创建二级等甲综合医院工作汇报

第一篇：创建二级等甲综合医院工作汇报

山亭区人民医院

创建二级等甲综合医院工作汇报

王 道 峰

各位领导、各位专家：

首先，请让我代表医院领导班子全体员工对评审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，也对各位领导、专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的感谢！

山亭区人民医院是政府举办的公益性、福利性全民差额事业单位，地处枣庄市山亭区新城北京路，该工程于2008年6月初破土动工，2010年5月底正式投入使用，历时2年。新人民医院规划面积102亩，建筑面积2.4万平方米，设计床位260张。医院现有人员457人，其中高级专业技术人员20余名，中级专业技术人员200余名。设有17个行政科室，18个临床科室，12个医技科室。医院拥有德国西门子数字X线摄影系统（DR),美国GE彩超，日立数字胃、肠机，奥林巴斯电子胃、肠镜，罗氏全自动生化分析仪，西门子小C臂等大型医疗设备2000余万元。为青岛医学院附属医院定点帮扶医院，全区医疗、教学、科研、预防技术指导中心。

在市、区有关领导专家的指导、支持下，我院于2010年底进行二级甲等综合医院的申报，申报成功后我院积极行动，认真组织，全面发动，进一步加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，严格按二级甲等综合性医院的标准，做了大量工作，现汇报如下：

一、提高认识 加强领导

自市卫生局2010年年底发布申报等级医院通知后，我院立即组织人员进行学习，并针对相关要求开展工作，组织成立了由书记、院长为领导的创建二级甲等综合医院领导小组，成立创建办公室和工作小组。召开全院动员会议，使全院广大干部职工认识到医院等级评审工作的重要性，是医院长期生存与发展的重要手段，既提高医院的影响力，又营造出全院“人人参与评审，事事关系评审”的氛围，做好各项迎审工作。

二、落实责任 注重实效 自查自纠

我院在积极进行培训、组织学习、提高认识的基础上，通过加强领导，结合医院的实际，制定实施方案，并细化标准，落实责任人，将每一项工作予以分工，任务到人，责任到人，设立专项工作责任人，按照山东省二级综合性医院评审标准，分步实施，按计划进行自查，对自查中发现的问题进行及时整改，并在整改中提高。对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设备上及时补充增加。

三、加强医院管理，提高运行绩效。

1、强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业。

2、加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可 2

持续、科学发展的道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，不断提高医院管理水平。

3、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长对各科主任提出目标责任，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明，与工资挂钩。

4、加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《山东省医疗服务价格手册》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。

5、我院积极响应上级号召，目前，招标药品占药品总数的90％以上。严格麻醉药品、剧毒药品和放射性药品管理，定期下发《临床药学期刊》，加强对临床用药指导。

6、坚持院务公开，对人事任免、职称聘任、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公布。设备购置首先由分管院长、设备科科长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交医院相关委员会，最后由分管院长、器械科科长签字后，由市卫生局统一招标，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了透明度，为医院节省了大量资金；治理商业贿赂，建立行风建设的长效机制。

四、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。

1、把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第医疗质控组织，落实医疗 3

质量定期检查考评制度，医院质控组织对医疗质量进行检查完成率100％，并针对查出的问题及时做了整改。

2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制等十四项医疗核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，院内评审考核给予扣分；落实大手术病人报告审批制度；各临床科室均建立了与病人及其家属的谈话制度。

3、强化三级查房制度。坚持每周科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次；增强学术氛围，培养中青年医师正确的临床思维、使用正确的临床路径；各级医师查房意见必须签字。

4、加强对病历质量管理，严格执行《山东省病历书写基本规范（试行）》。采取三级病案质量检查制度，多环节把关。采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式；上级医师查房时要进行病案质量检查；对医疗文书书写质量缺陷进行监控，每月对病历进行检查、分析、总结，对不规范的病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制，不断提高病历书写的质量和水平。

5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控，能将室内质控控制在要求条件之内。检验科在山东省临床检验中心的帮助指导下，爱滋病筛查实验室。

6、制定整体护理实施方案并明确职责；对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，定期召开护士长例会、4

护理质量检查，每月检查一次，坚持定期召开护理质量控制分析会对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。

7、严格执行控制院内感染的各项规章制度，每月由感染办专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感知识、手卫生等讲座，有效地防止了医院内感染的发生。

8、不定期进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力。

9、加强对重点学科的建设，加强重点学科建设，不断创新与引进医疗技术，提高医院核心竞争力。同时，医院确定了外二科、内二科为医院重点科室，并在人员、医疗器械配备等方面给予支持，打造平台，以保证这些科室在原有基础上取得更大的发展。

五、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术、新方法，进一步加快科技兴院的步伐。

医院领导从战略高度重视人力建设。按照医院发展规划，医院近二年来已招聘数十余名本科生，医院借助青岛医学院附属医院、市立医院、滕州市中心人民医院、北坛医院等上级医院的技术支撑，不断提高科室的技术水平。两年来安排100余名优秀人才赴青岛、上海等地进修深造，带回了新技术和新知识，使医院的业务水平有了很大的提高。与青岛华尔文理学院、滕州职业学院、枣庄市第一卫生学校、泰安医学院等院校联合，将本院定为定点实习进修基地，5

进行人才培养，为医院下一步发展储备了一定的人才。

六、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医

1、改进门诊服务流程

为了方便病人的就诊，我院在2010年合并建院开始使用医院HIS系统，通过增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备等措施，缩短病人的候诊、挂号、取药时间；加强分诊人员的素质培训；科室标识、指示牌做到规范、清楚、醒目。

2、指导病人明明白白就医

我院制作电子显示屏将医疗服务收费价目表公式，就诊流程张贴在明显位置，制作医院布局图、楼层布局图、楼层说明图、指路牌等措施，使患者最大程度的方便就诊。

3、规范门诊服务

对门诊病人反应的意见积极协调处理，及时化解矛盾；医技科室进一步树立为病人服务的意识，改造服务流程，缩短设备检查预约、报告时间，如超声、CT等大型设备检查，当日完成检查、当日出报告。

提高门诊诊疗水平，保证门诊诊疗质量的前提下，倡导把病人当成亲人的“换位思考”和“病人不动，医生动”的服务理念，切实给患者带来方便。群众满意度自查98%。

七、增强医患沟通，构建和谐医患关系，减免贫困患者费用

1、增加或重新修订知情同意（志愿）书

为了尊重患者的知情权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件，合并建院以来增加或重新修订各种知情同意（志愿）书，如：《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血同意书》、6

《贵重药品知情同意书》等等。

2、建立和完善了病人投诉处理制度

医院规范了患者投诉管理制度，在门诊设置投诉点，公布投诉电话，及时处理患者反映的各项问题。

3、严格医德医风监督检查

为了倾听群众呼声，医院定期召开社会监督员座谈会；定期对行风建设信息通报，为加强医患沟通，发现问题与及时整改提供了一个平台。

4、多途径解决患者负担

我院为使患者得到真正的温暖与实惠，提出了多条便民措施，多途径、多方法、减轻患者负担。

5、创新服务方式，深化服务内涵

我们将患者视同于家人的关系，开展多形式的温馨服务。为了优化服务流程，倡导无缝隙护理、延伸护理服务，满足病人多方的需求。全院集思广益，优化便民服务措施；认真落实医院随访制度；在区卫生局的批准下，组织专家、本院高年资医师到社区、乡镇卫生院进行义诊和帮扶。

6、积极参与突发公共事件的医疗救助，认真完成上级卫生主管部门下达的任务。

八、深入推进行风建设工作，树立良好的医德医风。医院建立了行风建设领导小组，制订行风建设方案，贯彻落实卫生行风各项工作，定期召开会议听取意见并落实到位；加强医德医风教育培训，提高全心全意为人民服务的意识。推进药品、设备、高值医用耗材，基建维修工程集中招标采购工作。全面开展治理医 7

药购销领域商业贿赂专项工作。

在创建过程中，虽然自查评分达到要求，但仍有许多这样和那样的问题，在今后的工作中我们将一一改进，还望各位评审专家批评指正，提出好的建议。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务，让广大患者信任而来，满意而归，从而实现医院可持续发展。

最后，祝各位领导和专家身体健康，并对我院的等级评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！

山亭区人民医院

2011年9月13日

第二篇：余江县妇幼保健院创建“二级甲等综合医院”工作汇报

余江县妇幼保健院创建“二级甲等医院”

工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

大家下午好！

今天，我院43名职工怀着十分激动的心情，迎来了久久期盼的江西省二级甲等妇幼保健院评审组的各位领导和专家对我院“二级甲等妇幼保健院”创建工作进行全面评审。在此，我谨代表全院职工对莅临我院的各位领导和专家表示热烈的欢迎和衷心的感谢。

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2011年8月，我院正式启动了二级甲等妇幼保健院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近半年的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等上了一个新台阶。

对照《江西省二级综合医院评审标准(试行)》，通过自查，我院已达到一、二、三类指标规定的要求。经请示市、区卫生

局，同意我院申报二级甲等妇幼保健院。现将我院创建“二甲”工作汇报如下：

一、医院简介

余江县妇幼保健院始建于1953年，系政府举办的公益性福利性全民事业单位。医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本辖区集医疗、教学、科研、预防保健为一体的技术指导中心，是县医保、余江县新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的定点医院。被市卫生局授予“人民群众满意医院”，同时也是九江总院、景德镇卫校教学实习基地。肩负着全县辖区近30多万人口的保健业务指导工作。

医院占地面积518平方米，房屋及建筑物面积3045平方米，业务用房建筑面积2590平方米。医院编制床位数24张，实际开放床位数24张，平均每编制床位数建筑面积45平方米，符合每亩净使用面积6平方米标准。

医院现有在职职工43名，其中正式职工30人，聘用人员14人。卫生专业技术人员1人，其中高级卫生专业技术人员2人，占卫生专业技术人员总数的6.5%；中级卫生专业技术人员13人，占卫生专业技术人员总数的42%。具有大学本科、专科以上学历18人，占卫生专业技术人员总数的58.1%。

医院拥有固定资产258.2万元，年总诊疗量5607万余人次，２ 收治住院病人1445余人次。医院开设5个一级临床科室，其中妇产科有2个二级专科：妇科、产科、保健科有4个二级专科，孕前保健、孕产期保健、围结经期保健、妇女病查治、儿童保健科有4个二级专科。儿童心理行为、儿童体格发充、新生儿听力筛查、接生机构管理。二、二级甲等医院创建历程

2011年8月至今，我院二级甲等医院创建工作，大致分为3个阶段：

第一阶段：2011年8月至2011年10月

这一阶段的主要工作是宣传动员和组织机构建立。医院通过多种形式组织学习评审标准，深入分析各项指标的内涵和意义，制定《余江县妇幼保健院创建二级甲等医院实施方案》，同时在医院职工中广泛宣传动员。2011年8月，医院成立了创建领导小组及“二甲办”，实行一把手负责制。

第二阶段：2011年9月至2011年10月

通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。一是完善保健科、妇产科、儿科建设。二是解决人力资源配臵。面向社会公开招聘了2名医师及2名护士。三是完善和修订医院制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。组织修订了《余江县妇幼保健院制度汇编》，完善了质量检查体系的各项制度并用于 ３ 指导日常工作，认真学习和落实2010版《病历书写基本规范》，通过努力医疗质量得到了大幅提高。四是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练等。五是加强后勤科和设备科管理，总务后勤保障能力得到大幅度提升，设备管理逐步走向规范。

第三阶段：2011年10月至今

这一时期的主要工作是自查整改。2011年8月至今，省妇幼保健院专家组对我院“二甲”创建工作进行督导检查，通过专家组现场督导查看，对创建工作存在的问题提出了宝贵的意见。针对上级专家查出的问题，我院立即进行整改和落实。卫生局领导多次就我院“二甲”创建工作亲临指导，协同相关单位重新对我院科室设臵、人员、床位等进行了核编；完善了科室业务建设，使之更加规范、合理；加强了科室人员培训及急救能力建设；在急诊科设臵了外科、儿科诊室；加大对环境改造和医疗设备资金投入，完成了对周边环境的硬化和院落标识的改造工作，新购臵数字式单心电图机、经皮黄痘测试、儿童素质测试仪、发身仪及各种办公设备等；强化环节管理，狠抓医疗质量和内涵建设，对医疗护理质量、医疗安全、医疗服务、医技科室管理、输血管理、院感控制等工作中存在的不足认真分析整改，加强环节管理和质量控制，从制度化和规范化入手，４ 保障医疗质量稳步提高。在创建工作中注重资料的收集整理，明确专人负责对“二甲”创建工作涉及的一、二、三类指标材料进行收集、整理、归档备查工作，确保“二甲”创建软件资料的完整性、标准性、统一性。

三、各类指标完成情况(一)、一类指标完成情况

一类指标2项9条，已经完成。无违反各项法律条例的情况发生，无一级医疗事故，无人员死亡或重伤事故，无重大事故。

(二)、二类指标完成情况

1、医院编制床位数及科研能力，达不到卫生部门标准。

2、医院信息管理部分模块功能暂时达不到卫生部门管理要求，其余指标均已完成。3、2010年床位使用率为73%。2010年出院病人平均住院日为4.56天。住院病历合格率100％以上。完成指令性任务100％。

3、我院是九江学院、景德镇卫校教学实习基地。作为科室设臵较为齐全的妇幼保健院，具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。4、2010年一2011年有一项科研立项。

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5、卫生技术人员专科以上8人，占卫生技术人员58.1％。

6、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定。

7、全院开展的医疗技术项目符合卫生部的准入要求。

8、医疗收费明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务。

9、药品收入比例2010年为40％，药品从2008年开始实行江西省集中招标采购，无不合格药品。(三)、三类指标完成情况

三类指标共五部分257条，自查890分。其中：

职工对院务公开满意度达到90%以上，职工对院领导满意度调查均在90％以上。

医院床位总数与医院护士总数比为1：0.375。病房床位数与病房护士比为1:0.375。卫技人员与床位数比为1.42:1。

无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

实行设备科学管理，医疗设备、仪器完好率为100％。

医院制定“三基”及各类岗前培训制度，医务人员 “基础理论、基本知识、基本技能”考核合格率达100％。

处方调剂实行双签名，双签名率100%；处方调配差错率 ６ <1/10000；处方合格率为92.3%。

按规定设有输血科，有专人负责血库联系工作，血库有适当的血液储备，具备24小时供血能力。

有1名专职人员负责医院感染管理，管理人员每年至少参加一次省市级以上培训，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。

严格遵守《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》，认真执行卫生部《病历书写基本规范》，病历甲级率平均达95％，无丙级病历。

医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。医疗事故(纠纷)报告率100％。一年内无发生负完全责任的一级医疗事故。

患者和社会对医疗服务的满意度98％。

简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间<10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间<24小时；超声检查自检查开始到出具结果时间<30分钟；急诊检验结果<30分钟；急诊x光检查结果<30分钟；急诊CT检查结果<60分钟。

医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管 ７ 理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

专业技术人员参加继续教育的覆盖率达100％，学分达标率达100％。

能承担下级医院初中级卫生技术人员的临床进修和培训任务。

2011年获省科研立项1个。2008年至2010年，卫生专业技术人员在省内外学术刊物发表论文2篇。

(四)、统计指标

各类统计指标均达到“二级甲等妇幼保健院”评审要求。

余江县妇幼保健院 二○一一年十一月三日

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第三篇：创建二级乙等医院护理工作汇报材料（本站推荐）

创建二级医院护理工作汇报材料

沭阳中山医院护理部

各位领导、各位专家、各位老师您们好！您们辛苦了！

在此我谨代表全院护理人员向您们致以崇高的敬意！对您们在百忙中来我院检查指导工作表示诚挚的感谢！我们一定要把握这次难得的机会，认真向各位专家请教学习，以促进我院今后的护理工作。现就我院护理工作基本情况简要汇报如下：

一、护理管理体制

我院实行护理部━病房护士长二级管理体制；分管院长━护理部━护士长垂直管理，护理部组织成立各项护理质量持续改进委员会，定期针对全院护理工作质量开展质量检查，并对存在问题及时提出整措施同时对整改结果跟踪评价以达质量持续改进，护理部主任具体负责全院护理工作的指导。

二、护理人员机构

目前全院护理单元12个（病区8个、门急诊、手术室、供应室、产房），ICU及血透室均在计划创建中，共有护理人员总数为155人，其中153名护理人员已取得护理执业资质，注册于我院的有150名，其中新聘护士3名正在变更申请办理中，2名护士暂未取得执业资质，这5名护士于临床未独立顶班。共有护理管理人员13人。护理人员本科学历4人，占2.8%；大专学历38人，占24.5%；中专学历113人，占72.9%。主管护师10人，占6.45%；护师11人，占7.09%；护士134人，占86.4%。床位与护士之比是1：0.6，病区床位与该病区护士之比均达1:0.4。结合各科工作特点对各科护理人员分配有所侧重，基本满足了临床护理工作需要。

三、在创建等级医院工作中我主要做了如下工作： 1.建立健全各种规章制度

护理部利用“创建二级医院”的契机及本院护理工作实际需要，重新制定护理制度30项，修定护理工作制度与职责16项、进一步完善护理工作流程，护理工作质量标准及全院护理应急预案，规范了全院护士的工作行为，注重核心制度的落实。2.坚持依法执业

护理部注重护理安全管理，坚持依法执业，严禁无证人员单独值班，增强法律意识，确保护理安全，与2014年2月护理部针对全院155名护理人员执业安全进行综合考评，并行分级聘用及管理。

3.加强了护理管理，努力提高护理管理水平，进一步强化优质护理服务

（1）强化护士长的管理意识，今年二月份，护理部组织举办了一期院内护理管理培训班，培训内容主要是护士长管理理念的更新，管理技巧及护理服务的人本精神的塑造、护理质量持续改进，同时，安排了半天的讨论，护士长们在回顾上一年工作的同时，展开了新年如何深化人性化服务的讨论，在讨论中进一步理解了”以人为本“护理服务的内涵，达成了共识，同时在原有优质护理服务示范病区2个基础上，于今年元月份全面推广，全院共创建优质护理服务A类病区3个，B类3个，C类2个。充分调动护士服务热情，提供全方位优质护理服务如便民措施（针、线、信签纸、笔），24时供应开水、一次性水杯，健康教育覆盖率达100%，患者对护理服务满意度达95%以上。

（2）加大了对护士长目标管理的月、年终考评，明确护士长工作流程及考评标准，确立其在科室质量管理中的关键作用，建立了护士长日三见面三查房制度，护士长征询意见制度，有效的提高了护士长预测——控制——改进工作的能力。密切了护患关系，减少了病人的投诉率。

（3）悉心指导新上任护士长工作:今年新增护士长一名,护理部除积极协助组建护理单元的建设外,对新上任护士长采取跟班、指导与交流等形式,帮助新上任护士长尽快转换角色,在较短的时间内承担起科室的护理管理工作。

（4）加强了护理安全管理，保证临床护理安全

a.强化护理安全超前意识，重视危险信息反馈，今年，建立了三级护理安全质控网，即护理部—护士长—科内质控人员，逐级收集护理危险因素，每月组织科室护理质控反馈会，就现存的及潜在的安全问题进行讨论，提出切实可行的防范措施。今年第一 季度查摆护理安全隐患2条，提出安全措施3条。制定出制度、流程改进措施3条。有效的防范了严重护理差错的发生。b.加强了对护理缺陷、护理投诉的归因分析：建立内部如实登记报告制度，对故意隐瞒不报者追究当事人及护士长的责任。护理部对每起护理缺陷及投诉，组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施，对同样问题反复出现的科室及个人责任其深刻认识，限期整改。科室护理问题与科室护士长月、年终考核挂钩。

c.增强了护理人员的风险意识，法律意识，证据意识，强化护理人员遵章守规，第一季度组织了护理规章制度与相关法律法规的学习及考核。并及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，同时，进一步规范了医嘱查对流程，药物查对流程，制定了重点环节护理管理程序及应急流程，防范住院病人跌倒制度及各类导管防脱落制度并且在临床实行护理风险警示标识及患者身份识别标如、特殊治疗、各种皮试的阳性结果、防坠床、防跌倒、手腕带，有效的确保了临床护理工作安全。4.加强护理质量控制，提高了临床护理质量

（1）建立了护理质量检查与考核制度，护理部人员不定期的深入科室检查、督促、考评，每季度组织全院护士长交叉大检查，促进了护士长间及科室间的学习交流，取长补短，有效的促进了全院护理质量的统一和提高。（2）健全护理质控体系网，注重发挥科室质控小组的质管作用，各科室明确了护理质控小组的职责及工作方法，各质控小组每月进行信息交流，而且质控员都有各自的质控点。此举措较好的促进了护士参与质量管理意识，激励护士的工作积极性，对抓好环节质量控制起到了很大的作用。

（3）进一步规范了护理文书书写，从细节上抓起，加强了对每份护理病历采取质控员—护士长—护理部的三级考评制度,对存在的问题及时反馈整改并跟踪评价，每季度组织一次对归档病历护理文书质量检查，确保每一份病历护理书写质量。

（4）针对“创二级”活动要求，我们进一步抓好等级护理及健康教育的考评工作，并将这二项工作作为今年护理工作的主线贯穿在每月的护理质量考评中，强化护士开展健康教育的意识，实行责任护士全面负责制。健康教育覆盖率100%，但病人健康知识知晓率暂不够理想，有待进一步加强。（5）护理质量已达标

1、基础护理合格率98%；

2、分级护理合格率100%；

3、护士长管理考核合格率98%；

4、夜间护理质量检查合格率95%；

5、抢救物品管理合格率100%；

6、消毒隔离合格率100%；

7、护理文书书写合格率90%；

8、护理工作满意度98%；

9、护理人员技术操作合格率90%；

10、护理人员考试合格率90%；

11、常规器械消毒灭菌合格率100%；

12、一人一针一管一灭执行率100%；

13、护理事故发生率0；

14、第一季度褥疮发生1例；

15、优质护理服务合格率达98%；

5、采取多渠道提高护理队伍的整体素质

（1）制定了护士教育培训计划，护士考核制度，配套完善了护士规范化培训及护士继续教育实施方案，定周期，定培训计划，尤其是加大了对新护士及低年资护士的规范化培训力度，明确了规范化培训内容及要求，对所培训内容进一步考核。

（2）规范护理服务规范，将护士考核、工作质量、服务态度等以绩效考核形式进行管理，并作为作为护士晋升、聘任重要依据。（3）加强了“三基”及专科技能的培训，护理部为培养实用型的护士，改变了以往考与做分离的做法，考试更加贴近临床，采取现场考核与现场点评，并对全院护士进行分级培训及考核，但由于部分护士思想上不够重视，基础较薄弱，培训未达到预期目标。（4）加强了护士的在职教育，护理部每月组织安排全院业务学习1次，内容为新理论、新技术及实用性知识讲座，同时在讲座结束一月之内对参与学习的护士学习成效跟踪调查，进一步督促护士的学习积极性。

（5）今年第一季度外出参加短训班及学术交流5人次，外出学习人员回院后向护理部进行了口头或书面的学习情况汇报，并安排科内、院内学习传达2次。

护理部 2014-03-24

第四篇：创建二级甲等综合医院实施方案

创建二级甲等综合医院实施方案

为了进一步深化医药卫生体制改革，促进医院内涵建设，提高医疗质量，保证医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《湖北省卫生厅关于做好2011综合医院等级评审工作的通知》《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》文件要求，结合本院的具体情况，制定本方案。

一、指导思想：

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

我院积极参加2011二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，统筹协调推进科学建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化、督导化、落实化、奖惩化。力争2011年10月底以前通过省、市医院评审委员会对我院二级甲等综合医院的评审验收。

三、评审内容：

根据《四川省二级骨科医院评审标准（2014版）》评审指标有以下内容：

1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。

2、评审标准框架共有三类指标：

第一类指标为否决指标：共10项，其中任意一项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。

第二类指标为准入指标：共16项，16项指标中有3项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓一年参加评审。

第三类指标为评分指标即分等指标，共计1000分，分七个部分，40余项指标，300余项子指标。其中：坚持医院公益性50分，医院服务90分，患者安全目标60分，医疗质量管理与持续改进475分，医院管理95分，医院运行监测30分，技术水平200分。

三类指标评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为合格。

3、多以进行现场考核为主：

1.组织全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于20人。

2.组织医务人员进行“规章制度、操作规程、三基三严”等实施技能的考核。3.对医务人员，病人等进行问卷调查。

4.查看医院文件，病案等相关资料，包括文字图片资料等。5.对医院设施，设备等情况进行实地查看。6.临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。

7首先听取医院汇报，分组检查进入科室时听取科主任汇报。

四、成立组织、明确职责：

创建二级甲等医院工作实行院长挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

1.成立创建工作领导小组 组 长：张俊方 副组长：王汉林

成员：李志先 叶康铭 彭小雄 涂友明 徐幼明 李义平 黄彩虹 郑君安 刘芳清 黄菊艳 欧阳慧玲 韩平

职责：全面负责医院管理评审工作的开展，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。

领导小组下设办公室，办公室设在医务科，成员组成如下： 创建二甲医院评审办公室

办公室主 任： 王汉林 办公室副主任：刘芳清

成员： 熊汉昭 丁惠玲 姜红雁 各科室资料员（一名副主任）

职责：开展具体工作，掌握评审内容，收集整理资料，负责相关科室评审技术指导，参与督导检查，并组织落实评审工作。2.分设创建工作专班

根据考核标准第三类指标中共计七章，每章设立工作专班，负责完成该章评审任务。第一专班由王汉林、黄彩虹负责。评审内容：坚持医院公益性。第二专班由叶康铭、徐幼明负责。评审内容：医院服务。第三专班由李志先、涂友明负责。评审内容：患者安全目标。

第四专班由李志先、涂友明负责。评审内容：医疗质量管理与持续改进。第五专班由叶康铭、彭小雄、李义平负责。评审内容：医院管理。第六专班由李义平负责。评审内容：医院运行监测。第七专班由李志先、涂友明负责。评审内容：技术水平。3.技术指导小组 组 长：王汉林 副组长：李志先 涂友明

成员：郑君安 刘芳清 黄菊艳 欧阳慧玲 熊汉昭 张宏伟 高胜东 丁明亮 王劲松

职责：负责对创“二甲”工作进行技术指导，检查各科室创“二甲”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见。

4.各科室创建工作小组

一内科： 组长：张志华 成员：郑丽辉 陈志奎 高胜东

二内科： 组长：王波 成员：潘金芳 王树文 安 萍

三内科： 组长：杨清平成员：万红霞 徐贵涛 李俊红

一外科： 组长：涂友明 成员：李亚琴 周宏明 王劲松

二外科： 组长：左海明 成员：林润华 王 强 陈 刚

三外科： 组长：江耀明 成员：陈海香 胡俊东 曹碧波

妇产科： 组长：龙爱云 成员：沈剑红 黄灵霞 卢丽萍

儿 科： 组长：万艮珍 成员：韩香华 吕宏明 黄向阳 五官科： 组长：黄升高 成员：杨彩华 吉宏程 成国勇

传染科： 组长：杨合升 成员：沈丽霞 焦旭清 曹军波

急诊科： 组长：胡仕春 成员：李芝霞 张晓英

麻醉科： 组长：何新荣 成员：陈明珍 李树清 王慧英

检验科： 组长：陈韧刚 成员：魏三舟 胡汉国 徐泉元 放射科： 组长：陈进清 成员：徐承德 刘 浪 魏小权

职责：按照《湖北省二级综合医院评审标准》负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（登记），实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。5.明确分工，责任到人。

1《湖北省二级综合医院评审标准》中共计40余项考核指标，分别指定专人负责，责任到人（见二甲医院评审职责图），每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。

2每个科室选出一名副主任担任创建工作的资料员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。

3住院部每位医师筛选、完善10份规范病历，以备评审抽查。

4每个临床科室选定2名医生，2名护士作好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。

五、实施步骤：

根据省卫生厅评审计划及时安排，结合我院创建工作实际，申报评审时间拟定在2011年2月。创建工作采取分阶段按计划组织实施。第一阶段：宣传动员、健全组织。2011年9月6日-9月 10日，医院成立创建工作领导小组，组建创建办公室，召开动员大会。同时，充分利用各种形式，大力宣传创建“二甲”工作的目的意义，充分调动全院职工的积极性、主动性。

第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，以科室为单位组织职工认真学习《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》，深刻领会精神实质。同时，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作，成立科室创建小组，依据“标准”，抓好各项工作的落实。

第三阶段：院内自查自评阶段。(2011年10月1日-10月10日)，本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各项必备资料归档完毕，同时邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院写出自评报告，上交二级甲等医院申报材料。

第四阶段：迎检验收。2011年10月10日起，全院各项工作准备就绪，进入迎检状态。

六、工作要求：

1.综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范个科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2.医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部在创建工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3.创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。创建“二甲”医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二级二甲医院创建这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动作细、做实、做好各项工作，确保二甲医院创建顺利通过。附：孝昌县第一人民医院创二级甲等医院职责图 附：二级甲等医院考核指标（内容）分配表

2011年9月8日

第五篇：创建二级甲等综合医院实施方案

富源阳光医院

创建二级甲等综合医院实施方案

（初稿）

我院经过八年的发展，已初步具备申报国家二级综合医院的条件，经医院董事会研究决定：为提高我院综合实力，从2014年12月13日起，正式启动创建国家二级甲等综合医院（以下简称二甲）的工作。

医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。为促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》等文件要求，结合我院实际，制定本方案。

一、指导思想

紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准要求。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院可持续发展。

二、目标任务 我院计划参加2017二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，建立一支医德医风良好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队。医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全面协调、可持续发展，使医院管理规范化、信息化、科学化。力争在2017年12月底以前通过省级评审委员会对我院二甲的评审验收。

三、评审内容

根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，二级综合医院评审指标有以下内容：

1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。

2、评审标准及指标：

二级综合医院评审标准分六个部分，总分为1000分，有40余项指标，300余项子指标。其中：医院管理200分，医疗质量与医疗安全管理395分，医院感染管理与持续改进85分，护理管理与质量持续改进110分，医技科室管理160分，核心统计指标50分。

评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为丙等。

3、多以进行现场考核为主：

（1）组织全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于20人。

（2）组织医务人员对“规章制度、操作规程、三基三严”进行考核。（3）对医务人员进行问卷、面试提问考核，对患者及其家属进行问卷调查。

（4）查看医院文件、病案等相关资料，包括文字、图片、视频资料等。

（5）对医院设施，设备等情况进行实地查看。（6）临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。

（7）首先听取医院汇报，分组检查（管理组，临床Ⅰ、Ⅱ组，护理组）进入科室听取科主任汇报并实地察看。

四、成立组织、明确职责

为加强对医院创建二级综合医院工作的组织领导，经领导班子会议研究，决定成立“富源阳光医院创建二级综合医院工作领导小组”，全面负责创建二级综合医院工作的领导指挥、组织实施工作。

1、成立创建工作领导小组 组长：肖雄 副组长：王俊

成员：王维礼、张金江、赵 英、彭朝玉 创建二级综合医院领导小组下设创建等级医院办公室（简称创等办），办公室设在王维礼副院长办公室。主 任：王维礼 副主任：张金江

成 员：李小荞、李 方、彭朝玉、林 青、肖 泽、韩 丽。

2、创建二级综合医院领导小组职责：

（1）、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

（2）、创建二级综合医院领导小组，全面负责我院创建二级综合医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中各项工作的督导协调，考核、自评、初评、报评、迎检等工作。

（3）、创等办在医院创建领导小组的领导下，负责创建二级综合医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。创等办根据工作需要随时可抽调相关工作人员。

（4）、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。（5）、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

（6）、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、网络、电视、微信等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创建二级综合医院的浓厚氛围。

（7）、创建领导小组、创等办及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。（8）、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报我院创建二级综合医院的进展情况，以便获得上级部门的支持和帮助。

3、分设创建工作小组

根据考核标准共计七章节指标，每章设立工作小组，负责完成该章评审任务。

（1）第一小组由王维礼负责。

成员：张金江、赵英、李小荞、李方。评审内容：医院功能与任务。（2）第二小组由张金江负责。

成员：李方、林青、陈丹桥、肖泽。评审内容：医院服务。（3）第三小组由王俊负责。

成员：彭朝玉、李方、瞿聪、韩丽。评审内容：患者安全目标。（4）第四小组由肖雄负责。

成员：王俊、彭朝玉、瞿聪、王立明、唐世华、杨斌、李方、王浩、张富华、孙娅丽、韩丽。

评审内容：医疗质量安全管理与持续改进。（5）第五小组由彭朝玉负责。

成员：谢玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韩丽。评审内容：护理管理与质量持续改进。（6）第六小组由张金江负责。

成员：王维礼、李小荞、林青、肖泽。评审内容：医院管理。（7）第七小组由赵英负责。

成员：林青、李方、李小荞、韩丽、杨春丽、赵晨。评审内容：医院运行、医疗质量与安全监测指标。

3、各科室创建工作小组 急诊科组长：李方 副组长：朱菜芬

成员：全科职工

内科组长：唐世华 副组长：朱霞

成员：全科职工 外科（含皮肤科）组长：瞿聪 副组长：王立明、谢玲

成员：全科职工

妇产科组长：彭朝玉

成员：胡惠、李稳莲、陈燕

儿科组长：（暂缺）

成员：（暂缺）

眼耳鼻喉科组长：（暂缺）

成员：（暂缺）

口腔科组长：（暂缺）

成员：（暂缺）

传染科（未设，与县人民医院合作）康复理疗科组长：杨斌

成员：李芳芳、代玲、高富强、张梦

中医科组长：杨斌

成员：陈世明、代玲、张梦、李芳芳

预防保健科组长：（暂缺）

成员：

中西医结合科组长：（暂缺）

成员：

麻醉科组长：韩丽

成员：王浩、王猛飞、章发灿、张泽锦 功能科组长：孙娅丽

成员：丁华、贺杨桃、黄倩、丁现华

检验科组长：周波

成员：田松梅、窦贤彪、田小君、杨英

影像科组长：张富华

成员：孙娅丽、朱乔生、孙志坚、丁华

药剂科组长：杨春丽

成员：黄艳芳、孙梅、叶锐

职责：按照《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，各科室创建工作小组负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”（“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风）培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（登记），实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。

4、明确分工，责任到人

（1）《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》各项考核指标，分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。

（2）每个科室选出一名创“二甲”工作信息员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。

（3）住院部每位医师筛选、完善20份规范病历，以备评审抽查。（4）每个临床科室选定2名医生，2名护士作好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。

五、实施步骤

结合我院创建工作实际，向市卫生局申请设置二级医院时间拟定在2016年6月前。申报评审医院等级时间拟定在2016年12月前，创建工作采取分阶段按计划组织实施。

第一阶段：宣传动员、健全组织。2014年12月15日～2016年6月30日

1、制定创建国家二级甲等医院的实施方案，医院成立创二甲工作领导小组，组建创二甲办公室及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。

2、召开全院创建二级甲等医院的动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好创建工作。

3、组织各职能、临床、医技科室的工作人员认真学习，深刻领会《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》等标准办法细则的精神实质及目的要求。依据标准办法细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。

4、全院各科室按照医院的实施方案、各阶段的工作安排和要求，结合科室的实际情况，成立科室创建小组，制定创建工作计划、月工作安排和落实措施。

5、组织创二甲相关组织机构负责人到先进二甲医院参观、学习先进经验，以提升管理水平和能力。

第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。2016年7月1日～2016年12月31日

1、在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作。抓好各项工作的落实。

2、对照《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》及各创建组织的责任分工要求，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、限期完成。

3、各创建工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。

4、医院创建领导小组，根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，定期（每2月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。

第三阶段：院内自查自评阶段。2017年1月1日～2017年3月31日

1、本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。

2、各项必备资料归档完毕，邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院创建领导小组将模拟省市医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

3、创等办收集、整理全套备查资料，上报医院创建二级甲等医院工作领导小组审阅。

第四阶段：迎检验收。2017年4月1日后

1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好二级甲等医院申报材料呈报省市等级医院评审委员会。

2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。

3、各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。

六、工作要求

1、综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部在创建工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职的重要依据。医院建立三十万元创“二甲”奖励基金，凡完成所分解任务总分值的90%以上的工作组，可获得该奖励基金1万元奖励（其中奖励组长4000元），超过一个百分点增加500元。

3、创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。创建“二甲”医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲综合医院创建这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动作细、做实、做好各项工作，确保二甲医院创建顺利通过。

富源阳光医院 创建等级医院办公室

二〇一四年十二月二十四日