医院二级医院创建 临床

第一篇：医院二级医院创建 临床

医院二级医院创建 临床、医技科室管理台帐目录 2009、2010、2011

一、科室行政管理工作

1、科室概况

2、科室人员一览表建电子台帐

3、科室组织结构表医疗组、质控组等

4、年度工作计划、总结业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等

5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书

6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉

7、科室排班表

8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录

9、专科发展规划目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等

10、卫生法律法规汇编医务科提供

11、各级各类人员岗位职责办公室提供

12、核心制度及新增法规医务科提供

13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案

二、科室质量管理工作重点工作

1、科室质量管理小组名单

2、科室质量管理小组活动记录原则上每月一次

3、科室质量管理持续改进活动及记录要求

4、工作质量和工作效率统计表

5、医疗核心制度检查汇总表

6、院部对医疗核心制度检查的反馈职能科室提供

7、科室针对反馈的整改案例

8、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表

9、临床路径实施登记表

10、抗生素使用权限管理

11、手术分级管理

12、院内感染管理

三、科室业务管理工作重点工作

1、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

2、交接班本附交接班制度医务部下发请对照制度认真记录其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班

3、科室核心制度学习计划、学习记录

4、临床路径实施病种、方法含文件、实施方案、学习记录、实施病例等

5、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡

6、抗生素使用权限管理与分级 含医院文件、实施方案、学习记录、各医师分级内容等

7、手术分级管理制度分级制度、科室医师分级范围、急诊特殊情况处置方案等

8、临床用血管理制度临床用血管理制度、成分输血指征、学习记录、互助献血工作、急诊用血审批制度、办法等

9、院内感染管理制度及学习记录

四、科室技术管理工作

1、科室已开展技术项目一览表

2、主要专用设备一览表

3、病区设备清单

4、新技术项目申报及准入管理备案医务科下发表格近三年开展新技术项目的请按要求填写好相关表格

5、科室技术标准及建设规范

6、科室诊疗常规主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3-4项、常见技术操作规范2-3项、并发症及意外的处置预案

五、科教管理工作

1、科室“三基”学习计划、学习记录

2、科研项目申请、立项课题一览表

3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

4、进修培训计划、外出进修一览表

5、继续教育学分登记表

6、临床带教老师一览表

7、授课课程表及教案

8、实习生带教计划及出科考核

9、进修人员带教计划及出科考核

六、医德医风、服务管理工作

1、医德医风、政治学习登记本

2、工休座谈会本护理

3、意见本含投诉处理监察室

4、科室院务公开本含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程

第二篇：创建二级医院医院汇报

人民医院

创建二级医院工作汇报

从*****年下半年起，我院就按着省卫生厅、市卫生局有关分级管理的文件精神，开始创建二级医院。在创建二级医院中，我们坚持“软件硬件一起上,重在软件，整体推进”的指导方针，狠抓医院内涵建设，着力推进分级管理工作，使医院分级管理工作取得了一定的成绩，现将我院的具体做法汇报如下：

一、基本情况介绍

我院始建于1965年，经过四十年的发展已成为*****县一所集急诊急救、医疗保健于 一体的综合性医院，全院现有正式职工146人，开设床位100张，门诊楼住院楼各一幢。全院有卫生技术人员137人，其中高级职称6人，中级职称45人，初级职称86人，医院开设内、外、妇、儿、急诊、中医、五官、理疗、皮肤、肛肠、麻醉等十个临床科室，放射、B超、检验、心电图四个功能科室，有院办室、党办室、医务科、护理部、防保科、财务科、总务科等七个职能科室。全院万元以上的设备有十一台（件），其中300MA的X光机两台，进口B超一台，半自动生化分析仪两台，呼吸机一台，麻醉机一台，心电监护仪两台，血球分析仪一台，电脑化尿液快速分析仪一台。年业务收入七十到八十万元。

二、强化领导，统一思想，提高创建等级医院的认识

在创建二级医院中，我们首先加强对这一工作的领导，先后成立 1

了院长挂帅的分级医院管理领导组和七个必备委员会，明确了领导组和委员会的具体职责和工作制度，同时，先后下发创建二级医院的文件，相继召开了全院职工大会、科主任会议、科室会议，安排部署了全院创建二级医院的工作目标，系统地学习了省卫生厅、市卫生局的有关文件，学习了二级综合医院评审标准，全院将分级管理的任务层层分解，做到人人头上有任务，个个肩上有压力。全职工深刻的认识到创建二级医院的重要性和必要性，认识到创建等级医院是提高医院管理水平、增强医院竞争力的治本之举，是推进医院规范化、制度化、法制化管理的具体体现，是一项促进医院良性发展的系统工程。

三、寻找差距，健全制度，切实加强医院内涵建设

针对我院“硬件不硬、软件不软”的实际，我们从院部到科室，从领导到职工，从临床到护理，从总务到财务，对照标准，积极查找存在的突出问题。如病历甲级率不高、各种记录不全，医院硬件短缺、三基三严素质不高等，全力整改。各科以科主任为第一责任人，临床科室重点做好病历书写、各种记录，同时建立和完善了三级医师查房制度、临床病例讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前病例讨论制度及病历质量检查考核制度等重要制度，对医疗护理质量进行全程管理，努力提高病历的甲级率和各种记录的及时性、完整性、准确性和真实性；各功能科室，建立和完善了相关的工作制度；同时医务科、护理部、感染管理科、预防保健科充分发挥它们的职能作用，医务科详细制度定了业务发展规划、工作计划和具体措施；护理部制定了护理工作年计划、年总结和护理培训计划，定期组织护

理业务学习和护理查房；感染科制定了感染管理制度、严格的消毒隔离和法定报告传染病登记报告制度；防保科制定了工作制度及计划，开展了行式多样的健康教育，从而使全院的分级管理工作步入了健康发展的轨道。

与此同时我们积极改善医院软环境建设，全面开展行风评议活动，努力加强全院的医道医风建设。一是我们深化“三个一切”和“四赛四比”优质服务竞赛活动，严格执行省卫生厅行风建设“十不准”。“四赛四比”即赛医德，比服务真诚；赛区医术，比诊疗效果；赛医风，比方便患者；赛贡献，比患者评价。开展了学习省人民医院先进人物梁世奎的活动，门诊大厅橱窗张贴了医德规范、医务人员工作守则、优质服务承诺和常用文明用语和服务忌语，张贴了门诊平面图，设立了导医服务台、各科标识牌，着力解决群众不满意、不放心、不方便的问题。二是我们完善优质服务三级承诺，建立个人向科室、科室向医院、医院向社会的承诺机制，为患者提供“八无、四快、两好、一少、一优”的医疗服务。“八无”即无乱收费、无搭车开药、无大处方、无收红包、无吃请、无假药、无酒后上岗、无生冷硬顶；“四快”即检查快、诊断快、住院快、治疗快、；“两好”即医疗质量好、服务态度好；“一少”即患都花费少；“一优”即全程优质服务。推出大同县人民医院行风评议有关规定和行风评议实施细则，出台了六项便民利民新举措，（1）对就诊患者，免收挂号费、诊断费。（2）住院患者，可随时提出请上级医院任何专家会诊、手术。（3）农村急诊急救患者，风拔打我院急救电话

*****，我院将派救护车、派医生

前去接诊，不能处理的，迅速送上级医院就诊治疗。（4）继续推进单病包千手术，单纯胆结石1300元/例，疝气800元/例，正常分娩（除药费外）150元/例。肛肠手术120元/例B超检查妇产科胎位20元/例。（5）理疗科为患者免费电疗。（6）坚持国营进药主渠道，药品全部从大同医药公司药品经营部进药，保证执行药品招标采购价格的零售价，保证药品质量可靠。三是住院病人实施一书一卡制，加大了病人参与行风建设的监督力度。四是推进“病人选医生”制度，将会院医师的姓名、学历、职称、技术专长张榜公布，供门诊和住院患者选择。同时，对科室和个人的工作量归档管理，作为人事改革科室定岗、定员、定编和个人竞争上岗的重要依据。五是科室工作制度和医务人员职责上墙。六是把卫生环境和医德医风建设量化纳入科室综合目标百分考核责任制中，院长与科主任签订了工作目标责任状。通过这一系列制度措施的落实，使全院行风建设走上了规范化、制度化、科学化的轨道，弘扬一种精神（抗击非典精神）、树立二个形象（勤政廉洁的公仆形象、白衣天使的圣洁形象）、增强五种意识（思想意识、发展意识、法制意识、质量意识、服务意识）成为每名职工的自觉行动。

四、经常检查，狠抓落实，全面推进分级管理的各项工作

为了把分级管理达标工作落到实处，我院七个必备委员会采用定期和不定期的办法对全院各科室的工作进行检查和监督，努力把创建二级医院的各项工作做好、做细、做实。

一是院务委员会定期和不定期检查各科分级管理进展情况，利用行政查房，现场解决各科存在的突出问题。

二是医疗护理质量管理委员会定期和不定期检查各科基础医疗质量，包括病历书写、各种处方、检查单、报告单、门诊登记、住院登记、各种记录等，特别是病历必须书写规范，严禁出现不合格病历和白板病历，提高病历甲级率。同时现场提问医学问题和检查医疗、护理基本操作，使医护人员能较好的掌握专业技术。全面提高医护质量。

三是病案管理委员会，经常检查各科病历，及时收集病历归档，确保病历的齐全和完整。

四是药事委员会定期召开例会，制定采购计划，检查处方是否合格，药品划价和计价是否准确，确保人民群众用上质量可靠的药品。

五是院感染管理委员会定期和不定期检查各科消毒、隔离和传染病登记报告制度执行情况，严格执行卫生部《医院感染管理规范》，严格一次性医疗用品消毒和处理，努力减低院内感染率。

六是爱委会坚持经常和突击检查相结合，全力推进环境卫生和室内卫生打扫，各病区建立了科主任、护士长、卫生员三级卫生管理机制，每周定期打扫卫生、更换被单褥单，从而保持门诊、病房的清洁卫生。

七是安全委员会制订《医疗事故处理条例》预案，建立值班查岗制度和危重抢救病人床旁交班制度等，确保医疗安全，同时建立安全

保卫领导组和安全保卫管理制度，严格执行《消防法》，经常检查和监督，保障患者和医院财产安全。

总之，我院在二级医院创建中，做了一定工作，但离省卫生厅、市卫生局 的要求和分级管理标准还有较大的差距。今后，将加大力度，在市卫生局指导下，为达到高标准二级医院而奋斗。

第三篇：创建二级医院申报材料

**市第四人民医院创建二级医院评审材料评价标准与细则

六、医院管理9医学装备管理6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析6.9.3.1制定常规与大型医学装备配置方案【C】1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。说明：根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置，单价在10万元及以上的医学装备有可行性论证，纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。材料目录：1.单价50万元以上设备可行性论证2.设备购置审批制度3.大型医疗设备CT配置证4.医学装备配置原则与配置标准【B】符合“C”，并1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。说明：根据医疗器械仪器设备分类与代码，建立电子账目，实行信息化管理，有健全的医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备单独建档，帐物相符。材料目录：1.医院固定资产类别折旧年限表2.5万元以上设备清单（详细的档案资料见设备科）【A】符合“B”，并有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。说明：医学装备配置方案全程监管，立项、请示、论证、招标、审计等按有关法规和制度执行，手续完备。

第四篇：创建二级甲等综合性医院

创建二级甲等医院必备资料盒（仅供参考）

医院管理, 工作计划, 人力资源, 办公室, 手术室

第一部分：医院管理（350分）

[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能

1、医院简介：床位编制文件、人员编制文件（办公室）

2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院病人的比例（信息科）

3、医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）

4、各科室负责人任命文件（办公室）

5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）

7、重点学科申报表，工作计划及各工作总结（医务科存档）医务科

8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）

注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业

1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）

2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）

4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）

5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科）

6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）

[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）

1、全院职工花名册（人事科）

2、分科室人员资格、资质复印件。（医务科、护理部）

[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理

1、医院组织管理机构图。院长分工文件（人事科、办公室）

2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）

3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）

4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）

5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。（必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会）。（各职能均要）

6、五年发展计划、近三年来院、科二级工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料（办公室、人事科）

7、近三年医院总值班排班表和记（办公室）

8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录（工会）

9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办室）

10、院领导总要房记录（办公室）

第五篇：创建二级医院工作实施方案

创建“二甲”医院实施方案

创建二级甲等医院一直是我院工作的重中之重，并且做了大量的工作，2006年5月内蒙古自治区卫生厅出编了《内蒙古自治区二级医院综合医院医院评审手册》和《内蒙古自治区二级综合医院医院评审标准实施细则》，根据以上标准对我院以往的创建二甲工作进行大体评估，差距较大，为了更好的继续开展我院创建等级医院工作，制定如下实施方案：

一、指导思想：

坚持以科学发展观为指导，促进医院科学化、规范化、现代化管理进程。

二、目的、意义

进一步加强医院管理，进一步树立以“病人为中心”的理念，端正办院方向，牢记服务宗旨，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，降低医疗费用，更好地为人民健康服务，对医院可持续发展有十分重要的意义。

三、组织领导：

2007年3月8日院务会研究决定成立科右中旗蒙医院创建等级医院领导小组：

组

长：白全龙 副组长：胡云峰

成员：那顺布和、霍俊亮、包长顺、孟伍喜、吴双宝、其木格、宝

泉 领导小组下设办公室：既“二甲办” 主

任：胡云峰

副主任：其木格、宝

泉

成员：那

日、吴双宝、吴占柱、杨秀莲、旦

申、孟庆林、白占全、吴海山、王金海、吴金刚、水莹、白春花、康晓丽、孟 根、崔晓梅、唐桂香、陈蔚斌、苏卜道、苏道、肖

光、杨玉兰、包秀珍、哈斯塔娜、四、学习动员阶段：(2007年4月—2007年6月)创建等级医院是一大系统工程，需要靠全院职工的共同努力团结协作去完成。学习动员阶段的工作部署如下：一是开动员大会。二是院级领导牵头组织各科室主任共同学习等级医院评审主题、宗旨、目的、意义以及评审工作重点,具体课程表医务科安排。三是院级学习完成以后，科主任组织科室人员学习相应科室的评审标准，提高意识、掌握标准、拓宽思路、理清头序，贯彻落实各项工作做准备。

五、实施阶段：(2007年7月—2008年3月)创建二甲医院重在实施阶段，整体工作要遵循以下原则：分工明确、责任到人、两级分工即：院内分工和科内分工。

总体工作院方负责，涉及科室的相应科室的科室主任、护士长牵头负责完成。院务会成员按照分管工作角度分工负责。科室完成的任务科内进行分工，落实到人头，做到人人都参与，个个有任务，事事有人管，不留死角，要按时保质保量完成。

六、自查自纠阶段：(2008年3月—2008年4月)自查自纠阶段由三部完成：一是科内自查，主要由科主任护士长对各自科室的工作进行检查，做好查遗补漏工作。二是科间互查，检查方式是：疗区对疗区，医技科室对医技科室，辅助科室对辅助科室，总务对财会，由科主任护士长对查。三是“二甲办”普查：要对照标准，逐条逐项检查，要发现问题、反馈意见、及时督促改进。

七、验收、总结、持续改进阶段（2008年5月—2008年6月）自查自纠阶段结束后，由创建等级医院领导小组进行全面系统地验收，在此基础上认真总结，要做到高标准找差距，高要求再定目标，高质量抓整改。

八、申请迎接评审阶段：(2008年7月—2008年8月)把总结情况以文件形势上报主管局，并提出评审申请，准备迎接等级医院评审团的到来。

九、实施措施

1、二甲办根据自治区二级医院评审标准，结合各科室的具体情况分解、量化标准，制定实施细则，院长与主管副院长、主管副院长与各科主任、各科主任与科室人员层层签定目标责任状，做到责任目标明确。

2、医院创等级医院领导小组对创建工作做宏观指导，“二甲办”负责创建工作的全程督促、检查、指导工作。每两个月召开专题会议向领导小组汇报工作。会议对提出的问题、困难现场解 决，务求实效。

3、医院一切工作向创“二甲”工作开绿灯，对创“二甲”工作不利的人和事决不姑息迁就，按有关规定严肃处理。

4、创建工作的进度和质量，与科室人员工资挂钩，阶段工作达不到要求，根据工作完成情况按比例扣发工资或罚款。

5、“二甲”医院经上级评审验收达标，医院将召开隆重的总结表彰大会。对在创建工作中做出突出贡献的人员和优胜科室给予表彰奖励。