创建国家二级医院资料123

第一篇：创建国家二级医院资料123

创建国家二级医院资料目录

5.1.1护理质量管理

1.沭阳中山医院关于成立护理质量管理委员会的通知 2.沭阳中山医院护理部组织结构图 3.关于新任护士长任职决定书 4.中国护理事业发展规划纲要 5.沭阳中山医院十二五规划

6.沭阳中山医院护理事业十二五规划 7.护理部主任岗位职责 8.护士长岗位职责

9.护理部主任档案（5.1.1第二文件盒）10.护士长档案（5.1.1第二文件盒）11.护士长考评制度及方案 12.护士长考核标准

13.护理管理人员考核结果2013（5.1.1第二文件盒）14.护士长考评奖惩决定2013（5.1.1第二文件盒）15.护理部工作计划和管理目标2013 16.各科室护士长目标管理管理责任书2013（见5.1.4）17.护理部工作总结

18.沭阳中山医院分级管理制度及实施方案 19.沭阳中山医院护理分级管理档案

5.12逐步建立护理垂直体系，有相关工作方案 1.护理部垂直管理体系

2.护理部垂直管理体系工作方案 3.护理垂直管理实施细则

4.沭阳中山医院护理奖惩条例 5.各层级护士薪酬分配

6.护士长考评制度及方案（见5.1.1档案盒）7.护理人员岗位绩效评价表

8.各科室护理人员岗位绩效考核结果（见5.2.4）9.护理部与各科室联席会议记录

5.13实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位职责要求 1.护理人员分级管理制度

2.护理人员分级管理档案2013 3.护理分层考核办法

4.江苏省年轻护士素质提高行动方案2012 5.江苏省医院护士岗位管理实施意见2012 6.护理人员分级管理方案2013 7.各级护理人员岗位职责

8.各级护理管理及技术职称人员职责

5.1.4实施护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规及操作规范，有相应的督查协调机制 1.护理管理目标2013 2.科室护理管理目标

3.护理部与各科室护士长鉴定的护理管理目标责任书 4.护理制度及岗位职责我院第3次修订（2014年元月）5.各科室护理管理质量标准（2013.09）6.各专科专病护理常规 7.护理操作规范

8.护理部及各科室护理管理质量持续改进记录 9.护理制度及岗位职责培训及考核方案 10.护理质量委员会活动记录2013 11.关于修订护理规章制度、岗位职责护理常规相关文件规定及程序 12.护理部及科室护理质量管理持续改进记录

5.1.4.3我院各护理单元制定的各项护理常规及各专科小组以及专科护士培养计划

1.专科护士培训的制度方案及培训计划

2.专科操作工作指引以及专科质控标准及措施

5.2.1护理人力资源配置，体现护理人员能力与病人危重程度相符。1.卫生部实施医院护士岗位管理的指导意见2013 2.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知2010 3.医院护理工作指南2013 4.沭阳中山医院护理人力资源配置依据原则及方案

5.沭阳中山医院护理人员一览表及护理人员资质审核记录 6.沭阳中山医院护理人力资源具体情况说明2013

5.2.2沭阳中山医院紧急护理人力资源调配规定及执行方案 1.医院对突发公共卫生事件医疗救治应急预案

2.沭阳中山医院紧急状态下护理人员调配方案及护理急救小组成员名单

3.各科室备班护理人员名单及各科室紧急状态下护理人力资源调配制度及方案

4.节日安全保障系统预案

5.沭阳中山医院应急预案，突发事件演练2013

5.2.3护理人力资源调配及弹性储备，有保障实施弹性调配实施方案，落实到位。

1.医院弹性人力资源调配实施方案及储备人员名单 2.护理人力调配情况

5.2.4护理人员绩效考核

1.沭阳中山医院护理绩效考核方案

2.沭阳中山医院有关护理绩效考核讨论会议记录 3.护理人员绩效考核记录表（2013、2014）

5.2.5有护士在职培训计划，保障措施到位，并有实施记录。1.护士在职培训及考评制度 2.护士在职继续教育计划

3.护士分层培训及考核计划，并有考核记录 4.护理人员外出进修登记本及外出学习记录表

5.护理人员参加各种学术会议会议登记本（包含学分复印件）6.临床各科室继续教育计划

7.护理业务培训及考核资料及培训效果持续改进记录

护理质量持续改进检查记录（1.病区管理2.危重病患者护理3.护理服务规范4.优质护理管理5.分级护理管理6.消毒隔离管理7.重点科室管理8.护理文件质量9.临床用药及医嘱执行10.护士长考评记录11.危重病人访视记录12.五常法护理管理）有质量评分标准，检查出的存在问题，原因分析，整改措施及整改后评价 5.3..1.2制定符合医院的分级护理制度 1.卫生部综合医院分级护理指导原则

2.沭阳中山医院分级护理制度及质量评分标准 3.分级护理质量持续改进记录 4.基础护理服务工作规范

5.临床护理技术服务规范及临床护理实践指南以及我院护理工作流程

5.3.3医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制

1.卫生部关于印发《住院患者基础服务项目（试行）》三个文件通知 2.我院基础护理服务规范及住院患者基础护理服务项目 3.常用临床护理技术规范

4.沭阳中山医院优质护理相关活动方案及通知 5.沭阳中山医院优质护理质量检查标准

6.患者满意度调查及服务之星评选标准及激励机制 7.优质护理服务工程示范会议及优质护理阶段性总结 8.沭阳中山医院成立“优质护理服务领导小组通知 9.沭阳中山医院优质护理服务检查

10.2014年优质护理服务工作计划及全面开展优质护理的通知

5.3.4.1以“病人为中心整体护理工作模式 1.护理分层管理制度 2.整体护理实施方案

3.整体护理质量持续改进记录

4.患者满意度调查记录及存在问题原因分析改进措施

5.3.5有危重患者护理常规，护理措施，安全措施及技术规范 1.沭阳中山医院危重患者护理常规

2.危重患者病情评估单及特别护理记录单

3.有危重患者病情变化的风险评估及安全防范措施 4.危重患者护理常规培训及考核记录 5.危重患者护理质量检查记录

5.3.6遵医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前术后护理资料 1.围手术期患者的护理常规及访视制度、评估制度与处理流程。2.围手术期访视质量检查记录（突出质量持续改进）及考核标准

5.3.7为患者提供符合规范的治疗，给药等护理服务，及时观察，了解患者用药和治疗反应

1.临床正确的给药查对制度

2.医嘱查对执行制度，医嘱执行、核对记录单

3.观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程

4.护理部对临床用药、医嘱核对检查记录（突出质量持续改进）5.输液反应处理预案，报告处理制度及流程 6.药物不良反应上报及讨论记录

5.3.8遵医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务

1.输血查对制度及输血过程的质量检测及效果评估制度 2.输血技术操作规范

3.输血反应处理预案报告、处理制度及流程 4.临床输血过程的质量监控及效果评价记录表

5.3.9保障仪器设备和抢救药品有效使用 1.有保障仪器设备的使用制度及流程 2.科室有仪器设备维修登记

3.使用中出现意外情况处理预案及措施

4.各科室仪器、设备抢救物品质量检查记录及质量持续改进

5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导 1.健康教育与健康教育书本及处方

2.各科室健康教育落实情况检查记录及质量持续改进

5.3.11临床路径与护理质量控制，制度按流程提供服务规范的护理服务

1.沭阳中山医院单病种护理质量控制制度 2.单病种临床路径表

3.我院护理工作流程及急症疾病抢救流程

5.3.12按病例书写规范书写护理文件 1.病历书写基本规范

2.护理文件书写质量标准及质量考核标准 3.护理文件书写质量检查记录及质量持续改进（护理管理质量持续改进）

5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病历讨论制度

1.定期护理查房，病历讨论制度（我院护理制度12页、17页）2.疑难护理问题会诊制度（我院护理制度12页）3.我院参与护理会诊人员资质要求及人员名单 4.沭阳中山医院护理查房 5.护理会诊记录单（2014）6.护理疑难病例讨论记录

5.4.1.2.3护理质量及护理安全管理及持续改进方案 1.护理组织体系

2.护理质量委员会通知

3.护理安全及不良事件上报激励制度及不良事件分析讨论 4.不良事件案例分析年度报告

5.护理质量考核标准及护理安全质量反馈 6.抢救车及抢救仪器检查记录

7.医嘱执行单及医嘱质量持续改进

8.护理分险防范措施及跌倒坠床危险因素评估记录单 9.我院入院安全告知书 10.护理纠纷、投诉登记本

11.护理质量安全管理委员会活动记录

5.4.5沭阳中山医院护理操作并发症的原因及预防处理措施 1.临床护理操作并发症及应急处理（书）2.临床护理操作并发症质量持续改进

5.4.6重点环节应急管理制度，紧急意外情况应急预案及处理流程 1.重点环节应急管理制度要求及内容 2.重点环节应急预案及处理流程

3.沭阳中山医院应急预案及处理流程培训及演练记录

5.5.1建立手术室各项规章制度、操作常规有考核有记录

1.手术室工作制度、工作职责、工作流程、应急预案、质量管理与检测 2.手术室质量管理标准及考核记录 3.重点科室（手术室）质量持续改进 4.手术室人员相关档案

5.5.2建立消毒供应室各项规章制度、操作常规有考核有记录

1.供应室工作制度、工作职责、工作流程、应急预案、质量管理与检测

2.供应室质量管理标准及考核记录 3.重点科室（供应室）质量持续改进 4.供应室人员相关档案

5.5.3建立新生儿病室各项规章制度、操作常规有考核有记录

1.新生儿病室工作制度、工作职责、工作流程、应急预案、质量管理与检测

2.新生儿病室质量管理标准及考核记录 3.新生儿病室专业技术操作规范

4.新生儿病室质量管理考核标准及质量持续改进 5.新生儿病室医院感染知识培训及检测 6.产房人员相关档案

5.5.4护理部对特殊护理单元监测及改进效果的记录 1.医院感染管理标准操作规程 2.江苏省常用物品消毒灭菌方法 3.特殊护理单元检查评分表

4.护理部对特殊护理单元考核记录（重点科室质量持续改进）

第二篇：医院二级医院创建 临床

医院二级医院创建 临床、医技科室管理台帐目录 2009、2010、2011

一、科室行政管理工作

1、科室概况

2、科室人员一览表建电子台帐

3、科室组织结构表医疗组、质控组等

4、工作计划、总结业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等

5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书

6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉

7、科室排班表

8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录

9、专科发展规划目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等

10、卫生法律法规汇编医务科提供

11、各级各类人员岗位职责办公室提供

12、核心制度及新增法规医务科提供

13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案

二、科室质量管理工作重点工作

1、科室质量管理小组名单

2、科室质量管理小组活动记录原则上每月一次

3、科室质量管理持续改进活动及记录要求

4、工作质量和工作效率统计表

5、医疗核心制度检查汇总表

6、院部对医疗核心制度检查的反馈职能科室提供

7、科室针对反馈的整改案例

8、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表

9、临床路径实施登记表

10、抗生素使用权限管理

11、手术分级管理

12、院内感染管理

三、科室业务管理工作重点工作

1、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

2、交接班本附交接班制度医务部下发请对照制度认真记录其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班

3、科室核心制度学习计划、学习记录

4、临床路径实施病种、方法含文件、实施方案、学习记录、实施病例等

5、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡

6、抗生素使用权限管理与分级 含医院文件、实施方案、学习记录、各医师分级内容等

7、手术分级管理制度分级制度、科室医师分级范围、急诊特殊情况处置方案等

8、临床用血管理制度临床用血管理制度、成分输血指征、学习记录、互助献血工作、急诊用血审批制度、办法等

9、院内感染管理制度及学习记录

四、科室技术管理工作

1、科室已开展技术项目一览表

2、主要专用设备一览表

3、病区设备清单

4、新技术项目申报及准入管理备案医务科下发表格近三年开展新技术项目的请按要求填写好相关表格

5、科室技术标准及建设规范

6、科室诊疗常规主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3-4项、常见技术操作规范2-3项、并发症及意外的处置预案

五、科教管理工作

1、科室“三基”学习计划、学习记录

2、科研项目申请、立项课题一览表

3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

4、进修培训计划、外出进修一览表

5、继续教育学分登记表

6、临床带教老师一览表

7、授课课程表及教案

8、实习生带教计划及出科考核

9、进修人员带教计划及出科考核

六、医德医风、服务管理工作

1、医德医风、政治学习登记本

2、工休座谈会本护理

3、意见本含投诉处理监察室

4、科室院务公开本含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程

第三篇：创建二级医院医院汇报

人民医院

创建二级医院工作汇报

从*****年下半年起，我院就按着省卫生厅、市卫生局有关分级管理的文件精神，开始创建二级医院。在创建二级医院中，我们坚持“软件硬件一起上,重在软件，整体推进”的指导方针，狠抓医院内涵建设，着力推进分级管理工作，使医院分级管理工作取得了一定的成绩，现将我院的具体做法汇报如下：

一、基本情况介绍

我院始建于1965年，经过四十年的发展已成为*****县一所集急诊急救、医疗保健于 一体的综合性医院，全院现有正式职工146人，开设床位100张，门诊楼住院楼各一幢。全院有卫生技术人员137人，其中高级职称6人，中级职称45人，初级职称86人，医院开设内、外、妇、儿、急诊、中医、五官、理疗、皮肤、肛肠、麻醉等十个临床科室，放射、B超、检验、心电图四个功能科室，有院办室、党办室、医务科、护理部、防保科、财务科、总务科等七个职能科室。全院万元以上的设备有十一台（件），其中300MA的X光机两台，进口B超一台，半自动生化分析仪两台，呼吸机一台，麻醉机一台，心电监护仪两台，血球分析仪一台，电脑化尿液快速分析仪一台。年业务收入七十到八十万元。

二、强化领导，统一思想，提高创建等级医院的认识

在创建二级医院中，我们首先加强对这一工作的领导，先后成立 1

了院长挂帅的分级医院管理领导组和七个必备委员会，明确了领导组和委员会的具体职责和工作制度，同时，先后下发创建二级医院的文件，相继召开了全院职工大会、科主任会议、科室会议，安排部署了全院创建二级医院的工作目标，系统地学习了省卫生厅、市卫生局的有关文件，学习了二级综合医院评审标准，全院将分级管理的任务层层分解，做到人人头上有任务，个个肩上有压力。全职工深刻的认识到创建二级医院的重要性和必要性，认识到创建等级医院是提高医院管理水平、增强医院竞争力的治本之举，是推进医院规范化、制度化、法制化管理的具体体现，是一项促进医院良性发展的系统工程。

三、寻找差距，健全制度，切实加强医院内涵建设

针对我院“硬件不硬、软件不软”的实际，我们从院部到科室，从领导到职工，从临床到护理，从总务到财务，对照标准，积极查找存在的突出问题。如病历甲级率不高、各种记录不全，医院硬件短缺、三基三严素质不高等，全力整改。各科以科主任为第一责任人，临床科室重点做好病历书写、各种记录，同时建立和完善了三级医师查房制度、临床病例讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前病例讨论制度及病历质量检查考核制度等重要制度，对医疗护理质量进行全程管理，努力提高病历的甲级率和各种记录的及时性、完整性、准确性和真实性；各功能科室，建立和完善了相关的工作制度；同时医务科、护理部、感染管理科、预防保健科充分发挥它们的职能作用，医务科详细制度定了业务发展规划、工作计划和具体措施；护理部制定了护理工作年计划、年总结和护理培训计划，定期组织护

理业务学习和护理查房；感染科制定了感染管理制度、严格的消毒隔离和法定报告传染病登记报告制度；防保科制定了工作制度及计划，开展了行式多样的健康教育，从而使全院的分级管理工作步入了健康发展的轨道。

与此同时我们积极改善医院软环境建设，全面开展行风评议活动，努力加强全院的医道医风建设。一是我们深化“三个一切”和“四赛四比”优质服务竞赛活动，严格执行省卫生厅行风建设“十不准”。“四赛四比”即赛医德，比服务真诚；赛区医术，比诊疗效果；赛医风，比方便患者；赛贡献，比患者评价。开展了学习省人民医院先进人物梁世奎的活动，门诊大厅橱窗张贴了医德规范、医务人员工作守则、优质服务承诺和常用文明用语和服务忌语，张贴了门诊平面图，设立了导医服务台、各科标识牌，着力解决群众不满意、不放心、不方便的问题。二是我们完善优质服务三级承诺，建立个人向科室、科室向医院、医院向社会的承诺机制，为患者提供“八无、四快、两好、一少、一优”的医疗服务。“八无”即无乱收费、无搭车开药、无大处方、无收红包、无吃请、无假药、无酒后上岗、无生冷硬顶；“四快”即检查快、诊断快、住院快、治疗快、；“两好”即医疗质量好、服务态度好；“一少”即患都花费少；“一优”即全程优质服务。推出大同县人民医院行风评议有关规定和行风评议实施细则，出台了六项便民利民新举措，（1）对就诊患者，免收挂号费、诊断费。（2）住院患者，可随时提出请上级医院任何专家会诊、手术。（3）农村急诊急救患者，风拔打我院急救电话

*****，我院将派救护车、派医生

前去接诊，不能处理的，迅速送上级医院就诊治疗。（4）继续推进单病包千手术，单纯胆结石1300元/例，疝气800元/例，正常分娩（除药费外）150元/例。肛肠手术120元/例B超检查妇产科胎位20元/例。（5）理疗科为患者免费电疗。（6）坚持国营进药主渠道，药品全部从大同医药公司药品经营部进药，保证执行药品招标采购价格的零售价，保证药品质量可靠。三是住院病人实施一书一卡制，加大了病人参与行风建设的监督力度。四是推进“病人选医生”制度，将会院医师的姓名、学历、职称、技术专长张榜公布，供门诊和住院患者选择。同时，对科室和个人的工作量归档管理，作为人事改革科室定岗、定员、定编和个人竞争上岗的重要依据。五是科室工作制度和医务人员职责上墙。六是把卫生环境和医德医风建设量化纳入科室综合目标百分考核责任制中，院长与科主任签订了工作目标责任状。通过这一系列制度措施的落实，使全院行风建设走上了规范化、制度化、科学化的轨道，弘扬一种精神（抗击非典精神）、树立二个形象（勤政廉洁的公仆形象、白衣天使的圣洁形象）、增强五种意识（思想意识、发展意识、法制意识、质量意识、服务意识）成为每名职工的自觉行动。

四、经常检查，狠抓落实，全面推进分级管理的各项工作

为了把分级管理达标工作落到实处，我院七个必备委员会采用定期和不定期的办法对全院各科室的工作进行检查和监督，努力把创建二级医院的各项工作做好、做细、做实。

一是院务委员会定期和不定期检查各科分级管理进展情况，利用行政查房，现场解决各科存在的突出问题。

二是医疗护理质量管理委员会定期和不定期检查各科基础医疗质量，包括病历书写、各种处方、检查单、报告单、门诊登记、住院登记、各种记录等，特别是病历必须书写规范，严禁出现不合格病历和白板病历，提高病历甲级率。同时现场提问医学问题和检查医疗、护理基本操作，使医护人员能较好的掌握专业技术。全面提高医护质量。

三是病案管理委员会，经常检查各科病历，及时收集病历归档，确保病历的齐全和完整。

四是药事委员会定期召开例会，制定采购计划，检查处方是否合格，药品划价和计价是否准确，确保人民群众用上质量可靠的药品。

五是院感染管理委员会定期和不定期检查各科消毒、隔离和传染病登记报告制度执行情况，严格执行卫生部《医院感染管理规范》，严格一次性医疗用品消毒和处理，努力减低院内感染率。

六是爱委会坚持经常和突击检查相结合，全力推进环境卫生和室内卫生打扫，各病区建立了科主任、护士长、卫生员三级卫生管理机制，每周定期打扫卫生、更换被单褥单，从而保持门诊、病房的清洁卫生。

七是安全委员会制订《医疗事故处理条例》预案，建立值班查岗制度和危重抢救病人床旁交班制度等，确保医疗安全，同时建立安全

保卫领导组和安全保卫管理制度，严格执行《消防法》，经常检查和监督，保障患者和医院财产安全。

总之，我院在二级医院创建中，做了一定工作，但离省卫生厅、市卫生局 的要求和分级管理标准还有较大的差距。今后，将加大力度，在市卫生局指导下，为达到高标准二级医院而奋斗。

第四篇：创建二级医院申报材料

**市第四人民医院创建二级医院评审材料评价标准与细则

六、医院管理9医学装备管理6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析6.9.3.1制定常规与大型医学装备配置方案【C】1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。说明：根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置，单价在10万元及以上的医学装备有可行性论证，纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。材料目录：1.单价50万元以上设备可行性论证2.设备购置审批制度3.大型医疗设备CT配置证4.医学装备配置原则与配置标准【B】符合“C”，并1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。说明：根据医疗器械仪器设备分类与代码，建立电子账目，实行信息化管理，有健全的医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备单独建档，帐物相符。材料目录：1.医院固定资产类别折旧年限表2.5万元以上设备清单（详细的档案资料见设备科）【A】符合“B”，并有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。说明：医学装备配置方案全程监管，立项、请示、论证、招标、审计等按有关法规和制度执行，手续完备。

第五篇：创建国家二级甲等中医医院资料目录

国家二级甲等中医医院评审应备资料目录

——依据《二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》编制

第一部分 中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（40分）

1.1（4分）医院发展战略〃措施 1.1—1 医院发展战略 1.1—2 医院中长期发展规划 1.1—3 发挥中医药特色优势的措施 1.1—4 发挥中医药特色优势的措施落实记录（查阅相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2（12分）医院工作计划 1.2.1（3分）

1.2.1—1 医院工作计划（围绕医院中长期发展规划并有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施）

（查阅评审前3年相关资料）1.2.2（3分）

1.2.2—1 发展中医重点专科、学科具体措施 1.2.2—2 加强中医药人才培养的具体措施

1.2.2—3 发展中医重点专科、学科具体措施落实记录 1.2.2—4 加强中医药人才培养的具体措施落实记录

1.2.2—5 发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的资金投入凭证

（查阅评审前3年相关资料）1.2.3（3分）

1.2.3—1 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效关键问题的系统调研分析资料（每年至少一次调研报告）

1.2.3—2 根据（1.2.3—1）调研分析资料制订的针对性措施 1.2.3—3制订的（1.2.3—2）针对性措施落实记录

（查阅评审前3年相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2.4（3分）

1.2.4—1 医院中医药特色指标 1.2.4—2 医院中医药特色指标的定期考核与分析资料（每年均要有具体资料）

（查阅评审前3年相关资料）

1.3（10分）发挥中医药特色优势鼓励和考核制度 1.3.1（2分）

1.3.1—1 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度（单独、系统制定）

1.3.1—2（1.3.1—1）鼓励和考核制度落实记录 1.3.1—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.2（6分）

1.3.2—1 科室综合考核目标（有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标）

1.3.2—2 科室综合考核目标落实记录 1.3.2—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.3（2分）

1.3.3—1 医院实行绩效工资管理的方案（文件，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中）

1.3.3—2 医院实行绩效工资管理的方案落实（执行）资料（工资核算、发放资料）

1.3.3—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.4（14分）中医对口支援工作 1.4.1（3分）

1.4.1—1 院长目标责任制（分，将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）资料

1.4.1—2 院长目标责任制落实鼓励措施 1.4.1—3 确定对口支援单位资料 1.4.1—4 院长目标责任制落实记录

1.4.1—5 医院工作计划（将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）1.4.1—6 医院工作计划落实鼓励措施 1.4.1—7 医院工作计划落实记录（查阅上相关资料）1.4.2（3分）

1.4.2—1 基层指导科设臵文件（科长聘任文件）

1.4.2—2 乡（镇）卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务开展情况资料

1.4.2—3 基层中医药业务开展指导工作记录 1.4.2—4 基层指导科科长做接受访谈准备（查阅相关资料，访谈基层指导科负责人）1.4.3（4分）

1.4.3—1 《‚十二五‛期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）

1.4.3—2 《‚十二五‛期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）中的4项重要工作指标实施计划（方案）

1.4.3—3（1.4.3—2）中的4项重要工作指标实施计划（方案）落实情况记录

1.4.3—4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.4.4（2分）

1.4.4—1 开展中医对口支援工作方案（计划）1.4.4—2 开展中医对口支援工作方案（计划）落实记录 1.4.4—3 开展中医适宜技术推广工作计划 1.4.4—4 开展中医适宜技术推广工作计划落实记录 1.4.4—5 开展中医对口支援‚人员交流工作‛计划 1.4.4—6 开展中医对口支援‚人员交流工作‛计划落实记录 1.4.4—7 有关人员做接受访谈准备（查阅评审前3年相关资料并访谈有关人员）1.4.5（2分）

1.4.5—1 中医药视频平台建设、管理情况资料

1.4.5—2 利用视频平台参加中医药管理部门组织召开的视频会议资料 1.4.5—3 利用视频平台开展学术交流资料 1.4.5—4 利用视频平台开展中医适宜技术培训资料 1.4.5—5 利用视频平台开展会诊活动资料 1.4.5—6 做接受实地考查准备（实地考查）

第二章 队伍建设（100分）

2.1（50分）中医药人员配备 2.1.1（7分）

2.1.1—1 人事档案

2.1.1—2 中医类别执业医师（含执业助理医师）执业证明材料 2.1.1—3 中医类别执业医师（含执业助理医师）占医院执业医师比例计算资料

（查阅本人事档案及相关证明材料）2.1.2（4分）

2.1.2—1 非中医类别执业医师招聘情况资料（查阅前3人事档案及相关证明材料）2.1.3（5分）

2.1.3—1 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例资料（查阅本人事档案及相关证明材料）2.1.4（5分）

2.1.4—1 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训资料（计划、培训记录等）

2.1.4—2 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）比例≥70%统计资料

（查阅本人事档案及相关证明材料）2.1.5（7分）

2.1.5—1 国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南（文件）

2.1.5—2 每个临床科室（口腔科、麻醉科除外）中医类别执业医师占执业医师总人数比例资料

（查阅本人事档案及相关证明材料）2.1.6（3分）2.1.6—1 院级领导中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料（查阅本人事档案及相关证明材料）2.1.7（6分）

2.1.7—1 医院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人接受省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训资料

2.1.7—2 科主任接受中医药政策和管理知识的系统培训资料（查阅上人事档案及相关证明材料）2.1.8（4分）

2.1.8—1 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料

（查阅上人事档案及相关证明材料）2.1.9（5分）

2.1.9—1 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例（≥60%）资料

（查阅上人事档案及相关证明材料）2.1.10（4分）

2.1.10—1 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中具备中级中医专业技术职务任职资格情况资料

2.1.10—2 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师情况资料

2.1.10—3 临床科室主任符合国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南相关要求的资料

（查阅上人事档案及相关证明材料）2.2（20分）中医药人员队伍建设 2.2.1（5分）

2.2.1—1 医院中长期规划

2.2.1—2 中医药人员队伍建设规划（或在医院中长期规划中体现中医药人员队伍建设规划内容）

2.2.1—3 中医药人员队伍建设规划落实资料（计划、措施及其落实情况记录等资料）

（查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况）2.2.2（5分）

2.2.2—1 医院工作计划（其中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施）

2.2.2—2 医院工作计划中有关优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施落实记录

（查阅上工作计划并抽查1项措施的落实情况）2.2.3（5分）

2.2.3—1 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制 2.2.3—2 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制的组织实施情况记录

2.2.3—3 相关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈相关人员）2.2.4（5分）

2.2.4—1 医院师承教育计划和具体措施

2.2.4—2 医院师承教育计划和具体措施落实情况记录（查阅评审前3年相关资料并抽查1项具体措施的落实情况）2.3（30分）医师定期考核〃中医药继续教育 2.3.1（6分）

2.3.1—1 《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》（文件）

2.3.1—2 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》（医院文件）

2.3.1—3 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》落实施记录

（查阅相关资料）2.3.2（4分）

2.3.2—1 中医住院医师规范化培训方案 2.3.2—2 中医住院医师规范化培训方案实施记录 2.3.2—3 中医住院医师规范化培训档案 2.3.2—4 中医住院医师培训档案做接受抽查准备（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.3（5分）2.3.3—1 中医药专业技术人员‚三基‛培训方案 2.3.3—2 中医药专业技术人员‚三基‛培训方案实施记录 2.3.3—3 中医药专业技术人员‚三基‛培训档案 2.3.3—4 医师培训档案做接受抽查准备

（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.4（4分）

2.3.4—1 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法 2.3.4—2 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法落实记录

2.3.4—3 中医药专业技术人员参加中医药继续教育获得规定学分的比例（达到100%）资料

（查阅上相关资料）2.3.5（6分）

2.3.5—1 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法

2.3.5—2 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法执行情况资料（培训资料、考核资料）

2.3.5—3 临床科室非中医类别执业医师做接受现场考核准备（查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人）2.3.6（5分）

2.3.6—1 中医药专业技术人员技术考评档案（包括培训内容，考评记录完整）

（抽查2名中医药专业技术人员的技术考评档案）

第三章 临床科室建设（170分）

3.1（20分）临床科室设臵〃命名 3.1.1（7分）

3.1.1—1 医院临床科室（≥5个）、医技科室（≥3个）设臵文件 3.1.1—2 体现临床科室、医技科室设臵和命名的资料（工作量报表、工作简报等）

3.1.1—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.1.2（10分）3.1.2—1 医院和临床科室命名依据（文件）3.1.2—2 医院关于临床科室命名规范化管理文件 3.1.2—3 命名规范的医院临床科室名录（简报等）3.1.2—4 做接受实地考查准备（实地考查）3.1.3（3分）

3.1.3—1 医院获得的荣誉称号 3.1.3—2 张挂的医院荣誉称号符合规定 3.1.3—3 做接受实地考查准备（实地考查）

3.2（25分）科室建设与管理 3.2.1（5分）

3.2.1—1 门诊、病房、急诊的设臵标准和设施标准（国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南）

3.2.1—2 门诊、病房、急诊的设臵、设施情况资料 3.2.1—3 做接受实地考查准备（实地考查）3.2.2（3分）

3.2.2—1 科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备情况资料

（查阅本人事档案）3.2.3（4分）

3.2.3—1 上级关于中医医院开展中医特色服务项目要求的文件 3.2.3—2 本院开展中医特色服务项目的数量统计资料 3.2.3—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.2.4（5分）

3.2.4—1 医院关于上级医师指导下级医师进行中医药诊治工作的管理制度

3.2.4—2 记录有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解的归档病历

（抽查本5份归档病历）3.2.5（5分）

3.2.5—1 病例讨论制度

3.2.5—2 病例讨论记录资料（有中医内容）（抽查5份讨论病历）3.2.6（3分）

3.2.6—1 关于三级医师专科继续教育管理规定（文件、制度等）3.2.6—2 三级医师专科继续教育开展情况记录

3.2.6—3 住院医师、主治医师、副主任以上医师做接受现场访谈准备（查阅相关资料并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人）

3.3（20分）常见病及优势病种诊疗方案 3.3.1（4分）

3.3.1—1 国家中医药管理局印发的常见病及中医优势病种中医诊疗方案

3.3.1—2 本院（3个以上）常见病及中医优势病种中医诊疗方案（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等基本要素要求齐全）

3.3.1—3 本院常见病及中医优势病种中医诊疗方案（在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上）体现本院科室临床实际和特色的总结资料（分病种）

（查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料）3.3.2（4分）

3.3.2—1 医师学习、掌握本科优势病种诊疗方案记录

3.3.2—2 中医类别执业医师（含科室负责人）做接受访谈准备（关于本科优势病种诊疗方案掌握情况）

（现场访谈3名中医类别执业医师——含科室负责人1名，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种）

3.3.3（4分）

3.3.3—1 执行本专科优势病种诊疗方案的运行病历或归档病历做接受抽查准备

（抽查3份运行或归档病历——原则上每个病种1份）3.3.4（4分）

3.3.4—1 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行 分析、总结及评估资料

3.3.4—2 优化诊疗方案（查阅评审前3年相关资料）3.3.5（4分）

3.3.5—1 围手术期中医诊疗方案（至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案）

3.3.5—2 手术病例正确配合使用中医药治疗情况资料 3.3.5—3 手术病历做接受抽查准备（查阅相关资料，抽查5份手术病历）

3.4（18分）常见病及中医优势病种中医临床路径 3.4.1（4分）

3.4.1—1 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案

3.4.1－2 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案执行情况资料（至少2个以上科室执行，每个科室1个病种）

（查阅相关资料——每个科室1个病种）3.4.2（6分）

3.4.2－1 中医类别执业医师做接受现场访谈（掌握本科常见病及中医优势病种临床路径情况）准备

（现场访谈2名中医类别执业医师——每个科室1人）3.4.3（4分）

3.4.3－1 运行或归档病历有临床路径表单

3.4.3－2 临床路径和诊疗方案在临床中应用统计资料 3.4.3－3 运行或归档病历（每科）做接受抽查准备（每个科室抽查2份运行或归档病历）3.4.4（4分）

3.4.4－1 每年对临床路径实施情况的统计分析资料（定期检查分析）3.4.4－2 每年定期针对临床路径实施情况统计分析结果提出的改进措施

3.4.4－3 每年提出的针对性改进措施落实记录（查阅上相关资料）

3.5（25分）中医病历〃中药处方质量 3.5.1（5分）3.5.1－1近1年‚入院记录四诊资料完整‛的归档病历做接受抽查准备

（抽查近1年10份归档病历）3.5.2（5分）

3.5.2－1近1年‚首次病程记录体现‘理法方药’一致性‛的归档病历做接受抽查准备

（抽查近1年10份归档病历）3.5.3（5分）

3.5.3－1近1年‚病程记录体现‘理法方药’一致性‛的归档病历做接受抽查准备

（抽查近1年10份归档病历）3.5.4（5分）

3.5.4－1近1年‚中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求‛的归档病历做接受抽查准备

（抽查近1年10份归档病历）

注：3.5.1－3.5.4各项评价方法均为‚抽查近1年10份归档病历‛，故需备符合3.5.1－3.5.4项要求的‚近1年归档病历‛。

3.5.5（5分）

3.5.5－1近1年门诊饮片处方（处方格式及书写符合要求）做接受抽查准备

（抽查近1年20张门诊饮片处方）3.6（12分）中成药临床应用 3.6.1（4分）

3.6.1－1近1年‚使用中成药（含中药注射剂）有记录、辨证正确‛的归档病历做接受抽查准备

（抽查近1年10份归档病历）3.6.2（4分）

3.6.2－1近1年‚有病名诊断、证候诊断，用药合理（合理配伍、符合联合用药原则）‛的门诊中成药处方做接受抽查准备

（抽查近1年20张中成药处方）3.6.3（4分）

3.6.3－1近1年‚使用剂量、用法正确‛的门诊中成药处方做接受抽 查准备

（抽查近1年20张中成药处方）

注：3.6.2－3.6.3项评价方法均为‚抽查近1年20张中成药处方‛，故需备符合3.6.2和3.6.3项要求的‚近1年中成药处方‛。

3.7（10分）中医类别执业医师‚三基‛掌握情况

3.7－1 科室负责人或学科带头人学习与掌握本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂的有关资料

3.7－2 科室其他医师学习与掌握本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂的有关资料

3.7－3 中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师）做接受现场考核准备

（现场考核中医类别执业医师3名——科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）

3.8（10分）中医诊疗设备配臵

3.8－1 中医诊疗设备（8类、20种）配臵清单 3.8－2 中医诊疗设备（8类、20种）使用情况资料 3.8－3 科室中医诊疗设备做接受抽查准备

（查阅设备清单并抽查分属于3个科室的3种设备使用情况）3.9（15分）中医诊疗技术项目和综合治疗 3.9.1（4分）

3.9.1－1 本中医医疗技术项目清单（开展中医医疗技术项目≥40种）

（查阅本中医医疗技术项目清单）3.9.2（5分）

3.9.2－1 上医院门诊总人次（报表）

3.9.2－2 上医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次（报表）

3.9.2－3 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例（≥10%）统计资料

（查阅上医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次）

3.9.3（6分）3.9.3－1 病区设立中医综合治疗室资料 3.9.3－2 门诊设立中医综合治疗区资料

3.9.3－3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%统计资料

3.9.3－4 病区和门诊做接受实地考查、抽查准备（实地考查并抽查2个病区）

3.10（15分）中药制剂、门诊中药处方 3.10.1（5分）

3.10.1－1 医疗机构中药制剂入、出库单 3.10.1－2 医疗机构制剂注册许可证

3.10.1－3 常年应用的医疗机构中药制剂≥10种（清单）

（查阅上医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证）3.10.2（7分）

3.10.2－1 门诊处方‚中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例（≥60%）‛统计资料

3.10.2－2 门诊处方‚中药饮片处方占门诊处方总数的比例（≥30%）‛统计资料

3.10.2－3 上门诊处方统计资料做接受查阅和抽查核实准备（查阅上统计资料并抽查核实）3.10.3（3分）

3.10.3－1 上中药饮片处方数统计资料 3.10.3－2 上医院门诊人次统计资料

3.10.3－3 上中药饮片处方数占门诊人次的比例（≥50%）统计资料

3.10.3－4 上门诊处方、门诊人次统计资料接受查阅和抽查核实准备

（查阅上统计资料并抽查核实）

第四章 重点专科建设（90分）

4.1（27分）专科床位、设备、人员、技术及业务 4.1.1（4分）

4.1.1－1 地市以上中医重点专科（专病）≥2个确认文件资料 4.1.1－2 本院关于地市以上中医重点专科（专病）建设与管理的文件 资料

4.1.1－3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）4.1.2（3分）

4.1.2－1 专科床位数（不含加床≥30张）设臵文件资料 4.1.2－2 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）4.1.3（3分）

4.1.3－1 《中医医院医疗设备配臵标准》（上级文件）

4.1.3－2 按照《中医医院医疗设备配臵标准》配臵的中医诊疗设备清单

4.1.3－3 配臵的中医诊疗设备能够满足临床工作需要的证明资料（专科临床工作需要的中医诊疗设备、配臵的中医诊疗设备用途等）

4.1.3－4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）4.1.4（4分）

4.1.4－1 执业医师档案资料 4.1.4－2 中医类别执业医师档案资料

4.1.4－3 中医类别执业医师数占执业医师数的比例（≥70%）统计资料

4.1.4－4 专科学术带头人在（正式）学术团体任职统计资料及相关证明资料

（查阅相关资料）4.1.5（5分）

4.1.5－1 辨证论治准确的病房运行病历和门诊病历做接受查阅准备 4.1.5－2 中医辨证论治准确率（达到100%）的统计资料（查阅10份病房运行病历或10份门诊病历）4.1.6（4分）

4.1.6－1 中医治疗率（≥60%）统计资料 4.1.6－2 优势病种中医治疗率（≥70%）统计资料（查阅上统计资料）4.1.7（3分）4.1.7－1 专科服务量（门诊量、出院人数）统计资料

4.1.7－2 与专科相应级别中医同专业科室服务量（门诊量、出院人数）统计资料

4.1.7－3 逐年专科服务量（门诊量、出院人数）增加比较资料（要求逐年增加）

4.1.7－4 专科服务量和与专科相应级别中医同专业科室服务量（门诊量、出院人数）对比资料（要求专科服务量领先）

（查阅评审前3年统计资料）

4.2（15分）专科建设发展规划、工作计划 4.2.1（4分）

4.2.1－1 专科建设发展规划（查阅相关资料）4.2.2（3分）

4.2.2－1 重点专科工作计划内容与专科建设发展规划相符 4.2.2－2 重点专科工作计划落实记录（查阅评审前3年相关资料）4.2.3（4分）

4.2.3－1 专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在重点专科工作计划中）

4.2.3－2 专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施落实记录

（查阅评审前3年相关资料并抽查2项措施的落实情况）4.2.4（4分）

4.2.4－1 确定优势病种的文件资料 4.2.4－2 优势病种病人收治例数统计资料 4.2.4－3 所有收治病种病人例数统计资料

4.2.4－4 优势病种病人收治例数与其他收治病种病人例数对比分析资料（要求确定的优势病种病人收治例数达到所有收治病种病人例数前列）

4.2.4－5 突显确定的优势病种中医药诊疗特色优势的资料（查阅相关资料）

4.3（27分）优势病种和常见病种中医诊疗方案 4.3.1（8分）4.3.1－1 专科优势病种中医诊疗方案 4.3.1－2 常见病种中医诊疗方案

4.3.1－3 专科优势病种中医诊疗方案实施情况资料 4.3.1－4 常见病种中医诊疗方案实施情况资料

4.3.1－5 病种诊疗方案（要求充分反映本专科特色，中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等基本要素齐全）及其它相关资料做接受查阅准备

（查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料）4.3.2（6分）

4.3.2－1 科室负责人掌握本科优势病种诊疗方案 4.3.2－2 其他医师掌握本科优势病种诊疗方案

4.3.2－3 中医类别执业医师（含科室负责人、主治医师、住院医师）做接受现场访谈准备

（现场访谈3名中医类别执业医师——含科室负责人1名，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种）

4.3.3（6分）

4.3.3－1 运行病历执行诊疗方案情况资料（每月运行病历执行诊疗方案情况统计、分析、评价资料等）

4.3.3－2 运行病历做接受抽查准备

（查阅3份运行病历——原则上每个病种1份）4.3.4（7分）

4.3.4－1（每年至少一次）对优势病种诊疗方案实施情况和中医临床疗效分析、总结、评价资料

4.3.4－2 评审前3年相关资料做接受查阅准备（要求分析、总结、评价到位，中医疗效评价客观、科学）

（查阅评审前3年相关资料）4.4（10分）专科学术经验继承 4.4.1（3分）

4.4.1－1（每年）专科学术经验继承工作计划和措施 4.4.1－2 明确学术继承人的文件资料

4.4.1－3 学术经验继承工作计划和措施落实情况资料 4.4.1－4 学术继承人跟师情况资料 4.4.1－4 学术继承人做接受现场考核准备（查阅评审前3年相关资料并现场考核学术继承人）4.4.2（3分）

4.4.2－1 学术继承人全面掌握本专科老中医学术经验情况资料（测试、考核记录等）

4.4.2－2 学术继承人跟师的原始记录

4.4.2－3 学术继承人跟师后发表的论文等证明资料

4.4.2－4 其他有关学术继承人跟师继承学术工作材料（个人工作总结、学术交流资料等）

4.4.2－5 学术继承人做接受现场考核准备（查阅评审前3年相关资料并现场考核学术继承人）4.4.3（2分）

4.4.3－1 本专业有代表性名老中医学术思想及实践经验应用的证据资料（典型病例统计资料、疗效分析与总结评价资料和典型病历展评资料、学术交流会或座谈会资料，等）

4.4.3－2 能体现本专业名老中医学术思想及实践经验应用的代表性病历做接受查阅准备

（查阅相关资料并抽查代表性病历2份）4.4.4（2分）

4.4.4－1 本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理工作资料 4.4.4－2 挖掘、整理出的本专科领域文献记载的中医诊疗方法临床应用工作资料

（查阅相关资料）

4.5（11分）专科诊疗技术及特色疗法 4.5.1（3分）

4.5.1－1 专科诊疗技术及特色疗法操作规范（要求具体，至少有3项）

4.5.1－2 专科诊疗技术及特色疗法操作规范在临床应用资料（应用例数统计资料、应用疗效分析与总结评价资料等）

4.5.1－3 医师做接受现场访谈与考核准备（查阅相关资料并现场访谈与考核2名医师）4.5.2（4分）4.5.2－1 医师能熟练掌握本专科技术及特色疗法的相关资料 4.5.2－2 医师做接受现场访谈与考核准备（查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师）4.5.3（3分）

4.5.3－1 临床应用的专科中药制剂有关资料（要求专科中药制剂品种≥2种）

（查阅相关资料）4.5.4（1分）

4.5.4－1 专科中药制剂研究计划

4.5.4－2 专科中药制剂研究计划实施情况资料（查阅相关资料）

第五章 中药药事管理（80分）

5.1（2分）临床使用中药监管

5.1－1 临床使用中药监管组织相关资料（成立组织文件、成员职责、监管工作制度等）

5.1－2 临床使用中药监管工作记录资料（监督、评价、指导工作记录资料，每年不得少于2次；合理遴选使用的中药清单；中药监管工作专题会议及有关会议记录等资料）

（查阅评审前3年相关资料）5.2（24分）中药房设臵 5.2.1（3分）

5.2.1－1 《医院中药房基本标准》（上级文件）

5.2.1－2 本院有关中药房及其部门设臵的文件资料（要求设臵有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室）

5.2.1－3 中药房及其部门做接受实地考查准备（实地考查）5.2.2（3分）

5.2.2－1 中药房远离各种污染源的相关资料（平面示意图或文字说明资料）

5.2.2－2 中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室配备的有效通风、除尘、防积水及消防等设施情况资料（文字或图表）5.2.2－3 做接受实地考查准备（实地考查）5.2.3（5分）

5.2.3－1 中药饮片调剂室面积（≥80平方米）、中成药调剂室面积（≥40平方米）有关资料（平面图、文字说明等）

5.2.3－2 中药饮片、中成药调剂室面积与医院的规模、业务需求相适应的相关资料（文字、图表等）

5.2.3－3 做接受实地考查准备（实地考查）5.2.4（2分）

5.2.4－1 中药房的设备（器具）配臵清单

5.2.4－2 医院的规模和业务开展对中药房的设备（器具）配备需求资料

5.2.4－3 做接受实地考查准备（实地考查）5.2.5（2分）

5.2.5－1 本人事档案及相关证明材料 5.2.5－2 中药房工作人员基本情况资料

5.2.5－3 中药房工作人员配备与医院的规模和业务开展需求相适应的相关材料（工作人员配备数、中药房工作量、工作人员人均工作量等分析资料）

5.2.5－4 做接受实地考查准备

（查阅本人事档案及相关证明材料并实地考查）5.2.6（2分）

5.2.6－1 本人事档案及相关证明材料

5.2.6－2 中药房主任或副主任具备主管中药师及其以上专业技术职务任职资格的证明资料

（查阅本人事档案及相关证明材料）5.2.7（5分）

5.2.7－1 本人事档案及相关证明材料

5.2.7－2 中药饮片质量验收负责人具备中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的证明资料（或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药 工证明资料）

5.2.7－3 中药饮片调剂复核人员具备主管中药师以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的复核人员应具备中药师以上专业技术职务任职资格）证明资料

5.2.7－4 煎药室负责人具备中药师以上专业技术职务任职资格证明资料

5.2.7－5 煎药人员具备中药学专业人员资格或经培训取得的相应资格证明资料

（查阅评审前2年相关资料）5.2.8（2分）

5.2.8-1 以中药内容为主的在职教育培训制度 5.2.8-2 以中药内容为主的在职教育培训计划 5.2.8-3 在职教育培训制度执行情况资料 5.2.8-4 在职教育培训计划落实情况资料（查阅评审前2年相关资料）

5.3（18分）中药饮片管理规范执行情况 5.3.1（5分）

5.3.1-1 中药饮片采购制度

5.3.1-2 中药饮片进货渠道有关资料（如供应商资质证明、供应商通讯地址及联系方式、供货形式、供货发票提供情况等）

5.3.1-3 完整的对供应商定期评估记录 5.3.1-4 中药饮片入库清单

（查阅相关资料，如供应商资质档案、中药入库清单、评估记录等）5.3.2（3分）

5.3.2-1 中药饮片采购质量管理制度（要求制度完善）5.3.2-2 中药饮片采购质量管理制度执行记录 5.3.2-3 中药饮片进货质量验收办法

5.3.2-4 中药饮片进货质量验收记录（要求记录完整）（查阅上中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录）5.3.3（3分）

5.3.3-1 中药饮片储存质量管理制度

5.3.3-2 中药饮片储存设施条件的文字记录资料（要求设施条件完善）5.3.3-3 中药饮片储存设施定期养护记录资料（要求记录完整）5.3.3-4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.3.4（2分）

5.3.4-1 毒性中药饮片管理制度

5.3.4-2 按麻醉药品管理的中药饮片管理制度

5.3.4-3 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理账簿（要求帐物相符）

5.3.4-4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片实行‚双人双锁‛管理的文字资料（‚双人双锁‛管理办法、‚双人双锁‛管理办法实行记录等）

5.3.4-5 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方做接受抽查准备

5.3.4-6 做接受实地考查准备

（查阅相关资料，实地考查并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方）

5.3.5（5分）

5.3.5-1 中药饮片处方调剂制度 5.3.5-2 中药饮片调剂操作规范 5.3.5-3 中药饮片处方做接受抽查准备 5.3.5-4 调剂后的中药饮片处方做接受抽查准备 5.3.5-5 做接受实地考查准备

（查阅相关资料，实地考查并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂）

注：抽查的中药饮片处方要求100%按规定审核并有复核签字；抽查的调剂后中药饮片处方要求每剂重量误差应在±5%以内。

5.4（5分）小包装中药饮片管理

5.4-1 小包装中药饮片品种清单（不少于300种）及使用记录资料 5.4-2 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5（15分）中药煎药室管理 5.5.1（5分）

5.5.1-1 煎药室工作制度（要求与本单位实际情况相适应）5.5.1-2 煎药室设备的标准化操作程序（要求与本单位实际情况相适应）

5.5.1-3 煎药室工作质量控制、监测实施方案 5.5.1-4 煎药室工作质量控制、监测实施方案实施记录 5.5.1-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.2（2分）

5.5.2-1 煎药室布局平面图（布局要合理）5.5.2-2 煎药室煎药工作流程（要求合理）

5.5.2-3 煎药室设施、设备配臵清单（要求设施、设备配备完善）5.5.2-4 煎药室辅助用具配臵清单（要求辅助用具配备完善）5.5.2-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.3（3分）

5.5.3-1 煎药室消毒制度（要求定期消毒）5.5.3-2 煎药室消毒记录（要求完整）

5.5.3-3 煎药室清洁规程（含设施、设备、容器）5.5.3-4 煎药室每日清洁记录（要求完整）5.5.3-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.4（2分）

5.5.4-1 煎药室面积（示意图）5.5.4-2 煎药室煎药工作量统计资料

5.5.4-3 煎药室面积与煎药工作量相适应的分析、评判资料 5.5.4-4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.5（3分）

5.5.5-1 煎药操作记录（要求完整）5.5.5-2 煎药操作方法 5.5.5-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）

5.6（3分）中药饮片处方用名和调剂给付 5.6-1 中药饮片处方用名规定 5.6-2 中药饮片调剂给付规定

（注：上述两项规定，若上级下发有，按上级规定的版本执行；若上级未下发，以本院规定为执行依据）

5.6-3 中药饮片处方用名规定执行情况资料（中药饮片处方名录、中药饮片处方用名规定执行情况督查记录及督查情况分析、总结、通报等）

5.6-4 中药饮片调剂给付规定执行情况资料（规定执行责任及责任人明确、规定执行程序、规定执行过程中出现问题的处理、规定执行情况督查及督查情况分析、总结、通报等资料）

5.6-5 中药饮片的调剂给付做接受现场抽查准备 5.6-6 医师和药房人员做接受现场访谈准备

（现场抽查10种中药饮片的调剂给付，查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）

5.7（3分）中药制剂管理 5.7.1（2分）

5.7.1-1 中药制剂的配制管理制度 5.7.1-2 委托加工的制剂管理制度 5.7.1-3 制剂操作技术规范 5.7.1-4 制剂室消毒制度 5.7.1-5 制剂室消毒记录 5.7.1-6 制剂室清洁制度 5.7.1-7 制剂室清洁记录 5.7.1-8 制剂室工作人员职责 5.7.1-9 制剂室工作制度 5.7.1-10 制剂配制记录

5.7.1-11 制剂原材料质量管理制度 5.7.1-12 制剂原材料质量检测记录 5.7.1-13 制剂成品质量检测管理制度 5.7.1-14 制剂成品质量检测记录 5.7.1-15 制剂原材料入库单

5.7.1-16 制剂原材料领用记录（账本）5.7.1-17 制剂成品领发记录（账本）5.7.1-18 制剂室设备管理台账 5.7.1-19 制剂室设施、辅助用具清单 5.7.1-20 制剂室工作人员档案 5.7.1-21 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.7.2（1分）

5.7.2-1 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用规定（上级或本院规定的）

5.7.2-2 中药制剂在医疗机构的调剂使用记录（查阅相关资料）

5.8（10分）中药药物安全与合理使用 5.8.1（2分）

5.8.1-1 医院关于配备专职临床药师的文件资料 5.8.1-2 专职临床药师工作职责

5.8.1-3（专职临床药师）中药咨询窗口或工作台设臵资料 5.8.1-4 专职临床药师工作记录（含咨询记录）5.8.1-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.8.2（3分）

5.8.2-1 中药安全性监测管理制度

5.8.2-2 中药安全性监测管理制度执行情况资料（监测记录、监测人员职责等）

5.8.2-3 中药不良反应事件报告制度

5.8.2-4 中药不良反应事件报告制度执行情况资料（报告责任人、报告程序、报告形式、报告结果处理等）

5.8.2-5 中药不良反应事件报告记录 5.8.2-6 病历做接受抽查准备（查阅相关资料并抽查3份病历）5.8.3（3分）

5.8.3-1 中药处方评价工作制度

5.8.3-2 中药处方评价工作制度执行情况资料（评价人员组成、评价方法、评价结果公布与处理、评价工作总结、评价工作记录等）5.8.3-3 中药处方和用药医嘱规范（处方开具、审核、调配、核发、用药指导等）

（查看评审前3年相关资料）5.8.4（2分）

5.8.4-1 中药及中药合理使用知识宣传资料 5.8.4-2 中药及中药合理使用知识宣传记录资料（查看评审前3年相关资料）

第六章 中医护理（70分）

6.1（23分）中医护理管理工作 6.1.1（2分）

6.1.1-1 《中医医院中医护理工作指南（试行）》（上级文件）6.1.1-2 落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》计划与具体措施（可体现在医院工作计划中）

6.1.1-3 落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》计划与具体措施的落实情况资料

6.1.1-4 做具体措施落实情况接受抽查准备（查阅相关资料并抽查1项措施落实情况）6.1.2（3分）

6.1.2-1 护理管理部门的中医护理管理职能 6.1.2-2 护理管理部门的中医护理管理人员职责

注：护理管理部门的中医护理管理人员包括主管院长、护理部主任、科护士长

6.1.2-3 中医护理管理工作（记录）资料（查阅相关资料）6.1.3（4分）

6.1.3-1 病房护理人员基本情况（总数）6.1.3-2 病区实际开放床位数（报表）

6.1.3-3 上级关于病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例要求（《评审标准》要求0.4:1）

6.1.3-4 本院病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例符合上级要求的证明材料（数据计算资料）

6.1.3-5近3个月护理人员排班表 6.1.3-6 做接受实地考查准备

（实地考查并抽查近3个月护理人员排班表）6.1.4（4分）

6.1.4-1 护理人员中医药知识与技能培训计划 6.1.4-2 中级、初级护士技术档案

6.1.4-3 护理人员中医药知识与技能培训计划落实原始记录资料（培训时间、地点、应参培训人数、实参培训人数、签到表、培训授课人、授课内容、培训效果测试、测试成绩、培训情况总结与评价、培训激励措施及其落实情况等）

6.1.4-4 护理人员中医药知识与技能定期考核资料（考核制度、考核办法，考核时间、参加考核人员、考核内容、考核成绩等）

6.1.4-5 培训计划及中级、初级护士技术档案做接受查阅准备（查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份）6.1.5（4分）

6.1.5-1 中医护理技术操作规范

6.1.5-2 科室中医护理技术开展项目（不少于2项）

6.1.5-3 中医护理技术操作规范执行情况（执行记录、督查记录等）6.1.5-4 科室做接受抽查准备 6.1.5-5 做接受实地考查准备

（抽查 2个科室，查阅相关资料并实地考查）6.1.6（3分）

6.1.6-1 中医特色护理质量评价工作制度

6.1.6-2 中医特色护理质量评价工作制度执行情况（评价工作组织、评价工作方案、评价工作记录、评价工作总结、评价结果运用等）资料

（查阅上相关资料）6.1.7（3分）

6.1.7-1 护理与义务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制（文件资料及会议记录，会议每年至少召开1次）

6.1.7-2 协调机制落实情况资料（协调机制落实工作制度、协调机制落实科室职责、协调机制落实工作程序、协调机制落实工作记录等）

（查阅相关资料）

6.2（23分）中医护理常规、技术操作规程 6.2.1（7分）

6.2.1-1 中医护理常规

6.2.1-2 中医护理常规实施资料（每个病区中医护理常规不少于2个，实施资料包括中医护理常规学习记录、操作考核记录、操作记录、督查操作记录、实施工作计划与总结等）

6.2.1-3 病区做接受现场抽查准备（现场抽查2个病区的相关资料）6.2.2（9分）

6.2.2-1 专科中医特色护理标准（常规）

6.2.2-2 专科中医特色护理标准（常规）实施情况资料（护理记录、督查记录、考核记录等）

6.2.2-3 为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导资料（体现在护理记录中）

6.2.2-4 病区做接受实地考查、抽查准备 6.2.2-5 病区患者做接受访谈准备

（抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者）6.2.3（7分）

6.2.3-1 运行病历做接受抽查准备（要求病历在入院评估和护理记录中体现辨证施护内容，中医护理与辨证一致）

6.2.3-2 病区做接受实地考查准备（抽查2份运行病历并实地考查）6.3（24分）常见病中医护理技术 6.3.1（6分）

6.3.1-1 常见病的中医护理常规（包括各科常见病）

6.3.1-2 各科护士长掌握本科常见病的中医护理常规情况资料（学习、考核资料）

6.3.1-3 各科护士掌握本科常见病的中医护理常规情况资料（学习、考核资料）

6.3.1-4 护士长、护士做接受现场考核准备（现场考核护士长、护士各一名）6.3.2（12分）

6.3.2-1 中医护理技术操作规范 6.3.2-2 护理操作百分制打分表

6.3.2-3 护士长、护士做接受护理操作现场考核准备（现场考核护士长、护士各1名）6.3.3（6分）

6.3.3-1 具有中医药特色的康复和健康指导规范（要求内容完整）6.3.3-2 护士做接受（提供具有中医药特色的康复和健康指导服务）现场考核准备

（现场考核2名护士）

第七章 文化建设（60分）

7.1（6分）文化建设领导组织与实施方案 7.1.1（3分）

7.1.1-1 《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》（国家中管局文件）

7.1.1-2 《中医医院中医药文化建设指南》（国家中管局文件）7.1.1-3 医院贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》和《中医医院中医药文化建设指南》等文件要求的会议记录、文件

（查阅相关资料）7.1.2（3分）

7.1.2-1 中医药文化建设方案

7.1.2-2 中医药文化建设方案组织实施清况资料（实施组织、实施计划、实施措施、实施计划和措施落实记录等）

7.1.2-3 ‚中医药文化建设措施落实情况‛ 做接受抽查准备（查阅相关资料并抽查2项措施落实情况）7.2（12分）医院价值观念体系建设 7.2.1（4分）7.2.1-1医院宗旨

7.2.1-2 医院宗旨释义（充分体现中医药文化的价值观念）7.2.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）7.2.2（4分）

7.2.2.-1 医院发展战略

7.2.2.-2 医院发展战略释义（体现发展中医药事业、提供中医药服务 的总体定位）

7.2.2.-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）7.2.3（4分）7.2.3-1 医院院训

7.2.3-2 医院院训释义（体现医院宗旨）7.2.3-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）7.3（19分）医院行为规范体系建设 7.3.1（9分）

7.3.1-1 医师诊疗行为规范（体现中医理念和技术方法的运用）7.3.1-2 中医类别执业医师做接受现场考核准备（现场考核3名中医类别执业医师）7.3.2（3分）

7.3.2-1 员工言语仪表规范

7.3.2-2 员工（窗口服务人员、医技人员、门诊服务人员）做接受现场考核准备

（现场考核窗口服务人员、医技人员、门诊服务台人员各1名）7.3.3（3分）

7.3.3-1 医院关于体现中医药文化的特定礼仪举行规定（文件）7.3.3-2 体现中医药文化的特定礼仪相关资料（拜师礼仪、集体宣读院训仪式和集体唱院歌、升院旗仪式等文字、图片、影像资料）

（查阅相关资料）7.3.4（4分）

7.3.4-1 医院管理规章制度（体现中医医院特点）7.3.4-2 《员工手册》（体现中医医院特点）7.3.4-3 医院管理规章制度培训资料 7.3.4-4 《员工手册》使用培训资料（查阅相关资料）

7.4（23分）医院环境形象体系建设

7.4.1-1 庭院建设规划（充分体现中医药文化）7.4.1-2 庭园建设规划落实情况资料 7.4.1-3 做接受实地考查准备（实地考查）7.4.2（20分）

7.4.2-1 门诊走廊、候诊区和住院部走廊的中医药知识宣传计划 7.4.2-2 门诊走廊、候诊区和住院部走廊的中医药知识宣传计划实施情况资料（文字、图片等资料，体现宣传内容与科室特色相结合，同时，中药候药区要宣传中医药相关知识；所有宣传内容中要使用中医病名或中医术语）

7.4.2-3 做接受实地考查准备（实地考查）

第八章 预防保健（40分）

8.1（6分）中医预防保健服务支撑 8.1.1（3分）

8.1.1-1 医院中长期发展规划（有发展中医预防保健服务内容并有明确的发展目标）

8.1.1-2 医院工作计划（有发展中医预防保健服务内容并有明确的发展目标）

8.1.1-3 医院长期发展规划（中医预防保健服务发展目标）落实情况资料

8.1.1-4 医院工作计划（中医预防保健服务发展目标）落实情况资料

（查阅相关资料）8.1.2（3分）

8.1.2-1 医院开展中医预防保健服务工作计划（明确具体措施）8.1.2-2 医院开展中医预防保健服务工作计划、措施落实情况资料

8.1.2-3 做‚开展中医预防保健服务工作措施‛落实情况接受抽查准备

（查阅评审前3年相关资料并抽查2项措施落实情况）8.2（17分）中医预防保健服务平台建设 8.2.1（4分）

8.2.1-1 中医预防保健服务平台设臵资料（设臵文件、房屋位臵、面 积、设施布局等图文资料）

8.2.1-2 中医预防保健服务平台功能介绍资料（健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等方面功能介绍）

8.2.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）8.2.2（5分）

8.2.2-1 中医预防保健服务平台工作人员配备资料（人员配备满足‚治未病‛服务功能需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有1名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师基本情况资料）

8.2.2-2 本人事档案及相关证明材料做接受查阅准备（查阅本人事档案及相关证明材料）8.2.3（4分）

8.2.3-1 中医预防保健服务平台科室设备清单

8.2.3-2 设备配臵能满足中医预防保健服务需要的证明资料（开展中医预防保健服务项目所需设备与所配臵相关设备对应资料）

8.2.3-3 做接受实地考查准备（查阅科室设备清单并实地考查）8.2.4（4分）

8.2.4-1 中医预防保健服务平台工作制度（要求健全）8.2.4-2 中医预防保健服务平台服务规范（要求健全）8.2.4-3 中医预防保健服务平台服务技术操作规范（要求健全）（查阅相关资料）

8.3（10分）中医预防保健服务工作情况 8.3.1（2分）

8.3.1-1 提供中医预防保健服务情况资料（文字、图片等原始材料）8.3.1-2 开展中医预防保健服务工作流程（要求流程合理且为原始材料）

8.3.1-3 做接受实地考查准备

（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.3.2（3分）

8.3.2-1 健康管理数据库设立资料（位臵、面积、设备配臵清单、管

理人员情况、管理工作制度等资料）

8.3.2-2 健康管理数据库工作运行情况资料（资料采集、输入、查阅、使用、使用效果分析与评价等原始材料）

8.3.2-3 做接受实地考查准备

（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.3.3（2分）

8.3.3-1 中医体检和评估工作制度 8.3.3-2 中医体检和评估工作方案 8.3.3-3 中医体检和评估工作记录 8.3.3-4 中医体检和评估工作总结 8.3.3-4 做接受实地考查准备

（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.3.4（3分）

8.3.4-1 中医预防保健干预服务工作制度

8.3.4-2 中医预防保健干预服务工作规范（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）

8.3.4-3 中医预防保健干预服务技术操作规范（中医技术操作规范）8.3.4-4 做接受实地考查准备

（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.4（7分）中医预防保健技术应用 8.4.1（4分）

8.4.1-1 中医预防保健技术应用项目资料（膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等技术项目中，应用的技术项目≥5项）

8.4.1-2 中医预防保健技术项目应用情况资料（中医预防保健技术项目应用情况登记本、工作量报表、应用情况分析总结资料等）

8.4.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）8.4.2（3分）

8.4.2-1 中医预防保健技术应用操作规范 8.4.2-2 中医预防保健技术应用操作记录 8.4.2-3 做接受实地考查准备

32（查阅相关资料并实地考查）

第二部分 综合服务能力（350分）第一章 基本要求和医院服务（40分）

一、医院设臵、功能和任务（7分）1.1.1（4分）坚持公立医院公益性 1.1.1.1（2分）

1.1.1.1-1 医院管理理念（体现医院公益性、以病人为中心、把维护人民群众健康权益放在第一位）

1.1.1.1-2 医院服务宗旨（体现内容同上）1.1.1.1-3 医院管理措施（体现内容同上）

注：医院管理措施应包括行政管理措施、医疗管理措施、药剂管理措施、护理管理措施、医技管理措施、后勤管理措施等等。

（查阅相关资料）1.1.1.2（1分）

1.1.1.2-1 各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目活动开展情况记录资料（文字、图片、影像等）

1.1.1.2-2 本院开展、举办的社会公益活动（义诊、健康咨询、募捐等）资料（文字、图片、影像等）

（查阅相关资料）1.1.1.3（1分）

1.1.1.3-1 政府分配的中医类别全科医师规范化培训工作制度 1.1.1.3-2 为社区、农村基层培养卫生人才工作制度

1.1.1.3-3 政府分配的中医类别全科医师接受规范化培训人员名单、培训授课课件、学时、考核和评价、完整培训方案、具体保障措施等资料（要求完整）

1.1.1.3-4 为社区、农村基层培养卫生人才名单、培养方案、考核和评价、具体保障措施等资料（要求完整）

（查阅相关资料）

1.1.2（3分）医院功能、任务和定位

1.1.2-1 二级中医医院基本（设臵）标准（上级文件）1.1.2-2 本院的功能和任务 1.1.2-3 本院现在定位和发展定位

1.1.2-4 本院（现在）规模相关资料（占地面积、建筑面积、编制及实有床位数、科室设臵、每床建筑面积、人员配备和设备、设施等符合二级中医医院基本设臵标准的相关资料）。

（查阅相关资料）

二、医院服务（17分）

1.2.1（9分）医院诊疗环境改善措施 1.2.1.1（2分）

1.2.1.1-1 门诊、住院环境保洁、安全防范措施 1.2.1.1-2 方便患者接受诊疗的措施 1.2.1.1-3 方便残疾人就医的无障碍设施资料

1.2.1.1-4 门诊、急诊候诊区和医技部门、住院病区等均有的明显、易懂标识设臵资料（文字、图片）

1.2.1.1-5 保护患者的隐私设施和管理措施资料

1.2.1.1-6 做接受实地考查准备（门诊部、医技部门、住院病区）（查阅相关资料并实地考查）1.2.1.2（2分）

1.2.1.2-1 晚间门诊和节假日门诊工作制度

1.2.1.2-2 支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施 1.2.1.2-3 各临床科室从事晚间门诊和节假日门诊医务人员安排资料（排班表等）

1.2.1.2-4 晚间门诊和节假日门诊日志 1.2.1.2-5 患者入院服务管理工作制度 1.2.1.2-6 患者入院接受医疗服务标准 1.2.1.2-7 患者出院服务管理工作制度 1.2.1.2-8 患者出院服务工作标准 1.2.1.2-9 患者转科医疗服务工作制度 1.2.1.2-10 患者转科医疗服务工作标准 1.2.1.2-11 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.1.3（2分）

1.2.1.3-1 双向转诊医疗工作制度 1.2.1.3-2 双向转诊医疗工作流程

1.2.1.3-3 双向转诊医疗工作记录

1.2.1.2-4 双向转诊医疗工作制度执行情况资料（督查记录、总结、分析、评价等资料及工作量报表等原始材料）

1.2.1.2-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.1.4（2分）

1.2.1.4-1 医院挂号、缴费、取药、候诊秩序管理制度 1.2.1.4-2 医院挂号、缴费、取药、候诊秩序管理办法 1.2.1.4-3 医院挂号须知 1.2.1.4-4 医院缴费须知 1.2.1.4-5 医院取药须知 1.2.1.4-6 医院候诊须知 1.2.1.4-7 做接受实地考查准备（实地考查）1.2.1.5（1分）

1.2.1.5-1 评审前3年患者平均住院日统计资料（工作量报表）1.2.1.5-2 评审前3年患者平均住院日统计分析资料（图表，要求呈下降趋势）

（查阅相关资料）

1.2.2（3分）急诊绿色通道管理 1.2.2.1（1分）

1.2.2.1-1 首诊负责制度

1.2.2.1-2 首诊负责制度执行情况资料（急诊患者接诊日志、急诊患者诊疗处臵记录、急危重症患者救治记录、急诊患者医疗服务流程等）

1.2.2.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.2.2（1分）

1.2.2.2.-1 急危重症患者住院‚绿色通道‛设臵资料（‚绿色通道‛示意图、‚绿色通道‛管理办法、‚绿色通道‛保障措施、‚绿色通道‛故障责任追究办法等）

1.2.2.2-2 急危重症患者住院‚绿色通道‛运行情况资料（急危重症患者优先住院医疗规定、急危重症患者住院手续办理记录、急危重症患者住

院情况统计表、急危重症患者住院‚绿色通道‛运行情况督查记录等）

1.2.2.2-3 重点急、危、重病种医疗服务流程 1.2.2.2-4 重点急、危、重病种医疗服务规范

1.2.2.2-5 急危重症患者手术‚绿色通道‛设臵资料（‚绿色通道‛示意图、‚绿色通道‛管理办法、‚绿色通道‛保障措施、‚绿色通道‛故障责任追究办法等）

1.2.2.2-6 急危重症患者手术‚绿色通道‛运行情况资料（急危重症患者优先手术医疗规定、急危重症患者手术情况统计表、急危重症患者手术记录、急危重症患者手术‚绿色通道‛运行情况督查记录等）

1.2.2.2-7 重点急危重症患者手术服务流程 1.2.2.2-8 重点急危重症患者手术服务规范 1.2.2.2-9 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.2.3（1分）

1.2.2.3-1 急危重症患者医疗的多部门、多科室协调机制 1.2.2.3-2 多发伤、复合伤、疑难急危重症患者抢救治疗预案 1.2.2.3-3 特殊人群患者的急诊救治工作流程 1.2.2.3-4 特殊病种患者的急诊救治工作流程 1.2.2.3-5 群体性事件患者的急诊救治工作流程（查阅相关资料）

1.2.3（3分）患者合法权益保护 1.2.3.1（1分）

1.2.3.1-1 医疗价格、收费标准 1.2.3.1-2 医疗价格、收费标准公布栏 1.2.3.1-3 基本医疗保障支付项目 1.2.3.1-4 基本医疗保障支付项目公布栏 1.2.3.1-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.3.2（1分）

1.2.3.2-1 患者病情告知制度

1.2.3.2-2 患者及其亲属、授权委托人对患者病情和诊疗措施知情选择制度

1.2.3.2-3 参保患者医保支付项目告知制度 1.2.3.2-4 患者隐私保护制度

1.2.3.2-5 患者民族习惯及宗教信仰尊重与保护制度（查阅相关资料）1.2.3.3（1分）1.2.3.3-1 首诉负责制度

1.2.3.3-2 首诉负责制度执行情况资料（接受投诉的专门部门设臵文件资料、患者投诉途径及方式、患者投诉记录、患者投诉事项查处记录、患者投诉事项查处结果反馈记录、接受投诉工作情况督查记录等）

1.2.3.3-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）

1.2.4（1.5分）患者营养指导、配餐、煎药服务 1.2.4-1 患者营养指导、配餐服务工作制度 1.2.4-2 患者营养指导、配餐服务工作规范 1.2.4-3 患者营养指导、配餐服务工作记录 1.2.4-4 为患者提供煎药服务管理制度 1.2.4-5 为患者提供煎药服务工作流程 1.2.4-6 为患者提供煎药服务工作记录 1.2.4-7 做接受实地考查准备（实地考查）

1.2.5（0.5分）无烟医院创建

1.2.5-1 《无烟医疗机构标准（试行）》（上级文件）

1.2.5-2 《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》（上级文件）

1.2.5-3 创建无烟医院计划

1.2.5-4 创建无烟医院计划落实情况资料（实施方案及其实施情况、督查记录、总结等）

1.2.5-5 创建无烟医院具体措施

1.2.5-6 创建无烟医院具体措施落实情况资料（落实方法、落实情况督查记录等）

1.2.5-7 室内外‚禁止吸烟‛的醒目标识资料（图片、文字）1.2.5-8 做接受实地考查准备

37（查阅相关资料并实地考查）

三、应急管理（9分）

1.3.1（2分）传染病防治管理

1.3.1-1 《中华人民共和国传染病防治法》 1.3.1-2 《突发公共卫生事件应急条例》

1.3.1-3 传染病管理部门设臵文件（本院中层领导聘任文件等）1.3.1-4 传染病防治工作计划 1.3.1-5 传染病疫情防控预案

1.3.1-6 传染病防治工作定期督导检查情况记录 1.3.1-7 传染病防治工作总结、分析材料 1.3.1-8 传染病门诊、住院诊疗信息登记本 1.3.1-9 传染病报告（纸质、网络直报）存根资料 1.3.1-10 传染病报告率统计资料 1.3.1-11 传染病防治工作制度 1.3.1-12 传染病防治工作主管部门职责

1.3.1-13 传染病防治知识、技术培训资料（培训计划及其落实记录资料等）

（查阅相关资料）

1.3.2（2分）突发公共卫生事件防控 1.3.2.1（1分）

1.3.2.1-1 医院明确应对突发公共卫生事件功能与承担任务的文件资料

1.3.2.1-2 突发公共卫生事件医疗救援工作制度

1.3.2.1-3 突发公共卫生事件医疗救援工作制度执行情况资料（执行情况及执行情况督查记录）

1.3.2.1-4 突发公共卫生事件医疗救援预案 1.3.2.1-5 突发公共卫生事件医疗救援预案执行流程

1.3.2.1-6 突发公共卫生事件医疗救援工作情况记录资料（组织实施记录、医疗救援记录、医疗救援工作总结与分析资料等）

1.3.2.1-7 政府、卫生主管部门制定的突发公共卫生事件应急处臵预案

（查阅相关资料）

1.3.2.2（1分）

1.3.2.2-1 医院明确突发公共卫生事件应急处臵管理职能部门的文件 1.3.2.2-2 相关人员学习、熟悉医院突发公共卫生事件医疗救援预案及执行流程的相关资料（学习培训记录、考核测试记录、实战演习情况记录资料等）

1.3.2.2-3 医院总值班人员职责

1.3.2.2-4 医院总值班应急处臵突发公共卫生事件工作流程 1.3.2.2-5 医院各部门、各科室负责人在突发公共卫生事件应急处臵工作中的具体职责与任务

1.3.2.2-6 员工（主管职能部门负责人、科室负责人、总值班）做接受访谈准备（访谈内容：相关流程或职责）

（查阅相关资料并访谈3名员工——主管职能部门负责人、科室负责人、总值班各1人）

1.3.3（2分）应急工作领导、工作队伍 1.3.3.1（0.5分）

1.3.3.1-1 医院应急工作领导小组成立文件（院长是医院应急管理的第一责任人）

1.3.3.1-2 医院应急工作领导小组职责（成员工作分工）（查阅相关资料）1.3.3.2（0.5分）

1.3.3.2-1 应急工作的院内、外和院内各部门、各科室之间协调机制 1.3.3.2-2 应急工作协调机制执行情况资料（明确协调部门和协调人的文件、协调工作制度、协调工作记录等）

（查阅相关资料）1.3.3.3（1分）

1.3.3.3-1 医院建立突发公共卫生事件应急处臵工作队伍的文件（要求队伍人员构成合理并职责明确）

1.3.3.3-2 医院建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍文件（要求队伍人员构成合理并职责明确）

（查阅相关资料）

1.3.4（1分）应急指挥系统、应急预案 1.3.4-1 医院应对主要突发公共卫生事件策略

1.3.4-2 医院建立应急指挥系统的文件 1.3.4-3 医院应急工作预案 1.3.4-4 医院应急响应机制 1.3.4-5 医院各种专项应急预案

1.3.4-6 不同突发公共卫生事件应急处臵标准操作程序（查阅相关资料）

1.3.5（2分）应急培训和演练 1.3.5.1（1.5分）

1.3.5.1-1 安全知识及应急技能培训、考核计划

1.3.5.1-2 安全知识及应急技能培训、考核计划实施情况记录资料（培训签到表、培训授课人及授课内容、培训效果测试卷及成绩册、培训工作总结等）

1.3.5.1-3 医务人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈3名医务人员）1.3.5.2（0.5分）

1.3.5.2-1 各类突发事件预案应急演练开展情况资料

1.3.5.2-2 突发大规模传染病疫情爆发防控综合演练开展情况资料 1.3.5.2-3 医务人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈3名医务人员）

四、临床医学教育（7分）

1.4.1（2分）基层中医药人才培养

1.4.1-1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务资料（政府分配指令性任务文件、本院落实政府分配指令性任务的文件、指令性任务完成工作记录资料等）

1.4.1-2 培养基层中医药人才工作制度 1.4.1-3 培养基层中医药人才工作计划 1.4.1-4 基层中医药人才培养工作实施方案 1.4.1-5 接受培养的基层中医药人才管理制度 1.4.1-6 培养基层中医药人才师资队伍管理制度 1.4.1-7 基层中医药人才培养具体保障措施

1.4.1-8 基层中医药人才培养具体保障措施落实情况资料 1.4.1-9 做接受实地考查准备

40（查阅相关资料并实地考查）

1.4.2（2分）医学院（校）学生实习管理

1.4.2-1 承担医学院（校）学生临床实习任务相关资料（有关医学院校与本院签订的学生临床实习协议、实习学生分配计划、实习学生管理制度、实习学生实习情况记录、实习学生实习情况鉴定表存根等）

1.4.2-2 承担本地区中医全科医师培养任务相关资料（本地区政府卫生主管部门下达中医全科医师培养任务文件、培养工作计划、培养工作记录、培养人员管理制度、培养工作总结、培养人员名单等）

1.4.2-3 专（兼）职负责医学院（校）实习学生管理工作人员基本情况资料

1.4.2-4 专（兼）职负责医学院（校）实习学生管理工作人员职责 1.4.2-5 专（兼）职负责医学院（校）实习学生管理工作人员工作制度

（查阅相关资料）

1.4.3（1分）卫技人员继续医学教育

1.4.3-1 卫生技术人员继续医学教育工作制度 1.4.3-2 卫生技术人员继续医学教育学分管理制度 1.4.3-3 卫生技术人员继续医学教育保障措施

1.4.3-4 卫生技术人员继续医学教育保障措施落实记录 1.4.3-5 卫生技术人员继续医学教育工作计划 1.4.3-6 卫生技术人员继续医学教育工作记录 1.4.3-7 卫生技术人员继续医学教育工作总结（查阅相关资料）

1.4.4（1分）常见病多发病调研

1.4.4-1 医院关于开展常见病多发病相关调查研究工作的文件 1.4.4-2 医院关于开展常见病多发病相关调查研究工作的激励措施 1.4.4-3 医院关于开展常见病多发病相关调查研究工作经费、条件与设施提供的规定

1.4.4-4 开展常见病多发病相关调查研究工作的激励措施、经费、条件、设施落实记录

1.4.4-5 常见病多发病相关调查研究工作制度

1.4.4-6 常见病多发病相关调查研究工作开展情况资料（调研题目、调研进展等资料）

（查阅相关资料）

1.4.5（1分）中医药科研工作

1.4.5-1 鼓励医务人员参与中医药科研工作制度

1.4.5-2 鼓励医务人员参与中医药科研工作的措施及措施落实办法。1.4.5-3 医院提供中医药科研工作经费、条件与设施的规定及提供凭证资料

1.4.5-4 中医药科研工作开展情况资料（查阅相关资料）

第二章 患者安全（30分）

2.1（11分）患者身份查对制度 2.1.1（3分）

2.1.1-1 患者身份标识制度 2.1.1-2 患者身份标识管理办法

2.1.1-3 科室归档病历做接受随机抽查准备

（查阅相关资料并随机抽查评审前一年至少两个科室归档病历5份，要求病历信息准确）

2.1.2（4分）

2.1.2-1 患者身份查对制度

2.1.2-2 做接受实地考查或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）检查准备

（查阅相关资料并实地考查或模拟两种以上诊疗行为）2.1.3（3分）

2.1.3-1 患者转科医疗制度 2.1.3-2 患者转科医疗管理办法 2.1.3-3 患者转科交接登记制度

2.1.3-4 患者转科交接程序（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科室之间的患者交接流程）

2.1.3-5 患者转科交接记录（要求完整）2.1.3-6 转科交接的患者身份识别措施

（查阅相关资料并抽查两组转科交接登记制度落实情况）2.1.4（1分）

2.1.4-1 ‚腕带‛使用制度 2.1.4-2 ‚腕带‛使用办法 2.1.4-3 ‚腕带‛使用记录

2.1.4-4 ICU、新生儿科室、手术室、急诊室（及意识不清、语言交流障碍患者）使用‚腕带‛情况做接受抽查准备

42（抽查2名患者——ICU、新生儿科室、手术室、急诊室及意识不清、语言交流障碍的患者等）

2.2（6分）手术安全核查制度 2.2.1（3分）

2.2.1-1 手术安全、风险评估制度 2.2.1-2 手术安全、风险评估办法 2.2.1-3 手术安全、风险评估工作流程 2.2.1-4 手术安全核查制度

2.2.1-5 手术安全核查记录（要求完整）2.2.1-6 做接受现场考查准备

（查阅相关资料并抽查5份三步安全核查记录、现场考查）2.2.2（3分）

2.2.2-1 手术部位识别标识制度 2.2.2-2 手术部位识别标识办法 2.2.2-3 手术部位识别标识工作流程

2.2.2-4 涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术部位（手术侧）标记制度

2.2.2-5 涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术部位（手术侧）标记办法

2.2.2-6 涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术部位（手术侧）标记工作流程

2.2.2-7 手术部位标识记录

2.2.2-8 手术医生做接受访谈准备

（查阅相关资料并访谈2名不同科室的手术医生）

（注：手术部位识别、标记制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与要有明确的规定）

2.3（8分）临床‚危急值‛报告制度 2.3.1（3分）

2.3.1-1 ‚危急值‛项目表 2.3.1-2 ‚危急值‛管理制度 2.3.1-3 ‚危急值‛管理办法

2.3.1-4 ‚危急值‛管理工作流程 2.3.1-5 ‚危急值‛管理工作记录

2.3.1-6 医师、护士、医技人员做接受访谈准备

（查阅相关资料并访谈医师、护士、医技人员各1名）

2.3.2（3分）

2.3.2-1 ‚危急值‛报告制度 2.3.2-2 ‚危急值‛报告办法 2.3.2-3 ‚危急值‛报告流程 2.3.2-4 ‚危急值‛报告记录 2.3.2-5 ‚危急值‛处理制度 2.3.2-6 ‚危急值‛处理办法

2.3.2-7 ‚危急值‛处理工作流程 2.3.2-8 ‚危急值‛处理工作记录

2.3.2-9 做‚危急值‛处理记录接受抽查和现场追踪考查准备（抽查5项‚危急值‛处理记录并现场追踪考查）2.3.3（2分）

2.3.3-1 主动报告医疗安全（不良）事件制度 2.3.3-2 医疗安全（不良）事件主动报告办法 2.3.3-3 主动报告医疗安全（不良）事件工作流程 2.3.3-4 主动报告医疗安全（不良）事件工作记录 2.3.3-5 医师做接受现场访谈准备

（查阅评审前3年相关资料并现场访谈2名医师）2.4（5分）患者跌倒等意外事件和压疮防范 2.4.1（3分）

2.4.1-1 患者跌倒等意外事件报告制度 2.4.1-2 患者跌倒等意外事件报告办法 2.4.1-3 患者跌倒等意外事件报告流程 2.4.1-4 患者跌倒等意外事件处理预案 2.4.1-5 患者跌倒等意外事件处理流程 2.4.1-6 患者跌倒等意外事件防范措施

2.4.1-7 患者跌倒等意外事件防范措施落实记录（查阅相关资料）2.4.2（2分）

2.4.2-1 压疮风险评估与报告制度 2.4.2-2 压疮风险评估与报告办法 2.4.2-3 压疮风险评估与报告流程 2.4.2-4 压疮诊疗及护理规范 2.4.2-5 压疮预防措施

2.4.2-6 压疮风险评估与报告记录

2.4.2-7 压疮预防措施落实记录 2.4.2-8 护士做接受现场访谈准备（查阅相关资料并现场访谈2名护士）

第三章 医疗质量（170分）

一、医疗质量管理组织与制度（10分）3.1.1（3分）医疗质量管理责任体系

3.1.1-1 建立医疗质量管理责任体系的医院文件（院长为医疗质量管理第一责任人）

3.1.1-2 建立科室医疗质量管理小组的文件资料（科主任为负责人）（查阅评审前3年相关资料）

3.1.2（3分）医疗质量管理工作机构

3.1.2-1 医疗质量与安全管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-2 药事管理与药物治疗学委员会成立及成员调整文件 3.1.2-3 医院感染管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-4 病案管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-5 输血管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-6 护理质量管理委员会成立及成员调整文件

3.1.2-7 各质量管理委员会定期研究医疗质量管理等相关问题的会议记录

3.1.2-8 各质量管理委员会职责、工作制度 3.1.2-9 各质量管理委员会工作记录（查阅评审前3年相关资料）

3.1.3（4分）医疗质量管理工作方案 3.1.3-1 医疗质量管理实施方案

3.1.3-2 医疗质量管理实施方案实施记录 3.1.3-3 医疗质量持续改进实施方案

3.1.3-4 医疗质量持续改进实施方案实施记录 3.1.3-5 医疗质量考核办法 3.1.3-6 医疗质量考核标准 3.1.3-7 医疗质量管理指标

3.1.3-8 医疗质量考核评价记录（要求祥实）3.1.3-9 医疗质量指导、检查记录（查阅评审前3年相关资料）

二、医疗技术管理（15分）

3.2.1（7分）医疗技术管理情况

3.2.1-1 指定部门负责医疗技术管理工作的医院文件 3.2.1-2 医疗技术管理法律法规

3.2.1-3 医疗技术管理规章制度（卫生行政管理部门颁发的、本院制定的）

3.2.1-4 医疗技术操作规范

3.2.1-5 医疗技术操作记录（操作登记本、报告单存根资料等）3.2.1-6 医疗技术设备档案资料

3.2.1-7 医疗技术设备使用、保养、维修工作记录 3.2.1-8 医疗技术开展的审批制度 3.2.1-9 医疗技术开展的审批流程 3.2.1-10 医疗技术管理工作流程 3.2.1-11 医疗技术管理工作档案 3.2.1-12 做接受实地考查准备

（查阅评审前3年相关资料并实地考查）3.2.2（3分）医疗技术临床应用

3.2.2-1 《医疗技术临床应用管理办法》（上级文件）3.2.2-2 医疗技术分级分类管理制度 3.2.2-3 医疗技术分级分类管理办法 3.2.2-4 医疗技术监督评价制度 3.2.2-5 医疗技术监督评价办法 3.2.2-6 医疗技术档案管理制度 3.2.2-7 医疗技术档案管理办法 3.2.2-8 临床应用新技术报批制度

3.2.2-9 临床应用新技术报批办法及流程

3.2.2-10 二、三类医疗技术临床应用情况报告 3.2.2-11 二、三类医疗技术管理档案（查阅相关资料）

3.2.3（5分）医疗技术风险防范 3.2.3.1（2分）

3.2.3.1-1 医疗技术风险预警机制 3.2.3.1-2 医疗技术损害处臵预案 3.2.3.1-3 医疗技术损害处臵记录 3.2.3.1-4 新技术准入风险管理制度 3.2.3.1-5 新技术准入风险管理办法

3.2.3.1-6 新技术准入风险管理中的保障患者安全措施

3.2.3.1-7 新技术准入风险管理中的保障患者安全措施落实记录 3.2.3.1-8 新技术准入风险处臵预案 3.2.3.1-9 新技术准入风险处臵记录（查阅相关资料）3.2.3.2（3分）

3.2.3.2-1 新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等）3.2.3.2-2 新技术、新项目准入管理工作流程 3.2.3.2-3 新技术、新项目全程追踪管理制度 3.2.3.2-4 新技术、新项目全程随访评价制度 3.2.3.2-5 新技术、新项目开展工作记录

3.2.3.2-6 新技术、新项目全程追踪管理工作记录

3.2.3.2-7 新技术、新项目全程随访评价工作记录（评价内容：新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性等）

3.2.3.2-8 新技术、新项目档案资料（查阅相关资料）

三、医技科室质量管理（40分）

（一）临床检验质量管理（20分）3.3.1.1（5分）临床检验部门设臵 3.3.1.1.1（1分）

3.3.1.1.1-1 《医疗机构临床实验室管理办法》（上级文件）3.3.1.1.1-2 全院临床实验室集中设臵、统一管理办法 3.3.1.1.1-3 临床实验室设备配臵清单 3.3.1.1.1-4 临床实验业务开展项目清单 3.3.1.1.1-5 临床实验室工作制度

3.3.1.1.1-6 临床实验业务开展项目技术操作规范 3.3.1.1.1-7 临床实验室工作人员技术档案 3.3.1.1.1-8 临床实验室工作人员职责 3.3.1.1.1-9 临床实验室工作质量标准

3.3.1.1.1-10 临检、微生物、免疫、生化等项目做接受抽查准备 3.3.1.1.1-11 临床实验室做接受实地考查准备

（查阅相关资料并实地考查、抽查临检等专业项目）3.3.1.1.2（1分）

3.3.1.1.2-1 临床需要的检验项目与开展的临床检验项目相对应的资料（要求临床检验项目能满足临床需要）

3.3.1.1.2-2 委托其他医疗机构提供特殊检验项目服务管理制度

3.3.1.1.2-3 委托其他医疗机构提供特殊检验项目服务工作流程 3.3.1.1.2-4 委托其他医疗机构提供特殊检验项目服务协议书（须有质量保证条款）

3.3.1.1.2-5 微生物检验项目清单

3.3.1.1.2-6 院内感染控制及合理用药对微生物检验的需求资料 3.3.1.1.2-7 微生物检验项目对院感控制及合理用药能够提供充分支持的依据资料

3.3.1.1.2-8 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.3.1.1.3（2分）

3.3.1.1.3-1 24小时急诊检验服务工作制度（明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告）

3.3.1.1.3-2 急诊检验服务工作记录（值班安排表、检验登记本等）3.3.1.1.3-3 做接受实地考查准备

3.3.1.1.3-4 做检验项目（临检、生化、免疫）接受抽查准备（实地考查并抽查3个检验项目——临检、生化、免疫各1项）3.3.1.1.4（1分）

3.3.1.1.4-1 卫生行政部门关于检验项目、设备、试剂及校准品准入规定

3.3.1.1.4-2 卫生行政部门关于检验项目、设备、试剂及校准品执行标准

3.3.1.1.4-3 医院关于检验项目使用设备、试剂及校准品的采供制度 3.3.1.1.4-4 医院关于检验项目使用设备、试剂及校准品的管理、使用制度

3.3.1.1.4-5 医院关于检验项目使用设备、试剂及校准品的采购、管理、使用流程

3.3.1.1.4-6 检验项目使用设备、试剂及校准品采购、管理、使用台账

3.3.1.1.4-7 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）

3.3.1.2（7分）实验室安全工作流程 3.3.1.2.1（1分）

3.3.1.2.1-1 实验室安全管理制度 3.3.1.2.1-2 实验室安全工作流程 3.3.1.2.1-3 实验室安全防范设施

3.3.1.2.1-4 实验室安全防范措施 3.3.1.2.1-5 实验室安全工作记录（查阅相关资料）3.3.1.2.2（2分）

3.3.1.2.2-1 实验室生物安全管理分区图 3.3.1.2.2-2 实验室生物安全管理等级标志 3.3.1.2.2-3 实验室工作流程（要求合理）3.3.1.2.2-4 实验室避免交叉污染措施

3.3.1.2.2-5 实验室避免交叉污染措施落实记录 3.3.1.2.2-6 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.3.1.2.3（2分）

3.3.1.2.3-1 卫生行政部门关于实验室设施、个人防护、警示标识的管理规定

3.3.1.2.3-2 医院关于实验室设施、个人防护、警示标识的管理制度 3.3.1.2.3-3 医院关于实验室设施、个人防护、警示标识的管理办法 3.3.1.2.3-4 实验室各种传染病职业暴露事件应急处臵预案 3.3.1.2.3-5 实验室各种传染病职业暴露事件应急处臵登记本 3.3.1.2.3-6 实验室各种传染病职业暴露事件应急处臵随访记录 3.3.1.2.3-7 实验室设施、个人防护、警示标志设臵资料 3.3.1.2.3-8 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.3.1.2.4（1分）

3.3.1.2.4-1 实验室消毒制度

3.3.1.2.4-2 实验室消毒措施（针对不同情况制订）3.3.1.2.4-3 实验室消毒记录

3.3.1.2.4-4 实验室消毒用品有效性定期监控制度

3.3.1.2.4-5 实验室消毒用品有效性定期监控措施（方法）3.3.1.2.4-6 实验室消毒用品有效性定期监测记录（查阅相关资料）3.3.1.2.5（1分）

3.3.1.2.5-1 卫生行政部门关于实验室废弃物、废水处臵规定 3.3.1.2.5-2 实验室废弃物、废水处臵制度 3.3.1.2.5-3 实验室废弃物、废水处臵办法 3.3.1.2.5-4 实验室废弃物、废水处臵流程

3.3.1.2.5-5 实验室废弃物、废水处臵记录 3.3.1.2.5-6 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）

3.3.1.3（1分）检验质控人员资质

3.3.1.3-1 从事检验质量控制活动人员人事档案

3.3.1.3-2 由具备临床检验专业资质人员进行检验质量控制活动的有关证明资料（毕业证、任职资格证、执业证等或检验专业学习进修证明等）

（查阅相关资料）

3.3.1.4（5分）检验报告质量

3.3.1.4-1 卫生行政部门关于检验报告时间、报告单书写、报告结果审核等方面的规定（要求）

3.3.1.4-2 检验质量控制标准 3.3.1.4-3 检验结果报告制度

3.3.1.4-4 检验结果报告审核制度

3.3.1.4-5 检验室质控实施办法（采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评方法）

3.3.1.4-6 做接受实地考查准备

3.3.1.4-7 做检验报告单接受抽查准备

（查阅相关资料并实地考查、抽查10份检验报告单）3.3.1.5（2分）检验质量与安全管理

3.3.1.5-1 检验工作质量与安全管理小组成立文件 3.3.1.5-2 检验工作质量与安全管理计划

3.3.1.5-3 检验工作质量与安全管理计划落实记录 3.3.1.5-4 检验工作质量控制指标

3.3.1.5-5 POCT项目室内质控和院内比对实验、参加室间质评实施方案

3.3.1.5-6 POCT项目室内质控和室间质评记录 3.3.1.5-7 超出允许范围项目的校准和纠正措施 3.3.1.5-8 对超出允许范围项目的校准和纠正记录（查阅评审前3年相关资料）

（二）医学影像质量管理（20分）3.3.2.1（6分）医学影像部门设臵 3.3.2.1.1（3分）

3.3.2.1.1-1 《放射诊疗管理规定》（上级文件）3.3.2.1.1-2 《放射诊疗许可证》