第一篇：创建二级甲等综合性医院必备资料盒(仅供参考)
创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）
医院管理, 工作计划, 人力资源, 办公室, 手术室
第一部分：医院管理（350分）
[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能
1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）
2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）
3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）
4、各科室负责人任命文件（办公室）
5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）
7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科
8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）
注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业
1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）
2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）
4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）
5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科）
6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）
[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）
1、全院职工花名册（人事科）
2、分科室人员资格、资质复印件。（医务科、护理部）
[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理
1、医院组织管理机构图。院长分工文件（人事科、办公室）
2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）
3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）
4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）
5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。（必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会）。（各职能均要）
6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料（办公室、人事科）
7、近三年医院总值班排班表和记（办公室）
8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录（工会）
9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办室）
10、院领导总要房记录（办公室）
第二篇：创建二级甲等综合性医院
创建二级甲等医院必备资料盒（仅供参考）
医院管理, 工作计划, 人力资源, 办公室, 手术室
第一部分：医院管理（350分）
[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能
1、医院简介：床位编制文件、人员编制文件（办公室）
2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院病人的比例（信息科）
3、医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）
4、各科室负责人任命文件（办公室）
5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）
7、重点学科申报表，工作计划及各工作总结（医务科存档）医务科
8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）
注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业
1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）
2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）
4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）
5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科）
6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）
[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）
1、全院职工花名册（人事科）
2、分科室人员资格、资质复印件。（医务科、护理部）
[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理
1、医院组织管理机构图。院长分工文件（人事科、办公室）
2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）
3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）
4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）
5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。（必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会）。（各职能均要）
6、五年发展计划、近三年来院、科二级工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料（办公室、人事科）
7、近三年医院总值班排班表和记（办公室）
8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录（工会）
9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办室）
10、院领导总要房记录（办公室）
第三篇：创建二级甲等综合医院实施方案
创建二级甲等综合医院实施方案
为了进一步深化医药卫生体制改革，促进医院内涵建设，提高医疗质量，保证医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《湖北省卫生厅关于做好2011综合医院等级评审工作的通知》《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》文件要求，结合本院的具体情况，制定本方案。
一、指导思想：
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。
二、目标任务
我院积极参加2011二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，统筹协调推进科学建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化、督导化、落实化、奖惩化。力争2011年10月底以前通过省、市医院评审委员会对我院二级甲等综合医院的评审验收。
三、评审内容：
根据《四川省二级骨科医院评审标准（2014版）》评审指标有以下内容：
1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。
2、评审标准框架共有三类指标：
第一类指标为否决指标：共10项，其中任意一项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。
第二类指标为准入指标：共16项，16项指标中有3项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓一年参加评审。
第三类指标为评分指标即分等指标，共计1000分，分七个部分，40余项指标，300余项子指标。其中：坚持医院公益性50分，医院服务90分，患者安全目标60分，医疗质量管理与持续改进475分，医院管理95分，医院运行监测30分，技术水平200分。
三类指标评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为合格。
3、多以进行现场考核为主：
1.组织全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于20人。
2.组织医务人员进行“规章制度、操作规程、三基三严”等实施技能的考核。3.对医务人员，病人等进行问卷调查。
4.查看医院文件，病案等相关资料，包括文字图片资料等。5.对医院设施，设备等情况进行实地查看。6.临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。
7首先听取医院汇报，分组检查进入科室时听取科主任汇报。
四、成立组织、明确职责：
创建二级甲等医院工作实行院长挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
1.成立创建工作领导小组 组 长：张俊方 副组长：王汉林
成员：李志先 叶康铭 彭小雄 涂友明 徐幼明 李义平 黄彩虹 郑君安 刘芳清 黄菊艳 欧阳慧玲 韩平
职责：全面负责医院管理评审工作的开展，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。
领导小组下设办公室，办公室设在医务科，成员组成如下： 创建二甲医院评审办公室
办公室主 任： 王汉林 办公室副主任：刘芳清
成员： 熊汉昭 丁惠玲 姜红雁 各科室资料员（一名副主任）
职责：开展具体工作，掌握评审内容，收集整理资料，负责相关科室评审技术指导，参与督导检查，并组织落实评审工作。2.分设创建工作专班
根据考核标准第三类指标中共计七章，每章设立工作专班，负责完成该章评审任务。第一专班由王汉林、黄彩虹负责。评审内容：坚持医院公益性。第二专班由叶康铭、徐幼明负责。评审内容：医院服务。第三专班由李志先、涂友明负责。评审内容：患者安全目标。
第四专班由李志先、涂友明负责。评审内容：医疗质量管理与持续改进。第五专班由叶康铭、彭小雄、李义平负责。评审内容：医院管理。第六专班由李义平负责。评审内容：医院运行监测。第七专班由李志先、涂友明负责。评审内容：技术水平。3.技术指导小组 组 长：王汉林 副组长：李志先 涂友明
成员：郑君安 刘芳清 黄菊艳 欧阳慧玲 熊汉昭 张宏伟 高胜东 丁明亮 王劲松
职责：负责对创“二甲”工作进行技术指导，检查各科室创“二甲”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见。
4.各科室创建工作小组
一内科： 组长：张志华 成员：郑丽辉 陈志奎 高胜东
二内科： 组长：王波 成员：潘金芳 王树文 安 萍
三内科： 组长：杨清平成员：万红霞 徐贵涛 李俊红
一外科： 组长：涂友明 成员：李亚琴 周宏明 王劲松
二外科： 组长：左海明 成员：林润华 王 强 陈 刚
三外科： 组长：江耀明 成员：陈海香 胡俊东 曹碧波
妇产科： 组长：龙爱云 成员：沈剑红 黄灵霞 卢丽萍
儿 科： 组长：万艮珍 成员：韩香华 吕宏明 黄向阳 五官科： 组长：黄升高 成员：杨彩华 吉宏程 成国勇
传染科： 组长：杨合升 成员：沈丽霞 焦旭清 曹军波
急诊科： 组长：胡仕春 成员：李芝霞 张晓英
麻醉科： 组长：何新荣 成员：陈明珍 李树清 王慧英
检验科： 组长：陈韧刚 成员：魏三舟 胡汉国 徐泉元 放射科： 组长：陈进清 成员：徐承德 刘 浪 魏小权
职责：按照《湖北省二级综合医院评审标准》负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（登记），实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。5.明确分工，责任到人。
1《湖北省二级综合医院评审标准》中共计40余项考核指标，分别指定专人负责，责任到人（见二甲医院评审职责图），每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。
2每个科室选出一名副主任担任创建工作的资料员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。
3住院部每位医师筛选、完善10份规范病历，以备评审抽查。
4每个临床科室选定2名医生，2名护士作好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。
五、实施步骤：
根据省卫生厅评审计划及时安排，结合我院创建工作实际，申报评审时间拟定在2011年2月。创建工作采取分阶段按计划组织实施。第一阶段：宣传动员、健全组织。2011年9月6日-9月 10日，医院成立创建工作领导小组，组建创建办公室，召开动员大会。同时，充分利用各种形式，大力宣传创建“二甲”工作的目的意义，充分调动全院职工的积极性、主动性。
第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，以科室为单位组织职工认真学习《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》，深刻领会精神实质。同时，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作，成立科室创建小组，依据“标准”，抓好各项工作的落实。
第三阶段：院内自查自评阶段。(2011年10月1日-10月10日)，本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各项必备资料归档完毕，同时邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院写出自评报告，上交二级甲等医院申报材料。
第四阶段：迎检验收。2011年10月10日起，全院各项工作准备就绪，进入迎检状态。
六、工作要求：
1.综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范个科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2.医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部在创建工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
3.创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。创建“二甲”医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二级二甲医院创建这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动作细、做实、做好各项工作，确保二甲医院创建顺利通过。附：孝昌县第一人民医院创二级甲等医院职责图 附：二级甲等医院考核指标（内容）分配表
2011年9月8日
第四篇：创建二级甲等综合医院实施方案
富源阳光医院
创建二级甲等综合医院实施方案
（初稿）
我院经过八年的发展，已初步具备申报国家二级综合医院的条件，经医院董事会研究决定：为提高我院综合实力，从2014年12月13日起，正式启动创建国家二级甲等综合医院（以下简称二甲）的工作。
医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。为促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》等文件要求，结合我院实际，制定本方案。
一、指导思想
紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准要求。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院可持续发展。
二、目标任务 我院计划参加2017二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，建立一支医德医风良好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队。医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全面协调、可持续发展，使医院管理规范化、信息化、科学化。力争在2017年12月底以前通过省级评审委员会对我院二甲的评审验收。
三、评审内容
根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，二级综合医院评审指标有以下内容：
1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。
2、评审标准及指标：
二级综合医院评审标准分六个部分，总分为1000分，有40余项指标，300余项子指标。其中：医院管理200分，医疗质量与医疗安全管理395分，医院感染管理与持续改进85分，护理管理与质量持续改进110分，医技科室管理160分，核心统计指标50分。
评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为丙等。
3、多以进行现场考核为主：
（1）组织全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于20人。
（2）组织医务人员对“规章制度、操作规程、三基三严”进行考核。（3）对医务人员进行问卷、面试提问考核，对患者及其家属进行问卷调查。
（4）查看医院文件、病案等相关资料，包括文字、图片、视频资料等。
（5）对医院设施，设备等情况进行实地查看。（6）临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。
（7）首先听取医院汇报，分组检查（管理组，临床Ⅰ、Ⅱ组，护理组）进入科室听取科主任汇报并实地察看。
四、成立组织、明确职责
为加强对医院创建二级综合医院工作的组织领导，经领导班子会议研究，决定成立“富源阳光医院创建二级综合医院工作领导小组”，全面负责创建二级综合医院工作的领导指挥、组织实施工作。
1、成立创建工作领导小组 组长：肖雄 副组长：王俊
成员：王维礼、张金江、赵 英、彭朝玉 创建二级综合医院领导小组下设创建等级医院办公室（简称创等办），办公室设在王维礼副院长办公室。主 任：王维礼 副主任：张金江
成 员：李小荞、李 方、彭朝玉、林 青、肖 泽、韩 丽。
2、创建二级综合医院领导小组职责：
（1）、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
（2）、创建二级综合医院领导小组，全面负责我院创建二级综合医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中各项工作的督导协调，考核、自评、初评、报评、迎检等工作。
（3）、创等办在医院创建领导小组的领导下，负责创建二级综合医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。创等办根据工作需要随时可抽调相关工作人员。
（4）、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。（5）、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
（6）、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、网络、电视、微信等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创建二级综合医院的浓厚氛围。
（7）、创建领导小组、创等办及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。（8）、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报我院创建二级综合医院的进展情况，以便获得上级部门的支持和帮助。
3、分设创建工作小组
根据考核标准共计七章节指标，每章设立工作小组，负责完成该章评审任务。
（1）第一小组由王维礼负责。
成员：张金江、赵英、李小荞、李方。评审内容：医院功能与任务。（2）第二小组由张金江负责。
成员：李方、林青、陈丹桥、肖泽。评审内容：医院服务。（3）第三小组由王俊负责。
成员：彭朝玉、李方、瞿聪、韩丽。评审内容：患者安全目标。（4）第四小组由肖雄负责。
成员：王俊、彭朝玉、瞿聪、王立明、唐世华、杨斌、李方、王浩、张富华、孙娅丽、韩丽。
评审内容：医疗质量安全管理与持续改进。（5）第五小组由彭朝玉负责。
成员：谢玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韩丽。评审内容：护理管理与质量持续改进。（6）第六小组由张金江负责。
成员：王维礼、李小荞、林青、肖泽。评审内容：医院管理。（7）第七小组由赵英负责。
成员：林青、李方、李小荞、韩丽、杨春丽、赵晨。评审内容：医院运行、医疗质量与安全监测指标。
3、各科室创建工作小组 急诊科组长：李方 副组长：朱菜芬
成员：全科职工
内科组长：唐世华 副组长：朱霞
成员：全科职工 外科（含皮肤科）组长：瞿聪 副组长：王立明、谢玲
成员：全科职工
妇产科组长：彭朝玉
成员：胡惠、李稳莲、陈燕
儿科组长：（暂缺）
成员：（暂缺）
眼耳鼻喉科组长：（暂缺）
成员：（暂缺）
口腔科组长：（暂缺）
成员：（暂缺）
传染科（未设，与县人民医院合作）康复理疗科组长：杨斌
成员：李芳芳、代玲、高富强、张梦
中医科组长：杨斌
成员：陈世明、代玲、张梦、李芳芳
预防保健科组长：（暂缺）
成员：
中西医结合科组长：（暂缺）
成员：
麻醉科组长：韩丽
成员：王浩、王猛飞、章发灿、张泽锦 功能科组长：孙娅丽
成员：丁华、贺杨桃、黄倩、丁现华
检验科组长：周波
成员：田松梅、窦贤彪、田小君、杨英
影像科组长：张富华
成员：孙娅丽、朱乔生、孙志坚、丁华
药剂科组长：杨春丽
成员：黄艳芳、孙梅、叶锐
职责：按照《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，各科室创建工作小组负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”（“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风）培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（登记），实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。
4、明确分工，责任到人
（1）《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》各项考核指标，分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。
（2）每个科室选出一名创“二甲”工作信息员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。
（3）住院部每位医师筛选、完善20份规范病历，以备评审抽查。（4）每个临床科室选定2名医生，2名护士作好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。
五、实施步骤
结合我院创建工作实际，向市卫生局申请设置二级医院时间拟定在2016年6月前。申报评审医院等级时间拟定在2016年12月前，创建工作采取分阶段按计划组织实施。
第一阶段：宣传动员、健全组织。2014年12月15日～2016年6月30日
1、制定创建国家二级甲等医院的实施方案，医院成立创二甲工作领导小组，组建创二甲办公室及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。
2、召开全院创建二级甲等医院的动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好创建工作。
3、组织各职能、临床、医技科室的工作人员认真学习，深刻领会《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》等标准办法细则的精神实质及目的要求。依据标准办法细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。
4、全院各科室按照医院的实施方案、各阶段的工作安排和要求，结合科室的实际情况，成立科室创建小组，制定创建工作计划、月工作安排和落实措施。
5、组织创二甲相关组织机构负责人到先进二甲医院参观、学习先进经验，以提升管理水平和能力。
第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。2016年7月1日～2016年12月31日
1、在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作。抓好各项工作的落实。
2、对照《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》及各创建组织的责任分工要求，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、限期完成。
3、各创建工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。
4、医院创建领导小组，根据《二级综合医院评审标准（卫生部2012版）》，定期（每2月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。
第三阶段：院内自查自评阶段。2017年1月1日～2017年3月31日
1、本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。
2、各项必备资料归档完毕，邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院创建领导小组将模拟省市医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。
3、创等办收集、整理全套备查资料，上报医院创建二级甲等医院工作领导小组审阅。
第四阶段：迎检验收。2017年4月1日后
1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好二级甲等医院申报材料呈报省市等级医院评审委员会。
2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。
3、各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。
六、工作要求
1、综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部在创建工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职的重要依据。医院建立三十万元创“二甲”奖励基金，凡完成所分解任务总分值的90%以上的工作组，可获得该奖励基金1万元奖励（其中奖励组长4000元），超过一个百分点增加500元。
3、创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。创建“二甲”医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲综合医院创建这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动作细、做实、做好各项工作，确保二甲医院创建顺利通过。
富源阳光医院 创建等级医院办公室
二〇一四年十二月二十四日
第五篇：二级医院星号文件盒资料
星号文件盒 文件夹
一、医院任务（1.1.2.1）【C】
1、医院各病房常规医疗设配配臵清单一份；
2、医院大中小型设配清单一份；
3、后勤保障设配的配臵清单一份；
4、专业技术人员年龄、技术职称、专长等构成表一份；
5、成立急诊科的上级部门批复性文件复印件一份；
6、急诊科首任主任、护士长的本院任命文件复印件；
7、预防保健科主任任命文件复印件；
8、各科重症监护病床数统计表一份；
9、近两年来放射、B超值班排班表（最好是电子版）【B】 资料统计结果 【A】 资料统计结果 文件夹
二、各类预案(1.4.3.2)
【C】
1、富宁县人民医院灾难易损性分析报告一份；
2、富宁县人民医院紧急预案总则一份；
3、突发事件报告及信息发布制度一份；
4、突发事件应急处理指挥小组及职责一份；
5、医院应急管理制度一份；
6、突发公共事件应急预案一份； 1
7、突发重大医疗纠纷应急处理预案一份；
8、医疗技术损害处臵预案一份；
9、药害事件报告、处理流程一份；
10、突发性辐射事故应急预案一份；
11、消防应急预案一份；
12、危害医院公共秩序应急预案一份；
13、信息网络突发事件应急预案一份；
14、突发停水事件应急预案一份；
15、突发停电事件应急预案一份；
16、突发医用气体故障应急预案一份；
17、突发食品安全事件应急预案一份；
18、电梯意外事件应急预案一份；
19、防汛防泛水应急预案一份； 20、节假日应急预案一份；
21、夜间应急预案一份；
22、人员紧急调配预案一份；
23、应急物资、通讯工具准备预案一份；
【B】
1、编制应急手册职工人手一册，各级各类人员在各类应急预案中对本岗位、本职责的知晓调查结果资料一份；
2、各级各类人员知晓应急预案流程考核结果一份； 【A】
1、编制三年应急预案各一份，并体现有改进； 2
文件夹
三、受援工作任务（1.6.4.1）
【C】 1、2010年受援工作院长目标责任制一份、2、2010受援工作计划一份； 3、2010年具体实施方案一份； 4、2011年受援工作院长目标责任制一份； 5、2011受援工作计划一份； 6、2011年具体实施方案一份； 7、2012年受援工作院长目标责任制一份、8、2012受援工作计划一份； 9、2012年具体实施方案一份；
10、医院专人负责受援工作的任命文件复印件一份；
11、培训该具体实施方案的内容、受培训人员名单、职工知晓本方案内容的调查表复印件； 【B】
1、案例证实： 消化系统疾病诊疗常规的编制，使该系统常见多发病得到规范的治疗；泌尿系结石的治疗；案例一、二 急诊： 急诊抢救基础知识、技术操作的连续培训，医院在急诊抢救流程、气管插管、除颤器的使用、呼吸机的使用等有进一步规范和提高；案例一、二 疑难重症：重大手术实例、疑难病例实例 3 2、2009年以来同济医院在急诊科指导工作期间排班表复印件一份；
3、本县急救网络构架图一份 【A】
1、整理2007-2012年医院住院、门诊人次统计表各一份、2、实施的重大手术、严重病例的实例统计表，特别是重大外伤、心梗、急性脑血管意外的统计各年一份；
2、整理2007-2012年严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，其它需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑出血病例数各年一份； 3、2007-2012年严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，其它需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑出血病住院结果统计表各年一份； 4、2009年后上海同济医院专家参与的病例数统计表各一份； 文件夹
四、急诊绿色通道（2.3.4.2）【C】
1、急性创伤急诊服务流程图一份；
2、农药中毒急诊服务流程图一份；
3、急诊分娩急诊服务流程图一份；
4、急性心肌梗死急诊服务流程图一份；
5、急性脑卒中急诊服务流程图一份；
6、急性颅脑损伤急诊服务流程图一份；
7、高危妊娠孕产妇急诊服务流程图一份；
8、高危新生儿的急诊服务流程图一份； 4
流程图必须体现“绿色通道”的原则；
9、针对性疾病的急诊服务规定各一份或合编一份；
10、服务时限规定复印件各一份或合编一份；
11、急诊服务中各相关部门的协调工作规定复印件一份；
11、相关责任部门人员知晓上述规定的调查表一份； 针对以上急诊疾病的相关科室制度：
12、急诊科责任制度（职责）；
13、外一科责任制度（职责）；
14、外二科责任制度（职责）；
15、内一科责任制 度（职责）；
16、内二科责任制度（职责）；
17、妇产科责任制度（职责）；
18、儿科责任制度（职责）；
19、放射科责任制度（职责）； 20、B超室责任制度（职责）；
21、心电图室责任制度（职责）；
22、检验科责任制度（职责）；
23、输血科责任制度（职责）；
24、药剂科责任制度（职责）；
25、收费室责任制度（职责）；
26、各责任科室知晓服务流程及本科室的职责考核结果表一份；
27、各轮转及新进人员对上述培训和考核结果表一份； 5
28、提供针对以上重症病人的医院工作领导小组、抢救小组名单以及工作职责资料复印件；
29、提供医院用于检查、抢救的设配清单一份，设配维护、使用资料各一份； 【B】
1、设定关键质量指标、服务时限协调各部门工作的规定一份；
2、提供B.1内容的培训及对职工的教育资料； 【A】 1、2011至2012年以上8中疾病来源地统计表一份； 文件夹
五、患者合法权益（2.6.1.1）【C】
1、患者健康教育制度一份；
2、医患沟通制度一份；
3、患者知情同意告知制度一份；
4、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度一份；
5、医疗投诉管理制度一份；
6、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定一份；
7、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定一份；
8、病历中有医师对患者的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的记录，有提供不同诊疗方案的记录；提供各个临床科室至少三份具有以上内容的病程记录复印件备查；
9、医院职工对尊重患者合法权益的相关制度熟知程度考核结果表一份； 【B】 6
1、病历中有医务人员对患者或近亲属、授权委托人的告知情况并充分理解的记录，提供各临床科室至少三分具有以上内容的病程记录复印件备查；
2、医务科对上述内容进行督导、检查、总结、反馈等检查结果表复印件； 【A】 改进有成效阶段小结和年终总结复印件各一份； 文件夹六：投诉管理（2.7.1.1）【C】
1、医院设立院长接待室文件复印件一份；
2、院长接待日工作制度一份； 3、2012年院长接待工作记录复印件；
4、设立意见箱处各处影像资料复印件各一份；
5、投诉电话号码资料一份；
6、医院设立投诉管理办公室文件复印件一份；
7、医院任命投诉接待人员文件复印件一份；
8、投诉登记记录复印件资料；
9、医疗纠纷案例分析会议记录、影像资料复印件；
10、医疗安全教育培训内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考试等资料；
11、医疗安全法律法规培训内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考试等资料；
12、针对于医疗投诉、医疗安全的奖惩制度一份； 7
13、医院投诉管理办法复印件一份；
14、投诉流程图复印件一份；
15、投诉处理时限规定一份；
16、按投诉时限处理的相关登记表复印件资料； 【B】
1、首诉负责制一份；
2、院办公室职责复印件一份；
3、投诉管理办公室职责复印件一份；
4、医务科职责复印件一份；
5、护理部职责复印件一份；
6、后勤科职责复印件一份；
7、保卫科职责复印件一份；
8、财务科职责复印件一份；
9、防保科职责复印件一份；
10、药剂科职责复印件一份；
11、医械科职责复印件一份；
12、门诊部职责复印件一份；
13、外一科职责复印件一份；
14、外二科职责复印件一份；
15、内一科职责复印件一份；
16、内二科职责复印件一份；
17、妇产科职责复印件一份；
18、急诊科职责复印件一份； 8
19、传染科职责复印件一份； 20、儿科职责复印件一份；
21、放射科职责复印件一份；
22、功能科职责复印件一份；
23、检验科职责复印件一份；
24、医院投诉协调管理工作制度一份；
25、各接待室设配清单复印件一份；
26、各职能部门对投诉工作的指导、检查，总结、反馈及改进措施复印件； 【A】 1、2012年以后各季度医疗纠纷专题讨论会内容记录、影像资料、参加人员签到表复印件；
2、各职能部门对整改成效评价及持续改进措施记录复印件资料； 文件夹七：患者身份识别（3.1.2.1）【C】
1、患者身份确认制度一份；
2、患者身份确认流程图一份；
3、标本采集、给药、输血制品、诊疗活动及操作等核对方法及流程图复印件；
4、对以上内容进行培训的内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等资料； 【B】
1、查对制度一份；
2、病历中有体现查对制度得到规范持行的记录； 9 【A】
1、各科室对本科室持行查对制度的监管记录复印件资料；
2、职能部门对各科室持行查对制度的工作督导、检查、总结、反馈复印件；
3、对存在的问题改进措施复印件； 文件夹八：手术安全核查（3.3.3.1）【C】
1、卫生部《手术安全核查制度》一份；
2、医院手术安全核查制度一份；
3、手术部位识别标示制度一份；
4、手术风险评估制度一份；
5、手术安全核查表一份；
6、手术风险评估表一份；
7、手术院感风险评估表一份；
8、“三步安全核查”流程图一份；
9、检查手术病历中“手术安全核查表”填写项目全面、不漏项，符合要求；
10、手术病历中“手术安全核查表”“手术风险评估表”填写内容复印件一份；
11、“手术院感风险评估表”填写内容复印件资料； 【B】
1、手术部位标示制度一份；
2、查对制度一份； 10
3、工作流程图一份； 4、201
2年以来各科室具有手术操作的病人手术“手术安全核查”持行率统计表复印件一份； 5、2012年以来各科室具有手术操作的病人手术“手术风险评估”持行率统计表复印件一份； 【 A】
1、职能部门对“手术安全核查”、“手术风险评估”的工作进行监督、检查、总结、反馈等复印件资料；
2、对存在的问题要求改进的内容复印件资料； 文件夹九：手卫生（3.4.2.1）【C】
1、针对医院手卫生的内容进行培训的内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等复印件资料；
2、手清洁操作流程图一份；
3、手消毒操作流程图一份；
4、外科洗手操作流程图一份；
5、手清洁操作流程图、手消毒操作流程图、外科洗手操作流程图的宣教及图示影像资料复印件一份； 6、2012年以来手术室内外科洗手操作考核正确率督查表每季度一份； 【B】
1、职能部门对规范洗手的监督、检查、总结、反馈等复印件资料；
2、对存在的问题要求改进的内容复印件资料；
3、洗手正确率统计表复印件一份； 11
【A】
1、洗手正确率≥95% 文件夹十：“危急值”评价（3.6.2.1）【C】
1、检验科、放射科、B超室、电子胃肠镜室、心电图室、妇科内镜室工作人员对本部门“危急值”的项目知晓考核结果一份；
2、检验科、放射科、B超室、电子胃肠镜室、心电图室、妇科内镜室工作人员对本部门“危急值”的内容知晓考核结果一份；
3、以上科室对“危急值”有效确认规定复印件一份；
4、各临床科室接获“危急值”报告记录表复印件一份；
5、“危急值”信息复核流程图一份；
6、临床医师接获 “危急值”报告后及时处理的病程记录复印件资料； 【B】
1、医院信息系统“危急值”网络演示结果报告一份； 【A】
1、实地检查网络系统监控功能是否完善； 文件夹十一：医疗安全（不良）事件管理1（3.9.1.1）【C】
1、医疗安全（不良）事件报告制度一份；
2、医疗安全（不良）事件书面报告流程图一份；
3、医疗安全（不良）事件电话报告流程图一份；
4、医疗安全（不良）事件报告记录表一份； 12
7、医疗安全（不良）事件报告制度及流程内容培训记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等复印件资料；
5、各科室对本科职工进行医疗安全（不良）事件报告制度及流程的教育记录复印件； 6、2012年以来医疗安全（不良）事件报告件数统计结果； 【B】
1、医院指定部门处理医疗安全（不良）事件文件复印件一份；
2、医院指定部门向上级部门上报医疗安全（不良）事件文件复印件一份；
3、职工对医疗安全（不良）事件报告制度知晓率考核结果资料； 【A】
1、医院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库建设、使用报告一份； 文件夹十二：医疗安全（不良）事件管理2(3.9.2.1)【C】
1、医疗安全（不良）事件主动报告激励制度一份；
2、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》一份； 【B】 网络信息直报效果 【A】 网络信息直报效果 13
第四章：医疗质量安全管理与持续改进 文件夹十三：手术分级与准入管理（4.3.5.1）【C】
1、手术分级管理办法一份；
2、急症手术管理制度一份；
3、手术分级授权管理制度一份；
4、手术授权审批流程图一份；
5、手术授权审批表一份；
6、麻醉医师资格分级授权管理制度一份；
7、麻醉医师资格分级授权流程图一份；
8、麻醉资格分级授权审批表一份；
9、高风险诊疗操作的资格许可授权制度一份；
10、高风险诊疗项目目录表一份；
【B】
1、职能部门对分级管理进行监管结果复印件资料；
2、往年更新授权项目复印件资料；
3、各临床科室人员对本科、本岗位的管理知晓考核复印件资料；
4、检查病历有无违反规定的结果及整改意见； 【A】
1、持行手术人员资质档案资料； 14
文件夹十四：诊断、病情评估及诊疗方案（4.6.2.2）【C】
1、该项主要检查术科病历；（1）手术治疗计划；内容有：术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。提供复印件（2）根据手术治疗计划进行手术前的各项准备； 以上提供复印件 【B】
1、医务科对术科手术病历检查后分析、反馈和整改措施复印件； 【A】 检查结果是否有效； 文件夹十五：非计划再手术（4.6.8.3）【C】
1、非计划再次手术上报及监管制度一份；
2、上报流程一份；
3、术科质量评价标准一份；
4、对非计划在手术制度等内容的培训内容复印件； 【B】
1、医务科提供监督、检查、反馈及整改资料复印件 【A】
1、实施后成效总结 15
文件夹十六：重症医学管理（4.8.2.1）【C】
1、重症医学科工作制度
2、重症医学科工作常规
3、重症医学科收入住患者病情评估制度
4、重症医学科工作人员入室管理制度
5、重症医学科患者管理制度
6、重症医学科知情同意书制度
7、重症医学科交接班制度
8、重症医学科抢救工作制度
9、重症医学科危重病抢救过程中执行口头医嘱制度
10、重症医学科探视、陪伴制度
11、重症医学科床位使用汇报制度
12、重症医学科感染管理制度
13、重症医学科预防重点部位医院感染制度
14、重症医学科消毒隔离制度
15、重症医学科参观制度
16、重症医学科药品管理制度
17、重症医学科毒麻药品管理制度
18、重症医学科仪器、设备使用和保养制度
19、重症医学科仪器设备管理制度 20、重症医学科护理工作制度 16
21、重症医学科查房制度
22、重症医学科主任岗位职责
23、重症医学科病房主管医师岗位职责
24、重症医学科住院医师岗位职责
25、重症医学科护士长职责
26、重症医学科护士岗位职责
27、重症医学技术规范一套
28、技术操作流程一套
29、重症医学科收住患者范围规定 30、重症医学科转入、转出标准
31、转入、转出流程
33、APACHEⅡ评分系统
34、昏迷的患者加用的GCS评分系统
35、对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训人员名单以及课件、培训签到表、内容等
36、医护人员知晓岗位职责的考核成绩资料 【B】
1、重症患者入住、出科符合指征统计表资料
2、符合“危重程度评分”的重症标准达标率统计表
3、重症医学科内定期质量评价资料 【A】
1、职能部门督导、检查、反馈及整改措施资料 17
文件夹十七：手卫生、导管感染控制（4.8.4.1）【C】
1、《导管相关血液感染预防与控制技术指南（试行）》一份；
2、《导尿管相关尿路感染预防与控制指南（试行）》一份；
3、富宁县人民医院手卫生制度一份；
4、手消毒流程一份；
5、手卫生相应设备清单一份；
6、富宁县人民医院消毒剂管理规定一份；
7、医院医疗废物管理实施方案一份；
8、医疗废物管理责任制；
9、医疗废物登记制度；
10、医疗废物交接制度；
11、医疗废物报告制度；
12、各科（室）医疗废物处臵制度；
13、医疗废物转运制度；
14、医疗废物突发事故应急处理制度；
15、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案；
16、医疗废物处理流程图；
17、呼吸机相关肺炎预防控制措施；
18、导管相关性血行感染管理措施；
19、留臵尿管相关性感染管理措施 20、落实医院抗菌药相关规定的督导、检查、反馈及整改措施资料复 18
印件； 【B】
1、各科室使用抗菌药情况分析报告每季度一份；
2、感染控制科每季度对各科室使用抗菌药的分析、评价及整改措施资料； 【A】
1、医务科、感控科、药剂科等每季度对各科室使用抗菌药的分析、评价及整改措施资料；
2、各科室及职能科室对自查及督导检查结果的比较分析资料复印件； 文件夹十八：合理运用抗菌药（4.14.5.1）【C】
1、医院药事管理委员会对抗菌药品使用管理专题会议纪要复印件资料；
2、医院药事管理委员会人员名单、职责一份；
3、医务科、护理部、感控科、药剂科对抗菌药的管理职责各一份；
4、内一科抗菌药物应用控制指标一份；
5、内二科抗菌药物应用控制指标一份；
6、外一科抗菌药物应用控制指标一份；
7、外二科抗菌药物应用控制指标一份；
8、妇产科抗菌药物应用控制指标一份；
9、儿科抗菌药物应用控制指标一份； 19
10、急诊科抗菌药物应用控制指标一份；
11、门诊部抗菌药物应用控制指标一份；
12、传染科抗菌药物应用控制指标一份；
13、中医科抗菌药物应用控制指标一份；
14、各临床科室对抗菌药合理运用专题会议记录复印件资料；
15、各科室抗菌药物引用管理小组名单、小组职责一份；
16、各医师能力评价表一份；
17、各科室各医师抗菌药物应用控制指标各一份；
18、药事管理委员会、各职能科室、临床各科总结构图一份； 【B】
1、抗菌药物临床应用管理办法；
2、抗菌药物临床应用基本原则；
3、抗菌药物分级管理办法；
4、抗菌药物临床使用管理实施细则；
5、围手术期预防应用抗菌药物管理规定；
6、抗菌药物处方专项点评制度；
7、细菌耐药性监测管理办法；
8、抗菌药物采购供应目录调整办法
9、抗菌药物新药遴选和定期评估制度；
10、抗菌药物监督管理制度；
11、与各临床科室负责人签订的抗菌药合理应用责任状复印件各科一份； 20
【A】
1、提供向本地区监测网报送抗菌药物临床应用的信息统计资料复印件；
2、细 菌耐药监测信息统计及监测报告复印件；
3、抗菌药物临床应用报送制度； 文件夹十九：医师、药师处方权限及资格管理（4.14.5.7）【C】
1、临床医师抗菌药处方权限制度一份；
2、临床医师抗菌药处方权限审批流程一份；
3、药师抗菌药物调剂资格管理制度一份；
4、药师抗菌药物调剂资格认定流程一份；
5、对医院医师、药剂部门、医院职能部门职工上述规定的培训课件、人员签到表及考核成绩； 【B】
1、抗菌药物的医师培训内容、课件、人员签到表复印件；
2、抗菌药物的药师培训内容、课件、人员签到表复印件；
3、对全院医师、药师抗菌药物临床应用知识的培训内容课件、考试考核内容及签到表复印件； 【A】
1、统计抽查开具处方与医嘱的医师与授权管理名单保持一致率，每月一份； 文件夹二十：病理诊断报告（4.16.4.1）21
文件夹二十一：血液质量管理、落实SHOT（4.18.5.1）【C】
1、应用于血液管理的设配清单复印件一份；
2、计算机管理血液流程图一份；
3、现场检查计算机管理血液流程；
4、血液入库登记制度；
5、血液领用登记制度
6、血液出入库登记记录本保持完好；
7、血液存放管理规定；
8、储血冰箱日常管理制度；
9、储血冰箱日常监测工作记录保持完整；
10、输血器械国家标准复印件一份；
11、输血器械“三证”复印件资料
12、血袋管理制度；
13、血袋保存、销毁记录本保持完好；
14、一次性输血耗材处理记录资料； 【B】
1、各科室对血液应用自查情况报告复印件； 【A】
1、职能部门对制度及流程的检查监督、评价及整改资料复印件； 文件夹二十二：血液出库核对（4.18.5.2）【C】 22
1、血液出库核对制度一份；
2、血液出库核对表一份；
3、血液发出前书面确认制度一份；
4、血液发出前对血液安全检查确认单一份；
5、发血与领血核对流程一份； 【B】
1、输血科、各临床科室对血液核对的自查及整改资料； 【A】 1职能部门的监督检查、评价及整改内容资料、文件夹二十三：输血不良反应及处理（4.18.5.5）【C】
1、输血不良反应处理预案一份；
2、输血不良反应处理记录本；
3、对输血不良反应症状识别的培训内容课件、各临床及输血科医护人员签到表、考核考试记录及成绩资料；
4、输血不良反应确定识别标准一份；
5、输血反应应急预案一份；
6、疑是输血不良反应报告流程一份；
7、速发输血反应临床处理流程一份；
8、速发输血反应输血科调查报告表一份；
9、输血科输血不良反应调查报告表一份；
10、输血不良反应调查流程一份； 23
11、输血不良反应其他相关试验列表一份；
12、输血不良反应其他相关试验标准一份；
13、输血不良反应其他相关试验结果说明单一份；
14、职能部门及输血科输血不良反应评价反馈表一份；
15、本科室人员对确认输血不良反应症状的培训内容、课件及签到表资料；
16、本科室职工熟知本岗位职责考核内容及成绩资料； 【B】
1、各临床科室及输血科对输血规定的自查整改表一份；
2、职能部门对相关人员的培训与教育考试考核记录资料； 【A】
1、职能部门的监督检查、评价及整改内容资料； 文件夹二十四：重点环节、人群感控、主要感染部位感控（4.19.3.2）由感控科完成 文件夹二十五：疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9（4.23.5.1）【A】
1、出院病案疾病分类及编码规定一份；
2、疾病分类编码人员资质复印件一份；
3、疾病分类、手术操作分类编码培训计划一份；
4、培训内容、课件、人员签到表资料； 【B】
1、对培训计划的落实情况资料复印件； 24
2、病案科对分类编码的准确性评价、指导及编码质量报告复印件； 【A】
1、对临床医师有关疾病分类编码及手术操作分类的考试考核成绩单复印件；
2、考试考核内容、试卷资料；
3、现场检查信息系统支持情况； 文件夹二十六：优质护理（5.3.3.1）由护理部完成 文件夹二十七：安全合法持业（6.1.3.1）【C】
3、卫生技术人员资格审核制度一份；
4、卫生技术人员持业准入制度一份；
5、进修人员管理制度一份；
6、各级各类卫生技术人员资格证、持业证复印件；
7、各级各类护理人员有效证件复印件；
8、各级各类卫生技术人员注册资料复印件； 【B】
2、医务科、护理部、人事科对卫生技术人员信息管理档案；
3、对进修人员的管理档案资料； 【A】
3、现场查看能用信息系统管理资料； 文件夹二十八：三重一大（6.2.1.2）25
【C】
4、落实“三重一大”制度实施办法一份；
5、医院党总支委会议事规则一份；
6、医院党政联席会议事规则一份；
7、医院重大事项职代会所通过的决议案复印件； 【B】
4、医院信息公开管理制度一份；
5、重大事项事前论证制度一份； 6、2011年以来重大事项事前书面论证报告复印件； 【A】
3、重大事项征求职代会的书面资料复印件； 文件夹二十九：卫生技术人员资质认定、专业技术档案（6.4.2.1）【C】
2、医师个人技术考评档案；
3、护理个人技术考评档案；
4、医技个人技术考评档案；
5、各级各类卫生技术人员持业注册证、文凭、学位、外出和本院培训资料复印件；
6、各级医师岗位职责；
7、各级护理人员岗位职责；
8、各级医技人员岗位职责；
9、各级各类卫生技术人员对本人岗位职责的考核考试结果统计表； 26 【B】
2、各级各类卫生技术人员聘用周期的考核标准一份；
3、前三年对各级各类卫生技术人员的考核结果复印件；
4、手术操作医师授权制度一份；
5、授权流程一份；
6、各科室卫生技术人员履职考核表各一份；
7、各科室存有本科卫生技术人员履职考核记录与评价； 【A】
11、医务科、护理部、人事科对卫生技术人员履职考核记录与评价；
12、各级各类医师技术能力与服务质量评价标准一份；
13、医师在授权制度一份；
14、各级各类医师技术能力与服务质量评价结果复印件；（两年一次）文件夹三十：后勤保障满足医院运行需要（6.8.2.1）【C】
10、水电管理实施办法；
2、供气供水设备维护保养制度；
3、变配电设备检修维护保养制度；
4、电气设备巡视检查制度；
5、应急电源的管理制度；
6、氧气设备操作规范；
7、节能管理办法；
8、供氧房防火安全制度；
9、水、电、气工作人员列表一份； 27
10、水、电、气工作人员岗位职责；
11、水、电、气工作人员持证上岗；
12、现场检查氧气房、供配电室、发电机组、消防水泵 室、手术室净化机房及其他关键部位有规范的警示标识；张贴和悬挂操作规程； 13、2011年以来工作人员值班表复印件（体现24小时值班制）；
14、水、电、气日常运行检查台账资料；
15、水、电、气设配定期定级维护保养台账记录资料；
16、水、电、气故障报修、排查、处理流程一份；
17、夜间、节假日故障维修管理制度一份；
18、停电、停水、停气应急预案各一份；
19、应急预案演练工作总结资料； 20、应急预案演练图文资料复印件； 【B】 1、2011年至2013年节能降耗与控制成本的计划和方案； 2、2011年至2013年医院节能降耗及控制成本目标计划复印件；
3、医院与各科室签订的目标责任书复印件； 【A】
1、演练效果评价报告资料
2、后勤定期对水、电、气安全保障的检查、反馈及整改资料；
3、后勤部门对水、电、气安全保障工作的季度、半年、全年工作总结；
4、节能降耗统计表； 28
文件夹三十一：医疗废物处臵（6.8.4.3）【C】 1、2011年以来医疗废物处臵设配日常记录台账；
2、污水处理系统设配日常运行日记台账；
3、污水处理系统监测指标资料；
4、监测指标的监测记录原始记录；
5、污水处理系统环保部门验收报告一份； 【B】
1、医院污水处理系统及医疗废物监管标准一份；
2、后勤部门日常监管结果记录台账； 【A】
1、对监管情况进行改进工作的措施及落实记录资料；
2、年终环保工作总结 文件夹三十二：消防安全管理（6.8.7.1）【C】
1、消防工作管理规定汇编成一本；
2、消防应急预案一份；
3、消防人员岗位职责一份；
4、全院职工消防安全教育培训内容、课件、人员签到表复印件（规定每年一次）；
5、新职工消防安全教育培训内容、课件、人员签到表复印件；
6、月份消防安全检查内容记录台账复印件； 29
7、专项检查内容记录复印件‘
8、季度检查内容记录复印件
9、现场检查消防通道通畅、防火器材完好、防火区域隔离规范；
10、氧气放、药品库、后勤物资库、中心微机室、电子监控室等部门的防范措施；
11、氧气放、药品库、后勤物资库、中心微机室、电子监控室等部门的监管检查记录；
12、各科保管室消防安全防范制度及措施；
13、各科病房消防安全管理制度及监管记录； 【B】
1、供氧室、药品库、病房等消防演练内容、图文资料（每年一次）；
2、全院职工消防安全知识、基本技能、知晓报警程序等培训资料、职工考试考核内容及成绩资料；
3、院科二级消防安全目标责任签订书复印件；
4、各科室消防人员名单及应急分工； 【A】
1、现场查看； 文件夹三十三：急救、生命支持装配（6.9.6.2）【C】
1、急救类医疗设配清单一份；
2、生命支持类医疗设配清单一份；
3、急救、生命支持类医疗装配应急预案一份； 30
4、各科室急救类、生命支持类医疗设配保养、维护记录单复印件； 【B】
1、医疗器械管理部门对急救类、生命支持类医疗设配完好率月统计表复印件；
2、医疗器械管理部门对急救类、生命支持类医疗设配使用情况监管记录复印件； 【A】
1、对列表中的设配现场检查均完好； 31
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