创建国家二级甲等中医医院资料目录[最终定稿]

第一篇：创建国家二级甲等中医医院资料目录

国家二级甲等中医医院评审应备资料目录

——依据《二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》编制

第一部分 中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（40分）

1.1（4分）医院发展战略〃措施 1.1—1 医院发展战略 1.1—2 医院中长期发展规划 1.1—3 发挥中医药特色优势的措施 1.1—4 发挥中医药特色优势的措施落实记录（查阅相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2（12分）医院年度工作计划 1.2.1（3分）

1.2.1—1 医院年度工作计划（围绕医院中长期发展规划并有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施）

（查阅评审前3年相关资料）1.2.2（3分）

1.2.2—1 发展中医重点专科、学科具体措施 1.2.2—2 加强中医药人才培养的具体措施

1.2.2—3 发展中医重点专科、学科具体措施落实记录 1.2.2—4 加强中医药人才培养的具体措施落实记录

1.2.2—5 发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的资金投入凭证

（查阅评审前3年相关资料）1.2.3（3分）

1.2.3—1 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效关键问题的系统调研分析资料（每年至少一次调研报告）

1.2.3—2 根据（1.2.3—1）调研分析资料制订的针对性措施 1.2.3—3制订的（1.2.3—2）针对性措施落实记录

（查阅评审前3年相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2.4（3分）

1.2.4—1 医院中医药特色指标 1.2.4—2 医院中医药特色指标的定期考核与分析资料（每年均要有具体资料）

（查阅评审前3年相关资料）

1.3（10分）发挥中医药特色优势鼓励和考核制度 1.3.1（2分）

1.3.1—1 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度（单独、系统制定）

1.3.1—2（1.3.1—1）鼓励和考核制度落实记录 1.3.1—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.2（6分）

1.3.2—1 科室综合考核目标（有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标）

1.3.2—2 科室综合考核目标落实记录 1.3.2—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.3（2分）

1.3.3—1 医院实行绩效工资管理的方案（文件，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中）

1.3.3—2 医院实行绩效工资管理的方案落实（执行）资料（工资核算、发放资料）

1.3.3—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.4（14分）中医对口支援工作 1.4.1（3分）

1.4.1—1 院长目标责任制（分年度，将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）资料

1.4.1—2 院长目标责任制落实鼓励措施 1.4.1—3 确定对口支援单位资料 1.4.1—4 院长目标责任制落实记录

1.4.1—5 医院年度工作计划（将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）1.4.1—6 医院年度工作计划落实鼓励措施 1.4.1—7 医院年度工作计划落实记录（查阅上年度相关资料）1.4.2（3分）

1.4.2—1 基层指导科设臵文件（科长聘任文件）

1.4.2—2 乡（镇）卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务开展情况资料

1.4.2—3 基层中医药业务开展指导工作记录 1.4.2—4 基层指导科科长做接受访谈准备（查阅相关资料，访谈基层指导科负责人）1.4.3（4分）

1.4.3—1 《‚十二五‛期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）

1.4.3—2 《‚十二五‛期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）中的4项重要工作指标实施计划（方案）

1.4.3—3（1.4.3—2）中的4项重要工作指标实施计划（方案）落实情况记录

1.4.3—4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.4.4（2分）

1.4.4—1 年度开展中医对口支援工作方案（计划）1.4.4—2 年度开展中医对口支援工作方案（计划）落实记录 1.4.4—3 年度开展中医适宜技术推广工作计划 1.4.4—4 年度开展中医适宜技术推广工作计划落实记录 1.4.4—5 年度开展中医对口支援‚人员交流工作‛计划 1.4.4—6 年度开展中医对口支援‚人员交流工作‛计划落实记录 1.4.4—7 有关人员做接受访谈准备（查阅评审前3年相关资料并访谈有关人员）1.4.5（2分）

1.4.5—1 中医药视频平台建设、管理情况资料

1.4.5—2 利用视频平台参加中医药管理部门组织召开的视频会议资料 1.4.5—3 利用视频平台开展学术交流资料 1.4.5—4 利用视频平台开展中医适宜技术培训资料 1.4.5—5 利用视频平台开展会诊活动资料 1.4.5—6 做接受实地考查准备（实地考查）

第二章 队伍建设（100分）

2.1（50分）中医药人员配备 2.1.1（7分）

2.1.1—1 年度人事档案

2.1.1—2 中医类别执业医师（含执业助理医师）执业证明材料 2.1.1—3 中医类别执业医师（含执业助理医师）占医院执业医师比例计算资料

（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.2（4分）

2.1.2—1 非中医类别执业医师招聘情况资料（查阅前3年度人事档案及相关证明材料）2.1.3（5分）

2.1.3—1 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.4（5分）

2.1.4—1 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训资料（年度计划、培训记录等）

2.1.4—2 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）比例≥70%统计资料

（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.5（7分）

2.1.5—1 国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南（文件）

2.1.5—2 每个临床科室（口腔科、麻醉科除外）中医类别执业医师占执业医师总人数比例资料

（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.6（3分）2.1.6—1 院级领导中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.7（6分）

2.1.7—1 医院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人接受省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训资料

2.1.7—2 科主任接受中医药政策和管理知识的系统培训资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.1.8（4分）

2.1.8—1 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料

（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.1.9（5分）

2.1.9—1 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例（≥60%）资料

（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.1.10（4分）

2.1.10—1 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中具备中级中医专业技术职务任职资格情况资料

2.1.10—2 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师情况资料

2.1.10—3 临床科室主任符合国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南相关要求的资料

（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.2（20分）中医药人员队伍建设 2.2.1（5分）

2.2.1—1 医院中长期规划

2.2.1—2 中医药人员队伍建设规划（或在医院中长期规划中体现中医药人员队伍建设规划内容）

2.2.1—3 中医药人员队伍建设规划落实资料（年度计划、措施及其落实情况记录等资料）

（查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况）2.2.2（5分）

2.2.2—1 医院年度工作计划（其中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施）

2.2.2—2 医院年度工作计划中有关优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施落实记录

（查阅上年度工作计划并抽查1项措施的落实情况）2.2.3（5分）

2.2.3—1 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制 2.2.3—2 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制的组织实施情况记录

2.2.3—3 相关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈相关人员）2.2.4（5分）

2.2.4—1 医院师承教育计划和具体措施

2.2.4—2 年度医院师承教育计划和具体措施落实情况记录（查阅评审前3年相关资料并抽查1项具体措施的落实情况）2.3（30分）医师定期考核〃中医药继续教育 2.3.1（6分）

2.3.1—1 《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》（文件）

2.3.1—2 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》（医院文件）

2.3.1—3 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》落实施记录

（查阅相关资料）2.3.2（4分）

2.3.2—1 中医住院医师规范化培训方案 2.3.2—2 中医住院医师规范化培训方案实施记录 2.3.2—3 中医住院医师规范化培训档案 2.3.2—4 中医住院医师培训档案做接受抽查准备（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.3（5分）2.3.3—1 中医药专业技术人员‚三基‛培训方案 2.3.3—2 中医药专业技术人员‚三基‛培训方案实施记录 2.3.3—3 中医药专业技术人员‚三基‛培训档案 2.3.3—4 医师培训档案做接受抽查准备

（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.4（4分）

2.3.4—1 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法 2.3.4—2 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法落实记录

2.3.4—3 中医药专业技术人员参加中医药继续教育获得规定学分的比例（达到100%）资料

（查阅上年度相关资料）2.3.5（6分）

2.3.5—1 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法

2.3.5—2 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法执行情况资料（培训资料、考核资料）

2.3.5—3 临床科室非中医类别执业医师做接受现场考核准备（查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人）2.3.6（5分）

2.3.6—1 中医药专业技术人员技术考评档案（包括培训内容，考评记录完整）

（抽查2名中医药专业技术人员的技术考评档案）

第三章 临床科室建设（170分）

3.1（20分）临床科室设臵〃命名 3.1.1（7分）

3.1.1—1 医院临床科室（≥5个）、医技科室（≥3个）设臵文件 3.1.1—2 体现临床科室、医技科室设臵和命名的资料（工作量报表、工作简报等）

3.1.1—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.1.2（10分）3.1.2—1 医院和临床科室命名依据（文件）3.1.2—2 医院关于临床科室命名规范化管理文件 3.1.2—3 命名规范的医院临床科室名录（简报等）3.1.2—4 做接受实地考查准备（实地考查）3.1.3（3分）

3.1.3—1 医院获得的荣誉称号 3.1.3—2 张挂的医院荣誉称号符合规定 3.1.3—3 做接受实地考查准备（实地考查）

3.2（25分）科室建设与管理 3.2.1（5分）

3.2.1—1 门诊、病房、急诊的设臵标准和设施标准（国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南）

3.2.1—2 门诊、病房、急诊的设臵、设施情况资料 3.2.1—3 做接受实地考查准备（实地考查）3.2.2（3分）

3.2.2—1 科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备情况资料

（查阅本年度人事档案）3.2.3（4分）

3.2.3—1 上级关于中医医院开展中医特色服务项目要求的文件 3.2.3—2 本院开展中医特色服务项目的数量统计资料 3.2.3—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.2.4（5分）

3.2.4—1 医院关于上级医师指导下级医师进行中医药诊治工作的管理制度

3.2.4—2 记录有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解的归档病历

（抽查本年度5份归档病历）3.2.5（5分）

3.2.5—1 病例讨论制度

3.2.5—2 病例讨论记录资料（有中医内容）（抽查5份讨论病历）3.2.6（3分）

3.2.6—1 关于三级医师专科继续教育管理规定（文件、制度等）3.2.6—2 三级医师专科继续教育开展情况记录

3.2.6—3 住院医师、主治医师、副主任以上医师做接受现场访谈准备（查阅相关资料并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人）

3.3（20分）常见病及优势病种诊疗方案 3.3.1（4分）

3.3.1—1 国家中医药管理局印发的常见病及中医优势病种中医诊疗方案

3.3.1—2 本院（3个以上）常见病及中医优势病种中医诊疗方案（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等基本要素要求齐全）

3.3.1—3 本院常见病及中医优势病种中医诊疗方案（在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上）体现本院科室临床实际和特色的总结资料（分病种）

（查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料）3.3.2（4分）

3.3.2—1 医师学习、掌握本科优势病种诊疗方案记录

3.3.2—2 中医类别执业医师（含科室负责人）做接受访谈准备（关于本科优势病种诊疗方案掌握情况）

（现场访谈3名中医类别执业医师——含科室负责人1名，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种）

3.3.3（4分）

3.3.3—1 执行本专科优势病种诊疗方案的运行病历或归档病历做接受抽查准备

（抽查3份运行或归档病历——原则上每个病种1份）3.3.4（4分）

3.3.4—1 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行 分析、总结及评估资料

3.3.4—2 优化诊疗方案（查阅评审前3年相关资料）3.3.5（4分）

3.3.5—1 围手术期中医诊疗方案（至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案）

3.3.5—2 手术病例正确配合使用中医药治疗情况资料 3.3.5—3 手术病历做接受抽查准备（查阅相关资料，抽查5份手术病历）

3.4（18分）常见病及中医优势病种中医临床路径 3.4.1（4分）

3.4.1—1 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案

3.4.1－2 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案执行情况资料（至少2个以上科室执行，每个科室1个病种）

（查阅相关资料——每个科室1个病种）3.4.2（6分）

3.4.2－1 中医类别执业医师做接受现场访谈（掌握本科常见病及中医优势病种临床路径情况）准备

（现场访谈2名中医类别执业医师——每个科室1人）3.4.3（4分）

3.4.3－1 运行或归档病历有临床路径表单

3.4.3－2 临床路径和诊疗方案在临床中应用统计资料 3.4.3－3 运行或归档病历（每科）做接受抽查准备（每个科室抽查2份运行或归档病历）3.4.4（4分）

3.4.4－1 每年对临床路径实施情况的统计分析资料（定期检查分析）3.4.4－2 每年定期针对临床路径实施情况统计分析结果提出的改进措施

3.4.4－3 每年提出的针对性改进措施落实记录（查阅上年度相关资料）

3.5（25分）中医病历〃中药处方质量 3.5.1（5分）3.5.1－1近1年‚入院记录四诊资料完整‛的归档病历做接受抽查准备

（抽查近1年10份归档病历）3.5.2（5分）

3.5.2－1近1年‚首次病程记录体现‘理法方药’一致性‛的归档病历做接受抽查准备

（抽查近1年10份归档病历）3.5.3（5分）

3.5.3－1近1年‚病程记录体现‘理法方药’一致性‛的归档病历做接受抽查准备

（抽查近1年10份归档病历）3.5.4（5分）

3.5.4－1近1年‚中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求‛的归档病历做接受抽查准备

（抽查近1年10份归档病历）

注：3.5.1－3.5.4各项评价方法均为‚抽查近1年10份归档病历‛，故需备符合3.5.1－3.5.4项要求的‚近1年归档病历‛。

3.5.5（5分）

3.5.5－1近1年门诊饮片处方（处方格式及书写符合要求）做接受抽查准备

（抽查近1年20张门诊饮片处方）3.6（12分）中成药临床应用 3.6.1（4分）

3.6.1－1近1年‚使用中成药（含中药注射剂）有记录、辨证正确‛的归档病历做接受抽查准备

（抽查近1年10份归档病历）3.6.2（4分）

3.6.2－1近1年‚有病名诊断、证候诊断，用药合理（合理配伍、符合联合用药原则）‛的门诊中成药处方做接受抽查准备

（抽查近1年20张中成药处方）3.6.3（4分）

3.6.3－1近1年‚使用剂量、用法正确‛的门诊中成药处方做接受抽 查准备

（抽查近1年20张中成药处方）

注：3.6.2－3.6.3项评价方法均为‚抽查近1年20张中成药处方‛，故需备符合3.6.2和3.6.3项要求的‚近1年中成药处方‛。

3.7（10分）中医类别执业医师‚三基‛掌握情况

3.7－1 科室负责人或学科带头人学习与掌握本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂的有关资料

3.7－2 科室其他医师学习与掌握本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂的有关资料

3.7－3 中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师）做接受现场考核准备

（现场考核中医类别执业医师3名——科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）

3.8（10分）中医诊疗设备配臵

3.8－1 中医诊疗设备（8类、20种）配臵清单 3.8－2 中医诊疗设备（8类、20种）使用情况资料 3.8－3 科室中医诊疗设备做接受抽查准备

（查阅设备清单并抽查分属于3个科室的3种设备使用情况）3.9（15分）中医诊疗技术项目和综合治疗 3.9.1（4分）

3.9.1－1 本年度中医医疗技术项目清单（开展中医医疗技术项目≥40种）

（查阅本年度中医医疗技术项目清单）3.9.2（5分）

3.9.2－1 上年度医院门诊总人次（报表）

3.9.2－2 上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次（报表）

3.9.2－3 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例（≥10%）统计资料

（查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次）

3.9.3（6分）3.9.3－1 病区设立中医综合治疗室资料 3.9.3－2 门诊设立中医综合治疗区资料

3.9.3－3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%统计资料

3.9.3－4 病区和门诊做接受实地考查、抽查准备（实地考查并抽查2个病区）

3.10（15分）中药制剂、门诊中药处方 3.10.1（5分）

3.10.1－1 年度医疗机构中药制剂入、出库单 3.10.1－2 医疗机构制剂注册许可证

3.10.1－3 常年应用的医疗机构中药制剂≥10种（清单）

（查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证）3.10.2（7分）

3.10.2－1 年度门诊处方‚中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例（≥60%）‛统计资料

3.10.2－2 年度门诊处方‚中药饮片处方占门诊处方总数的比例（≥30%）‛统计资料

3.10.2－3 上年度门诊处方统计资料做接受查阅和抽查核实准备（查阅上年度统计资料并抽查核实）3.10.3（3分）

3.10.3－1 上年度中药饮片处方数统计资料 3.10.3－2 上年度医院门诊人次统计资料

3.10.3－3 上年度中药饮片处方数占门诊人次的比例（≥50%）统计资料

3.10.3－4 上年度门诊处方、门诊人次统计资料接受查阅和抽查核实准备

（查阅上年度统计资料并抽查核实）

第四章 重点专科建设（90分）

4.1（27分）专科床位、设备、人员、技术及业务 4.1.1（4分）

4.1.1－1 地市以上中医重点专科（专病）≥2个确认文件资料 4.1.1－2 本院关于地市以上中医重点专科（专病）建设与管理的文件 资料

4.1.1－3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）4.1.2（3分）

4.1.2－1 专科床位数（不含加床≥30张）设臵文件资料 4.1.2－2 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）4.1.3（3分）

4.1.3－1 《中医医院医疗设备配臵标准》（上级文件）

4.1.3－2 按照《中医医院医疗设备配臵标准》配臵的中医诊疗设备清单

4.1.3－3 配臵的中医诊疗设备能够满足临床工作需要的证明资料（专科临床工作需要的中医诊疗设备、配臵的中医诊疗设备用途等）

4.1.3－4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）4.1.4（4分）

4.1.4－1 执业医师档案资料 4.1.4－2 中医类别执业医师档案资料

4.1.4－3 中医类别执业医师数占执业医师数的比例（≥70%）统计资料

4.1.4－4 专科学术带头人在（正式）学术团体任职统计资料及相关证明资料

（查阅相关资料）4.1.5（5分）

4.1.5－1 辨证论治准确的病房运行病历和门诊病历做接受查阅准备 4.1.5－2 中医辨证论治准确率（达到100%）的统计资料（查阅10份病房运行病历或10份门诊病历）4.1.6（4分）

4.1.6－1 中医治疗率（≥60%）统计资料 4.1.6－2 优势病种中医治疗率（≥70%）统计资料（查阅上年度统计资料）4.1.7（3分）4.1.7－1 专科服务量（门诊量、出院人数）统计资料

4.1.7－2 与专科相应级别中医同专业科室服务量（门诊量、出院人数）统计资料

4.1.7－3 逐年专科服务量（门诊量、出院人数）增加比较资料（要求逐年增加）

4.1.7－4 专科服务量和与专科相应级别中医同专业科室服务量（门诊量、出院人数）对比资料（要求专科服务量领先）

（查阅评审前3年统计资料）

4.2（15分）专科建设发展规划、工作计划 4.2.1（4分）

4.2.1－1 专科建设发展规划（查阅相关资料）4.2.2（3分）

4.2.2－1 年度重点专科工作计划内容与专科建设发展规划相符 4.2.2－2 年度重点专科工作计划落实记录（查阅评审前3年相关资料）4.2.3（4分）

4.2.3－1 年度专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度重点专科工作计划中）

4.2.3－2 年度专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施落实记录

（查阅评审前3年相关资料并抽查2项措施的落实情况）4.2.4（4分）

4.2.4－1 确定优势病种的文件资料 4.2.4－2 优势病种病人收治例数统计资料 4.2.4－3 所有收治病种病人例数统计资料

4.2.4－4 优势病种病人收治例数与其他收治病种病人例数对比分析资料（要求确定的优势病种病人收治例数达到所有收治病种病人例数前列）

4.2.4－5 突显确定的优势病种中医药诊疗特色优势的资料（查阅相关资料）

4.3（27分）优势病种和常见病种中医诊疗方案 4.3.1（8分）4.3.1－1 专科优势病种中医诊疗方案 4.3.1－2 常见病种中医诊疗方案

4.3.1－3 专科优势病种中医诊疗方案实施情况资料 4.3.1－4 常见病种中医诊疗方案实施情况资料

4.3.1－5 病种诊疗方案（要求充分反映本专科特色，中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等基本要素齐全）及其它相关资料做接受查阅准备

（查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料）4.3.2（6分）

4.3.2－1 科室负责人掌握本科优势病种诊疗方案 4.3.2－2 其他医师掌握本科优势病种诊疗方案

4.3.2－3 中医类别执业医师（含科室负责人、主治医师、住院医师）做接受现场访谈准备

（现场访谈3名中医类别执业医师——含科室负责人1名，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种）

4.3.3（6分）

4.3.3－1 运行病历执行诊疗方案情况资料（每月运行病历执行诊疗方案情况统计、分析、评价资料等）

4.3.3－2 运行病历做接受抽查准备

（查阅3份运行病历——原则上每个病种1份）4.3.4（7分）

4.3.4－1（每年至少一次）对优势病种诊疗方案实施情况和中医临床疗效分析、总结、评价资料

4.3.4－2 评审前3年相关资料做接受查阅准备（要求分析、总结、评价到位，中医疗效评价客观、科学）

（查阅评审前3年相关资料）4.4（10分）专科学术经验继承 4.4.1（3分）

4.4.1－1（每年）专科学术经验继承工作计划和措施 4.4.1－2 明确学术继承人的文件资料

4.4.1－3 学术经验继承工作计划和措施落实情况资料 4.4.1－4 学术继承人跟师情况资料 4.4.1－4 学术继承人做接受现场考核准备（查阅评审前3年相关资料并现场考核学术继承人）4.4.2（3分）

4.4.2－1 学术继承人全面掌握本专科老中医学术经验情况资料（测试、考核记录等）

4.4.2－2 学术继承人跟师的原始记录

4.4.2－3 学术继承人跟师后发表的论文等证明资料

4.4.2－4 其他有关学术继承人跟师继承学术工作材料（个人工作总结、学术交流资料等）

4.4.2－5 学术继承人做接受现场考核准备（查阅评审前3年相关资料并现场考核学术继承人）4.4.3（2分）

4.4.3－1 本专业有代表性名老中医学术思想及实践经验应用的证据资料（典型病例统计资料、疗效分析与总结评价资料和典型病历展评资料、学术交流会或座谈会资料，等）

4.4.3－2 能体现本专业名老中医学术思想及实践经验应用的代表性病历做接受查阅准备

（查阅相关资料并抽查代表性病历2份）4.4.4（2分）

4.4.4－1 本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理工作资料 4.4.4－2 挖掘、整理出的本专科领域文献记载的中医诊疗方法临床应用工作资料

（查阅相关资料）

4.5（11分）专科诊疗技术及特色疗法 4.5.1（3分）

4.5.1－1 专科诊疗技术及特色疗法操作规范（要求具体，至少有3项）

4.5.1－2 专科诊疗技术及特色疗法操作规范在临床应用资料（应用例数统计资料、应用疗效分析与总结评价资料等）

4.5.1－3 医师做接受现场访谈与考核准备（查阅相关资料并现场访谈与考核2名医师）4.5.2（4分）4.5.2－1 医师能熟练掌握本专科技术及特色疗法的相关资料 4.5.2－2 医师做接受现场访谈与考核准备（查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师）4.5.3（3分）

4.5.3－1 临床应用的专科中药制剂有关资料（要求专科中药制剂品种≥2种）

（查阅相关资料）4.5.4（1分）

4.5.4－1 专科中药制剂研究计划

4.5.4－2 专科中药制剂研究计划实施情况资料（查阅相关资料）

第五章 中药药事管理（80分）

5.1（2分）临床使用中药监管

5.1－1 临床使用中药监管组织相关资料（成立组织文件、成员职责、监管工作制度等）

5.1－2 临床使用中药监管工作记录资料（监督、评价、指导工作记录资料，每年不得少于2次；合理遴选使用的中药清单；中药监管工作专题会议及有关会议记录等资料）

（查阅评审前3年相关资料）5.2（24分）中药房设臵 5.2.1（3分）

5.2.1－1 《医院中药房基本标准》（上级文件）

5.2.1－2 本院有关中药房及其部门设臵的文件资料（要求设臵有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室）

5.2.1－3 中药房及其部门做接受实地考查准备（实地考查）5.2.2（3分）

5.2.2－1 中药房远离各种污染源的相关资料（平面示意图或文字说明资料）

5.2.2－2 中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室配备的有效通风、除尘、防积水及消防等设施情况资料（文字或图表）5.2.2－3 做接受实地考查准备（实地考查）5.2.3（5分）

5.2.3－1 中药饮片调剂室面积（≥80平方米）、中成药调剂室面积（≥40平方米）有关资料（平面图、文字说明等）

5.2.3－2 中药饮片、中成药调剂室面积与医院的规模、业务需求相适应的相关资料（文字、图表等）

5.2.3－3 做接受实地考查准备（实地考查）5.2.4（2分）

5.2.4－1 中药房的设备（器具）配臵清单

5.2.4－2 医院的规模和业务开展对中药房的设备（器具）配备需求资料

5.2.4－3 做接受实地考查准备（实地考查）5.2.5（2分）

5.2.5－1 本年度人事档案及相关证明材料 5.2.5－2 中药房工作人员基本情况资料

5.2.5－3 中药房工作人员配备与医院的规模和业务开展需求相适应的相关材料（工作人员配备数、中药房工作量、工作人员人均工作量等分析资料）

5.2.5－4 做接受实地考查准备

（查阅本年度人事档案及相关证明材料并实地考查）5.2.6（2分）

5.2.6－1 本年度人事档案及相关证明材料

5.2.6－2 中药房主任或副主任具备主管中药师及其以上专业技术职务任职资格的证明资料

（查阅本年度人事档案及相关证明材料）5.2.7（5分）

5.2.7－1 本年度人事档案及相关证明材料

5.2.7－2 中药饮片质量验收负责人具备中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的证明资料（或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药 工证明资料）

5.2.7－3 中药饮片调剂复核人员具备主管中药师以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的复核人员应具备中药师以上专业技术职务任职资格）证明资料

5.2.7－4 煎药室负责人具备中药师以上专业技术职务任职资格证明资料

5.2.7－5 煎药人员具备中药学专业人员资格或经培训取得的相应资格证明资料

（查阅评审前2年相关资料）5.2.8（2分）

5.2.8-1 以中药内容为主的在职教育培训制度 5.2.8-2 以中药内容为主的在职教育培训计划 5.2.8-3 在职教育培训制度执行情况资料 5.2.8-4 在职教育培训计划落实情况资料（查阅评审前2年相关资料）

5.3（18分）中药饮片管理规范执行情况 5.3.1（5分）

5.3.1-1 中药饮片采购制度

5.3.1-2 中药饮片进货渠道有关资料（如供应商资质证明、供应商通讯地址及联系方式、供货形式、供货发票提供情况等）

5.3.1-3 完整的对供应商定期评估记录 5.3.1-4 中药饮片入库清单

（查阅相关资料，如供应商资质档案、中药入库清单、评估记录等）5.3.2（3分）

5.3.2-1 中药饮片采购质量管理制度（要求制度完善）5.3.2-2 中药饮片采购质量管理制度执行记录 5.3.2-3 中药饮片进货质量验收办法

5.3.2-4 中药饮片进货质量验收记录（要求记录完整）（查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录）5.3.3（3分）

5.3.3-1 中药饮片储存质量管理制度

5.3.3-2 中药饮片储存设施条件的文字记录资料（要求设施条件完善）5.3.3-3 中药饮片储存设施定期养护记录资料（要求记录完整）5.3.3-4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.3.4（2分）

5.3.4-1 毒性中药饮片管理制度

5.3.4-2 按麻醉药品管理的中药饮片管理制度

5.3.4-3 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理账簿（要求帐物相符）

5.3.4-4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片实行‚双人双锁‛管理的文字资料（‚双人双锁‛管理办法、‚双人双锁‛管理办法实行记录等）

5.3.4-5 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方做接受抽查准备

5.3.4-6 做接受实地考查准备

（查阅相关资料，实地考查并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方）

5.3.5（5分）

5.3.5-1 中药饮片处方调剂制度 5.3.5-2 中药饮片调剂操作规范 5.3.5-3 中药饮片处方做接受抽查准备 5.3.5-4 调剂后的中药饮片处方做接受抽查准备 5.3.5-5 做接受实地考查准备

（查阅相关资料，实地考查并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂）

注：抽查的中药饮片处方要求100%按规定审核并有复核签字；抽查的调剂后中药饮片处方要求每剂重量误差应在±5%以内。

5.4（5分）小包装中药饮片管理

5.4-1 小包装中药饮片品种清单（不少于300种）及使用记录资料 5.4-2 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5（15分）中药煎药室管理 5.5.1（5分）

5.5.1-1 煎药室工作制度（要求与本单位实际情况相适应）5.5.1-2 煎药室设备的标准化操作程序（要求与本单位实际情况相适应）

5.5.1-3 煎药室工作质量控制、监测实施方案 5.5.1-4 煎药室工作质量控制、监测实施方案实施记录 5.5.1-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.2（2分）

5.5.2-1 煎药室布局平面图（布局要合理）5.5.2-2 煎药室煎药工作流程（要求合理）

5.5.2-3 煎药室设施、设备配臵清单（要求设施、设备配备完善）5.5.2-4 煎药室辅助用具配臵清单（要求辅助用具配备完善）5.5.2-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.3（3分）

5.5.3-1 煎药室消毒制度（要求定期消毒）5.5.3-2 煎药室消毒记录（要求完整）

5.5.3-3 煎药室清洁规程（含设施、设备、容器）5.5.3-4 煎药室每日清洁记录（要求完整）5.5.3-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.4（2分）

5.5.4-1 煎药室面积（示意图）5.5.4-2 煎药室煎药工作量统计资料

5.5.4-3 煎药室面积与煎药工作量相适应的分析、评判资料 5.5.4-4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.5.5（3分）

5.5.5-1 煎药操作记录（要求完整）5.5.5-2 煎药操作方法 5.5.5-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）

5.6（3分）中药饮片处方用名和调剂给付 5.6-1 中药饮片处方用名规定 5.6-2 中药饮片调剂给付规定

（注：上述两项规定，若上级下发有，按上级规定的版本执行；若上级未下发，以本院规定为执行依据）

5.6-3 中药饮片处方用名规定执行情况资料（中药饮片处方名录、中药饮片处方用名规定执行情况督查记录及督查情况分析、总结、通报等）

5.6-4 中药饮片调剂给付规定执行情况资料（规定执行责任及责任人明确、规定执行程序、规定执行过程中出现问题的处理、规定执行情况督查及督查情况分析、总结、通报等资料）

5.6-5 中药饮片的调剂给付做接受现场抽查准备 5.6-6 医师和药房人员做接受现场访谈准备

（现场抽查10种中药饮片的调剂给付，查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）

5.7（3分）中药制剂管理 5.7.1（2分）

5.7.1-1 中药制剂的配制管理制度 5.7.1-2 委托加工的制剂管理制度 5.7.1-3 制剂操作技术规范 5.7.1-4 制剂室消毒制度 5.7.1-5 制剂室消毒记录 5.7.1-6 制剂室清洁制度 5.7.1-7 制剂室清洁记录 5.7.1-8 制剂室工作人员职责 5.7.1-9 制剂室工作制度 5.7.1-10 制剂配制记录

5.7.1-11 制剂原材料质量管理制度 5.7.1-12 制剂原材料质量检测记录 5.7.1-13 制剂成品质量检测管理制度 5.7.1-14 制剂成品质量检测记录 5.7.1-15 制剂原材料入库单

5.7.1-16 制剂原材料领用记录（账本）5.7.1-17 制剂成品领发记录（账本）5.7.1-18 制剂室设备管理台账 5.7.1-19 制剂室设施、辅助用具清单 5.7.1-20 制剂室工作人员档案 5.7.1-21 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.7.2（1分）

5.7.2-1 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用规定（上级或本院规定的）

5.7.2-2 中药制剂在医疗机构的调剂使用记录（查阅相关资料）

5.8（10分）中药药物安全与合理使用 5.8.1（2分）

5.8.1-1 医院关于配备专职临床药师的文件资料 5.8.1-2 专职临床药师工作职责

5.8.1-3（专职临床药师）中药咨询窗口或工作台设臵资料 5.8.1-4 专职临床药师工作记录（含咨询记录）5.8.1-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）5.8.2（3分）

5.8.2-1 中药安全性监测管理制度

5.8.2-2 中药安全性监测管理制度执行情况资料（监测记录、监测人员职责等）

5.8.2-3 中药不良反应事件报告制度

5.8.2-4 中药不良反应事件报告制度执行情况资料（报告责任人、报告程序、报告形式、报告结果处理等）

5.8.2-5 中药不良反应事件报告记录 5.8.2-6 病历做接受抽查准备（查阅相关资料并抽查3份病历）5.8.3（3分）

5.8.3-1 中药处方评价工作制度

5.8.3-2 中药处方评价工作制度执行情况资料（评价人员组成、评价方法、评价结果公布与处理、评价工作总结、评价工作记录等）5.8.3-3 中药处方和用药医嘱规范（处方开具、审核、调配、核发、用药指导等）

（查看评审前3年相关资料）5.8.4（2分）

5.8.4-1 中药及中药合理使用知识宣传资料 5.8.4-2 中药及中药合理使用知识宣传记录资料（查看评审前3年相关资料）

第六章 中医护理（70分）

6.1（23分）中医护理管理工作 6.1.1（2分）

6.1.1-1 《中医医院中医护理工作指南（试行）》（上级文件）6.1.1-2 落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）

6.1.1-3 落实《中医医院中医护理工作指南（试行）》计划与具体措施的落实情况资料

6.1.1-4 做具体措施落实情况接受抽查准备（查阅相关资料并抽查1项措施落实情况）6.1.2（3分）

6.1.2-1 护理管理部门的中医护理管理职能 6.1.2-2 护理管理部门的中医护理管理人员职责

注：护理管理部门的中医护理管理人员包括主管院长、护理部主任、科护士长

6.1.2-3 中医护理管理工作（记录）资料（查阅相关资料）6.1.3（4分）

6.1.3-1 病房护理人员基本情况（总数）6.1.3-2 病区实际开放床位数（报表）

6.1.3-3 上级关于病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例要求（《评审标准》要求0.4:1）

6.1.3-4 本院病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例符合上级要求的证明材料（数据计算资料）

6.1.3-5近3个月护理人员排班表 6.1.3-6 做接受实地考查准备

（实地考查并抽查近3个月护理人员排班表）6.1.4（4分）

6.1.4-1 护理人员中医药知识与技能培训计划 6.1.4-2 中级、初级护士技术档案

6.1.4-3 护理人员中医药知识与技能培训计划落实原始记录资料（培训时间、地点、应参培训人数、实参培训人数、签到表、培训授课人、授课内容、培训效果测试、测试成绩、培训情况总结与评价、培训激励措施及其落实情况等）

6.1.4-4 护理人员中医药知识与技能定期考核资料（考核制度、考核办法，考核时间、参加考核人员、考核内容、考核成绩等）

6.1.4-5 培训计划及中级、初级护士技术档案做接受查阅准备（查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份）6.1.5（4分）

6.1.5-1 中医护理技术操作规范

6.1.5-2 科室中医护理技术开展项目（不少于2项）

6.1.5-3 中医护理技术操作规范执行情况（执行记录、督查记录等）6.1.5-4 科室做接受抽查准备 6.1.5-5 做接受实地考查准备

（抽查 2个科室，查阅相关资料并实地考查）6.1.6（3分）

6.1.6-1 中医特色护理质量评价工作制度

6.1.6-2 中医特色护理质量评价工作制度执行情况（评价工作组织、评价工作方案、评价工作记录、评价工作总结、评价结果运用等）资料

（查阅上年度相关资料）6.1.7（3分）

6.1.7-1 护理与义务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制（文件资料及会议记录，会议每年至少召开1次）

6.1.7-2 协调机制落实情况资料（协调机制落实工作制度、协调机制落实科室职责、协调机制落实工作程序、协调机制落实工作记录等）

（查阅相关资料）

6.2（23分）中医护理常规、技术操作规程 6.2.1（7分）

6.2.1-1 中医护理常规

6.2.1-2 中医护理常规实施资料（每个病区中医护理常规不少于2个，实施资料包括中医护理常规学习记录、操作考核记录、操作记录、督查操作记录、实施工作计划与总结等）

6.2.1-3 病区做接受现场抽查准备（现场抽查2个病区的相关资料）6.2.2（9分）

6.2.2-1 专科中医特色护理标准（常规）

6.2.2-2 专科中医特色护理标准（常规）实施情况资料（护理记录、督查记录、考核记录等）

6.2.2-3 为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导资料（体现在护理记录中）

6.2.2-4 病区做接受实地考查、抽查准备 6.2.2-5 病区患者做接受访谈准备

（抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者）6.2.3（7分）

6.2.3-1 运行病历做接受抽查准备（要求病历在入院评估和护理记录中体现辨证施护内容，中医护理与辨证一致）

6.2.3-2 病区做接受实地考查准备（抽查2份运行病历并实地考查）6.3（24分）常见病中医护理技术 6.3.1（6分）

6.3.1-1 常见病的中医护理常规（包括各科常见病）

6.3.1-2 各科护士长掌握本科常见病的中医护理常规情况资料（学习、考核资料）

6.3.1-3 各科护士掌握本科常见病的中医护理常规情况资料（学习、考核资料）

6.3.1-4 护士长、护士做接受现场考核准备（现场考核护士长、护士各一名）6.3.2（12分）

6.3.2-1 中医护理技术操作规范 6.3.2-2 护理操作百分制打分表

6.3.2-3 护士长、护士做接受护理操作现场考核准备（现场考核护士长、护士各1名）6.3.3（6分）

6.3.3-1 具有中医药特色的康复和健康指导规范（要求内容完整）6.3.3-2 护士做接受（提供具有中医药特色的康复和健康指导服务）现场考核准备

（现场考核2名护士）

第七章 文化建设（60分）

7.1（6分）文化建设领导组织与实施方案 7.1.1（3分）

7.1.1-1 《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》（国家中管局文件）

7.1.1-2 《中医医院中医药文化建设指南》（国家中管局文件）7.1.1-3 医院贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》和《中医医院中医药文化建设指南》等文件要求的会议记录、文件

（查阅相关资料）7.1.2（3分）

7.1.2-1 中医药文化建设方案

7.1.2-2 中医药文化建设方案组织实施清况资料（实施组织、实施计划、实施措施、实施计划和措施落实记录等）

7.1.2-3 ‚中医药文化建设措施落实情况‛ 做接受抽查准备（查阅相关资料并抽查2项措施落实情况）7.2（12分）医院价值观念体系建设 7.2.1（4分）7.2.1-1医院宗旨

7.2.1-2 医院宗旨释义（充分体现中医药文化的价值观念）7.2.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）7.2.2（4分）

7.2.2.-1 医院发展战略

7.2.2.-2 医院发展战略释义（体现发展中医药事业、提供中医药服务 的总体定位）

7.2.2.-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）7.2.3（4分）7.2.3-1 医院院训

7.2.3-2 医院院训释义（体现医院宗旨）7.2.3-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）7.3（19分）医院行为规范体系建设 7.3.1（9分）

7.3.1-1 医师诊疗行为规范（体现中医理念和技术方法的运用）7.3.1-2 中医类别执业医师做接受现场考核准备（现场考核3名中医类别执业医师）7.3.2（3分）

7.3.2-1 员工言语仪表规范

7.3.2-2 员工（窗口服务人员、医技人员、门诊服务人员）做接受现场考核准备

（现场考核窗口服务人员、医技人员、门诊服务台人员各1名）7.3.3（3分）

7.3.3-1 医院关于体现中医药文化的特定礼仪举行规定（文件）7.3.3-2 体现中医药文化的特定礼仪相关资料（拜师礼仪、集体宣读院训仪式和集体唱院歌、升院旗仪式等文字、图片、影像资料）

（查阅相关资料）7.3.4（4分）

7.3.4-1 医院管理规章制度（体现中医医院特点）7.3.4-2 《员工手册》（体现中医医院特点）7.3.4-3 医院管理规章制度培训资料 7.3.4-4 《员工手册》使用培训资料（查阅相关资料）

7.4（23分）医院环境形象体系建设

7.4.1-1 庭院建设规划（充分体现中医药文化）7.4.1-2 庭园建设规划落实情况资料 7.4.1-3 做接受实地考查准备（实地考查）7.4.2（20分）

7.4.2-1 门诊走廊、候诊区和住院部走廊的中医药知识宣传计划 7.4.2-2 门诊走廊、候诊区和住院部走廊的中医药知识宣传计划实施情况资料（文字、图片等资料，体现宣传内容与科室特色相结合，同时，中药候药区要宣传中医药相关知识；所有宣传内容中要使用中医病名或中医术语）

7.4.2-3 做接受实地考查准备（实地考查）

第八章 预防保健（40分）

8.1（6分）中医预防保健服务支撑 8.1.1（3分）

8.1.1-1 医院中长期发展规划（有发展中医预防保健服务内容并有明确的发展目标）

8.1.1-2 医院年度工作计划（有发展中医预防保健服务内容并有明确的发展目标）

8.1.1-3 医院长期发展规划（中医预防保健服务发展目标）落实情况资料

8.1.1-4 医院年度工作计划（中医预防保健服务发展目标）落实情况资料

（查阅相关资料）8.1.2（3分）

8.1.2-1 医院开展中医预防保健服务年度工作计划（明确具体措施）8.1.2-2 医院开展中医预防保健服务年度工作计划、措施落实情况资料

8.1.2-3 做‚开展中医预防保健服务年度工作措施‛落实情况接受抽查准备

（查阅评审前3年相关资料并抽查2项措施落实情况）8.2（17分）中医预防保健服务平台建设 8.2.1（4分）

8.2.1-1 中医预防保健服务平台设臵资料（设臵文件、房屋位臵、面 积、设施布局等图文资料）

8.2.1-2 中医预防保健服务平台功能介绍资料（健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等方面功能介绍）

8.2.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）8.2.2（5分）

8.2.2-1 中医预防保健服务平台工作人员配备资料（人员配备满足‚治未病‛服务功能需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有1名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师基本情况资料）

8.2.2-2 本年度人事档案及相关证明材料做接受查阅准备（查阅本年度人事档案及相关证明材料）8.2.3（4分）

8.2.3-1 中医预防保健服务平台科室设备清单

8.2.3-2 设备配臵能满足中医预防保健服务需要的证明资料（开展中医预防保健服务项目所需设备与所配臵相关设备对应资料）

8.2.3-3 做接受实地考查准备（查阅科室设备清单并实地考查）8.2.4（4分）

8.2.4-1 中医预防保健服务平台工作制度（要求健全）8.2.4-2 中医预防保健服务平台服务规范（要求健全）8.2.4-3 中医预防保健服务平台服务技术操作规范（要求健全）（查阅相关资料）

8.3（10分）中医预防保健服务工作情况 8.3.1（2分）

8.3.1-1 提供中医预防保健服务情况资料（文字、图片等原始材料）8.3.1-2 开展中医预防保健服务工作流程（要求流程合理且为原始材料）

8.3.1-3 做接受实地考查准备

（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.3.2（3分）

8.3.2-1 健康管理数据库设立资料（位臵、面积、设备配臵清单、管

理人员情况、管理工作制度等资料）

8.3.2-2 健康管理数据库工作运行情况资料（资料采集、输入、查阅、使用、使用效果分析与评价等原始材料）

8.3.2-3 做接受实地考查准备

（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.3.3（2分）

8.3.3-1 中医体检和评估工作制度 8.3.3-2 中医体检和评估工作方案 8.3.3-3 中医体检和评估工作记录 8.3.3-4 中医体检和评估工作总结 8.3.3-4 做接受实地考查准备

（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.3.4（3分）

8.3.4-1 中医预防保健干预服务工作制度

8.3.4-2 中医预防保健干预服务工作规范（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）

8.3.4-3 中医预防保健干预服务技术操作规范（中医技术操作规范）8.3.4-4 做接受实地考查准备

（查阅评审前3年相关资料并实地考查）8.4（7分）中医预防保健技术应用 8.4.1（4分）

8.4.1-1 中医预防保健技术应用项目资料（膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等技术项目中，应用的技术项目≥5项）

8.4.1-2 中医预防保健技术项目应用情况资料（中医预防保健技术项目应用情况登记本、工作量报表、应用情况分析总结资料等）

8.4.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）8.4.2（3分）

8.4.2-1 中医预防保健技术应用操作规范 8.4.2-2 中医预防保健技术应用操作记录 8.4.2-3 做接受实地考查准备

32（查阅相关资料并实地考查）

第二部分 综合服务能力（350分）第一章 基本要求和医院服务（40分）

一、医院设臵、功能和任务（7分）1.1.1（4分）坚持公立医院公益性 1.1.1.1（2分）

1.1.1.1-1 医院管理理念（体现医院公益性、以病人为中心、把维护人民群众健康权益放在第一位）

1.1.1.1-2 医院服务宗旨（体现内容同上）1.1.1.1-3 医院管理措施（体现内容同上）

注：医院管理措施应包括行政管理措施、医疗管理措施、药剂管理措施、护理管理措施、医技管理措施、后勤管理措施等等。

（查阅相关资料）1.1.1.2（1分）

1.1.1.2-1 各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目活动开展情况记录资料（文字、图片、影像等）

1.1.1.2-2 本院开展、举办的社会公益活动（义诊、健康咨询、募捐等）资料（文字、图片、影像等）

（查阅相关资料）1.1.1.3（1分）

1.1.1.3-1 政府分配的中医类别全科医师规范化培训工作制度 1.1.1.3-2 为社区、农村基层培养卫生人才工作制度

1.1.1.3-3 政府分配的中医类别全科医师接受规范化培训人员名单、培训授课课件、学时、考核和评价、完整培训方案、具体保障措施等资料（要求完整）

1.1.1.3-4 为社区、农村基层培养卫生人才名单、培养方案、考核和评价、具体保障措施等资料（要求完整）

（查阅相关资料）

1.1.2（3分）医院功能、任务和定位

1.1.2-1 二级中医医院基本（设臵）标准（上级文件）1.1.2-2 本院的功能和任务 1.1.2-3 本院现在定位和发展定位

1.1.2-4 本院（现在）规模相关资料（占地面积、建筑面积、编制及实有床位数、科室设臵、每床建筑面积、人员配备和设备、设施等符合二级中医医院基本设臵标准的相关资料）。

（查阅相关资料）

二、医院服务（17分）

1.2.1（9分）医院诊疗环境改善措施 1.2.1.1（2分）

1.2.1.1-1 门诊、住院环境保洁、安全防范措施 1.2.1.1-2 方便患者接受诊疗的措施 1.2.1.1-3 方便残疾人就医的无障碍设施资料

1.2.1.1-4 门诊、急诊候诊区和医技部门、住院病区等均有的明显、易懂标识设臵资料（文字、图片）

1.2.1.1-5 保护患者的隐私设施和管理措施资料

1.2.1.1-6 做接受实地考查准备（门诊部、医技部门、住院病区）（查阅相关资料并实地考查）1.2.1.2（2分）

1.2.1.2-1 晚间门诊和节假日门诊工作制度

1.2.1.2-2 支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施 1.2.1.2-3 各临床科室从事晚间门诊和节假日门诊医务人员安排资料（排班表等）

1.2.1.2-4 晚间门诊和节假日门诊日志 1.2.1.2-5 患者入院服务管理工作制度 1.2.1.2-6 患者入院接受医疗服务标准 1.2.1.2-7 患者出院服务管理工作制度 1.2.1.2-8 患者出院服务工作标准 1.2.1.2-9 患者转科医疗服务工作制度 1.2.1.2-10 患者转科医疗服务工作标准 1.2.1.2-11 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.1.3（2分）

1.2.1.3-1 双向转诊医疗工作制度 1.2.1.3-2 双向转诊医疗工作流程

1.2.1.3-3 双向转诊医疗工作记录

1.2.1.2-4 双向转诊医疗工作制度执行情况资料（督查记录、总结、分析、评价等资料及工作量报表等原始材料）

1.2.1.2-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.1.4（2分）

1.2.1.4-1 医院挂号、缴费、取药、候诊秩序管理制度 1.2.1.4-2 医院挂号、缴费、取药、候诊秩序管理办法 1.2.1.4-3 医院挂号须知 1.2.1.4-4 医院缴费须知 1.2.1.4-5 医院取药须知 1.2.1.4-6 医院候诊须知 1.2.1.4-7 做接受实地考查准备（实地考查）1.2.1.5（1分）

1.2.1.5-1 评审前3年患者平均住院日统计资料（工作量报表）1.2.1.5-2 评审前3年患者平均住院日统计分析资料（图表，要求呈下降趋势）

（查阅相关资料）

1.2.2（3分）急诊绿色通道管理 1.2.2.1（1分）

1.2.2.1-1 首诊负责制度

1.2.2.1-2 首诊负责制度执行情况资料（急诊患者接诊日志、急诊患者诊疗处臵记录、急危重症患者救治记录、急诊患者医疗服务流程等）

1.2.2.1-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.2.2（1分）

1.2.2.2.-1 急危重症患者住院‚绿色通道‛设臵资料（‚绿色通道‛示意图、‚绿色通道‛管理办法、‚绿色通道‛保障措施、‚绿色通道‛故障责任追究办法等）

1.2.2.2-2 急危重症患者住院‚绿色通道‛运行情况资料（急危重症患者优先住院医疗规定、急危重症患者住院手续办理记录、急危重症患者住

院情况统计表、急危重症患者住院‚绿色通道‛运行情况督查记录等）

1.2.2.2-3 重点急、危、重病种医疗服务流程 1.2.2.2-4 重点急、危、重病种医疗服务规范

1.2.2.2-5 急危重症患者手术‚绿色通道‛设臵资料（‚绿色通道‛示意图、‚绿色通道‛管理办法、‚绿色通道‛保障措施、‚绿色通道‛故障责任追究办法等）

1.2.2.2-6 急危重症患者手术‚绿色通道‛运行情况资料（急危重症患者优先手术医疗规定、急危重症患者手术情况统计表、急危重症患者手术记录、急危重症患者手术‚绿色通道‛运行情况督查记录等）

1.2.2.2-7 重点急危重症患者手术服务流程 1.2.2.2-8 重点急危重症患者手术服务规范 1.2.2.2-9 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.2.3（1分）

1.2.2.3-1 急危重症患者医疗的多部门、多科室协调机制 1.2.2.3-2 多发伤、复合伤、疑难急危重症患者抢救治疗预案 1.2.2.3-3 特殊人群患者的急诊救治工作流程 1.2.2.3-4 特殊病种患者的急诊救治工作流程 1.2.2.3-5 群体性事件患者的急诊救治工作流程（查阅相关资料）

1.2.3（3分）患者合法权益保护 1.2.3.1（1分）

1.2.3.1-1 医疗价格、收费标准 1.2.3.1-2 医疗价格、收费标准公布栏 1.2.3.1-3 基本医疗保障支付项目 1.2.3.1-4 基本医疗保障支付项目公布栏 1.2.3.1-5 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.2.3.2（1分）

1.2.3.2-1 患者病情告知制度

1.2.3.2-2 患者及其亲属、授权委托人对患者病情和诊疗措施知情选择制度

1.2.3.2-3 参保患者医保支付项目告知制度 1.2.3.2-4 患者隐私保护制度

1.2.3.2-5 患者民族习惯及宗教信仰尊重与保护制度（查阅相关资料）1.2.3.3（1分）1.2.3.3-1 首诉负责制度

1.2.3.3-2 首诉负责制度执行情况资料（接受投诉的专门部门设臵文件资料、患者投诉途径及方式、患者投诉记录、患者投诉事项查处记录、患者投诉事项查处结果反馈记录、接受投诉工作情况督查记录等）

1.2.3.3-3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）

1.2.4（1.5分）患者营养指导、配餐、煎药服务 1.2.4-1 患者营养指导、配餐服务工作制度 1.2.4-2 患者营养指导、配餐服务工作规范 1.2.4-3 患者营养指导、配餐服务工作记录 1.2.4-4 为患者提供煎药服务管理制度 1.2.4-5 为患者提供煎药服务工作流程 1.2.4-6 为患者提供煎药服务工作记录 1.2.4-7 做接受实地考查准备（实地考查）

1.2.5（0.5分）无烟医院创建

1.2.5-1 《无烟医疗机构标准（试行）》（上级文件）

1.2.5-2 《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》（上级文件）

1.2.5-3 创建无烟医院计划

1.2.5-4 创建无烟医院计划落实情况资料（实施方案及其实施情况、督查记录、总结等）

1.2.5-5 创建无烟医院具体措施

1.2.5-6 创建无烟医院具体措施落实情况资料（落实方法、落实情况督查记录等）

1.2.5-7 室内外‚禁止吸烟‛的醒目标识资料（图片、文字）1.2.5-8 做接受实地考查准备

37（查阅相关资料并实地考查）

三、应急管理（9分）

1.3.1（2分）传染病防治管理

1.3.1-1 《中华人民共和国传染病防治法》 1.3.1-2 《突发公共卫生事件应急条例》

1.3.1-3 传染病管理部门设臵文件（本院中层领导聘任文件等）1.3.1-4 年度传染病防治工作计划 1.3.1-5 传染病疫情防控预案

1.3.1-6 传染病防治工作定期督导检查情况记录 1.3.1-7 年度传染病防治工作总结、分析材料 1.3.1-8 传染病门诊、住院诊疗信息登记本 1.3.1-9 传染病报告（纸质、网络直报）存根资料 1.3.1-10 传染病报告率统计资料 1.3.1-11 传染病防治工作制度 1.3.1-12 传染病防治工作主管部门职责

1.3.1-13 传染病防治知识、技术培训资料（培训计划及其落实记录资料等）

（查阅相关资料）

1.3.2（2分）突发公共卫生事件防控 1.3.2.1（1分）

1.3.2.1-1 医院明确应对突发公共卫生事件功能与承担任务的文件资料

1.3.2.1-2 突发公共卫生事件医疗救援工作制度

1.3.2.1-3 突发公共卫生事件医疗救援工作制度执行情况资料（执行情况及执行情况督查记录）

1.3.2.1-4 突发公共卫生事件医疗救援预案 1.3.2.1-5 突发公共卫生事件医疗救援预案执行流程

1.3.2.1-6 突发公共卫生事件医疗救援工作情况记录资料（组织实施记录、医疗救援记录、医疗救援工作总结与分析资料等）

1.3.2.1-7 政府、卫生主管部门制定的突发公共卫生事件应急处臵预案

（查阅相关资料）

1.3.2.2（1分）

1.3.2.2-1 医院明确突发公共卫生事件应急处臵管理职能部门的文件 1.3.2.2-2 相关人员学习、熟悉医院突发公共卫生事件医疗救援预案及执行流程的相关资料（学习培训记录、考核测试记录、实战演习情况记录资料等）

1.3.2.2-3 医院总值班人员职责

1.3.2.2-4 医院总值班应急处臵突发公共卫生事件工作流程 1.3.2.2-5 医院各部门、各科室负责人在突发公共卫生事件应急处臵工作中的具体职责与任务

1.3.2.2-6 员工（主管职能部门负责人、科室负责人、总值班）做接受访谈准备（访谈内容：相关流程或职责）

（查阅相关资料并访谈3名员工——主管职能部门负责人、科室负责人、总值班各1人）

1.3.3（2分）应急工作领导、工作队伍 1.3.3.1（0.5分）

1.3.3.1-1 医院应急工作领导小组成立文件（院长是医院应急管理的第一责任人）

1.3.3.1-2 医院应急工作领导小组职责（成员工作分工）（查阅相关资料）1.3.3.2（0.5分）

1.3.3.2-1 应急工作的院内、外和院内各部门、各科室之间协调机制 1.3.3.2-2 应急工作协调机制执行情况资料（明确协调部门和协调人的文件、协调工作制度、协调工作记录等）

（查阅相关资料）1.3.3.3（1分）

1.3.3.3-1 医院建立突发公共卫生事件应急处臵工作队伍的文件（要求队伍人员构成合理并职责明确）

1.3.3.3-2 医院建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍文件（要求队伍人员构成合理并职责明确）

（查阅相关资料）

1.3.4（1分）应急指挥系统、应急预案 1.3.4-1 医院应对主要突发公共卫生事件策略

1.3.4-2 医院建立应急指挥系统的文件 1.3.4-3 医院应急工作预案 1.3.4-4 医院应急响应机制 1.3.4-5 医院各种专项应急预案

1.3.4-6 不同突发公共卫生事件应急处臵标准操作程序（查阅相关资料）

1.3.5（2分）应急培训和演练 1.3.5.1（1.5分）

1.3.5.1-1 安全知识及应急技能培训、考核计划

1.3.5.1-2 安全知识及应急技能培训、考核计划实施情况记录资料（培训签到表、培训授课人及授课内容、培训效果测试卷及成绩册、培训工作总结等）

1.3.5.1-3 医务人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈3名医务人员）1.3.5.2（0.5分）

1.3.5.2-1 各类突发事件预案应急演练开展情况资料

1.3.5.2-2 突发大规模传染病疫情爆发防控综合演练开展情况资料 1.3.5.2-3 医务人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈3名医务人员）

四、临床医学教育（7分）

1.4.1（2分）基层中医药人才培养

1.4.1-1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务资料（政府分配指令性任务文件、本院落实政府分配指令性任务的文件、指令性任务完成工作记录资料等）

1.4.1-2 培养基层中医药人才工作制度 1.4.1-3 年度培养基层中医药人才工作计划 1.4.1-4 基层中医药人才培养工作实施方案 1.4.1-5 接受培养的基层中医药人才管理制度 1.4.1-6 培养基层中医药人才师资队伍管理制度 1.4.1-7 基层中医药人才培养具体保障措施

1.4.1-8 基层中医药人才培养具体保障措施落实情况资料 1.4.1-9 做接受实地考查准备

40（查阅相关资料并实地考查）

1.4.2（2分）医学院（校）学生实习管理

1.4.2-1 承担医学院（校）学生临床实习任务相关资料（有关医学院校与本院签订的学生临床实习协议、实习学生分配计划、实习学生管理制度、实习学生实习情况记录、实习学生实习情况鉴定表存根等）

1.4.2-2 承担本地区中医全科医师培养任务相关资料（本地区政府卫生主管部门下达中医全科医师培养任务文件、培养工作计划、培养工作记录、培养人员管理制度、培养工作总结、培养人员名单等）

1.4.2-3 专（兼）职负责医学院（校）实习学生管理工作人员基本情况资料

1.4.2-4 专（兼）职负责医学院（校）实习学生管理工作人员职责 1.4.2-5 专（兼）职负责医学院（校）实习学生管理工作人员工作制度

（查阅相关资料）

1.4.3（1分）卫技人员继续医学教育

1.4.3-1 卫生技术人员继续医学教育工作制度 1.4.3-2 卫生技术人员继续医学教育学分管理制度 1.4.3-3 卫生技术人员继续医学教育保障措施

1.4.3-4 卫生技术人员继续医学教育保障措施落实记录 1.4.3-5 卫生技术人员继续医学教育年度工作计划 1.4.3-6 卫生技术人员继续医学教育工作记录 1.4.3-7 卫生技术人员继续医学教育年度工作总结（查阅相关资料）

1.4.4（1分）常见病多发病调研

1.4.4-1 医院关于开展常见病多发病相关调查研究工作的文件 1.4.4-2 医院关于开展常见病多发病相关调查研究工作的激励措施 1.4.4-3 医院关于开展常见病多发病相关调查研究工作经费、条件与设施提供的规定

1.4.4-4 开展常见病多发病相关调查研究工作的激励措施、经费、条件、设施落实记录

1.4.4-5 常见病多发病相关调查研究工作制度

1.4.4-6 常见病多发病相关调查研究工作开展情况资料（调研题目、调研进展等资料）

（查阅相关资料）

1.4.5（1分）中医药科研工作

1.4.5-1 鼓励医务人员参与中医药科研工作制度

1.4.5-2 鼓励医务人员参与中医药科研工作的措施及措施落实办法。1.4.5-3 医院提供中医药科研工作经费、条件与设施的规定及提供凭证资料

1.4.5-4 中医药科研工作开展情况资料（查阅相关资料）

第二章 患者安全（30分）

2.1（11分）患者身份查对制度 2.1.1（3分）

2.1.1-1 患者身份标识制度 2.1.1-2 患者身份标识管理办法

2.1.1-3 科室归档病历做接受随机抽查准备

（查阅相关资料并随机抽查评审前一年至少两个科室归档病历5份，要求病历信息准确）

2.1.2（4分）

2.1.2-1 患者身份查对制度

2.1.2-2 做接受实地考查或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）检查准备

（查阅相关资料并实地考查或模拟两种以上诊疗行为）2.1.3（3分）

2.1.3-1 患者转科医疗制度 2.1.3-2 患者转科医疗管理办法 2.1.3-3 患者转科交接登记制度

2.1.3-4 患者转科交接程序（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科室之间的患者交接流程）

2.1.3-5 患者转科交接记录（要求完整）2.1.3-6 转科交接的患者身份识别措施

（查阅相关资料并抽查两组转科交接登记制度落实情况）2.1.4（1分）

2.1.4-1 ‚腕带‛使用制度 2.1.4-2 ‚腕带‛使用办法 2.1.4-3 ‚腕带‛使用记录

2.1.4-4 ICU、新生儿科室、手术室、急诊室（及意识不清、语言交流障碍患者）使用‚腕带‛情况做接受抽查准备

42（抽查2名患者——ICU、新生儿科室、手术室、急诊室及意识不清、语言交流障碍的患者等）

2.2（6分）手术安全核查制度 2.2.1（3分）

2.2.1-1 手术安全、风险评估制度 2.2.1-2 手术安全、风险评估办法 2.2.1-3 手术安全、风险评估工作流程 2.2.1-4 手术安全核查制度

2.2.1-5 手术安全核查记录（要求完整）2.2.1-6 做接受现场考查准备

（查阅相关资料并抽查5份三步安全核查记录、现场考查）2.2.2（3分）

2.2.2-1 手术部位识别标识制度 2.2.2-2 手术部位识别标识办法 2.2.2-3 手术部位识别标识工作流程

2.2.2-4 涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术部位（手术侧）标记制度

2.2.2-5 涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术部位（手术侧）标记办法

2.2.2-6 涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术部位（手术侧）标记工作流程

2.2.2-7 手术部位标识记录

2.2.2-8 手术医生做接受访谈准备

（查阅相关资料并访谈2名不同科室的手术医生）

（注：手术部位识别、标记制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与要有明确的规定）

2.3（8分）临床‚危急值‛报告制度 2.3.1（3分）

2.3.1-1 ‚危急值‛项目表 2.3.1-2 ‚危急值‛管理制度 2.3.1-3 ‚危急值‛管理办法

2.3.1-4 ‚危急值‛管理工作流程 2.3.1-5 ‚危急值‛管理工作记录

2.3.1-6 医师、护士、医技人员做接受访谈准备

（查阅相关资料并访谈医师、护士、医技人员各1名）

2.3.2（3分）

2.3.2-1 ‚危急值‛报告制度 2.3.2-2 ‚危急值‛报告办法 2.3.2-3 ‚危急值‛报告流程 2.3.2-4 ‚危急值‛报告记录 2.3.2-5 ‚危急值‛处理制度 2.3.2-6 ‚危急值‛处理办法

2.3.2-7 ‚危急值‛处理工作流程 2.3.2-8 ‚危急值‛处理工作记录

2.3.2-9 做‚危急值‛处理记录接受抽查和现场追踪考查准备（抽查5项‚危急值‛处理记录并现场追踪考查）2.3.3（2分）

2.3.3-1 主动报告医疗安全（不良）事件制度 2.3.3-2 医疗安全（不良）事件主动报告办法 2.3.3-3 主动报告医疗安全（不良）事件工作流程 2.3.3-4 主动报告医疗安全（不良）事件工作记录 2.3.3-5 医师做接受现场访谈准备

（查阅评审前3年相关资料并现场访谈2名医师）2.4（5分）患者跌倒等意外事件和压疮防范 2.4.1（3分）

2.4.1-1 患者跌倒等意外事件报告制度 2.4.1-2 患者跌倒等意外事件报告办法 2.4.1-3 患者跌倒等意外事件报告流程 2.4.1-4 患者跌倒等意外事件处理预案 2.4.1-5 患者跌倒等意外事件处理流程 2.4.1-6 患者跌倒等意外事件防范措施

2.4.1-7 患者跌倒等意外事件防范措施落实记录（查阅相关资料）2.4.2（2分）

2.4.2-1 压疮风险评估与报告制度 2.4.2-2 压疮风险评估与报告办法 2.4.2-3 压疮风险评估与报告流程 2.4.2-4 压疮诊疗及护理规范 2.4.2-5 压疮预防措施

2.4.2-6 压疮风险评估与报告记录

2.4.2-7 压疮预防措施落实记录 2.4.2-8 护士做接受现场访谈准备（查阅相关资料并现场访谈2名护士）

第三章 医疗质量（170分）

一、医疗质量管理组织与制度（10分）3.1.1（3分）医疗质量管理责任体系

3.1.1-1 建立医疗质量管理责任体系的医院文件（院长为医疗质量管理第一责任人）

3.1.1-2 建立科室医疗质量管理小组的文件资料（科主任为负责人）（查阅评审前3年相关资料）

3.1.2（3分）医疗质量管理工作机构

3.1.2-1 医疗质量与安全管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-2 药事管理与药物治疗学委员会成立及成员调整文件 3.1.2-3 医院感染管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-4 病案管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-5 输血管理委员会成立及成员调整文件 3.1.2-6 护理质量管理委员会成立及成员调整文件

3.1.2-7 各质量管理委员会定期研究医疗质量管理等相关问题的会议记录

3.1.2-8 各质量管理委员会职责、工作制度 3.1.2-9 各质量管理委员会工作记录（查阅评审前3年相关资料）

3.1.3（4分）医疗质量管理工作方案 3.1.3-1 医疗质量管理实施方案

3.1.3-2 医疗质量管理实施方案实施记录 3.1.3-3 医疗质量持续改进实施方案

3.1.3-4 医疗质量持续改进实施方案实施记录 3.1.3-5 医疗质量考核办法 3.1.3-6 医疗质量考核标准 3.1.3-7 医疗质量管理指标

3.1.3-8 医疗质量考核评价记录（要求祥实）3.1.3-9 医疗质量指导、检查记录（查阅评审前3年相关资料）

二、医疗技术管理（15分）

3.2.1（7分）医疗技术管理情况

3.2.1-1 指定部门负责医疗技术管理工作的医院文件 3.2.1-2 医疗技术管理法律法规

3.2.1-3 医疗技术管理规章制度（卫生行政管理部门颁发的、本院制定的）

3.2.1-4 医疗技术操作规范

3.2.1-5 医疗技术操作记录（操作登记本、报告单存根资料等）3.2.1-6 医疗技术设备档案资料

3.2.1-7 医疗技术设备使用、保养、维修工作记录 3.2.1-8 医疗技术开展的审批制度 3.2.1-9 医疗技术开展的审批流程 3.2.1-10 医疗技术管理工作流程 3.2.1-11 医疗技术管理工作档案 3.2.1-12 做接受实地考查准备

（查阅评审前3年相关资料并实地考查）3.2.2（3分）医疗技术临床应用

3.2.2-1 《医疗技术临床应用管理办法》（上级文件）3.2.2-2 医疗技术分级分类管理制度 3.2.2-3 医疗技术分级分类管理办法 3.2.2-4 医疗技术监督评价制度 3.2.2-5 医疗技术监督评价办法 3.2.2-6 医疗技术档案管理制度 3.2.2-7 医疗技术档案管理办法 3.2.2-8 临床应用新技术报批制度

3.2.2-9 临床应用新技术报批办法及流程

3.2.2-10 二、三类医疗技术年度临床应用情况报告 3.2.2-11 二、三类医疗技术管理档案（查阅相关资料）

3.2.3（5分）医疗技术风险防范 3.2.3.1（2分）

3.2.3.1-1 医疗技术风险预警机制 3.2.3.1-2 医疗技术损害处臵预案 3.2.3.1-3 医疗技术损害处臵记录 3.2.3.1-4 新技术准入风险管理制度 3.2.3.1-5 新技术准入风险管理办法

3.2.3.1-6 新技术准入风险管理中的保障患者安全措施

3.2.3.1-7 新技术准入风险管理中的保障患者安全措施落实记录 3.2.3.1-8 新技术准入风险处臵预案 3.2.3.1-9 新技术准入风险处臵记录（查阅相关资料）3.2.3.2（3分）

3.2.3.2-1 新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等）3.2.3.2-2 新技术、新项目准入管理工作流程 3.2.3.2-3 新技术、新项目全程追踪管理制度 3.2.3.2-4 新技术、新项目全程随访评价制度 3.2.3.2-5 新技术、新项目开展工作记录

3.2.3.2-6 新技术、新项目全程追踪管理工作记录

3.2.3.2-7 新技术、新项目全程随访评价工作记录（评价内容：新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性等）

3.2.3.2-8 新技术、新项目档案资料（查阅相关资料）

三、医技科室质量管理（40分）

（一）临床检验质量管理（20分）3.3.1.1（5分）临床检验部门设臵 3.3.1.1.1（1分）

3.3.1.1.1-1 《医疗机构临床实验室管理办法》（上级文件）3.3.1.1.1-2 全院临床实验室集中设臵、统一管理办法 3.3.1.1.1-3 临床实验室设备配臵清单 3.3.1.1.1-4 临床实验业务开展项目清单 3.3.1.1.1-5 临床实验室工作制度

3.3.1.1.1-6 临床实验业务开展项目技术操作规范 3.3.1.1.1-7 临床实验室工作人员技术档案 3.3.1.1.1-8 临床实验室工作人员职责 3.3.1.1.1-9 临床实验室工作质量标准

3.3.1.1.1-10 临检、微生物、免疫、生化等项目做接受抽查准备 3.3.1.1.1-11 临床实验室做接受实地考查准备

（查阅相关资料并实地考查、抽查临检等专业项目）3.3.1.1.2（1分）

3.3.1.1.2-1 临床需要的检验项目与开展的临床检验项目相对应的资料（要求临床检验项目能满足临床需要）

3.3.1.1.2-2 委托其他医疗机构提供特殊检验项目服务管理制度

3.3.1.1.2-3 委托其他医疗机构提供特殊检验项目服务工作流程 3.3.1.1.2-4 委托其他医疗机构提供特殊检验项目服务协议书（须有质量保证条款）

3.3.1.1.2-5 微生物检验项目清单

3.3.1.1.2-6 院内感染控制及合理用药对微生物检验的需求资料 3.3.1.1.2-7 微生物检验项目对院感控制及合理用药能够提供充分支持的依据资料

3.3.1.1.2-8 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.3.1.1.3（2分）

3.3.1.1.3-1 24小时急诊检验服务工作制度（明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告）

3.3.1.1.3-2 急诊检验服务工作记录（值班安排表、检验登记本等）3.3.1.1.3-3 做接受实地考查准备

3.3.1.1.3-4 做检验项目（临检、生化、免疫）接受抽查准备（实地考查并抽查3个检验项目——临检、生化、免疫各1项）3.3.1.1.4（1分）

3.3.1.1.4-1 卫生行政部门关于检验项目、设备、试剂及校准品准入规定

3.3.1.1.4-2 卫生行政部门关于检验项目、设备、试剂及校准品执行标准

3.3.1.1.4-3 医院关于检验项目使用设备、试剂及校准品的采供制度 3.3.1.1.4-4 医院关于检验项目使用设备、试剂及校准品的管理、使用制度

3.3.1.1.4-5 医院关于检验项目使用设备、试剂及校准品的采购、管理、使用流程

3.3.1.1.4-6 检验项目使用设备、试剂及校准品采购、管理、使用台账

3.3.1.1.4-7 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）

3.3.1.2（7分）实验室安全工作流程 3.3.1.2.1（1分）

3.3.1.2.1-1 实验室安全管理制度 3.3.1.2.1-2 实验室安全工作流程 3.3.1.2.1-3 实验室安全防范设施

3.3.1.2.1-4 实验室安全防范措施 3.3.1.2.1-5 实验室安全工作记录（查阅相关资料）3.3.1.2.2（2分）

3.3.1.2.2-1 实验室生物安全管理分区图 3.3.1.2.2-2 实验室生物安全管理等级标志 3.3.1.2.2-3 实验室工作流程（要求合理）3.3.1.2.2-4 实验室避免交叉污染措施

3.3.1.2.2-5 实验室避免交叉污染措施落实记录 3.3.1.2.2-6 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.3.1.2.3（2分）

3.3.1.2.3-1 卫生行政部门关于实验室设施、个人防护、警示标识的管理规定

3.3.1.2.3-2 医院关于实验室设施、个人防护、警示标识的管理制度 3.3.1.2.3-3 医院关于实验室设施、个人防护、警示标识的管理办法 3.3.1.2.3-4 实验室各种传染病职业暴露事件应急处臵预案 3.3.1.2.3-5 实验室各种传染病职业暴露事件应急处臵登记本 3.3.1.2.3-6 实验室各种传染病职业暴露事件应急处臵随访记录 3.3.1.2.3-7 实验室设施、个人防护、警示标志设臵资料 3.3.1.2.3-8 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.3.1.2.4（1分）

3.3.1.2.4-1 实验室消毒制度

3.3.1.2.4-2 实验室消毒措施（针对不同情况制订）3.3.1.2.4-3 实验室消毒记录

3.3.1.2.4-4 实验室消毒用品有效性定期监控制度

3.3.1.2.4-5 实验室消毒用品有效性定期监控措施（方法）3.3.1.2.4-6 实验室消毒用品有效性定期监测记录（查阅相关资料）3.3.1.2.5（1分）

3.3.1.2.5-1 卫生行政部门关于实验室废弃物、废水处臵规定 3.3.1.2.5-2 实验室废弃物、废水处臵制度 3.3.1.2.5-3 实验室废弃物、废水处臵办法 3.3.1.2.5-4 实验室废弃物、废水处臵流程

3.3.1.2.5-5 实验室废弃物、废水处臵记录 3.3.1.2.5-6 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）

3.3.1.3（1分）检验质控人员资质

3.3.1.3-1 从事检验质量控制活动人员人事档案

3.3.1.3-2 由具备临床检验专业资质人员进行检验质量控制活动的有关证明资料（毕业证、任职资格证、执业证等或检验专业学习进修证明等）

（查阅相关资料）

3.3.1.4（5分）检验报告质量

3.3.1.4-1 卫生行政部门关于检验报告时间、报告单书写、报告结果审核等方面的规定（要求）

3.3.1.4-2 检验质量控制标准 3.3.1.4-3 检验结果报告制度

3.3.1.4-4 检验结果报告审核制度

3.3.1.4-5 检验室质控实施办法（采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评方法）

3.3.1.4-6 做接受实地考查准备

3.3.1.4-7 做检验报告单接受抽查准备

（查阅相关资料并实地考查、抽查10份检验报告单）3.3.1.5（2分）检验质量与安全管理

3.3.1.5-1 检验工作质量与安全管理小组成立文件 3.3.1.5-2 检验工作质量与安全管理计划

3.3.1.5-3 检验工作质量与安全管理计划落实记录 3.3.1.5-4 检验工作质量控制指标

3.3.1.5-5 POCT项目室内质控和院内比对实验、参加室间质评实施方案

3.3.1.5-6 POCT项目室内质控和室间质评记录 3.3.1.5-7 超出允许范围项目的校准和纠正措施 3.3.1.5-8 对超出允许范围项目的校准和纠正记录（查阅评审前3年相关资料）

（二）医学影像质量管理（20分）3.3.2.1（6分）医学影像部门设臵 3.3.2.1.1（3分）

3.3.2.1.1-1 《放射诊疗管理规定》（上级文件）3.3.2.1.1-2 《放射诊疗许可证》

第二篇：创建二级甲等中医医院工作实施方案

双江自治县民族中医院等级医院评审工作

实施方案

为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，充分发挥中医药特色优势，提高中医疗效，更好地满足人民群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局《二级中医医院等级评审标准（2012年版）》要求，结合我院创建二级乙等中医医院的目标，为确保创建目标的实现，特制定本方案。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，认真按照《二级中医医院等级评审标准（2012年版）》及省中医药管理局工作要求，加强医院管理，优化执业环境，改进服务作风，保障医疗安全。充分发挥中医药特色优势，提高中医疗效，促进医疗质量和社会效益明显提升，维护群众利益，构建和谐医患关系，逐步建立科学化、规范化、制度化的医院管理长效机制。

二、组织保障

1.成立以院长为组长，副院长、党支部书记为副组长，医务、护理、各科室主任、护士长为成员的等级医院

创建工作领导小组，指明一名人员主抓创建工作，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责创建工作的组织及督查指导，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调工作。

2.成立中医院创建工作办公室，负责等级医院创建的具体工作，制定全院实施方案、按实施方案的要求做好督促、指导、检查、考核等创建工作，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.全院分为医院管理组、医疗组、护理组、药事组、影像检验和感控组等五个创建工作组。每组由组长负责，实行“谁主管、谁负责”原则，按照《二级中医医院等级评审标准（2012年版）》要求，认真组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4.各个创建组、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、工作目标

全面规范医院管理，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全；顺利通过等级医院评审。

四、实施步骤

（一）学习动员阶段（2012年9月-10月中旬）

召开全院动员大会，传达贯彻国家中医药管理局关于《中医医院评审暂行办法》有关精神，全面部署二级中医医院等级创建工作。

1、制定《创建二级中医院等级评审工作实施方案》，明确目标和任务。

2、成立领导小组，设立等级医院评审办公室，负责日常工作组织与协调，对医院等级创建工作进行全面部署，分解细则到人。

3、深入宣传，全员知晓并参与。组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《二级中医医院等级评审标准（2012年版）》的精神实质和要求，切实做好创建工作。

4、各职能部门、各科室按照医院制定的创建工作计划和各阶段工作措施，按照分解的评审指标任务，逐项抓落实，注重完成质量，做到每月有完成任务的计划和措施。

（二）组织实施阶段（2012年10月下旬-2013年4月）

1、加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理切入点，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对工作高度负责，全面提高医院各项工作质量，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

2、根据《二级中医医院等级评审实施细则（2012年版）》要求，所有评审标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对难度较大的项目，要有相应的达标措施，科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见和建议，及时报院长审批。

3、持续医疗质量改进，确保医疗安全。健全医院规章制度和人员岗位职责，严格落实各项医疗质量和医疗安全管理制度，强化医务人员“三基三严”训练，实施《医师定期考核管理办法》；加强医护质量管理，保障医护安全；加强急诊急救工作管理，确保“绿色通道”畅通；加强医院感染管理；加强运行病历、医学影像、医学检验及用药安全等环节质量管理。

4、严格费用控制，规范财务管理。完善惠民措施，健全完善医疗服务项目、全面落实价格公示制度，规范医用药品耗材集中招标采购制度及医学装备管理制度。

5、转变行业作风，加强文化建设。加强职业道德教

育，强化医院文化建设，改进服务作风，落实医德医风考评制度。

6、组织部分科室主任、护士长到上级医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。

（三）自查自纠阶段（2013年5月）

1、各部门、各科室全面、客观地分析本部门现状，有计划、有步骤地根据《二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》逐条进行自查自纠，查漏补缺，力争做到应得到的分值，就坚决不能丢失。

2、医院邀请省中医医疗集团专家，对我院创建工作进行实地考评指导。根据专家的意见和建议，进一步补漏补缺。

（四）整改落实阶段（2013年5月下旬-6月下旬）

1、各职能部门按照省级专家指导意见和建议，认真落实整改。

2、各科室按照建议和意见认真进行改进。

3、邀请市医院专家，对医院的创建工作再次进行指导和评价。

（五）自评阶段（2013年7月）

根据《二级中医医院等级评审标准（2012年版）》的要求，严格按照实施细则进行自查评分。

（六）迎评阶段（2013年8月上旬）

全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、工作要求

（一）克服松懈思想，切实加强领导。

为加强医院管理，提高医疗服务质量，确保创建等级中医院工作顺利开展，各部门在不断总结中医医院管理年活动经验的基础上，克服松懈思想，充分认识开展二级医院评审活动的重大意义，确保二级医院创建成功。

（二）突出管理重点，狠抓措施落实。

围绕持续改进医疗质量，确保医疗安全这个重点，严格督导检查，强化整改责任，创建过程中严格实施责任追究制，各负其责，团结协作，奖惩分明。

（三）加强督导检查，保持信息畅通。

各科室根据评审标准，制定计划，认真落实，做好资料整理与收集，保证资料的准确性和完整性，特别是工作中的重点难点问题，认真分析解决，及时向分管领导或院长汇报。

双江县民族中医院县中医院 2013年7月9日

附件1：

余庆县中医院

关于成立创建二级甲等中医医院领导小组的通知

组 长：吴本鄂（院长）副组长：陈普庆（副院长）

金宣菊（副院长）

成 员：殷文银（创建办主任）

陆永江（办公室主任）陈虹年（医务科主任）

陈高美（护理部主任）

王德平（院感科主任）张 劲（财务科主任）

安国富（药剂科主任）

附件2：

余庆县中医院

创建二级甲等中医医院工作办公室（职责分工）

主 任：吴本鄂（负责全面创建工作）

副主任：陈普庆（主抓创建工作。负责临床科室建设、“治未病”

服务、重点专科建设、医疗质量、安全等工作）

金宣菊（负责护理、药事管理、院感等工作）

专职人员：

殷文银（负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料等工作）

陆永江（负责发挥中医药特色优势的措施、队伍建设、医院管理，文化建设，医院设置、功能和任务，医院服务等工作、“治未病”服务）

陈虹年（负责发挥中医药特色优势的措施、队伍建设、应急管理、临床医学教育及科 研、病历质量管理等工作）

陈高美（负责护理管理等工作）

王德平（负责感染性疾病管理、医院感染管理等工作）

附件3：

余庆县中医院

关于成立二级甲等中医医院创建工作组的通知

为加强二级甲等中医医院创建工作的开展，按照二级甲等中医医院创建任务。经院办公会研究，成立七个创建工作组。

1.医院管理组 组长: 吴本鄂

成员：陈普庆 金宣菊 殷文银 陆永江 张劲

主要负责：组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源和财务管理、应急管理、信息管理。

2.医疗组 组长:陈普庆 副组长：陈虹年

成员：郭明福 蔡辅贵 尹玉平余通汉 蒲尚喜 邹吉军 主要负责：医疗质量、医疗安全、技术水平、应急管理、病历管理、处方规范、持续改进。

3.护理组 组长:金宣菊 副组长：陈高美

成员：田景芬 王春芬 刘若冰 张克会 吕玉琼 张瑞云 主要负责：护理管理、护理安全、技术水平、应急管理、护理文书、健康教育。

4.院感质控组 组长：金宣菊

副组长：王德平韩天禄

成员：田景芬 王春芬 刘若冰 张克会 吕玉琼 张瑞云 主要负责：医院感染管理、消毒药械管理、医院感染监测、医院感染应急管理、传染病管理。

5.药事组 组长： 金宣菊 副组长：安国富 成员：吴平英 王发瑜

主要负责：药剂管理、制剂管理、临床药学等。6.医技检查组 组长：陈普庆

副组长：仇家权 韩天禄

主要负责：临床检验、医学影像、内窥镜、输血管理等。7.后勤安全组 组长：席大明 成员：邓子健 金明洲

主要负责：总务后勤管理、物资管理、基建管理、安全生产、基础设施等。

备注：各督导小组具体职责按照《贵州省二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》执行。

第三篇：创建二级甲等中医医院工作实施方案

余庆县中医医院

创建二级甲等中医医院工作的实施方案

为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，充分发挥中医药特色优势，提高中医疗效，更好地满足人民群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局《二级中医医院等级评审标准（2012年版）》要求，结合我院创建二级甲等中医医院的目标，为确保创建目标的实现，特制定本方案。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，认真按照《二级中医医院等级评审标准（2012年版）》及省中医药管理局工作要求，加强医院管理，优化执业环境，改进服务作风，保障医疗安全。充分发挥中医药特色优势，提高中医疗效，促进医疗质量和社会效益明显提升，维护群众利益，构建和谐医患关系，逐步建立科学化、规范化、制度化的医院管理长效机制。

二、组织保障

1.成立以院长为组长的“二甲”中医医院创建领导小组（见附件1），明确一名副院长主抓创建工作，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责创建工作的组织及督查指导，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调工作。

2.成立“二甲”中医医院创建工作办公室（见附件2），负

责等级创建的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.全院分为医院管理组、医疗组、护理组、院感质控组、药事组、功能检查组、后勤安全组等七个创建工作组（见附件3）。每组由组长负责，实行“谁主管、谁负责”原则，按照《二级中医医院等级评审标准（2012年版）》要求，认真组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4.各个创建组、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6.各科室须指定一名文字能力强、反应快、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。

三、工作目标

全面规范医院管理，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全；顺利通过二级甲等中医医院评审。

四、实施步骤

（一）学习动员阶段（2012年9月-10月中旬）

召开全院动员大会，传达贯彻国家中医药管理局关于《中医医院评审暂行办法》有关精神，下发工作方案，全面部署二级甲等中医医院等级创建工作。

1、制定《创建二级甲等中医医院等级评审工作实施方案》，明确目标和任务。

2、成立领导小组，设立创建二级甲等中医医院办公室（附件1），负责日常工作组织与协调，对医院等级创建工作进行全面部署，分解细则到人。

3、深入宣传，全员知晓并参与。组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《二级中医医院等级评审标准（2012年版）》的精神实质和要求，切实做好创建工作。

4、组织部分科室主任、护士长到上级三甲和试评医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。并邀请上级专家来到医院指导创建工作的开展。

5、各职能部门、各科室按照医院制定的创建工作计划和各阶段工作措施，按照分解的评审指标任务，逐项抓落实，注重完成质量，做到每月有完成任务的计划和措施。

（二）组织实施阶段（2012年10月下旬-2013年4月）

1、加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗

护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理切入点，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对工作高度负责，全面提高医院各项工作质量，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

2、根据《二级中医医院等级评审实施细则（2012年版）》要求，所有评审标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对难度较大的项目，要有相应的达标措施，科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见和建议，及时报分管职能部门，职能部门报创建办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

3、持续医疗质量改进，确保医疗安全。健全医院规章制度和人员岗位职责，严格落实各项医疗质量和医疗安全管理制度，强化医务人员“三基三严”训练，实施《医师定期考核管理办法》；加强医护质量管理，保障医护安全；加强急诊急救工作管理，确保“绿色通道”畅通；加强医院感染管理；加强运行病历、医学影像、医学检验、临床用血及用药安全等环节质量管理。

4、严格费用控制，规范财务管理。完善惠民措施，健全完善医疗服务项目、全面落实价格公示制度，规范医用药品耗材集中招标采购制度及医学装备管理制度。

5、转变行业作风，加强文化建设。加强职业道德教育，强化医院文化建设，改进服务作风，落实医德医风考评制度。

（三）自查自纠阶段（2013年5月上旬）

1、各部门、各科室全面、客观地分析本部门现状，有计划、有步骤地根据《二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》逐条进行自查自纠，查漏补缺，力争做到应得到的分值，就坚决不能丢失。

2、医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分专业组进行一次全院达标自查，对医院创建工作进行全面考评验收。根据自查考评得分情况，进一步补漏补缺。

（四）整改落实阶段（2013年5月下旬-6月上旬）

1、各职能部门按照职责分工进行指导、评价和监督检查。

2、各科室按照督查结果认真进行改进。

3、邀请上级医院管理专家，对医院的创建工作进行指导和评价。对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

（五）自评迎检阶段（2013年6月下旬）

根据《二级中医医院等级评审标准（2012年版）》的要求，严格按照实施细则进行自查评分。

1、各工作组要深入一线，认真督导，加强沟通，严格检查，狠抓落实。

2、创建办公室采取多种形式，每月通报各创建组和各科室创建工作开展情况。

3、全院职工以良好的神经面貌、优质的服务、过硬的基本功

和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。

4、安排好联络人员和接待人员。

五、工作要求

（一）克服松懈思想，切实加强领导。

为加强医院管理，提高医疗服务质量，确保创建二级甲等中医医院工作顺利开展，各部门在不断总结中医医院管理年活动经验的基础上，克服松懈思想，充分认识开展二级甲等中医医院评审活动的重大意义，确保二级甲等中医医院创建成功。

为使医院顺利通过二级甲等中医院等级评审，医院将开展“二甲”创建工作先进科室和先进个人评比活动，被评选出的先进科室和先进个人，按照医院有关规定给予表彰奖励。

（二）突出管理重点，狠抓措施落实。

围绕持续改进医疗质量，确保医疗安全这个重点，严格督导检查，强化整改责任，做到“六个落实”，即落实整改事项、落实整改措施、落实整改时限、落实整改效果、落实承办部门、落实责任人员。创建过程中严格实施责任追究制，各司其职，团结协作，奖惩分明。

（三）加强督导检查，保持信息畅通。

各科室根据评审标准，制定计划，认真落实，做好资料整理与收集，保证资料的准确性和完整性，特别是工作中的重点难点问题，认真分析解决，及时向分管领导汇报。创建工作领导小组每月听取各组工作汇报，了解工作进度，提出指导意见。

余庆县中医院 2012年10月10日

附件1：

余庆县中医院

关于成立创建二级甲等中医医院领导小组的通知

组 长：吴本鄂（院长）副组长：陈普庆（副院长）

金宣菊（副院长）

成 员：殷文银（创建办主任）

陆永江（办公室主任）陈虹年（医务科主任）

陈高美（护理部主任）

王德平（院感科主任）张 劲（财务科主任）

安国富（药剂科主任）

附件2：

余庆县中医院

创建二级甲等中医医院工作办公室（职责分工）

主 任：吴本鄂（负责全面创建工作）

副主任：陈普庆（主抓创建工作。负责临床科室建设、“治未病”

服务、重点专科建设、医疗质量、安全等工作）

金宣菊（负责护理、药事管理、院感等工作）

专职人员：

殷文银（负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料等工作）

陆永江（负责发挥中医药特色优势的措施、队伍建设、医院管理，文化建设，医院设置、功能和任务，医院服务等工作、“治未病”服务）

陈虹年（负责发挥中医药特色优势的措施、队伍建设、应急管理、临床医学教育及科 研、病历质量管理等工作）

陈高美（负责护理管理等工作）

王德平（负责感染性疾病管理、医院感染管理等工作）

附件3：

余庆县中医院

关于成立二级甲等中医医院创建工作组的通知

为加强二级甲等中医医院创建工作的开展，按照二级甲等中医医院创建任务。经院办公会研究，成立七个创建工作组。

1.医院管理组 组长: 吴本鄂

成员：陈普庆 金宣菊 殷文银 陆永江 张劲

主要负责：组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源和财务管理、应急管理、信息管理。

2.医疗组 组长:陈普庆 副组长：陈虹年

成员：郭明福 蔡辅贵 尹玉平余通汉 蒲尚喜 邹吉军 主要负责：医疗质量、医疗安全、技术水平、应急管理、病历管理、处方规范、持续改进。

3.护理组 组长:金宣菊 副组长：陈高美

成员：田景芬 王春芬 刘若冰 张克会 吕玉琼 张瑞云 主要负责：护理管理、护理安全、技术水平、应急管理、护理文书、健康教育。

4.院感质控组 组长：金宣菊

副组长：王德平韩天禄

成员：田景芬 王春芬 刘若冰 张克会 吕玉琼 张瑞云 主要负责：医院感染管理、消毒药械管理、医院感染监测、医院感染应急管理、传染病管理。

5.药事组 组长： 金宣菊 副组长：安国富 成员：吴平英 王发瑜

主要负责：药剂管理、制剂管理、临床药学等。6.医技检查组 组长：陈普庆

副组长：仇家权 韩天禄

主要负责：临床检验、医学影像、内窥镜、输血管理等。7.后勤安全组 组长：席大明 成员：邓子健 金明洲

主要负责：总务后勤管理、物资管理、基建管理、安全生产、基础设施等。

备注：各督导小组具体职责按照《贵州省二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》执行。

第四篇：创建“二级甲等”中医医院工作开展情况

xxxx医院

创建“二级甲等”中医医院工作开展情况

一、医院基本情况

xxxx医院始建于1956年，是全省建院最早的县级中医医院之一。2001年从县城西正街旧址整体搬迁到现址，医院占地面积16000平方米，医疗业务用房面积10620平方米，固定资产2176万元，编制床位200张,实际可开放床位245张。

xxxx医院作为我县的非营利性（政府办）中医医疗机构，是城镇医疗保险、新型农村合作医疗、城镇女职工生育保险、工伤保险以及人寿保险、财产保险、交通事故救治定点医院，承担着全县及周边县市区广大人民群众对中医医疗、急救及中医药服务的需求。一直以来，xxxx医院始终坚持中医医院办院方向，发挥中医药特色优势，中西并重，以病人为中心，一切为了人民群众的身体健康而恪尽天职。医院是一所集医疗、科研、教学、中医预防保健、急救、康复为一体的具有中医药特色的县级中医医院。

（一）人才队伍情况

截止到时目前，我院现有在职职工280人，其中硕士研究生1人，本科61人，大专152人，中专66人。专业技术人员234人，其中副高级职称10人，中级职称54人，初级职称170人，专业技术人员占全院在职总人数的83.6%。院领导班子中医类别3人，占院领导班子成员总数60%。医师76人，占专业技术人员总数

科室建设需要，购臵了臭氧射频治疗仪、全自动生化分析仪、彩色B超、电子胃镜、肠镜、微创系统、多功能麻醉机等高、精、尖各类设备共计20台件，购臵了腰椎间盘复位仪、骨质疏松治疗系统、电脑三维多功能牵引装臵等中医诊疗设备40台件。现医院各类设备总价值达1360余万元，目前我院中医诊疗设备共有12类28种，开展中医诊疗项目48种。

(四)医疗服务能力情况

随着我院业务范围、服务功能、技术水平的不断扩大与提升，以及新农合、医保工作的顺利开展，医院服务半径、诊疗范围也逐渐扩大，现医院各科收治病种20余类、共173种疾病。外、骨伤、妇、内、儿、急诊、针灸推拿等科室的应急能力和处理急、危、重、疑难病人的综合能力较强，并独具中医特色。近年来我院还不断引进新技术、新业务，大力推广和开展针灸、火罐、推拿、熏蒸、中药外敷、刮痧等中医特色诊疗技术，针灸推拿、骨伤科等中医药特色已在当地形成影响，业务量逐年增加，社会效益不断提高。

总体来说，xxxx医院经过近六十年来的发展，内涵建设、医院规模、科室设臵、人员结构、设备设施等相关指标均已达到或超过二级甲等中医医院的标准要求。

二、创建工作重点

（一）积极采取措施，发挥中医药特色优势

1、充分发挥县中医医院的龙头作用，建立基层中医药培训基地，积极开展中医药适宜技术推广和全县乡村医生中医药知识培

5、积极协调县农村合作医疗管理办公室落实中医药（含配方颗粒）及其诊疗服务项目提高10%报销比例政策，保障患者报账最大化，并在群众中广泛宣传信中医、爱中医、用中医，鼓励患者就诊中医药，切实解决人民群众“看病贵”问题。

6、推行辩证施护，实施中医特色护理。一是结合科室实际情况，分类确定辩证施护病种 17 个，实施 20 余项中医特色护理服务，有效开展红花酒按摩、针灸、拔罐等中医护理服务；二是开展中医药健康宣教，在病区开设中医保健知识宣传栏，免费发放中医药保健知识宣传单和健康指导处方；三是制定护理人员中医理论及技能分期培训计划，定期开展培训和考核，近年来，医院举办中医护理知识（技能）竞赛6次。

7、落实对口支援工作，2010年对口支援太和乡卫生院，2011年对口金龟镇卫生院，2012年对口支援湘阴渡镇卫生院，2013年对口支援黄泥镇卫生院。我院每年长期派驻3名医生对对口支援乡镇卫生院进行知识讲座、中医适宜技术示范操作、手术、教学查房、危重病历讨论等业务工作，除上级补助外，医院每年还拿出专项经费1万作为基层医疗机构中医药人才培训基金。

（二）实施人才工程，加强人员培养与培训

我院人才队伍建设主要通过三个途径发展，一是采取以三基知识理论为核心，利用现有人才资源，加大对西医医生的中医技术培训及送出去学习的办法，提高医务人员的中医药服务能力。近三年来，医院每年投资约5万余元，先后派出20多名技术骨干参加国家、省级学术会议、中医药知识与技能培训；二是采取跟

性骨折，大段骨质缺损原骨回植术等高难度手术，小切口髋关节臵换，锁定钢板微创治疗胫骨骨折等业务水平不断提高，业务量不断扩大。骨伤科年收治住院病人达1334余人次，年收入达800余万元。骨伤科对胫腓骨骨折，股骨颈骨折，桡骨下端骨折等疾病的诊疗形成了完整的诊疗方案。针灸推拿科于2013年被郴州市卫生局列为中医类重点专科（Ⅰ类），科室开展了中医针灸疗法治疗各种神经经络病变，中医整脊疗法治疗各种颈腰综合症及脊柱相关性疾病，小金刀疗法治疗各种慢性软组织损伤，骶管滴注疗法治疗各种腰脊椎骨质增生症、腰突症，科室年收治住院病人达1282余人次，年收入达420余万元。针灸推拿科对各种面瘫、颈椎病等疾病的诊疗形成了完整的诊疗方案，使病人的治愈率得到了大幅度提高。

（四）规范药事管理，确保临床合理用药

1、严格规范药品管理。我院不断完善药品管理制度，积极充分发挥药事管理委员会的职能，加强对院内药品的规范管理，医院中成药、西药自2010年以来全面实行在湖南省药品集中招标网进行网上集中采购。抗菌药物严格按照在省、市卫生主管部门备案品规进行采购及规范使用。麻醉、精神、毒剧、终止妊娠等特殊药品严格按照特殊药品管理制度进行采购管理。医用材料、检验试剂按郴州市惠民招标网中标品规及中标价格进行网上采购。中药材直接从湖南省松龄堂饮片有限公司采购，减少中间流通环节，降低运行成本。医院积极配合上级纪检监察部门深入推进治理商业贿赂专项工作，对供货公司资质严格按照相关要求进行筛

管理制度着手，制订和汇编了《xxxx医院医疗质量管理制度》、《xxxx医院核心制度汇编手册》、《科室管理挂钩绩效考核评分细则》等制度；二是抓好各项制度的落实。按照医疗质量、医疗安全目标考核评价标准、指标，加强对各科室医疗质量督查，确保首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊及转诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度、围手术期管理制度、查对制度、医院感染管理控制制度、病人身份安全确认制度等十八项核心制度的落实；三是规范医疗文书书写，提高病历、处方书写质量。组织专业技术人员认真学习了湖南省卫生厅、省中医管理局下发的关于《中医病历书写规范与质量评价标准》等相关制度，并要求临床医务人员在病历书写时严格按照规范要求执行。科主任作为科室第一责任人，对科室住院病历全面负责，科室质控员进行环节质量控制，做到不合格病历不出科；对归档病历院质控科逐月逐人随机抽查，详细对照标准进行审阅，对存在问题及整改办法及时予以下发，并督促各科室及时整改落实。对整改不到位或整改不及时的科室或个人予以经济处罚。医院今年还开展了全院性病历、处方点评工作，明确了点评要求，不定期开展对门诊中、西药房及住院部药房处方进行点评评价，根据质量好坏给予相应的奖罚。通过开展规范医疗文书书写、病历及处方点评等工作，全院医疗质量得到明显提高。

2、加强以手术管理为核心的医疗风险教育，切实落实患者知情和风险告知制度。制订了关于进一步完善患者就诊知情同意书

华人民共和国传染病防治法》等政策法规，加强传染病网络直报工作，规范结核病转诊治疗。二是做好院内感染监测。每月由专人对重点科室环境卫生等五项指标进行监测，对其他科室不定期检查，严格规范手术器械的清洗、消毒和保养，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。三是将医院感染知识培训纳入工作重点，落实在岗前培训和日常考核工作中，以增强医务人员医院感染防范意识。四是做好医疗废物的管理工作，医院由专人定期督查科室医疗废物分类、收集、运送，杜绝泄漏事件，有效地防止了医院内感染的发生。

（六）夯实基础护理，推进优质护理服务示范工程

1、开展以“夯实基础护理，提供满意服务”为主题的优质护理服务活动，医院以优质护理服务示范病房为平台，为病人提供更细致更贴心的护理服务，优质护理服务病房覆盖率为66.70%，在活动中充分体现中医护理服务的特色优势，在日常护理工作中，鼓励护士积极应用中医特色护理措施对病人实施护理和健康教育，责任护士还经常对出院病人进行回访，在护理部对住院病人的民意调查中，病人对护理工作的满意度是肯定的，满意率均在96.5%以上。

2、大力推行中医护理技术。近年来，我院根据制定的21种科室优势病种中医护理常规和中医特色康复及健康教育指导，要求护士在交班报告和护理记录中应用中医术语，在日常护理工作中积极运用中医药知识对病人进行辨证施护，并将学习和落实情况作为护理质量检查考核内容。护理日常工作中大力推行中医护

了中医药文化宣传展板，以宣传和介绍中医适宜技术，中医养生保健常识等为主。对主要就诊场所进行了精心装饰，并悬挂体现中医药文化建设核心价值体系、行为规范体系、环境形象建设及中医药文化知识、中华名医、中医养生保健、中医名言警句、医院管理格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵。

4、统一制作安装了人才荟萃（学科带头人）宣传栏、医院简介栏、科室健教宣传栏、特色专科医师简介、中医常用术语及中医病名与西医病名对照表等。

5、凭借开展“中医体质辨识”、“冬病夏治”、“治未病讲座”等活动，传播和普及中医药文化与中医预防保健知识。

6、充分发挥媒体效应。利用报刊、电视等新闻媒体阵地，及时发布医院相关信息，同县广播电视台合制了《xxxx医院形象宣传片》。永兴电视台、《永兴手机报》专题报道工作信息10余篇次，努力扩大医院社会影响力与认知度。

（八）理清工作思路，全面规范医院管理

1、健全制度，创新举措。院领导带头并组织全院干部职工认真学习相关法律法规及国家中医药政策，修订、健全、完善了医院各项规章制度和工作人员岗位职责。医院严格按照执业许可证诊疗科目执业，及时变更注册了新调入人员的执业医师证，医务人员严格实行持证上岗制度，对新分配、新调入人员实行岗前培训、轮转考核制度，要求全院专业技术人员依法执业，严格执行各项规章制度和诊疗规范，为此，我们整理印制了《xxxx医院规章制度汇编》、《xxxx医院管理方案》、《xxxx医院岗位职责》等内

法和财务监管措施，控制医疗服务费用，降低医疗成本，减轻病人经济负担，不断提高财务管理水平。医院医疗收费严格执行《湖南省医疗机构医疗服务项目收费标准》规定，新开展的检查项目收费标准均请示物价部门批准，并公开上墙，增强服务透明度，自觉接受广大群众的监督。今年为了进一步完善分配激励机制，提高全院干部职工的工作积极性，充分发挥中医药特色，降低药品比例，优化收入结构，促进医院快速发展，根据国家《关于公立医院改革的指导意见》，结合医院实际情况，制定了《xxxx医院绩效分配方案》。

（九）深化后勤服务与管理，营造良好就医环境

1、建立健全医院后勤物资（设施）采购审批制度、领用管理制度、报损报批制度和赔偿制度，坚持“谁申请、谁使用、谁负责”的原则，实行计划采购并对特殊物资实行限量采购。

2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程，设立了医院导诊、咨询服务及病人绿色通道，有效解决了病人就诊及危急重症患者就诊转诊等候的问题，同时也极大地缓解了临床医务人员的工作强度。

3、增添系列便民设施，如在院内公共区域放臵轮椅、针线盒、中药免煎、微波炉免费使用等设施，深受患者及其陪护人员称赞。

4、积极推行保洁、保安、园林绿化等后勤服务社会化管理模式，院内环境井然有序、卫生清洁、住院舒适、安全和谐，得到了广大患者及家属的好评。

（十）加大硬件投入，提升综合服务能力

建工作总格局。

（二）宣传发动，全员参与。我院提出“转观念促发展、抓管理强内涵、创二甲升档次、用特色树品牌”的创建口号，采取多种形式广泛宣传，积极营造浓厚的创建氛围。分别召开了全院创建动员大会、医护誓师大会、创建工作推进会。医院创建工作领导小组分别与各科室主任、护士长签订了《创建目标责任书》，并定期召开创建工作专题会，研究解决创建工作中存在的问题和困难。自创建工作启动以来，医院干部职工工作热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保了创建工作有序推进。

（三）制定方案，把握标准。按照国家中医药管理局关于《中医医院管理年活动评价指南》和《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》要求，我院制定了xxxx医院《医院管理年活动实施方案》和《创建二级甲等中医医院实施方案》，印发了《创建工作职责任务分解表》、《创建目录》与《创建统计指标》对创建任务进行层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统一、目标一致。

（四）立足实际，促进创建。针对医院实际，我院把创建工作与开展“医院管理年活动”相结合，全面规范医院管理；与“创先争优”、“党的群众路线教育实践活动”相结合，全面提升医院服务功能；与“三好一满意”活动相结合，全面落实“十项便民惠民”措施。医院认真践行科学发展观，不唯创建而创建，在创建中求规范，在规范中促进发展。

（五）真抓实干，务求实效。院领导班子将日常督导和持续

方比例32.24%，发表省级、国家级论文共15篇，县级科研项目1项。

医院创建工作所取得的成绩，是院领导班子紧紧依靠和团结全院干部职工发扬“大医精诚、献身岐黄”精神的结果，得益于广大患者给予的最充分信任，得益于医院历届领导奠定的坚实基础，得益于各级各部门及社会各界人士的关心与厚爱，归功于省、市、县业务主管部门的鼎力支持，归功于县委、县人大、县政府、县政协的高度重视与正确领导。

第五篇：二级甲等中医医院工作总结

二级甲等中医医院工作总结

一、合理规划，有效推进，重点工作顺利完成（一）业务指标完成情况

20**年业务总收入万元，比去年同期增长%，门诊人次，增长%。出院人次，增长；

出院均次费用元，降低%。手术例，增长%；

药占比（不含中草药），降低%；

每百元卫生耗材元，降低%。

（二）加强自身建设，不断提高医疗服务能力

开展新技术、新业务。先后开展了高难度髋膝关节置换手术、关节镜手术、乳腺肿瘤根治术、腹腔镜手术、皮瓣修复术、经尿道前列腺电切术、钬激光碎石术等多项高难手术，医疗服务能力得到大幅提升。

推进医院学科建设，助推医院快速发展。骨科进一步细化，普外科向微创外科发展，加强健康体检水平。

加强人才队伍建设，提高医疗服务水平。招聘本科毕业生8名，组织院内业务学习20余次，安排两名医师参加住院医师化培训，***人外出进修。

（三）发挥中医药优势，推进中医药发展步伐

以医院评审为契机，以评促建，不断完善各项制度；

发挥中医优势；

推广应用中医药适宜技术16种。承担我县基层骨干及乡医适宜技术培训考核。

（四）围绕中心，真抓实干，各项工作全面推进

进一步优化绩效方案。购置了高档彩超、关节镜、c型臂等设备，改善就诊环境。开展出院病人满意度回访。回访病人2***人次，回访率**%，收到表扬信32封，锦旗21面，患者满意度达98％。

二、存在主要问题

医院的品牌、中医特色不明显，竞争力不强。基础设施差，设备陈旧，人员工资支出较大，人才的引进和培养力度小，医保政策对中医医院倾斜力度差。

三、下一步工作打算

（一）按照《二级甲等中医医院标准》进一步加强我院自身建设和规范化管理，确保我院顺利通过“二级甲等中医医院”评审。

（二）持续加强学科建设。力争建设1-2个市级重点专科。

（三）加大人才培养与引进力度。引进高层次人才***名。

（四）购置高端诊疗设备。

（五）加强门急诊建设，提高急危重症救治能力。

（六）加强中医医院服务能力标准建设。

（七）病人满意度回访。