二级医院星号文件盒资料

第一篇：二级医院星号文件盒资料

星号文件盒 文件夹

一、医院任务（1.1.2.1）【C】

1、医院各病房常规医疗设配配臵清单一份；

2、医院大中小型设配清单一份；

3、后勤保障设配的配臵清单一份；

4、专业技术人员年龄、技术职称、专长等构成表一份；

5、成立急诊科的上级部门批复性文件复印件一份；

6、急诊科首任主任、护士长的本院任命文件复印件；

7、预防保健科主任任命文件复印件；

8、各科重症监护病床数统计表一份；

9、近两年来放射、B超值班排班表（最好是电子版）【B】 资料统计结果 【A】 资料统计结果 文件夹

二、各类预案(1.4.3.2)

【C】

1、富宁县人民医院灾难易损性分析报告一份；

2、富宁县人民医院紧急预案总则一份；

3、突发事件报告及信息发布制度一份；

4、突发事件应急处理指挥小组及职责一份；

5、医院应急管理制度一份；

6、突发公共事件应急预案一份； 1

7、突发重大医疗纠纷应急处理预案一份；

8、医疗技术损害处臵预案一份；

9、药害事件报告、处理流程一份；

10、突发性辐射事故应急预案一份；

11、消防应急预案一份；

12、危害医院公共秩序应急预案一份；

13、信息网络突发事件应急预案一份；

14、突发停水事件应急预案一份；

15、突发停电事件应急预案一份；

16、突发医用气体故障应急预案一份；

17、突发食品安全事件应急预案一份；

18、电梯意外事件应急预案一份；

19、防汛防泛水应急预案一份； 20、节假日应急预案一份；

21、夜间应急预案一份；

22、人员紧急调配预案一份；

23、应急物资、通讯工具准备预案一份；

【B】

1、编制应急手册职工人手一册，各级各类人员在各类应急预案中对本岗位、本职责的知晓调查结果资料一份；

2、各级各类人员知晓应急预案流程考核结果一份； 【A】

1、编制三年应急预案各一份，并体现有改进； 2

文件夹

三、受援工作任务（1.6.4.1）

【C】 1、2010年受援工作院长目标责任制一份、2、2010年度受援工作年度计划一份； 3、2010年具体实施方案一份； 4、2011年受援工作院长目标责任制一份； 5、2011年度受援工作年度计划一份； 6、2011年具体实施方案一份； 7、2012年受援工作院长目标责任制一份、8、2012年度受援工作年度计划一份； 9、2012年具体实施方案一份；

10、医院专人负责受援工作的任命文件复印件一份；

11、培训该具体实施方案的内容、受培训人员名单、职工知晓本方案内容的调查表复印件； 【B】

1、案例证实： 消化系统疾病诊疗常规的编制，使该系统常见多发病得到规范的治疗；泌尿系结石的治疗；案例一、二 急诊： 急诊抢救基础知识、技术操作的连续培训，医院在急诊抢救流程、气管插管、除颤器的使用、呼吸机的使用等有进一步规范和提高；案例一、二 疑难重症：重大手术实例、疑难病例实例 3 2、2009年以来同济医院在急诊科指导工作期间排班表复印件一份；

3、本县急救网络构架图一份 【A】

1、整理2007-2012年医院住院、门诊人次统计表各一份、2、实施的重大手术、严重病例的实例统计表，特别是重大外伤、心梗、急性脑血管意外的统计各年一份；

2、整理2007-2012年严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，其它需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑出血病例数各年一份； 3、2007-2012年严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，其它需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑出血病住院结果统计表各年一份； 4、2009年后上海同济医院专家参与的病例数统计表各一份； 文件夹

四、急诊绿色通道（2.3.4.2）【C】

1、急性创伤急诊服务流程图一份；

2、农药中毒急诊服务流程图一份；

3、急诊分娩急诊服务流程图一份；

4、急性心肌梗死急诊服务流程图一份；

5、急性脑卒中急诊服务流程图一份；

6、急性颅脑损伤急诊服务流程图一份；

7、高危妊娠孕产妇急诊服务流程图一份；

8、高危新生儿的急诊服务流程图一份； 4

流程图必须体现“绿色通道”的原则；

9、针对性疾病的急诊服务规定各一份或合编一份；

10、服务时限规定复印件各一份或合编一份；

11、急诊服务中各相关部门的协调工作规定复印件一份；

11、相关责任部门人员知晓上述规定的调查表一份； 针对以上急诊疾病的相关科室制度：

12、急诊科责任制度（职责）；

13、外一科责任制度（职责）；

14、外二科责任制度（职责）；

15、内一科责任制 度（职责）；

16、内二科责任制度（职责）；

17、妇产科责任制度（职责）；

18、儿科责任制度（职责）；

19、放射科责任制度（职责）； 20、B超室责任制度（职责）；

21、心电图室责任制度（职责）；

22、检验科责任制度（职责）；

23、输血科责任制度（职责）；

24、药剂科责任制度（职责）；

25、收费室责任制度（职责）；

26、各责任科室知晓服务流程及本科室的职责考核结果表一份；

27、各轮转及新进人员对上述培训和考核结果表一份； 5

28、提供针对以上重症病人的医院工作领导小组、抢救小组名单以及工作职责资料复印件；

29、提供医院用于检查、抢救的设配清单一份，设配维护、使用资料各一份； 【B】

1、设定关键质量指标、服务时限协调各部门工作的规定一份；

2、提供B.1内容的培训及对职工的教育资料； 【A】 1、2011至2012年以上8中疾病来源地统计表一份； 文件夹

五、患者合法权益（2.6.1.1）【C】

1、患者健康教育制度一份；

2、医患沟通制度一份；

3、患者知情同意告知制度一份；

4、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度一份；

5、医疗投诉管理制度一份；

6、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定一份；

7、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定一份；

8、病历中有医师对患者的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的记录，有提供不同诊疗方案的记录；提供各个临床科室至少三份具有以上内容的病程记录复印件备查；

9、医院职工对尊重患者合法权益的相关制度熟知程度考核结果表一份； 【B】 6

1、病历中有医务人员对患者或近亲属、授权委托人的告知情况并充分理解的记录，提供各临床科室至少三分具有以上内容的病程记录复印件备查；

2、医务科对上述内容进行督导、检查、总结、反馈等检查结果表复印件； 【A】 改进有成效阶段小结和年终总结复印件各一份； 文件夹六：投诉管理（2.7.1.1）【C】

1、医院设立院长接待室文件复印件一份；

2、院长接待日工作制度一份； 3、2012年院长接待工作记录复印件；

4、设立意见箱处各处影像资料复印件各一份；

5、投诉电话号码资料一份；

6、医院设立投诉管理办公室文件复印件一份；

7、医院任命投诉接待人员文件复印件一份；

8、投诉登记记录复印件资料；

9、医疗纠纷案例分析会议记录、影像资料复印件；

10、医疗安全教育培训内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考试等资料；

11、医疗安全法律法规培训内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考试等资料；

12、针对于医疗投诉、医疗安全的奖惩制度一份； 7

13、医院投诉管理办法复印件一份；

14、投诉流程图复印件一份；

15、投诉处理时限规定一份；

16、按投诉时限处理的相关登记表复印件资料； 【B】

1、首诉负责制一份；

2、院办公室职责复印件一份；

3、投诉管理办公室职责复印件一份；

4、医务科职责复印件一份；

5、护理部职责复印件一份；

6、后勤科职责复印件一份；

7、保卫科职责复印件一份；

8、财务科职责复印件一份；

9、防保科职责复印件一份；

10、药剂科职责复印件一份；

11、医械科职责复印件一份；

12、门诊部职责复印件一份；

13、外一科职责复印件一份；

14、外二科职责复印件一份；

15、内一科职责复印件一份；

16、内二科职责复印件一份；

17、妇产科职责复印件一份；

18、急诊科职责复印件一份； 8

19、传染科职责复印件一份； 20、儿科职责复印件一份；

21、放射科职责复印件一份；

22、功能科职责复印件一份；

23、检验科职责复印件一份；

24、医院投诉协调管理工作制度一份；

25、各接待室设配清单复印件一份；

26、各职能部门对投诉工作的指导、检查，总结、反馈及改进措施复印件； 【A】 1、2012年以后各季度医疗纠纷专题讨论会内容记录、影像资料、参加人员签到表复印件；

2、各职能部门对整改成效评价及持续改进措施记录复印件资料； 文件夹七：患者身份识别（3.1.2.1）【C】

1、患者身份确认制度一份；

2、患者身份确认流程图一份；

3、标本采集、给药、输血制品、诊疗活动及操作等核对方法及流程图复印件；

4、对以上内容进行培训的内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等资料； 【B】

1、查对制度一份；

2、病历中有体现查对制度得到规范持行的记录； 9 【A】

1、各科室对本科室持行查对制度的监管记录复印件资料；

2、职能部门对各科室持行查对制度的工作督导、检查、总结、反馈复印件；

3、对存在的问题改进措施复印件； 文件夹八：手术安全核查（3.3.3.1）【C】

1、卫生部《手术安全核查制度》一份；

2、医院手术安全核查制度一份；

3、手术部位识别标示制度一份；

4、手术风险评估制度一份；

5、手术安全核查表一份；

6、手术风险评估表一份；

7、手术院感风险评估表一份；

8、“三步安全核查”流程图一份；

9、检查手术病历中“手术安全核查表”填写项目全面、不漏项，符合要求；

10、手术病历中“手术安全核查表”“手术风险评估表”填写内容复印件一份；

11、“手术院感风险评估表”填写内容复印件资料； 【B】

1、手术部位标示制度一份；

2、查对制度一份； 10

3、工作流程图一份； 4、201

2年以来各科室具有手术操作的病人手术“手术安全核查”持行率统计表复印件一份； 5、2012年以来各科室具有手术操作的病人手术“手术风险评估”持行率统计表复印件一份； 【 A】

1、职能部门对“手术安全核查”、“手术风险评估”的工作进行监督、检查、总结、反馈等复印件资料；

2、对存在的问题要求改进的内容复印件资料； 文件夹九：手卫生（3.4.2.1）【C】

1、针对医院手卫生的内容进行培训的内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等复印件资料；

2、手清洁操作流程图一份；

3、手消毒操作流程图一份；

4、外科洗手操作流程图一份；

5、手清洁操作流程图、手消毒操作流程图、外科洗手操作流程图的宣教及图示影像资料复印件一份； 6、2012年以来手术室内外科洗手操作考核正确率督查表每季度一份； 【B】

1、职能部门对规范洗手的监督、检查、总结、反馈等复印件资料；

2、对存在的问题要求改进的内容复印件资料；

3、洗手正确率统计表复印件一份； 11

【A】

1、洗手正确率≥95% 文件夹十：“危急值”评价（3.6.2.1）【C】

1、检验科、放射科、B超室、电子胃肠镜室、心电图室、妇科内镜室工作人员对本部门“危急值”的项目知晓考核结果一份；

2、检验科、放射科、B超室、电子胃肠镜室、心电图室、妇科内镜室工作人员对本部门“危急值”的内容知晓考核结果一份；

3、以上科室对“危急值”有效确认规定复印件一份；

4、各临床科室接获“危急值”报告记录表复印件一份；

5、“危急值”信息复核流程图一份；

6、临床医师接获 “危急值”报告后及时处理的病程记录复印件资料； 【B】

1、医院信息系统“危急值”网络演示结果报告一份； 【A】

1、实地检查网络系统监控功能是否完善； 文件夹十一：医疗安全（不良）事件管理1（3.9.1.1）【C】

1、医疗安全（不良）事件报告制度一份；

2、医疗安全（不良）事件书面报告流程图一份；

3、医疗安全（不良）事件电话报告流程图一份；

4、医疗安全（不良）事件报告记录表一份； 12

7、医疗安全（不良）事件报告制度及流程内容培训记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等复印件资料；

5、各科室对本科职工进行医疗安全（不良）事件报告制度及流程的教育记录复印件； 6、2012年以来医疗安全（不良）事件报告件数统计结果； 【B】

1、医院指定部门处理医疗安全（不良）事件文件复印件一份；

2、医院指定部门向上级部门上报医疗安全（不良）事件文件复印件一份；

3、职工对医疗安全（不良）事件报告制度知晓率考核结果资料； 【A】

1、医院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库建设、使用报告一份； 文件夹十二：医疗安全（不良）事件管理2(3.9.2.1)【C】

1、医疗安全（不良）事件主动报告激励制度一份；

2、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》一份； 【B】 网络信息直报效果 【A】 网络信息直报效果 13

第四章：医疗质量安全管理与持续改进 文件夹十三：手术分级与准入管理（4.3.5.1）【C】

1、手术分级管理办法一份；

2、急症手术管理制度一份；

3、手术分级授权管理制度一份；

4、手术授权审批流程图一份；

5、手术授权审批表一份；

6、麻醉医师资格分级授权管理制度一份；

7、麻醉医师资格分级授权流程图一份；

8、麻醉资格分级授权审批表一份；

9、高风险诊疗操作的资格许可授权制度一份；

10、高风险诊疗项目目录表一份；

【B】

1、职能部门对分级管理进行监管结果复印件资料；

2、往年更新授权项目复印件资料；

3、各临床科室人员对本科、本岗位的管理知晓考核复印件资料；

4、检查病历有无违反规定的结果及整改意见； 【A】

1、持行手术人员资质档案资料； 14

文件夹十四：诊断、病情评估及诊疗方案（4.6.2.2）【C】

1、该项主要检查术科病历；（1）手术治疗计划；内容有：术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。提供复印件（2）根据手术治疗计划进行手术前的各项准备； 以上提供复印件 【B】

1、医务科对术科手术病历检查后分析、反馈和整改措施复印件； 【A】 检查结果是否有效； 文件夹十五：非计划再手术（4.6.8.3）【C】

1、非计划再次手术上报及监管制度一份；

2、上报流程一份；

3、术科质量评价标准一份；

4、对非计划在手术制度等内容的培训内容复印件； 【B】

1、医务科提供监督、检查、反馈及整改资料复印件 【A】

1、实施后成效总结 15

文件夹十六：重症医学管理（4.8.2.1）【C】

1、重症医学科工作制度

2、重症医学科工作常规

3、重症医学科收入住患者病情评估制度

4、重症医学科工作人员入室管理制度

5、重症医学科患者管理制度

6、重症医学科知情同意书制度

7、重症医学科交接班制度

8、重症医学科抢救工作制度

9、重症医学科危重病抢救过程中执行口头医嘱制度

10、重症医学科探视、陪伴制度

11、重症医学科床位使用汇报制度

12、重症医学科感染管理制度

13、重症医学科预防重点部位医院感染制度

14、重症医学科消毒隔离制度

15、重症医学科参观制度

16、重症医学科药品管理制度

17、重症医学科毒麻药品管理制度

18、重症医学科仪器、设备使用和保养制度

19、重症医学科仪器设备管理制度 20、重症医学科护理工作制度 16

21、重症医学科查房制度

22、重症医学科主任岗位职责

23、重症医学科病房主管医师岗位职责

24、重症医学科住院医师岗位职责

25、重症医学科护士长职责

26、重症医学科护士岗位职责

27、重症医学技术规范一套

28、技术操作流程一套

29、重症医学科收住患者范围规定 30、重症医学科转入、转出标准

31、转入、转出流程

33、APACHEⅡ评分系统

34、昏迷的患者加用的GCS评分系统

35、对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训人员名单以及课件、培训签到表、内容等

36、医护人员知晓岗位职责的考核成绩资料 【B】

1、重症患者入住、出科符合指征统计表资料

2、符合“危重程度评分”的重症标准达标率统计表

3、重症医学科内定期质量评价资料 【A】

1、职能部门督导、检查、反馈及整改措施资料 17

文件夹十七：手卫生、导管感染控制（4.8.4.1）【C】

1、《导管相关血液感染预防与控制技术指南（试行）》一份；

2、《导尿管相关尿路感染预防与控制指南（试行）》一份；

3、富宁县人民医院手卫生制度一份；

4、手消毒流程一份；

5、手卫生相应设备清单一份；

6、富宁县人民医院消毒剂管理规定一份；

7、医院医疗废物管理实施方案一份；

8、医疗废物管理责任制；

9、医疗废物登记制度；

10、医疗废物交接制度；

11、医疗废物报告制度；

12、各科（室）医疗废物处臵制度；

13、医疗废物转运制度；

14、医疗废物突发事故应急处理制度；

15、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案；

16、医疗废物处理流程图；

17、呼吸机相关肺炎预防控制措施；

18、导管相关性血行感染管理措施；

19、留臵尿管相关性感染管理措施 20、落实医院抗菌药相关规定的督导、检查、反馈及整改措施资料复 18

印件； 【B】

1、各科室使用抗菌药情况分析报告每季度一份；

2、感染控制科每季度对各科室使用抗菌药的分析、评价及整改措施资料； 【A】

1、医务科、感控科、药剂科等每季度对各科室使用抗菌药的分析、评价及整改措施资料；

2、各科室及职能科室对自查及督导检查结果的比较分析资料复印件； 文件夹十八：合理运用抗菌药（4.14.5.1）【C】

1、医院药事管理委员会对抗菌药品使用管理专题会议纪要复印件资料；

2、医院药事管理委员会人员名单、职责一份；

3、医务科、护理部、感控科、药剂科对抗菌药的管理职责各一份；

4、内一科抗菌药物应用控制指标一份；

5、内二科抗菌药物应用控制指标一份；

6、外一科抗菌药物应用控制指标一份；

7、外二科抗菌药物应用控制指标一份；

8、妇产科抗菌药物应用控制指标一份；

9、儿科抗菌药物应用控制指标一份； 19

10、急诊科抗菌药物应用控制指标一份；

11、门诊部抗菌药物应用控制指标一份；

12、传染科抗菌药物应用控制指标一份；

13、中医科抗菌药物应用控制指标一份；

14、各临床科室对抗菌药合理运用专题会议记录复印件资料；

15、各科室抗菌药物引用管理小组名单、小组职责一份；

16、各医师能力评价表一份；

17、各科室各医师抗菌药物应用控制指标各一份；

18、药事管理委员会、各职能科室、临床各科总结构图一份； 【B】

1、抗菌药物临床应用管理办法；

2、抗菌药物临床应用基本原则；

3、抗菌药物分级管理办法；

4、抗菌药物临床使用管理实施细则；

5、围手术期预防应用抗菌药物管理规定；

6、抗菌药物处方专项点评制度；

7、细菌耐药性监测管理办法；

8、抗菌药物采购供应目录调整办法

9、抗菌药物新药遴选和定期评估制度；

10、抗菌药物监督管理制度；

11、与各临床科室负责人签订的抗菌药合理应用责任状复印件各科一份； 20

【A】

1、提供向本地区监测网报送抗菌药物临床应用的信息统计资料复印件；

2、细 菌耐药监测信息统计及监测报告复印件；

3、抗菌药物临床应用报送制度； 文件夹十九：医师、药师处方权限及资格管理（4.14.5.7）【C】

1、临床医师抗菌药处方权限制度一份；

2、临床医师抗菌药处方权限审批流程一份；

3、药师抗菌药物调剂资格管理制度一份；

4、药师抗菌药物调剂资格认定流程一份；

5、对医院医师、药剂部门、医院职能部门职工上述规定的培训课件、人员签到表及考核成绩； 【B】

1、抗菌药物的医师培训内容、课件、人员签到表复印件；

2、抗菌药物的药师培训内容、课件、人员签到表复印件；

3、对全院医师、药师抗菌药物临床应用知识的培训内容课件、考试考核内容及签到表复印件； 【A】

1、统计抽查开具处方与医嘱的医师与授权管理名单保持一致率，每月一份； 文件夹二十：病理诊断报告（4.16.4.1）21

文件夹二十一：血液质量管理、落实SHOT（4.18.5.1）【C】

1、应用于血液管理的设配清单复印件一份；

2、计算机管理血液流程图一份；

3、现场检查计算机管理血液流程；

4、血液入库登记制度；

5、血液领用登记制度

6、血液出入库登记记录本保持完好；

7、血液存放管理规定；

8、储血冰箱日常管理制度；

9、储血冰箱日常监测工作记录保持完整；

10、输血器械国家标准复印件一份；

11、输血器械“三证”复印件资料

12、血袋管理制度；

13、血袋保存、销毁记录本保持完好；

14、一次性输血耗材处理记录资料； 【B】

1、各科室对血液应用自查情况报告复印件； 【A】

1、职能部门对制度及流程的检查监督、评价及整改资料复印件； 文件夹二十二：血液出库核对（4.18.5.2）【C】 22

1、血液出库核对制度一份；

2、血液出库核对表一份；

3、血液发出前书面确认制度一份；

4、血液发出前对血液安全检查确认单一份；

5、发血与领血核对流程一份； 【B】

1、输血科、各临床科室对血液核对的自查及整改资料； 【A】 1职能部门的监督检查、评价及整改内容资料、文件夹二十三：输血不良反应及处理（4.18.5.5）【C】

1、输血不良反应处理预案一份；

2、输血不良反应处理记录本；

3、对输血不良反应症状识别的培训内容课件、各临床及输血科医护人员签到表、考核考试记录及成绩资料；

4、输血不良反应确定识别标准一份；

5、输血反应应急预案一份；

6、疑是输血不良反应报告流程一份；

7、速发输血反应临床处理流程一份；

8、速发输血反应输血科调查报告表一份；

9、输血科输血不良反应调查报告表一份；

10、输血不良反应调查流程一份； 23

11、输血不良反应其他相关试验列表一份；

12、输血不良反应其他相关试验标准一份；

13、输血不良反应其他相关试验结果说明单一份；

14、职能部门及输血科输血不良反应评价反馈表一份；

15、本科室人员对确认输血不良反应症状的培训内容、课件及签到表资料；

16、本科室职工熟知本岗位职责考核内容及成绩资料； 【B】

1、各临床科室及输血科对输血规定的自查整改表一份；

2、职能部门对相关人员的培训与教育考试考核记录资料； 【A】

1、职能部门的监督检查、评价及整改内容资料； 文件夹二十四：重点环节、人群感控、主要感染部位感控（4.19.3.2）由感控科完成 文件夹二十五：疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9（4.23.5.1）【A】

1、出院病案疾病分类及编码规定一份；

2、疾病分类编码人员资质复印件一份；

3、疾病分类、手术操作分类编码培训计划一份；

4、培训内容、课件、人员签到表资料； 【B】

1、对培训计划的落实情况资料复印件； 24

2、病案科对分类编码的准确性评价、指导及编码质量报告复印件； 【A】

1、对临床医师有关疾病分类编码及手术操作分类的考试考核成绩单复印件；

2、考试考核内容、试卷资料；

3、现场检查信息系统支持情况； 文件夹二十六：优质护理（5.3.3.1）由护理部完成 文件夹二十七：安全合法持业（6.1.3.1）【C】

3、卫生技术人员资格审核制度一份；

4、卫生技术人员持业准入制度一份；

5、进修人员管理制度一份；

6、各级各类卫生技术人员资格证、持业证复印件；

7、各级各类护理人员有效证件复印件；

8、各级各类卫生技术人员注册资料复印件； 【B】

2、医务科、护理部、人事科对卫生技术人员信息管理档案；

3、对进修人员的管理档案资料； 【A】

3、现场查看能用信息系统管理资料； 文件夹二十八：三重一大（6.2.1.2）25

【C】

4、落实“三重一大”制度实施办法一份；

5、医院党总支委会议事规则一份；

6、医院党政联席会议事规则一份；

7、医院重大事项职代会所通过的决议案复印件； 【B】

4、医院信息公开管理制度一份；

5、重大事项事前论证制度一份； 6、2011年以来重大事项事前书面论证报告复印件； 【A】

3、重大事项征求职代会的书面资料复印件； 文件夹二十九：卫生技术人员资质认定、专业技术档案（6.4.2.1）【C】

2、医师个人技术考评档案；

3、护理个人技术考评档案；

4、医技个人技术考评档案；

5、各级各类卫生技术人员持业注册证、文凭、学位、外出和本院培训资料复印件；

6、各级医师岗位职责；

7、各级护理人员岗位职责；

8、各级医技人员岗位职责；

9、各级各类卫生技术人员对本人岗位职责的考核考试结果统计表； 26 【B】

2、各级各类卫生技术人员聘用周期的考核标准一份；

3、前三年对各级各类卫生技术人员的考核结果复印件；

4、手术操作医师授权制度一份；

5、授权流程一份；

6、各科室卫生技术人员履职考核表各一份；

7、各科室存有本科卫生技术人员履职考核记录与评价； 【A】

11、医务科、护理部、人事科对卫生技术人员履职考核记录与评价；

12、各级各类医师技术能力与服务质量评价标准一份；

13、医师在授权制度一份；

14、各级各类医师技术能力与服务质量评价结果复印件；（两年一次）文件夹三十：后勤保障满足医院运行需要（6.8.2.1）【C】

10、水电管理实施办法；

2、供气供水设备维护保养制度；

3、变配电设备检修维护保养制度；

4、电气设备巡视检查制度；

5、应急电源的管理制度；

6、氧气设备操作规范；

7、节能管理办法；

8、供氧房防火安全制度；

9、水、电、气工作人员列表一份； 27

10、水、电、气工作人员岗位职责；

11、水、电、气工作人员持证上岗；

12、现场检查氧气房、供配电室、发电机组、消防水泵 室、手术室净化机房及其他关键部位有规范的警示标识；张贴和悬挂操作规程； 13、2011年以来工作人员值班表复印件（体现24小时值班制）；

14、水、电、气日常运行检查台账资料；

15、水、电、气设配定期定级维护保养台账记录资料；

16、水、电、气故障报修、排查、处理流程一份；

17、夜间、节假日故障维修管理制度一份；

18、停电、停水、停气应急预案各一份；

19、应急预案演练工作总结资料； 20、应急预案演练图文资料复印件； 【B】 1、2011年至2013年节能降耗与控制成本的计划和方案； 2、2011年至2013年医院节能降耗及控制成本目标计划复印件；

3、医院与各科室签订的目标责任书复印件； 【A】

1、演练效果评价报告资料

2、后勤定期对水、电、气安全保障的检查、反馈及整改资料；

3、后勤部门对水、电、气安全保障工作的季度、半年、全年工作总结；

4、节能降耗年度统计表； 28

文件夹三十一：医疗废物处臵（6.8.4.3）【C】 1、2011年以来医疗废物处臵设配日常记录台账；

2、污水处理系统设配日常运行日记台账；

3、污水处理系统监测指标资料；

4、监测指标的监测记录原始记录；

5、污水处理系统环保部门验收报告一份； 【B】

1、医院污水处理系统及医疗废物监管标准一份；

2、后勤部门日常监管结果记录台账； 【A】

1、对监管情况进行改进工作的措施及落实记录资料；

2、年终环保工作总结 文件夹三十二：消防安全管理（6.8.7.1）【C】

1、消防工作管理规定汇编成一本；

2、消防应急预案一份；

3、消防人员岗位职责一份；

4、全院职工消防安全教育培训内容、课件、人员签到表复印件（规定每年一次）；

5、新职工消防安全教育培训内容、课件、人员签到表复印件；

6、月份消防安全检查内容记录台账复印件； 29

7、专项检查内容记录复印件‘

8、季度检查内容记录复印件

9、现场检查消防通道通畅、防火器材完好、防火区域隔离规范；

10、氧气放、药品库、后勤物资库、中心微机室、电子监控室等部门的防范措施；

11、氧气放、药品库、后勤物资库、中心微机室、电子监控室等部门的监管检查记录；

12、各科保管室消防安全防范制度及措施；

13、各科病房消防安全管理制度及监管记录； 【B】

1、供氧室、药品库、病房等消防演练内容、图文资料（每年一次）；

2、全院职工消防安全知识、基本技能、知晓报警程序等培训资料、职工考试考核内容及成绩资料；

3、院科二级消防安全目标责任签订书复印件；

4、各科室消防人员名单及应急分工； 【A】

1、现场查看； 文件夹三十三：急救、生命支持装配（6.9.6.2）【C】

1、急救类医疗设配清单一份；

2、生命支持类医疗设配清单一份；

3、急救、生命支持类医疗装配应急预案一份； 30

4、各科室急救类、生命支持类医疗设配保养、维护记录单复印件； 【B】

1、医疗器械管理部门对急救类、生命支持类医疗设配完好率月统计表复印件；

2、医疗器械管理部门对急救类、生命支持类医疗设配使用情况监管记录复印件； 【A】

1、对列表中的设配现场检查均完好； 31

第二篇：超声科二级医院评审材料资料盒

超声科二级医院评审材料资料盒

资料盒1：科室概况 1.超声科简介 2.超声科就诊流程 3.超声科设备清单 资料盒2：人力资源管理 1.超声科人员一览表

2.资格证，医师证，职称证，毕业证进修证复印件 3.继续医学教育学分登记 资料盒3：值班.交接班管理 1.超声科值班表 2.交接班记录本 资料盒4：应急管理 1.紧急意外抢救预案

2.与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 3.应急演练记录

资料盒5：超声科管理制度及职责 1.超声科人员职责、制度、技术操作规范 2.超声科图像质量评价

资料盒6：各种登记 1.超声科疑难病例讨论记录 2.超声科随访记录表 3.超声科阳性率统计 4.超声科设备定期校正记录 5.超声维护使用记录表 资料盒7：培训考核 1.培训计划，总结 2.三基培训资料，签到表 3.业务学习记录，签到表

第三篇：创建二级甲等综合性医院必备资料盒(仅供参考)

创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）

医院管理, 工作计划, 人力资源, 办公室, 手术室

第一部分：医院管理（350分）

[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能

1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）

2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）

3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）

4、各科室负责人任命文件（办公室）

5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）

7、重点学科申报表，工作计划及各工作总结（医务科存档）医务科

8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）

注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业

1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）

2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）

4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）

5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科）

6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）

[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）

1、全院职工花名册（人事科）

2、分科室人员资格、资质复印件。（医务科、护理部）

[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理

1、医院组织管理机构图。院长分工文件（人事科、办公室）

2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）

3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）

4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）

5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。（必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会）。（各职能均要）

6、五年发展计划、近三年来院、科二级工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料（办公室、人事科）

7、近三年医院总值班排班表和记（办公室）

8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录（工会）

9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办室）

10、院领导总要房记录（办公室）

第四篇：医院等级评审文件盒内容

医院等级评审文件盒内容

一、《科室管理》 1.目录 2.科室简介 3.科室组织架构

4.科室医护人员基本情况登记表（科室人员的流动情况记录在备注栏）

5.专科发展规划（与医院中长期发展规划一致）6.科室专家简介及专家门诊时间

7.工作计划及年终总结

8.科室获得的荣誉和奖励

二、《依法执业》 1.目录

2.法律法规汇编/培训记录及考核 3.执业医师档案登记表 4.执业护士档案登记表

5.医护人员资格证与执业证复印件

6.特殊上岗证（大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）

7.临床诊疗指南/科室诊疗常规（近三年十大病种）8.临床技术操作规范/科室常用技术操作规程

三、《继续教育》 1.目录

2.三基培训记录及考核表（课件/试卷、签到/成绩）3.业务培训记录与考核表

4.科室开展的继续教育项目登记表 5.学分登记表

四、《医院文件简报》

五、《会议记录与医德医风管理》 1.目录

2.院周会记录本

3.科会记录本（含科室重大事件讨论记录）4.医德医风记录本 5.意见本

六、《应急管理》

1.紧急情况下人员替代方案 2.各种应急预案

七、《感染管理记录》 1.目录

2.医院院内感染培训考核记录 3.消毒物品及紫外线灯使用登记本 4.医院医疗废物管理登记本 5.多重耐药菌管理资料 6.手卫生项目推进管理资料

7.围术期预防用药管理资料（手术科室）8.手术部位感染预防控制资料（手术科室）

9.三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 10.职能部门的监管记录 11.科室的持续改进记录

八、《“危急值”管理》 1.制度

2.科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 3.科室常见的“危急值”危急值表 4.科室“危急值”登记本

九、《医疗质量与医疗安全管理》 1.目录

2.医院下发的相关文件

3.医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4.科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责、工作计划和工作总结

5.质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 6.职能部门的监管记录 7.科室的持续改进记录

十、《医疗安全、不良事件管理》 1.目录

2.医院下发的相关文件 3.科室投诉管理

4.高风险患者分析：15项（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情危重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者（14）住院预交金不足者（15）已产生医疗欠费者

5.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录

A.事件经过

B.科室分析讨论意见 C.医院组织的安全分析记录 D.处理结果 E.改进措施

6.《药物不良反应、医疗器械不良事件记录本》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A.事件经过

B.科室分析讨论意见 C.医院组织的安全分析记录 D.处理结果 E.改进措施

十一、《传染病管理》 1.制度

2.传染病记录本

十二、《医疗技术管理》 1.目录

2.医院下发的相关文件

3.科室的一、二类技术目录 4.各级医师处方授权表

5.各级医师手术授权表

6.各级医师操作授权表

7.POCT（床旁检验）操作授权表 8.科室高风险诊疗项目目录与管理流程 9.二类以上技术准入申请书及批准文件

十三、《会诊记录》

1.会诊制度 2.《会诊记录》

（1）院外专家来院会诊登记表

（2）本科医师外出会诊登记表（3）会诊记录

3.《院内多学科综合诊疗会诊记录》（同一时间三个以上专科同时会诊）

（1）会诊登记本

（2）会诊小结

十四、《临床讨论记录》

1.目录

2.《术前讨论记录》

（1）制度

（2）术前讨论记录

3.《疑难危重病例讨论记录》及《住院超过30天患者科室上报记录》

（1）制度（2）疑难危重病例讨论记录（3）住院超过30天患者上报记录 4.《死亡病例讨论记录》

（1）制度

（2）死亡病例讨论记录

十五、《药品管理记录》 1.目录

2.医院下发的相关文件

3.抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2016年起）A.使用量排名前三位的抗菌药物品种

B.每月住院患者抗菌药物使用率 C.抗菌药物使用强度

D.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E.Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F.门诊使用抗菌药物处方比例 G.每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表 4.基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施

5.毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6.职能部门的监管记录 7.科室的持续改进记录

十六、《单病种质量控制和临床路径管理》

1.单病种质量控制管理记录（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表 2.临床路径管理记录（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率

十七、《出院病人管理》 1.目录

2.出院后开展的健康教育记录 3.随访登记本及资料

4.每月出院病人满意度调查统计表

十八、《交接班管理》 1.交接班制度 2.排班表

3.医师交班记录本 4.护士交班记录本

十九、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》 1.目录

2.医院下发的相关文件 3.非计划再次手术患者登记本 4.非计划重返住院患者登记本

5.科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

二十、《科研管理》

1.近5年科室发表论文登记表 2.进修医师、实习医师带教记录

第五篇：护士长文件盒

护士长文件盒

一、人力资源

1、三级管理体系

2、护理单元人力配置原则，标准及岗位职能要求

3、科室人员工作分配情况

4、科室人员花名册、注册情况、学历结构、职称结构、年龄结构、床、护比例

5、护士长简介

6、执业证、毕业证书、资格证、聘用证复印件、论文复印件

7、护士守则（小册）目标管理（目标、计划、总结、手册）

二、目标管理（目标、计划、总结、手册）

1、凉山州二医院护理质量管理目标

2、目标管理责任书

3、护理部目标管理方案

4、科室目标管理方案

5、院部每月目标管理、责任制考核简报

6、计划总结（护理部科室，半年、一年）

7、护士长手册

8、护士长管理考核规定

9、护士长检查工作要求

三、制度职责

1、医院工作制度与医院工作人员职责

2、护理工作制度（小册）

3、各科上墙制度（请护理部完成）

4、各专科制度

5、考核人员岗位职责

四、常规规程

1、科室专科护理常规

2、临床技术操作规范（人民军医出版社）

3、临床护理技术操作规程

4、危重病人护理常规

5、四川省专科疾病护理常规

6、疾病护理常规及质量标准

7、护理技术操作评分标准（见医院护理管理规范）

五、质量管理 质量管理（组织机构）

（一）质量管理（组织机构）

1、医院护理管理规范（四川省）

2、护理质量管理组织运行图

3、科室质控小组管理运行图

4、护理质量管理委员会

5、护理质量管理委员会职责

6、护理质量管理委员会工作方案

7、护理质量管理委员会实施方案

8、护理工作质量监督协调小组

9、护理工作质量管理监督协调机制

10、护理质量可追溯机制

11、护理部质量持续改进方案

12、科室护理质量持续改进方案

13、科室质控小组成员名单

14、病区质控小组人员职责 质量管理（质量标准）

（二）质量管理（质量标准）

1、护理质量标准（小册）

2、护理文件书写质量标准

3、四川省护理文件书写规范

4、临床护理管理考核标准

5、临床科室护理质量指标考核方案

6、各项护理质量标准

7、护理文件等级评判标准及方法

8、护理文件质量评分标准

9、质量管理控制方案

10、二医院护士行为规范考核规范 质量管理（质量控制）

（三）质量管理（质量控制）

1、质量指标的完成情况

2、科室护士长质量检查记录

3、科室质控会议记录

4、科室质控人员记录本 会诊、六、会诊、疑难讨论

1、会诊制度

2、危重疑难病历讨论制度

3、会诊记录

4、疑难病例讨论

七、护理查房

1、护理查房制度

2、护理查房记录（科室查房）

3、护理查房病历

4、参加护理部查房记录

八、医院感染

1、院感文件

2、科室院感小组（1）院感小组任务（2）院感

小组成员及分工（3）院感管理小组职责（4）科室医护人员在院感管理中的职责（5）感染监控医师职责（6）感染监控护士职责

3、消毒规范

4、院感相关预案

5、职业暴露防护知识

6、一次性物品管理办法

7、科室院感学习培训记录

8、卫生学监测记录（1）浸泡桶监测记录（压脉带、血压计、网套、弯盘、治疗车、治疗盘等消毒记录）（2）空气消毒记录（3）院感科发消毒灭菌监测报告

9、消毒技术规范书

10、医院感染管理办法

11、清污登记本

12、医疗废物登记

13、特殊感染登记

九、护理安全

1、突发公共卫生事件应急预案

2、紧急状态下人员调配方案（护理部、大科、科室）

3、护理质量安全应急预案及流程

4、安全管理机构组成职责

5、科室安全管理组织

6、护士职业安全管理

7、节假日期间护理安全规定

8、特殊检查护理要求

9、病房药品管理办法

10、麻醉、精神药品使用管理制度

11、病区小药柜管理制度

12、科室消防安全职责

13、科室防火及应急疏散须知

14、锐器伤登记表

15、压疮危险因素评分量表

16、抢救药品交接本

17、医嘱查对本

18、仪器设备（1）医疗设备使用操作巡视规程（2）贵重物品、抢救仪器登记本（3）仪器检查记录本（4）仪器维修记录本（5）科室护理安全学习、培训记录（6）医疗安全百日行的资料

19、监督协调机制（1）护理质量监督协调机制（2）协调小组

十、护理缺陷

1、护理缺陷的定义分类标准

2、缺陷管理制度

3、缺陷管理组织、职责

4、科室缺陷管理组织

5、护理缺陷管理办法

6、差错事故、意外事件处理与报告制度

7、差错事故评判标准

8、护理差错事故预防预案

9、护理过失行为处理程序

10、护理投诉处理程序

11、封存反应标本的应急预案及处理程序

12、护理风险管理制度及精髓

13、专科与重点科室的缺陷管理

14、不良事件登记、处理措施十一、三基” 三严”

十一、三基”“三严” “、1、三基培训、计划、总结

2、业务学习记录、讲稿

3、技术操作培训记录

4、理论考试试卷、成绩登记十二、十二、继续教育

1、护理人员继续教育、制度、方案。分层次培训方案

2、护理人员继续教育工作方案，在职护士培训教育制度

3、继续教育计划总结

4、新进人员岗前培训（1）培训资料（2）科室分层及培训计划（3）培训资料

十三、实习生、十三、实习生、进修管理

1、临床护理教学人员考核、管理规定

2、临床护理教学管理实施方案

3、临床护理教学目标计划

4、教学组长资质条件

5、教学质量考试标准

6、护理部带教质量管理小组

7、实习护士职责

8、各科护理技术操作带教技术操作项目 9

9、临床带教老师职责

10、科室带教计划（包括带教小组成员）

11、学校给实习生带教资料

（二）带教工作记录

1、老师讲课记录、资料

2、理论考试试卷

3、操作考试记录

4、同学小讲课稿子、查房、病历十四、十四、法律法规

1、法律法规相关文件

2、医疗法律法规汇编

3、护士管理办法

4、共和国卫生部令

5、护士守则

6、法律法规学习记录十五、十五、医德医风

1、医德规范及实施办法

2、护士职业道德规范

3、护理工作职业道德准则

4、护理人员行为规范

5、护士基本素质要求

6、“为民健康，从我做起”和谐医患关系集中行动资料

7、“为民健康，从我做起”和谐医患关系演讲书

8、科室“为民健康，从我做起”和谐医患关系集中行动资料

9、医患沟通记录

10、医务人员退还病员红包、物品登记

11、好人好事记录本

12、医德医风学习记录

13、医德医风考评制度实施办法

14、医德医风相关文件十六、十六、健康教育

1、健康教育工作规范

2、科室健康教育成员

3、健康教育工作计划

4、专科健康教育

5、健康教育工作记录（1）住院病人健康教育记录（2）回访记录（3）在（医德医风）医患沟通

6、手术患者术后支持服务制度、程序

十七、护理论文及新业务、十七、护理论文及新业务、新技术十八、十八、院部会议记录十九、十九、护理部会议记录二十、二十、院内文件 二十一、三乙“ 二十一、三乙“创建 “ 卷中内的目录由各科自行负责，由双面胶贴于文件夹左侧面。