三级医院迎评内科文件盒目录

第一篇：三级医院迎评内科文件盒目录

各内科文件盒目录2013.3.19

目前各内科文件盒放置内容不统一，杂乱混放，为进一步规范，现重新整理文件盒放置内容。

文件盒1.手卫生：1.2013年目标性监测---手卫生实施方案；2.洗手操作考核评分表；3.手卫生检查记录表；4.医务人员手卫生检查程序（PDCA图文）5.手卫生监测流程；

文件盒2.医院感染管理：1.医院感染管理质控手册；2.中心医院内感染控制科室自查（督查）评价表（试行）；3.业务查房---院感科查房记录；4.业务查房---院感科回查记录；5.院感知识培训资料；6.院感简报；

文件盒3.讨论记录：包括疑难危重讨论本、死亡讨论本、全院专家讨论本、术前讨论本等，每次讨论需要打印出来，并讨论发言人手签名。

文件盒4.综合资料：

（1）人力资源：1.科室人员一览表，资格证书，职称证书复印件、进修、学习、培训的证明；

（2）科室管理：1.医院，上级部门下发的未归类文件；2.好人好事，锦旗，表扬信登记；3.医师，护士排班表；4.医师交接班登记本。

文件盒5.科研教学：1.三基学习制度，计划，三基学习内容，三基考试并成绩评判汇总，三基考核总结；2.科室业务学习资料，按时间组卷，比如疾病指南的认识、制度学习等；3.住院医师规范化培训（人员，内容，出科理论及操作考核）；4.科室带教人员名单，教学计划及制度，教案及课件，科室小讲课登记本，5.进修、实习人员登记表，进修、实习生学习记录；6.科室人员发表的SCI论文及核心期刊论文登记及复印件，地区级及以上获奖证书复印件；7.研究项目登记表。

文件盒6.诊疗规范、技术管理：1.制定和本科室相关常见疾病的诊疗规范、操作规程、技术规范、疾病指南（及时更新各专业疾病指南，各科室操作规范等）；2.科室人员技术授权审批制度和审批表；3.细化专业划分医师人员名单表。

文件盒7.制度职责：1.文件汇编；2.核心制度；3.各科室工作制度和岗位职责；4.科室管理有关制度，新增添的制度和规定。

文件盒8.临床路径1.制作本科室临床路径管理小组名单，临床路径文件及各级组织管理职责，单病种登记；2.临床路径登记本；3.临床路径表单；4.临床路径每月活动记录本，临床路径科室总结（半年一次，包括本科室实施情况、存在问题、下一步实施计划等）；5.临床路径各科室培训材料、学习问卷；6.临床路径数据统计表。

文件盒9.安全管理、不良事件：1.医疗并发症登记及上报表；2.医疗安全（不良）事件登记及上报表（包括医疗器械、药物等不良事件）；3.术后非预期重返手术登记及上报表（如心脏介入等）；4.2周/1月再住院登记与上报；5.24/48 小时非预期重返重症医学科登记及上报表；6.住院超过30天登记及上报表。

文件盒10.应急预案：1.应急预案及重点专科的应急预案，如重症医学科、急诊科、心脏介入等；2.各科室常见疾病、多发病、危重病抢救流程、诊疗流程；3.危急值管理（包括文件、制度、流程及登记本）。

科室管理手册：第一部分、基础项目；第二部分、内科项目，请参照内四科科室管理手册。

备注：文件盒内第一页要有目录，每组一卷封面要有标题，文件盒盒科室管理手册中最好存放双目录。

第二篇：三级医院评审支撑材料盒标签

检验科科室字会总会文件盒标签（20130328）

检验项目 4.16.1.1.1 急诊检验 4.16.1.1.2 危急值管理 4.16.1.2 设备管理 4.16.1.3 新开展项目 4.16.1.4 实验室安全 4.16.2.1 生物安全 4.16.2.2 安全防护 4.16.2.3 消防安全 4.16.2.4 职业暴露 4.16.2.5 消毒管理 4.16.2.6 废物、水处理 4.16.2.7 菌种、毒株管理 4.16.2.8 化学危险品管理 4.16.2.9 人员资质 4.16.3.1 培训、考核、授权 4.16.3.2 结果保证 4.16.4.1 报告双签字 4.16.4.2 报告时限 4.16.4.3 报告规范 4.16.4.4 试剂管理 4.16.5.1 临床交流 4.16.6.1 质量安全管理 4.16.7.1 标本管理 4.16.7.2 室内质控 4.16.7.3 室间质评 4.16.7.4 检测系统 4.16.7.5 POCT 4.16.7.6 LIS 4.16.7.7

第三篇：三级文件--内审检查表---目录

▲三级文件--内审检查表---目录

1.质量目标完成情况统计表QR-8.4-04

2.顾客满意程度报告QR-8.2-02

3.内审资料

4.内部审核实施计划QR-8.2-04

5.内审首末次会议签到QR-8.2-08

6.内部质量管理体系审核报告QR-8.2-07

7.不合格报告QR-8.2-06

8.管理评审计划QR-5.6-01

9.管理评审报告QR-5.6-02

10.管理评审整改通知单QR-5.6-03

11.内审检查表QR-8.2-05

12.质量管理体系运行汇报

13.仓库管理条例

14.厂车间管理条例

15.岗 位 任 职 条 件

16.设备管理制度内容

17.检 验 规 范

18.关于检验员的授权书

19.任命书

20.生技部 “贯标”工作总结

21.综合部“贯标”工作总结

22.特殊/关键过程确认报告

23.外协件检验规范

24.质量目标分解表

25.作业指导书

26.记录表格

27.合 同 台 帐

28.月 采 购 / 外 协 计 划

29.采购物资清单

30.生 产 设 施 日 保 养 记 录 表

31.成品检验记录

32.初物/制程巡检检查记录表

33.供方调查表

34.供方评定表

35.顾客财产登记

36.顾客满意度调查表

37.合格供方名单

38.合 同 评 审 记 录

39.计量器具台帐

40.年计量器具周期检定计划表

41.生 产设 备 台 帐

42.检测设备周期校计划

43.年 度 维 护 和 保 养 计 划

44.进货检验记录

45.生产任务单

46.受控文件清单

47.员工登记及岗位评定

第四篇：三级医院等级评审妇产科迎评计划

妇产科等级医院评审工作计划

一、配合医院三级医院创建活动，做好宣传动员，提高认识，组织科室人员认真学习等级医院评审标准，掌握等级医院评审的主要内容、方法和要求。

二、细化、分解任务，落实各项内容，对照评审标准，查漏补缺，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，充实技术项目。

三、加强本科室医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训，提高本科室医务人员自身素质，规范病历书写，提高临床技能，迎接等级医院的评审。

四、重点参照等级评审中针对妇科、及产科的内容，进行自查，找到存在的不足及技术项目缺项，提出具体整改措施加以整改。

五、积极配合医院评审督查专家组及军区卫生部、分部等各级专家的检查、督导，根据检查结果和整改意见，进一步找出工作中的不足，持续不断整改提高。

第五篇：三级医院等级评审迎评工作实施方案专题

三级医院等级评审迎评工作实施方案

各科室、部门：

为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。

一、指导思想

坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。

二、目标要求

通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。

三、领导机构与工作体系

为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：

（一）领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

（二）办公室

设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 员： 秘 书：

（三）评审办职责

1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；

2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；

3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；

4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；

5、组织召开迎评领导工作小组会议；

6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；

7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；

8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；

9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；

10、完成迎评领导小组交办的有关工作；

11、负责专家评审工作的陪检人员安排。

（四）医院评审督查专家组 组 长： 副组长： 成 员： 秘 书：

四、实施步骤

（一）准备阶段

迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提高、督查促进、持续改进、再次自查、继续改进、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。

第一阶段（3月份）：宣传动员，提高认识。

高度重视三级甲等医院创建活动，做好宣传动员，提高认识，组织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。评审办根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。

第二阶段（4月1日—4月30日）：自查整改。

根据评审办分解的任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，充实技术项目。评审办组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，提出整改意见，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破。向全院反馈检查结果。

第三阶段（5月1日—5月15日）：整改提高。

各科室部门根据检查检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审办的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。

第四阶段（5月16日—5月31日）：督查促进。

邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。

第五阶段（6月1日—6月15日）：持续改进。

各科室部门根据卫生厅专家检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。

第六阶段（6月16日—6月30日）：再次自查。

评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。

第七阶段（7月1日—7月15日）：继续改进。

各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。

第八阶段（7月16日—7月31日）：再次督查。

再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A类指标的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。

第九阶段（8月1日—8月31日）：总结完善。

各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改进。

第十阶段（9月1日—9月30日）：申报评审。

评审办根据卫生部《医院评审暂行办法》，准备评审申请材料上报领导小组审查，审查通过后上报卫生厅医政处。

四、工作方法

1.全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。

2.医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。

3.邀请卫生厅专家督查：邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进行指导和督查。

4.持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。

5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。

六、具体措施

（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。

1、学习和掌握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两

种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。

2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。

3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于三级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。

4、建立院科两级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查、改正即“PDCA”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。

5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。

（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法（具体措施另行制定）。

七、工作要求

（一）统一认识，明确目标。

医院各科室要进一步提高对三级综合性医院等级评审重要性的认识，要克服松懈情绪，以评审三级甲等医院为抓手，全面提高医院服务的能力和水平。

（二）加强领导，完善措施。

部门及科室负责人为执行的第一责任人，开展动员组织部署，调动部门及科室医务人员的积极性，制定完善措施和制度，确保评审工作顺利进行。

（三）突出重点，持续改进。

针对医院管理中的薄弱环节做好整改工作，改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路，持之以恒地予以推动。

二○一二年三月十二日