第一篇：三级医院评审考试-内科考试卷A及答案
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》
测试卷（内科系统A）
科室： 姓名： 成绩：
一、填空题（每空1分，共33分）：
1、ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 ,Ｄ即，Ｃ即，Ａ即，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
2、医务人员对不良事件报告制度的知晓率必须达到。
3、抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值，门诊患者抗菌药物使用率≤ %，住院患者抗菌药物使用率≤ %。
4、手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求，医务人员手卫生知识知晓率 %。
5、ＭＲＳＡ是，ＶＲＥ是。
6、病程记录应、、，符合《病历书写基本规范》。
7、患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科最低不得少于 ％。
8、医疗核心制度有、、、、、、、、、。
9、我院目标是、、、。
10、医院感染是指 在医院内获得感染，包括在 发生的感染和在 获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。无明确潜伏期的感染，规定入院 小时后发生的感染为医院感染。有明确潜伏期的感染，自入院时超过 后发生的感染为医院感染。本次感染直接与上次住院有关，亦属于医院感染。
二、选择题（不定项选择题，每题2分，共14分）
1、患者或其近亲属、授权委托人对（）等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
A、病情 B、诊断 C、医疗措施 D、医疗风险
2、医院应有全员传染病防治知识和技能培训的计划，定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（）A、传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。B、传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。C、传染病的处置规范与处置流程。D、职业暴露的预防和处理等。
3、输血严重危害（SHOT）包括（）
A、输血传染疾病 B、输血不良反应 C、输注无效 D、以上均是
4、下述哪些情况应履行书面知情同意手续。（）A、实施手术麻醉 B、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品 C、贵重药品、耗材使用 D、高危诊疗操作
5、按照法律规定（）等为“特殊管理药品”。A、麻醉药品 B、精神药品 C、医用毒性药品 D、放射性药品
6、采用呼吸道隔离的疾病有（）
A、麻疹 B、腮腺炎 C、流脑 D、甲肝
7、下列哪些措施是预防医院感染的主要措施（）
A、认真洗手 B、合理使用抗菌药物 C、严格执行无菌技术操作 D、消毒隔离 E、禁止院内吸烟
三、判断题（对的打√，错的打×，每题2分共18分）
1、参与支援下级医院服务必须纳入各级人员晋升考评内容。（）
2、在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）必须使用“腕带”识别患者身份。（）
3、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，应用“临床路径”缩短患者平均住院日。（）
4、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率要求≥30%。（）
5、新生儿身份识别必须100%使用腕带。（）
6、医院开展法律法规教育，员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。（）
7、经治医师要对住院患者跌倒、坠床风险评估并根据病情、用药变 化再评估，并在病历中记录。（）
8、医院应为急诊留观患者建立留观病历。（）
9、评审周期内不得有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。（）
四、简答题（35分）：
1、请列举《三级综合医院评审标准实施细则（201110项核心条款（20分）：
2、请列举病历检查中单项否决要点10项（10分）：
年版）》
3、简述临床科室危急值报告处理流程（5分）《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》
测试卷（内科系统A）答案
一、填空题（每空1分，共50分）：
1、Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action 2、100% 3、20% 60% 4、100%
5、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌
6、及时、完整、准确 7、90%
8、首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、交接班制度、新技术准入制度、病历书写规范及病历管理制度、临床用血审核制度（10项）
9、技术至精至强、信誉至真至诚、服务至善至美、环境至雅至洁
10、住院患者 住院期间 医院内 48平均潜伏期
二、选择题：
1、A B C D
2、A B C D
3、D
4、A B C D
5、A B C D
6、A B C
7、A B C D
三、判断题：
1、√
2、√
3、√
4、√
5、√
6、√
7、√
8、√
9、√
四、简答题:
1、任写10条
1．3．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
1．4．2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（★）1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）
1．4．3．2编制各类应急预案。（★）
2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）
2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）
2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。（★）
2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★）
3．1．2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（★）3．6．2 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）
3．9．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（★）
4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）
4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）4．5．7．5对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。（★）4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）
4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）
4．9．1．1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）
4．9．2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。（★）
4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）
4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）
4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）
4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）
4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）
4．19．4．3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）4．19．5．1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）4．19．5．2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）
4．19．5．4有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）
4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸 道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）
4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）
4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。（★）。
4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★）
5．3．3 临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。（★）
6．1．2．1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）
6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）
6．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权 限和规定报批与公示，由职工监督。（★）
6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）6．8．7．1消防安全管理。（★）
6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）
2、答：（1）无入院记录，或入院记录超过24小时以上，或非执业医师书写入院记录；
（2）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。
（3）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。
（4）疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录。（5）普通会诊未在发出申请48小时内完成或无会诊意见。
（6）有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。（7）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。（8）无死亡抢救记录（放弃抢救除外）。
（9）无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成。（10）交班与接班记录，转出与转入记录雷同。（11）择期中等以上手术无术前讨论记录。
（12）无手记录或记录未在患者术后24小时内完成。（13）无麻醉记录。
（14）缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
（15）缺死亡病例讨论记录。
（16）手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。（17）放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书。（18）缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单。（19）有涂改或伪造行为。
（20）医疗记录与护理记录内容不一至。（21）病例中记录内容互相矛盾。
3、答：（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；
（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通 知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；
（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；
（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。
第二篇：三级医院评审答谢词
人民医院院长
xxx在三级综合医院评审反馈会答谢词
尊敬的市卫生局领导，尊敬的各位专家。女生们，先生们，大家好！
首先我代表医院党委、医院全体职工向一直以来参与、支持并关心医院评审工作的各位领导、医院全体职工，向参加医院评审小组各位专家，表示衷心的感谢！
三级综合医院评审，是医院上台阶、上水平的一次医疗综合质量大检阅。莒南县人民有幸作为临沂市首批三级综合医院评审单位，我们深感荣幸与自豪。这是我们难遇而今天遇到的契机，三级综合医院评审更是对我们医院工作的鞭策与鼓励。为此，再一次感谢市卫生局对我们的认可，对专家这几天辛勤的督导，耐心的指导表示诚挚的感谢！你们辛苦了！
刚才，各位专家分别对我们医院创建三级综合医院整体工作进行了客观、公正且很有保留的点评，也对我们创建三级综合医院工作进行了肯定。我知道，作为医院创建三级综合医院的领班班长，我们的工作离专家的要求，离三级综合医院各项指标差距很大，存在着亮点不闪耀、缺点不小的现象。我们决心，就专家们在评审过程中提出的建议及意见，逐条分解、逐项落实，争取在最短的时间内修正、完善、提高！
好风凭借力，扬帆正当时，无论这次评审的结果如何，我们都将三级综合医院评审视为一次最得力的练兵和有意义的真正的跨越。
最后，我们衷心地感谢各位领导和专家对我院创建三级医院工作给予的大力支持和帮助，同时，我们也真诚地期待各位领导和专家下一次的光临！
谢谢！最后预祝各位领导、各位专家身体健康、阖家幸福！
第三篇：三级医院评审材料统一格式
兖矿集团有限公司总医院
YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL
评审标准支撑材料统一格式
一、纸张规格
标准A4纸型。
二、字体字号
（一）主标题。标准黑体三号字加粗，单独为一段；居中。
（二）二级标题。为国标楷体字四号字，加粗，标号后用顿号，标题尾无标点符号。
（三）三级标题。用国标楷体小四号字，加粗，标题用括号；标号与标题之间没有符号，标题尾用句号。
三、正文
标准楷体小四号字。
四、页面设置
（一）页边距。一般为页面默认值（上下页边距2.54cm，左右页边距3.17cm）；可以根据排版美观需要，进行适当调整。
（二）行间距。1.5倍行距。
（三）页码。插入页码选择“居中”。
（四）空行。标题与正文之间空一行，正文中一般不出现空行。
（五）标注时间。用“插入”中的“插入时间”，与正文空一行，居中。
五、页眉
可以采用有总医院院徽的页眉（参考已确定的标准纸张）。
2013年4月24日
第四篇：三级医院评审意义
新一轮医院评审须注重六大创新
来源：健康报 2011-02-18 清华大学医卫研究中心 刘庭芳 发布时间：2011-06-10 14:21:00
不久前，卫生部网站发布了《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿。征求意见稿的亮点在于，体现评审机制与制度的全面创新，解决传统评审管理方式、标准、方法存在的不足。在新一轮医院评审的全面创新中，我认为还应正视六个方面的问题。
加快开展第三方评审评价
当前，在国内尚无足够真正相对独立，成熟的社会化、专业化第三方医院评审机构存在的情况下，今后若干年内，由政府卫生主管部门领导、组织与主导医疗机构评审的工作仍不可或缺。但随着医改的不断深化，国内外及行业内外形势的快速变化，政府有必要进一步认真借鉴国际经验并结合我国国情，从理论、政策、制度、专业等多个层面上进行探索与实践。
建议邀请全国人大、政协有关委员会或由卫生部委托专门研究机构对医疗机构评审体制、机制，分别开展多方调查研究。同时对海南、上海、浙江等省市大胆改革并已取得较明显成效的第三方或准第三方社会化、专业化医院评审、评价机构进行专项考证，对有些确实已经规范、有效的第三方医院评审评价机构的模式与做法进行推广，以便加速培育、建立并形成与国际接轨，同时具有中国特色的科学、规范的第三方社会化、专业化医院评审评价机构。
主动转变医院评审理念与模式
首先要摒弃旧制结构式评审理念和一次性、大团队、突击式的评审方式。其次是要革除既仰仗外部评审又将其视为“麻烦制造者”的偏颇之见。可考虑适当借鉴国内“围评价期医院评价”理论模型及评价导向手册化的有效做法，将医院评审、评价理解为动态、关联、耦合、联动、持续循环的复杂系统工程。“围评价期”可分为评价前期、评价期和评价后期，而强化评价前期的自建自评和坚持评价中、后期的以评促改和质量持续改进，则是真正构建医院管理长效机制和实现“全面质量管理”软着陆的有效模式和重要保证。
另一方面，要明确评审不是评先进，不是对临床技术项目的专门评估，更不是对某些超细节部位的刻意挑剔，而是以现代评审、评价的理念、视角、标准、流程、方式和工具。以紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素横向关联性及纵向逻辑性进行科学评价与分析。也只有这样，才能形成真正意义上的“以病人为中心”的医院评审、评价。
重视追踪方法学评价的应用
《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿提出在新一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性的评价工具。这是医院评价模式的重大创新，可以避免出现传统医院评价过程中出现的弄虚作假行为，保证医院评价的客观、公平和公正，保证医疗质量的持续改进。
追踪方法学评价方法是一种全新的评价手段，其核心思想和操作方法具有很强的专业性，对评价者具有较高的管理理论与专业要求。因此，在新一轮医院评价过程中，卫生行政部门应该主导推行该方法的应用，从各方面严格规范和管理，避免在医院评价过程中因误解或把握不准确，造成应用不当。我认为应做好以下工作。
一是加强对追踪方法学评价方法的研究，制定科学的、可行的、符合中国医院评价工作实际的追踪方法学评价操作方法。二是主导追踪方法学评价专家库与专家管理制度的建立，制定严格的管理制度。三是主导追踪方法学业务培训和专家培训，形成科学、有效、稳定的培训机制，确保培训的科学性、权威性和有效性，可从台湾地区聘请追踪方法学评价专家和培训师资。
大力推广及应用多重品管工具
虽然我国公立医院推行医疗质量持续改进已经多年，但是真正将其理论和理念落实到位还有较大差距。由于不少医院的决策层、管理层、执行层乃至操作层对国际上早已普遍应用的多重品管工具理论、理念和实务认识不足，甚至存在误区。因此，有相当部分的医院，实际上仍停留在规制管理、概念管理，甚至经验管理的阶段，缺乏现代医院多重品管工具的理论与应用技巧，同时又缺失自觉性和外力推动。
多重品管工具包括十大系列近50种左右，如追踪方法学（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基准标杆管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追踪方法学评价是评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价。它的基本作用是发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题并伴随开展质量环活动。这些工具具有密切的关联性，在医疗质量改进工作中应联合使用。
建议卫生行政部门在制定医院评审办法和评审标准中，强化包括追踪方法学评价在内的各种医疗质量改进管理工具的行政推动力，促进医疗质量持续改进和形成医疗安全长效机制。
开展医院评价研究工作
医院评审评价工作是一项系统的复杂工程，为提高医院评审标准和评审办法的科学性、适宜性、有效性，建议加强医院评审的研究工作。具体可以从三个方面着手：一是成立或委托高校学术研究机构或部门从事医院评审研究工作，跟踪医院评审的国际进展和经
验，并结合我国国情研究制定符合中国国情的医院评审制度。二是建立医院评审信息数据平台，收集医院、卫生行政部门各类信息和数据，对评审工作、医院评审前中后期绩效医疗质量与安全进行量化分析与评价等，为医院评审工作提供决策依据。三是开展我国医院运行绩效、医疗质量与医疗安全的国际比较研究，查找我国医院管理水平与国际先进水平的差距和不足，明确医院评审工作的重点和方向，切实提高医院质量和服务水平。
正视设置三级特等医院的合理性
新评审办法规定医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、合格、不合格，没有“特等”。目前我国三级甲等医院数量众多，这些医院虽属同一等级，但医院管理水平、医疗技术水平、服务功能参差不齐。医院评审的作用之一就是要为医院树立行业的标杆，使广大医院以之为目标加强建设和发展并逐步实行分级医疗服务。
因此，笔者认为卫生主管高层对业内提设“三特”医院的合理诉求应有必要的考量与回应，可否在评审办法中明确中心城市、原大行政区所在地城市的“区域医疗中心”与其他“三甲”医院之间的功能、服务、价格等政策及制度安排上有所区别。另外，为鼓励医院提高医疗质量和服务水平，医院应从经济政策上加强评审结果（等级）的应用，例如可以将医疗收费价格与评审结果挂钩，实现广义的优质优价政策。
解读第二周期医院评审的重点
医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。在不同时期不同国家和地区医院评审目标的侧重点不同，如平衡医疗资源发展、关注医院功能定位等。在即将开展的第二周期医院评审工作中，评审的重点工作有如下特点：
强调公立医院的公益性。通过医院评审要改变淡化公立医院公益性的局面，使医院在满足与保障百姓的基本医疗需求上下功夫。特别是大医院要在保基本、援基层上发挥龙头老大的作用。因此标准中要求，公立医院积极探索科学规范的医院内部管理机制。按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工作，做好培训基地建设。推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。
医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容。在医疗需求不断增长的形势下，医疗保障的覆盖面不断扩大，医院担负的医疗任务越来越重。如何实现医疗改革，医院提出的总目标是为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务是医院管理工作的重中之重。在标准中特别增加患者10项安全目标的内容：执行查对制度； 执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱；执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；特殊药物的管理，提高用药安全； 临床“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生； 防范与减少患者压疮发生； 报告医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。
医疗质量安全管理与持续改进是重点章节。包括护理管理、医疗质量管理； 医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进；手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进； 重症医学管理与持续改进；感染性疾病管理与持续改进；中医管理与持续改进；康复治疗、医用氧舱管理与持续改进；药物、检验、病理、影像、介入诊疗、临床营养管理、病历（案）与持续改进等诸多内容。
全面检验评审前一个周期的日常工作是重点考核内容。考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理的情况与现状。为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析，发现优劣。特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进医院以信息化管理为重点的评审。
评审特别增加医院社会评价一节。医院服务质量好坏重要的评价主体是患者。关注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的重要内容。医院按照患者的需求优化服务流程，方便患者就医；按照社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动；建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量等。
此外，医院要对照评审标准的内容与要求进行自查并应当按照评审办法的要求，在规定的期限内，向相应的评审组织提交《医疗机构评审申请书》，并报其主管卫生行政部门备案。医院申请评审，应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实的情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。评审机构对医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析后，按照评审管理办法的要求，经过岗前培训的评审员通过现场查阅文献、病案、核对数据、询问、考核技术操作，以及病例追踪方法，通过了解一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价，并作出科学、客观、全面的书面评价。
医院评审还包括医院管理、院务公开、依法执业、人力资源管理、信息与图书管理、医院运营、财务与价格管理，医德医风管理，医学装备管理，后勤保障管理等。
（作者单位：中国医院协会）
第五篇：三级医院评审总结
投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结
自2018年伊始，我院将“创立三级医院”作为医院本最大目标以来，我科室以此为契机，严格按照相关评审标准进行了通过一系列整改，在科室人员的努力下，取得了显著的成效，但同时我们也意识到还有很多的不足与缺陷。现汇报如下： 一.建立完善的投诉档案管理机制：
虽然随着几年来医疗服务行业的不断发展，医疗水平和医疗技术都有了显著地提高，但是不可否认，医疗纠纷还是存在的，并且情况不容乐观，我科室自成立以来，根据以往经验总结，对所有已受理的案件进行了归档，并保存了当时的投诉记录，保证日后有据可查以及以后工作改进的依据，二.建立了新闻发言人制度：
早在2016年我科室就已将此列入了当时的工作计划，并有了相关的文件和规定。三.完善医疗投诉渠道：
医疗事件的发生往往具有不确定性、随机性等特点，一旦发生常常让当事人手足无措，为此我科室已将投诉管理电话进行了全院公示，能够保证普通民众及时有效的联系我们，（1.电话受理2.面对面受理3.特殊情况下科室人员走访）以求尽快解决处理纠纷，防止事态进一步恶化。
四.规范接待流程：首先对于到科室投诉的患者，我们首先会对其基本情况进行了解，然后做好记录，最终由患者本人或家属确认后签字，特殊情况下还会视情节严重程度打开监控系统，确保整个受理过程万投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结
无一失。
五.开展典型案例警示教育以及相关医患关系培训：
目前来说，当下的医患关系状况并不容乐观，医患矛盾时有发生，为加强职工自我保护意识、提高与患者沟通水平，切实有效的改善医患关系、减少不必要的矛盾产生，我科室，进行了多种形式的培训（医学继续教育、中欧远程医管云课堂）针对典型的案例召集相关科室进行研讨，分析医疗纠纷发生的原因，以求完善、改进医疗服务能力和水平，并不定期邀请相关专家、学者或者以视频等多种形式促使本院职工了解医患关系的重要性。六.不足与缺陷：
1.对于医院职工接受医患关系相关知识教育后缺乏后期调查，应该配有专门的考核、评析记录。
2.没有对已经发生的医患矛盾当中的患方进行满意度调查，应该进行事后询问，有助于我们持续改进工作。
3.缺少对已经发生医疗纠纷的科室前后对比分析调查，是否工作状况有所改善，存在的问题是否已经得到解决。
还有其他可能存在的问题，我科室希望借去延边医院学习的机会，能够通过引进和借鉴兄弟单位相关经验和先进的管理模式，帮助我科室不断改进工作，持续完善制度，为我院成功“创三乙”做出贡献。
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