2010年医疗质量管理委员会第三次会议纪要

第一篇：2010年医疗质量管理委员会第三次会议纪要

临沂市中医医院医疗质量管理委员会

会议纪要

（2010年第三季度）

时 间：2010年10月29日 地 点：六楼会议室

参加人员：牛纪华 田相同 王明杰 何 勇 成 刚 季 晖

邹云涛 孙建行 刘伟 公维斌 唐恭玉 许波 刘文泉 张立军 彭衍琛 翟传夫 刘向东 吕德王恩兴 刘 宁 刘新宇 李翔敏 季凤刚 宋文采 刘长运 徐晓梅 戚传远 张勇 赵长华 周峰然 周明爱 周慧 宋海翔 张胜军 张立霞 张凌翔 赵良倩 王学明 刘兆石 毕臻 刘世荣 常冬梅

主 持 人：牛纪华（副书记、副院长）会议内容：

一、会议首先由医务科科长田相同和门诊部主任徐玉花汇报第三季度全院医疗质量控制情况。

（一）各科室医疗质量管理制度健全，大部分科室都能按照相关制度实施日常工作，但部分科室制度执行力度不够。主要问题为部分病历9天内无病程记录；部分科室交班本记录不全；病历书写各沟通记录及患方签字存在遗漏现象。手术患者病历记录术后无手术记录。

（二）部分科室存在工作纪律差，部分人员存在迟到早退现象；部分科室服务态度差，被患者投诉到医务科。病室的室内、外环境卫生较差，门诊医疗垃圾存放不符合要求，严重影响医院形象。

（三）有空白门诊病历及门诊病历书写不全；诊室内卫生状况差。

二、业务副院长牛纪华针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。原因分析：

导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：

一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、妇产科、儿科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。整改措施：

1、医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

2、健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

3、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质控员。

4、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

牛纪华副院长充分肯定了2010年第三季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

第二篇：医疗质量委员会会议纪要第三次

射洪县妇幼保健院 2011年医疗质量委员会

第三次会议纪要

2011年9月29日下午，为了进一步加强医疗质量管理，持续提高医疗服务水平，我们完善了院、科两级医疗质量管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗质量监管，定期召开各专业委员会会议。我院医疗质量委员会第三季度医疗质量委员会会议在五楼2会议室召开。会议由医疗质量委员会主任李映江主持。医疗质量委员会成员全部参加。

会议议程：

1、各位科主任简要汇报第三季度的科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。

2、医务科董小涛科长作第三季度医疗质量管理工作的总结，主要从各科要求开展医疗技术的情况、核心制度落实情况、处方质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。

3、各位院领导分别发言。

4、李映江院长作总结性发言：

刚才，各位科主任对本科室第二季度的医疗工作作了很好的发言，董小涛科长对医务科第三季度的工作作了总结，工作情况总体良好，通过加强医院内涵建设和内部管理，注重细节化管理，在大家的共同努力下，我们今年的医疗质量有所提高，医疗安全方面也做得较好，至今没有较大的纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。

医疗质量管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的创建，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，深入推进优质护理服务示范病区工作，同时也加快了人才引进（引进了一名妇产科主治医师）、培养和重点专科建设的步伐。

医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管好科室的出发点和归宿。根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视以下几项管理重点：

1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）；

2、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；

3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；

4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

当前，医疗安全依然是医院管理的重中之重，我们必须高度重视。今年高考期间，广东省卫生厅副厅长廖新波因上饶医闹事

件有感而发，在微博上感慨道：“今是高考，唯告学子，要有尊严，别学医。”一石激起千层浪，这段话在社会上引起了巨大的反响。对我们来说，这个事件，也提醒我们必须高度重视医疗安全管理。其实我们都很清楚，除去社会因素、患者的因素，导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：

一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、妇产科、儿科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。

医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要

进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把“三合理”落到实处。

射洪县妇幼保健院医务科 2011年09月29日

第三篇：2009年医疗质量管理委员会第二次会议纪要

临沂市中医医院医疗质量管理委员会

会议纪要

（2010年第三季度）

时 间：2010年9月29日 地 点：六楼会议室

参加人员：牛纪华 田相同 王明杰 何 勇 成 刚 季 晖

邹云涛 孙建行 刘伟 公维斌 唐恭玉 许波 刘文泉 张立军 彭衍琛 翟传夫 刘向东 吕德王恩兴 刘 宁 刘新宇 李翔敏 季凤刚 宋文采 刘长运 徐晓梅 戚传远 张勇 赵长华 周峰然 周明爱 周慧 宋海翔 张胜军 张立霞 张凌翔 赵良倩 王学明 刘兆石 毕臻 刘世荣 常冬梅

主 持 人：牛纪华（副书记、副院长）会议内容：

一、会议首先由医务科科长田相同和门诊部主任徐玉花汇报第三季度全院医疗质量控制情况。

近3个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。

（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。

（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

二、业务副院长牛纪华针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。原因分析：

缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位。整改措施：

（一）继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量

1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，二级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3）为进一步确保医疗安全，今年拟定了医疗风险预警机制和8种疾病的临床诊断路径下发（准备于2011年开展临床路径管理工作）。（4）病历书写和病案管理：严格执行《病历书写规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，发现其中一项评为丙级病历，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。

2、加强三基培训与考核制度的执行与落实

为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。

牛纪华副院长充分肯定了2009年第二季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。

第四篇：2010年医疗质量管理委员会第二次会议纪要

临沂市中医医院医疗质量管理委员会

会议纪要

（2010年第二季度）

时间：2010年7月29日

地点：六楼会议室

参加人员：牛纪华田相同王明杰何 勇成 刚 季 晖

邹云涛孙建行刘伟公维斌唐恭玉 许波 刘文泉张立军彭衍琛 翟传夫 刘向东 吕德王恩兴刘 宁 刘新宇 李翔敏 季凤刚 宋文采 刘长运 徐晓梅 戚传远 张勇 赵长华 周峰然 周明爱 周慧 宋海翔 张胜军 张立霞 张凌翔 赵良倩 王学明 刘兆石 毕臻 刘世荣 常冬梅 主 持 人：牛纪华（副书记、副院长）

会议内容：

一、会议首先由医务科科长田相同和门诊部主任徐玉花汇报第二季度全院医疗质量控制情况。

（一）各科室医疗质量管理制度健全，大部分科室都能按照相关制度实施日常工作，但部分科室制度执行力度不够，归档病历医患沟通无患方签名，无病史确认。运行病历病程记录不及时；专家门诊到岗不及时。

（二）部分科室仍存在劳动纪律较差问题；服务台到岗不及时、服务质量差。相关科室的室内、外环境卫生较差，保洁人员出现惰工现象，打扫不及时，门诊医疗垃圾存放不符合要求，严重影响医院形象。

（三）门诊日志登记不全，有空白门诊病历及门诊病历书写不全；出具诊断证明方面不规范，核心制度记录不及时，有投诉现象；诊疗操作时，部分人员未按规范流程进行，引发投诉。随意更改门诊患儿信息。

二、业务副院长牛纪华针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。

原因分析：

导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：

一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、妇产科、儿科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。

整改措施：

医疗质量管理是医院及科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管好科室的出发点和归宿。各科室应该高度重视以下几项管理重点：

1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）；

2、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；

3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。在卫生环境治理上，联合感染管理科协商相关宝洁部门对临床科室内、外环境卫生进行专项治理，制定全院清洁计划，做到全面到位，不留死角。

牛纪华副院长充分肯定了2010年第二季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，各相关科室主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。做到科主任对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒，持续提高我院医疗质量。

第五篇：2010年医疗质量管理委员会第四次会议纪要

临沂市中医医院医疗质量管理委员会

会议纪要

（2010年第四季度）

时间：2011年1月26日

地点：六楼会议室

参加人员：牛纪华田相同王明杰何 勇成 刚 季 晖

邹云涛孙建行刘伟公维斌唐恭玉 许波 刘文泉张立军彭衍琛 翟传夫 刘向东 吕德王恩兴刘 宁 刘新宇 李翔敏 季凤刚 宋文采 刘长运 徐晓梅 戚传远 张勇 赵长华 周峰然 周明爱 周慧 宋海翔 张胜军 张立霞 张凌翔 赵良倩 王学明 刘兆石 毕臻 刘世荣 常冬梅 主 持 人：牛纪华（副书记、副院长）

会议内容：

一、会议首先由医务科科长田相同和门诊部主任徐玉花汇报第四季度全院医疗质量控制情况。

（一）在医疗质量管理检查中，随机抽取22份住院患者的现病历，能按规定完成的有10份，其余现病历存在不同程度的缺陷，最为严重的是：骨一科住院号6894，患者已住院15日手术后第9日，无病程记录、无必要鉴别诊断、术前小结无上级医师审签。骨二科、心内科、风湿科能够按规定要求及时完成，提出表扬。

（二）医务科组织检查小组，随机抽出前三季度归档病例32份，未发现丙级病历，甲级病历27份，甲级病历率84%，有效病历率100%；入院记录中现病史：主要症状发生发展变化描述不清；病程记录应重点突出，缺乏分析、综合、判断，缺少上级医师分析指导意见及执行结果出院记录没有上级医师审核签名，个别病例无医师签名。不能客观反映三级医师查房制度。首页空项填写不全。少数科室辅助检查报告单缺标记，部分病例缺必要辅助检查。少数病例字迹潦草，难以辨认。个别危重病例在归档病案中无病例讨论。

（三）临床科室医疗质量管理记录检查情况

消化内科：2010年第四季度医疗质量小组活动记录内容不全，缺医疗管理工作计划，无医疗质量安全教育活动记录、临床用血管理登记及单病种质量控制方案。

外一科：医疗质量小组活动记录内容过于简单，不符合规定要求。缺医疗质量安全教育活动、单病种质量控制方案及6月份1次死亡病例的讨论记录。

骨四科：缺2010年三基三严工作总结，医疗质量小组活动记录内容过于简单，不符合管理规定要求。

在这项检查中，心内科、儿科、骨二科医疗质量管理各项记录齐全、认真、真实，比较符合管理规定要求。希望临

床各科按照规定要求认真做好医疗质量安全管理的各项记录工作。

二、业务副院长牛纪华针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。

原因分析：

通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠正，为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患。

整改措施：

1、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

2、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。

3、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医

疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

4、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

牛纪华副院长充分肯定了2010年第四季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。总之，请科主任在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量服务水平。