医疗质量管理委员会工作制度

第一篇：医疗质量管理委员会工作制度

医疗质量管理委员会工作制度

1.医疗质量管理委员会设主任1名；副主任1—2名；委员若干名。由医院院长任主任；由分管院长任副主任；部门、科室负责人或学科带头人任委员。

2.委员会成员因工作调动、变更，要求在15日内下发人员调整通知。

3.医疗质量控制办公室为医疗质量管理委员会常设机构，负责管理医院医疗质量管理委员会的日常工作，定期向医疗质量管理委员会主任报告有关工作。

4.医疗质量管理委员会每季度召开一次会议，管理委员会成员应按管理委员会的通知按时参加会议。会议形成决议、决定时应有2/3以上的委员参加方为有效。特殊情况下可临时召集开会或以书面形式决定有关事宜。

5.医疗质量管理委员会会议由医疗质量管理委员会主任或副主任负责主持，医疗质量管理委员会办公室负责召集并提供资料，医疗质量管理委员会秘书负责记录内容，办公室成员负责起草会议决议、决定。

6.医疗质量管理委员会的决议、决定由院长办公会讨论决定后生效。

医疗质量管理委员会职责

1.全面负责医疗和医技工作的质量管理。

2.负责制定全院医疗和医技质量管理的年度计划、总结。

3.审定医务科制定的有关医疗质量控制指标、评价改进意见。

4.对全院医疗和医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

5.收集全院医疗医技工作中的有关信息资料并加以记录归类。

6.负责召集医疗质量管理委员会会议，提供会议讨论资料；起草会议决议和会议讨论的有关材、料意见。

7.决定新技术新方法准入管理制度和规定。

8.讨论、决定全院医疗和医技工作中的差错的院内处理意见。

9.提出全院医技人员质量教育、培训的要求，并检查其落实情况。

10.质量管理委员会秘书负责委员会会议记录。

第二篇：医疗质量管理委员会工作制度

医疗质量管理委员会工作制度

一、医疗质量管理委员会组织；

1．防治医疗质量管理委员会在院长直接领导下，由业务副院长直接牵头并开展工作。

2．成员:由临床科室负责人及医技科室负责人组成。

二、医疗质量管理委员会工作其主要任务：负责医院临床科室、医技科室、行政及后勤部门的质量控制管理。

3．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。

4．负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。

5．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。

6．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。

7．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。

三、工作形式：

8．组长主动领导本组职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。

9．每月三次或根据需要，由业务副院长带领质量管理委员会成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。

第三篇：医疗质量管理委员会工作制度及职责

医疗质量管理委员会工作职责

1、在院长领导下，负责全院医疗质量管理工作。

2、审查、研究制定医院的医疗质量管理和持续改进计划。

3，督促各科室执行落实全院医疗质量管理工作，督促相关职能科室及时对发现的问题制定改进方案并且积极落实。

4、在院长指示下，对医院医疗质量工作中暴露的问题进行分析并提出整改方案，积极督促相关科室落实。

5、组织并参与全院医疗质量管理工作研讨会，收集科室意见，汇集整理报院长。

6、组织并参与院内医疗事件鉴定工作，为院内医疗争议鉴定处理提供参考意见。

7、组织并参与处理医院医务人员重大失职工作的鉴定讨论工作，提出处理和整改方案。医疗质量管理委员会工作制度

一、院医疗质量管理委员会（以下简称“质管会”）由院、科行政领导组成。

二、质管会实行院长负责制，院长是医院医疗质量管理第一责任人，领导全院医疗质量管理工作。

三、质管会负责制定全面、系统的医疗质量管理方案及持续改进方案，并指导、协调职能部门组织实施。

四、医疗质量管理实行院、科二级责任制，科室成立医疗质量管理小组，科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科室设兼职质控员，负责科室日常的医疗质量质控工作。

五、院质管会下设的办公室设在医务办公室内,并由其负责日常的医疗质量管理工作。

六、科室每月对本科室的医疗质量进行检查、分析，提出整改措施并记录于《医疗质量管理记录本》。

七、质管会指导医办定期（每季度）组织院质管小组（非手术科室组、手术科室组、医技组、门诊组）对各科室医疗文书和医疗工作进行检查、考核；医办人员应不定期到各科室随时抽查。医办负责将收集、整理的医疗质量检查情况汇总，定期向院质管会汇报，质管会对医疗检查汇总的情况或资料进行最终的审核、评定，并根据评定结果作出相应的奖罚决定。每次委员会议要有会议记录。医办应将所有质检情况汇编成《医疗质量简报》，发给各科室。

八、医疗质量管理实行责任追究制度，制定并落实奖惩制度，表彰先进、处罚失误、纠正错误、总结经验，杜绝医疗差错事故。

九、由院长、主管院长组织领导下，院质管会每季度至少召开一次全体委员会议，对全院的医疗质量进行总结分析，提出指导性意见。年终对全年的医疗质量进行总结分析，以便指导下一的工作。遇有重大、紧急医疗质控事由时，院长、主管院长可随时动议召集院质管会会议磋商对策，并形成具体操作程序和处理措施。

十、委员会秘书负责会议召集的具体组织活动，对内、对外联络，信息交流，做好会议记录、起草文件、保存资料、情况报告、工作总结等工作。

十一、所有委员必须按时参加会议，积极参加各项活动，加强学习，严格要求，认真履行自己的职责，提出合理化建议和意见，协助院长做好质量管理工作。对不能履行职责的委员，委员会将对其进行批评、警告或调整更换。

十二、开展质量和安全教育，制定培训计划，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。

第四篇：医疗质量管理工作制度

医疗质量管理工作制度

1、坚持质量教育。院质量皎月每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。

2、建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会，各科室建护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。

3、推行标准化管理，依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。

4、搞好质量情报工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。

5、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。

6、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于紧急病号延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病号管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措施。

7、建立有利质量管理的经济管理制度。

护理部工作制度

1、围绕校医院工作计划、任务的总要求，明确护理工作目标，做到年有计划、总结，季、月有重点，周有安排，日有工作程序，保证全院护理工作的正常运转。

2、全院有统一的护理规章制度，各级护理人员有明确的岗位职责，制定疾病护理常规。

3、护理部每天深入临床科室护理查房和业务指导。

4、负责组织安排急、危、重、大手术病人的抢救工作，必要时组织特护，检查护理工作的实施情况。

5、组织全院护理人员业务学习，有条件是组织护理查房。制定各级护理人员培训计划，有远、近期培训目标，每年进行理论、技术操作考试各一次，成绩纳入技术档案，作为晋升、晋级的依据。

6、积极推广新业务、新技术；鼓励护理人员撰写护理论文，提高理论水平。

7、建立各种护理管理记录本，及时掌握全院护理工作信息。

8、关心各级护理人员的思想、学习、工作和生活，进行医德风教育，培养良好的职业素质，提高护理工作水平。

9、护理部要协调好与医疗科、防保科等部门的工作，完成预防保健、免疫注射、各项体检等工作。

医护人员值班、交接班制度

1、值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离值守。

2、每班必须按时交接班。接班者未到之前，交班者不得离开岗位，值班人员应提前10分钟到岗。

3、值班者在交班前必须完成本班的各项工作，遇到特殊情况，必须详细交代，必要时与接班者共同完成工作后方可离去。

4、各班医生、护士为下一班医生、护士做好各种准备工作，如打扫、整理办公室、治疗室、换药室，准备消毒敷料，急救药品、器材及必要物品等，以便接班者能顺利工作。

5、接班需认真阅读交班报告及医嘱本，交班中若发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时间如发现问题应由交班者负责。接班后因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

6、交班报告应由值班医生、护士书写，要求书写字迹整齐、清楚，简明扼要，有连贯性，运用以学术语确切。

7、严格执行床头交班制度。

医院集体宿舍管理制度

为了加强集体宿舍的管理，结合实际，制定如下管理暂行规定

第一条 员工申请住宿条件。

1、医院人员无适当住所或交通不便者，可以申请住宿。

2、凡有一下情况之一者，不得住宿：

(1)患有传染者

(2)有不良嗜好者

3、不得携眷住宿。

4、需遵守本规定。

第二条 本院提供员工宿舍系现住人尚在本院工作为条件，倘若员工离职（包括自动辞职、免职、解职、退休等）时，对宿舍的使用权当然终止，届时该员工应于离职日起

第三条 3天内，迁离宿舍，不得解故拖延或要求任何补偿费或搬家费用。宿舍统一由宿舍长管理，其工作任务如下：

1、总理一切内务，分配清扫，保持整洁，维持持续，负责管理水电、门户。

2、监督轮值人员维护环境清洁及门窗的关闭（尤其夜晚及遇有风雨）

3、有下列情况之一者，应通知主管及管理部门：

（1）违反宿舍管理规则，清节严重者

（2）留宿亲友者

（3）宿舍内有不法行为或外来灾害时。

（4）员工身体不适应负责照顾，病情重大者应通知其亲友及医院领导。

第四条 员工对所居住宿舍，应尽管理人责任，不得随意改造或变更房舍。

第五条 员工不得将宿舍之一部分或全部转租或借于他人使用，若经发现，即停止其居住

第六条 权利。有关宿舍现有的器具设备（如：玻璃、床头柜、门窗、床铺等）本院以完好状态

交与员工使用，如有疏于管理或恶意破坏，酌情由有关人员负担该项修理费或赔

偿费，并视情节轻重论处。

第七条 住宿员工（含出差员工）应遵守下列规则：

1、服从宿舍管理人员派遣与监督

2、宿舍内禁止烧煮、烹饪或私自接配电线及装接电器。

3、寝室内不得使用或存放危险及违禁物品。

4、个人棉被、垫背起床后必须叠起。

5、烟灰、烟蒂不得丢弃地上，烟灰缸及其他易燃物品不得放置寝室。

6、换洗衣物不得堆积室内，其余衣、鞋必须收入柜内。

7、洗晒衣物需按指定位置晒凉。

8、电视、收音机的使用，声音不得过大，以免妨碍他人安宁。

9、就寝后不得有影响他人睡眠行为。10、11、12、13、14、15、16、宿舍不得留宿外人或亲友，如外人拜访应登记姓名、关系及进进出时间。贵重物品应避免携入，遗失由各自负责。不得于墙壁、橱柜上随意张贴字画或钉挂物品。污秽、废物、垃圾等应集中于指定场所倾倒。各房间的清洁由住宿人轮流打扫整理。对水、电、的使用不得浪费，随手关灯及水龙头。不得在床上抽烟，不得于宿舍内吃不良食品。

17、员工不得与宿舍或办公室内聚餐、喝酒、赌博、打麻将或其他不良或不当行为。

第八条 住宿人员需排轮值人员，负责公共地区的清洁，物品的修缮，水、电、门窗等的巡视、管理及其他联络事项。

第九条

住宿员工有下列之一者，除取消去住宿权利外，并呈报医院管理部门仪处：

厨房制度（暂行）

1、做为厨师人员应体检合格后方可上岗。

2、早晚餐：医院只提供大米汤、馒头、咸菜、或凉拌菜（如职工或患有特别要求按市场收

费）午餐：实行六天不重复制，每周六上午院周会将下周午餐明细上交。经审批通过后，如不执行扣发后勤主任和厨师每人50元。

3、后勤工作人员应该严格遵守职业道德。对于不收饭票，不经审批，私自为职工和患者及

其他人员做饭或开小灶一经发现或经人举报查实后，后勤主任和厨师分别扣发工资每人100元。工作时间内不得私自使用、加工厨房内一切公有材料，不得私自会客、带亲属及其他员工在厨房用餐，违者后勤主任和厨师分别扣发工资每人100元。（如有特殊情况要事先审批）

4、每日上岗前，换好工作服，自检个人的仪容仪表。在工作时间内，不准大声喧哗、打闹，不得于其他员工争吵、打架，违者罚款50元。

5、不得吃、拿、送、损、偷任何公有物品或食物，违反者按原材料双倍罚款，重者开除处

理。

6、在厨房内任何人不得吸烟，违反者罚款10元。

7、爱护厨房一切设施、设备，做到轻拿、轻放，正确操作机器及保养维护，发现故意损坏

者，立即开除。如因个人操作不当损害者，按价赔偿，并追究有关责任人，严肃处理。

8、下班后要对厨房内容易发生危险的地方认真检查，管好电源、水源、煤气及油门等后锁

好门，方可离开。

9、日常卫生。每天饭后必须清洁卫生，做到干净、整洁。无食品原材料加工后的油渍、废

料堆积、地面整洁防滑、墙面、下水池处于无卫生死角，炊具、厨具、餐具每日清洗消毒，何种机器设备定时每天擦拭，室内无积水、无异味。10、11、12、在购买食物和材料时要提前跟财务下购物计划单（单上要明确购买物品及数量大概每天晨会各科负责人将中午不在医院吃饭的报给后勤主任。财务审核制度：购回用品须有后勤主任和厨师共同签字，并由监督组长（当周担任需要多少钱等）。

卫生对长得）轮流检查，最后由财务审定。

13、建立一个监督机制（以卫生检查分组，五个组不定时抽查以上制度执行情况）。14、15、以上所有用于职工伙食改善。未详事宜另行修订。本制度从2011年5月21日开始执行。

第五篇：医疗质量管理委员会

医疗质量管理委员会

根据国家卫生计生委《医疗质量管理办法》的要求及我院的医疗质量与安全工作的实际需要，成立本中心的医疗质量管理委员会。

委员会的构成：

主任

院长

副主任

副院长

成员

医务管理部

院感

护理部

护士长

主治医师

门诊护士

院感专职护士

药师

检验

医疗质量管理委员会的主要职责

一、在委员会主任（院长）领导下，按照国家医疗质量管理的有关要求，组织制定本机构的医疗质量管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，并组织督导管理制度的落实与管理计划实施及执行。

二、进行日常的医疗质量与安全管理工作，组织开展本机构医疗质量检查、评价、考核以及反馈工作，定期发布本机构医疗质量管理信息，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供依据。

三、针对日常检查、评价、考核中发现的问题，制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。

四、掌控本机构的诊疗科目及医疗技术目录，制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。

五、组织疑难及危重症病例、医疗护理康复差错、纠纷病案的讨论。

六、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

七、落实北京市朝阳区及以上卫生计生行政部门关于医疗护理质量管理与控制的相关规定。季度质量与安全，八、每季度开例会一次，通报管理信息并研究管理工作。召开总结会议，总结当年工作并制定次年工作计划。及工作计划提交院长办公会讨论决定后生效。

每年年终

会议决议 医疗质量管理工作小组及职责

组长：楼层（科室）主要负责人 成员：各科室医疗护理医技负责人 医疗质量管理工作小组主要职责：

一、贯彻执行医疗质量管理工作相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。

二、制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。

三、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。

四、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

五、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

六、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

医疗质量管理委员会 2017年工作计划

一、目标

通过科学全面的质量管理与控制，建立协调、促进与严谨的工作秩序与体系，确保心脏康复及医疗护理的质量与安全，杜绝医疗护理心脏康复过程中出现差错及事故，促进本机构心脏康复技术水平、医疗护理质量、管理水平有效持续地提升。

二、健全医疗质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

设立院级医疗质量管理委员会，由院长负责，医务、护理及主要临床、医技、药剂科室骨干组成。负责制定医疗质量管理委员会的职责及督导落实，制定、修改全院的心脏康复、医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、心脏康复和诊疗护理技术操作规程，对心脏康复、医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

各楼层的临床、护理、康复、医技、药剂科室设立质控小组。由科室骨干组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全两级医疗康复护理质量监督考核体系 成立医院医疗护理质量检查小组，由分管院长担任组长，医务、护理主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。研究探索并建立适合本机构的医疗护理心脏康复质量管理组织、考核体系。

3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、不良事件预防及投诉管理委员会，分别负责相关事务和管理工作。

三、建立并健全规章制度：

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理以及心脏康复技术操作规程常规。

2、重点对十四项核心制度等关键性制度的执行进行监督检查。

3、逐步建立心脏康复、药剂与医疗护理联合查房讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，对医院感染的各环节实行严格消毒灭菌及预防监测

四、加强医疗质量质量管理教育，增强法律意识及医疗护理康复质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照医师、护理、康复、医技等执业规定进行规范执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行专业知识和制度的强化培训并考核，消灭不合格。全员掌握徒手心肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

五、建立完整的医疗护理心脏康复质量管理监测体系

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、心脏康复、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行定期监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、院级部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度、规范的执行情况。（3）、分管院长应组织相关负责人，进行日常检查、节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查管理工作的落实情况。

（4）、各楼层医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、院级部门及各医疗、护理、康复、医技、药剂科室质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。建立健全各种医疗护理康复质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向院级部门上报业务工作月报表。

（2）、医务、护理、院感办等部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关部门。

（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

六、逐步建立医疗质量管理激励体系。医疗护理康复医技的质量检查和考核结果与个人提升挂钩，重大的医疗护理康复医技质量实行单项否决。