二级中医医院等级复评“医院感染管理”备查目录

第一篇：二级中医医院等级复评“医院感染管理”备查目录

3.4.5.1.1文件目录

1、医院感染管理科成立文件 2、2007年医院感染管理科负责人任命文件 3、2007年医院感染管理委员会成立文件4、2012年医院感染管理委员会成员变动文件 5、2013年医院感染监测控小组成员名单

7、医院感染管理组织结构图

8、各级组织工作职责（见：《医院感染管理制度》2013版）9、2012年度委员会会议记录

10、科室主任职称证复印件 11、2012年度医院感染管理工作总结 12、2013年医院感染管理工作计划

3.4.5.1.2文件目录

1、医院感染管理相关制度，见《医院感染管理制度》2013版

2、医院感染预防与控制措施

见《医院感染管理制度》2013版

3、医院感染管理相关工作流程图

4、科室重点指导记录

5、质量监督检查、反馈、质量持续改进记录（每月两次质量监督检查、一次反馈，质量持续改进记录并与效益工资挂勾。）

3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育

1、医院感染知识培训（2010～2013）

3.4.5.3.1文件目录

1、专职人员上岗证复印件、外出培训学分证复印件

2、医院感染监测体系

3、目标性监测相关资料（计划及程序、统计记录、分析反馈等）4、2012年现患率调查计划，方案、分析、总结 5、2013年现患率调查计划、方案、分析总结。6、2012年耐药菌监测分析统计 7、2013年耐药菌监测分析统计 8、2012年环境卫生学监测资料 9、2013年第一、第二季度环境监测 10、2012年医院感染监测简讯 11、2013年第一、二季度医院感染监测简讯

12、消毒灭菌效果与环境卫生学监测手册

3.4.5.3.2文件目录

1、医院感染管理科风险评估、监测计划与措施

2、手术室风险评估、监测计划与措施

3、供应室风险评估、监测计划与措施

4、医院内肺炎、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染预防控制措施

5、导尿管相关尿路感染目标监测总结分析 4、2012年《简讯》 5、2013年《简讯》

3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案

1、医院感染暴发处置预案（附领导及专家组成员名单）

2、医院感染暴发报告及处置流程

3、如有感染暴发事件：报告、调查、分析、总结、存在问题、整改措施、改进记录。

4、相关管理规范

（1）《医院感染暴发报告及处置管理规范》

（2）《广西医疗机构医院感染暴发报告及处置实施细则》（3）《广西医院感染暴发网络报告管理方案》（4）医院感染暴发系统主页、帐户、密码

3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动

1、手卫生管理制度（见制度绘编P21）

2、手卫生基本原则

3、医务人员洗手标准操作规程

4、医务人员外科手消毒标准操作规程

5、医务人员卫生手消毒标准操作规程

6、******医院六步洗手图

7、手卫生知识培训

（1）2010年6月10日手卫生与职业安全培训（2）2011年7月11日手卫生培训

（3）2013年4月18日、5月13日医院感染相关知识培训

8、手卫生技能培训（记录、考核成绩）

9、手卫生督查、反馈、持续改进。

10、手卫生操作规程的宣教、图片

3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进

1、多重耐药菌医院感染管理制度

2、多重耐药菌医院感染预防控制措施

3、多重耐药菌医院感染控制流程图

4、多重耐药菌感染防治措施培训制度

5、多重耐药菌感染防治措施培训制度

6、检验科上报登记本

7、多重耐药菌感染质控检查登记本

8、多重耐药菌措施执行情况评价表

3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制

1、多重耐药管理联席会制度

2、多重耐药菌感染控制联席会组织及职责

2、召开会议（会议签到、记录）

3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训 2010年～2013年培训

3.4.5.6.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、口腔科、消毒供应中心、母婴同室、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。

1、全院消毒隔离制度

2、重点科室消毒隔离制度

3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求

消毒产品进货查证记录

3.4.5.6.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

1、《消毒供应室工作制度》

2、供应室环境监测报告

3、供应室器械消毒灭菌效果监测记录

4、督导记录

5、供应室平面图

6、消毒隔离检查、质量持续改进

3.4.5.7.1目录

1、医院感染监测体系 2、2010～2012《医院感染简讯》 3、2010～2013月质量检查反馈。

3.4.5.7.2按照要求上报医院感染监测信息

感染监测信息每月上报感控中心（导出数据上报市感控中心、网报省感控中心）

第二篇：中医医院2015年医院感染管理

中医医院2015年医院感染管理

工作总结

2015年在医院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，降低了医院感染发病率，保证了医疗安全。器械消毒合格率100%，抗生素使用率60%，无菌切口感染率0，有效的控制了院内感染，确保了医疗安全。现全年工作总结如下：

一、健全组织，制定和完善医院感染管理规章制度 今年7月医院调整了院感委员会，健全了院科两级院感质量控制管理体系。根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《传染病信息报告管理规范》等相关法律法规、规范、规章，结合我院实际情况修订了我院的医院感染管理，传染病管理制度、职责、措施、流程等。

二、针对院感薄弱环节，加强院感质量控制

进一步完善医院感染的质量控制与考评制度，制订了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点环节的管理，特别是手术室、产房、检验科、治疗室、急诊科等重点部门的医院感染管理工作，防止医院感染的暴发流行。

三、根据传染病的管理要求，加强传染病的院感防控 进一步加强性病门诊、发热门(急)诊等重点场所的管理，认真贯彻落实传染病医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员，加强了传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。

四、抓好环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测工作 为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，委托州疾控中心对全院重点科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、护理部等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。合格率达100%。

五、加强医疗废物管理

院感科不断完善各项规章制度，明确医疗废物管理人员职责，落实责任制，加强医疗废物的管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起医院感染暴发。尤其在新建医院对我院各科室的医疗废物暂存地进行了合理布置。使医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。

六、强化院感培训及考核

进行了四次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员，共118人次，培训内容为：①抗菌药物临床应用与多重耐药菌医院感染预防。②医疗废物的处理。③手卫生标准预防。

通过培训，全院医务人员及工勤人员对医院感染的重视。医务人员无菌操作意识得到了增强，争取人人做到有菌观念，无菌操作。七、一次性使用无菌医疗用品的管理

加强一次性使用无菌医疗用品的管理，院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。方法是从临床科室采样，到物质库房索证。结果各证齐全，全部合格。

八、积极参与医院建筑设计

在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并已经实施到位，投入使用。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生依从性。建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用悬挂式紫外线消毒机，其中悬挂式紫外线消毒实施不到位，将进一步完善，争取落实到各科室。

九、工作存在的问题 由于我院新建医院于今年7月才正式搬迁投入使用，医院感控工作刚刚开始，所以还存在很多问题： 1.医院感染环节监控质量需进一步加强。2.临床感染管理小组尚未充分发挥其作用。3.为开展定期感染监测。

4.各临床科室医护人员无菌观念、手卫生知识仍需加强。

新的一年即将到来，我院将继续开展各项工作，并针对本问题，不断完善和提高。不断总结经验，使医院感染质量上了一个新台阶，降低了感染发病率，提高了工作人员素质，为医务人员及患者提供了一个安全的工作环境及就医环境，提高了医院的经济效益和社会效益。

第三篇：二级中西医结合医院等级评审标准目录

目录一、二级中西医结合医院评审标准（2013年版）…………………………………………1二、二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标（2013年版）………………………10三、二级中西医结合医院评审标准实施细则（2013年版）………………………………13四、二级中西医结合医院评审专家手册（2013年版）……………………………………67

五、省级评审专家库………………………………………………………………………231

第四篇：医院等级评审医院感染管理总结

医院等级评审医院感染管理总结

一、院感评审情况

1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。

2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。

3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。

4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部B条款和11个A级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。

二、院感主要工作有以下几方面

1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。

2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。

3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。

4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导ICU室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。

6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。

7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分ABCD四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。

三、工作亮点

1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的医护人员都取得了好成绩。

2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。

3、我院对职业暴露的重视程度得到了专家的认可，一是发生职业暴露后的产生的费用能及时报销，二是就职业暴露的相关内容对工作人员进行访谈，知晓率较高

4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。

特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到XX、XX等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。

口腔科的XXXX主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到XX、XX、XX附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。

供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。

微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。

对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。

通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。

在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为重点，巩固已经

取得的成绩，克服存在的缺点和不足，提高对全面质量管理的认识，加强各项工作的基础质量，提高管理水平、应用管理工具，切实科学改进质量，不断提高医疗服务质量。感染办

2013.11.15

第五篇：二级中医医院等级评审临床部分

二级中医医院等级评审临床部分

2013年3月14日

第一部分

中医药服务功能

第三章

临床科室建设（170分）第四章

重点专科建设(100分)第二部分

综合服务功能

第三章

医疗质量（170分）几点注意事项

1、所有科室都要参与。

2、所有医师都要参与。

3、全面准备，以评促建。

4、材料详实，支撑有力。

5、业务技能，反复强化。

6、对照细则查缺补漏，逐项落实。

7、病历准备要充分。容易出现的问题的点

1、诊疗方案

2、临床路径

3、病历

4、医师考核 核心指标

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）。

核心指标

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

核心指标

★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

临床科室的准备

1、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径方案及表单、继续教育证明证书、论文、著作、学习记录、科研资料等。

2、中医诊疗设备及其应用记录。

3、中医综合治疗室建设及中医诊疗技术应用。临床科室的准备 病历准备：

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（本5份归档病历）。3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平（5份讨论病例）。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行或归档病历）。

3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗（5份手术病历）。

3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用（科室2份运行或归档病历）。3.5.1入院记录四诊资料完整（近1年10份归档病历）。3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）（近1年10份归档病历）临床科室的准备

4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%（科室10份病房运行病历或10份门诊病历）

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行病历）医师培训

熟练掌握本科室诊疗方案。

熟练掌握中医基本知识、常用中药处方。熟练掌握中医诊疗设备操作规范。

熟练掌握中医诊疗技术、专科特色技术操作规范。

重点专科名老中医经验传承（跟师记录、论文、学术经验掌握）。第二部分第三章 医疗质量

逐项建立完善、翔实的资料档案

相关科室充分准备，对照标准细则逐项落实，医院领导、职能部门加强督导检查。