等级医院复评医务部整改措施[5篇材料]

第一篇：等级医院复评医务部整改措施

等级医院评审检查存在问题及整改措施（医务部）

问题一： 外出会诊制度执行不规范。整改措施：

1.重申了临床医师外出会诊制度，并严格按照执行。

2.外出会诊由邀请医院发送会诊申请，经医务部审核并根据其申请要求，派出相关副高职称以上医师外出会诊。

3.所有经过医务部派出的院外会诊有详细登记。

问题二：检查中发现个别科室如麻醉科、影像科（维修原因、维修记录、停检时间等）执行值班制度和交接班制度不够完善。

整改措施：

1.重申值班与交接班制度，对麻醉科、影像科等科室进行了专门的核心制度培训。

2建立值班、交接班记录本，并严格按照要求做好各项记录。3.医务部定期参与各科晨间交班，对各病区交接班记录本进行审查，按照医疗核心制度的要求对值班与交接班工作进行规范。

4.加强对医疗核心制度执行力的考核，将考核结果纳入科室、科主任、个人考核中。

5.所有设备建立了维护制度，建立了维修记录本，做到一机一册，所有维修记录全部登记在册。

6.医务部和设备科定期组织对相关制度执行情况进行检查，并进行反馈，对存在的问题，限时、保质整改到位。

问题三：建议部分临床医技科室的学科带头人根据自身的具体情况，积极的创造条件，努力达到评审标准要求的水平、标准、要求。

整改措施: 1.会同人力资源部适时调整了部分学科的学科带头人，使一些年龄比较轻，业务水平比较好，学术水平比较高的同志充实到学科带头人队伍中来。

2.制定了《选拨学科带头人、后备学科带头人、学科带头人培养对象实施办法》，并给予一定量的启动资金，在科研申报、外出进修学习给予政策上的支持。

问题四：做好省级专科的基本信息上报工作，做到上报及时，力争上报率100%。

整改措施: 1.规范信息上报制度，由相关科室上报医务部。2.医务部审核后上报，从2009年开始上报率已达100% 问题五：进一步加强医疗核心制度的培训和督导，提高医疗核心制度的内涵质量。如进一步提高三级医生查房的内涵质量，尤其是待诊病例和疑难病历的诊断及鉴别诊断的讨论，充分体现住院医生主动学习病历分析的能力，充分体现上级医生诊断治疗的水平，还需要进一步加强麻醉后访视制度和会诊制度，严格做到科间会诊先开医嘱，书写会诊申请单，进一步加强患者授权委托书的管理，尽最大程度做到各类同意书上有患者本人签名，或患者同医院签署授权委托书，加强抗生素分级管理，提高管理制度的可操作性，进一步加强病历书写

制度，统一修正诊断的书写格式和各类同意书的格式。

整改措施:

1、依据《医院管理评价指南》、《医院管理年活动方案》相关医疗质量管理方面的要求，出台了《医疗质量考核奖惩办法（2009年）》，在制度上保证了医疗核心制度能够全面落实和实施。

2、不断加强培训工作，我们在不同层次上组织了各种培训，首先是科内利用业务学习时间组织业务培训，要求凡是外出学习人员回来后必须进行科内学习讲座；其次是医院组织的专科培训，由医院组织院内专家深入科室对各科室的术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论进行点评和示范，使得各种讨论形成程序化和规范化，并针对新近出台的《江苏省住院病历质量判定标准„2009年版‟》内容，分次分批组织学习和培训。再次就是医院组织的全院培训，我们邀请了省内知名专家来院进行科主任示范临床查房，从查房的形式、内容、程序等方面进行规范，大大地提高了科主任查房质量。第四，我们还注重“三基”“三严”的培训，医院投资了近百万元资金，组建了三基培训考试中心，考试中心全部实现了信息化管理。

3、增加了检查和评比。三级医师查房是保证医疗质量的重要措施，也是防范医疗隐患的重要手段。针对我院三级医师查房质量不高的现实情况，为了对不同的三级医师查房质量有一个客观的评价，医务部分别对临床科室的副主任医师以上人员的查房进行音频视频同步录音录像，并组织评比，使一些平时查房质量不高、查房敷衍的人

暴露在大庭广众之下。从另一方面大大地促进了高职称人员的工作责任心，提高了查房质量，同时也推动了医院整体医疗质量的提高。

4、规范疑难病例讨论制度，医务部定期参加各病区疑难病例讨论，并抽查病区疑难病例讨论记录本，把疑难病例讨论制度落实到实处。

5、加强麻醉后访视制度。对麻醉科医生加强要求，严格执行麻醉后访视制度，医务部定期抽查病历，检查制度执行情况。

6、加强会诊制度，严格做到科间会诊先开医嘱，书写会诊申请单。会诊医师留有会诊意见，禁止口头申请及口头会诊。

7、根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发[2009]38号）和《江苏省医院抗感染药物使用管理规范》等文件的精神，我院制定了抗感染药物使用原则及细则，实行抗生素分级管理，按照住院医生、主治医师、副主任医师及主任医师处分别设置权限。实行了部分抗生素和贵重药品审批制度。对价格昂贵的部分抗生素以及特殊使用的贵重药品实行医务部审批。医务部制定了具体审批手续：由经治医生填写特殊药品审批申请单，科主任或本组三级医生审核签名后报医务部审批。要求科主任和三级医师严格把好审核关，切实掌握好使用该类药品的适应症。控制了使用高价贵重药品的比例。多年以来，我院药品比例一直处于全省三级医院较低水平。

第二篇：等级医院药剂科整改措施

药剂科等级医院整改措施：

1、药物与治疗学委员会组成人员不合理，其中无感染、护理和微生物检验专业的人员。医务科主任不是副主任委员，医务科管理合理用药等相关行政事物的管理工作； 整改计划：由院务会决定

2、（1）药剂科主任无副高以上专业技术，（2）各药房的专业技术人员中没有取得药师资格证的不能调剂麻醉药品和审核发药，也不能单独值班；

整改计划：（1）药剂科主任无副高以上专业技术由院务会决定

（2）调剂麻醉药品和审核发药及单独值班的工作人员已做出合理的调整

3、未建立静脉药物集中配制中心，肿瘤化疗药物调配、保护措施不到位；

整改计划：由院务会支持决定

4、（1）临床药学工作处于起步阶段，（2）未开展血药浓度监测工作； 整改计划：（1）要积极开展临床药学工作，争取2 – 3年内在临床药学领域上个新台阶。（2）由院务会支持决定。

5、（1）临床药师只有1个，还担负着其它工作，所以临床药师的工作未开展。（2）预防使用抗菌药物方面有不妥之处，抽查的25份病例中只有1份没有抗菌药，10份用了限制性抗菌药，12份用法不合理，用药时间符合规定的只有4份；

整改计划：（1）临床药师的人员配置由院务会支持决定

（2）不合理使用抗菌药物方面，通过药物与治疗学委员会和抗菌药物临床合理应用管理组共同审核点评，并执行考核措施。

6、（1）药库的办公室和住院部药房面积不足，办公条件差，存在隐患。（2）要重视药品不良反映的收集报告； 整改计划：（1）由院务会支持决定

（2）药品不良反应报告，需临床、门诊科室积极配合填报，并按医院制定的药品不良反应报告考核办法执行，药剂科定期下科室收取报告单，并及时上报相关部门。

7、药品验收记录无双签字； 整改计划：已经整改

8、中药、中成药调剂室面积未达标； 整改计划：由院务会支持决定

9、处方中用药有一次性服药量超过最高标准的；

整改计划：已严格执行处方管理条例，不合理的处方不予调配。

10、个别处方字迹潦草，无法辨认；

整改计划：已严格执行处方管理条例，不合理的处方不予调配。

11、煎药室用物储存不规范，要定制物料存放柜；（制剂室）

12、中药鉴定与炮制经验传承工作已在做，但无记录；

整改计划：中药鉴定与炮制经验传承工作，正在整理阶段并很快做出完整的记录。

13、病区高危药品没按规定存放，没标识。

整改计划：已在做高危药品标识，一星期内下发到各病区。

麻醉药品管理：

1、（1）西药库麻醉药品的防护设施不安全，应有防盗门和报警措施，（2）西药房和住院药房麻醉药品（贴剂、空安瓿）无回收登记； 整改计划：（1）防护设施由院务会支持决定。

（2）麻醉药品回收登记已执行。

2、急诊用麻醉药品的使用记录不及时，麻醉科现存的麻药无交接班记录；

整改计划：药剂科每月派人去各病区严格检查核对麻醉药品的使用和登记记录。

3、（1）晚期癌症患者使用麻醉药品无门诊病历记录，（2）需专人（护理）或专科（疼痛科）管理麻醉药品门诊病历使用手册，要求晚期癌症患者三个月复诊一次，才能再开具麻醉药品处方；（3）麻醉处方中，有些使用方法不清楚；

整改计划：（1）开具麻醉药品的门诊或临床大夫，必须认真填写麻醉药品门诊病历使用手册。

（2）专人和专科管理麻醉药品门诊病历使用手册，由院务会决定。

（3）麻醉处方中，使用方法不清楚、不合理、无指征的处方，药房不予调配。

8、无主动为临床一线服务的制度和措施。

整改计划：定期下各临床科室征求意见，积极改进，及时下收下送药品，保证用药及时、安全，如延误用药按相关制度进行处罚。

第三篇：等级医院药剂科整改措施

药剂科等级医院整改措施：

1、药物与治疗学委员会组成人员不合理，其中无感染、护理和微生物检验专业的人员。医务科主任不是副主任委员，医务科管理合理用药等相关行政事物的管理工作；

整改计划：由院务会决定

2、（1）药剂科主任无副高以上专业技术，（2）各药房的专业技术人员中没有取得药师资格证的不能调剂麻醉药品和审核发药，也不能单独值班；

整改计划：（1）药剂科主任无副高以上专业技术由院务会决定

（2）调剂麻醉药品和审核发药及单独值班的工作人员已做

出合理的调整

3、未建立静脉药物集中配制中心，肿瘤化疗药物调配、保护措施不到位；

整改计划：由院务会支持决定

4、（1）临床药学工作处于起步阶段，（2）未开展血药浓度监测工作； 整改计划：（1）要积极开展临床药学工作，争取2 – 3年内在临床药

学领域上个新台阶。

（2）由院务会支持决定。

5、（1）临床药师只有1个，还担负着其它工作，所以临床药师的工作未开展。（2）预防使用抗菌药物方面有不妥之处，抽查的25份病例中只有1份没有抗菌药，10份用了限制性抗菌药，12份用法不合理，用药时间符合规定的只有4份；

整改计划：（1）临床药师的人员配置由院务会支持决定

（2）不合理使用抗菌药物方面，通过药物与治疗学委员会

和抗菌药物临床合理应用管理组共同审核点评，并执

行考核措施。

6、（1）药库的办公室和住院部药房面积不足，办公条件差，存在隐患。（2）要重视药品不良反映的收集报告；

整改计划：（1）由院务会支持决定

（2）药品不良反应报告，需临床、门诊科室积极配合填报，并按医院制定的药品不良反应报告考核办法执行，药

剂科定期下科室收取报告单，并及时上报相关部门。

7、药品验收记录无双签字；

整改计划：已经整改

8、中药、中成药调剂室面积未达标；

整改计划：由院务会支持决定

9、处方中用药有一次性服药量超过最高标准的；

整改计划：已严格执行处方管理条例，不合理的处方不予调配。

10、个别处方字迹潦草，无法辨认；

整改计划：已严格执行处方管理条例，不合理的处方不予调配。

11、煎药室用物储存不规范，要定制物料存放柜；（制剂室）

12、中药鉴定与炮制经验传承工作已在做，但无记录；

整改计划：中药鉴定与炮制经验传承工作，正在整理阶段并很快做出

完整的记录。

13、病区高危药品没按规定存放，没标识。

整改计划：已在做高危药品标识，一星期内下发到各病区。

麻醉药品管理：

1、（1）西药库麻醉药品的防护设施不安全，应有防盗门和报警措施，（2）西药房和住院药房麻醉药品（贴剂、空安瓿）无回收登记； 整改计划：（1）防护设施由院务会支持决定。

（2）麻醉药品回收登记已执行。

2、急诊用麻醉药品的使用记录不及时，麻醉科现存的麻药无交接班记录；

整改计划：药剂科每月派人去各病区严格检查核对麻醉药品的使用和登记记录。

3、（1）晚期癌症患者使用麻醉药品无门诊病历记录，（2）需专人（护理）或专科（疼痛科）管理麻醉药品门诊病历使用手册，要求晚期癌症患者三个月复诊一次，才能再开具麻醉药品处方；（3）麻醉处方中，有些使用方法不清楚；

整改计划：（1）开具麻醉药品的门诊或临床大夫，必须认真填写麻醉

药品门诊病历使用手册。

（2）专人和专科管理麻醉药品门诊病历使用手册，由院务

会决定。

（3）麻醉处方中，使用方法不清楚、不合理、无指征的处

方，药房不予调配。

8、无主动为临床一线服务的制度和措施。

整改计划：定期下各临床科室征求意见，积极改进，及时下收下送药品，保证用药及时、安全，如延误用药按相关制度进行处罚。

第四篇：医院等级评审医务准备工作要点

医院等级评审医务准备工作要点

一、评审特点

1、参与评审专家多、分工细、时间长、要求高

2、追综检查：模拟案例检查、涉及多学科、多部门、多环节配合协调的整体技术水平、？？救治与管理能力。

3、临床日常运行工作检查：从早交班、三级查房、门诊、住院、转科、转院（会诊）、出院、随访均有实地查看。

4、反向检查：注重现场又不乏平时。先从医护人员的询问了解（诊疗规范、制度、规定、规章……）查验实际执行痕迹（问病人）；科、院二级资料反映全面完整要求、缺一不可。

5、医疗服务质量管理突出重点科室与环节且要求持续改进。

6、注重依法依纪执业，维护患者的权益。

二、医务重点准备内容：

（一）依法依纪执业：

1、《执业医师法》、《献血法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《母婴保健法》、《侵权责任法》等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行《执业医师法》五项义务。

2、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》等行政法规和部门规章。

3、医务人员必须持证上岗执业

4、医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗规范和指南。各科各 专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程，并要了解基本内容。

5、医疗技术准入管理

第二、三类医疗技术、重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程记录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）第一类医疗技术（医院管理）（1）技术目录

（2）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批（3）高风险诊疗技术管理 ICU实行授权的高风险技术操作（1）深静脉穿刺术（2）经皮气管切开术

（3）脉波指示剂连续心排出量监测（PTCCO）导管放置术（4）动脉穿刺置管术（5）临时心脏起搏术（6）紧急气管插管术（7）Swan—Qanz导管放置术（4）新技术新项目的准入管理

准入程序、风险防范、知晓（医生、患方）（5）巨大医疗过失行为的报告制度

重点：医疗及护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度。

（二）、患者的权利保障

1、患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治疗）、隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等。

2、知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗、书面告知：72小时内谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、疾病变化、激素使用、重大诊疗措施等。自费项>200元耗材、新方法等。

3、隐私保护

4、患者安全

（1）、准确识别患者身份 唯一的标识管理：住院号、腕带使用。（2）、口头医嘱正确使用（3）手术安全 ① 统一标记

② 围手术期病人安全管理。术前、完善检查、评估。施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变术式谈话，术后复苏，主刀开具医嘱，术后管理，手术记录。术后48小时术者查房。③ 手术风险评估

（4）完善值人？管理：项目、范围、报告、接获、处理流程。（5）患者意外防范：压疮、坠床、跌倒、走失、自杀等。（6）医疗安全（不良）事件报告、非？惩罚，自愿？报告、具体措施。

（7）鼓励患者参与医疗安全活动。

（三）、医疗质量管理 1.管理组织

明确管理第一责任人：院长、科主任 各管理组织活动、记录。2.质量管理与持续改进

（1）改进方案与考核体系及管理流程。

（2）重点医疗质量关键环节：危重病、围手术、输血、有创诊疗、药物不良反应等。

（3）重点部门：急诊科、手术室、内镜室、重症医学科、产房、新生儿病房、供应室管理标准与措施。

（4）完善质量管理制度：临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规，并组织培训考核。医院组织、核心制度、人文沟通、心肺复苏、医院风险防范、医院质量与安全教育、应用医院质量管理方法与工具PDCA、QCC等。

（5）临床路径：病种、科室、路径、表单、疗效？评估，信息化程度。

（6）单病种质量控制：上板？、质量、指标分析。

（7）住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能要求、诊疗计划的制度（住院病人的管理流程）三级查房、请示（汇报）会诊、讨论制度；出院病人：出院小结，出院健康、康复指导，预约随访，出院病人登记。（8）手术治疗管理 ① 资格准入与分级授权 ② 术前准备与评估 ③ 术前讨论与审批 ④ 规范围手术期抗生素使用 ⑤ 手术并发症预防控制措施

三、督促科室做好标准学习、资料准备、知识掌握和应用。

四、对临床科室早交班、三级查房检查点评。

五、组织模拟病例的演练增进各临床科室讨论？协调。

第五篇：县中医院2012年医院等级复评实施方案

××县中医医院2012年医院等级复评

实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。2011年5月卫生部出台了《医院评审暂行办法》，正式启动了新一轮医院评审工作。2012年6月9日，湖南省中医药管理局在攸县召开了全省中医医院院长会议，正式启动湖南省中医医院等级评审工作。××县中医医院于2001年顺利通过了“二甲”评审，为了保住“二甲”这块牌子，顺利通过此轮等级医院复评，医院要求全院职工积极行动起来，围绕等级医院复评这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“坚持中西医结合，充分发挥中医药特色优势，突出专科特色，增强综合实力”的办院宗旨，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。根据《二级中医医院评审标准实施细则》，现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到二 级甲等中医医院目标。

二、工作目的

全面推进医药卫生体制改革，提高医疗质量，确保公立医院的公益性，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高我院整体服务水平和服务能力；充分发挥中医药优势，强化以中医为主的发展方向，注重突出中医药特色；以病人为中心，为人民群众提供更加优质的中医药服务。实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。

三、领导机构与工作体系

为更好地组织、领导和指挥医院等级评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“二级中医医院等级评审”领导机构与工作体系：

（一）、成立“××县中医医院等级评审”工作领导小组。组

长： 副组长： 成员：

（二）、成立“××县中医医院等级评审”工作办公室。设立医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。

主

任： 副主任： 成员： 秘书：

（三）、评审办职责

（1）、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《二级中医医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；

（2）、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；

（3）、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；（4）、负责组织迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；（5）、组织召开迎评领导工作小组会议；

（6）、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；

（7）、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；（8）、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；

（9）、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；（10）、完成迎评领导小组交办的有关工作；（11）、负责专家评审工作的陪检人员安排。

四、实施步骤

根据验收时限和医院工作具体情况，整个迎评工作分六个阶段完成。

第一阶段：制定方案、动员部署（8月1日—8月20日）

1、制定方案，成立“医院等级评审领导小组”，设立“医院等级评审办公室”。

2、召开动员（誓师）大会，层层动员，深入进行思想发动，广泛宣传二级甲等中医院等级复评工作重要性，对二级甲等中医院等级评审工作进行全面部署，营造二级甲等中医院等级复评工作良好氛围。

3、学习掌握标准，对照本工作实施方案和湖南省中医管理局下发的《二级中医医院评审标准实施细则》，各科室要组织全体职工认真学习，并按要求研究如何开展工作。

第二阶段：组织实施（8月21日—8月30日）

本阶段在医院等级评审办公室的指导下，各科室根据下发的任务和责任目标，按要求开展工作，临床科室尽量完成《二级中医医院评审标准实施细则》中要求的技术项目，尤其重点科室要创造条件开展未开展的项目。其他科室要认真对照评审细则，按医院统一标准准备相关材料。缺少的小型设备及物品及时向医院等级评审办公室汇报，医院等级评审办公室及时报告医院等级评审领导小组予以研究解决。深入探讨《细则》，考究细节，针对重点、难点问题加强梳理，狠抓落实。

第三阶段：自查自纠（9月1日—9月10日）

医院等级评审办公室组织院内专家对全院各科室迎审工作进行逐项检查初评，检查时任何科室不得以任何理由和借口推脱和应付。同时将评定结果如实反馈全院，为下一步“整改提高” 奠定基石。

第四阶段：整改提高（9月11日—9月20日）

主要任务是全面查缺补漏，整章建制，进一步完善及落实整改措施，在整改中进步，进一步巩固成绩。院内验收组查出的问题要在规定的时限内进行整改，确保按时迎接省中医管理局二级中医医院等级评审专家组检查验收。

第五阶段：迎接省中医管理局二级中医医院等级评审专家组检查验收（9月21日— 月 日）。

第六阶段：总结表彰（2012年11月）

医院等级评审办公室将按省中医管理局二级中医医院等级评审专家组检查结果及整个迎评工作过程中的考核情况进行总结，对在迎评工作中表现突出的科室和个人进行奖励，对影响评审成绩和在平时工作中拖沓应付的科室和个人进行全院通报批评，并予以相应处罚。对影响等级复评工作的科室负责人实行一票否决制。

五、工作方法

1.全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。

2.医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督 查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。

3.邀请××市专家督查：邀请市卫生局中医科领导以及市中医院专家进行指导和督查。

4.持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。

5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。

六、具体措施

（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。

1、学习和掌握二级中医医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。

2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。

3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于二级甲等中医医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。

4、建立院科两级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查、改正即“PDCA”循环，不断 丰富和完善质量安全管理体系。

5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。

（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法。

1、每次督察出来的问题凡是在以前的规章制度中规定了的，均按规章制度处理；

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降当月该科绩效工资10个百分点；

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先；

4、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节较为突出的，除本院处理外，再报请上级处理；

5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中视为不合格科室。

七、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。

二级甲等中医医院等级评审工作，是医院管理年活动的深化，是建立医院管理评价制度的长效机制，具有很强的现实指导 意义。各科室要高度重视，加强组织领导，明确责任分工；要继续发扬在“医院管理年”活动中的优良传统，以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，推动医院综合实力上一个新的台阶，确保二级甲等中医医院评审顺利通过。

（二）合理分工、明确责任

根据湖南省中医管理局二级甲等中医院评审标准及实施细则要求，结合医院实际情况成立相关工作组，各组负责完成细则中要求的各项任务。各科室要将工作任务落实到具体责任人，做好本科室二级甲等中医医院评审活动的组织、实施、检查和评价工作。各科主任为本科室二级甲等中医医院评审活动的第一责任人，要亲自抓本科室该项活动的组织实施，切实负起责任。

（三）广泛宣传，及时交流总结。

医院将运用互联网、院报、宣传栏等宣传形式，广泛发动，层层动员，营造“人人参与创评，事事关系评审”的浓厚创评氛围，使广大职工充分认识评审工作的重要意义。及时报道迎评工作的进展、取得的成绩，提炼好的工作思路和做法，加强经验交流，保证创建工作科学有序地进行。

（四）督促检查，巩固自评成果。

要围绕各项重点工作和要求，切实抓好各阶段工作的落实，对工作实施的每一阶段都要认真进行部署和总结，及时发现问题，加以改进。要加强环节管理和全过程管理，确保评审工作顺利进行。定期组织专家对二甲迎检工作进行督查，及时掌握工作 进展情况，指导帮助各科室研究解决迎评工作中出现的问题。巩固医院评审工作成果，逐步完善医院管理评价制度和指标体系，建立医院管理长效机制。

××县中医医院

二0一二年八月一日