规范性护理常规.普外科篇_doc五篇范文

第一篇：规范性护理常规.普外科篇_doc

护理常规之普外科篇

花垣县人民医院普外科

目录

第一节 普外科护理常规 附1.胃肠减压的护理 附2.“T”型管引流的护理 附3.腹腔引流管的护理 第二节 甲状腺功能亢进 第三节 甲状腺腺癌 第四节 急性乳腺炎 第五节 乳腺癌 第六节 腹股沟疝 第七节 腹部损伤 第八节 急性腹膜炎 第九节 胃十二指肠溃疡 第十节 胃癌 第十一节 肝脓肿 第十二节 肝癌 第十三节 门脉高压

第十四节 休克 第十五节 脓毒败血症 第十六节 胆囊结石及胆囊炎 第十七节 急性梗阻性化脓性胆管炎 第十八节 胰腺和壶腹部癌 第十九节 胰腺炎 第二十节 急性阑尾炎 第二十一节 结肠癌 第二十二节 直肠癌 第二十三节 直肠肛管疾病 第二十四节 肠梗阻 第二十五节 肠瘘

第二十六节 下肢静脉曲张 第二十七节 腹主动脉瘤 第二十八节 动脉栓塞

第二十九节 血栓闭塞性脉管炎 第三十节 深静脉血栓形成 第三十一节 破伤风 第三十二节 蛇咬伤 第三十三节 脾切除术 第三十四节 丹毒 第三十五节 气性坏疽 第三十六节 腹腔镜手术

第三十七节 小儿肠套叠 第三十八节 先天性巨结肠

第一节 普外科护理常规

一、专科评估(一)术前评估

1.病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。2.社会情况如环境影响，家庭态度及经济承受能力。3.年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。4.既往健康史如患病史、过敏史、家族史。

5.对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。(二)术后评估

1.手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。

2.病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。3.评估病人术后心理状况，身体有何不适。

4.术后生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。5.出院前的心理反应。

二、护理问题(一)术前护理问题

1.知识缺乏 与对有关疾病知识认识不足有关。

2.焦虑、恐惧、绝望 与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关。(二)术后护理问题

1.舒适的改变

与疼痛、胃管、各种引流管剌激、恶心、呕吐、腹胀有关。2.潜在并发症

出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。

3.营养失调

低于机体的需要量 与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关。4.自我形象紊乱

与失去身体某部分，如乳腺缺如、人工肛门等有关。5.知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。

三、护理措施(一)常规措施

1.心理护理

了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。

2.了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。3.根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。

4.做好卫生处置工作(洗澡、更衣、理发、剪指甲等)，根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。

5.根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前12小时禁食，4～ 6小时禁水。6.肠道准备 除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前2～3天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。

7.术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。(二)手术日晨护理

1.测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延期手术。2.嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管，并妥善固定。3.检查手术区皮肤准备是否符合要求。4.胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。

5.取下假牙、发夹、贵重物品交于家属或护士长保管。

6.准备手术室所需的物品如病例、X片、CT片、药品等一起带入手术室。

7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品，停止执行术前医嘱。(三)术后护理

1.了解病人术中情况，当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。

2.体位

根据病情及病种改变体位。

3.生命体征的监测

根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，做好记录。

4.伤口、引流物的观察

术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。对植皮区的病人应给予必要的制动措施，肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、色及性状。发现异常及时通知医生。

5.疼痛护理

麻醉作用消失后，病人会感到伤口疼痛，24小时内较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。

6.恶心、呕吐、腹胀的护理

术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。

7.术后6～8小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留导尿管。

8.饮食和输液 手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。

9.基础护理 加强口腔、尿道、压疮护理，防止并发症发生。

10.活动 术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。

11.向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。

附1 ：胃肠减压的护理

一、目的

胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。

二、胃肠减压的应用

(一)解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。(二)减轻由于肠麻痹引起的腹胀。

(三)术中减少胃肠胀气，利于手术操作。

(四)术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。(五)有利于观察引流液的量和性状。

三、护理

(一)向病人解释操作目的，以取得合作。

(二)检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。(三)清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内50～60cm，妥善固定。(四)行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在－6.6kPa(50mmHg)并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。

(五)减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。(六)使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。

(七)做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。(八)拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。

(九)拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。

附2：“T”型管引流护理

一、目的

病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外瘘可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石、排石，术后常规放置“T”型管引流。

二、护理

(一)妥善固定 “T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，“T”型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。

(二)引流通畅

鼓励病人下床活动。活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后5～7天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。

(三)严格无菌操作，每日更换无菌引流袋。(四)评估记录

1.胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。2.术后24小时胆汁引流量300～500ml，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天200ml左右。3.黄疸逐渐消退。若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。4.观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。

5.如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。

6.拔管

“T”型管放置10～14天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为200～300ml/ 天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第一天夹管2小时，然后4小时、8小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染。造影后1～2日可拔管。

7.拔管后嘱病人平卧，观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。“T”型管拔出后残余窦道在24～48小时可自行闭合。

附3：腹腔引流管的护理

一、目的

(一)充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。

(二)观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。

(三)观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。(四)减压。

二、护理

(一)向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。

(二)引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。

(三)注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。

(四)注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。

(五)保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。

(六)如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。(七)注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。(八)置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。

第二节 甲状腺功能亢进症

一、概念

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由各种原因导致正常的甲状腺素分泌的反馈机制丧失，引起循环中甲状腺素异常分泌增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病的总称。

二、临床特点

甲状腺肿大、性情急躁，易激动、失眠、手颤、怕热多汗，食欲亢进，体重减轻，心悸乏力，眼球突出，内分泌功能紊乱等。

三、护理措施

(一)术前护理

1.心理护理

多与病人交谈，给予必要的心理安慰，解释手术的有关问题，必要时可遵医嘱口服镇静剂。2.突眼的护理

卧位时头部垫高，以减轻眼部的肿胀。眼脸不能闭合者睡眠时可用抗生素眼膏以避免干燥，预防感染。

3.药物准备是术前准备的重要环节，术前给药可降低基础代谢率，使腺体变硬变小，便于手术操作，减轻术后出血。

4.饮食 给予高蛋白、高热量、高碳水化合物及高维生素饮食，并补充足够的水分。每日饮水2000～3000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。但有心脏疾病病人应避免大量摄水，以防水肿和心力衰竭。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟酒。勿进食增加肠蠕动及易导致腹泻的富含纤维的食物。

5.每日测定基础代谢率，了解甲状腺的功能。计算公式：基础代谢率=（脉率+脉压—111）％

6.体位训练：患者取仰卧位，用枕头垫高肩背，头向后仰，每日练习2-4次，直至可维持此体位2~3小时。目的是训练病人适应手术体位，以防术后头痛。

(二)术后护理

1.体位 麻醉清醒后半坐卧位，利于呼吸和切口引流。24h内减少颈项活动，减少出血。变更体位时，用手扶持头部，减轻疼痛。

2.饮食

麻醉清醒后，可选用冷流饮食，利于吞咽，减少局部充血，避免过热食物引起血管扩张。3.病情观察

观察生命体征的变化及切口渗血情况。

4.药物

甲亢术后应继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴。(三)术后主要并发症的护理

1.呼吸困难与窒息

是术后最危急的并发症，多发生在手术后48小时内。术后常规在床旁放置无菌气管切开包、抢救器械和药品，以备急救。

2喉返神经损伤

出现声音嘶哑或失音，应认真做好解释安慰工作，应用促进神经恢复药物配合理疗。3.喉上神经损伤

出现呛咳、误咽，可协助病人坐起进食或进半流质饮食。4.手足抽搐

由甲状旁腺损伤引起，可静脉注射10%葡萄糖酸钙1O～20ml。

5.甲状腺危象：术后12～36小时内高热、脉快而弱（120次/分以上)烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水样便。

处理：降温、吸氧、静脉输入大量葡萄糖溶液，应用碘剂、皮质激素、镇静剂。

6.引流管拔除后可练习颈部活动，防止疤痕挛缩。声音嘶哑者应作发声训练，促进另一侧声带逐步代偿 严重突眼者，可戴墨镜，保护眼睛，晚上涂眼膏。

四、健康教育

(一)休养环境应保持安静，避免噪音等不良剌激。根据医嘱，术后继续服药，定期门诊复查。(二)加强自控，防止情绪过激。

(三)指导病人练习手术时的头、颈过伸体位。

(四)术后早期尽量避免活动过频或谈话，以减少切口内出血。(五)拆线后指导病人练习颈部活动，防止切口粘连与瘢痕孪缩。(六)术后可进行小运动量的活动，避免剧烈运动。

（七）选用高热量、高蛋白和富含维生素的饮食，以利切口愈合和维持机体代谢需要.(八)定期门诊复查甲状腺功能，若出现心悸、手足震颤、抽搐等症状时及时就诊。

第三节 甲状腺腺瘤

一、概念

甲状腺腺瘤系最常见的甲状腺良性肿瘤，腺瘤周围有完整包膜。按形态学可分为：滤泡状腺瘤和乳头状性腺瘤（世界卫生组织将其改名为乳头型滤泡性腺瘤），临床以前者多见。

二、临床特点

颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢。

三、护理措施 同甲亢护理。

四、健康教育 同甲亢护理。

第四节 急性乳腺炎

一、概念

急性乳腺炎是乳房的急性化脓性炎症，感染的致病菌主要是金黄色葡萄球菌，常见于产后3～4周的哺乳期妇女，初产妇多见。

二、临床特点

乳头皲裂、疼痛、乳汁淤积，继而出现局部红、肿、压痛或痛性肿块，严重感染者，炎性肿块肿大，有波动感，并出现腋下淋巴结肿大。全身表现有寒战、高热、白细胞增高等。

三、护理措施

1.缓解疼痛

(一)防止乳汁淤积：患乳暂停哺乳，定时用吸乳器吸净或挤净乳汁。(二)局部托起：用宽松的胸罩托起乳房，以减轻疼痛和减轻肿胀。

(三)局部热敷、药物外敷或理疗：以促进局部血循环和炎症的消散；局部皮肤水肿明显者，可用25%硫酸镁溶液湿热敷。

(四)饮食护理

鼓励病人食高热量、高蛋白、高维生素饮食，以促进伤口愈合。2.控制体温和感染

（一）控制感染：遵医嘱早期应用抗菌药。

（二）病情观察：定时测量体温、脉搏、呼吸，监测血白细胞及分类变化，必要时做血培养及药物敏感试验。

（三）采取降温措施：高热者，予以物理降温，必要时遵医嘱应用解热镇痛药物。

（四）脓肿切开引流后的护理：保持引流通畅，定时更换切口敷料。

四、健康教育

(一)保持乳头、乳晕清洁，经常用温水、肥皂水清洗，如有乳头内陷可经常挤捏、牵拉给予矫正。(二)指导产妇正确哺乳，养成定时哺乳的习惯。每次哺乳时应将乳汁吸净，养成婴儿不含乳头睡眠的良好习惯。

(三)如发生硬块应及时按摩，使乳汁消散，防止形成脓肿。如有破损或皲裂要及时治疗。

第五节 乳 腺 癌

一、概念

乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤，以40～60岁多见。发病原因可能与性激素的改变和紊乱有关。所以应定期体检，及时发现可提高治愈率并延长患者的生存期。

二、临床特点

乳房无痛性肿块，乳头溢液、凹陷，乳房皮肤呈橘皮样改变，腋窝淋巴结肿大。

三、护理措施

(一)术前护理

1.同普外科术前护理常规。

2.皮肤准备 乳癌根治术范围广，应按手术范围准备皮肤。如需植皮者要做好供皮区的皮肤准备。对有皮肤破溃的病人从术前3天开始每日换药2次。

3.心理护理 理解同情病人，耐心解释有关病情消除其紧张心理。4.饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食改善病人的营养状况。(二)术后护理

1.卧位：待血压平稳后取半卧位以利于引流和改善呼吸功能。

2.术后患侧肩部应垫一软枕，抬高患肢，伤口用腹带加压包扎，但应注意观察患肢远端的血供情况，出现皮肤紫绀、皮温低、脉搏不清，提示有血管受压，应及时调整绷带的松紧度，但不能过松，防止皮下积液、皮瓣滑动影响伤口愈合。

3.引流管的护理：为了防止手术创腔积液，皮瓣坏死引起感染，术后常放置胸壁负压吸引，应妥善固定，保持持续有效的负压，每日更换引流瓶并观察引流液的形状、颜色、量。一般术后1～2天每日引流血性液体50～100ml，以后逐渐减少，术后4～5天创腔无积液，创面皮肤紧贴可拔管。

4.术后为防止上肢水肿，可抬高患侧上肢，切忌在患股测量血压、注射和输液。

5.上肢功能锻炼：术后三天内患侧肩部关节制动，但可做伸指、握拳、屈腕的活动。术后四天可做肘关节活动，第五天做肩部活动，待伤口愈合后指导病人循序渐进地增加肩部功能锻炼，如手指爬墙运动、患侧梳头或经头到对侧耳廓等动作，尽量恢复上肢功能。

6.饮食

术后6小时无麻醉反应可给予正常饮食并要补充营养以利于术后的恢复。

四、健康教育

(一)加强卫生宣教，定期检查及时发现早期治疗。(二)定期复查最好选择在月经后进行。(三)教会病人有效咳嗽、排痰的方法。

(四)使病人了解术后加压包扎、负压吸引、功能锻炼的意义取得配合。(五)避免用患肢搬动、提拉过重的物体。

(六)术后5年内避免妊娠，因为妊娠常促使乳癌复发。

第六节 腹 股 沟 疝

一、概念

腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。

疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管的疝环突出，向内、向下向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管皮下环，并可进入阴囊称为腹股沟斜疝。

疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环也不进入阴囊，为腹股沟直疝。

二、临床特点

病人在站立、咳嗽、用腹压时腹股沟区有一突出的肿块。开始时肿块较小有轻度坠胀感，诊断较困难。一旦肿块明显，穿过浅环甚至进入阴囊诊断较容易。

三、护理措施

(一)术前护理

1.同普外科术前护理常规。

2.有腹压增高者术前应积极治疗待症状控制后再进行手术。吸烟者术前两周开始戒烟并注意保暖防止感冒。

3.术前阴囊及会阴部皮肤应做好准备，不能损伤皮肤，防止感染。4.术前用肥皂水灌肠清洁肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。5.术前排空小便防止术中损伤膀胱。

6.嵌顿性疝及绞窄性疝多伴有肠梗阻，术前应禁食、输液、持续胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

(二)术后护理

1.体位

术后3～5天取平卧位，但年老体弱、多发疝、绞窄疝、巨大疝手术后卧床时间可延长至术后10天，如采取无张力疝修补术卧床时间可缩短。

2.饮食

一般病人术后6～12小时可进流食，第二天进半流食或普食，但做肠切除、肠吻合者术后应禁食，待肠蠕动恢复后方可进流质饮食。

3.术后注意保暖防止着凉、咳嗽，影响切口愈合。保持大小便通畅，有便秘者应及时给通便药物，告知病人勿用力增加腹压以免疝复发。

4.密切观察阴囊及切口有无渗血。因阴囊比较松弛且位置较低，渗血易积聚于此，为避免阴囊内积血和促进淋巴回流，术后可用“丁”字带将阴囊托起，抬高阴囊。

5.避免引起腹内压增高的因素如咳嗽、便秘、排尿困难等。术后恢复重体力劳动不宜过早，以防疝复发。

四、健康教育

(一)多吃营养丰富的食物，多食粗纤维的蔬菜等食物保持大便通畅。忌剌激性食物特别是烟酒。

(二)手术前劝患者戒烟，注意休息防止着凉引起咳嗽，在咳嗽时指导患者做深呼吸双手按压伤口，必要时使用镇静剂。

(三)患者术后卧床时间长时，指导患者练习床上大小便。

(四)出院后仍需注意休息，可适当劳动，一般三个月内避免重体力劳动。

第七节 腹 部 损 伤

一、概念

腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤可因大出血而致死亡，空腔脏器受损伤破裂时可发生严重的腹腔感染，临床上常以肝、脾破裂和肠破裂多见。

腹部开放性损伤：多系利器或火器伤所致，均有伤口与外界相通。腹部闭和性损伤：伤后腹壁完整，但可合并内脏损伤，绝大多数是因为钝性暴力作用于腹部或下腹部引起。

二、临床特点

(一)闭合性损伤：一般伤情不重明无明显临床表现，如肝脾破裂主要表现为内出血。出血多者有明显的腹胀和移动性浊音甚至休克。如胃肠等空腔脏器破裂时表现为腹膜炎体征，由于血容量减少及毒素吸收也可出现休克。

(二)开放性损伤：外伤后实质性脏器破裂造成出血，空腔脏器破裂造成腹膜炎。

三、护理措施

(一)观察期病人的护理

1.严密监护，每15～30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压及神志。

2.体位

观察期间病人应绝对卧床，不能随意搬动病人(包括大小便也应不离床)。如做特殊检查.应护送病人，轻抬轻放，病情平稳后可取半卧位。

3.病人应绝对禁食，给予胃肠减压，可减轻腹胀，减少肠液外瘘，应保持胃肠减压通畅并注意引流液的性质、色、量。

4.建立通畅的静脉通路，记录24小时液体出入量，必要时留置导尿。5.观察期间禁用镇痛剂，以免掩盖病情。

6.禁止灌肠，防止受伤的肠管破裂后灌肠加重病情。7.根据医嘱应用广谱抗生素，预防和治疗腹腔感染。

8.加强与病人的沟通，关心病人，解除紧张、焦虑情绪以配合治疗。

9.如经观察不能排除腹腔内脏器破裂，全身情况有恶化趋势应终止观察，进行手术。(二)术前护理

除观察期间护理，还应做好以下准备

1.完善各项术前准备，对休克病人做好抗休克，及时补充血容量。2.紧急配血，术前留置胃管、尿管。(三)术后护理

1.了解手术、麻醉过程，手术有无异常情况及各种引流管放置部位、注意事项。2.麻醉清醒后取半卧位，有利于吸引和引流。

3.严密观察生命体征、尿量、中心静脉压并及时准确记录，如发生血压下降、少尿、无尿、高热等情况及时通知医生给予积极处理。

4.饮食术后应禁食并继续胃肠减压，直到肠蠕动恢复、肛门排气可拔除胃管，然后逐渐恢复流食、半流食，肠道手术者进食时间应酌情推迟。

5.协助病人咳嗽、排痰，鼓励病人做深呼吸，早期下床活动，防止术后肠粘连、肺部感染等并发症。6.如有腹腔引流管必须妥善固定，保持引流通畅，密切观察引流液性质、量、性状，如引流出新鲜血每小时大于100ml，应通知医生进行处理，并保持引流管周围皮肤清洁干燥。

四、健康教育

(一)平时多食易消化、营养丰富饮食。

(二)保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀。(三)坚持锻炼身体，提高机体抵抗能力。

(四)脾切除后免疫力降低，应预防感冒，防止感冒后继发肺炎而导致严重的感染。

第八节 急性腹膜炎

一、概念

腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学、物理损伤等引起。

二、临床特点

腹膜炎的症状可以是突然发生也可以是逐渐出现，表现为腹痛、恶心、呕吐，也可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗口干。病情进一步发展出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、血压下降，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，白细胞计数及中性粒细胞比例增高。

三、护理措施

(一)术前护理

1.同普外科术前护理常规。

2.注意观察血压、脉搏、呼吸、体温情况，了解有无休克及呼吸功能障碍。

3.密切观察腹痛的部位、性质、范围的变化，如疼痛持续加剧，范围增大则为炎症蔓延，应及时与医生联系处理。

4.无休克的患者应取半卧位，有利于腹腔内渗出被积聚在盆腔而局限、吸收。半卧位时臀部受压力大，护士应协助患者改变受压部位防止压疮发生。

5.急性腹膜炎需禁食，以免加重肠麻痹所致的腹胀和呕吐，胃肠道穿孔的腹膜炎必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物漏出而加重感染，待肠蠕功恢复后方可进食。

6.持续胃肠减压，以减轻胃肠道胀气，改善胃肠壁的血液循环，有利于炎症局限和促进胃肠蠕动的恢复。7.准确记录出入量，维持静脉输液通畅，遵医嘱补充适当晶体和胶体。

8.原发病未明确诊断者，禁用止痛药，以免掩盖病情，已明确诊断者，遵医嘱适当应用镇静剂以减轻患者痛苦。

(二)术后护理

1.同普通外科术后护理常规。

2.严密监测血压、脉搏、尿量、呼吸功能，观察有无脱水、休克和代谢紊乱等情况。3.患者麻醉未清醒前行平卧位，清醒后给半卧位。

4.术后患者应禁食及行胃肠减压，待肠蠕动恢复、肛门排气方可拔除胃管开始进食。5.保持引流管通畅，观察和记录引流液的性质、量。

6.保持静脉输液通畅、水电解质平衡，遵医嘱给予输入晶体和白蛋白、全血以维持水电解质平衡及热量。

四、健康教育

(一)平时应多食高蛋白、高热量、易消化的饮食。(二)注意体温及腹痛情况，保持大便通畅防止便秘。

(三)可适当活动，防止术后肠粘连，对突然发生腹痛者应去医院就诊。

五、急危重症的观察及处理

(一)膈下脓肿

脓液积聚在膈肌下、横结肠及其系膜上方的间隙内。1.观察

膈下发生感染后，全身中毒症状比较重，应观察病人的体温，常以弛张热为主要症状，39℃左右伴寒战、出汗、乏力、上腹部钝痛向肩背部放射，呃逆、咳嗽、深呼吸时疼痛加重。

2.处理

膈下有感染，脓肿未形成时应用大量抗生素，加强支持疗法改善机体抵抗力，一旦脓肿形成做切开引流持续冲洗。

(二)盆腔脓肿

盆腔处于腹腔最低位，腹内炎症渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此而形成脓肿。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，全身中毒症状也较轻。

1.观察

体温升高，脉率加快，白细胞计数升高，脓液剌激直肠和膀胱，伴有下腹部坠胀，大便次数增多，里急后重和尿频，排尿困难等。

2.处理

早期尚未形成脓肿，应用抗生素，坐浴或温热盐水灌肠，以及物理透热疗法，促进炎症消退吸收，一旦脓肿形成，切开排脓。

(三)肠间脓肿

脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间的脓肿。

1.观察

脓肿周围广泛粘连，发生不同程度的粘连性肠梗阻。出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。

2.处理

应用抗生素，物理透热及全身支持治疗，非手术治疗无效时，可行剖腹探查，并行引流术。

第九节 胃十二指肠溃疡

一、概念

胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。

二、临床特点

(一)胃溃疡：上腹部或剑突下的疼痛，进食后不能很好止痛，餐后半小时～1小时疼痛开始，持续1～2小时。

(二)十二指肠溃疡：上腹部或剑突下疼痛，疼痛与进食密切相关，多于进食后3～4小时发作。

三、护理措施(一)术前护理

1.心理护理

手术前要安慰病人，耐心解答病人提出的问题。

2.饮食

给与高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，注意少量多餐。3.手术日晨留置胃管，便于手术操作，减少手术时对腹腔的污染。4.有幽门梗阻者禁饮食并给予高渗盐水洗胃以减轻水肿。(二)术后护理

1.病情观察 生命体征观察，病情较重或有休克者应及时观察病人神志、尿量、体温等。

2.体位 病人神志清楚、血压平稳后给与半卧位。3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，预防术后并发症。4.禁食，做好胃肠减压的护理。

5.静脉补液 禁食期间应补液，并记录出入量，防止水电解质失衡。

6.饮食 胃肠功能恢复后，拔出胃管当日可少量饮水，第二日进半量流食，每次50～80ml，第三天进全量流食，无不适逐渐过渡到流食、软食。

7.鼓励病人早期下床活动。(三)术后并发症的观察及护理

1.术后胃出血

术后短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便，持续不止，趋向休克情况，应积极保守治疗(包括禁食、止血药物、输新鲜血)若症状未缓解，血压逐渐下降，应立即再次手术。

2.十二指肠残段破裂

术后3～6天，右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，酷似溃疡穿孔，需立即手术治疗。

3.术后梗阻

分为输出袢梗阻、吻合口梗阻、输出袢梗阻。共同症状是大量呕吐、不能进食，治疗护理同“肠梗阻”。

四、健康教育

(一)普及宣传饮食定时、定量、细嚼慢咽的卫生习惯。少食过冷、过烫、过辛辣及油煎炸食物，且忌吸烟酗酒。

(二)注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式，加强自我情绪调整，保持乐观进取的精神风貌。(三)确诊需手术治疗时，及时手术以防并发症的发生。

(四)胃大部切除术后胃容积受限，宜少量多餐进高营养饮食。

五、急危重症度观察及处理(一)胃十二指肠溃疡急性穿孔

1.观察突然剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样疼痛，伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速等表现，常伴有恶心、呕吐，疼痛很快波及全腹。

2.处理 终止胃内容物漏入腹腔，改善急性腹膜炎症状以挽救生命。(二)胃十二指肠溃疡大出血

1.观察

突然大呕血或解柏油样大便伴有乏力、心慌、口渴甚至晕厥、休克现象。2.处理 止血、输血、补充血容量和防止复发，必要时手术。(三)胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

l.观察

表现为呕吐和腹痛，呕吐量大时常呕吐带有臭味的宿食，腹痛多为阵发性收缩痛。2.处理

经充分术前准备后行胃大部切除术以彻底解除梗阻。

第十节 胃 癌

一、概念

胃癌是来源于胃粘膜的恶性肿瘤，占胃恶性肿瘤的95%，多见于40～60岁，男性多于女性。

二、临床特点

胃癌早期无明显症状，有时出现一些非特异性的消化道症状，易被忽视，直到发生消化道出血或梗阻。

三、护理措施

(一)心理护理

向病人耐心解释：安慰和鼓励。解释胃癌的可治性和手术的必要性。消除其悲观情绪和焦虑心态，增加病人对治疗的信心，积极配合治疗和护理。

(二)营养护理

进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜、易消化。重病人需要实施胃肠外营养支持。(三)手术前后护理

同胃十二指肠手术护理。

(四)化疗护理 同化疗护理常规。

四、健康教育

(一)休养环境要安静、舒适、无噪音。

(二)注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式，饮食少量多餐。(三)加强自我情绪调控，保持乐观向上的精神状态。(四)遵医嘱完成术后化疗。

(五)术后每隔2～3个月复查一次，出现异常情况随时就诊。

第十一节 肝 脓 肿

一、概念

肝脏受感染后，因未及时处理或不正确处理而形成脓肿。有细菌性和阿米巴性两种。

二、临床特点

寒颤、高热、肝区疼痛、肝肿大，体温可高达38～40℃，多表现为弛张热。

三、护理措施

(一)同普外科

一般护理常规。

(二)病情观察

全身中毒症状严重者，应密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压，有无感染性休克症状。一旦出现及时与医生联系进行处理。

(三)高热的护理

患者持续高热时应给与头部置冰袋，物理降温、鼓励病人多饮水，随时测体温、脉搏、呼吸，观察记录降温效果，必要时药物退热、镇静并给与吸氧，及时补充水电解质维持酸碱平衡。

(四)饮食护理

给高热量、高维生素易消化的饮食。

(五)抗生素治疗

遵医嘱应用敏感抗生素，密切观察药物的疗效及毒副作用。(六)疼痛的护理

与患者交谈分散注意力，必要时遵医嘱应用止痛药物。

(七)引流的护理

半卧位，有利于呼吸和引流。保持引流通畅，观察引流液的性质、脓液的粘稠度，有无坏死组织，用生理盐水反复冲洗腹腔，记录每日引流脓液量。少于 10ml或脓腔容量少于15ml即可拔管，改换凡士林纱布条引流。

(八)间隔换药至脓腔闭合。

四、健康教育

(一)保持环境空气新鲜、通风，室温18℃～22℃，湿度50%～70%为宜。

(二)保护肝功能，宜进高碳水化合物、高维生素、低脂易消化饮食，忌用对肝脏有损害的药物。(三)指导病人及家属识别并及时报告体温异常的表现。(四)注意适量锻炼身体，提高机体抵抗力。

第十二节 肝 癌

一、概念

肝癌分原发性和继发性两种。

继发性肝癌：是肝外各系统的癌肿，特别是消化道及盆腔部位的癌肿，通过门静脉、肝动脉淋巴管等途径转移到肝。

二、临床特点

肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀等全身和消化道症状以及肝肿大。

三、护理措施

(一)同普外科手术前后护理常规。

(二)环境要安静舒适，术后第2天可给予半卧位，避免剧烈咳嗽，过早活动有可导致肝断面出血，半肝以上切除者需间断给氧3～4天。

(三)遵医嘱适时给予止痛药物，指导控制疼痛分散注意力的方法。

(四)肝癌病人宜食用适量高蛋白、高热量、多维生素饮食，少食多餐，尽量使病人吃到喜爱的食物，适量补充白蛋白、维生素B、维生素C、维生素K。

(五)肝癌病人常有腹水和水肿，要注意监测电解质和血清蛋白水平，观察记录体重、出入量、腹围及水肿程度。

(六)心理护理：对化疗及放疗的患者因头发脱落引起的心理不适，应做好心理护理，以消除其顾虑，必要时协助其佩戴假发。

四、健康教育

(一)指导患者对治疗树立信心，康复期间保持良好的情绪，使生活有规律、配合适当锻炼，促进身心康复。(二)遵医嘱按时服药治疗，按规定完成预定疗程。

(三)注意营养，多吃富含优质蛋白的食物和新鲜蔬菜、水果等，食物以清淡、易消化为宜，如有腹水、水肿，应避免食用过多的盐。

(四)避免便秘，为预防血氨升高，可用适量的缓泻剂，保持大便通畅。(五)病人应多休息，如体力许可，可适当活动。

(六)出院后嘱病人及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸、疲倦等症状，如有及时就诊。

第十三节 门 脉 高 压

一、概念

门脉高压症是发生于门静脉血流受阻，血液淤滞引起的门静脉压增高，正常门静脉压是1.27～2.35kPa，门静脉高压时可达到2.94～4.90kPa。

二、临床特点

脾肿大、脾功能亢进，继而发生食道、胃底静脉曲张，呕血、黑便以及腹水。

三、护理措施

(一)卧床休息，保持安静，减少机体能量消耗。

(二)鼓励病人进食高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、无刺激性少渣饮食，如有腹水直低盐饮食，如有消化道大出血禁饮食，必要时三腔管压迫止血。

(三)定期为病人测体重、量腹围，详细记录24小时出入量，以便了解腹水变化情况。

(四)定时监测中心静脉压，血压、心率、呼吸，密切观察是否有血容量的增加而导致的再出血。(五)消化道出血护理

1.绝对卧床休息，头偏向一侧，利于呕吐物排出，防止窒息。

2.尽快建立静脉通路，遵医嘱做好交叉配血，并要快速输液、输血，补充血容量。3.遵医嘱应用止血药，注意药物副作用，按时给药。4.氧气收入，以减轻组织缺氧。

5.插三腔两囊管止血，并保持其效能。(六)肝昏迷护理

1.密切观察意识状况，注意有无精神错乱，自我照顾能力降低，性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。2.饮食护理

禁食高蛋白饮食，给予碳水化合物为主的食物，保证水电解质和其他营养平衡。

3.绝对卧床休息，避免剧烈活动，防止出血，如发生出血应及时处理，以免血液在肠道内分解成氨，吸收后血氨升高，并宜输新鲜血。

4.术前3天即给病人行肠道准备，口服抗生素，抑制肠道细菌。术前晚温水清洁灌肠，禁用肥皂水，以减少血氨的来源和消除术后诱发肝昏迷的因素。

5.根据医嘱给予保肝治疗，防止肝昏迷。6.遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、镇静类药物。

四、健康教育

(一)合理饮食 宜新鲜、易消化、高维生素、高糖，限制蛋白质，忌粗糙刺激性食物。

(二)注意休息 避免过度劳累，情绪激动，要逐渐增加活动量。(三)定期复查肝功能，发现异常及时治疗。(四)指导病人戒烟、成酒。

(五)告知病人出现腹痛、腹胀、血便、嗜睡、烦躁、谵妄等及时就诊。

第十四节

一、概念

休克是机体受到外来或内在有害因素的强烈侵袭，迅速引起神经、内分泌、循环和代谢的功能障碍，有效血容量锐减，组织器官的氧合血液灌流不足，乏氧代谢逐渐增加，以末梢循环障碍为特点的病理综合征。

二、临床特点

(一)休克早期：病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速、脉压变小，尿量减少，每小时少于20ml。

(二)休克中期：表情淡漠，感觉迟钝，口唇和肢端发绀、四肢厥冷，脉搏细速，血压下降，收缩压小于l0．5kPa，尿量更少，并出现酸中毒。

(三)休克晚期：病情继续恶化，可出现无脉搏，无血压，无尿，体温不升，神志不清及弥散性血管内凝血，常可继发多器管脏器功能衰竭。

三、护理措施

(一)按外科一般护理常规，并了解休克的原因，以便实施针对性护理。

(二)病情危重应设专人护理。按医嘱测体温、脉搏、呼吸、血压并记录。随时观察面色、神志、皮肤色泽及温度等变化，做好保暖。

（三）取平卧位或头高20°，下肢抬高15～20°卧位。

(四)吸氧，按病情调节氧流量。持续用氧时，保持通畅。高浓度吸氧者注意防止氧中毒。

(五)保持两路输液管道通畅（其中最好一路用中心静脉置管），必要时监测中心静脉压。

(六)扩充血容量，根据医嘱应用血管收缩药和血管扩张药时，要根据情况调整药物浓度和速度，血压保持在12／8kPa；随时注意针头有无脱出，局部有无肿胀，防止药液外溢，以免引起组织坏死。

(七)按医嘱记录出入量，必要时留置导尿，记每小时尿量。

(八)观察酸中毒的表现，根据医嘱监测血气分析、二氧化碳结合力，按医嘱用碱性药物如5％碳酸氢钠、乳酸钠等。

(九)保持呼吸道通畅，鼓励病人咳痰，及时清除呼吸道分泌物。密切观察有无逐渐加重的呼吸困难，以防发生成人呼吸窘迫症，并做好气管内插管和气管切开的准备。

（十）观察皮肤、黏膜有无淤斑、出血或消化道出血，发现早期弥散性血管内凝血症状。(十一)疼痛剧烈者，根据病情酌情使用镇痛剂和镇静剂。(十二)给予心理支持，必要时做好术前准备。记重病护理记录单。

休克

四、健康教育

（一）加强自我保护，避免损伤或其他意外伤害。

（二）了解和掌握意外损伤后的初步处理和自救知识，受伤处加压包扎止血等。

（三）发生高热或感染时及时到医院就诊。

第十五节 脓毒败血症

一、概念

致病菌侵入血循环持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重全身症状者称败血症。局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿者称脓血症，如两者同时存在称脓毒血症。

二、临床特点

高热、寒战，脉搏细速，低血压，神志改变，肝脾可肿大。严重者出现黄疸，皮下淤血，感染性休克。血培养阳性，白细胞计数明显增高。

三、护理措施

(一)按外科一般护理常规。

(二)密切观察病情变化，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，高热时给予物理降温。

(三)给易消化及高能量饮食，以增加营养，增强机体抵抗力。如不能进食或进食不足，给静脉补液。(四)保持静脉输液通畅，注意维持有效循环血量和输入药物，按医嘱记录出入量。

(五)大剂量使用抗生素时应注意配伍禁忌，观察药物的变态反应及毒性反应，注意有无双重感染。

(六)妥善安排取标本时间，血培养标本在未用抗生素前采取。(七)及早处理体表或体内的化脓病灶，充分引流，处理后按常规换药。

(八)加强基础护理，保持皮肤清洁、干燥，勤换衣裤、被褥，防止皮肤感染及压疮。做好口腔护理。

四、健康教育

第十六节 胆囊结石及胆囊炎

一、概念

胆囊结石与胆囊炎常同时存在，胆结石可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞、细菌繁殖而导致胆道感染，胆囊炎的反复发作是胆结石形成的重要致病因素和促发因素。

二、临床特点

单纯胆囊结石常无明显症状，只有当结石嵌于胆囊颈部时，病人表现为胆绞痛、恶心、呕吐、发热、右上腹局部压痛、肌紧张、莫菲氏征阳性。

三、护理措施(一)术前护理

1.同普外科术前护理常规。

2.给予低脂饮食，以减少胆汁分泌，胆囊炎、胆结石急性发作时，患者应禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以保持水、电解质酸碱平衡。非手术治疗者经处理后，根据病情再决定饮食。

3.遵医嘱应用抗生素控制感染并肌注V-K1，纠正凝血机能障碍并观察其疗效及有无毒副作用。

4.密切观察患者病情变化，如出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑为化脓性或坏疽性胆囊炎，要及时报告医生，积极进行处理。

(二)术后护理

1.同普外科术后护理常规。

2.患者清醒后给予半卧位，减轻胆肠吻合口张力，亦有利于引流。

3.密切观察患者的生命体征，尤其是心律和心率的情况。胆囊术后有无心律不齐。同时应观察切口渗液情况，如有黄绿色胆汁样引流物，每小时大于5ml，应怀疑胆漏，应立即与医生联系进行处理同时应观察有无出血征象。

4.术后3日，患者体温逐渐恢复正常，如仍高于39℃应查找感染源，给予抗感染治疗。5.对胆囊造瘘者，应密切观察其引流性质和量并保持通畅。6.“T”形管护理，同“T”管护理常规。

7.患者肠蠕动恢复后，可进低脂全流饮食，逐步过渡到普通饮食，并限制脂肪和刺激性食物的摄入。8..严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。

四、健康教育

(一)宜进营养丰富低脂饮食，少食富含胆固醇食物，如动物肝、蛋黄等。(二)保持心情舒畅，避免情绪激动.可减少胆囊炎发作。(三)忌烟、酒.避免各种刺激性食物。

(四)急性发作期应卧床休息，病情平稳应积极参加体育锻炼，但要循序渐进，避免过度疲劳，肥胖者应适当减肥。

(五)术后一般3个月或半年复查B超，如发现腹痛、黄疸、寒战等情况及时复诊。

第十七节 急性梗阻性化脓性胆管炎

一、概念

急性梗阻性化脓性胆管炎是由于肝内、外胆管结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因造成的急性胆道完全梗阻和急性感染的严重病变。

二、临床特点

夏柯氏三联征：腹痛、寒战与高热、黄疸，腹痛为突发右上腹顶胀样痛和剑突下阵发性绞痛，剧烈似刀割样。

三、护理措施

(一)术前护理

1.同普外科术前护理常规。

2.严密观察生命体征，注意有无中毒休克出现。

(1)体温

急性梗阻性化脓性胆管炎患者常有高热，达40℃以上，一旦体温下降或不升说明已经出现休克。

(2)脉搏

急性梗阻性化脓性胆管炎患者脉搏弱而快，达每分钟120次以上，如有脉搏细速，说明有休克征象。

(3)呼吸

急性梗阻性化脓性胆管炎患者多合并有代谢性酸中毒，表现为呼吸深而快，病情严重时呼吸减慢。

(4)血压

是反映休克的直接指标，收缩压低于12.0Kpa，脉压小于2.6Kpa，表明休克存在。

3.观察神志

神志反映脑组织灌流情况，休克早期，脑组织灌流无明显减少，缺氧较轻，神经细胞兴奋，表现为烦躁、激动。休克后期神经细胞抑制，表现为神志淡漠，意识模糊。

4.观察皮肤颜色及温度

皮肤颜色及温度反映人体体表灌流情况，休克时四肢皮肤苍白、湿冷、发生绀，轻压指甲和口唇时颜色变苍白。

5.抗休克抗感染护理(1)迅速建立静脉通道。

(2)积极抗休克:遵医嘱准确应用升压药及调节输液速度，防止血压忽高忽低影响心、脑、肾血液灌流，并观察血压变化。

(3)积极抗感染:有计划正确的应用抗生素，各个时间药量保持一致，静脉输液中注意各种药物的配伍禁忌。6.高热护理

(1)对高热患者，用温水擦浴，头枕冰袋，以减少脑组织的耗氧量。(2)及时给氧，改善缺氧状况。

(3))做好基础护理，防止压疮及肺炎。(二)术后护理

1.同普外科术后护理常规。

2.麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取平卧位。3.密切观察患者生命体征的变化。4.密切观察伤口渗血渗液情况。

5.“T”型管引流的护理

同“T”型管引流护理常规。6.肠蠕动恢复后可拔除胃管进低脂饮食。

7.严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。

四、健康教育

(一)嘱患者进低脂、高糖、高蛋白、营养丰富的饮食。(二)注意体息，避免疲劳，定期复查。

(三)对带“T”型管回家的病人应教会其每日更换引流袋，严格无菌操作，妥善固定，以防脱落。(四)当再次发生腹痛、发热、黄疸等情况应及时就医。

第十八节 胰腺和壶腹部癌

一、概念

胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤，40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1～3%。

胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌和胰腺囊腺癌等，其中胰头癌，约占胰腺癌的三分之二。

壶腹部癌是指胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹部癌、十二指肠癌和胆总管下段癌三种。

二、临床特点

(一)腹痛 持续而进行性加重的上腹部饱满、闷胀和隐痛。

(二)黄疸和腹水 梗阻性黄疸是膜头癌最突出的症状，呈进行性加重可伴茶色尿，色似酱油，陶土色大便，癌细胞腹膜种植或门静脉回流受阻时腹水形成。

(三)消化道症状 食欲减退，庆食油腻和动物蛋白食物，消化不良或腹泻。(四)乏力和消瘦及恶病质。

三、护理措施

(一)提供安静、舒适的病室休息环境，避免不良剌激的影响。指导病人取舒适卧位如侧卧、下肢微屈位，减轻癌肿对局部的压力和张力，减轻病人上腹部疼痛和饱胀感。

(二)用温水为病人擦澡，保持皮肤清洁干燥，避免使用对皮肤刺激性过大的碱性肥皂或沐浴液，告诉病人尽量避免抓挠皮肤，穿棉质、柔软的内衣，污染后及时更换，保持衣服洁干燥。

(三)给予病人及家属一定的心理支持，尊重病人心理调试过程。(四)增加营养的摄入量。

1.胰腺切除后，胰腺外分泌功能严重减退，应根据胰腺功能每天给予消化酶，使用止泻剂，必要时给予全胃肠外营养，保护肛周皮肤避免剌激。

2.如膜腺癌已远处转移，不宜手术时，饮食应给予合病人口味，又能达到身体基本热量需求为主要目标。恶心呕吐者进餐前行口腔护理，及时清除呕吐物，必要时静脉补液。

(五)监测血糖水平

1.术后早期测血糖、尿糖、酮体、每天监测化验结果，记录尿量、比重。

2.遵医嘱，给胰岛素，每天需给20～30单位正规胰岛素，控制血糖值达8.4～11.2mmol/L。应用胰岛素过程中，随时监测血糖，防止发生低血糖。

四、健康教育

(一)对40岁以上，短期内出现持续上腹部疼痛，闷胀，食欲明显减退，消瘦，一般检查已排除胃、肠、肝疾病者，应高度警惕。

(二)限制脂肪食物，为使食物易于吸收及稳定血糖值，每日进餐宜5～6次。

第十九节 胰 腺 炎

一、概念

(一)急性胰腺炎通常是指胰管内压突然增高，胰腺血液供应不足以及胰管阻塞等原因引起消化酶异常激活，对本器官产生自身消化的急性炎症。它是一种较常见而又极为严重的急腹症，其发病率仅次于急性阑尾炎、急性胆囊炎及消化道穿孔。

急性胰腺炎的基本病变可分为水肿、出血坏死两种形式。分别称之为水肿性胰腺炎，出血坏死性胰腺炎。1984年第二次国际胰腺炎分型讨论会提出：急性胰腺炎分轻型与重型两类。轻型胰腺炎即临床上所称的水肿性胰腺炎；重型胰腺炎即出血、坏死型胰腺炎。重型胰腺炎一般经过正规内科治疗可以逐渐痊愈，预后良好；而重症胰腺炎病情凶险、起病急、发展快、并发症多、病死率高。

(二)慢性胰腺炎又称复发性胰腺炎。是由于多种原因引起的胰腺实质慢性渐进性炎症，与纤维化病变、胰管狭窄及扩大，并伴有一些内外分泌功能减退，多发于30～50岁之间。

二、临床特点

腹痛、腹胀、腹膜剌激症、休克、发热和黄疸。

由于胰酶损伤血管，少数病人脐周或两侧腰部可出现蓝棕色淤斑(cullen或GreyTurner征)。重者后期有皮肤出血斑点，弥散性血管内凝血和胃肠出血。胰腺周围脓肿或胰腺假性囊肿形成时，可在中上腹偏左触及炎性或囊性肿块。

慢性胰腺炎发作时腹痛、恶心、呕吐还有糖尿、脂肪泻、体重减轻、消瘦等症状。

三、护理措施

(一)急性胰腺炎 1.一般护理

(1)保持病室内空气新鲜，严格无菌操作。(2)病人绝对卧床休息，禁食、胃肠减压。

(3)遵医嘱给予止痛药物：阿托品、普鲁本辛，禁用吗啡。

(4)患者由于病情重、术后引流管多，恢复时间长，易产生急躁情绪，因此应关心、体贴、鼓励患者，使其做好心理护理。

2.术前护理

(1)病情观察 严密观察患者生命体征、神志及皮肤颜色、温度，注意有无休克、呼吸、肾功能不全等并发症，监测血糖及血钙水平。

(2)禁食、胃肠减压，吸出胃内容物，避免呕吐并减少胃液刺激粘膜产生促胰腺分泌激素，使胰腺分泌增多加重自身消化。

(3)应用抑制胰腺分泌药物。

(4)抗休克治疗。重症胰腺炎在监测中心静脉压和尿量下，补充血容量，补充钾、钙，纠正酸碱平衡紊乱。

(5)抗感染，遵医嘱应用抗生素。(6必部要时做好术前准备。3.术后护理

(1)病情观察，及时发现休克、呼吸功能不全、肾功能不全等征象。

(2)禁食、胃肠减压，保持引流管通畅，防止扭曲、折叠、阻塞，保持水电解质平衡(详见胃肠减压护理)。(3)营养护理 患者需长期禁食，留置胃管，同时又有多根引流管机体消耗量大，因此要注意补充营养，使机体达到正氮平衡以利于组织修复。营养支持分三个阶段：第一个阶段完全胃肠外营养(TPN)约2～3周，以减少对胰腺分泌的剌激。第二个阶段肠道营养(TEN)，采用经肠道造瘘口注入要素饮食，约3～4周。第三阶段逐步恢复到经口饮食，应做好TPN与TEN护理，防止并发症。

(4)保持各种引流管通畅，彻底引流渗液和坏死组织以减轻病情，减少并发症的发生。(5)腹腔灌洗与腹腔冲洗的护理。1)腹腔灌洗

方法

以生理盐水1000ml加庆大霉素16万单位15分钟内灌入腹腔，保留30分钟协助翻身出灌洗液。护理 观察引流液的性质，如为淡红色或挥浊液或呈洗肉水样，应加强灌洗次数，灌洗液清亮后可减少灌洗次数。

记录灌入液的性质及引流液量，每次应准确记录，防止灌洗液潴留腹腔。皮肤护理 每次灌洗将皮肤擦净并涂以氧化锌软膏保护皮肤。2)腹腔冲洗

方法

以生理盐水3000ml加庆大霉素24万单位，经双套管24小时持续均匀冲洗腹腔，根据引流液性质调节冲洗速度，增加冲洗液量，其余护理同腹腔灌洗。

(6)“T”管护理见“T”管护理护理常规。

(7)防止感染 观察患者体温及血象变化，遵医嘱应用抗生素，防止感染所致的并发症，做好口腔护理，预防腮腺炎的发生。

(二)慢性胰腺炎

1.慢性胰腺炎病程迁延，要告诉病人胰腺炎的诱发因素及控制方法，帮助病人树立信心，积理配合治疗战胜疾病。

2.指导病人节制饮食，进低脂肪食物，戒烟、戒酒，以免进一步损伤胰腺功能。对消化不良者，给服用胰酶片，胃酸高者加用制酸剂。

3.对伴糖尿病者应根据病情和医嘱控制饮食，应用胰岛素过程中严密监测血糖变化。4.禁用吗啡、可待因，以免oddi氏括约肌收缩，同时严格使用麻醉止痛药，防止成瘾。5.手术前后参见急性胰腺炎章节。

四、健康教育

(一)向病人及家属讲解胰腺炎与饮食、饱食、饮酒、胆道病史等诱发因素的关系和易复发的特性，掌握控制方法。

(二)急性期病人禁食、禁水，口干时可含漱或湿润口唇，症状缓解后从低脂、低糖流质开始，逐渐恢复正常饮食，应忌油腻饮食。

(三)重症胰腺炎术后康复需持续时间较长，应向家属及讲解并发症，如呼吸功能衰竭、出血、肠瘘、胰瘘、感染及腹腔脓肿形成可能。观察防治过程，使病人及家属具有充分的思想准备，积极配合抢救治疗，共同努力挽救生命。

五、急危重症的观察及处理

(一)成人呼吸窘迫综合征（ARDS)1.观察

ARDS是一种急性呼吸衰竭，临床上病人虽能呼吸，但是急迫或困难，并有一系列缺氧的表现，进展后可危及病人生命，故必须及时处理。呼吸增快和呼吸困难是 ARDS最先出现的症状，呼吸每分钟30次以上，甚至达到60次以上。

重症胰腺炎主要由被激活的胰酶增加毛细血管的通透性，造成肺间质水肿，肺的表面活性物质减少，肺泡萎缩，血液高凝状态导致肺血管栓塞等一系列病变。结果从呼吸次数增加发展到呼吸窘迫，从呼吸性碱中毒发 21

展到严重的低氧血症，最后发生心力衰竭和周围循环衰竭，这是ARDS的临床发展过程。

2.处理

ARDS是重症胰腺炎最严重的并发症之一。患者每天应作动态的动脉血血气分析，PaO2下降到8Kpa(60mmHg)以下就要考虑ARDS，立即加大吸氧浓度，经过 30分钟，重复动脉血气分析。若PaO2继续下降则ARDS诊断成立，应作气管插管或气管切开机械辅助呼吸，若再不改善采用呼吸末正压呼吸(PEEP)配合维护循环、治疗感染并给予药物治疗，维持体液平衡和营养代谢。

(二)出血

对于创口局部出血，量一般不大，多为肉芽创面损伤出血，采用加强局部灌洗或填塞治疗;若对局部较大血管被感染坏死组织腐蚀而继发出血，一般出血量大需手术止血；第三种是应激性溃疡出血，采用正肾冰盐水溶液冲洗，全身使用止血剂及制酸剂如善得定、洛赛克，若胃镜证实为胃外感染坏死组织直接腐蚀胃壁造成局部炎性溃疡糜烂出血或局部溃破穿孔者应及时手术治疗。

(三)感染

感染可分为局部残余脓肿、全身服毒血症及真菌感染。局部残余脓肿 CT定位，尽早作穿刺引流手术。脓毒血症及真菌感染前者应根据培养、敏感试验采用针对性敏感抗生素，后者根据真菌菌种使用氟康唑或两性霉素B治疗。

(四)瘘

包括胃肠道瘘及胰瘘。大多数病人使用局部加强持续吸引，同时加强营养及水电解质平衡以及全身使用消化道分泌抑制剂如善得定、甲氰咪胍、洛赛克等能自行愈合，必要时手术治疗。

第二十节 急性阑尾炎

一、概念

阑尾位于右髂窝内，外形呈蚯蚓状，长约5～10cm，直径0.5～0.7cm，急性阑尾炎是最常见的急腹症。

二、临床特点

转移性右下腹疼痛，右下腹有固定的压痛点。

三、护理措施

(一)非手术护理

1.卧位 病人取半卧位。

2.酌情禁食或流质饮食并做好输液的护理。

3.严密观察病情，包括病人的精神状态、生命体征、腹部症状和体征以及白细胞计数的变化，未明确诊断前禁用止痛剂，遵医嘱使用抗生素。如经非手术治疗病情不见好转或加重应及时报告医生手术治疗。

4.对症护理：如物理降温、止吐，观察期间慎用或禁用止痛剂，禁服泻药及灌肠。(二)术前护理

1.同普外科手术前护理常规。

2.同情安慰病人，认真回答病人的问题，解释手术治疗的原因。

3.禁饮食并做好术前准备，对老年患者应做好心、肺、肾功能的检查。(三)术后护理

1.按麻醉方式安置体位，血压平稳后取半卧位。2.抗感染。

3.饮食护理 术后1-2日肠功能恢复后可给流食逐步过渡到软食、普食，但l周内忌牛奶或豆制品以免腹胀.同时1周内忌灌肠和泻剂。

4.早期活动，鼓励病人早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。5.术后并发症的观察

(1)腹腔内出血

常发生在术后24小时内，手术当天应严密观察脉搏、血压。患者如有面色苍白、脉速、血压下降等内出血的表现或腹腔引流管有血被流出，应立即将患者平卧，快速静脉补液做好手术止血的准备。

(2)切口感染

表现为术后4～5天体温升高，切口疼痛且局部红肿、压痛或波动感，应给予抗生索、理疗等治疗，如已化脓拆线引流。

(3)腹腔脓肿

术后5～7天体温升高或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等应及时与医生联系进行处理。

(4)粘连性肠梗阻

常为慢性不完全性肠梗阻，可有阵发性腹痛、呕吐、肠鸣音亢进等表现，护理见肠22

梗阻护理。

四、健康教育

(一)经非手术治疗好转后，指导病人注意饮食卫生，避免腹部受凉，生活规律、劳逸结合，避免形成慢性阑尾炎或防止慢性阑尾炎急性发作。

(二)阑尾周围脓肿患者出院时，嘱其3个月后作阑尾切除术。(三)如有急、慢性腹痛，恶心、呕吐等腹部不适应及时复诊。

第二十一节 结 肠 癌

一、概念

结肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其好发部位依次为乙状结肠、盲肠、结肠肝、脾曲、降结肠、升结肠、横结肠，以41～51岁发病最高。

结肠癌的病因虽未明确。但其相关因素渐被认识。如过多的动物脂肪及动物蛋白饮食；缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；缺乏适度的体力活动。家族性肠息肉病已被公认癌前期疾病，结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿与结肠癌发生有密切的关系。

二、临床特点

(一)排便习惯与粪便性质的改变:常为最早出现的症状，多表现为排便次数的增加，腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。

(二)腹痛。(三)腹部肿块。

(四)肠梗阻症状及贫血。

三、护理措施(一)术前护理

1.同普外科术前护理常规。

2.观察大便性状及有无脱水症状，发现问题及时与医生联系处理。3.术前给予高蛋白、高热量、高维生素及少渣饮食。

4.肠道准备

结肠内细菌种类和数量多，充分的肠道准备可减少手术并发症，促进伤口愈合。

(1)控制饮食

术前2～3天进流食并酌情补液。有肠梗阻症状的禁食补液。

(2)药物准备

一般术前2～3天口服肠道不易吸收的药物，以清洁肠道细菌如灭滴灵0.2mg Tid，新霉素1g Qid。

(3)清洁肠道

术前一天口服甘露醇或术前二天开始每晚口服硫酸镁30ml，术前一天清洁灌肠。(二〉术后护理

1.同普外科术后护理常规。2.病情观察

(1)排便的性状、次数及量和腹部体征、伤口愈合情况。

(2)对便秘、腹泻者遵医嘱服用缓泻剂、止泻剂，术后7～10天不可灌肠，以免影响伤口愈合。

3.饮食护理：患者无并发症一般术后3～4日可进流食，l周后可进软食，2周后普通饮食，宜进易消化少渣食物，避免产气剌激食品。

4.鼓励患者多翻身并早期坐起及下地活动以促进肠蠕动恢复。

四、健康教育(一)饮食调理

1.多食种子类的植物，如谷类、黄豆、豆芽、绿豆、豌豆、扁豆、马铃薯等这些种子类的植物均含有阻止肿瘤因子活动的化合物。

2.营养均衡，增加纤维素的摄入。多食有色蔬菜，如胡萝卜、红薯、油菜等这些蔬菜能增加机体抗癌能力。3.多食海带、紫菜，因其中含有大量碘、钙及胡萝卡素等，能将人体内的一些有毒有机物转化为无毒物，并且有清热、润肠、通便，防治肠癌的效果。

(二〉劳逸结合，注意全身情况，定期门诊复查，发现癌肿复发的症状及时就诊。(三)建议其家人也要定期体检。

(四)对需要放、化疗者，做好相应知识宣教。

第二十二节 直 肠 癌

一、概念

直肠癌是乙状结肠直肠交界处至尺状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。

二、临床特点

根据病程的进程有以下症状出现

(一)排便习惯的改变:出现腹泻或便秘，有里急后重、排便不尽感，随着肿瘤的增大，肠腔狭窄，大便逐渐变细。

(二)便血：为直肠癌常见的症状。在癌肿浸润至粘膜下血管时开始有出血，开始出血量少，见于粪便表面，有时出血呈间歇性，癌肿侵及大血管时，偶见大出血，出现休克症状。癌肿溃烂感染后有粘液排出。

(三)腹部不适：病变在直肠上段，随着肠腔的逐渐狭小出现梗阻症状，如腹部膨胀、肠鸣音亢进和阵发性腹痛。

(四)全身恶病质:癌肿晚期，癌细胞已侵及其他脏器，患者出现食欲减退、消瘦、乏力、贫血、黄疸、腹水及排尿不畅，骶部、腰部有剧烈疼痛。

三、护理措施

(一)术前护理

1.同普外科术前护理常规。

2.心理护理 对低位的直肠癌患者需要做永久性人工肛门，护士应耐心解释人工肛门的必要性，并说明术后只要经过一段时间的训练可自主排便，不会影响正常的生活，帮助病人树立自信心，使之积极配合手术前后的治疗。

3.维持足够的营养 术前应尽量多给高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食，必要时静脉输液纠正水电酸碱平衡，以提高病人手术的耐受性。

4.肠道准备

(1)饮食要求无肠梗阻者，术前3天进少渣半流质，术前2天进流食，术前1天禁食，以减少肠道内有形成分的形成。

(2)术前1天给予口服泻药(中药泻剂或20%甘露醇)清洁肠道，及时了解其导泻效果。

(3)遵医嘱术前3天给予肠道不吸收抗生素，同时肌注V-K，向病人讲解药物作用，抑制肠道细菌，预防术后感染，补充肠道因使用抑菌剂对V-K的吸收障碍。

(4)病人有肠梗阻症状时，术前肠道准备应延长。肠腔有狭窄时，灌肠应选择粗细合适的肛管轻轻通过狭窄部位，禁用高压洗肠，防止癌细胞扩散。

(5)女病人如肿瘤己侵犯阴道后壁，术前3日每晚冲洗阴道。

(6)手术当日晨禁食，留置胃管、尿管，由于直肠癌切除直肠后，膀胱后倾或骶前神经损伤易导致尿潴留，术后导尿管需保持的时间较长，可留置气囊尿管，以防尿管脱出。

(二)术后护理

1.同普外科术后护理常规。

2.饮食护理:患者术后禁食，保持胃肠减压通畅，待肠蠕动恢复后拔除胃管，进流质饮食。保留肛门的患者术后l周进半流食，2周进普通饮食，术后7～10日内不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。施行人工肛门的患者，人工肛门排气后即可进半流质及普食。

3.会阴部伤口的护理

(1)保持敷料的清洁干燥，如被污染或血液渗透，应及时更换，观察有无出血征象，如有异常及时与医生联系。

(2)换药：创口内填塞纱条于术后5日开始慢慢拔除，并观察无出血后再全部拔除，每 日1次至伤口全部24

愈合。

(3)负压吸引护理:若会阴部切口做一期缝合时，由于残腔大，渗出液易潴留，给予留置引流管并持续负压吸引，保持引流管通畅，防止堵塞、弯曲、折叠，观察记录引流液的量和性质。引流管一般术后5～7日待引流液量减少后方可拔除。

(4)会阴部的开放伤口：因伤口闭合需较长时间，应向患者说明其目的意义以取得合作。注意观察死腔内部的情况，如有凝血块应除去，用碘酒消毒并填塞碘仿纱布，上面覆盖纱布包扎;渗液多时应及时更换碘仿纱布，如无渗液只需更换表面的纱布，死腔内部闭合前，切口如有闭合倾向要填塞纱布防止死腔只在表面封闭。

4.导尿管的护理

(1)留置导尿管一般在两周左右，做好尿道口的护理。

(2)拔除尿管，患者术后从5～7日起训练膀胱功能，每4小时开放尿管一次，防止出现排尿困难。5.人工肛门的护理

(1)人工肛门用钳夹或暂时封闭者，术后2～3日待肠蠕动恢复后开放。(2)卧位 因最初排便时粪便稀薄、次数多，患者行侧卧位。

(3)皮肤护理 初期粪便稀薄，不断流出对腹壁周围皮肤剌激大，极易引起皮肤糜烂并污染切口，需用塑料薄膜纸将切口与人工肛门隔开，用凡士林纱布在瘘口周围绕成圆圈，周围皮肤涂以氧化锌软膏保护。

(4)勤换粪袋保持腹部清洁。

(5)训练定时排便：患者术后l周应下床活动并教会患者使用粪袋的方法，训练定时排便，定期经造瘘口灌肠以建立定时排便的习惯。

(6)防止腹泻或便秘：患者术后容易腹泻或便秘，应注意饮食调节，进少渣半流或软食。当进食后3～4天未排便或因粪块堵塞发生便秘可插入导尿管，(一般不超过10cm)常用液体石蜡油或肥皂水灌肠，但注意压力不能过大，以防肠穿孔。为防止便秘，鼓励病人平时多吃新鲜蔬菜水果以及多运动。

(7)防止瘘口狭窄：观察患者造瘘口有无水肿、缺血、坏死情况，术后l周用手指扩张瘘口，每周2次，每次5～10分钟，持续3个月，以免瘘口狭窄。

四、健康教育

(一)指导患者正确使用人工肛门袋

1.要求袋口大小合适，袋口对准造瘘口盖紧，袋囊向下，用有弹性的腹带勾住肛门袋圈固定好，肛门袋平时要勤倒、勤换，可用1 : 1000洗必泰溶液浸泡30分钟洗净备用。经济条件许可建议使用一次性肛门袋。如造瘘口皮肤湿润应及时清洁、擦干，防止皮炎。

2.改善病人饮食调节知识的不足。告知病人尽量多吃产气少、易消化、少渣的食物，忌食生冷、辛辣刺激性食物，如空心菜、玉米、豆类等食物易产气体，进食太快而吞咽空气、咀嚼口香糖或喝产气饮料等也是造成肠内有气体的原因，应尽量避免。

3.养成定时排便习惯 造口病人在术后初期可能有不太适应，但经过一段时间可对造口的排便习惯逐渐适应，此时可恢复日常正常生活，参加适量的运动和社交活动。

4.指导病人生活规律，心情舒畅，出院后继续扩张造瘘口，如发现造瘘口狭窄，排便困难应及时去医院复查处理。

(二)会阴部创面未愈合者，应持续每日坐浴，教会其清洁伤口更换敷料，直到创面完全愈合。

(三)出院后一般3～6个月复查。对化疗者，讲解相关知识，定期复查血白细胞总数及血小板计数。

第二十三节 直肠肛管疾病

一、概念

肛裂

是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。

肛瘘

是指肛门周围的肉芽肿性管道。由内口、瘘管、外口三部分组成。痔

是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团，是最常见的肛肠疾病。直肠脱垂

直肠壁部分或全层向下移位。

直肠息肉

泛指自直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变。

直肠肛管周围脓肿

是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿。

二、临床特点

肛裂

疼痛、便秘、出血。

肛瘘

瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物。痔

便血、痔块脱出、疼痛、瘙痒。直肠脱垂

有肿物自肛门脱出。

直肠息肉

小息肉很少引起症状，息肉增大后表现为间歇性直肠出血，直肠息肉并发感染时出现粘液血便，大便频繁，里急后重。

直肠肛管周围脓肿

肛周持续性跳动性疼痛，行动不便。

三、护理措施

(一)饮食

多食富含纤维素食物，摄入足够水分，避免饮酒，少食辛辣刺激性食物。(二)保持大便通畅

养成良好的排便习惯，习惯性便秘者可服缓泻剂或液体石蜡油。较长时间未排便者，可给予开塞露或肥皂水灌肠通便。

(三)肛门坐浴

坐浴盆应大，将整个肛门会阴部浸泡于40℃水中，持续坐浴15～20 分钟。可以清洁肛门、改善血液循环，促进炎症吸收，减轻疼痛。有炎性疾病者可用0.02%高锰酸钾坐浴。

(四)禁测肛温

尽量减少肛门部的操作，伤口疼痛根据医嘱给予止痛剂。

(五)观察病情变化

术后伤口出血是常见的并发症，应观察病人有无面色苍白、出冷汗、心慌、脉细速及肛门下坠痛，紧急排便感。定时监测血压、脉搏。

(六)伤口护理

患者取仰卧位，平卧时臀部可垫气圈，防止伤口受压。排便后清洗肛门并用0.02%高锚酸饵或热水坐浴，然后再换药。

四、健康教育

(一)告诉病人及家属便秘和生活方式、饮食结构、运动的关系，介绍预防和解除便秘的措施，多食蔬菜水果，多饮水，使其养成良好的排便习惯。

(二)注意个人卫生，保持肛门局部清洁。

第二十四节 肠 梗 阻

一、概念

任何原因引起的肠内容物正常运行或顺利通过发生障碍。

二、临床特点

腹痛、腹胀、呕吐、停止排气和排便。

三、护理措施

(一)非手术治疗的护理

1.卧位 患者取半卧位，以减轻腹痛、腹胀和对膈肌的压迫有利于呼吸。

2.保持胃肠减压的通畅，观察引流液的性质，如引出胃液、十二指肠液、胆汁说明为高位小肠梗阻，如胃液带有粪臭味，说明有低位梗阻，如为绞窄性肠梗阻为棕褐色血性胃液。

3.严密观察生命体征的变化。肠梗阻由于毒素的吸收和腹痛的剌激应定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并观察病人有无呼吸急促、脉搏增快、脉压差减小、烦躁不安等休克前期症状。了解病人有无口渴、尿量减少等脱水症状。如发生绞窄性肠梗阻应立即给予术前准备，急诊手术。

4.根据腹痛的程度，必要时可根据医嘱给予解痉药物，禁止使用吗啡类药物，防止应用后掩盖病情而延误治疗。

5.准确记录出入量，保证液体的顺利滴入，以纠正水电酸碱平衡紊乱。6.胃肠减压的护理。(二)术后护理

1.体位 血压平稳后取半卧位。2.饮食 术后禁饮食，给予胃肠减压，肠功能恢复后停止减压可给予流食，进食后无不适可给予半流食。26

肠吻合术后进食时间应适当推迟。

3.根据病情协助病人早期活动，以预防皮肤并发症和肠粘连的发生。

4.严密观察病情变化，监测生命体征，观察有无腹痛、腹胀、呕吐、排气和排便等，如有腹腔引流时应注意引流液的色、质、量。

5.遵医嘱给予营养支持，增加机体抵抗力，促进伤口愈合。

四、健康教育

(一)告诉病人及家属胃肠减压对治疗疾病的重要意义取得配合。

(二)鼓励病人早期下床活动，术后一个月可做适量体力活动，避免剧烈活动，做到劳逸结合。(三)注意饮食卫生，避免不洁食物入口，经常保持大便通畅。(四)饮食规律，做到定时、定量用餐，切忌暴饮暴食。(五)术后肠功能恢复后方可进食，忌产气的甜食和牛奶等。(六)有腹痛等不适及时就诊。

第二十五节 肠 瘘

一、概念

肠腔内容物经过肠管中任何部位的不正常孔管流出，统称为肠瘘。一般分为肠内瘘和肠外瘘。

二、临床特点

肠内容物进入其他脏器、体腔、体外并引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受 损及营养不良。

三、护理措施

(一)非手术治疗护理

1.取半卧位，瘘口内放置双套管和滴水管，采用腹腔持续负压吸引的方法充分引流，准确记录冲洗液和肠液量并注意观察病情变化。

2.观察瘘口周围皮肤与组织情况，保持瘘口周围皮肤清洁干燥，用温水擦净，然后用氧化锌软膏涂抹。3.及时更换潮湿敷料、被褥，加用护架，以避免管腔及皮肤受压。4.遵医嘱予以营养支持，增强机体抵抗能力，促进机体康复。5.心理护理(二)术前护理

1.同普外科术前护理常规。

2.肠道准备 应用抗生素，做好肠瘘口及旷置肠袢的灌洗.3.皮肤准备 术前暴露瘘口周围皮肤并保持清洁干燥。4.加强营养，提高患者对手术的耐受性和术后恢复能力。(三)术后护理

1.同普外科术后护理常规。

2.肠瘘患者手术剥离面大，术后可能出现弥漫性渗血，要严密观察血压、脉搏、面色的变化，伤口负压引流液和敷料的渗血情况。

3患者术后和腹腔内均有潜在感染的机会，应注意观察体温、腹痛、腹胀、恶心等腹腔内感染的体证。4.术后放置的各种引流管应妥善固定，保持通畅，严密观察，准确记录。

5.早期下床活动，待腹部伤口愈合，无发热和其他制动因素的情况下逐渐增加活动范围及时间。6.了解各管道的通向及作用，严格无菌操作，位置合适防止逆流感染。

四、健康教育

(一)告知病人及家属溢出肠液及时清除的重要性，协助做好皮肤护理。(二)注意保暖，防止着凉。

(三)由于卧床时间长，应指导患者进行被动、主动活动以减轻肌肉萎缩。(四)注意各种引流管的保护，若引流不畅时要及时处理。

(五)口服营养的饮食指导:开始进食时应低脂，适量蛋白、高碳水化合物食物，宜低渣、切细、煮烂，量 27

逐渐增加，防止消化不良。

第二十六节 下肢静脉曲张

一、概念

下肢静脉曲张系下肢浅静脉伸长，迂曲，而呈曲张状态。多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或者久坐少动者。

二、临床特点

下肢静脉扩张、伸长、迂曲，病程进展出现肿胀和足靴区皮肤营养性变化。

三、护理措施

(一)术前护理

1.同普外科术前护理常规。.2.注意与病人交谈，向患者说明手术过程，配合医护人员的工作。

3.如有小腿合并症，术前需卧床休息，抬高患肢休息5～7天，待肿胀及炎症消退后施行手术，术前应将曲张静脉用龙胆紫标记。

(二)术后护理

1.术后用弹力绷带或弹力袜包扎，包扎不应妨碍关节活动。注意观察末梢血液循环情况，如有改变，应判断是否包扎过紧或是有充其他并发症。

2.患肢抬高30°，勿将膝交叉，鼓励病人早期离床活动，术后12小时即可开始离床活动，促进下肢静脉回流。

3.注意观察有无切口或皮下渗血，应注意绷带包扎是否牢靠，如有松脱应重新包扎。

4.注意观察有无并发症的出现，如小腿慢性溃疡，应及时换药，保持创面清洁，如疑有溃疡恶变，应作组织活检，证实后作溃疡广泛切除。

四、健康教育

(一)下肢静脉曲张行非手术治疗，穿弹力袜或弹力绷带应多注意休息，抬高患肢，对手术病人也应避免站立过久。

(二)平时注意保护好患肢，避免外伤。

(三)一般需久站或久坐的工作人员，应定时改变体位预防下肢静脉曲张。

第二十七节 腹主动脉瘤

一、概念

腹主动脉瘤是由于腹主动脉壁的病变或损伤，形成局限性动脉异常扩张或膨出，以搏动性肿块为主要特征。

二、临床特点

腹部搏动性肿块，仅有腹部轻度不适或胀痛。

三、护理措施

(一)术前护理

1.体位 仰卧下肢屈曲位，避免剧烈活动及给予外力，以免造成瘤体破裂。2.心理护理 理解和同情病人，耐心解答病人提问，使其积极配合手术。

3.改善病人营养状态，选择高蛋白、高维生素、高糖饮食，以提高病人抵抗力。4.避免便秘和剧烈咳嗽、打喷嚏致腹压增加。

5.疑瘤体破裂，立即用腹带加压包札，在积极抗休克同时送手术室急救。(二)术后护理

1.体位

取仰卧位，卧床2周以上。

2.病情观察

密切观察生命体征变化，是否存在吻合口出血的征象。3.做好基础护理工作，预防压疮。

4.饮食 进高热量、高蛋白、高维生素饮食，以提高病人抗感染能力。

5.保持切口敷料干燥，保持切口引流管固定、通畅并记录引流液的量、色和性质。

四、健康教育

(一)避免便秘和剧烈咳嗽、打喷嚏致腹压增加，瘤体破裂。(二)心情舒畅、劳逸结合，防止腹部受外力撞击。

第二十八节 动 脉 栓 塞

一、概念

动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物或栓子，随着血流冲入或停顿在口径与栓子相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。

二、临床特点

起病急骤，症状明显，预后严重，需积极处理。

概括为5P即疼痛(pain)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、无脉(pulselessness)和苍白(pallor)。

三、护理措施

(一)术前护理

1.心理护理 解除病人紧张、悲观心理，关心病人，使其了解治疗的必要性配合治疗和护理。2.卧位 取平卧位.禁止抬高患肢以免加重缺血。

3.止痛 根据疼痛加重病人焦虑和恐惧程度，可适当给予止痛药。

4.肢体保暖 患肢皮温下降及感觉异常，应给予患肢保暖，但不用热水袋，以免烫伤。5.病情观察 密切观察生命体征变化，详细记录皮肤色泽、温度的变化及动脉搏动情况。(二)术后护理

1.卧位平卧位，患肢平置，禁止抬高以免加重缺血。2.止痛 适量使用止痛药，保持病人舒适。

3.切口观察 使用纤溶、抗凝及扩血管药物时应密切观察切口渗血情况，定时监测凝血酶原时间，以免引起出血。

4.病情观察观察生命体征变化，详细记录皮肤色泽、温度的变化及动脉搏动情况，观察有无急性肾功能衰竭的表现。

5.患肢保暖。

6.预防感染

遵医嘱使用抗生素，预防切口感染。

7.如需做截肢手术，手术后护理同骨科手术前后护理常规。

四、健康教育

(一)继续治疗原发疾病，防止再次栓塞。(二)患肢保暖避免外伤。

(三)患肢适当功能活动，防止废用。

第二十九节 血栓闭塞性脉管炎

一、概念

血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、间断性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管，好发于男性青壮年。

二、临床特点

患肢怕冷，皮肤温度低，色泽苍白或发钳，感觉异常，患肢缺血性疼痛，及间歇性跛行或静息痛，产生干性坏疸，脱落后形成经久不愈的溃疡。

三、护理措施

(一)解除病人紧张不安、悲观心理，关心病人，使其了解治疗的必要性，能配合治疗和护理。(二)绝对戒烟。

(三)止痛：疼痛剌激加重病人焦虑程度及患肢血管收缩，可适当给予止痛剂。(四)观察病情

1.观察生命体征的变化。

2.密切观察，详细记录患肢的皮温，皮肤色泽的变化及动脉搏动情况，发现问题及时报告医师，以便确定治疗方案。

3.肢体保暖

防止冷和潮湿对患肢的剌激，但又不可使肢体温度过高，以免增加耗氧量。

4.肢体锻炼

教会患者做Buerger运动，患者平卧位，将患肢抬高45°以上，维持1～2分钟；坐在床上2～3分钟，再将患肢放于水平位2分钟并做足部旋转屈伸运动。以上-面方法锻炼20分钟，每日锻炼数次，以促使肢体建立侧支。应严格控制局部和全身感染。对有溃疡者应加强局部创面换药，控制感染；全身应用抗生素。

5.如需做截肢手术，于术前后护理同骨科手术前后护理常规。

四、健康教育

（一）劝告病人坚持戒烟。

（二）体位：病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢告知病人避免长时间维持同一姿势（站或坐）不变，以免影响血循环。坐时应避免将一腿搁在另一腿膝盖上，以防腘动、静脉受压和血流受阻。

（三）保护患肢：切勿赤足行走，避免外伤；注意患肢保暖，避免受寒；鞋子必须合适，不穿高跟鞋；穿棉袜子，勤换袜子，预防真菌感染。

（四）指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局部症状。

（五）合理使用止痛药。

第三十节 深静脉血栓形成

一、概念

深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。

二、临床特点

患肢肿胀、胀痛、浅静脉扩张、活动受限。

三、护理措施

非手术治疗的护理

1.卧位

急性期绝对卧位休息10～14天，患肢高出心脏平面20～30cm，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以免血栓脱落，发生肺动脉栓塞。

2.鼓励尽早活动，以免血栓再次形成、延伸而并发肺栓塞。

3.观察肢体远端的皮肤温度、色泽、感觉和脉搏强度来判断血管通畅情况。4.预防感染 全身使用抗生素。5.观察有无出血倾向。

6.逐渐增加活动量，以促进下肢深静脉再通和建立侧支循环。

四、健康教育(一)戒烟。

(二)进低脂、富含纤维素的饮食，保持大便通畅。

(三)鼓励病人加强日常锻炼，参加适当运动，预防静脉血栓形成。

第三十一节 破伤风

一、概念

破伤风是由于破伤风杆菌侵入人体伤口生长、繁殖、产生毒素，引起局部和全身肌肉强直、痉挛和抽搐的一种特异性感染

二、临床特点

大多继发于外伤后，潜伏期一般5～14d，起病初感乏力不适，嚼肌紧张，张口不便，以后出现全身肌肉紧张、痉挛和阵发性抽搐，轻微刺激可诱发。可出现“苦笑貌”和“角弓反张”，长时间抽搐可致呼吸困难乃至窒息及尿潴留等。

三、护理措施

(1)按外科传染病护理常规。

(2)严密观察抽搐情况，详细记录抽搐时间、次数和间隔时间，观察应用镇静剂效果。

(3)加强营养，给予高热量、高维生素、高蛋白饮食，应在痉挛间隙期缓慢喂食，严重病人插胃管鼻饲，必要时使用静脉内高营养。

(4)住单人房间，严重者专人护理。

(5)病室保持安静、清洁，避免亮光等刺激。护理操作应集中进行，动作轻柔，尽量避免不必要的操作及刺激。

(6)备好急救物品，如静切包、气切包、氧气、吸引器、呼吸机及各种抢救物品。(7)人工冬眠病人注意血压、脉搏、呼吸，随时注意药物滴速，使病人处于冬眠状态。(8)病人抽搐频繁，应防止坠床，用牙垫避免舌咬伤，并防止其它损伤。

(9)保持呼吸道通畅，防止呼吸道并发症。出现呼吸困难窒息时，应立即予解痉镇静药，并做好气管切开准备。气管切开后按气管切开护理常规。

(10)注射破伤风抗毒素前，先做变态反应试验，变态反应阳性者用脱敏法注射。注射过程中注意有无血清病反应。

(11)加强基础护理，预防合并症，如口腔炎、腮腺炎、肺炎、泌尿系统感染、压疮等。(12)由于膀胱、直肠括约肌痉挛形成尿潴留和便秘，必要时导尿和灌肠。

四、健康教育

(一)妥善处理创伤：开放性伤口应早期清创；污染重的伤口应清除坏死组织、异物，敞开伤口，做延期缝合。

（二)主动、被动免疫。

（三）宣传破伤风的发病原因和预防知识，加强自我保护意识。伤后及时就诊，处理伤口。

第三十二节 蛇咬伤

一、概念

被毒蛇咬伤而致的中毒，分神经毒、血液毒、混合毒。

二、临床特点

(1)神经毒：引起横纹肌弛缓性瘫痪、眼睑下垂、吞咽困难，肢体瘫痪、呼吸麻痹、昏迷等。

(2)血液毒：能使细胞功能障碍，伤口红肿、剧痛，血、水泡及坏死，全身有发热、心悸、谵妄，皮肤黏 31

膜广泛出血，血尿，黄疽，循环及肾功能衰竭而死亡。

(3)混合毒：兼有以上两类症状。

三、护理措施

(1)急救护理。

(2)病人切勿慌张、乱跑，以免加快毒液吸收和扩散，就地急救。①缚扎：在被咬伤肢体近心端，用止血带作环形结扎以阻断静脉血和淋巴回流为度，定时松解缚扎1～2min，以防损伤肢体。②排毒：尽量排除毒液；彻底清洗伤口，扩创排毒，向肢体远端方向挤压，排出部分毒素；用吸吮、吸奶器吸引或拔火罐、注射器吸引等方法排毒。

(3)密切观察神志、血压、脉搏、呼吸和尿量变化，注意有无瘫痪症状及全身出血现象。

(4)卧床休息，患肢保持下垂并使用低凳支持，防止患肢近侧在床沿上压迫而使神经受损。（5）给予足够热量和维生素B、C，维持水、电解质、酸碱平衡。(6)患侧肢体制动，严禁使用酒精涂擦，以免血管扩张，加速毒素吸收。(7)应用抗蛇毒血清，使用前需作皮肤过敏试验。

(8)预防或稀释毒液，输注等渗盐水、血浆、全血。早期应用肾上腺皮质激素，并常规用抗生素和破伤风抗毒素，预防感染。

(9)注意有无中毒性休克、急性肾功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭以及内脏出血等严重并发症的发生。

四、健康教育

第三十三节 脾切除术

一、护理措施

1、术前准备

（1）按外科术前护理常规。

（2）脾功能亢进者，避免碰伤、跌伤、减少活动，鼻出血用冷或冰毛巾敷于颈部，必要时止血纱布填塞后鼻腔。

（3）术前晚行生理盐水或肥皂水灌肠。（4）手术日晨置胃管。

2、术后护理

（1）按外科术后护理常规。

（2）严密观察生命体征的变化，观察切口渗出情况，防止术后腹腔内出血及切口出血。（3）腹腔引流管的护理。

①保持引流通畅，防止引流管扭曲、受压堵塞及脱落； ②观察引流液颜色、性质及量；

③每日更换引流袋一次，并注意无菌操作。

④拔管：置管3-4d，如腹腔引流液颜色较淡，24h少于20ml，腹部无阳性体征者可予以拔管。

（4）观察体温变化，高热时按高热护理常规。

（5）观察血小板的变化，术后3d每日查血常规，以后隔日查一次，一般术后7d血小板最高峰，注意观察患者有无头痛、腹痛、肢体肿胀，防止血栓形成，引起栓塞。

（6）胃肠道恢复蠕动后可进流质，逐渐过渡半流质、普食。

3、健康指导

（1）定期随访血小板计数。

（2）让患者了解血管栓塞的症状以及门诊随访指征。

第三十四节 丹毒

一、丹毒：是由乙型溶血链球菌引起的皮肤及皮下组织内淋巴管及其周围软组织的急性炎症。

二、病因：病原菌为乙型溶血性链球菌，大多经过皮肤、粘膜的微生物损伤侵入皮肤引起真皮及皮下组织炎症。鼻、耳等处的病灶，可因抠鼻、掏耳引起颜面丹毒，足癣可诱发小腿丹毒。营养不良、糖尿病也可促发本病。

三、临床表现：发病前常有畏寒、发热、全身不适等症状。皮损好发于小腿及颜面部。为胆红色或鲜红色水肿片，表面紧张发亮，边界清楚。自觉患处灼痛。严重者可出现水疱，局部淋巴肿大，白细胞增高。

四、护理

1、卧床休息、抬高患肢。

2、注意足部卫生，保持皮肤清洁，避免搔抓，防止局部重复感染。

3、教会湿敷的方法及注意事项。

4、禁食辛辣刺激性食物，海鲜、鱼虾等。

第三十五节 气性坏疽

气性坏疽是由梭状芽胞杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死为特征的特异性感染。临床表现

(1)局部表现：开始自觉包扎过紧感，逐渐出现患部肿胀明显，压痛剧烈，伤口恶臭，有血性渗出液，周围皮肤触诊有捻发感。

(2)全身表现：高热、脉速、不安、出汗、皮肤苍白、贫血等中毒症状，如感染不控制，可发展为感染性休克。护理要点

(1)按外科传染病护理常规。

(2)观察血压、脉搏、体温及意识变化，高热病人及时降温，谵妄、昏迷病人防止坠床，同时按医嘱观察和记录尿量，警惕肾功能衰竭发生。

(3)高蛋白、高热量、高维生素饮食。

(4)对已彻底清创、敞开的伤口用3％双氧水或0．05％高锰酸钾溶液持续湿敷，并观察伤口周围皮肤颜色、肿胀程度、气性坏疽蔓延情况。

(5)已行截肢术的残端不作缝合，用氧化剂湿敷包扎，注意残端有无气性坏疽蔓延现象。

(6)行高压氧疗法：第1天做3次，间隔6～8h；第2、3天各做2次。在第1次治疗后，需检查伤口，将明确已坏死的组织切除。在送高压氧舱时应在担架上铺上消毒大单、油布和中单，用棉垫盖好伤口；病人入舱前排空大小便，忌穿尼龙化纤类衣裤进舱，并按高压氧治疗护理。

(7)合理应用抗生素，注意水、电解质、酸碱平衡。少量多次输血，给全身支持疗法。

(8)应用急性坏疽抗毒血清作注射前先做变态反应试验，观察有无变态反应及血清病，变态反应阳性者予脱敏疗法治疗。

(9)疼痛剧烈、烦躁不安的病人，可用止痛镇静药物。(10)及时给病人擦身、更衣，以保持清洁干燥，防止压疮。

第三十六节 腹腔镜手术

按外科护理常规护理 【术前护理】

1、向病人讲解腹腔镜手术的方式和优点，即创伤小、疼痛轻、恢复快、疗效好、外观美。

2、胃肠道准备 术前2-3天禁食豆类、牛奶等易产气食物。

3、执行术前医嘱，如常规备皮，除按一般腹部手术准备外，尤其要注意脐部的卫生清洁。术前晚或术晨予清洁灌肠，术晨留置胃管，麻醉后留置尿管。【术后护理】

1、麻醉未清醒前给去枕平卧位，麻醉清醒后6h改为半卧位，定期协助病人翻身。

2、遵医嘱给予持续低流量吸氧12-24h，减少因二氧化碳潴留而引起的局部疼痛。

3、遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸并记录，注意观察腹部疼痛情况及有无皮下气肿、胆瘘、内出血等并发症的发生。

4、观察小切口渗血情况，有引流管者应妥善固定，观察并记录引流液的量、颜色及性质。

5、切口疼痛时，安慰病人，给病人取舒适体位，遵医嘱给予止痛剂。

6、病人清醒可以拔除胃管、尿管。手术当天禁食，次日酌情给予低脂半流质饮食，注意少量多餐，逐渐增加。

7、手术当天鼓励病人床上活动，手术次日可下床活动。【健康指导】

1、适当活动，出院1个月后可恢复正常工作。

2、合理进食均衡、低脂饮食，忌烟酒、辛辣食物。

3、1个月后回院复诊。若出现腹痛，体温超过38℃，切口红、肿、热、痛，停止排气排便等情况及时就诊。

第三十七节 小儿肠套叠护理

一、护理措施

1、灌肠整复合治疗护理：（1）按小儿外科护理常规。

（2）发病24h内，病儿一般情况好，应配合医生做好空气或钡剂灌肠复位的准备。（3）复位治疗后应严密观察患儿神志、呕吐、腹部包块、肛门排气及答辩颜色。（4）服活性炭0.5-1.0g，6-8h后观察炭末是否随大便排出。（5）如需手术治疗，则按医嘱行术前准备。

2、术后护理

（1）按小儿外科术后护理。

（2）注意观察脉搏、心率，注意有无腹胀或烦躁不安，如发现异常情况即通知医师。

（3）保持胃肠减压通畅，注意引流液的性质及量，肠功能恢复后，拔除胃管，给予少量流质渐恢复正常饮食。

第三十八节

先天性巨结肠症手术护理

一、护理措施

1、术前护理

（1）按小儿外科术前护理常规。

（2）向病儿家属做解释工作，以取得合作。

（3）术前1-2周开始每天用生理盐水反复灌肠一次，灌洗液总量以100-150ml/kg为宜。手术前晚增加一次肠灌洗。

（4）术前2-3天服肠道抗菌素，以减少术中胃肠道伤口的污染。

（5）改善全身营养状态，进食易消化、少渣、高蛋白、高维生素饮食，必要时给予静脉输入全血或血浆，以提高机体抵抗力。

2、术后护理

（2）按小儿外科术后护理常规。（3）术后禁食，持续胃肠减压，保持通畅并观察引出液的性质，肠功能恢复后拔除胃管，给予少量流质，以后逐渐过度饮食。

（4）观察排便情况，排便后及时清洁肛门，肛门周围涂氧化锌软膏以保护皮肤。

健康指导：指导家属给患儿进易消化食物，训练每天按时排便习惯，必要时教家属定期扩肛，出现呕吐、腹胀、腹泻等症状应及时就

第二篇：普外科护理常规

第四章 外科护理常规

第一节 普外科疾病护理常规

一.普外科疾病一般护理常规

【护理措施】 术前护理

1.执行外科疾病术前护理常规

2.饮食指导 根据病情，知道患者禁食或高蛋白质、高热量、高维生素饮食。3.呼吸道护理 有吸烟嗜好者劝其戒烟，教会患者深呼吸、有效咳嗽的方法。4.胃肠道护理 根据医嘱进行相应的准备。

5.术前一日准备 沐浴，更衣，进行药物过敏试验，备血，术前1天灌。急诊手术患者免于灌肠，睡眠欠佳这根据医嘱应用镇静药物。

6.术日晨准备 测体温、脉搏、呼吸、血压。发现患者发热、血压升高胡女患者月经来潮，及时通知医师，必要时延期手术。

7.去手术前，根据医嘱为患者留置胃管，遵医嘱术前用药。去手术室后，准备麻醉床，备好床旁用物，如负压球、引流袋、输液架、吸氧装置、吸引器、心电监护仪、气管切开包等。术后护理

1.执行外科疾病术后护理常规 2.执行各类麻醉后护理常规

3.体位 全麻未清醒者平卧位头偏一侧，清醒后半卧位，床头摇高30 ~45 4.活动 鼓励患者床上主动活动四肢、翻身、抬臀，督促其根据耐受程度逐渐增加活动量 5.饮食 根据医嘱严格掌握进食时间，胃肠道手术患者待肠蠕动恢复后方可进食，指导患者少量多餐，逐步恢复正常饮食。

6.病情观察 检测生命体征；观察切口8有无渗血；妥善固定引流管，保持通畅，记录引流液的颜色、性质和量，按时更换引流袋；正确评估切口疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药。7.并发症预防

1）2）尿潴留 术后早期督促冰协助患者床上排尿，发生尿潴留后采用诱导排尿，如无效给予导尿。

感染 进食、胃肠减压者口腔护理，留置尿管者会阴冲洗。.健康教育机出院指导 根据患者的健康状况，从饮食、活动、切口、疾病预防、门诊随访等方面给予具体可操作性指导。【参考文献】

[1]李乐之.外科护理学（第5版）[M]。北京;人民卫生出版社,2012.[2]陈孝平.外科学（第1版）[M]。北京人民出版社,2005.[3]霍孝蓉.护理常规（第1版）[M].南京：东南大学出版社,2012.二.普外科危重患者护理常规

【护理措施】

1.为患者佩戴腕带，遵医嘱给予吸氧、心电监护。根据病情床旁备吸引器、气管切开包、抢救车等抢救药物。2.快速建立静脉通道，遵医嘱留取血标本，给予静脉用药，快速补充血容量，维持酸碱、电解质平衡。

3.病情评估与禁忌处置；密切观察患者的神志、生命体征、24小时出入量、症状和体征。

1)呼吸困难和窒息 甲状腺手术后最危急的并发症，多发生于术后48小时内，临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。可有颈部肿块、切口渗出鲜血等。护士重视术后患者的主诉的同时，密切观察呼吸、发音和吞咽状况，急躁发现通知医师，配合抢救。应急措施：因血肿压迫所致，立即剪开缝线，去除血肿；若呼吸无改善泽需气管切开、吸氧。因喉头水肿所致，遵医嘱使用激素；若无好转，可行环甲膜穿刺或气管切开。2)感染性休克 在感染的基础上出现体温>39 或不升，烦躁不安，甚神志淡漠或嗜睡，面色潮红或苍白，脉搏慢而有力或细速，血氧血压下降，脉压缩小或尿量减少。应急措施；首选病因治疗，抗休克的同时抗感染。3)低血压容量性休克 患者面色苍白，表情淡漠，口渴，四肢湿冷，脉搏细速、血压下降，脉压缩小，尿量减少。应急措施；补充血容量，积极处理原发病，制止出血。4)术后出血 密切观察引流管内引流液的性状、量和色泽，评估患者有无低血容量性休克的早期表现。应急措施；少量出血是，更换敷料、加压包扎、使用止血药；大量出血时加快输液，输入血液制品，扩充血容，做好再次手术止血的术前准备。5)狡诈性肠梗阻/狡诈性疝 肠梗阻患者若呕吐物或胃肠减压引流液为血性液体，病情发展迅速，早期出现休克，腹膜刺激征，腹部局部隆起或有肿块。应急措施：立即汇报医生，做好术前准备。

4．体位 结合病情，一般给予半卧位，利于呼吸和引流；休克患者取休克体位（头和躯干抬高20-30，下床抬高15-20），以增加回心血量；呕吐患者平卧位头偏向一侧，防止误吸。

5.饮食护理 休克、出血、肠梗阻患者禁食、禁饮，静脉补充营养液或鼻饲肠内营养液。低蛋白血症给予高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋等。高热者给予清淡易消化饮食，多吃新鲜的瓜果蔬菜，多饮水，每日饮水量>2000ml。低钾血症者鼓励患者进食含钾高的食物，如香蕉、包菜、紫菜、蘑菇等。

6.安全问题 妥善固定各种管道，保持管道通畅，如胃管、CVC、PICC导管等注意无菌技术操作，严防滑脱和逆行感染。对昏迷、神志不清、烦躁不安的患者，应采用保护性措施，如立床栏、约束带约束等。进行Braden评分，当Braden评分<11分时，应使用气垫床，加强翻身，保持皮肤清洁干燥。

7.用药观察 严格遵医嘱准确用药，密切观察药物作用，有异常及时汇报医生，协助处理。

8.心理护理 加强巡视，多余患者交流沟通，关心了解患者心理变化，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，一树立患者战胜疾病的信心。【参考文献】

[1]李乐之，路潜.外科护理学（第5版）[M].北京，人民卫生出版社，2012：54-55,248.三．麻醉后患者护理措施

【护理措施】 1.根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与 患者交流，了解患者的定向恢复情况、2.动态监测血压、脉搏、呼吸，直至清醒和血压平稳。进行疼痛评估。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日一次。

3.检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度：检查皮肤是否完好，评估四肢的活动度。

4.遵医嘱吸氧2-4L/min,指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。5.体位 全麻术后未清醒时平卧位，头偏向一侧；清醒后，若无禁忌，去半卧位；椎管内麻醉术后去枕平卧6小时，若无禁忌，取半卧位。协助患者翻身，活动四肢。6.饮食 根据医嘱给予饮食。

7.妥善安置各类引流管，保持有效引流，观察引流液颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。

8.病情观察 观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症，如有异常及时处理。

9.保持病房环境安静、舒适，注意患者保暖，拉去两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京；人民卫生出版社。2006;34-41.[2]霍孝蓉，护理常规[M].东南大学出版社，2012.68.四．肠内营养护理常规

【护理诊断/问题】 1.焦虑

2.有鼻、咽、食管损伤的危险 3.有误吸的可能

4.潜在并发症：腹胀、腹泻、便秘、管道堵塞 【护理措施】 1.心理护理 2.鼻饲护理

1）体位 肠内营养输注时，床头抬高30 2）营养管 放置后应经抽吸、X线检查等证实其在消化道内。妥善固定，防止滑脱。给予营养液前后需用生理盐水或温开水20ml冲洗，保持通畅。

3）营养液 注意营养液温度、浓度和速度。滴注时将溶液复温至37℃左右并保温。滴速由慢至快（前15分钟速度缓慢15ml/h）、如无不适逐渐增加。配置营养液的容器须清洁、消毒后使用；营养液当天配置后分装4保存；分装液悬挂输注不超过8小时。

4）妥善固定喂养管，防止鼻、咽、食管损伤；口腔护理2次/日。3.并发症观察及护理

1）腹痛、腹胀、腹泻 观察腹部情况，减慢输注速度，必要时遵医嘱暂停。2）便秘 增加纤维素、水分摄入，保持一定运动量。

3）胃潴留 经胃喂养者第一个48小时每4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h一次；胃残余量大于500ml是遵医嘱暂停所以。4）管道堵塞 妥善固定、定期更换喂养管有效预防堵管的发生；连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前后应以10-30ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险；一旦发现堵管，应及使用20ml注射器抽温开水反复冲吸，可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。

5）误吸 鼻饲时若病情允许应抬高床头30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位；选择合适胃管；低流速、匀速、恒温喂养方式进行鼻饲；必要时没4小时测定胃内残留量，听诊胃肠蠕动1次/4h 6）代谢并发症 遵医嘱检测微量血糖、电解质、血浆白蛋白等。4.健康教育及出院指导

1）帮助患者了解所输营养液的成分与效用。2）认识肠内营养的临床意义。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学【M】.北京：人民卫生出版社，2006：82-93.[2]彭南海.临床营养护理指南（肠内营养部分）[M].南京:东南大学出版社，2012.五．肠外营养患者护理常规

【护理诊断/问题】

1.潜在并发症：气胸、血管损伤、糖代谢紊乱、肝功能异常等 【护理措施】

1.评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌症。

2.在层流环境下，按无菌操作技术要求配制营养液，现配现用，在24小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。3.输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TPN）时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方法。

4.营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应<5mg/(kg•min),20％的脂肪乳250ml.需输注4-5小时，有条件者使用输液泵控制输注量和速度。

5.病情观察监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意输注部位有无静脉炎发生。

6.观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现。

7.使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理。

8.告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员，病情允许鼓励患者由口进食。【参考文献】

[1]霍孝蓉.护理常规（第1版）[M]南京，东南大学出版社，2012.六．留置胃管患者护理常规

【护理措施】

1.胃管护理 置胃管之前需向患者及家属解释操作目的、注意事项及配合要点。2.妥善固定 置胃管后应经抽吸胃液、应用PH试纸抽吸液的酸碱度、X线检查等证实其在胃内后蝶形抗过敏胶布牢固固定胃管，胶布脱落、污染时及时更换，防止滑脱、3.保持引流通畅 防止胃管和负压球延长管折叠、扭曲。负压球低于人体胃平面，以利于引流。

4.胃肠减压 需要胃肠减压者，将负压球（1000ml）压至2/3(-7kp)后接到胃管末端，打开调节器，胃肠减压期间随时调整负压，引流液1/2(-5kp)时及时倾倒或更换负压球，并将负压球再次压至2/3一保持负压在-5~-7kp，密切观察并记录引流液的颜色、量、性质。如有口服药应碾碎稀释后经胃管注入，注入后须注20ml温开水，并夹管30min。

5.鼻饲护理 每次输注前后、连续输注过程中每隔4小时、特殊用药前后，均以温开水30ml冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。喂养管通畅只用于营养液的输注，如需管饲药物，参考药物说明书，药物碾碎、溶解后直接注入胃管内，避免与营养液混合而凝结附于管壁或堵塞管腔。

6.做好口腔护理 留置胃管期间，口腔护理2次/分，以保持口腔清洁。

7.拔管护理 引流液减少、胃肠蠕动恢复、肛门排气，病情无需鼻饲时遵医嘱拔管，拔管前向患者解释并取得配合，拔管是将胃管末端折叠夹闭后快速拔出，拔管后帮助患者清洁鼻腔及脚步痕迹。

8.更换胃管 硅胶胃管可留置1月，更换时先拔出原先胃管，待患者休息片刻后从另一侧鼻孔插入新胃管。

9.健康教育 留置胃管期间，告知患者及家属胃管的重要性，活动时避免牵拉，常规拔管时间以及管道脱落的严重后果，避免意外拔管。【参考文献】

[1]李乐之.外科护理学(第5版)[M].北京；人民卫生出版社。2012:35-39.七．腹腔引流管、腹腔双套管引流管护理常规

【护理措施】

1.准确标示各管道，记录管道留置长度。

2.妥善固定，避免引流管牵拉、受压、折叠，避免导管脱出或移位，引流袋位置低于引流平面，保持引流管在位通畅。

3.腹腔双套管持续冲洗时准确连接各管道，保持合适负压（遵医嘱根据引流液量、性状调整大小）。开始冲洗时按灌洗-吸引顺序。冲洗液速度遵医嘱调整。防止引流管扭曲、堵塞、受压、折叠，保持引流管通畅，及时更换负压收集袋，严格执行无菌技术。

4.定期更换引流袋，观察并记录引流液的亚瑟、性质和量。注意有无出血、浑浊和沉淀等，如有异常及时汇报医生进行处理。

5.保护引流管周围皮肤，保持引流管周围皮肤干燥，如有引流液浸渍，清洁后涂抹油膏、溃疡粉，之引流液对皮肤的侵蚀和感染。6.置管期间观察患者腹部、全身情况（如症状是否减轻、体温是否正常）。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M]北京：人民卫生出版社，2006:329-341.[2]霍孝蓉.护理常规[M].南京、；东南大学出版社，2012:79-80.八．皮瓣负压引流患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.疼痛

2.潜在并发症：管道堵塞 3.焦虑/恐惧 【护理措施】

1.协助患者肢下垫软枕，妥善固定引流管，防止扭曲、折叠、防止管道被牵拉引起疼痛。

2.按护理级别严格巡视病房保证持续负压，将负压持续维持在-80~100mmhg之间，观察引流液的量、颜色和性状，做好记录。

3.观察患肢体感觉、温度、动脉搏动情况，询问有无肢体疼痛、肿胀、麻木等，异常情况下及时汇报医生处理；观察负压吸引效果，出现负压瓶蓝色橡胶塞平齐或凸起应考虑负压异常，因及时通知省寻找原因并处理。

4.每周更会引流装置，注意无菌操作，防止逆行感染。更换引流装置前，应将管道夹闭，防止压力变换引起疼痛。

5.饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。

6.心理护理 告知患者皮瓣负压引流治疗的原理及优势，促使患者耐心配合。7.功能锻炼 指导患者关节 活动和肌肉的收缩活动。8.健康教育及出院指导

1）功能锻炼 指导患者各关节主动活动，加强肌力锻炼。2）保持伤口清洁、干燥，防止感染，定时复查。参考文献：

[1]李乐之.外科护理学（第5版）[M].北京：人民出版社,2012.[2]陈孝平.外科学（第1版）[M]北京：人民卫生出版社，2005.九．胆道疾病护理常规

【护理诊断/问题】 1.疼痛

2.有皮肤完整性受损的危险 3.潜在并发症

出血、胆瘘、感染 【护理措施】 术前护理 1.执行普外科疾病术前护理常规

2.病情观察

胆石病急性发作时卧床休息，观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量腹痛情况，注意观察大便颜色、皮肤黄染，以判断肠道梗阻。若有异常，及时通知医师。3.疼痛

卧床休息，根据医嘱使用镇痛和解痉药物，避免使用吗啡。4.饮食

选用低脂、高蛋白、高碳水化合物饮食。禁食者，遵医嘱肠外营养。5.皮肤

皮肤瘙痒患者剪短指甲，温水擦洗，穿纯棉内衣，根据医嘱给予止痒剂涂擦。术后护理

1.执行外科疾病术后护理常规。

2.体位

硬膜外麻醉平卧6小时后/全麻清醒后，血压平稳者给予半卧位，床头抬高30°-50°。

3.活动 床上主动活动四肢、翻身、抬臀，生命体征平稳后协助下床活动。

4.饮食 肠蠕动恢复后拔除胃管，给予低脂流质，逐渐过渡到半流质、软食。肠道吻合术后患者严格执行胃肠道术后饮食原则。

5.病情观察 监测生命体征：观察引流情况和腹部体征。若患者腹腔引流管引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血，立即报告医生，配合急救；若患者出现发热、腹胀、腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液体呈胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医师，配合处理。6.健康教育及出院指导

1）低脂饮食 少量多餐，避免过饱。2）劳逸结合，适当锻炼，提高机体抵抗力。

3）带“T”管者：穿宽松柔软的衣服；淋浴时用防水敷料覆盖引流口处；避免提举重物或过度活动；按预定时间返院做检查或拔管。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:308-323.[2]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫卫生版社，2012:508-534.十．胆石症患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.疼痛 2.体温过高 3.营养失调

4.有皮肤完整性受损的危险 5.潜在并发症：出血、胆瘘、感染等 【护理措施】 术前护理

1.执行胆道疾病术前护理常规。

2.病情观察

评估患者饮食生活习惯，若患者出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，及时报告医生，积极处理。

3.疼痛护理

对疼痛进行评估并对疼痛进行护理，禁用吗啡，以免引起Oddi 括约肌痉挛。4.降低体温

参见《发热患者护理常规》；根据医嘱应用有效抗生素，以控制感染。5.饮食护理

予高蛋白、高碳水化合物低脂和富含维生素的食物，忌油腻食物，必要时禁食。

6.纠正凝血功能障碍

肝功能损害患者可有维生素K的凝血因子缺乏，术前应注射维生素K1和保肝治疗，改善肝功能。

7.保护皮肤完整性

协助患者修剪指甲，勿抓挠皮肤，保持皮肤清洁，穿棉质衣裤。瘙痒剧烈者，遵医嘱使用药物。术后护理

1.执行胆道疾病术后护理常规。

2.体位与活动

全麻清醒生命体征平卧后取半卧位，床头抬高30°-45°，伤口引流管拔除后取舒适体位。指导并协助患者床上活动。生命体征平稳、病情许可情况下协助患者下床活动。

3.病情观察

观察生命体征、腹部体征和引流情况，评估有无出血和胆瘘。

4.营养支持

术后禁食期间给予肠外营养支持，胃肠功能恢复后根据医嘱给予饮食，由无脂流质过度至低脂饮食。

5.管的护理

防止引流管扭曲、折叠、受压，观察引流液色、性、状、量，保持管道在位通畅。T管引流参见《T管引流护理常规》。6.并发症处理

1）出血

监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或者出血腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，立即报告医师，配合急救。

2）胆瘘

患者出血发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹部引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医师，配合处理。

7.健康教育及出院指导

1）饮食指导

低脂饮食，少量多餐，避免过饱。2）活动

劳逸结合，适当锻炼，提高机体抵抗力。

3）带“T”管者：穿宽松柔软的衣服；淋浴时用防水敷料覆盖引流口处；避免提举重物或过度活动；出现引流异常或管道滑脱时，及时就诊；按预定时间返院做检查或拔管。

【参考文献】

[1] ]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:514-524.[2]霍孝蓉.护理常规[M].南京：东南大学出版社，2012:68.十一.普外科腹腔镜手术护理常规

【护理措施】 术前护理

1.执行普外科各类疾病术前一般护理常规。

2.心理护理

介绍腹腔镜手术的相关知识及其优越性。3.皮肤准备

注意脐窝清洁。术后护理 1.执行普外科各类疾病术后一般护理常规。2.执行麻醉术后护理常规。

3.常规吸氧，术后常规予低流量吸氧（2-3L/分）。4.一般护理

1）饮食

术后6小时、患者清醒后恢复饮食，当晚流质，术后第1天半流质，逐渐正常饮食。胃肠手术患者待肠蠕动恢复后予流质，逐渐由半流质过度至普食。2）活动与体位

指导并协助患者床上活动，病情平稳协助患者早期下床活动。全麻清醒血压平稳后予半卧位，引流管拔除后取舒适体位。3）引流管护理

做好胃管、尿管、腹腔引流管、T管的护理。

5．高碳酸血症的护理

表位为呼吸浅慢、PaCO2升高、肩背部不适。为避免高碳酸血症的发生，术后常规予低氧流量吸氧（2-3L/分），鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，促进体内CO2排出。

6.病情观察

观察生命体征的变化；高碳酸血症：口唇、手足麻木，腰背、肩部放射痛等；观察和记录引流液的量、色及性质；观察切口的情况。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:310-311.[2]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:318-319.十二、腹腔镜胆囊切除术患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.疼痛

2.潜在并发症在；胆瘘、出血 【护理措施】 术前护理

1.执行胆道疾病术前一般护理常规。2.说明手术的目的、优越性，取得或者合作。3.术前一日晚灌肠一次。

4.术前12小时禁食，4小时禁饮。术后护理

1.执行胆道疾病术后护理常规。

2.体位与活动

全麻清醒血压平稳后取半卧位，引流管拔除后取舒适体位。术后指导并协助患者床上活动。生命体征平稳后协助患者早期下床活动。

3.饮食指导

术后禁食6小时，据医嘱指导患者进食清淡饮食，术后24小时内无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。4.并发症的观察与护理

1）胆瘘

监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或者腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医生，配合处理。2）出血

监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或者患者出现符合、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血，立即报告医师，配合急救。3）高碳酸血症的护理

表位为呼吸浅慢、PaCO2升高、肩背部不适。为避免高碳酸血症的发生，LC术后常规予低氧流量吸氧（2-3L/分），鼓励患者深呼吸，有效咳嗽。促进体内CO2排出。

5.健康教育及出院指导

1）低脂饮食，少量多餐，避免过饱。若大便不成形或腹泻，及时调整饮食，术后1个月此症状会慢慢消失。

2）全休1-2周后根据工作量恢复工作，3）术中使用的钛夹是一种订书钉大小的金属，对身体无影响，影像学显影。【参考文献】

[1]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:516-519.十三.腹腔镜胆囊息肉摘除术患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.疼痛

2.潜在并发症：胆瘘 【护理措施】 术前护理

1.执行胆道疾病术前护理常规。

2.说明手术的目的、优越性，取得患者合作。3.术前一日晚灌肠一次。

4.术前12小时禁食，4小时禁饮。术后护理

1.执行胆道疾病术后护理常规，2.体位与活动

全麻清醒血压平稳后取舒适体位。指导并协助患者床上活动，生命体征平稳后协助患者下床早期活动。

3.饮食指导

术后禁食6小时，根据医嘱指导患者进食清淡无脂饮食。4.并发症的观察与护理

1）监测生命体征、腹部体征。若患者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，及时联系医师，配合处理。

2）高碳酸血症的护理

表位为呼吸浅慢、PaCO2升高、肩背部不适。为避免高碳酸血症的发生，术后常规予低氧流量吸氧（2-3L/分），鼓励患者深呼吸，有效咳嗽。促进体内CO2排出。

5.健康教育及出院指导

1）无脂饮食

2周后无不适逐渐过渡到低脂饮食，少量多餐，避免过饱饮食，如有不适及时复诊。

2）全休1-2周后根据工作恢复工作。

3）术中使用的钛夹是一种订书针大小的钛金属，对身体无影响，影像学显影。【参考文献】

[1]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京.人民卫生出版社，2012:520-531.十四.胆道肿瘤患者护理常规

【观察要点】

1.监测生命体征、血糖、意识状态。

2.皮肤：黄疸程度的变化，有无瘙痒和抓挠，皮下瘀斑及出血。3.液体出入量，大便性状，引流液的性质和量。4.腹痛，腹胀，疼痛部位、性质及腹膜炎体征。5.潜在并发症：出血、胆瘘、感染。【护理措施】 术前护理

1.执行胆道疾病术前护理常规。

2.心理护理

讲解与疾病和手术有关的知识，调节紧张、焦虑的情绪。

3.疼痛护理

对于疼痛剧烈的胆囊癌、胆管癌患者，及时给予有效的镇痛剂止痛，并教会患者应用各种非药物的止痛方法。

4.营养支持

提供高蛋白、高碳水化合物、低脂和富含维生素的清淡食物，必要时给予肠内、肠外营养支持。

5.皮肤护理

黄疸患者皮肤瘙痒，应注意个人卫生，穿棉质衣裤，切勿搔抓。瘙痒剧烈者，遵医嘱使用药物。

6.纠正凝血功能障碍

肝功能损害的患者可有维生素K的凝血因子缺乏，术前应注射维生素K1和护肝治疗，改善肝功能。术后护理

1.执行胆道疾病术后护理常规。

2.体位与活动

全麻清醒生命体征平稳后取半卧位，伤口引流管拔出后取舒适体位。指导并协助患者床上活动，生命体征平稳、病情许可情况下协助患者下床活动。

3.病情观察

观察生命体征、腹部体征和引流情况，评估有无出血和胆漏。

4.营养支持

术后禁食期间给予肠外营养支持，胃肠功能恢复后根据医嘱给予饮食，由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食。

5.管道护理

防止引流管扭曲、折叠、受压，观察引流液色、性、状、量，保持管道在位通畅。T管引流参见《T管引流护理常规》。

6.并发症预防和护理

1）出血

监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，立即报告医师，配合急救。

2）胆漏

患者若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医师，配合处理。

7.健康教育及出院指导

1）饮食指导 进食高热量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果，低脂易消化、清淡饮食，少量多餐，避免过饱。

2）活动

劳逸结合，适当锻炼，提高机体抵抗力。

3）带“T”管者

穿宽松柔软的衣服；淋浴时用防水敷料覆盖引流口处；避免提举重物或过度活动；出现引流异常或管道滑脱时，及时就诊；按预定时间返院做检查或拔管。【参考文献】

[1]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:531-533.[2]霍孝蓉.护理常规[M].南京：东南大学出版社，2012:88-89.十五.胰腺癌、壶腹部癌患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.焦虑 2.疼痛

3.营养失调：低于机体需求量

4.潜在并发症：胰瘘、胆瘘、出血、血糖异常、感染 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规。

2.心理护理

常出现否认、悲哀、畏惧和愤怒等不良情绪；护士应给予理解，多与患者沟通，了解真实感受，满足其精神需要。

3.疼痛护理

教会患者应用各种非药物的止痛方法；对于疼痛剧烈的患者，根据医嘱给予有效的镇痛剂。

4.改善营养

选用高蛋白、高热量、低脂、富含维生素的饮食。

5.皮肤护理

皮肤瘙痒者剪短指甲，温水擦洗，穿纯棉内衣，根据医嘱给予止痒剂涂擦。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规。

2.体位

全麻清醒血压平稳后取半卧位，床头抬高30°—45°。早期取半卧位利于呼吸和引流。

3.活动

卧床期间指导并协助患者床上活动四肢，翻身，抬臀，根据患者耐受力逐渐增加活动量，生命体征平稳、病情许可情况下协助患者下床活动。

4.饮食

禁食期间肠外营养，胃肠功能恢复后给予半量清流质、全量流质、半流质，逐步过渡至正常饮食。

5.病情观察

密切观察生命体征、腹部体征、伤口及引流情况，正确记录出入量，必要时监测CVP及每小时尿量。

6.管道护理

防止引流管扭曲、折叠、受压，观察引流液色、性、状、量，保持管道在位通畅。T管引流参见《T管引流护理常规》。7.并发症预防和护理

1）出血

监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，立即报告医师，配合急救。

2）胆漏

患者若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医师，配合处理。

3）胰瘘

若患者突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流液为清亮液体，常提示胰瘘，及时联系医师，配合处理。

4）血糖异常：动态监测血糖水平，高血糖者，遵医嘱使用胰岛素并进行饮食调节，出现低血糖者，适当补充葡糖糖。8.健康教育及出院指导

1）饮食

宜少量多餐，低脂易消化均衡饮食。

2）定期复查

3—6月复查一次，若出现贫血、发热、黄疸等症状，及时就诊。3）按计划放疗或化疗。【参考文献】

[1]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:544-548.[2]霍孝蓉.护理常规[M].南京：东南大学出版社，2012:89-90.十六.胰岛素瘤患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.焦虑

2.营养失调：高于机体需要量 3.有血糖水平不稳定的危险

4.潜在并发症：出血、胰瘘、胆瘘、血糖异常、感染 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规。

2.心理护理

向患者及家属讲解低血糖症状及处理方法。3.饮食护理

了解患者加餐规律，避免低血糖发生。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规。

2.体位与活动

全麻清醒生命体征平稳后取半卧位，床头抬高30°—45°。伤口引流管拔出后取舒适体位。指导并协助患者床上活动，生命体征平稳、病情许可情况下协助患者下床活动。

3.病情观察

观察生命体征、腹部体征和引流情况，评估有无出血和胆漏。4.营养支持

术后禁食期间给予肠外营养支持，胃肠功能恢复后根据医嘱给予饮食。5.管道护理

防止引流管扭曲、折叠、受压，观察引流液色、性、状、量，保持管道在位通畅。

6.并发症预防和护理

1）出血

监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，立即报告医师，配合急救。

2）胆漏

患者若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医师，配合处理。

3）胰瘘

若患者突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流液为清亮液体，常提示胰瘘，及时联系医师，配合处理。

4）血糖异常：动态监测血糖水平，高血糖者，遵医嘱使用胰岛素并进行饮食调节，出现低血糖者，适当补充葡糖糖。

7.健康教育及出院指导 1）自我监测

教会患者对低血糖症状的自我观察，随身携带糖果。

2）家属健康指导

了解患者低血糖好发时间和症状，并及时给予含糖食品。患者如发生严重低血糖症状时及时送医院抢救。

【参考文献】

[1]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:5548-549.[2]霍孝蓉.护理常规[M].南京：东南大学出版社，2012:89-90.十七.急性胰腺炎患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.疼痛

2.有液体不足的危险

3.潜在并发症：多器官功能障碍、感染、出血、胰瘘或肠瘘 【护理措施】 术前护理/非手术护理

1.执行普外科疾病术前护理常规。

2.监测生命体征及血淀粉酶，观察有无器官功能障碍。3.对症护理

1）减轻疼痛

遵医嘱予解痉药或止疼药。

2）减少胰腺分泌 禁食，胃肠减压，遵医嘱给予抑制胰酶分泌药物。3）控制感染

遵医嘱应用抗生素。

4）预防中毒和休克

早期迅速建立静脉输液通路，补充水、电解质和胶体液。4.观察有无出血坏死性胰腺炎，必要时，配合医生快速做好术前准备。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规。

2.营养支持

禁食期间，根据医嘱给予肠外营养支持。

3.引流管护理

妥善固定，保持各管道通畅，观察记录引流液的色、质、量。

4.病情观察

密切观察生命特征、伤口渗血及引流液情况。若引流管引流出血性液体、呕血、便血，伴出汗、脉速、血压下降等，提示可能腹腔内出血，立即报告医师，配合急救；若患者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘，应及时联系医师，配合处理；若患突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流液为清亮液体，常提示胰瘘，应及时联系医师，配合处理。5.健康教育及出院指导

1）养成良好的饮食习惯，规律饮食，避免暴饮暴食。2）避免情绪激动和过度劳累。

3）积极治疗胆道疾病，防止诱发胰腺炎。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:308-323.[1]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京.人民卫生出版社，2012:489-506.十八.肝脏疾病患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.预感性悲哀 2.疼痛

3.营养失调: 低于机体需要量

4.潜在并发症: 出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规。

2.心理护理 了解患者情绪和心理变化，帮助其正视现实，树立战胜疾病的信心。3.根据医嘱纠正低蛋白血症、肝功能异常、凝血功能异常。

4.维持体液平衡 对肝功能不良伴腹水者，控制水、钠摄入（每日摄入液体量约 1000ml，钠盐1.2-2g），遵医嘱合理补液、记录24小时出入量，每日观察体重及腹围变化。5.预防出血 改善凝血功能；告知患者避免腹内压骤升的动作和外伤；预防应急性溃疡；加强腹部观察，如肝癌患者突然腹痛并伴腹膜刺激症，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时汇报医生并积极配合抢救。

6.合并黄疸时切忌搔抓皮肤，保持皮肤清洁，予炉甘石洗剂涂擦。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规。

2.体位全麻清醒生命体征平稳后给予半卧位，床头抬高15°—45。

3.活动

术后 1—2日内卧床休息，避免剧烈咳嗽和打喷嚏；接受半肝以上切除者，间歇吸氧（3—5L/分）3—4天。

3.饮食

禁食、胃肠减压，肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质至正常饮食。

4.病情观察

加强肝功能的监测，及时纠正和控制凝血功能的异常。加强生命体征和意识状态的观察，若性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医生，加强以下护理：避免上消化道出血、感染、便秘等；禁用肥皂水灌肠；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨药物；限制蛋白的摄入。保持引流通畅，观察引流液的色、质、量，术后一周左右，若体温正常后再度升高，或术后体温持续下降，伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多等表现时，应疑有膈下积液或脓肿，及时通知医师。5.健康教育及出院指导

1）多食营养丰富的食物，以清淡、易消化为宜，有腹水、水肿者应控制食盐摄入量。2）注意休息，在病情和体力允许的情况下可适量运动，但切忌过量、过度运动。3）保持大便通畅，防止便秘。肝硬化、肝腹水患者防止血氨升高。按医嘱接受化疗。

【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:289-302.[2]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012: 489-506.[3]霍孝蓉.护理常规[M].南京：东南大学出版社，2012:87-88.十九.门静脉高压症患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.恐惧

2.有体液不足的危险 3.体液过多：腹水

4.潜在并发症：出血、肝性脑病、感染和静脉血栓形成 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规。

2.饮食 优质蛋白、低脂、宜进食丰富维生素的少渣或无渣饮食，有肝性脑病 先兆者，限制蛋白质摄入；腹水、水肿患者限制液体和钠盐摄入（每日摄入液体量 约1000ml,钠盐1.2—2g）。

3.体位和活动 卧床休息，下肢水肿者抬高患肢，严重腹水者予半坐卧位。

4.病情观察 评估患者有无肝功能失代偿体征，遵医嘱监测出入量、腹围、体重；观察有无肝性脑病，做好上消化道出血的急救准备。

5.肠道准备 术前生理盐水灌肠，禁用肥皂水灌肠。术前放置胃管要轻柔，选用细管，多涂润滑油，以免引起出血。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规。

2.体位和活动 术后行肢体被动和主动活动；血压平稳后行断流术者取半卧位，行分流术者术后48小时内取平卧位后低坡半卧位（＜15度,1周内不下床，1周后可逐步下床活动。3.饮食 肠蠕动恢复后可进流质，以后逐步改为半流质及软食。门腔分流术后患者应限制蛋白质摄取量。

4.病情观察 定时观察生命体征，有无伤口，引流管和消化道出血情况，有出血及时联系医师，协助处理。若性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医师，加强以下护理：避免上消化道出血、感染、便秘等；禁用肥皂水灌肠；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨药物；限制蛋白的摄入。观察血小板的变化，观察有无血栓形成迹象，必要时，遵医嘱给予抗凝治疗。5.健康教育及出院指导

1）少量多餐，进食无渣软食，避免粗燥、干硬及刺激性食物。肝功能损害轻者，优质高蛋白饮食，严重受损及分流术后，限制蛋白质摄入，有腹水患者，限制水钠摄入。2）避免劳累和过度活动，保证充分休息。

3）避免引起腹内压增高的因素：咳嗽、打喷嚏、用力排便、提举重物等，以免引起曲张静脉破裂出血。

4）告知患者及家属引起肝性脑病的常见诱因，指导家属掌握出血的基本急救措施，定期门诊复诊。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:278-288.[2]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012: 479-487.[3]霍孝蓉.护理常规[M].南京：东南大学出版社，2012:87.二十.脾切除患者护理常规

【护理诊断/问题】 1．恐惧

2．有体液补足的危险

3．潜在并发症：出血，感染，体温过高，静脉血栓形成 【护理措施】 术前护理

1．执行普外科疾病术前护理常规。

2．饮食 高热能，适量蛋白，丰富维生素的少渣或无渣饮食。

3．肠道准备 使用生理盐水灌肠，禁用肥皂水灌肠。术前放置胃管要轻柔，选用细管，多涂润滑油，以免引起出血。术后护理

1，执行普外科疾病术后护理常规。

2，体位和活动 术后行肢体被动和主动活动；血压平稳后取半卧位。3．饮食 肠蠕动恢复后可进流质，以后逐渐改为半流质及软食。

4．病情观察 定时观察生命体征，有无创口，引流管和消化道出血情况，有出血及时联系医生，协助处理。避免上消化道出血，感染，便秘等；禁用肥皂水灌肠；口服新霉素或卡那霉素；观察血小板的变化，必要时，遵医嘱给予抗凝治疗；观察体温变化，高热患者采取降温措施并做好心理护理。5．健康教育及出院指导

1）少量多餐，进食高热量，高维生素，高蛋白清淡易消化饮食，避免粗糙，干硬及刺激性食物。

2）避免劳累和过度活动，保证充分休息。3）积极治疗原发病。【参考文献】

【1】曹伟新，李乐之.外科护理【M】北京:人民卫生出版社，2006:278-288

二十一.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）内镜下括约肌 切开术（EST）患者护理常规

【护理措施】 术前护理

1．心理护理 向患者做好宣教工作，消除顾虑，争取积极配合。2．饮食指导 禁食6-8小时。

3．患者准备 穿病员服，去掉金属物品（如钥匙，首饰等）

4．药物准备 术前肌肉注射地西泮10mg，阿托品0,5mg杜冷丁100mg，但青光眼及前列腺肥大者禁用。术后护理

1．禁食，淀粉酶正常且无反复后方可进食，由清流食（米汤，藕粉，果汁，菜汁）到低脂流食，半流，至正常饮食。2．EST 术后若有鼻胆管引流者，准确标识管道，记录管道留置长度。妥善固定引流管，保持管道通常，观察并记录引流液的颜色，性质和量。

3．病情观察 观察生命体征；胰管显影者术后监测血淀粉酶；观察有无寒战高热，腹痛，休克，血压下降。若发现急性胰腺炎和胆管炎，通知医生，协助处理。【参考文献】

【1】曹伟新，李乐之.外科护理【M】北京:人民卫生出版社，2006:303-326 【2】李乐之，路潜.外科护理学【M】北京:人民卫生出版社，2012：512.二十二.经皮肝穿刺胆管造影（PTC），经皮肝穿刺胆管

造影置管引流（PTCD）护理常规

【护理措施】 术前护理

1.向患者说明施行PTCD的必要性，以取得合作。2.检测凝血酶原时间及血小板计数。3.禁食4-6小时。

4.术前肌肉注射地西泮10mg。术后护理

1.平卧4-6小时，卧床休息24小时，避免增加负压。2.检查后禁食2小时。

3.PTCD者，引流管连接引流袋，妥善固定，保持通畅，观察引流液的性质和量。4.病情观察 注意血压，脉搏，呼吸变化以及有无发热，腹痛等。如有异常，通知医生，协助处理。【参考文献】

【1】曹伟新，李乐之.外科护理【M】北京:人民卫生出版社，2006:303-326.二十三.T管引流患者护理常规

【护理措施】

1.妥善固定，不可轻易移动和牵拉，避免导管脱出或移位，导致胆汁外漏，或胆汁性腹膜炎。

2.保持通畅，避免T管受压，折叠，扭曲，经常挤压，保持引流通畅。

3.观察记录胆汁的颜色，性质和量，注意有无浑浊和沉淀，必要时送检和细菌培养。4.每日更换引流袋，严格执行无菌技术，保持引流袋低于引流口，防止返流。

5.置管期间保持引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药；观察有无黄疸加重，引流不畅，发热和腹痛等。

6.拔管护理 若引流出的胆汁逐渐减少，色泽正常，在术后10天左右，试行夹管1-2天，夹管期间观察有无发热，腹痛，黄疸等症状，若无不适，分散引流袋，夹毕引流管。术后4-6周拔出“T”管，拔管后卧床休息半小时。7.带“T”管出院者 向患者解释“T”管的重要性；穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压；采用淋浴，用防水敷料覆盖引流管处；避免提举重物或过度活动，以免牵拉“T”管致脱出；注意按预定时间返院做检查或拔管。【参考文献】

【1】曹伟新，李乐之.外科护理【M】北京:人民卫生出版社，2006:303-326.【2】霍孝蓉，护理常规【M】北京:人民卫生出版社，2012:79-80.二十四.甲状腺肿瘤手术患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.焦虑

2.潜在并发症：呼吸困难和窒息，喉返(或)喉上神经损伤，手足抽搐等 3.清理呼吸道无效 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规 2.心理护理

3.体位锻炼 指导患者锻炼手术时的体位，将软枕垫与肩部，保持头颈过伸位，每日2次，每次5-10分钟

4.其他 床边备气管切开包，拆线包，无菌手套，吸引器，氧气，消毒用具等急救物品 术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规

2.体位 去枕平卧，生命体征平稳后改半卧位

3.饮食 协助患者第一次饮水，若无不适，指导进食或经吸管吸入微温流质，逐步过渡至正常饮食

4.活动 6h内颈部制动，24小时内禁止头部剧烈活动。避免快速的头部转动，起身时用手支持头颈部 5.病情观察 1）监测生命体征。

2）密切观察有无并发症：呼吸困难或窒息，若发生，立即配合医生床边抢救，剪开缝线，去除血肿，结扎血管。

3）早起发现并发症 喉返和喉上神经。术后鼓励患者的发音，观察吞咽情况。单侧喉返神经损伤，大都引起声音嘶哑，理疗后可恢复。双侧喉返神经损伤引起失音，严重者发生呼吸困难甚至窒息。喉上神经外支受损引起声调降低，内支受损引起饮水呛咳，鼓励进食固体食物，一般理疗后可恢复。4）观察有无手足抽搐，遵医嘱使用钙剂。5）观察记录引流液的量，色，质。6）切口敷料保持干燥，完整。6.健康教育及出院指导

1）切口护理 拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿搓揉伤口。2）饮食护理 日常饮食。

3）疾病自身护理 指导患者进行颈部活动锻炼，直到完全恢复。遵医嘱按时服用药物，并定期自我检查颈部，若发现颈部结节，肿块，及时就诊。【参考文献】

【1】曹伟新，李乐之.外科护理（第4版）【M】北京:人民卫生出版社，2006:169-170.【2】霍孝蓉，护理常规（第1版）【M】北京:人民卫生出版社，2012.二十五.甲状腺功能亢进手术患者护理常规 【护理诊断/问题】

1.营养不良（低于机体需要量）

2.潜在并发症：呼吸困难和窒息，喉返或喉上神经损伤，手足抽搐等, 3.潜在并发症：甲状腺危象 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规 2.一般护理

1）睡眠 保持环境安静 舒适 必要时给予镇静剂或安眠药，保持充分睡眠。2）饮食 高蛋白，高热量，高维生素饮食，忌刺激性饮料。

3）体位 指导患者锻炼手术时的体位，将软枕垫与肩部，保持头颈过伸位。

4）护眼 突眼者注意保护眼睛，常滴眼药水。外出戴墨镜或眼罩以免强光和风沙刺激；睡前用金霉素眼药膏敷眼，以免角膜损伤发生溃疡。

5）用物准备 床旁备消毒用物，气管切开包，拆线包，无菌手套，吸引器，氧气等急救物品。

3.药物护理 指导正确口服碘剂。

4.基础代谢率测定 清晨空腹测量血压脉搏。5，心理护理 保持良好的心理状态，避免激动。术后护理

1，执行普外科疾病术后护理常规。

2，体位 去枕平卧，生命体征平稳后改半卧位30°-45°。

3，饮食 病情平稳或全麻清醒后，协助患者第一次饮水，若无不适，指导进食或经吸管吸入微温流质，逐步过渡至正常饮食。

4.活动 6h内颈部制动，24小时内禁止头部剧烈活动。避免快速的头部转动，起身时用手支

二十六、腹外疝手术患者护理常规

【护理诊断、问题】 １.知识缺乏

２.潜在并发症：阴囊水肿 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科术前护理常规护理。2.心理护理。

3.去除腹内压力升高的诱因 如咳嗽、便秘、排尿困难等 术后护理

１.执行普外科术后护理常规。

２.体位 术后平卧，膝下垫一软枕，使髋关节微曲。传统的传统的疝修补术取平卧屈膝位３日，无张力疝修补术者，患者下肢功能恢复即可下床活动；年老体弱、复发性疝、狡窄性疝、巨大疝、切口疝患者需用腹带保护，适当延长下床时间。

３.饮食 术后６小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻和术者待肠蠕动恢复后方可进食。

４.活动 传统的疝修补术患者术后３－５天可考虑离床活动。无张力疝修补术患者生命体征平稳后可以早期离床活动。

５.疾病观察 观察患者生命体征，观察伤口有无红肿热痛，伤口敷料是否清洁。预防术后并发症切口感染；抬高阴囊，预防并发症阴囊水肿。６.健康教育及出院指导

１）切口护理 拆线３－５天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿搓揉伤口。

２）饮食护理 多食果疏，保持大便通畅。

３）疾病自身护理 出院后逐渐增加活动量，三个月内避免体力劳动或举重物。避免引起腹内压增高的因素，若有复发，应即早到医院诊治。【产考文献】

[1]曹伟新，李乐之。外科护理学（第四版）[2]霍孝蓉。护理常规（第１版）

二十七、肠梗阻患者护理常规 【护理诊断、问题】 １.体液不足 ２.疼痛 ３.体温升高

４.潜在并发症：腹腔感染、吸入性肺炎、肠瘘、肠粘连等 【护理措施】 术前／非手术治疗护理

１.饮食 胃肠减压期间禁食，梗阻缓解，可进流质，禁服牛奶和甜食。２.胃肠减压护理 妥善固定，保持通畅，观察记录引流液的色、质、量。３.合理输液 遵医嘱胃肠外营养，解痉、抗炎治疗。

４.缓解腹胀 若患者血压平稳，应取便卧位。无狡窄性肠梗阻，可从胃管注入石蜡油或麻油。必要时灌肠治疗。

５.呕吐护理 患者呕吐时头偏向一侧，保持口腔清洁。观察呕吐次数，性质和量。术后护理 １.按麻醉后护理常规处理。

２.体位 生命体征平稳后，取半坐卧位３０－４０度

３.活动 鼓励患者早期床上活动，促进肠蠕动恢复，术后３日即可下床活动。

４.饮食 术后禁食，按胃肠减压、腹腔引流护理常规做好各管道的护理；肠蠕动恢复后拔出胃管，开始进流质饮食，并逐步过渡到正常饮食；

５.病情观察 观察有无切口感染、腹腔内感染，或肠瘘等并发症。6.健康教育及出院指导

１）切口护理 拆线３－５天后，伤口无红肿和渗液即款金额洗澡，洗澡应以淋裕为佳，注意勿揉搓伤口。

２）饮食护理 注意饮食卫生，不暴饮暴食，避免饭后剧烈运动，养成定时排便习惯，保持大便通畅。

３）疾病自身护理 出院后若出血腹胀腹痛、呕吐、肛门停止排便排气等不适，及时就诊。【产考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学（第四版）[2]李乐之，路潜.外科护理学（第五版）[3]霍孝蓉.护理常规（第１版）

二十八、阑尾炎患者护理常规

【护理诊断、问题】 １.疼痛

２.潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿等 【护理措施】 术前／非手术治疗护理 １.执普外科术前护理常规。２.心理护理。

３.病情观察 监测生命体征 观察腹痛情况。

４.避免肠内压增高 禁食、补液、应用抗生素，禁止灌肠即使用泻剂。术后护理

１.执行普外科术后护理常规。

２.体位平卧６小时，血压、脉搏平稳后改为半卧位，利于腹腔渗液积聚盆腔或引流，避免形成腹腔脓肿。

３饮食 术后肠蠕动恢复后方可，进流质，半流质，逐步向普食过渡。

４.活动 术后早期鼓励患者床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失后即可下床活动，预防肠粘连，防止肠梗阻发生。

５.病情观察 术后观察患者生命体征，观察切口敷料是否清洁干燥，妥善固定引流管，保持通畅，观察并记录引流液的色质量。术后５－７天，患者体温下降后又升高，且伴有腹痛腹胀、腹肌紧张或腹部包块，提示腹腔感染或脓肿，一旦确诊，协助医生做好引流。术后２－３天，切口出现红肿、压痛、波动感，伴体温升高，考虑切口感染，一旦发现切口感染，配合医生换药和伤口引流。６.健康教育及出院指导 1）切口护理 拆线３－５天后伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿搓揉伤口。

2）饮食护理 避免暴饮暴食，注意饮食卫生，餐后不做剧烈运动。

3）疾病自身护理 对非手术治疗的患者，教会患者自我观察腹部症状、体征变化方法，对手术患者额，鼓励术后早期下床活动，并讲解目的。出院后出现腹痛、腹胀等胃肠道不适，及时就医。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之。外科护理学（第4版）（M）北京：人民卫生出版社。2006：253-255

二

十九、结、直肠癌手术患者护理常规

【护理诊断、问题】 １.焦虑 ２.知识缺乏 ３.自我形象紊乱 ４.营养失调

５.潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、出血等并发症及肠粘连等 【护理措施】 术前护理

１.执行普外科患者术前一般护理常规。

２.心理护理 对需要结肠造口的患者讲解造口知识，帮助寻求可能的 社会支持

3.营养支持 给予高蛋白、高维生素、高热量的清淡少渣饮食；遵医嘱肠外营养，及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

4.肠道准备 无肠梗阻患者术前3天少渣半流质饮食，术前1天流质饮食并口服泻剂，术前3天遵医嘱口服肠道抑菌剂，必要时术前遵医嘱清洁灌肠。术后护理

1.执行普外科患者术后一般护理常规

2.体位平卧6小时，血压、脉搏平稳后改为半卧位

3.饮食 胃肠减压期间禁食，拔出胃管后流质饮食，无不适后改为半流质，术后1周可进食少渣饮食，2周左右可进普食。

4.活动 术后早期鼓励患者床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失根据体力恢复情况下床活动。

5.病情观察 监测生命体征变化，保持切口敷料清洁干燥。

1）胃肠减压护理 妥善固定，保持通畅，观察记录引流液的色、质、量；做好口腔护理。2）尿管护理 保持尿管在位、通畅，观察记录尿液情况，尿道口护理2次每天，拔管前先试行夹管，每4-6小时或患者有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能。

3）骶前及腹腔引流管护理 妥善固定，保持通畅，观察记录引流液的色、质、量，保持引流管周围敷料清洁、干燥。

4）并发症 切口感染：若肿瘤侵犯阴道后壁，术前3日每晚阴道冲洗，术后保持切口敷料清洁、干燥，造口袋开口远离切口，避免污染，利于伤口吻合 6.结肠造口护理 1）造口开放前，用纱布外敷造口，敷料潮湿后及时更换。观察结肠造口情况。2）造口开放后取左侧卧位，防止肠道排泄物污染腹壁切口。

3）选择大小合适的造口袋；袋口不对准造口紧贴，袋囊朝下，充满三分之一排泄物时更滑造口袋。

4）注意饮食卫生，避免进胀气、有刺激性气味、易引起便秘的食物。5）预防并发症：指导扩肛训练，若有肠梗阻，遵医嘱低压灌肠。6）指导并鼓励患者自我护理造口 7.健康教育及出院指导

1）切口护理 拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。

2）饮食护理 避免高脂肪、低纤维素饮食。术后进食富含蛋白质，维生素，纤维素的食物，保持大便通畅。

3）疾病自身护理 向患者介绍解除造口的护理方法和护理用品。指导患者合理安排饮食，参加适量活动，保持心情舒畅。术后3-6个月随访复查一次，化疗患者定期价差血常规、肝功能。【参考文献】 李小寒，尚少梅。基础护理学（M）人民卫生出版社，2012：300-306

三

十、软组织感染患者护理常规

【护理诊断、问题】 １.体温过高 ２.疼痛 ３.功能障碍 【护理措施】

１.病情观察 观察局部症状，监测生命体征的变化，体温过高时，予以物理降温或遵医嘱使用退热药。

２.疼痛护理 制动并抬高患肢高于心脏20-30㎝。创面换药时动作轻柔。指导患者自我缓解疼痛的方法。提供安静、舒适的休息环境。按医嘱及时、准确使用镇静止痛药。３.控制感染 遵医嘱及时、合理应用抗生素，脓肿切开引流者，保持引流通畅，观察引流液的色、质、量；

４.功能锻炼 炎症消退后，指导患者活动患处附近关节，尽早恢复四肢功能。５.健康教育及出院指导

1）疾病预防 注意个人卫生，保持皮肤清洁。积极治疗原发病如糖尿病，保护肢体皮肤，任何细微的损伤，都应进行消毒处理。

2）疾病自身合理 炎症消退后积极进行患肢断粮，尽快恢复其功能。若发现皮肤感染应及早就诊，以免延误病情。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之。外科护理学（第4版）（M）北京：人民卫生出版社。2006：98-103 [2]李乐之，路潜 外科护理学（第5版）（M）北京：人民卫生出版社.2012：565-566 三

十一、腹膜炎患者护理常规

【护理诊断、问题】 1.舒适的改变 2.体温过高 3.有体液不足的危险 4.恐惧 【护理措施】 术前、非手术治疗护理

１.饮食 胃肠减压期间暂禁食。

２.胃肠减压护理 妥善固定，保持通畅，观察记录引流液的色、质、量。

３.合理输液 迅速建立静脉输液通道，遵医嘱补液，纠正水、电解质及酸碱失衡，合理应用抗生素控制感染。

４.对症护理 无休克情况下，患者取半卧位，利于改善呼吸、循环和炎症局限，尽量减少搬动和按压腹部减轻疼痛。高热患者给予物理降温。

５.密切观察病情变化 定时测量量生命体征，必要时监测尿量，记录液体出入量。６.心理护理 做好患者及家属的解释安慰，稳定情绪，减轻焦虑。介绍腹膜炎的疾病知识，提高认识并配合治疗和护理。术后护理

参加引起腹膜炎的各种基本护理常规 健康教育及出院指导

１.切口护理 拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。

２.饮食护理 多摄入营养丰富的食物，以利于切口愈合，饮食的种类和量应循序渐进，避免暴饮暴食，注意饮食卫生。

３.疾病自身护理 对非手术治疗的患者，教会患者自我观察腹部症状、体征变化的方法，对手术患者，鼓励术后早期下床活动，并讲解目的。出院后出现腹痛、腹胀等胃肠道不适，应及时就医。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之。外科护理学（第四版）[M]北京：人民卫生出版社.2006:196-197

三

十二、肠瘘患者护理常规

【护理诊断】 1.皮肤完整性受损

2.营养失调：低于机体需要量 3.自我形象紊乱 4.有体液不足的危险 【护理措施】 术前/非手术治疗护理

1.心理护理

因疾病时间较长，做好心理护理是很必要的，向患者及家属讲解有关疾病的知识，对患者提出的问题给予耐心回答，向其讲述成功病例的治疗及愈合情况，树立信心。2.用药护理

密切观察病情变化，准确记录出入量，遵医嘱给予补液抗炎对症治疗，注意保持水电解质的平衡。

3.皮肤护理

保持瘘口周围的皮肤清洁干燥，根据需要用清水清洁皮肤，但忌用刺激性的清洁剂，不可用力擦洗以免损伤皮肤，局部可以涂一些氧化锌软膏等来保护皮肤。鼓励患者多活动，应穿宽大质软的衣服以免摩擦引起皮肤损伤。4.肠内营养支持的护理

参加肠内营养患者的护理。

5.腹腔引流

持续负压吸引者，保持引流管的通畅，并注意无菌原则。准确记录引流液的颜色、量、性质。术后护理

参见结肠癌术后护理常规 健康教育及出院指导

1.切口护理

拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。

2.饮食护理

多摄入营养丰富的食物，以利于切口愈合，饮食的种类和量应循序渐进，避免暴饮暴食，注意饮食卫生。

3.疾病自身护理

对非手术治疗的患者，教会患者自我观察腹部症状、体征变化的方法，对手术患者，鼓励术后早期下床活动，并讲解目的。出院后出现腹痛、腹胀等胃肠道不适，应及时就医。【参考文献】

[1]叶惠意，梁立源.肠瘘的临床护理及体会[J].中国实用医药，2022，6（1）：172-173

三

十三、腹腔平滑肌肉瘤患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.焦虑 2.知识缺乏

3.潜在并发症：切口感染、出血、肠粘连 【护理措施】

1.执行普外科疾病术前护理常规

2.心理护理

根据患者的心理状态给予心理护理，满足合理要求。

3.营养支持

给予高蛋白、高维生素、高热量的清淡少渣饮食；遵医嘱肠外营养，及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规。

2.体位

平卧6小时，血压、脉搏平稳后改为半卧位。

3.饮食

无肠道手术者，术后禁食6h，生命体征平稳后改清淡半流质饮食，第二日开始正常饮食。有肠道手术者，胃肠减压期间禁食，拔除胃管后流质饮食，无不适后改半流质，术后1周可进少渣饮食，2周后可进普食。

4.活动

术后早期鼓励患者床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失根据体力恢复情况下床活动。

5.病情观察

监测生命体征变化，保持切口敷料清洁干燥。妥善固定引流管，保持通畅，密切观察记录引流液的颜色、性状和量。若出现出血、切口感染、肠粘连等并发症，及时汇报医生，并协助处理。健康教育及出院指导

1.切口护理

拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。

2.饮食护理

避免高脂肪、低纤维素饮食。术后进食富含蛋白质，维生素。纤维素的食物，保持大便通畅。

3.疾病自身护理

向造口患者介绍结肠造口的护理方法和护理用品。指导患者合理安排饮食，参加适量活动，保持心情舒畅。术后3-6个月随访复查一次，化疗患者定期检查血常规、肝功能。【参考文献】

[1]吴在德，吴肇汉.外科学（第六版）[M].北京.人民卫生出版社，2003.7：227-228

三

十四、脐导管未闭患者护理常规

【护理诊断】 1.自我形象紊乱 2.有感染的危险 3.知识缺乏 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规 2.心理护理

3.皮肤准备

保持脐部皮肤的干燥清洁，及时清洗溢出的尿液，已有感染者应给予每日消毒。术后护理

１.执行普外科疾病术后护理常规。

２.体位

去枕平卧位，生命体征平稳后改半卧位。

３.饮食

术后禁食6小时，待生命体征平稳后改清淡半流质饮食，第二日开始正常饮食。４.活动

术后使用腹带保护伤口，生命体征平稳后嘱患者适当下床活动。５.疾病观察

观察伤口敷料、生命体征及患者疼痛情况。６.健康宣教及出院指导

1）切口护理

拆线3-5天后，伤口无红肿和渗液即可洗澡，洗澡以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。

2）饮食护理

日常饮食。

3）疾病的自身护理

观察脐部有无液体渗出，如有任何不适及时就医。【参考文献】

[1]吴在德，吴肇汉 外科学（第六版）[M].北京.人民卫生出版社，2003.7：731-732

三

十五、乳腺肿瘤手术患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.自我形象紊乱

2.有组织完整性受损的危险 3.知识缺乏 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规 2.心理护理

3.皮肤准备

对切除范围大，考虑植皮的患者，做好植皮区皮肤的准备。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规

2.体位 去枕平卧，生命体征平稳后改半卧位

3.饮食

手术6小时后可进半流质饮食，第二天正常饮食。

4.活动

乳房恶性肿瘤术后平卧时用小枕抬高患侧上肢10-15°，并放置功能位，下床活动时用三角巾托扶，辅助扶持时扶健侧；术后禁忌在患侧肢上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射。术后麻醉清醒至腋下引流管拔出前，可做手指、腕、肘关节的各方位运动；拔除腋下引流管后可进行肩关节、手指爬墙、转绳运动等。锻炼讯徐建、坚持至出院后3个月，20-30分钟/次，3-4次/天。

5.乳房一期再造患者：术后密切观察乳头、乳晕颜色，正常为粉红色，若发紫、发黑及时汇报医生。假体植入者，出院前3-5天教会其乳房按摩，方法：将健侧手置于患侧乳房下，顺时针将乳房上托旋转按摩一周，3-5次/天，每次10-20分钟，可使再造乳房的皮瓣与胸壁贴合紧密，避免乳房下榻和变形，坚持3个月。6.病情观察

1）观察患者的生命体征。

2）观察患侧上肢皮肤颜色、湿度、臀围情况；观察皮瓣颜色及创面愈合情况。

3）一次性负压引流管的护理

密切观察负压引流的效果，出现负压瓶蓝色橡胶塞平齐或凸起应考虑负压异常，应及时通知医生，协助寻找原因并处理；同时观察引流液的颜色、质、量，保持引流通畅。

4）观察伤口敷料是否清洁干燥 7.健康宣教及出院指导

1）切口护理

拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。2）饮食护理 低脂饮食 3）疾病自身护理

① 术后10天逐渐活动肩关节，如爬墙、梳头等，进行患肢的功能锻炼。② 5年内避免妊娠，预防复发。

③ 放疗期间注意保护皮肤，化疗期间定期复查肝肾功能、血常规。④ 不穿过紧的衣服，以免出现皮肤损害和肿胀

⑤ 术后1-5年期间，每半年复查一次，五年后每年复查一次。【参考文献】

[1]李乐之.外科护理学（第五版）[M].北京：人民卫生出版社，2012 [2]陈孝平.外科学（第一版）[M].北京：人民卫生出版社，2005 [3]翟孝蓉.护理常规（第一版）[M].南京：东南大学出版社，2012

三

十六、胃、十二指肠溃疡患者护理常规 【护理诊断/问题】 1.疼痛 2.体液不足

3.潜在并发症：出血、感染、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、胃潴留 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规 2.心理护理

3.急性穿孔患者

禁食、胃肠减压，输液，抗感染，协助医生做好急诊手术的准备。4.并出血患者

平卧位，禁食，输液、输血，应用止血药，协助医生做好急诊手术的准备。5.合并幽门梗阻患者

遵医嘱输液、输血，TNA支持，必要时术前3天，每天300-500ml温盐水洗胃。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规

2.体位

全麻清醒前平卧，头偏向一侧，血压平稳后改半卧位。

3.饮食

胃肠减压期间禁食，肠蠕动恢复后可拔除胃管。拔管当天可饮水或米汤20-30ml，如无不适，每隔1-2小时再给一次，增加5-10ml，至40-50ml为止，第二天半量流质饮食，每次50-80ml，第三天全量流质，每次100-150ml,无不适后第四天可进半流质。注意少量多餐，逐量增加。

4.活动

术后早期鼓励患者床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失后根据体力会覅情况下床活动。

5.病情观察

监测生命体征，妥善固定各引流管，保持通畅，观察记录引流液的色、质、量。观察切口渗出液体情况。并发症护理：

1）胃出血

监测生命体征，遵医嘱禁食、胃肠减压、应用止血药、输注新鲜血液，若非手术治疗无效或大出血量大于500ml/h，应及时手术治疗

2）十二指肠残端破裂

需立即手术处理。术后持续负压吸引，遵医嘱积极纠正水、电解质和酸碱失衡，给予肠内外营养并应用抗生素控制感染。

3）胃肠吻合口破裂或瘘

观察体温、脉搏变化，腹腔引流液有无浑浊含内容物的液体：有无腹痛和腹膜刺激征；有效的胃肠减压和积极的支持治疗。必要时协助医生做好术前准备。

4）残胃蠕动无力

禁食、胃肠减压，肠内外营养，纠正低蛋白，维持水、电解质平衡，应用促胃动力药物。

5）梗阻

禁食、胃肠减压，维持水、电解质和酸碱平衡，观察胃肠减压引流液的色、质、量。观察腹痛、腹胀症状有无缓解，有无排便、排气。

6）倾倒综合症

少量多餐，避免过甜、过浓、过咸流质，餐时限制饮水，餐后平卧10-20分钟，低脂，低碳水化合物、高蛋白饮食。

6.预防肺部感染，指导患者有效咳嗽，深呼吸，雾化吸入，加强翻身叩背。7.健康教育及出院指导

1）切口护理 拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。

2)饮食护理

养成定时、定量、细嚼慢咽的习惯，少量多餐，忌食过热、过冷、过辣、油炸食物，少食烟熏、盐腌食品。

3)疾病自身护理

指导药物服用时间、剂量、方法，定期复诊；讲解溃疡病预防知识，戒烟酒，坚持治疗，预防复发；劳逸结合，规律生活；保持乐观心情。【参考文献】

[1]李乐之.外科护理学（第五版）[M].北京：人民卫生出版社，2012 [2]陈孝平.外科学（第一版）[M].北京：人民卫生出版社，2005 [3]翟孝蓉.护理常规（第一版）[M].南京：东南大学出版社，2012

三

十七、胃癌手术患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.焦虑、恐惧 2.营养失调 3.舒适度的改变

4.潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合症等 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规 2.心理护理

3.营养支持

高热量、高蛋白、高维生素、清淡饮食，遵医嘱做好肠内外营养。4.肠道准备

术前晚灌肠一次。肠梗阻者，术前三天温盐水洗胃。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规

2.体位

全麻清醒前平卧，头偏向一测，血压平稳后改半卧位。

3.饮食

胃肠减压期间禁食，肠蠕动恢复后可拔除胃管。拔管当天可少量饮水或米汤20-30ml，如无不适，每隔1-2小时再给一次，增加5-10ml，至40-50ml为止，第二天半量流质饮食，每次50-80ml，第三天全量流质，每次100-150ml,无不适后第四天可进半流质。注意少量多餐，逐量增加。

4.活动

术后早期鼓励患者床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失后根据体力会覅情况下床活动。

5.病情观察

监测生命体征，妥善固定各引流管，保持通畅，观察记录引流液的色、质、量。观察切口渗出液体情况 6.并发症护理

1)胃出血

监测生命体征，遵医嘱禁食、胃肠减压、应用止血药、输注新鲜血液，若非手术治疗无效或大出血量大于500ml/h，应及时手术治疗

2)十二指肠残端破裂

需立即手术处理。术后持续负压吸引，遵医嘱积极纠正水、电解质和酸碱失衡，给予肠内外营养并应用抗生素控制感染。

3)胃肠吻合口破裂或瘘

观察体温、脉搏变化，腹腔引流液有无浑浊含内容物的液体：有无腹痛和腹膜刺激征；有效的胃肠减压和积极的支持治疗。必要时协助医生做好术前准备。

4)残胃蠕动无力

禁食、胃肠减压，肠内外营养，纠正低蛋白，维持水、电解质平衡，应用促胃动力药物。

5)梗阻

禁食、胃肠减压，维持水、电解质和酸碱平衡，观察胃肠减压引流液的色、质、量。观察腹痛、腹胀症状有无缓解，有无排便、排气。

6)倾倒综合症

少量多餐，避免过甜、过浓、过咸流质，餐时限制饮水，餐后平卧10-2分钟，低脂，低碳水化合物、高蛋白饮食。

7.预防肺部感染，指导患者有效咳嗽，深呼吸，雾化吸入，加强翻身叩背。8.健康教育及出院指导

1)切口护理 拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。

2)饮食护理

养成定时、定量、细嚼慢咽的习惯，少量多餐，忌食过热、过冷、过辣、油炸食物，少食烟熏、盐腌食品。

3)疾病自身护理

术后化疗、放疗者定期复查血象、肝功能，术后三个月复查一次，以后每半年复查一次，至少复查五年。若病情变化，随时就诊。劳逸结合，规律生活；保持乐观心情。【参考文献】

[1]李乐之.外科护理学（第五版）[M].北京：人民卫生出版社，2012 [2]陈孝平.外科学（第一版）[M].北京：人民卫生出版社，2005 [3]翟孝蓉.护理常规（第一版）[M].南京：东南大学出版社，2012

三

十八、腹部损伤患者护理常规

【护理诊断/问题】

1.急性疼痛

2.体液不足

3.恐惧与焦虑

4.潜在并发症：损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克 【护理措施】 术前护理/非手术护理

1.执行普外科疾病术前护理常规

2.休息与体位

绝对卧床休息，若病情稳定可半卧位，观察期间不随意搬动患者。

3.病情观察

监测生命体征及腹痛的部位、性质、程度和伴随症状；动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和红细胞压积的变化；观察每小时尿量变化，监测中心静脉，记录

24小时出入量；必要时协助医生进行检查。

4.对症护理

1)镇静止痛

采取非药物措施和或遵医嘱予解痉药或止痛药。2)禁食、禁灌肠，给予胃肠减压 3)制感染

遵医嘱应用抗生素。

4)维持体液平衡

迅速建立静脉输液通路，补充水、电解质和胶体液；休克患者采取休克体位(头和躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°)5.减轻焦虑和恐惧

给予心理护理，稳定患者情绪。

6.完善术前准备

协助做好术前检查、备皮、备血、药物过敏试验、术前用药等。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规

2.体位

硬膜外麻醉平卧6小时后或全麻清醒后，血压平稳者取半卧位，床头抬高30-45°。3.营养支持

禁食期间，根据医嘱给予肠外营养支持。肠蠕动恢复后遵医嘱予饮食指导。4.引流管护理

妥善固定，保持各管道通畅，观察记录引流液的色、质、量。5.病情观察

密切观察生命体征、伤口渗血及引流液情况。若引流管出血性液体、呕血、便血，伴出汗、脉速、血压下降等，提示可能腹腔内出血，立即报告医师，配合急救；若腹腔引流液为肠内溶物或脓性液体、腹痛加剧，出现腹膜刺激征，多为腹腔内感染或瘘可能，应及时联系医师，配合处理。

6.早期活动，促进肠蠕动恢复，预防粘连性肠梗阻。7.健康宣教及出院指导

1）加强安全教育，避免意外损失的发生

2）普及急救知识，在发生意外事故时，能进行简单急救和自救。3）一旦发生腹部损伤，及时就诊

4）出院指导

适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复，若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，及时就诊。【参考文献】

[1]曹新伟，李乐之.外科护理学。[M].北京：人民卫生出版社，2006：342-348 [2] 李乐之，路潜。外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：391-401 [3]翟孝蓉.护理常规（第一版）[M].南京：东南大学出版社，2012：83

三

十九、休克患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.体液不足 2.心输出量减少 【护理措施】

１.维持有效的通气功能 1）保持呼吸道通畅，给氧

2）呼吸困难者，尽早使用呼吸机辅助通气

3）动态监测自主呼吸、辅助通气、血氧饱和度及动脉血氧分压的变化。2.维持有效的循环血量

1）快速补液

迅速建立多条静脉通路，一条扩容，另一条输入抢救药物。尽量置入中心静脉导管。

2）血流动力学监测

根据病情动态监测如中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管嵌压（PAWP）、心输出量（CO）等。

3）体位

平卧位或中凹卧位，更换体位后密切观察病情。4）准确记录24小时液体出入量及尿量。3.应用血管活性药物的护理

1）在补充血容量前提下，适当使用血管活性药物。

2）血管活性药物应用微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉 3）如从外周静脉泵入血管活性药，应严防药液渗漏。

4）使用血管活性药物期间，严密观察血压变化。根据血压的波动提哦癌症药物的用量。4.体温调节的护理

1）加盖棉被，提高室内温度。不可使用热水袋或电热毯进行体表加温。2）高热时采取措施（擦浴、冰袋、降温谈）降低体温。5.预防潜在性损伤

感染、压疮、坠床或意外拔管。6.心理护理 稳定情绪

减轻患者痛苦，安抚家属 【参考文献】

[1]曹新伟，李乐之.外科护理学。（第4版）[M].北京：人民卫生出版社，2006：25-29 [2] 吴在德，吴肇汉。外科学（第6版）[M].北京：人民卫生出版社，2003：49-53

第三篇：最新普外科护理常规

普外科护理常规

第一节外科疾病手术前后一般护理常规第二节危重病人的护理常规 7 第三节 腔镜手术护理常规 15第四节 普外科常见疾病护理常规 20第五节 普外科下肢疾病护理常规 37第六节 胃肠道疾病护理常规 44第七节 普外科腹腔疾病护理常规 57第八节 肝胆外科护理常规 63第九节 肛肠外科疾病护理常规 73第十节心胸外科护理常规 79 第十一节破伤风的护理 88

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第一节 外科疾病手术前后一般护理常规

【护理评估】(一)术前评估

1.病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。

2.社会情况如环境影响，家庭态度及经济承受能力。

3.年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。4.既往健康史如患病史、过敏史、家族史。

5.对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。

(二)术后评估

1.手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安臵了什么引流管。

2.病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。

3.评估病人术后心理状况，身体有何不适。

4.术后生命体征的改变、切口情况、引流物的性状、颜色、量。

5.出院前的心理反应。

【护理问题】

(一)术前护理问题

1.知识缺乏：与对有关疾病知识认识不足有关。

2.焦虑、恐惧、绝望 ：与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关。

(二)术后护理问题

1.舒适的改变：与疼痛、胃管、各种引流管剌激、恶心、呕吐、腹胀有关。2.潜在并发症：出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。

3.营养失调：低于机体的需要量

与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关。

4.自我形象紊乱：与失去身体某部分，如乳腺缺如、人工肛门等有关。

5.知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关。

【护理措施】(一)常规措施

1.心理护理：了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。

2.了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。

3.根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。

4.做好卫生处臵工作(洗澡、更衣、理发、剪指甲等)，根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。

5.根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前12小时禁食，4～ 6小时禁水。

6.肠道准备： 除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前2～3天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。

7.术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。(二)手术日晨护理

1.测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延期手术。

2.嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过4小时者应留臵尿管，并妥善固定。3.检查手术区皮肤准备是否符合要求。

4.胃肠道手术及腹部大手术，应留臵胃管。

5.取下假牙、发夹、贵重物品交于家属或护士长保管。

6.准备手术室所需的物品如病例、X片、CT片、药品等一起带入手术室。7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品，停止执行术前医嘱。

(三)术后护理

1.了解病人术中情况，当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。

2.体位：根据病情及病种改变体位。

3.生命体征的监测：根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，做好记录。

4.切口、引流物的观察：术后应观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。对植皮区的病人应给予必要的制动措施，肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、色及性状。发现异常及时通知医生。

5.疼痛护理：麻醉作用消失后，病人会感到切口疼痛，24小时内较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。

6.恶心、呕吐、腹胀的护理：术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。

7.术后6～8小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留导尿管。

8.饮食和输液： 手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。9.基础护理：加强口腔、尿道、压疮护理，防止并发症发生。

10.活动：术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。

11.向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。

附1 ：胃肠减压的护理

【目的】

胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。【胃肠减压的应用】

(一)解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。(二)减轻由于肠麻痹引起的腹胀。(三)术中减少胃肠胀气，利于手术操作。

(四)术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。

(五)有利于观察引流液的量和性状。【护理措施】

(一)向病人解释操作目的，以取得合作。

(二)检查胃管是否通畅，减压装臵是否有效，各管道连接是否正确。(三)清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内50～60cm，妥善固定。

(四)行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在－6.6kPa(50mmHg)并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。

(五)减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温 水冲洗胃管，夹管1小时。

(六)使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。

(七)做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。

(八)拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。

(九)拔管时先将减压装臵与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。

附2：“T”型管引流护理

【目的】

病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外瘘可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或臵管溶石、排石，术后常规放臵“T”型管引流。【护理措施】

(一)妥善固定：“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，“T”型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。

(二)引流通畅：鼓励病人下床活动。活动时引流袋的位臵应低于腹部切口的高度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后5～7天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。

(三)严格无菌操作，每日更换无菌引流袋。(四)评估记录

1.胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。

2.术后24小时胆汁引流量300～500ml，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天200ml左右。

3.黄疸逐渐消退。若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。4.观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。5.如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。6.拔管：“T”型管放臵10～14天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为200～300ml/ 天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第一天夹管2小时，然后4小时、8小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染。造影后1～2日可拔管。

7.拔管后嘱病人平卧，观察切口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。“T”型管拔出后残余窦道在24～48小时可自行闭合。

附3：腹腔引流管的护理

【目的】

(一)充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。

(二)观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。

(三)观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。(四)减压。【护理措施】

(一)向病人解释臵管的目的和注意事项，取得合作。

(二)引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处臵、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。

(三)注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。

(四)注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。

(五)保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。

(六)如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放臵的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。

(七)注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。

(八)臵管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。

第二节 危重病人的护理常规

一、气管插管的护理

1.确定气管导管的位臵 刚完成气管插管后，护士应立即听诊两侧呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，检查是否有气体从导管内溢出，以判断导管是否在气管内。

2.妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、粘膜的损伤。3.调整体位 对患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。

4.加强湿化、吸痰，保持呼吸道通畅。

5.做好气囊管理

（1）气囊的充气 放气后的气囊应重新充气，其压力不得太大，可采用小漏气技术，使气管所承受的压力最小（气囊压力≤25cmH2O），充气量应做好记录。

（2）保证气囊充分闭塞气管导管与气管壁之间的间隙，吸气时气体沿气管导管与气管壁之间的间隙泄漏与气囊充气量不足、气囊破裂和气管导管外滑等有关。

6.观察气管导管的畅通情况 通过呼吸机检测气道压力变化、吸痰管进入管腔的阻力等判断气管导管的通畅性。

7.心理护理 关心体贴患者，给予精神安慰，向患者和家属说明人工通气的目的，使其积极配合治疗。

二、气管切开的护理

1.妥善固定气管切开套管 气管切开后用系带妥善固定气管套管，防止套管滑脱或移位，其松紧度适当，以系带与皮肤之间能容纳一手指为宜，不宜过松。

2.伤口的护理 保持伤口清洁干燥，尤其是套管和周围皮肤的皱褶处应仔细清洁。

3.气管切开套管的护理 金属套管的内管应取出清洗后煮沸消毒，每日3-4次。

4.加强湿化、吸痰，保持呼吸道畅通。

5.套管气囊的管理。

6.鼓励患者积极表达自己的感受 可采用非语言交流方式，也可在病情稳定的前提下使用气管切开套管扣，鼓励患者进行语言表达。

7.密切观察和预防并发症 伤口出血是气管切开术后24h内最常见的并发症，其他的并发症为气胸、纵膈气肿和皮下气肿等。

9.拔管前后的护理 拔管前应先吸出套管内外的分泌物，拔管后吸出窦道中的分泌物。

三、吸痰的护理

1.选择合适的吸痰管 一般可用一次性吸痰管，也可用改制后的橡胶导尿管。

2.正确判断吸痰时机，采用非定时吸痰技术。

3.吸痰时机的判断应根据每个患者的实际情况出发，灵活掌握。

4.吸痰操作 严格执行无菌操作，吸痰前洗手，戴无菌手套。检查吸痰装臵是否完好，吸引负压应不超过-50mmHg，以免负压过大损伤黏膜。痰量过多时，忌长时间吸引，必要时间隔3min以上再次吸引。

5.密切观察吸痰过程中或吸痰后患者的反应，详细记录痰液的性质，并做好交班。

6.做好吸痰装臵和吸痰管的消毒工作，每个患者的吸痰装臵及用物应专人专用。吸痰用具包括吸引器和痰液瓶等均应定期消毒。

1.机械通气治疗的准备 备好经过清洁、消毒并功能完好的呼吸机及供氧设备。

2.机械通气效果的监测和评价 监测病情变化，以了解机械通气的效果；观察呼吸机的工作状态并做好记录，比较呼吸机参数与医嘱是否一致。

3.完全有效地使用机械通气系统 保证气源，包括氧气和空气；保证呼吸机各导管通畅、连接紧密、不漏气、不扭曲、不阻塞；检查湿化器中蒸馏水的量及温度，及时给予调整；熟悉呼吸机特点及性能正确分析各种报警的原因及时处理；做好呼吸机的保养工作，防止交叉感染，延长呼吸机的使用寿命；确保面罩、气管插管、气管切开套管与呼吸机管道连接紧密，管道通畅。

4.激发或提供心理社会支持 对机械通气患者，无论其意识清醒与否，均应受到尊

四、机械通气的护理 重。

5.防止和处理并发症 机械通气常见的并发症为通气过度和通气不足、低血压、气压伤（气胸、纵膈气肿）、感染、消化道并发症、腹部胀气、营养不良和呼吸机依赖。

五、呼吸衰竭

【定义】

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。【护理评估】

1.病史

2.呼吸频率

呼吸困难程度，发绀程度，呼衰类型。

3.评估患者

神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。

4.辅助检查

胸部X线片、血气分析等 【护理问题】

1.低效型呼吸形态

2.清理呼吸道无效

3.有皮肤完整性受损的危险

4.焦虑、恐惧 【护理措施】

1.严密观察病情变化，发现异常，及时报告医师处理。

2.及时清除痰液，保持呼吸道通畅，根据病情选择并使用呼吸机。

3.给予富有营养、高蛋白、易消化饮食。原则上少量多餐，不能进食者，给予鼻饲以保证足够热卡及水的摄入。

4.长期卧床者，做好皮肤护理、生活护理，准确记录出入量。

5.做好心理护理以取得合作。【健康指导】

1.向患者及时讲解疾病有关知识，减轻或消除患者恐惧心理。

2.教会患者有效咳嗽、排痰及呼吸运动，学会语言交流的技巧。

3.遵医嘱用药，合理饮食、睡眠，增强体质，防止呼吸道感染。【护理评价】

1.患者呼吸道保持通畅，清醒患者能有效地呼吸运动和有效咳嗽，掌握非语言交流技巧。

2.患者并发症减少，获取足够水分和营养。

3.患者及家属能知晓呼吸道感染的预防知识，能采取有效的方法应付焦虑、配合治疗。

六、急性心力衰竭

【定义】

是指心脏在相对短的时间内心肌收缩力显著降低和心脏负荷急剧增加或心脏舒张功能严重障碍，导致机体循环和/或肺循环急性淤血及组织器官灌注不足的临床综合征。

【护理评估】

1.病史

询问有无引起急性心衰的诱因和病因，有无输血、输液过快等病史。

2.评估脉搏频率、节律变化；呼吸频率、节律、深度；有无气短、呛咳、咯粉红色泡沫样痰、呼吸困难等。

3.皮肤的颜色、温度、湿度、紫绀程度。

4.心理反应

5.辅助检查 【护理问题】

1.活动无耐力

2.睡眠形态紊乱

3.焦虑、恐惧

4.有皮肤完整性受损的危险

5.体液过多 【护理措施】

1.绝对卧床，取端坐位或半卧位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢轮扎，严密观察病情，注意患者安全，防止坠床。

2.高流量吸氧，4-6L/min，湿化瓶内换30%-50%酒精，必要时可用面罩或气管插管加压给氧。

3.遵医嘱给予吗啡等药，用药应注意观察神志、血压、有无呼吸抑制等变化。

4.严密观察心率、心律、血压、呼吸、每小时尿量，正确记录24小时出入量，及时记录病情变化。

5.给予患者心理支持，减轻焦虑情绪。

6.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

7.根据患者的中心静脉压、尿量等调节输液速度，以防发生急性肺水肿。

8.应用强心剂（如洋地黄）时，注意有无恶心、呕吐、厌食、头痛、失眠、眩晕、黄绿视、心律失常等中毒症状。按医嘱给予扩血管药，尽量避免从中心静脉给药，观察药效及副作用。

9.保持床铺清洁、平整，注意保暖。

10.饮食宜清淡、低盐，易消化，少食多餐，保持大便通畅。【健康指导】

1.避免各种诱发因素，如发热、疼痛、焦虑、紧张、饮食不当等，饮食宜低盐、清 淡易消化。

2.控制输液滴速。

3.指导患者学习疾病预防知识和急救、自救措施。

4.坚持服药，有不良反应及时就诊。【护理评价】

1.患者情绪稳定，皮肤保持完整，无护理并发症

2.患者和家属了解常用药物的剂量、不良反应；了解急救、自救的措施；睡眠、饮食符合要求。

七、休克

【定义】

休克是机体受到外来或内在有害因素的强烈侵袭，迅速引起神经、内分泌、循环和代谢的功能障碍，有效血容量锐减，组织器官的氧合血液灌流不足，乏氧代谢逐渐增加，以末梢循环障碍为特点的病理综合征。【护理评估】

1.病史：是否有外伤史

2.评估患者神志、面色、皮肤、血压、呼吸、脉搏、尿量。

3.辅助检查 【护理问题】 1.体液不足

2.恐惧

3.活动无耐力 【护理问题】

1.按外科一般护理常规，并了解休克的原因，以便实施针对性护理。2.病情危重应设专人护理。按医嘱测体温、脉搏、呼吸、血压并记录。随时观察面色、神志、皮肤色泽及温度等变化，做好保暖。3.取平卧位或头高20°，下肢抬高15～20°卧位。

4.吸氧，按病情调节氧流量。持续用氧时，保持通畅。高浓度吸氧者注意防止氧中毒。

5.保持两路输液管道通畅（其中最好一路用中心静脉臵管），必要时监测中心静脉压。

6.扩充血容量，根据医嘱应用血管收缩药和血管扩张药时，要根据情况调整药物浓度和速度，血压保持在12／8kPa；随时注意针头有无脱出，局部有无肿胀，防止药液外溢，以免引起组织坏死。

7.按医嘱记录出入量，必要时留臵导尿，记每小时尿量。

8.观察酸中毒的表现，根据医嘱监测血气分析、二氧化碳结合力，按医嘱用碱性药物如5％碳酸氢钠、乳酸钠等。

9.保持呼吸道通畅，鼓励病人咳痰，及时清除呼吸道分泌物。密切观察有无逐渐加重的呼吸困难，以防发生成人呼吸窘迫症，并做好气管内插管和气管切开的准备。10.观察皮肤、黏膜有无淤斑、出血或消化道出血，发现早期弥散性血管内凝血症状。

11.疼痛剧烈者，根据病情酌情使用镇痛剂和镇静剂。12.给予心理支持，必要时做好术前准备。记重病护理记录单。【健康指导】

1.加强自我保护，避免损伤或其他意外伤害。

2.了解和掌握意外损伤后的初步处理和自救知识，受伤处加压包扎止血等。

3.发生高热或感染时及时到医院就诊。【护理评价】 1.患者恐惧缓解，情绪稳定。

2.患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗。3.患者活动耐力逐渐增加，学会自我保健。4.患者无护理并发症发生

第三节 腔镜手术护理常规

一、腔镜手术一般护理常规

按外科护理常规护理 【术前护理】

1、向病人讲解腹腔镜手术的方式和优点，即创伤小、疼痛轻、恢复快、疗效好、外观美。

2、胃肠道准备 术前2-3天禁食豆类、牛奶等易产气食物。

3、执行术前医嘱，如常规备皮，除按一般腹部手术准备外，尤其要注意脐部的卫生清洁。术前晚或术晨予清洁灌肠，术晨留臵胃管，麻醉后留臵尿管。【术后护理】

1、麻醉未清醒前给去枕平卧位，麻醉清醒后6h改为半卧位，定期协助病人翻身。

2、遵医嘱给予持续低流量吸氧12-24h，减少因二氧化碳潴留而引起的局部疼痛。

3、遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸并记录，注意观察腹部疼痛情况及有无皮下气肿、胆瘘、内出血等并发症的发生。

4、观察小切口渗血情况，有引流管者应妥善固定，观察并记录引流液的量、颜色及性质。

5、切口疼痛时，安慰病人，给病人取舒适体位，遵医嘱给予止痛剂。

6、病人清醒可以拔除胃管、尿管。手术当天禁食，次日酌情给予低脂半流质饮食，注意少量多餐，逐渐增加。

7、手术当天鼓励病人床上活动，手术次日可下床活动。【健康指导】

1、适当活动，出院1个月后可恢复正常工作。

2、合理进食均衡、低脂饮食，忌烟酒、辛辣食物。3、1个月后回院复诊。若出现腹痛，体温超过38℃，切口红、肿、热、痛

二、腹腔镜阑尾手术护理常规

【护理措施】 „术前护理‟

1、心理护理：术前评估患者心理状态，根据患者的知识水平，向患者介绍腹腔镜术方法及 优点，此项手术具有创伤小，出血量少，并发症少，术后疼痛轻，恢复快等优点。与患者建立良好的护患关系，缓解紧张情绪，使患者能积极配合治疗。

2、注意观察精神状态、生命体征、腹部症状和体征的变化，监测体温变化。出现腹膜刺激征或高热，需立即通知医生。

3、急性阑尾炎发作期间应卧床休息、取半卧位、禁食，做好术前常规准备。4.禁用镇痛剂如吗啡或哌替啶，禁服泻药及灌肠。

5、术前指导患者清淡饮食，防止腹胀而引起疼痛。

6、遵医嘱应用抗菌药物控制感染、静脉补液治疗。

7、术前按下腹部严格备皮，特别是注意脐孔的清洁，检查脐窝深浅及污垢积存情况，可用润滑油、肥皂液或松节油进行清洁，防止皮肤破损。„术后护理‟

1、观察患者生命体征变化，监测脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化至生命体征平稳，做好记录。

2、术后常规吸氧，指导患者术后6小时内每15min做几次深呼吸，预防二氧化碳积聚膈下引起反射性肩痛。

3、全麻未清醒前去枕平卧位，待麻醉清醒、血压平稳后取舒适半卧位，减少切口张力，并鼓励多翻身活动。

4、术后监测体温变化，观察切口局部有无红肿、压痛或波动感。术后48小时内严密观察腹痛、腹胀、腹部包块或大便次数增多等情况，有异常及时报告医生。

5、鼓励患者早期活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。

6、手术当天禁食，术后第一天肛门排气后可进流质，第二天进软食，在正常情况下，第3～4天可进普食。如患者有恶心、呕吐等，应适当延长进食时间。

7、对化脓性、坏疽行阑尾炎等患者术后放臵引流管，观察引流液的量、颜色和性质。观察伤口敷料有无渗液，及时更换敷料，注意无菌原则。

8、并发症的观察和护理

（1）切口感染：多因手术操作时污染，坏疽或穿孔性阑尾炎尤易发生。术后3～5日体温持续升高或下降后重又升高，病人感觉伤口疼痛，切口周围皮肤有红肿触痛，则提示有切口感染。应配合医生更换伤口敷料，保持敷料清洁和干燥。②合理应用抗菌药；③加强观察：注意观察手术切口情况；④及时处理切口感染：一旦出现切口感染，应配合医师做好穿刺抽出脓液，伤口换药，保持敷料清洁、干燥。

（2）出血：可能因阑尾系膜结扎线脱落，病人表现面色苍白、伴腹痛、腹胀、脉速、出冷 汗，有血压下降等休克症状，必须立即平卧、镇静、氧气吸入、静脉输液，同时抽血作血型鉴定及交叉配血，准备手术止血。

（3）腹腔残余脓肿：病人表现术后持续高烧，感觉腹痛腹胀，有里急后重感，进而出现中 毒症状。预防和护理：①采取适当的体位：术后病人血压平稳后给予半坐卧位； ②保持引流管通畅：妥善固定引流管，确保有效引流；③控制感染：遵医嘱应用抗菌药以控制感染、促进脓肿局限和吸收。④加强观察：术后密切观察病人的体温变化；⑤及时处理腹腔脓肿：腹腔脓肿一经确诊，应配合医师做好超声引导下穿刺抽脓、冲洗或臵管引流，必要时遵医嘱做好切开引流的准备。

（4）粪瘘：阑尾残端结扎线脱落或手术时误伤肠管等，均可导致粪瘘。粪瘘通常为结肠瘘，形成时感染一般局限在盲肠周围，无弥漫性腹膜炎的威胁，体温不很高，营养缺失亦不严重，应用抗生素治疗后大多能自愈。

（5）粘连性肠梗阻：阑尾手术后发生机率较其他手术多。待患者麻醉清醒后协助其翻身，并鼓励术后早期下床活动，避免刺激性食物的摄入。如出现呕吐、腹胀、腹痛、肛门停止排便排气等症状，要及时汇报医生，予以禁食、胃肠减压、抗炎补液营养支持，促进肠道功能恢复。

（6）胃肠道反应：指导患者术后6小时内每15min作深呼吸几次，采用放松技术，必要时遵医嘱予以止吐药。

（7）高碳酸血症：术后给予常规吸氧，并监测血氧饱和度；严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢、胸痛、肌肉震颤、双手扑动等症状。指导患者多做深呼吸。（8）皮下气肿：因术中采用CO2建立手术空间，压力过高，灌注过快，手术时间过长，CO2气体向皮下软组织扩散引起，一般不需要特殊处理，24h内可自行吸收，要向患者及家属做好解释工作。

（9）咽喉部不适：由于全麻气管插管所致，术后鼓励患者早期活动，指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，严重时可给予雾化吸入。【健康指导】

1、保持良好的卫生及生活习惯，餐后不作剧烈运动，尤其跳跃、跑步等。

2、术后应摄入营养丰富易消化的食物，忌辛辣刺激饮食。

3、阑尾周围脓肿行保守治疗出院的病人，嘱其3个月后再次住院行阑尾切除术。

4、定期门诊随访，如果出现腹痛、腹胀、呕吐、发热、伤口红肿热痛等情况需及时来院就诊。

5、保持心情舒畅及充足的睡眠有助于机体恢复。要注意保暖，防止着凉，避免咳嗽。

三、腹腔镜胆囊切除术护理常规

【术前护理】

1、心理护理：术前向病人讲述胆囊疾病有关知识，手术方式，特点及适应症，消除患者顾虑。

2、术前2天不宜吃易产气食物(如牛奶、豆浆等)，以减少腹胀，术前12h禁食固体食物，术前4h禁水。

3、皮肤准备：备皮、脐部清洁消毒。

4、术前测量生命体征并做好记录，无异常者更衣将病历随患者一同送入手术室。

5、病人进手术室后铺好麻醉床，冬季加电热毯，备好心电监护仪、氧气装臵、引流固定装臵。【术后护理】

1、患者返回病房，协助将患者安顿于床上并给予去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管；检查病人麻醉恢复状态，清醒病人根据病情可取舒适卧位。

2、检查并保持呼吸道通畅，给低流量吸氧2L/h，SPO2低于90者给面罩吸氧；呼吸道分泌物过多时及时吸痰。

3、按医嘱持续心电监测，并做好记录，如有异常立即通知医师。

4、妥善固定腹腔引流管、输液管，保持通畅并做好观察记录。

5、观察切口敷料有否渗血、渗液、污染及移位，必要时更换敷料，以保持切开干燥清洁。

6、遵医嘱给抗炎，补液等药物治疗；疼痛者遵医嘱给于镇静、镇痛剂。

7、如术后6小时不排尿，膀胱充盈可热敷下腹部，按摩轻压膀胱或用各种物理诱导方法，无效时给予导尿。

8、术后8小时，若无呕吐现象可先喝30-50毫升水，隔日即可进食流汁食物，如米汤、藕粉、稀粥等，但忌全脂牛奶；解大便后方可进普食，嘱其少吃多餐。

9、鼓励患者早期活动，根据病情可翻身、坐起、活动肢体关节等活动；手术后12小时可以下床活动，以促进胃肠功能恢复。

10、密切观察患者腹部体征，LC(腹腔镜)术后仍有发生出血和胆漏可能，术后注意观察有无腹痛及腹膜刺激征。【健康指导】 1、3个月内应避免重体力劳动及剧烈运动。

2、逐渐增加脂肪类食物，且忌暴饮暴食。

3、适当体育锻炼，肥胖者应注意控制体重。

4、告知患者短期内有轻度脂肪泻属正常现象。

第四节 普外科常见疾病护理常规

一、急性阑尾炎

【定义】

阑尾炎是指发生在阑尾的炎症反应。【护理评估】

1.病史 与胃肠功能紊乱有关。

2.症状 腹痛、恶心、呕吐、发热。

3.体征 右下腹麦氏点压痛、反跳痛。

4.心理反应 焦虑，希望及早诊断并解除疼痛。

5.辅助检查

血常规等 【护理问题】

1.疼痛

2.体温过高

3.液体不足

4.潜在并发症：切口感染、出血、黏连性肠梗阻等 【护理措施】

1.非手术治疗的护理

卧床休息；轻者进流质，重者禁食，以减少肠蠕动；补充液体维持能量及水电解质需要；应用抗生素控制感染；应用解痉药缓解症状；观察生命体征及腹部体征。

2.手术前后护理 术前备皮，做好药物过敏试验；术后给适当体位，血压平稳后采用半卧位；待肛门排气后可以进食流食；观察病情，及时发现并发症；鼓励患者早期下床活动，以促进肠蠕动恢复。【健康指导】

1.注意饮食卫生，禁暴饮、暴食。

2.生活有规律，避免过度疲劳和剧烈运动，【护理评价】

1.患者了解疾病相关知识，主动配合治疗护理

2.患者疼痛减轻，体温正常，舒适感增加

3.患者无护理并发症

二、肠梗阻

【定义】

任何原因引起的肠内容物的正常运行或通过发生障碍，均称为肠梗阻。【护理评估】

1.病史: 询问患者既往手术史、外伤史、腹膜炎病史。

2.症状: 腹痛 呕吐 腹胀

肛门停止排便排气。

3.心理反应: 肠梗阻常急性发作，病情多变，发展迅速，使患者产

生紧张、恐惧心理。

4.辅助检查: 腹部X线平片等 【护理问题】

1.疼痛

2.体液不足

3.潜在并发症

4.恐惧和焦虑 【护理措施】

1.一般护理

禁食，胃肠减压，补液维持电解质和酸碱平衡，观察病情变化，准确记录出入量。

2.手术前后护理

术前常规备皮；术后麻醉清醒后取半卧位，肠蠕动恢复前仍需禁食、胃肠减压；肛门排气后可拔胃管，逐步给易消化的高蛋白、高热量、高维生素饮食；遵医嘱应用抗生素，防止感染；观察生命体征、切口渗出及引流液变化，做好记录，及时发现术后并发症。【健康指导】

1.适当活动，忌暴饮暴食，饭后避免激烈运动。

2.养成良好卫生习惯，保持大便通畅。【护理评价】

1.患者疼痛缓解，肠蠕动恢复，无并发症发生。

2.患者了解疾病相关知识，情绪稳定，焦虑消除。

三、腹外疝

【定义】

腹部疝是腹腔内脏器或组织通过腹壁薄弱处向体表突出而形成的肿块。【护理评估】

1.病史 是否存在腹壁薄弱或先天性缺损、腹部手术史，是否存在便秘、排尿困难、腹水、妊娠等腹压增高因素。

2.症状 有坠胀感，肿块增大、脱出和疼痛。

3.心理反应 了解患者对疾病、手术的心理反应。【护理问题】

1.疼痛

2.潜在并发症：疝嵌顿

3.生活自理能力缺陷 【护理措施】

1.术前护理 观察患者有无咳嗽、腹胀、便秘等引起腹压增高的病症，指导患者积极接受治疗；术前放臵导尿管或嘱患者排尿，避免术中损伤膀胱；指导患者练习床上排尿，避免术后尿潴留。

2.术后护理 术后平卧双腿屈曲，膝下垫软枕；伤口处压沙袋24小时；肠蠕动恢复后给进食易消化、少渣、高营养食物；预防肺部并发症，咳嗽、打喷嚏时按压切口，必要时给镇静剂；保持大便通畅，便秘时使用缓泻剂。【健康指导】

1.术后3-6个月不要从事重体力劳动。

2.预防感冒和便秘。

3.适当锻炼，增强肌肉功能，预防复发。【护理评价】

1.术后无护理并发症，切口愈合良好。

2.患者了解疾病相关知识，配合治疗护理。

五、腹 部 损 伤

【定义】

腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤可因大出血而致死亡，空腔脏器受损伤破裂时可发生严重的腹腔感染，临床上常以肝、脾破裂和肠破裂多见。腹部开放性损伤：多系利器或火器伤所致，均有伤口与外界相通。腹部闭和性损伤：伤后腹壁完整，但可合并内脏损伤，绝大多数是因为钝性暴力作用于腹部或下腹部引起。【护理评估】

1、了解伤情及受伤后病情发展，如受伤时间、暴力程度、方向、速度及受伤部位，受伤后有无腹痛、腹 胀、恶心、呕吐等。

2、生命体征及尿量的变化，腹膜剌激征的程度、范围，注意有无休克表现。

3、病人红、白细胞计数，血色素、B超、CT 等辅助检查结果。

4、病人情绪反应，有无烦躁、表情淡漠、紧张等。【护理问题】

1、疼痛：

2、体液不足

3、恐惧 【护理措施】

„非手术治疗护理/术前护理‟ 1．体位： 观察期间病人应绝对卧床，不能随意搬动病人(包括大小便也应不离床)。如 做特殊检查.应护送病人，轻抬轻放，病情平稳后可取半卧位。病情观察：内容包括(1)每15～30 分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压及神志。(2)每30分钟检查1次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围变化；(3)动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞压积的变化以判断腹腔内有无活动性出血；(4)观察每小时尿量变化，监测中心静脉压，准确记录24小时的输液量、呕吐量、胃肠减压量等。(5)必要时可重复B超检查、协助医师行诊断腹腔穿刺术或腹腔灌洗术。

3.禁食、禁灌肠：因腹部损伤病人可能有胃肠道穿孔或肠麻痹，故诊断未明确之前应绝对禁食、禁饮和禁灌肠，可防止肠内容物进一步漏出，造成腹腔感染和加重病情。

4.胃肠减压：对怀疑有空肠脏器损伤的病人，应尽早行胃肠减压，以减少胃肠内容物漏出，减少腹痛。做好口腔护理，观察并记录引流情况。

5.维持体液平衡和预防感染 ：遵医嘱合理使用抗生素。

6.镇静、止痛：全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散病人的注意力、改变体位等来缓解疼痛；空肠胀器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛。

7.心理护理：关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。告知相关的各项检查、治疗和护理目的、注意事项及手术治疗的必要性，使病人能积极配合各项检查、治疗、护理。避免在病人面前谈论病情的严重程度，鼓励其说出内心的感受，并加以疏导。

8.完善术前准备：一旦决定手术，应争取时间尽快地进行必要的术前准备，除上述护理措施外，其他主要措施有：(1)必要时导尿；(2)协助做好各项检查、皮肤准备、药物过敏试验；(3)通知血库备血；(4)给予术前用药。„术后护理‟

1.体位：全麻未清醒者臵平卧位，头偏向一侧。待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹痛，改善呼吸循环功能。

2.观察病情变化 ：严密观察生命体征变化，危重病人加强呼吸、循环和肾功能的监测和维护。如发生血压下降、少尿、无尿、高热等情况及 时通知医生给予积极处理。

3.禁食、胃肠减压：做好胃肠减压的护理。待肠蠕动恢复、肛门排气后停止胃肠减压，若无腹胀不适可拔除胃管。从进少量流质饮食开始，根据病情逐渐过渡到半流质再过渡到普食。

4.静脉输液于用药：禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。必要时给予完全胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。

5.鼓励病人早期活动：手术后病人多翻身，及早下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。

6.腹腔引流护理：术后应正确连接引流管，引流管应贴标签注明其名称、引流部位、妥善固定，保持引流通畅。密切观察引流液性质、量、性状，如引流出新鲜血每小时大于100ml，应通知医生进行处理，并保持引流管周围皮肤清洁干燥。

7．并发症的观察与护理：(1)受损器官再出血，多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。密切观察和记录生命体征及面色、神志、末梢循环情况，观察腹痛的性质，持续时间和铺助检查结果的变化。建立静脉通路，快速补液、输血等，以迅速扩充血容量，积极抗休克，同时做好急症手术的准备。(2)腹腔脓肿 剖腹探查术后数日，病人体温持续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、直肠或膀胱刺激症状，多提示腹腔脓肿形成。【健康指导】

1、社区宣传：加强宣传劳动保护、安全生产、户外活动安全、安全行车、交通法规的知识，避免意外损害的发生。

2、急救知识普及：普及各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。

3、及时就诊：一旦发生腹部损伤，无论轻重，都应经专业医务人员检查，以免延误诊治。

4、平时多食易消化、营养丰富饮食。保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀。坚持锻炼身体，提高机体抵抗能力。【护理评价】

1.患者及家属了解疾病相关知识，学会自我防护。

2.患者无护理并发症发生

六、脑挫裂伤

【定义】

脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。【护理评估】

1.病史：外伤史等。

2.症状及体征：头痛、呕吐、意识障碍，颅内压增高与脑疝，局灶症状和体征：依损伤的部位和程度而不同，若伤及脑皮质功能区，可在受伤当时立即出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍或体征。

3.辅助检查：CT或MRI等。【护理问题】

1.清理呼吸道无效

2.营养失调：低于机体需要量

3.有废用综合症的危险

4.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、蛛网膜下隙出血、消化道出血 【护理措施】

1.密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，如有异常及时通知医生，并采取积极抢救措施。

2.清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，根据病情选择并使用呼吸机。

3.躁动患者应适当约束，做好安全措施，以防坠床，必要时遵医嘱给予镇静剂。

4.高热患者应做好高热护理。

5.及时更换体位，并注意保暖。

6.做好生活护理及基础护理，预防感染。

7.昏迷患者肢体功能障碍，应加强肢体功能锻炼。

8.加强营养，不能由口进食者，可给鼻饲流质，同时做好鼻饲管护理。【健康指导】

1.饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为宜。

2.注意劳逸结合，保证睡眠，可适当地进行户外活动。

3.告知患者颅骨缺损的修补一般在术后半年。

4.按医嘱服药，一个月门诊随访。

5.加强功能锻炼，对语言障碍者要有计划地进行语言功能训练。【护理评价】

1.患者及家属了解疾病相关知识，学会自我防护。

2.患者无护理并发症发生。

七、急性腹膜炎

【定义】 腹膜炎是发生于腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学、物理损伤等引起。按发病机制可分为原发性与继发性两类；按病因可分为细菌性与非细菌性两类；按临床经过可分为急性、亚急性和慢性3类；按累及范围可分为弥漫性和局限性两类；各类型间可以转化。【护理评估】

(一)了解病人的紧张焦虑程度。

(二)病人腹痛发作的部位、性质、时间长短、程度、范围等，有无发热、恶心、呕吐等不适，发病是突然 发作还是逐渐加重。

(三)病人的生命体征的改变情况，有无压痛、反跳痛、肌紧张等情况。【护理问题】

1、疼痛

2、腹胀

3、高热

4、体液失衡。

【护理措施】

(一)术前护理 1.减轻腹胀、腹痛

﹙1）体位：取半卧位，促使腹腔内渗出液流向盆腔，有利于局限炎症和引流。休克病人取平卧位，或头、躯干和下肢各抬高约20°。尽量减少搬动，以减轻疼痛。

﹙2）禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔病人必须禁食，并留臵胃管持续胃肠减压。目的：抽出胃肠道内容物和气体；减少消化道内容物继续流入腹腔；减少胃肠内积气、积液；改善胃肠壁的血运；有利于炎症的局限和吸收；促进胃肠道恢复蠕动。

﹙3）对症处理、减轻不适：遵医嘱给予镇静处理，缓解病人的痛苦与恐惧心理。2.控制感染，加强营养支持 ﹙1）遵医嘱合理应用抗生素

﹙2）降温：高热病人，给予物理或药物降温

﹙3）营养支持：急性腹膜炎病人的代谢率约为正常人的140％，分解代谢增加。3.维持体液平衡和生命体征平衡

﹙1）静脉输液：应迅速建立静脉输液通道，遵医嘱补充液体和电解质等。﹙2）维持有效循环血量：病情严重者，必要时输血浆、白蛋白或全血。4.做好病情监测和记录 密切观察病情，注意腹部症状和体征的动态变化。5.心理护理 做好病人及其家属的沟通和解释，稳定病人情绪，减轻焦虑；介绍有关腹膜炎的疾病知识，制定合理的健康教育计划，提高其认识并配合治疗和护理。

(二)术后护理

1.卧位 给予平卧位。全麻未清醒者头偏向一侧，注意呕吐情况，保持呼吸道通畅。

2.禁食、胃肠减压 术后继续胃肠减压、禁食、肠蠕动恢复后，拔除胃管，逐步恢复经口饮食。禁食期间做好口腔护理，每日2次。

3.观察病情变化

﹙1）术后密切监测生命体征变化；

﹙2）观察并记录出、入液体量，注意观察病人尿量变化；﹙3）危重病人注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护；

﹙4）经常巡视病人，倾听主诉，注意腹部体征变化，观察有无隔下或盆腔脓肿的表现，观察其肠蠕动恢复情况；及时发现异常，通知医生，配合处理；

﹙5）观察引流情况及切口愈合情况等。

4.维持生命体征稳定和体液平衡：根据医嘱，合理补充水、电解质，必要时输全血、血浆、维持水、电解质、酸碱平衡及有效循环血量。

5.营养支持治疗：根据病人的营养状况，及时给予肠内、肠外营养支持，以防体 内蛋白质被大量消耗而减低机体抗力和愈合能力。

6.腹腔脓肿、切口感染等并发症的预防和护理 ﹙1）合理使用抗生素；

﹙2）保证有效引流：引流管需贴标签标明名称、引流部位等；正确连接并妥善固定各引流装臵、引流管，防止脱出、折曲或受压；观察引流管通畅情况，挤捏引流管维持有效引流；及时观察腹腔引流管情况，准确记录引流液的量、颜色和形状；一般引流量小于10ml/d,且引流液非脓性、病人无发热、无腹胀、白细胞计数恢复正常时，可考虑拔除腹腔引流管。【健康指导】

1.饮食指导：平时应多食高蛋白、高热量、易消化的饮食，少量多餐。促进机体恢复和切口愈合。

2.疾病知识指导：提供疾病护理、治疗知识，向病人说明非手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性。

3.运动指导：解释术后早期活动的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上翻身活动，视 病情和病人体力可坐于床边和早期下床活动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连，促进术后康复。

4.随访指导：术后定期门诊随诊。若出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或原有消化系统症状加重时，应立即就诊。【护理评价】

1.患者疼痛缓解，舒适感增加

2.患者切口愈合良好，无护理并发症发生

八、甲状腺功能亢进症

【定义】

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由各种原因导致正常的甲状腺素分泌的反馈机制丧失，引起循环中甲状腺素异常分泌增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病的总称。【护理评估】

1.病史：手颤、怕热多汗，食欲亢进，体重减轻，心悸乏力 2.监测患者基础代谢率

3.症状：甲状腺肿大、手颤、眼球突出等。【护理问题】

1.焦虑 2.知识缺乏 3.营养失调 4.感染 【护理措施】(一)术前护理

1.心理护理：多与病人交谈，给予必要的心理安慰，解释手术的有关问题，必要时可遵医嘱口服镇静剂。

2.突眼的护理：卧位时头部垫高，以减轻眼部的肿胀。眼脸不能闭合者睡眠时可用抗生素眼膏以避免干燥，预防感染。严重突眼者，可戴墨镜，保护眼睛，晚上涂眼膏。

3.药物准备是术前准备的重要环节，术前给药可降低基础代谢率，使腺体变硬变小，便于手术操作，减轻术后出血。

4.饮食：给予高蛋白、高热量、高碳水化合物及高维生素饮食，并补充足够的水分。每日饮水2000～3000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。但有心脏疾病病人应避免大量摄水，以防水肿和心力衰竭。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、32 咖啡等刺激性饮料，戒烟酒。勿进食增加肠蠕动及易导致腹泻的富含纤维的食物。

5.每日测定基础代谢率，了解甲状腺的功能。计算公式：基础代谢率=（脉率+脉压—111）％

6.体位训练：患者取仰卧位，用枕头垫高肩背，头向后仰，每日练习2-4次，直至可维持此体位2~3小时。目的是训练病人适应手术体位，以防术后头痛。(二)术后护理

1.体位:麻醉清醒后半坐卧位，利于呼吸和切口引流。24h内减少颈项活动，减少出血。变更体位时，用手扶持头部，减轻疼痛。

2.饮食:麻醉清醒后，可选用冷流饮食，利于吞咽，减少局部充血，避免过热食物引起血管扩张。

3.病情观察:观察生命体征的变化及切口渗血情况。

4.药物:甲亢术后应继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴。(三)术后主要并发症的护理

1.呼吸困难与窒息:是术后最危急的并发症，多发生在手术后48小时内。术后常规在床旁放臵无菌气管切开包、抢救器械和药品，以备急救。

2喉返神经损伤:出现声音嘶哑或失音，应认真做好解释安慰工作，应用促进神经恢复药物配合理疗。

3.喉上神经损伤:出现呛咳、误咽，可协助病人坐起进食或进半流质饮食。4.手足抽搐:由甲状旁腺损伤引起，可静脉注射10%葡萄糖酸钙1O～20ml。5.甲状腺危象：术后12～36小时内高热、脉快而弱（120次/分以上)烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水样便。

处理：降温、吸氧、静脉输入大量葡萄糖溶液，应用碘剂、皮质激素、镇静剂。6.引流管拔除后可练习颈部活动，防止疤痕挛缩。声音嘶哑者应作发声训练，促进另一侧声带逐步代偿。

【健康指导】

1.休养环境应保持安静，避免噪音等不良剌激。根据医嘱，术后继续服药，定期门诊复查。

2.加强自控，防止情绪过激。

3.指导病人练习手术时的头、颈过伸体位。

4.术后早期尽量避免活动过频或谈话，以减少切口内出血。5.拆线后指导病人练习颈部活动，防止切口粘连与瘢痕孪缩。6.术后可进行小运动量的活动，避免剧烈运动。

7.选用高热量、高蛋白和富含维生素的饮食，以利切口愈合和维持机体代谢需要.8.定期门诊复查甲状腺功能，若出现心悸、手足震颤、抽搐等症状时及时就诊。【护理评价】

1.患者情绪稳定，掌握卫生知识，合理调控饮食 2.患者掌握功能锻炼方法，掌握自我保健知识 3.无护理并发症发生

九、甲状腺占位

【定义】

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。【护理评估】

1、观察甲状腺内有无肿块，质地是否硬而固定、表面不平。

2、观察腺体随吞咽动作有无上下移动。3.有无家族史，有无出现腹泻、颜面潮红等

4、观察有无声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵

犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。【护理问题】

1、知识缺乏

2、焦虑

3、潜在并发症 窒息

4、出血

5、感染 【护理措施】 „术前护理‟

嘱患者于检查前一日晚餐宜少食，夜间保证充分睡眠，检查日晨禁食，不吸烟，不饮茶，进少量的开水，做日常生活活动。查前排空大小便。BMR正常值为-10％～+10％，如患者有衰竭、高热、精神失常等症状、妊娠、哺乳月经期者不宜进行此项检查。„术后护理‟

1）体位及引流: 全麻患者取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半卧位，有利于呼吸及切口分沁物外流。指导患者深呼吸，协助患者有效咳嗽。必要时行超声雾化吸入，帮助其及时排除痰液，预防肺部并发症。嘱患者注意休息，24小时内减少颈项活动，变更体位时用手扶持头部，减轻疼痛。

2）严密观察病情:每项15～30分钟测血压、脉搏，每6小时测一次体温观察至 72小时。妥善固定引流管，并观察切口渗血情况，注意引流液的量、颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。鼓励患者发音，注意有无声调降低或声音嘶哑。3）饮食护理:清醒患者可给予少量温水或凉水，观察有无呛咳、误咽等现象，逐渐给予微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重切口渗血。术后1～2天给予流食，便于患者吞咽，可防止或减少切口疼痛，如术中有喉上神经损伤不宜进流质饮食，可给半流食或静脉输液，以后逐步过渡到普食，多进高热量、高蛋白食物，术后1

周忌刺激性食物。鼓励少量多餐。术后切口疼痛，口腔内分泌物增多后易致细菌繁殖，在术后1～2天应加强口腔护理，鼓励患者用含漱液漱口。、【健康指导】

1、术前指导：

1）饮食：宜进高热量、高蛋白、高维生素的营养丰富的饮食，增加手术的耐受力。

2）术前一周戒烟，预防感冒，以减少呼吸道分泌物。

3）练习术中头颈过伸体位：即仰卧、颈后垫以卷枕抬高10—20°，尽量暴露颈部，持续30分钟左右。心理指导：向病人讲解有关疾病知识，使其正确对待自己的疾病，过分担心或漠不关心均对治疗不利。

2、术后指导：

1）术后6小时可进冷流食，如冷豆奶等，以使颈部血管收缩，减少出血。2）全麻清醒后，病人宜取半卧位，有利于伤口引流。

3）应避免剧烈咳嗽，说话过度，以免引起伤口出血，影响伤口愈合。4）出现高热、烦燥、呕吐、脉快时，应立即报告医护人员，严防甲状腺危象发生。

5)拆线后练习颈部活动，防止疤痕挛缩。

6)甲状腺癌病人术后要服用甲状腺素片3至5年，要正确掌握用法，不能随意更改。

7)定期复查，了解甲状腺功能的状态。【护理评价】

1.患者恐惧焦虑缓解，情绪稳定。2.患者时候无护理并发症，切口无感染。3.患者掌握功能锻炼方法，掌握自我保健知识。

第五节 普外科下肢疾病护理常规

一、动 脉 栓 塞

【定义】

动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物或栓子，随着血流冲入或停顿在口径与栓子相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。【护理评估】

1.一般情况：观察生命体征有无异常，询问患者有无外伤史，手术史，妊娠分娩史，有无出血性疾病史及患者的心理护理及社会支持情况。

2.专科情况：

⑴了解肢体疼痛时间，部位。

⑵动脉波动有无减弱或消失，局部皮温皮色有无改变。⑶有无休克表现。

⑷治疗期间有无口腔，鼻腔，皮粘膜等部位的出血倾向及治疗效果。

3.辅助检查：应用抗凝药物期间PT、APTT是否正常，B超检查，了解血栓形成的部位、范围。

【护理诊断】

1.疼痛：与血栓形成动脉血流不畅有关 2.焦虑：与疼痛、不能活动及担心出血有关 3.潜在并发症：出血、休克 【护理措施】 一．术前护理

⑴心理护理：肢体动脉栓塞患者，由于起病急，病情发展快及患体剧烈疼痛，表

现为极度恐惧、焦虑，让患者认识手术的重要性和拖延的风险，并向其介绍成功病例增加患者的信心，配合治疗。

⑵指导患者绝对卧床休息，肢体禁冷、热敷及按摩。

⑶尽快做好术前准备：急查血常规，出凝血时间，凝血酶原时间，肝功能及术野备皮等。二．术后护理

1.给予心电监护。

2.严密观察血压、脉搏、心率、血氧饱和度变化

3.定期查电解质，记录尿量，发现异常及时通知医生，并配合医生及时调整治疗措施。

4.术后患肢平臵，采取保温措施，避免患肢受到寒冷，潮湿等不良刺激。5.密切观察血液循环：重点是皮温皮色，肢体疼痛及动脉波动情况，如皮肤由苍白转为红润，疼痛麻木感减轻或消失，皮肤温暖，摸到动脉波动，表示动脉血流恢复通畅。

6.用药期间，应观察全身有无出血倾向，如鼻出血或牙龈出血，有无伤口渗血，消化道出血。

7.术后恢复期指导卧床患者做肢体伸曲动作，促进深静脉血液回流，防止血栓再次形成；对能行走的病人可给其拐杖，每天活动患肢，防止肌肉萎缩。

8.饮食护理：指导患者进食低脂、低胆固醇及高维生素饮食，忌烟酒。避免过饱，多食。适当限制绿色蔬菜及新鲜水果，防止维生素K进入机体影响抗凝效果。【健康指导】

1.告知患者戒烟，戒酒。2.保持情绪稳定，心情舒畅。

3.指导患者低脂粗纤维饮食，保持大便通畅。

4.加强日常锻炼，适当运动。

5.出院后遵医嘱口服抗凝药，服药期间观察有无异常出血，并每周查PT、APTT，如有异常，及时就诊。【护理评价】

1.患者焦虑缓解，情绪稳定

2.患者疼痛缓解，舒适感增加

3.患者掌握功能锻炼方法，掌握自我保健知识 4.患者病情恢复良好，无护理并发症发生。

二、血栓闭塞性脉管炎

【定义】

血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、间断性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管，好发于男性青壮年。【护理评估】 1.疼痛情况 2.身体状况评估 3.心理社会状况评估

4.辅助检查：一般检查、特殊检查 【护理问题】 1.心情焦虑

2.慢性疼痛

3.行走障碍

4.潜在的并发症：感染

与组织营养障碍或下肢感染有关

5.睡眠形态紊乱：与环境改变，患肢疼痛有关

【护理措施】

(一)解除病人紧张不安、悲观心理，关心病人，使其了解治疗的必要性，能配合治疗和护理。

(二)绝对戒烟。

(三)止痛：疼痛剌激加重病人焦虑程度及患肢血管收缩，可适当给予止痛剂。(四)观察病情

1.观察生命体征的变化。

2.密切观察，详细记录患肢的皮温，皮肤色泽的变化及动脉搏动情况，发现问题及时报告医师，以便确定治疗方案。

3.肢体保暖“”防止冷和潮湿对患肢的剌激，但又不可使肢体温度过高，以免增加耗氧量。

4.肢体锻炼：教会患者做Buerger运动，患者平卧位，将患肢抬高45°以上，维持1～2分钟；坐在床上2～3分钟，再将患肢放于水平位2分钟并做足部旋转屈伸运动。以上-面方法锻炼20分钟，每日锻炼数次，以促使肢体建立侧支。应严格控制局部和全身感染。对有溃疡者应加强局部创面换药，控制感染；全身应用抗生素。

5.如需做截肢手术，于术前后护理同骨科手术前后护理常规。【健康指导】

1.劝告病人坚持戒烟。

2.体位：病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢告知病人避免长时间维持同一姿势（站或坐）不变，以免影响血循环。坐时应避免将一腿搁在另一腿膝盖上，以防腘动、静脉受压和血流受阻。

3.保护患肢：切勿赤足行走，避免外伤；注意患肢保暖，避免受寒；鞋子必须合适，不穿高跟鞋；穿棉袜子，勤换袜子，预防真菌感染。

4.指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局部症状。

5.合理使用止痛药。【护理评价】

1.患者情绪稳定，树立战胜疾病的信心。2.患者已经戒烟

3.患者及家属了解疾病的相关知识，积极配合治疗。4.掌握功能锻炼方法，掌握自我保健知识 5.患者疼痛缓解，睡眠改善。

三、下肢静脉曲张

【定义】

下肢静脉曲张是由于下肢静脉瓣功能减弱，使下肢静脉内血液淤滞，血液回流受阻，引起大隐静脉和小隐静脉异常扩张。【护理评估】

1.病史

既往有无从事长久站立的职业及体力活动。

2.症状

表现为久站或行走后感患肢酸、沉、胀痛，易疲劳、乏力。

3.辅助检查

B超、下肢静脉造影等

4.心理社会反应 【护理问题】

1.生活自理能力缺陷

2.有皮肤完整性受损的危险

3.潜在并发症：溃疡、静脉血栓形成 4.有受伤的可能 【护理措施】

1.术前使用弹力袜或弹力绷带；常规备皮。

2.术后平卧6小时后改为半卧位，抬高患肢20—30度。以促进血液回流，预防患肢肿胀。

3.术后24小时后可下床活动，以促进血液循环，预防血栓形成。

4.指导患者早期下床活动，尽早进行足背伸屈动作，促进功能恢复。【健康指导】

1.向患者做好下肢静脉曲张的病因及预防复发的知识。

2.指导患者做好自我保健，穿尺码合适的弹力袜。

3.避免下肢负重，如久站或久坐等。宜经常散步，改善静脉回流。

4.饮食清淡，多吃水果蔬菜，避免辛辣，戒烟。【护理评价】

1.患者切口恢复良好，无护理并发症

2.患者活动耐力逐渐增加，学会自我保健

四、深静脉血栓形成

【定义】

深静脉血栓形成又称血栓性深静脉炎，是指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因，好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者。【护理评估】

(一)病人对疾病的了解程度和心理反应。

(二)有无外伤、手术，感染史及有关静脉注射刺激性药物史。(三)肢体肿胀、疼痛程度及变化。

(四)观察肢体浅静脉曲张、皮肤色泽改变程度。【护理问题】

1、疼痛

2、肿胀

3、活动受限

4、知识缺乏

5、潜在并发症 肺栓塞 【护理措施】

非手术治疗的护理

1、按外科一般术前护理常规。

2、急性期病人绝对卧床休息10~14天，床上活动时避免动作幅度多大，告知患者切忌用手按摩和挤压患肢，以免血栓脱落造成肺动脉栓塞。

3、患肢抬高20°~30°，以促进血液回流，防止静脉淤血，并可降低下肢静脉压，从而减轻水肿与疼痛。；但不要过度伸展下肢或在膝下垫枕或其他物体致膝关节屈曲，以防进一步阻塞静脉回流。

4、进食低脂富含纤维素的饮食，保持大便通畅，宜多饮水，忌高脂食物，避免加重血液的粘稠度。

5、严密观察病情.观察肢体远端的皮肤温度、色泽、感觉和脉搏强度来判断血管通畅情况。观察抗凝药物用后有无出血倾向。

6、做好基本生活护理。有吸烟史者告知吸烟的危害，以减少烟碱和尼古丁对血管的刺激。

7、卧气垫床，做好压疮预防护理。

8、逐渐增加活动量，以促进下肢深静脉再通和建立侧支循环。【健康指导】

1、告诫病人要绝对戒烟。

2、饮食清淡易消化，多饮水，有利于稀释血液浓度。

3、保持大便通畅，避免负重，防止腹内压增高，影响下肢静脉回流。

4、保持抬高患肢。下床活动时，使用弹性绷带或穿弹力袜支持，促进静脉回流。不能下床活动的患者。可做自主屈伸下肢各关节的运动，以免再次血栓形成。恢复期的患者应鼓励做力所能及的运动，逐渐增加行走距离和下肢肌肉的活动量，避免久站久坐。

5、定期门诊随访，遵医嘱按时服药。告知患者服药的注意事项，观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向，发现异常及时就医。【护理评价】

1.患者疼痛缓解，舒适感增加。

2.患者了解疾病的相关知识，恐惧、焦虑消除，情绪稳定，配合治疗护理。

3.患者活动耐力逐渐增加，学会自我保健。

4.患者掌握功能锻炼方法

5.患者病情恢复良好，无护理并发症发生。

第六节 胃肠道疾病护理常规

一、胃十二指肠溃疡

【定义】

胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。【护理评估】

1.评估患者生命体征

2.患者有无疼痛及疼痛的部位、性质、时间、程度、疼痛的规律性和饮食的关系。

3.有无出血症状

4.辅助检查：胃镜、X线钡餐

【护理问题】

1.焦虑：与担心手术及愈合有关

2.疼痛：与炎症刺激、手术切口有关

3.体液不足：与溃疡、穿孔、出血、幽门梗阻不能进食，引流管引流体液有关。

4.营养失调：低于机体需要量与禁食水，疼痛不能摄入足够的食物有关。

5.潜在的并发症：吻合口出血、梗阻、空肠的输入或输出袢梗阻，十二指肠残端瘘、倾倒综合征。【护理措施】(一)术前护理

1.心理护理：手术前要安慰病人，耐心解答病人提出的问题。2.饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，注意少量多餐。3.手术日晨留臵胃管，便于手术操作，减少手术时对腹腔的污染。4.有幽门梗阻者禁饮食并给予高渗盐水洗胃以减轻水肿。(二)术后护理

1.病情观察：生命体征观察，病情较重或有休克者应及时观察病人神志、尿量、体温等。

2.体位：病人神志清楚、血压平稳后给与半卧位。3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，预防术后并发症。4.禁食，做好胃肠减压的护理。

5.静脉补液：禁食期间应补液，并记录出入量，防止水电解质失衡。

6.饮食：胃肠功能恢复后，拔出胃管当日可少量饮水，第二日进半量流食，每次50～80ml，第三天进全量流食，无不适逐渐过渡到流食、软食。

7.鼓励病人早期下床活动。(三)术后并发症的观察及护理

1.术后胃出血：术后短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便，持续不止，趋向休克情况，应积极保守治疗(包括禁食、止血药物、输新鲜血)若症状未缓解，血压逐渐下降，应立即再次手术。

2.十二指肠残段破裂：术后3～6天，右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，酷似溃疡穿孔，需立即手术治疗。

3.术后梗阻：分为输出袢梗阻、吻合口梗阻、输出袢梗阻。共同症状是大量呕吐、不能进食，治疗护理同“肠梗阻”。【健康指导】

1.普及宣传饮食定时、定量、细嚼慢咽的卫生习惯。少食过冷、过烫、过辛辣及油煎炸食物，且忌吸烟酗酒。

2.注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式，加强自我情绪调整，保持乐观进取的精神风貌。

3.确诊需手术治疗时，及时手术以防并发症的发生。4.胃大部切除术后胃容积受限，宜少量多餐进高营养饮食。【护理评价】

1.患者焦虑缓解，情绪稳定

2.患者疼痛缓解，舒适感增加

3.患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗

4.患者切口愈合良好，无护理并发症发生 【急危重症度观察及处理】(一)胃十二指肠溃疡急性穿孔

1.观察突然剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样疼痛，伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速等表现，常伴有恶心、呕吐，疼痛很快波及全腹。

2.处理：终止胃内容物漏入腹腔，改善急性腹膜炎症状以挽救生命。

46(二)胃十二指肠溃疡大出血

1.观察：突然大呕血或解柏油样大便伴有乏力、心慌、口渴甚至晕厥、休克现象。2.处理 ：止血、输血、补充血容量和防止复发，必要时手术。(三)胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

l.观察：表现为呕吐和腹痛，呕吐量大时常呕吐带有臭味的宿食，腹痛多为阵发性收缩痛。

2.处理：经充分术前准备后行胃大部切除术以彻底解除梗阻。

二、胃占位

【定义】

胃癌是来源于胃粘膜的恶性肿瘤，占胃恶性肿瘤的95%，多见于40～60岁，男性多于女性。【护理评估】 1.评估患者生命体征

2.过去史：有无慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡等病史

3.上消化道症状：有无上腹部疼痛不适，恶心、呕吐、食欲不振、消瘦、乏力等 4.腹部情况及淋巴结转移情况：有无腹部包块,腹水征、腹部压痛以及左锁骨淋巴结肿大或黄疸等

5.排泄系统：有无呕血和黑便 6.辅助检查：胃镜、X线钡餐 【护理问题】

1、恐惧、焦虑 与所患的癌症有关。

2、疼痛 与手术创伤、癌肿侵及神经有关。

3、清理呼吸道无效 与术后疼痛不敢咳嗽有关。

4、营养失调 低于机体需要量 与机体代谢率增高、术后禁食、胃肠吸收功能障碍有关。【护理措施】

(一)心理护理

向病人耐心解释：安慰和鼓励。解释胃癌的可治性和手术的必要性。消除其悲观情绪和焦虑心态，增加病人对治疗的信心，积极配合治疗和护理。

(二)营养护理

进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜、易消化。重病人需要实施胃肠外营养支持。

(三)手术前后护理 同胃十二指肠手术护理。(四)化疗护理 同化疗护理常规。【健康指导】

(一)休养环境要安静、舒适、无噪音。

(二)注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式，饮食少量多餐。(三)加强自我情绪调控，保持乐观向上的精神状态。(四)遵医嘱完成术后化疗。

(五)术后每隔2～3个月复查一次，出现异常情况随时就诊。【护理评价】

1.患者焦虑缓解，情绪稳定

2.患者疼痛缓解，舒适感增加

3.患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗

4.患者切口愈合良好，无护理并发症发生

三、结肠占位

【定义】

结肠癌好发部位依次为乙状结肠、盲肠、结肠肝、脾曲、降结肠、升结肠、横结肠，以 41～51 岁发病最高。结肠癌的病因虽未明确。但其相关因素渐被认识。如过多的动物脂肪及动物蛋白饮食；缺乏新鲜蔬菜及纤 维素食品；缺乏适度的体力活动。家族性肠息肉病已被公认癌前期疾病，结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血 吸虫病肉芽肿与结肠癌发生有密切的关系。【护理评估】

(一)评估病人对所患疾病的了解程度。

(二)健康史、家族史，有无结肠癌发病相关因素。(三)病人大便习惯改变、腹痛、腹胀、有无便血史。(四)病人全身营养状况。【护理问题】

1、疼痛。

2、知识缺乏

3、排便习惯与粪便性质的改变

4、活动五耐力 【护理措施】

(一)术前护理

1.同普外科术前护理常规。

2.观察大便性状及有无脱水症状，发现问题及时与医生联系处理。3.术前给予高蛋白、高热量、高维生素及少渣饮食。

第四篇：普外科护理

一、一般病重入院记录

患者，男、女性，20岁，自诉(转移性右下腹痛伴恶心、呕吐、发热1天)(腹痛、腹胀、呕吐1天)（外伤致全身疼痛、胸部疼痛、气紧1天）于9：00步(平车)入院。查体：神志清醒，入院后遵医嘱行入院宣教，建立静脉通路，抽血检查生化功能，指导患者及家属明晨空腹采血查肝功能，彩超检查，正确留取大小便标本，通知普食、病重、陪护1人，患者及家属表示理解，外科Ⅱ级护理。

二、特殊病重入院记录

患者，男性(女性)，20岁，自诉(腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便1天)(外伤后致胸部疼痛、气紧、胸闷半天)于9：00步(平车)入院。查体：神志清醒，精神差，呼吸急促，入院后遵医嘱立即建立静脉通路，抽血查生化功能，鼻导管吸氧2升/分，胃肠减压，留置导尿，2%肥皂水(0.9%氯化钠)600ml灌肠，行胸腔闭式引流术，向患者及家属讲解各项操作、手术及输氧的目的及注意事项，胃肠减压管引流出草绿色胃液少许，留置导尿管引流出淡黄色尿液，胸腔闭式引流管引流出少许血性液，指导患者及家属保持各管道的固定通畅，防止其扭曲、受压、滑脱，通知病重，禁食，陪护1人，患者及家属表示理解，外科Ⅰ级护理。

三、急症手术入院记录

患者，男性(女性)，20岁，自诉(转移性右下腹痛伴呕吐1天)(上腹部剧烈疼痛1天)(右侧腹股沟包块不能还纳1天)于9：00步(平车)入院。查体：神志清醒，急性痛苦面容，入院后遵医嘱立即建立静脉通路，抽血查生化功能检查，凝血四项，HIV检查，行胃肠减压，留置导尿，鼻导管吸氧2升/分，定于10：00在硬膜外麻下行(阑尾切除术)(胃大部切除术)(胃修补术)(剖腹探查术)(右侧斜疝疝囊高位结扎+修补术)，通知禁食、水，已行备皮(术区皮肤清洁)，向患者及家属讲解各项操作及手术的目的及意义，指导保持稳定的情绪，有得于提高手术的耐受性，有行于手术，指导保持各引流管的固定通畅，防止其扭曲、受压、滑脱，通知病重，陪护2人，患者及家属表示理解，按外科Ⅰ级护理。

四、择期手术记录

患者，男性(女性)，20岁，自诉(右侧腹股沟包块10年)(上腹部胀痛、包块2年)(便血、肛门异物突出、肛门溢液2年)(颈部一包块2年)(左、右侧乳腺包块2年)于2011年9月20日步入院。定于9：00在全(硬膜外麻下)行(右侧腹股沟斜疝高位结扎术)(剖腹探查术)(PPH)(颈部包块切除术)(左、右乳腺癌根治术)，于11：30术终返回病房。查体：神志清醒，术区敷料干燥固定，继术中输液固定通畅，骶尾部皮肤无压红，遵医嘱给予抗感染、补液、止血处理，心电监护，输氧2升/分，测p、R、BP、SPO2 q1h，测CVPq1h，接胃肠减压管引流出暗红色胃液约100ml，接腹腔引流管引流出少许血性液，接颈部引流管引流出少许血性液，向患者及家属讲解各种引流管的目的及意义，指导患者保持各种引流管的固定通畅，防止其扭曲、受压、滑脱，通知禁食、水，病重，陪护2人，按全(硬膜外麻)术后护理。

第五篇：普外科分级护理

普外科分级护理标准

特级护理

护理对象： 1．病情危重,需要密切观察生命体征，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。(休克、大出血、重症复合伤等)2.重症监护患者。（重症化脓性胆管炎、重症坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、甲亢危象）

3.各种复杂或者大手术后的患者。（胃癌根治术、直结肠癌根治术等）4.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密观察病情的患者。护理要点：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征，做好护理记录。2.根据医嘱，及时正确实施治疗及给药措施，准确记录出入量。

3.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施。4.保持患者的舒适和功能体位。

5.备好急救物品、药品及设备，专人护理，严格实施床头交接班。服务标准：

1.每日晨午晚间护理各1次，保持床单位、衣物清洁、做好病房环境管理工作。2.落实“三短九洁”：指（趾）甲、头发、胡须短，颜面、口腔、头发、手、足、会阴、臀部、肛门、皮肤清洁。

3.根据病情酌情协助患者翻身、拍背、床上移动，指导有效咳嗽、咳痰、落实压 疮预防及护理

4.做好专科管道护理，各种管道妥善固定并标识明确，准确记录引流夜的颜色、性状及量，每日更换引流袋。

5.根据患者病情，正确实施安全措施（防管道滑脱、防压疮、防坠床、防跌倒、防烫伤、防自杀等）

6.协助患者进食、饮水、服药（禁食者除外），鼻饲者做好鼻饲护理。7.为患者提供正确个性化的健康指导（心理、体位、饮食、活动、休息等）。

一级护理

护理对象：

1.病情趋于稳定的重症患者。

2.生活完全不能自理且病情不稳定的患者、术后或者治疗期间需要严格卧床的患（急腹症术后、胃肠道、肝、胆、脾、胰、甲状腺、阑尾、疝、下肢静脉曲张、痔术后3天的患者）

3.生活部分自理，病情可能随时发生变化者。（局麻术后6小时以内的患者）护理要点：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，及时正确实施治疗及给药措施。

3.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等。

4.根据患者病情，实施安全措施。5.提供护理相关的健康指导。服务标准：

1.每日晨午晚间护理各1次，保持床单位、衣物清洁、保持患者三短九洁。2.根据病情酌情协助患者翻身、拍背、床上移动，指导有效咳嗽、咳痰、落实压疮预防及护理

3.做好专科管道护理，各种管道妥善固定并标识明确，准确记录引流夜的颜色、性状及量，每日更换引流袋。

4.根据患者病情，正确实施安全措施。（防管道滑脱、防压疮、防坠床、防跌倒、防烫伤、防自杀等）

5.协助生活不能自理及部分自理的患者完成生活所需。

6.为患者提供正确个性化的健康指导（心理、体位、饮食、活动、休息等）。

二级护理

护理对象：

1.病情稳定的普外科疾病患者。2.生活部分自理的患者。（各种手术康复期患者）护理要点：

1.每两小时巡视患者，观察患者的病情变化，根据病情 测量生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 4.提供护理相关的健康指导。服务标准

1.每日晨午晚间护理各1次，保持床单位、衣物清洁、保持患者三短九洁。2.做好专科管道护理，各种管道妥善固定并标识明确，准确记录引流夜的颜色、性状及量，严格无菌操作每日更换引流袋。

3.根据患者病情，正确实施安全措施，防止意外事件发生。4.协助、鼓励和指导患者完成生活护理，促进早日康复。

5.为患者提供正确个性化的健康指导（心理、体位、饮食、活动、休息等）。

三级护理

护理对象：

1.生活完全自理且病情稳定的患者。2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：

1.每三小时巡视患者，观察患者的病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。服务标准：

1.每日晨午晚间护理各1次，保持床单位、衣物清洁、保持患者三短九洁。2.落实疾病护理常规及健康教育指导。

3.对患者进行安全教育，防止意外事件发生。4.鼓励和指导患者做好生活护理，促进健康。