病历书写中需要红笔标记部分汇总

第一篇：病历书写中需要红笔标记部分汇总

一、书写修改要求1）自我修改用蓝墨水笔加双横线；（2）上级医师修改用红墨水笔加双横线；并在签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名（4）上级医师有权力和义务修改下级执业医师书写的各种记录。（5）原则上谁决定谁修改。

二、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二字后重叠书写“取消”字样，并在停止栏内注明取消日期、时间并签名。

三、转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；

四、书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房。

五、抢救无效患者死亡的，其最后一次抢救记录用红墨水笔书写。

六、特殊诊疗记录书写时不需另列专页，首先注明书写记录日期和时间，同行适中位置用红墨水笔标明特殊诊疗项目名称。

七、经治医师应分别完成“术前小结”专用单（Ⅰ类及其以上的手术）及紧接病程记录的“术前小结”书写任务；病程记录中的“术前小结”不另立专页，需在记录时间同行后适中位置用红墨水笔标明“术前小结”。

八、术后病程记录不另立专页，应紧接病程录或术前小结书写，在记录时间同行后适中位置用红墨水笔标明“术后病程录”。

九、死亡记录另立专页，用红墨水笔书写，并在横行适中位置标明“死亡（出院）记录”。

十、患者死亡时的抢救记录应由经治医师用红墨水笔记录在病程录中，重点记录患者病情演变及抢救经过等。

十一、检验报告单依报告日期先后叠瓦氏横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5~1.0cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写。

注：我院要求，凡手写病历均应按上述要求用红笔书写。

第二篇：中医科病历书写

金阳华西医院

姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729 入 院 记 录

姓名：xxx 职业：农

性别：女 住址：xx县xx镇XXX村

年龄：XX岁 病史叙述者：患者本人及家属

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒

主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于XX县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于XX市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。

既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

3－5天月经史：13岁2749岁（无明显阴道流血）。－29天家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。

望闻切诊：

神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。金阳华西医院

姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729

体 格 检 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

专 科 检 查

左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

辅 助 检 查

心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。

入院诊断：

中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

主治医师： 金阳华西医院

姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729 首次病程记录

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX岁，XX族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12：10入院。

病例特点：

1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于XX市人民医院及XX县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。

2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。

3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。

4.查体：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

5.专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.辅查：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。

拟诊讨论：

1、中医辨病辩证依据：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。

2、中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊 金阳华西医院

姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729 阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。故应警惕。

3、西医诊断依据：1.高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp：170／90mmHg，故可以诊断。2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确

4、西医鉴别诊断：1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。

5、初步诊断：

中医诊断：眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗计划：

1.内科护理常规Ⅱ级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下： 半夏15g 白术15g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g 党参20g 麦冬20g 大枣10g

水煎服，每日一剂

4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。

医生签名： 金阳华西医院

姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5床 住院号：115729

出院记录

姓名：xxx 性别：女

年龄：72岁 婚姻：已婚 职业：农

民族：仡佬族 住址：xx县xx镇XXX村6组。

入院时间：2011-12-28 12：10 出院时间：2012-01-12 09：00 住院天数：13天

入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。入院时查体：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

入院诊断：中医：眩晕--痰浊上蒙。西医：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+15 ”，随机血糖：6.8mmol/L。头颅CT平扫示：“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。查体：Bp：130／80mmHg。请示XXX主治医师后，故办理出院手续。

出院医嘱：

1.注意休息，避免“受凉”，进食低盐低脂高热量食物。

2.出院带卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院诊断：

中医：眩晕--痰浊上蒙。

西医：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。手术名称：

治疗结果：临床治愈。

医生签字：

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第三篇：中医科病历书写

Fpg 入 院 記 錄

姓名：xxx 職業：農

性別：女 住址：xx縣xx鎮XXX村

年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院時間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時間: 2014-12-28 14:03 發病節氣：小寒

主訴：反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天。

現病史：患者於入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等症狀。以上症狀出現以來患者求治於石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，後患者頭昏症狀緩解。於入院前3年患者頭昏症狀再次出現，並有所加重。患者求治於XX縣人民醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，並住院治療（具體治療情況不詳）。之後患者又求治於XX市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。於入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。並感噁心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統治療故特求治於我院，於門診測量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。

入院症見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

既往史：患腦梗塞3年。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史，否認手術外傷史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：出生於原籍未到外地久居，無近期疫區涉足史，平素生活規律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。

婚姻史：適齡非近親結婚，配偶及子女均體健。

3－5天月經史：13歲2749歲（無明顯陰道流血）。－29天家族史：否認家族內類似疾病及遺傳病病史。

望聞切診：

神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

Fpg

Fpg

體 格 檢 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發育正常，營養中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓d≈3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側乳突區無壓痛，鼻無畸形，左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，雙側頸靜脈無怒張氣管居中，雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及幹、細濕性啰音。心前區無隆起無異常搏動，心尖波動於第5肋間隙左鎖骨中線內約0.5cm處，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無後突、側突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

專 科 檢 查

左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

輔 助 檢 查

心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

入院診斷：

中醫診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞後遺症期。

主治醫師：

Fpg

Fpg 首次病程記錄

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農，家住：xx縣xx鎮琵琶溝村6組，因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”於2011年12月28日12：10入院。

病例特點：

1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，於XX市人民醫院及XX縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。

2.以“反復頭昏、頭脹，噁心、嘔吐”為主要症狀，患者時感頭昏為持續性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼後出現噁心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉等症狀。

3.入院症見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

5.專科檢查：左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

擬診討論：

1、中醫辨病辯證依據：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內傷，損傷脾胃，健運失司，以致水穀不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現症見頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據以上諸症，本病當屬眩暈病範疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三髒關係密切。

2、中醫鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏僕，僅以歪斜不遂為特徵。本病痰濁Fpg

Fpg 阻遏，鬱久化火，痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風。故應警惕。

3、西醫診斷依據：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經女性，72歲，既往6年前發現血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復頭昏、頭脹”為主要症狀，入院時查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞後遺症期：患者有高血壓基礎疾病。患腦梗塞3年，既往於安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側鼻唇溝變淺。可進一步行頭顱CT平掃予以明確

4、西醫鑒別診斷：1.繼發性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。

5、初步診斷：

中醫診斷：眩暈--痰濁上蒙。

西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞後遺症期。

診療計畫：

1.內科護理常規Ⅱ級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。

3.中醫辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g

水煎服，每日一劑

4.進一步完善三大常規血生化檢查，請示上級醫生查房。

醫生簽名：

Fpg

Fpg

出院記錄

姓名：xxx 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚 職業：農

民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮XXX村6組。

入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00 住院天數：13天

入院時情況：患者因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

入院診斷：中醫：眩暈--痰濁上蒙。西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺症期。

診療經過：入院後行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側大腦深部白質多發缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規、二便常規均未見異常。入院後先後給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。

出院時情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力症狀較前明顯好轉，無咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請示XXX主治醫師後，故辦理出院手續。

出院醫囑：

1.注意休息，避免“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。

2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院診斷：

中醫：眩暈--痰濁上蒙。

西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺症期。手術名稱：

治療結果：臨床治癒。

醫生簽字：

Fpg

第四篇：病历书写

病历书写规范要求

一、病历书写一般要求：

1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同

前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。

4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：

1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。

2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。

七、病历中其他记录的书写要求：

1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1-2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。

4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。

八、患者转院、出院、死亡，值班护士按规定排列顺序整理病历，在病房存档。

住院期间病案排列：出院后病案排列：

体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)

医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)

住院病历(顺序)入院记录(顺序)

入院记录(顺序)住院病历(顺序)

病程记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序)特殊治疗单

化验粘贴单化验粘贴单(逆序)X线检查记录

特殊检查单X

出院记录单

住院病案首页(封面)

门诊病历

护理病历(顺序)护理病历(顺序)线检查记录 特殊检查单(顺序)医嘱单(顺序)体温单(顺序)门诊病历

第五篇：病历书写格式

病历书写格式

入院记录；姓名:出生地:；性别:常住地址:；年龄:单位:；民族:入院时间:年月日时；婚况:病史采集时间:年月日时；职业:病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按；1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急；2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间；3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状:包括伴随症状

入 院 记 录

姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族: 入院时间: 年 月 日 时

婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时

职业: 病史陈述者: 发病节气 可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为: 月经生育史:初潮年龄 末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天

生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写“无特殊记载”.体 格 检 查

T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球

(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质, 舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律, 深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音, 浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理

性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位, 期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm)肋间 左(cm)2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 MCL=8-10(cm)（锁骨中线居正中线）

听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中

线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰

点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛, 肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置

感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).随意运动,被动运动,不随意运动.角膜反射,腹壁反射,提睾反射), ,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonus,髌阵挛,踝阵挛)]。颈强直(cervical rigidity),凯尔尼格征(Kernig sign),布鲁津斯基征(Beudzinski sign)],，眼心反射,卧立位试验,皮肤划痕试验,竖毛反射,心率变异性)等.专科情况:详细,全面描述专科疾病的阳性,阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明.各关节特殊检查

(1)脊柱检查:颈椎及腰椎活动,抬物试验,床边试验(Gaenslen征),骨盆挤压分离试验,直腿抬高试验,椎间孔挤压试验,臂从牵拉试验,屈颈试验等.(2)髋关节检查:Thomas征,“4”字试验(Feber征),站立提腿试验(Trendelenburg试验),Nelaton线等.(3)膝关节检查:浮髌试验,侧方加压应力试验,抽屉试验,麦氏(McMurray)征等.(4)肩关节检查:Dugas征.(5)肘关节检查:Mill征,肘后三角与Hueter线

辅助检查: XXXX年XX月XX日 XXX医院,血常规结果.年 月 日 医院,尿常规结果.年 月 日 医院,心电图.年 月 日 医院,X线结果.年 月 日 医院,生化检查结果.年 月 日 医院,其他检查结果

住院医师：×××

另起一页

首次病程记录格式

1、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。

2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入

院时间、方式。

3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如

一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为：

1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。

2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。

4）体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。

5）、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

4.中医辨病辨证分析：中医辨病辨证依据书写内容:针对主病总结归纳四诊资料,对病因,病机,病位,病性,病势演变进行分析,得出辨证结论.5、初步诊断：

(1)中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断,中医疾病诊断写主要疾病诊断.当有2种以上中医疾病诊断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断.(2)西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断.如为“待查”,应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断.书写要求同入院记录.6、西医诊断依据及西医鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别.鉴别内容按病史,症状,体征,辅助检查进行.鉴别诊断的疾病至少3种.如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析。

7.诊疗计划:指主要的治疗方案,以及为明确诊断需要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定相应的方案.要有针对性,要写具体内容,不得过于简单.内容如下:①拟查项目;②治疗:列出西医治疗原则,药物及有关内容;中医的治法,方药;③对调摄,护理,生活起居中宜忌的具体要求.8.首次病程记录必须有医师签名。

×年×月×日×时 ×××主治医师查房 患者入院第2天，一般情况（饮食夜眠情况，二便）昨夜有无特殊情况，如果没就不写然后写当天的查体情况，然后是到写病历前收到的检查报告，写全，逐一对异常做分析，没意义的异常也要交代下为什么不处理，通常一句“无明显临床表现支持，暂无处理，下次复查”然后是XX主治医师今日查房后分析病情回顾病史，XXXX可以把入院的诊断依据以及有用的检查报告写进去。最后接治疗意见，当天做的医嘱改动以及为什么（原因其实可以偷懒不写或者模糊些，但不能不写医嘱改动）最后加句加强病情观察，最后签名。

日常病程记录记录的基本内容：

1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况；

2）患者反映（主诉）；；3）主要症状和体征变化；；4）新出现的症状、体征和并发症；；5）诊疗、操作情况；；6）重要辅助检查结果与分析；；7）治疗效果的观察和分析；；8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理；9）临时处理的依据、方法和效果；；10）严重的药物不良反应、处理措施及效果；；11）有关病史的补充资料；；12）修正诊断或补充诊断及其依据；；13

2）患者反映（主诉）；

3）主要症状和体征变化；

4）新出现的症状、体征和并发症；

5）诊疗、操作情况；

6）重要辅助检查结果与分析；

7）治疗效果的观察和分析；

8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果；

10）严重的药物不良反应、处理措施及效果；

11）有关病史的补充资料；

12）修正诊断或补充诊断及其依据；

13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。

++科主任查房

今日++主任医师查房,听取汇报,详细查体:患者一般情况,二便情况,查体情况,病情变化..........分析病情指出:........指示:...............遵医嘱执行

中医针灸科病历书写要求

一,专科检查

本专科检查的重点是神经系统、运动系统等的检查.四诊中应补充体表压痛点;辨证依据中应有经络辨证内容.二,治法

治则治法中要说明治疗原则,处方选穴,穴方意义.针刺要详细记录补泻方法,留针时间,疗程间隔;刺血疗法要有出血量的要求;灸法要说明艾灸种类,施灸时间,施灸壮数;电针要说明选择的波型,频率,刺激强度;穴位注射要说明药物剂量(可根据患者具体情况加以重点描写。交班记录(标题,居中):(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小结,包括入院的病史,查体及辅助检查有诊疗意义的结果.(3)入院诊断.(4)诊疗经过.包括入院后诊断变更的理由,以及已经完成和正在进行的治疗.(5)目前情况,存在问题及诊治过程中的难点.(6)目前诊断.(7)交班注意事项.(8)医师签名.2.接班记录:要求由接班医师于接班后24小时内完成,格式要求同交班记录.重点描述接班后的四诊和体检所见,拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施.接班记录(标题,居中):(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,接班日期.(2)扼要地进行病情小结,包括入院后病情变化和入院诊断.(3)诊疗经过,包括已经完成的疗程和正在进行的治疗.(4)接班后对病史和体检的补充和更正.(5)目前诊断.(6)诊疗过程中还存在的问题.(7)接班治疗计划和注意事项.(8)医师签ming.注意:患者住院7天以上(含7天)更换主管医师,应写交接班记录.同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录.六,转科记录书写格式及要求

转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.转科记录内容包括入院日期,转出或转入日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的及注意事项或转入诊疗计划,医师签名等.1.转出记录(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出时间,转入科别.(2)入院时情况.(3)入院诊断.(4)诊疗经过.(5)目前情况,包括查体和转科理由.(6)转科诊断,本科病在先,他科病在后.(7)转科后注意事项.(8)医师签名.2.转入记录(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出科别,转入时间.(2)转入前的病情及所采取的诊疗措施.(3)转入原因.(4)目前情况,目前诊断.(5)转入后诊疗计划及措施.(6)医师签名.注意:转出记录的重点应放在患者当时的病情及注意事项,而转入记录的重点是转入本科后根据病情制定的诊疗计划.七,阶段小结书写格式及要求

阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结.阶段小结的内容包括入院日期,小结日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,诊疗计划,医师签ming等.阶段小结(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,已住院天数.(2)入院诊断.(3)入院后病情变化和诊疗经过.(4)诊断变更的理由及依据和目前诊断.(5)目前存在的问题.(6)今后诊疗计划和注意事项.(7)医师签名.注意:患者住院30天内必须有阶段小结.当患者检查和治疗告一段落,可以提前进行阶段小结,也可以推后1~2天,但不得超过33天.交(接)班记录,转科记录可代替阶段小结,再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算.。