产科护理文书要求

第一篇：产科护理文书要求

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第一节、体温单

体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。

（一）楣栏及日期、日数、时间的填写

（1）楣栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期的填写为年-月-日，例如：2003-01-10。转科/床的填写格式：在楣栏原科室后加箭头“→”并写上转至的科室/床。例如：患者从消化内科转入胃肠外科，表示为：科室：消化内科→胃肠外科，床号：15→30。

（2）期：每页第一日填写格式为年—月—日（例如：2003-03-28），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。（3）住院日数：从入院当天起为第1天，连续写至出院。（4）手术或产后日数（用红笔填写）：手术当日写0，次日开始计数，连续填写10天；如遇到第二次手术则停写第一次手术日期，改写Ⅱ—0，依次填写到手术后10天止。（5）时间：体温单绘制一般4h为一间隔。如：4-8-12-4-8-12或3-7-11-3-7-11，上午、下午隔开。

(二)40℃横线以上的内容填写(用红笔填写)在相应的时间内，纵向顶格填写人院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。

(三)40℃横线以下的内容填写 1．体温记录法

(1)体温每小格0.2℃(摄氏)。

(2)体温用黑(蓝)签字笔填写，黑(蓝)圆点表示口温，黑(蓝)又表示腋温，黑(蓝)圆圈表示肛温。

(3)相邻两次体温之间用黑(蓝)线相连，若体温在粗线上不必连接。

(4)物理降30 min后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度 在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取 降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在“危重患者护理记录单”中。

(5)如体温低于35℃，则在35℃以下用黑(蓝)笔写“体温不升”。

(6)患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑(蓝)笔以一小写英文字母“v”(verified)表示核实。

（7)患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34～35℃之间用黑(蓝)笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。2．脉搏记录法

(1)脉搏记录每小格表示4次。

(2)红圆点表示脉搏率(次／min)，红圆圈表示心率(次／min)。

(3)相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上则不必连接。(4)脉搏率与其他生命体征重叠时的表示法：

脉搏率与体温重叠时，用黑(蓝)叉外画红圆圈的符号表示；脉搏率与肛温重叠时，用黑(蓝)圆圈内画红圆点的符号表示；脉搏率与口温重叠时，用黑(蓝)圆点 外画红圆圈的符号表示。(5)脉搏短绌表示法：脉搏短绌患者测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，产科护理文书要求

以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。3．呼吸记录法

(1)呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。

(2)呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。

(3)人工辅助呼吸的患者用黑(蓝)笔在35℃以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。(四)下栏内容的填写

(1)下栏内容包括：总人液量、排出量[大便(次／24 h)、尿量(ml24 h)、其他]、血压(mmHg)、体重(kg)、皮试、其他等。

(2)下栏各项除皮试阳性用红笔填写(+)外，其余均用黑(蓝)笔填写，因已注明单位，只填写数字即可。

(3)总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录于“出入液量记录单”(可根据需要自行设计)。“出入液量记录单”应注明入液或排 出液类型。每24 h统计一次总量(mL)，并将总量填人体温单下栏的“总人液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。

(4)尿量记录法：如为导尿，尿量则以“mL／c”(catheterization，简称c)记录之。小便失禁时用“木'’符号表示。

(5)大便记录法：大便每24 h统计一次，并将大便次数或量填写在体温单下栏相 应表格内。如大便失禁或假肛，用“∥记录之。根据护理常规或医嘱分次记录时，可 将次数、量和性状记录在“出入液量记录单”内。

灌肠后排便的记录方法：

1)灌肠后排便1次，记录为：1／E(Enema，简称E)。2)灌肠后无大便，记录为：0／E。3)灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为l/E。4)清洁灌肠后大便多次，记录为：*／E。

(6)血压、体重：按护理常规、医嘱或病情测量并记录，每周至少一次。人院时

或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有 血压、体重的记录。

(7)其他：根据医嘱或病情需要可将24 h痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记人其他栏内。

(8)住院周数：用阿拉伯数字填写。

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第二节护理记录单

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。内容包括：患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。护理记录单采用文字式和表格式两种。

(一)护理记录书写内容 1． 首次护理记录

首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对人院患者进行首次评估后的记录。患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。应在患者人院后由责任护士在本班时间内完成。责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单，内容主要包括患者的个人资料、护理评估、住院告知、护理重点等。2．病程护理记录

病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录，由责任护士书写。内容主要包括病情观察和评估、护理措施和效果评价。护理措施可分类为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施以及向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。3．查房、会诊护理记录

护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度。在人院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录。

护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。4．手术护理记录

(1)术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备与核对情况(见本章第六 节“术前准备单”)，术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行 情况，术前用药和特殊病情变化等。

(2)术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清 醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续 动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、患者情绪变化和对护理的需求等。5．其他各种特殊情况的护理记录

如转科记录(转出记录和转入记录)、抢救记录、特殊检查、治疗、用药前后、死亡记录的定义和书写要求参照《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190 号)中病程记录的相关部分。6．出院护理记录

出院护理记录包括出院小结和出院指导，其内容包括：人院日期、手术日期、出

院日期、当前患者的健康状况及出院指导等。各级医院也可以根据各自医院的需要和要求设立“出院小结和指导”单页。(二)护理记录书写要求

(1)护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记。(2)护理记录的书写场所和方式。随着护理工作站前移到患者身边，护士应该在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的准确性、实时性。

护士以手写的方式完成护理记录。

(3)护理记录的书写对象。护理记录的书写对象就是责任护士负责，并为其提供 责任护理的患者。每一个责任护士每班负责管理的患者数不得超过15人。在一个责任班次下，责任护士负责管理其患者所有护理工作，包括病情观察与评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。

(4)护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。护理记录应反

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映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等。

(5)护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。

(6)病程护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。

(7)同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时问点的记录，定时反映病情 及治疗护理动态。

(8)本节提供的“护理记录单”(表3—3—1)融合了原“一般患者护理记录”和

“危重患者护理记录”，因此在普通患者和危重患者之间可以不必转换。但人住ICU的患者记录，请参见本章第七节护理记录单(危重患者)记录。

(9)死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。(10)夜间均用蓝笔或黑笔记录，护士记录后及时签全名。

(11)首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。

（三）护理记录单(通用格式)1．适用范围

适用于所有住院患者。2．内容与格式

护理记录单(通用格式)内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病 历号(或病案号)、ID号、页码，记录日期和时间，空格栏，特殊情况记录、护士签 名等。格式详见表3-3-2。

3．书写说明(1)眉栏部分。

1)眉栏内容按照真实情况填写。

2)日期按照“年一月一日”的模式填写，如：2008—11—11。相同的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写}f{“月一日”，如：12—05。在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟(采用24 h计时制)，如“23：10”。

(2)常规部分。

1)血压：单位为mmHg，直接在表格中填人相应数据，不需要填写数据单位，如 测得血压为“mmHg”，在“血压”栏内记录120／80~1J可。

2)脉搏^心率：单位为次／min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单 位，在“脉搏／心率”栏内记录所测脉搏／心率次数即可。分子为脉搏数，分母为心率数，可根据需要选用。如只需测量二者其一时，可通过“60／”和“／60”分别表示脉搏数和心率数。

3)体温：单位为℃，直接在表格中填人相应数据，不需要填写数据单位，在“体 温”栏内记录所测体温数值即可。

4)呼吸：单位为次／min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“呼吸”栏内记录所测呼吸次数即可。

5)意识：根据患者实际的意识状态，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“浅昏迷”、“深昏迷”、“意识混浊”、“谵妄状态”来描述。

6)出人量：遵医嘱“记24 h出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5％葡萄糖500 mL+IO％KCl 10 mL，在“入”的“内容”栏内记录“静滴”，“量”栏内记录“510”即可。进食稀饭200 mL，在“入”的“内容”栏内记录“稀饭”，“量”栏内记录“200”即可。从腹腔引流管引流出淡红色液体300 mL，记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”，“量”栏内记录“300”即可，产科护理文书要求

其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天7：00、19：00，进行24 h总结和12 h小结。

7)首次护理记录、病程护Nit2录、出院护理记录等护理记录书写内容按照本节开篇有关要求书写。

8)特殊情况记录：根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存 在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况记录”栏作补充说明。护理人员采取的各 种护理措施也可记录在“特殊情况记录”栏中。

9)在护理记录的过程中，如根据患者情况需使用某种专科护理单时，须在“特殊 情况记录”栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单”。(3)自选项目部分。

对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，书写要求仍遵循上述规定。初级 责任护士或高级责任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点项目，并在第一栏的空白处填写，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，并保证护理工作的连续性。4．相关知识链接(1)意识的判断。

1)意识清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应。

2)嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。反应迟钝，刺激停止 后很快又入睡。

3)昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺 激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进 入昏睡状态。

4)浅昏迷：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，疼痛刺 激有痛苦表情、肢体退缩。

5)深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。

6)意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉 反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维 活动缺失。

7)谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。(2)出入量统计的内容。

1)人的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体(项目中以补液、TPN、输红细胞、输全血、血浆、白蛋白等描述)及15服的各种食物 和饮料(包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称)。2)出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物，水样便、咯(呕)血物等。

（四）护理记录单(文字式)文字式护理记录单主要采取文字记录的方式，由责任护士负责实时书写。

(一)适用范围 适用于所有住院患者。

(二)内容与格式

文字式护理记录单内容包括眉栏、页码、记录日期和时问、护理记录内容及护士

签名等。(三)书写说明

(1)眉栏内容按照真实情况填写。

(2)日期按照“年一月一日”的模式填写，如：2008一11一11。相同的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写出“月一日”，如：12—05。在同一天的不同时间

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点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟(采用24 h计时制)，如“23：10”。

(3)首次护理记录、病程护理记录、出院护理等护理记录书写内容按照本节开篇 有关要求书写。

(4)在护理记录的过程中，根据患者病情需要使用某种专科护理单时，须在“护理记录”栏中有简单的提示。如“疼痛专科护理(详见于专科护理单：疼痛护理单)”。

(5)护理记录要求实时记录，并签全名，谁签名谁负责。容”栏内记录“稀饭”，“量”栏内记录“200”即可。从腹腔引流管引流出淡红色

液体300 mL，记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”，“量”栏内记录“300”即可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天7：00、19：00，进行24 h总结和12 h小结。6）出入量：

7)首次护理记录、病程护Nit2录、出院护理记录等护理记录书写内容按照本节开篇有关要求书写。

8)特殊情况记录：根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存 在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况记录”栏作补充说明。护理人员采取的各 种护理措施也可记录在“特殊情况记录”栏中。

9)在护理记录的过程中，如根据患者情况需使用某种专科护理单时，须在“特殊 情况记录”栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单”。(3)自选项目部分。

对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，书写要求仍遵循上述规定。初级 责任护士或高级责任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点项目，并在第一栏的空白处填写，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，并保证护理工作的连续性。4．相关知识链接(1)意识的判断。

1)意识清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应。

2)嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。反应迟钝，刺激停止 后很快又入睡。

3)昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺 激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进 入昏睡状态。

4)浅昏迷：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，疼痛刺 激有痛苦表情、肢体退缩。

5)深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。

6)意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉 反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维 活动缺失。

7)谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。(2)出入量统计的内容。

1)人的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体(项目中以补液、TPN、输红细胞、输全血、血浆、白蛋白等描述)及15服的各种食物 和饮料(包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称)。2)出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物，水样便、咯(呕)血物等。

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第三节首次护理记录单

首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录单。通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和

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提出具体护理措施提供事实依据。首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。

（1）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式得患者各项与护理相关的健康资料，经过评估后逐项书写，要求在本班内完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估，可在患者入院8小时完成，要求在填写无漏项。

（2）首次护理记录完成后必须经上级护士审阅、修改、补充并签名，要求在24h内完成。

（3）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。

产科首次护理记录

产科首次护理记录是对新人院的产妇进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在产妇人院8 h内完成。(一)适用范围

适用于产科收治的所有孕产妇。(二)内容与格式

产科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、人院告知、护理重点等。(三)书写说明 1．护理评估

过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注明过敏源。

（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协 助进食。

（3）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。

（4）排泄：评估患者排尿情况，有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留 置尿管、膀胱造瘘等。评估患者排便规律，是否存在便秘或腹泻，有无肠瘘、人工造 瘘口及人工肛。

(5)四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体偏瘫者应记录具体的部位。

(6)自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的患者，护士需写出需要协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。

(7)皮肤状况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于人院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。

(8)语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍。

（9)生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。

(10)其他症状及体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。

(11)预产期：孕妇分娩前人院时应选择填写此项内容，推算方法详见相关知识链 接。

(12)产褥期：产妇已分娩直接从产后区人院时选择填写此项内容，选填此项时不用再填胎儿、宫口、宫缩、羊水等情况，并在其他栏注明伤口等此次入院的阳性体 征。

(13)乳房发育：异常如乳头凹陷、乳头扁平，详细写上“乳头凹陷”、“乳头扁平”。

(14)母乳喂养知识栏：如为人工喂养则在“其他”栏内注明。

(15)专科评估栏内不能描述的症状和体征应在“其他症状和体征”栏内具体描

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述，如“胎方位：不清”。

(17)若专科评估栏内填写的项目人院患者不必评估的应用“／”表示，如引产患者不用听胎心率，则表示为“胎心率上次／min”。2．护理重点

(1)基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。基础护理技术见《临床护理技术规范(基础篇)》第五章至第十一章。

(2)专科护理：涵盖本章第四至第八节中50个专科护理单及(产科专科护理、手术专科护理、急救专科护理、危重症专科护理(ICU)等专科护理)的内容。当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行的专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。如患者主诉疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。

(3)患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全

等。患者安全护理见《临床护理技术规范(基础篇)》第四章。

(4)其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生给予关注的问题，需提醒家属

给予关爱的问题等。(四)相关知识链接

1、预产期日期推算方法：月份=最后月经月份+9(或一3)，日期=最后月经日期+7。

2、压疮程度和分期：

(1)I期：皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不会变白的红班印），可借护理措施加以矫正。

(2)II期：部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水疱。

(3)Ⅲ期：失去全层皮肤组织，(4)1V期：失去全层皮肤组织伴骨头、不可分期阶段：失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤的腐痂（包括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。

3、水肿分度：按其程度分四级，以“+”表示。“+”:水肿局限于膝以下； “++”：水肿延至大腿

“+++”：水肿延至会阴及腹部 “++++”:全身水肿，甚至有胸腹水

二、产前待产记录单

产前待产记录是护士根据医嘱与产前疾病护理常规，对孕妇产前住院期间护理过程和产房待产过程医疗护理处理的客观记录。

（一）护理目标

密切观察孕妇住院期间的情况和产程的进展，及时发现异常情况，为医护人员采取相应

产科护理文书要求 的治疗和护理措施提供依据，确保孕妇和胎儿的安全。

（二）适用范围

产前待产记录单适用于住院待产的孕妇（从入院至胎儿娩出）

（三）内容与格式

产前待产记录单内容包括：血压、胎位、胎动、胎心音、宫缩、宫口、胎膜、羊水性状、先露高低、衔接、护理措施、医生检查、处理以及特殊情况的记录等。

（四）书写要求

1、孕妇从入院至胎儿娩出前采用本表记录，临产确定后与“产程图”同时使用。

2、根据医嘱每日测胎心并记录。

3、入院首次、临产后每4小时及转入产房时应测血压一次；血压有特殊变化随时记录或按医嘱执行。重度妊高征或其他重、危病人应根据医嘱或病情需要测量。

4、临产者要注意观察宫缩强度、持续时间和间隔时间及胎心音，密切注意产程的进展并要求每1小时记录1次。若出现破膜应记录破膜时间、羊水量和性质，同时肛查了解和记录宫口、先露情况，初产妇宫口开大2-3cm，经产妇开大2cm需送入产房，于注明“送产房”。

5、产妇进入产房，产士检查后应立即记录血压、胎心率、宫缩、宫口开大、先露、胎膜等情况一次，以后每小时记录一次，并根据产程进展情况增加观察和记录的频率。

6、产程中应动态观察羊水性状，凡行人工破膜者应及时记录羊水性质、量，宫口及先露情况。

7、宫口开全后每15钟记录一次胎心率及宫缩情况，每30分钟记录一次先露下降情况。

8、如孕妇住院期间或产程观察过程中有任何异常情况，如产前出血、血压变化，均应报告医生并在异常情况记录。医生检查处理后及时记录检查和处理情况。孕妇住院期间常见需要报告医生的异常情况有：

（1）临产后超过8小时没有进入活跃期。

（2）进入活跃期后1小时产程无进展，包括宫口无开大和胎先露无下降。（3）宫口开全1小时未见胎头，或1小时30分胎儿未娩出。

（4）破膜发现羊水I度以上浑浊，或胎儿宫内窘迫，胎心率＞160次/分或＜120次/分。（5）产前出血，血压变化等出现任何异常或特殊情况。

（四）．书写说明

1．血压：根据医嘱和病情变化测量并客观记录变化，记录方式用阿拉伯数字记录。2．胎心：以阿拉伯数字来表示，双胎以上用“/”间隔。

3．胎位：以胎位缩写来表示具体的胎位情况，如“LOA”等，孕周较小胎位未定者以“不清”具体

4．宫缩：未临产前以“无、偶有、敏感、不规则、弱”等来具体描述，临产后以“弱、中、强”描述强度情况并以阿拉伯数字来表示具体的持续（单位为秒S）和间隔时间（单位为分钟min）。

描述。

5．宫颈：以“未开、容一指”等文字及阿拉伯数字来描述宫颈扩张情况.6．先露高低：以“+”或“-”加阿拉伯数字来表示以坐骨棘平面为参照的胎先露情况，棘上用“-”表示，如棘上1cm为“-1”，棘下用“+”表示，如棘下1cm为“+1”，平棘为“0”等。

7．胎膜：破膜以“已”，未破膜以“未”表示。.8．衔接：以“已、未”等来表示。9.羊水性状：以“清、I°、II°、III°浑浊”或其他文字来描述具体的情况，如“血性”

10．阴道流血：用阿拉伯数字或其他文字具体描述。

11.“空白栏”：根据临床不同的病人及病情需要增加观察项目和护理措施并填写。如（1）重度子痫前期的病人可添加头晕眼花、恶心呕吐、视物模糊等，水肿者根据水肿程

产科护理文书要求

度等。

（2）糖尿病患者可添加血糖值，胰岛素用量，皮肤情况等

(3)前置胎盘患者可添加阴道流血，活动情况，会阴清洁，如有贫血添加面色，血色素值，饮食指导等项目。

（4）胎盘早剥患者可添加腹痛，子宫硬度，宫底高度，阴道流血等项目。

（5）胎膜早破可添加体位，会阴清洁，羊水量等项目

（6）胎儿宫内窘迫者可添加吸氧及体位等项目

（7）如危重抢救或合并休克患者可根据病情或医嘱添加神志，出入量，特殊用药，体温，脉搏，呼吸，留置尿管，尿液性状等项目

12．如在表格记录中存在不能清楚表达的情况或病情出现变化等需报告医生时，可于“特殊情况记录”作补充说明记录。如胎心率异常予左侧位，休克患者予中凹体位等，或者患者压疮评估高危时予定时翻身时记录。

13．肛阴查：根据实际检查方法记录，用肛或阴表示肛查或阴道检查。

三、产后护理记录单

1、适用范围：适用于分娩后住院产褥康复期的产妇。

2、内容与格式：产后护理记录单内容包括楣栏、日期、时间、生命体征、出入液量、产后专科护理内容、特殊情况记录单等。

3、书写说明

（1）遵循护理记录单（通用格式）中所有书写说明。

（2）乳房情况：主要观察有无乳腺炎、乳房胀痛等情况，如无异常体征“

（一）”记录，产科护理文书要求

有异常者启用产后乳房胀痛护理，在特殊情况记录栏中作出相应记录：产后乳房胀痛护理（详见：产后乳房胀痛护理单）。

（3）乳量：以“少”、“中等”、“多”等描述。（4）宫底高度（u-fb）：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1”、脐以上一指以“U+1”表示。

（5）子宫收缩：以“硬”、“柔软”描述。

（6）伤口：在“伤口”下面的空白处填写“腹部”或“会阴”以作区别。在对应的空格出填写对伤口的观察情况，如正常体征以“(一)”表示，异常体征如“红肿”、“渗血”、“水肿”等以简单文字描述，如有特殊需详细描述者则在“特殊情况记录”栏描述具体情况。

（7）阴道出血：在“出”的“内容”栏内记录“出血”，“量”栏内记录出血量即可，其具体性状写于“恶露”栏。记录每次观察到的出血量，统计产后24小时内的阴道出血情况，用蓝笔记录在格内，用后红笔在数字下面画双横线，如24小时出血300ml可在“出量”栏内记录为“300”。24小时后无异常可不记录。

（8）根据所需项目在空格栏处添加，填写要求遵循上述规定。

4、书写要求

（1）产后护理记录是护士根据医嘱和产科护理常规，对分娩后的产妇住院期间护理过程的客观记录，要求实事求是、动态记录，有观察、护理则记录，无则不记录。

（2）从产妇入院开始填写记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、宫底高度、阴道出血等，防止发生产后出血。

产后产房首次观察为胎儿胎盘娩出时的观察结果，之后按实际观察情况记录。正常情况下产后两小时内每30分测量观察1次并记录，注意观察宫底高度、阴道出血、膀胱等情况，有异常时可以缩短测量观察间隔时间，并记录。

阴道分娩产妇记录：产后4小时内每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，统计产后24小时阴道出血量，或按医嘱观察和记录。有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。

剖宫产产妇记录：术后2小时内每0.5小时、6小时内每1小时观察记录生命体征、宫底高度、子宫收缩、伤口、阴道出血等情况1次，或按医嘱。24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道流血情况。统计产后24小时阴道出血量。24小时后每天记录一次至术后第二天，有特殊情况情况则随时记录。

（3）顺产后回爱婴区测血压一次；剖腹产后监测脉搏、血压、血氧饱和度至术后6小时或根据医嘱和病情变化进行心电监护并客观记录。

（4）出院前对产妇进行相应各项目评估，如乳房情况、泌乳情况、腹部/会阴伤口情况，并在“特殊情况护理记录单”栏上写明产妇/母婴出院，作出院指导及疾病特殊指导情况。

四、宫缩抑制剂静脉滴注观察记录单

(一)护理目标

评估患者静脉滴注硫酸镁注射液过程中的情况，及时发现异常情况，为医护人员采取相应的治疗和护理措施提供依据，避免毒副作用的发生。(二)适用范围

宫缩抑制剂静脉滴注观察记录单适用于静脉滴注宫缩抑制剂的孕妇。(三)

内容与格式

产科护理文书要求

宫缩抑制剂静脉滴注记录表包括心率、血压、呼吸、宫缩、浓度、尿量、膝反射、空白栏及特殊情况。(四)

书写要求

1． 宫缩抑制剂静脉滴注记录表是由执行医嘱调整滴速观察病情的护士完成。

2． 根据所用宫缩抑制剂的药理作用、使用注意事项进行观察病情和记录。如使用硫酸镁则写硫酸镁观察记录表。

（1）硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，通常主张静脉滴注速以1g/h为宜，最快不超过2g/h，每天硫酸镁用量为15—20g。使用硫酸镁期间应检测血清镁离子浓度。

（2）硫酸镁静脉滴注时2h观察记录一次，有异常情况随时记录。

（3）使用硫酸镁时应随时备好抢救药物10% 葡萄糖酸钙注射液，出现有硫酸镁中毒现象时应立即停用硫酸镁，报告医生，并配合医生进行抢救。

3． 可以根据使用的药物监测项目在空白栏增加所需观察项目。(五)书写说明

1． 浓度：开始静滴宫缩抑制剂及更换或接瓶液体时应填上液体中宫缩抑制剂的浓度（包括单位）,每瓶液体只写一次浓度即可。如100mg/500ml.2． 如使用硫酸镁前观察记录膝反射、呼吸、尿量一次。膝反射：以“+”或“存在”表示膝反射存在，“-”、“减弱”、“消失”等表示膝反射变化。使用硫酸镁时应统计尿量，停止使用时及每24h护士统计尿量一次，统计时划双红线，并写清楚统计的起止时间和签字。

3． 特殊情况：记录异常情况和处理情况，如“停止滴注盐酸利托君”、“孕妇心率152次/分，调慢滴速至5滴/分，报告医生”。4． 宫缩抑制剂量起停需写时间和签名。

（六）相关知识链接

硫酸镁中毒首先表现为膝反射消失，进而发展为全身肌张力减退和呼吸抑制，严重时心跳停止。因此每次用药前和用药时均应检测以下指标：①膝反射必须存在;②呼吸不少于16次/min；③尿量每小时不少于25ml或24h不少于600ml。

五、催产素静脉滴注观察记录单

(一)护理目标

评估患者静脉滴注催产素过程中的情况，及时发现异常情况，为医护人员采取相应的治疗和护理措施提供依据，避免毒副作用的发生。(二)使用范围

催产素静脉滴注观察记录单适用于静脉滴注催产素的产妇。

(三)格式与内容

a)催产素静脉点滴护理记录，包括宫颈成熟度评分、催产素静脉点滴过程观察情况。

产科护理文书要求

b)Bishop宫颈成熟度评分：由宫颈扩张,宫颈退缩，先露高低，宫颈硬度，宫口位置组成。

c)催产素静脉点滴情况表格：由日期、时间、催产素浓度（u/500ml），滴数（滴/ 分），宫缩、胎心（次/分），宫口扩张，先露高低、血压、特殊情况及处理，签名组成。(四)书写要求

a)由专人观察并填写催产素静脉点滴护理记录。

b)使用前要助产士或产科医生进行宫颈成熟度评分，并将评分结果记录入Bishop氏宫颈成熟度评分表内，宫颈评分时要求认真准确评价宫颈扩张、宫颈退缩（宫颈完全未退缩时约2cm长，如退缩了1 cm，即退缩50%），先露高低、宫颈硬度（如硬度似额头即为硬，似鼻尖即中等硬，似嘴唇即软）和宫口位置。评分7～9分，说明容易诱发临产，引产的成功率高（70～90%成功率）。

c)用药前测量血压、胎心音、宫缩、宫口扩张和先露高低情况并记录。记录用药量、浓度（0.5%）每分钟滴数，每15～30分钟根据宫缩调整滴数，但每次增加4-6滴，不能超过6滴/分，直到宫缩满意为止，但最大滴速每分钟不超过40滴。宫缩强度持续时间最大不超过60秒，间歇时间不能短于1分钟。

d)如已临产应根据产程进展情况观察和记录宫口开张及先露下降情况。

e)注意滴注催产素时必须严格掌握适应症和禁忌症，必需有专人看护并填写监护记录表，每15～30分钟记录1次宫缩情况和胎心。f)如出现下列情况即停用催产素：

破裂或子宫破裂（原因不明的阴道流血及脉搏突然加快；胎心减慢或消失；血尿、病理收缩环；宫缩突然减弱或消失）、痉挛性宫缩、一次性低血压、过敏反应（出现胸闷、气急、寒战、休克）、胎心率监测反复出现重度晚期减速或较重的可变减速（胎心率＜100bpm或比基线降低40bpm持续1分钟等。出现以上情况，应立即报告医生并详细记录当时的情况，遵医嘱及时处理（如使用镇静剂、宫缩抑制剂、宫内复苏，及早结束分娩等）。

(五)书写说明

a)Bishop宫颈成熟度评分时将检查结果在相应栏内划“√”，累积宫颈评分。

b)在“特殊情况及处理”栏记录点滴催产素过程中出现的特殊情况和处理，如“胎心率异常及处理措施”，“胎儿娩出”等。c)“静滴催产素指征”：根据临床使用原因填写，如“胎膜早破超过24小时行催产素引产、宫内妊娠41+6周行计划分娩、OCT”等。

d)开始输注或接瓶液体时应在“催产素浓度”栏填上液体中催产素的浓度,每瓶液体只写一次浓度即可。e)分娩后应填写清楚“催产素使用总量”和“分娩方式”，若第一瓶液体未滴完时“催产素使用总量”不必填写。

六．伴行产程图及头位分娩评分记录单

伴行产程图适用于怀孕28周以上（包括28周）孕妇（包括引产者）的分娩产程图记录。

（一）护理目标

评估孕妇和胎儿在分娩产程中的情况，及时发现异常情况，为助产士或护士采取相应的措施提供依据，确保孕妇和胎儿的安全。

（二）使用范围

适用于怀孕28周以上（包括28周）孕妇的分娩产程观察记录，包括引产者。

（二）内容与格式

产科护理文书要求

1．产程图，包括绘制产程曲线和产程中观察孕妇血压、宫缩的记录。2．产程图为伴行型产程图，横坐标（上面）为产程时间（0~26小时），横坐标（下面）为临产时间（24小时制表示），纵坐标分别为先露下降（胎先露最低点平坐骨棘为0，坐骨棘上1cm为-1，坐骨棘下1cm为+1，如此类推）、胎心率（bpm）、宫口扩张（0~10cm）。

（三）书写要求

1．由助产士或观察产程的护士填写及绘制产程图。

2．临产后开始填写产程图，宫口开大2~3cm开始绘制产程图曲线。

3．产程图使用范围：孕28周以上（包括28周）孕妇的分娩产程观察记录，包括引产者。4．潜伏期每1小时、活跃期每15～30分钟观察并记录宫缩（持续时间、强度、规律性以及间歇时间）和胎心1次，进入第二产程后每15分钟测胎心1次，胎心率相应描绘在坐标图上。

5．潜伏期每2～3小时、活跃期每1小时行肛门（或阴道）检查宫口开张和胎先露下降情况并描绘在坐标图1次，根据产程进展实际情况适当调整检查的频率。

6．产妇临产后每4小时记录血压1次，入产房上产床时需测量并记录血压。7．产程图上描述的数据应与待产记录所记录数据一致。

（四）书写说明

1．使用红蓝绘画笔绘画产程图曲线，用红色“Ο”表示宫口扩张，蓝色“x”表示胎先露部最低点所处的水平，蓝色“·”表示胎心率。

（1）宫口扩张曲线是用红线自坐标0点起连接各红“Ο”至宫口开全10cm，在此处用红色签字笔写上宫口开全时间，阴道分娩者自此处用红色签字笔划红色横实线至“胎儿娩出时间”再接红色“↓”示胎儿娩出；若无宫口开全时间时不用划宫口开全的时间，则直接连接到纵坐标“10cm”处横坐标“胎儿娩出时间”处再接红色“↓”示胎儿娩出；临产宫口开大后行剖宫产娩出胎儿时，曲线划至手术前宫口开张程度，用红色签字笔画“横虚线”至胎儿取出处再接红色“↓”。

（2）胎先露下降曲线是蓝线连接各蓝色“x”所绘成的曲线。（3）胎心率曲线是用蓝线连接各蓝色“· ”所绘成的曲线。

（4）警戒线与处理线：产程图上增加警戒线和处理线，为产科工作人员制定一个简单明确的判定分娩可能发生异常的标准。临床上以宫口开大3cm作为活跃期的起点，即宫口开大3cm标志点处取与之相距4小时的坐标10cm的标志点处画一斜行联线作为警戒线，与警戒线相距4小时处画一条与之平行的斜线作为处理线，两线间为警戒区。产程曲线越过警戒线进入警戒区时，提示分娩可能出现异常，越过警戒线者都应及时处理。

2．宫缩：以“持续时间/间歇时间”表示，如30″/3′。

产科护理文书要求

七、分娩记录单

(一)护理目标

评估孕妇产程经过、胎儿附属物情况、软产道情况及婴儿情况，及时发现异常情况，为医护人员采取相应的措施提供依据，预防并发症或合并症，确保产妇和婴儿的安全。

（二）使用范围

分娩记录单适用于产妇的分娩过程的记录及新生儿的出生情况记录。(三)格式与内容：

分娩记录包括产程经过、胎儿附属物检查情况、软产道检查情况、新生儿Apgar评分和出生时体格检查情况、所施手术、并发症或合并症及产后出血量等内容。

产科护理文书要求

(四)书写要求

1．分娩记录主要由接生助产士、护婴者或剖宫产巡回护士和手术医生完成，在分娩过程进行助产或手术时，主操作者应在相应部分记录、签名，体现层级水平。各操作者应在分娩记录上签名。

2．产程经过（临产时间、宫口开全以及胎儿娩出时间）在表达时间关系上应与产程图曲线一致。

3．胎盘娩出后详细检查记录胎盘小叶有无缺损、胎膜是否完整、有无副胎盘；脐带有无绕颈、过长或过短；检查软产道（特别是检查宫颈）有无损伤，评估会阴损伤程度，缝合情况并记录。

4．新生儿娩出后接生者断脐处理完毕后，交护婴者核对产妇姓名、住院号、婴儿性别、床号确认无误后在新生儿手腕和足部系上腕带（标明母亲姓名、床号、新生儿性别、体重、出生时间）；常规检查锁骨并对新生儿作全身体格检查，并准确无误填写。新生儿性别描写应谨慎，避免由于写错而发生医疗纠纷。

5．胎儿娩出后行Apgar评分并记录，判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度。

6．新生儿体格检查如发现有任何部位异常或畸形、出生缺陷，要在相应部位做详细记录，如多指（趾）、并指（趾）、唇裂、腭裂、副耳等，检查过程要细致认真，按次序、有步骤。

7．其余各项描述根据实际情况准确描写、新生儿性别描写应谨慎，避免由于写错而发生医疗纠纷。

8．婴儿情况的记录与新生儿出生时记录一致。(四)．书写说明：

1．准确记录分娩过程各情况。记录中相应年份为四位数（如2008年），时间为24小时制，记录中带“□”表示可选择项目，可多选，在选项左侧“□”内打“√”表示确定选择，有其他情况或特殊情况时应如实在相应横线上填写，若无应在横线上画“/”。

2．手取胎盘术原因：主要描写因何种原因而行手取胎盘，如“胎盘粘连、胎盘嵌顿、产后20分钟胎盘未娩出”等。

3．胎盘一项“特殊情况”：主要描写异常胎盘情况，如“帆状胎盘、副胎盘或胎盘早剥压迹面描述，前置胎盘胎膜破裂口与胎盘边缘距离”等描述。

4．胎膜一项“特殊情况”：主要描写胎膜缺损部分，例如：“绒毛膜是否完整”。5．脐带一项“特殊情况”：主要描写脐带缠绕情况（包括缠绕部位、周数），脐带自行扭转周数，脐带真结或假结等脐带异常情况。

6．会阴一项“其他”：主要描写除会阴切开部位或常见裂伤部位（6点处）的其他部位裂伤，如大小阴唇、尿道口附近，阴道壁等处。如分娩后评估会阴有水肿、血肿或静脉曲张等异常时，在对应的“□”内打“√”，如需更具体描述部位及程度，也可在其他一栏内加以记录。例如：“会阴水肿明显，组织弹性差”。

7．缝合情况一项“其他”：主要描写除常见的缝合部位外的其他部位缝合针数情况。8．详细检查、记录新生儿有无畸形及产伤。

9．如新生儿因窒息行复苏抢救，使用复苏药物者要注明剂量和用法，如抢救时间较长或内容较多，科在“新生儿护理记录单”记录。

10．新生儿需要转院或转院，应注明原因。11．附注”：主要由医生描写记录剖宫产或阴道助产分娩时的大致经过或分娩记录中没细化列出的各种异常特殊情况。

产科护理文书要求

八、经阴道接生器械敷料清点记录表及产后产妇观察记录

（产房专用）

（一）护理目标

清点接生前后经阴道接生的器械和敷料数量,杜绝器械敷料遗留在软产道内.评估产妇在产后产房时的情况,为医护人员采取相应的医疗护理措施提供依据,确保产妇安全。

（二）适用范围

经阴道接生器械敷料清点记录表及产后产房产妇观察记录单适用于经阴道接生的产妇。

（三）格式与内容

产科护理文书要求

经阴道接生器械敷料清点记录表及产后产房产妇观察记录表包括经阴道接生器械敷料清点记录表和产后产房产妇观察记录表。

（四）书写要求

1．经阴道接生器械敷料清点记录表由接生上台者负责并签名，表格中的器械和敷料应在上台接生前和接生后下台时清点，杜绝敷料遗留在软产道内。剖宫产时不必填写，转用“手术护理记录单”。

2．产后产房产妇观察记录表包括产妇血压、脉搏，宫缩、宫底高度，阴道流血量，膀胱情况排尿情况。产后产房产妇观察记录表首次记录为胎儿胎盘娩出时测量的结果，之后按照实际观察情况记录。正常情况下产后2小时内每30分钟测量观察1次并记录，有异常情况时可根据病情及医嘱缩短测量观察间隔时间，以及在附注处记录相应的特殊处理，如因病情较重须在产房较长时间观察，该表格不够填写时，可转用《产后护理记录单》继续观察填写。

（五）书写说明

1．经阴道接生器械敷料清点记录表：以阿拉伯数字填写，接生过程中添加物品时在“接生前”栏内填写，如增加注射器一个时，则“注射器”处接生前栏内以“+1”表示。表格空白处可根据清点实际情况增加项目填写。2．产后产房产妇观察记录表（1）“宫底”：以U=0表示宫底平脐，U-1表示宫底脐下一横指，U+1表示脐上一横指，如此类推。

(2)“出血量”：在送出病房前统计一次出血量，并填写在送出时间的对应表格内，数字下方画红色“＝”表示已统计数字，此出血量不一定代表产后2小时出血量，而是产后在产房期间的出血量。（3）“膀胱情况”：以“空虚、半充盈、充盈”表示。（4）“附注”：具体描述产后在产房内观察发现异常情况及处理过程。（5）该表阴道分娩时填写，剖宫产时不必填写。

九、新生儿护理记录单

（一）适用范围

适用于爱婴区收治的所有新生儿。

（二）内容与格式

新生儿科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、特殊情况记录等。

（三）书写说明

(1)遵循护理记录单(通用格式)中的所有书写说明。(2)反应：以“好”、“激惹”、“差”表示。(3)哭声：以“响亮”、“微弱”表示。

(4)吸吮力：以“好”、“一般”、“差”表示。

产科护理文书要求

(5)喂养：方式选择母乳、人工喂养、鼻饲等表示。

(6)皮肤颜色：以“红润”、“潮红”、“黄染”、“青紫”、“苍白”等表示。(7)脐部情况：以“脱痂”、“未脱痂”、“干洁”、“渗液”、“渗血”、“脐瘘”、“脐疝”等表示。

(8)肛周情况：以“好”、“潮红”、“破损”、“溃疡”、“皮疹”等表示。

第二篇：护理文书书写要求

护理文书书写要求

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复印的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书资料。

一、护理文书书写基本原则

1.遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。2．根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。

3．护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过医院指定的合法护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。4．护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5．各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。6．根据医嘱和患者病情需要，纳入病历管理的护理记录单有：体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录首页、一般患者护理记录（续页）、危重患者护理记录、生命体征测量记录、手术护理记录单及各专科护理记录（产科护理记录、儿科护理记录、新生儿护理记录、新生儿危重患者护理记录、ICU护理记录）。

7．护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病区观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人员）复印、复制。

8．对归档前的护理文书，各科室应指定专人按安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。二、一般护理文书书写要求

（一）体温单

1．体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。

2．用篮黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。

用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4(用红墨水笔)。

03.在40～42C所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用“（）”表示。

4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；连续3天，无异常者改为每日

04Pm测体温、脉搏、呼吸1次；体温达到37.5C及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次

0（8Am,4Pm,8Pm）；大手术患者、体温达到38.5C及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：（1）体温曲线的绘制

1）用篮笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“Ο”表示，两次体温之间用篮笔相连。

2）物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“Ο”表示，并且红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。

003）体温不升，低于35C者，在35C线处画记体温标记。4）亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。

05）患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，在34C线以上相应时间内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样（也可以用文字印模记录），前后两次体温曲线断开不相连。凡患者请假应经医师书面同意并签名，假条存入病历。（2）脉搏、心率曲线的绘制：

1）脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。

2）如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

3）脉搏短绌的患者，其心率用红“ ○ ”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

4）使用心脏起博器的患者，心率应以红“Θ”表示，相邻心率用红线相连。3）呼吸曲线的绘制：

1）呼吸用篮“○”表示，两次呼吸之间用篮直线相连。

2）使用呼吸机的患者，呼吸应以“®”表示，相邻两次呼吸用篮线相连。

6．在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。7．大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“＊”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“1/E”表示。导尿以“C”表示、：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml则表示为“1500/C”。

8．新入院患者的首次血压、体重应常规在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。9．药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。

10．体温单只能单面使用，不宜正反面印刷和使用。长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。

（二）医嘱执行记录

医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱的书写应符合卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》第二十九条的部分规定。凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长期医嘱单上签名。医嘱执行记录的书写要求如下：

1．医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱执行记录需客观、真实、原始，这些人应签全名和执行时间。医嘱须经两人核对并签名。

2．一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

3．长期医嘱执行后由执行人在长期医嘱执行单上签名、签执行时间。临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。4．长期医嘱执行单采用记录式，执行后及时记录。

5．长期医嘱执行单（记录式）使用要求：楣栏共同项目和页码，转录的医嘱内容，核对者签名及日期、时间，执行者签名及日期、时间等。转录的医嘱需经两人核对，准确无误后再执行。

6．长期医嘱执行单（粘贴式）使用要求：（1）制单内容包括：姓名、科别（病区）、床号、住院号、执行日期、医嘱时间、药物名称、剂量、用法、执行时间、执行者签名。（2）医嘱执行后及时粘贴归档。

（3）执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。

（三）住院患者护理记录

根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，一般患者是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的适应对象。其书写须遵循护理文件书写的基本原则和以下要求：

1．住院患者护理记录包括“住院患者记录”（首页）和“住院患者护理记录”（续页）。2．住院患者护理记录（首页），是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。

3．住院患者护理记录（首页）上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。“药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称并打上“”，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写清异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。4．住院患者护理记录（首页）上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征、辅助检查阳性结果等。“护理措施”系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。

5．首次记录完毕，另起一行，记录者签名（签名位置：右对齐），签名的下一行记录时间。首页未记完的部分，可连续使用。填写内容中如遇空项时，应画“/”（删除线）。

6．住院患者护理记录（续页）是一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。

7．病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果，要求重点记录护士已实施与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应结果。

8．护理记录需要根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次，一级护理患者每1～2天记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。

9患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院24小时内完成。内容包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。

10．遇患者病情转危等情况时，应转单记录，如医嘱：“病危”，则应转记“危重患者护理记录”，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码与原护理记录单的页码顺延编制。11．住院患者护理记录（续页）的书写格式：首先记录书写日期、时间（左对齐），另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名（右对齐）。若无特殊情况住院患者护理记录（续页）的页码自第1页开始编制。

（四）危重患者护理记录

1．危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间过程的客观记录。凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录”。2．依据《安徽省分级护理质量标准与实施要求（试行）》（皖卫医[2001]49号）的规定，危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一级护理级别中的危重患者。

3．记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟，记录完毕后护士签名。病情稳定时，每班至少记录一次。

4．记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。意识、瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，瞳孔对光反射情况记录在“病情观察”栏内。5．记出入量的内容及要求：

（1）入量包括每日饮水量、食物中的含水量、TPN（胃肠外营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量、应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压抽出液量及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。

（2）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一篮笔横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用篮笔画一条横线下总结，再画一条篮横线），并同时转记到体温单上。

6．病情观察及处置：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。

（五）手术护理记录：

1．手术护理记录是指在接受手术的过程中由手术室巡回护士书写的记录。

2．患者入室后，由巡回据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。

3．手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。

4．巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所有器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。

5手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及引流液的名称、性质及量。

6．术毕，应如实记录手术病人基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。

7．巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。

三、专科护理文书书写要求

（一）ICU护理记录

1．ICU护理记录是ICU护士根据医嘱和病情对入住ICU的患者护理过程的客观记录。2．记录内容包括楣栏各项、起始日期和时间、意识、瞳孔、入量、出量、循环、呼吸、血气、病情观察及处置、护士签名等。3．填写说明：

（1）ICU护理记录是ICU护理记录每8小时记录1张，表格内一大格（两条增粗线）为1小时，一小格为15分钟。（2）“入量”包括TEN（胃肠内营养）、每小时液体量、总量，药物栏内的液体量不计入总入量内，但分次计入每时液体量内；“出量”包括每小时尿量、胃液、引流液等总量。（3）“意识”、“瞳孔”：意识分为清醒、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷。瞳孔包括大小及对光反应。（4）“生命体征”：

1）末梢温应填写温暖或湿冷等。

2）心率应填写正常或心率失常类型，如心房纤颤、室上性心动过速等。3）CVP系指中心静脉压。

4）SaO2：应填写无创监测的数据。

5）气管插管深度指从气管插管起始端至门齿的距离。6）“机械通气”

a.辅助方式一般用A/C、SIMV或PSV（A/C指辅助/支持，SIMV指同步间隙指令，PSV指压力支持通气）。b.FiO2指吸氧浓度，c.I：E指呼吸之比。d.PEEP指呼气末正压。

e.呼吸次数（0）是指人为设定的呼吸次数。

f.胸部体疗是记录协助病人翻身、拍背等促进排痰方法。7)将血气等监测结果即时记入相应栏内。

8)病情观察及处置：如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。根据病情每15～30分钟记录一次，并签名。

（二）儿科（新生儿）住院患者护理记录

1．儿科（新生儿）住院患者护理记录是指患儿入住儿童专科医院或综合医院儿科后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2．儿科住院护理记录应遵循“住院患者护理记录”书写的基本要求。3．“年龄”要记载患儿的实足年龄，出生1天以内写明几小时，1月以内写明天数，1岁以内写明几个月，1岁以上写明几岁几个月。

4．7岁以下的患儿可以不测量脉搏、血压、呼吸，病情需要或特殊情况者例外。

5．新生儿个人史一栏仅供填写新生儿患者情况，非新生儿患者不需填写。Apgar评分指患儿出生所在医院病历上提供的数据。6．新生儿意识状态的判断：

清醒：弹足2～3次后患儿哭，声音响亮，持续时间长，肢体活动多。激惹：弹足1次即哭，其余同上。

嗜睡：弹足3次后，声音弱，时间短，很快又入睡，肢体活动少，无力。迟钝：弹足大于5次，哭一声或仅有哭的表情，很快又入睡，无肢体活动。昏睡（浅昏迷）：弹足10次无反应，针刺时哭一声或仅有哭的表情。昏迷：对任何刺激无反应。

7．儿科患者住院过程的护理记录，同“住院患者护理记录（续页）”的书写要求。

（三）新生儿危重患者护理记录

1．新生儿危重患者护理记录用于病情危重需要监护的新生儿，由责任护士或值班护士即时书写。

2．本记录的书写应遵循“危重患者护理记录”的基本要求，病情变化随时记录，病情稳定每班至少记录一次。记录时间应当具体到分钟。

3．记录内容：应详细记录患儿体温、心率、呼吸等生命体征和囟门、哭声、面色、皮肤末梢循环、脐带、出入液量等情况，观察并记录患儿的病情变化、反射活动、药物反应、保暖箱温度，以及进食奶量、睡眠、排泄等异常情况及处理措施。4．患儿意识状态的判断内容同“新生儿意识状态的判断”。5．瞳孔大小应按照图示准确记录。6．其他记录要求：

囟门：平坦、凹陷或隆起；哭声：响亮或弱；面色：红润、苍白或发绀；皮肤：正常、苍白或黄染；末梢循环：温或凉。

7．大、小便及呕吐液量应以称测尿布（治疗巾）所得的具体重量为准。

（四）产科护理记录

1．产科护理记录是指孕妇入院后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2．本记录的书写应遵循住院患者护理记录的要求。危重患者应书写“危重患者护理记录” 3．孕妇待产，由病房护士填写首页；若直接进入产房，则由产房助产士填写本记录。产后由助产士与病房护士进行病情交接。

4．分娩以前，应客观描述孕妇专科情况及产前或术前准备情况。专科情况部分包括胎位、胎心、胎动，阴道出血、胎膜、宫缩情况，以及乳房发育情况，有无水肿、蛋白尿等。5．产后24小时内要求按医嘱及护理常规进行观察与记录，每班至少记录1次。24小时以后根据产后情况和医嘱，书写“住院患者记录（续页）”

（五）精神科住院患者护理记录

1．精神科住院患者护理记录是指精神科患者入院后，由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2．本记录应遵循住院患者护理记录书写的基本要求。危重患者应书写“危重患者护理记录“。

3．认知：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：感觉障碍、知觉障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍。

4．情感：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：高涨、低落、淡漠、焦虑、激惹、脆弱、傻笑、其他。

5．意志：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：增强、减退、缺乏、倒错、其他。6．行为：若“异常”应具体描述属于下列某项内容：兴奋、木僵、消极、冲动、伤人、出走、毁物、其他。

7．对患者所采取的护理措施如卫生处理、查异物、限制活动范围、保护约束等应具体实施方法；根据患者病情所采取的其他护理措施应在“其他”栏内写明。

患者住院过程的护理记录同“住院患者护理记录”续页）的书写要求。患者病情变化、更改护理级别、特殊检查及治疗，请假，返院、转科等应随时记录。

新入院患者，连续3天每班至少记录1次，医嘱“病危”、精神科特级护理患者，每班至少记录1次。医嘱“病重”或无躯体疾患的精神科特级护理患者，每日至少记录1次。病情稳定的精神科患者，应根据病情需要和护理常规记录阶段行护理小结。

8．患者出院时应书写出院护理小结并于24小时内完成。内容包括出院日期、护理小结。健康指导、护士签名等。提供“出院指导”书面资料一份给患者。

第三篇：护理文书书写要求

护理文书书写要求

第一节基本要求

1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。

4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

5.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

6.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。

第二节体温单

1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。

2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。

用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：12345/Ⅱ6/l7/28/39/4（用红墨水笔）。

3.在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。

4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（7Am，3Pm），连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（3Pm）。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。

5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：

（1）体温曲线的绘制：

①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。

②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。

③体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记。

④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出（7Am，3Pm）。

（2）脉搏、心率曲线的绘制：

①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。

②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

③脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

④使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。

⑤心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。

（3）呼吸曲线的绘制：

①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。

②使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。

6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。

7.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l/E”表示。导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。

8.新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。

9.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。

10.长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。

第三节医嘱执行记录

1.医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。

3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。

第四节危重患者护理记录

1.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

2.依据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦须记录。

3.记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少2天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。

4.记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求。

5.记出入量的内容及要求：

（1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN（胃肠内营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。

（2）记录格式：出入液量具体内容记入“项目”栏内，如药物不超过5ml（儿科除外）也记入项目栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内。

（3）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。

6.病情观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。

第五节手术护理记录

1.手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。

2.患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。

3.手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。

4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名。

5.巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。

6.术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。

7.巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。

第六节各专科危重患者护理记录

1.病危患者护理记录及要求。

2.ICU患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。

3.CCU危重患者护理单记录及要求。

4.NICU危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。

5.心脏外科危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。

第七节住院患者护理记录单

本记录单分内科患者、外科住院患者护理记录单。适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录。

病人入院评估单应根据临床护理技术服务规范中患者入院护理要求完成。

第四篇：护理文书书写要求及标准

护理文书书写基本规范

（修定版）

一、护理文书概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它包括体温单、护理记录单、手术记录单、医嘱记录单等，它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱记录单、护理记录单属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。

二、护理文书书写的意义

1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。病人从入院开始，护士就为病人记录生命体征，观察病情并及时准确地记录于护理文书上。特别是危重症病人的护理记录，是临床第一手观察资料，为医生诊断、抢救、治疗提供重要的决策依据。

2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。其主要内容包括：交班报告、危重症患者护理记录单、一般护理记录单、医嘱本、体温单、医嘱记录单、整体护理病历等，是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格，也是医院医 疗、护理、教学、科研、预防、保健及管理工作的重要档案资料。

3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。2002年国务院颁发施行的《医疗事故处理条例》及国家卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确护理文书的法律地位。随着人们法律意识的提高，病人依照法律规定，衡量医疗护理行为和后果的意识不断增强，护理文书的法律敏感性显得尤为重要。因此，护士要强化对病人负责和对自己负责，增强自我保护意识，使护理文书真正成为护理工作举证倒置的重要资料。

4、护理文书是护理质量的重要内容。护理文书是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。是医院分级管理质量评价指标中的重要一项，应高度重视护理文书的书写质量。

5、护理文书是教学、科研的重要资料。护理文书是护理教学的重要资料，也是护理科研取之不尽、用之不竭的宝库。通过一定数据量护理文书的归纳、分析、可以总结出对某一伤病的护理客观规律和成熟的经验，从而促进护理学科的发展和护理水平的提高。

三、护理文书书写的基本要求

1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在 抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单)、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名。

四、体温单书写内容及要求

体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。

1、上栏书写内容：患者姓名、科室、床号、病人ID号、住院号、入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。

上栏书写要求：

(1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。6:00点呼吸书写在下，10:00点呼吸在上，呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体温、脉搏同步测量。

(2)体温超过38℃（外科手术患者超过38.5℃）要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标志，不需加注红虚线）；体温＜35℃，则在34—35℃之间写不升，并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41℃用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。

(3)新入院患者体温、脉搏每日测2次，连测3天；体温在37.0℃以上每日测4次至正常后三天。体温超过38.0℃以 上，每日测量6次至正常后三天；入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉搏1次（14׃00）。病危、特级护理的病人每日测体温、脉搏6次，一级护理每日测体温、脉搏4次。大手术后病人每日测体温、脉搏4次；中、小手术后病人每日测体温、脉搏2次，连测7天。

(4)在42—40℃相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间；42—41℃相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。

2、下栏书写内容：住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、术后天数、空格（皮试、各种引流液等）。下栏书写要求：

(1)血压应以毫米汞柱（mmHg）为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录。

(2)大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1／E表示灌肠一次后排便一次。0／E表示灌肠一次，无大便。

1、2／E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。大便失禁、人工肛门以“*”表示。3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。

(3)出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在 相应格内。出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总和。

(4)手术后天数依次填写至第7天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成Ⅱ-1，“Ⅱ”表示第二次手术。

(5)皮试过敏史及住院期间皮试试验阳性者，在当日的体温栏空格内要有记录。转入病人体温单的测量要求按入院常规执行。

(6)空格作机动用，如记录痰量、引流液量、抽出液量、腹围等数字，液体以m1计数，长度以cm计数。记录项目多时在空格内用对角线分隔，可记录2个项目。

五、医嘱记录单书写内容及要求

医嘱记录单是医师根据患者病情需要下达的书面转抄医嘱，分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。

1、书写内容：长期医嘱记录单（起始日期和时间、内容、停止日期和时间）、临时医嘱记录单（起始日期，执行日期和时间）。

2、书写要求：

（1）所有医嘱执行班班转抄，执行时间顺序合理。处理转抄多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时按排执行顺序。

（2）医嘱规范，符合治疗和护理常规。如药品“剂量”的合理性、执行“途径”的正确性等。

（3）手工停止长期医嘱的日期及时间与电脑打印的格式相一致；皮试（+）中 + 号用红墨水笔标注。

（4）长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑处理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。转科、手术、分娩也需重整医嘱

（5）死亡医嘱及执行时间，与护理记录单、体温单、医疗记录一致。抢救后6小时内补开的医嘱，具体见模板格式。

（6）长期医嘱每周进行总查对一次，并有记录。

六、护理记录单书写内容及要求

护理记录单（一般）

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3)一般护理记录准确记录日期和时间，具体到分钟。(4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内 容记录。

(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单原因。电子版护理记录单页码延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症 患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。

(4)病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录内容，首行均空两格。

(5)新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。

(6)患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。

(7)记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。

(8)出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类记录的格式按护 理新四版常规版。

(9)新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一班实时记录。当班需进行病情小结。

(10)因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量的药物名称，在其数量前加“—”号表示，如“—100ml”。如需丢弃在病情观察栏内说明“遵医嘱丢弃”；剩余量需继续使用，补记到下一班入量栏内。

(11)危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

（12）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化-》抢救过程-》心电图示-》宣布死亡-》尸体护理-》死亡小结。

（13）转科期间，危重病人的“危重护理记录单”延续记录。

七、入院患者护理评估单书写内容及要求

入院患者护理评估单记录了入院病人在生理、心理、社会等方面的基本情况，为确定护理诊断、拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。

1、书写内容

(1)一般资料：包括一般项目、入院方式、入院诊断、既往史、过敏史等。

(2)护理体检：包括生命体征、意识状态、语言、听力、视力、营养、专科体征等。

(3)生活状况：包括饮食、睡眠、排泄、烟酒嗜好、药物依赖、自理能力等。

(4)评价日期及评价者签名。

2、书写要求

(1)入院患者护理评估单应由当班护士在2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患者入院后24小时内完成。

(2)入院患者护理评估单填写要求无漏项，所有评估项目一律选择“有”或“无”；如意识昏迷病人，有相关项目无法评估，可选择“/”。

(3)有既往史者，应询问过去所患疾病的医疗诊断名称； 过敏史应使用红色笔个体描述，格式如：青霉素过敏。(4)特殊饮食者应注明，如：糖尿病饮食、低盐低脂饮食等。有药物依赖，应详细写明药名，剂量。

(5)放置引流管者，应注明管道名称、置管时间、长度等。

(6)评估内容要及时、准确。护士长、护士及患者或家属执行手工签名。

八、住院患者健康教育评价单

住院患者健康教育评价单记录护士评价病人对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况，以对健康教育的效果进行评价。

1、书写内容

(1)入院教育：包括科室环境和设施介绍，住院期间安全教育，责任医师和护士介绍，就餐指导，标本留取方法等。(2)住院教育（含围手术期健康教育）：包括疾病相关知识，等级护理活动范围，心理疏导，睡眠调节方法，服药、输液、特殊检查的注意事项、如何预防压疮和便秘，术前指导、术后康复锻炼等。

(3)出院教育：包括营养和药物指导，功能锻炼方法，如何预防疾病复发，复诊指导等。

2、书写要求

(1)健康教育内容由当班护士本班内完成。

(2)眉栏填写清楚，给患者或家属执行健康宣教后，在对应的项目栏内打“√”表示，并让患者或家属签名，执行护士签名。

(3)由于其他原因导致宣教中止，可在空行项目内注明。(4)同一阶段的住院宣教内容，患者及家属已经掌握，则 不需重复宣教；如不同阶段的相同宣教内容有不同之处可再次实施宣教，在对应的项目栏内重复打“√”，护士、患者或家属签名。

(5)患者在住院期间要体现出不同阶段的健康教育，即入院，术前、术后、转出、转入、出院等，并将上述相应内容书写在空格内。

(6)手术患者及特殊检查（或特殊操作）前、后都应有一次健康宣教。患者住院时间较长者，有特殊治疗或检查时，随时宣教，如健康内容全部掌握，无需每3天落实一次健康教育。

(7)根据住院期间对病人治疗、护理、康复的要求，确定病人的健康需求。

(8)组长对护士各阶段的健康教育有跟踪评价及签名；护士长每周必须有一次跟踪评价及签名。

（9）落实宣教期间，在空格内记录不同阶段的宣教内容，如：入院、术前、术后、转出、转入、出院等。

九、手术患者护理交接单书写内容及要求

手术患者护理交接单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成，并与病房护士做好交接。

1、书写内容：包括一般项目、术前交接项目、麻醉室恢复室项目、术后交接评估、手术物品清单等

2、书写要求：

(1)记录内容必须真实及明确，清楚、逐项填写。（2）与麻醉记录单重复的内容以麻醉记录单为据。（3）手术物品清点单前后数字一致。

（4）严格落实交接班制度，交接清楚后双方签名，以示负责。

十、医嘱本书写内容及要求

医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。

1、医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查、治疗、术前准备、医师、执行护士、核对者签名等。

2、医嘱分类：

（1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。

（2）临时医嘱：有效时间24小时以内，一般仅执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如各项特殊检查等，有的临时医嘱需立即执行。

(3)备用医嘱：①长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医嘱：有效时间12小时以内，必要时用，过期如未执行则失效。

（4）停止医嘱：应先在相应的治疗执行单上将此项目注销，签全名并注明停止时间、日期；然后转抄到医嘱记录单，在医嘱本上打红勾。

（5）重整医嘱：长期医嘱超过三页，需重整医嘱；转科、手术、分娩也需重整医嘱，重整医嘱后即以示前面医嘱一律作废。

3、书写要求：

(1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

(2)除抢救病人外，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间并签名。

(3)临时医嘱“护士签名”栏内应由执行该医嘱的护士签名，以示对医嘱的正确性负责。

(4)备血（抽血交叉）、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“护士签名”栏内签名。药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写（－）；阳性用蓝墨水笔书写“（）”，用红墨水笔标注“+”。同时在病历夹、病人床头、体温单等六处做醒目标记。住院期间青霉素试验阳性，用蓝墨水笔在同一医嘱栏记录青霉素批号。

(5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写“作废”或“取消”，并在右下角签名栏内由医生签全名。护士对此医嘱不需处理。(6)处理多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地按排执行顺序。

(7)需下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班，在划勾栏中用铅笔注“△”；由下一班护士执行后，擦去“△”划铅笔“∨”并签全名。

（8）医嘱本的三勾位置固定，要求整齐划一，从左到右依次为铅勾、红勾、蓝勾。蓝勾表示医嘱转抄到医嘱记录单上，红勾表示长期医嘱转抄到执行单上，铅勾表示临时医嘱执行后。

(9)医嘱严格执行查对制度，每班医嘱均需进行三班连续查对并签全名。

十一、交班本书写内容及要求

交班本是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流动情况和需要交代事宜的交班表述。

1、书写内容：按眉栏各项目的先后顺序书写内容。（1）新入院及转入的患者，报告患者床号、姓名、性别、年龄、入院时间、体温及脉搏、主诉、病情、目前的主要症状、处理及效果，并交待下一班应注意的事项。

（2）手术患者，报告何种麻醉方式行何种手术、扼要的术中情况、清醒及回病室的时间，返回病室后的生命体征、皮肤、管道、切口敷料、镇痛药物的应用等情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。

（3）产妇,报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。

（4）危重患者，报告神志、意识、饮食等变化情况，所给予的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班需要观察和护理的重点等。

(5)预备工作交代，预检查、预手术、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前皮试结果、术前准备的完成情况等。(6)各类患者的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应、均应做好记录并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。

(7)有记录危重患者护理记录单的患者，交班报告可简化，注明详见危重患者护理记录单即可。

2、书写要求：

（1）交班报告应在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小时完成。

（2）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，不得有空项、漏项。

（3）由当班护士书写，书写者签全名。

（4）病情交班第一行空两格。手术病人诊断写术后诊断。交班报告第一页写满需续页时，下一页可以不写患者床号、姓名、诊断。每一病人内容写完后，空一行。

（5）白班交班患者，如夜间交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写患者的床号、姓名、诊断及病情等。

（6）出院、转出、死亡、转入、入院、手术、分娩、病危、特级护理、预手术等，应在姓名项下以红笔注明。

（7）科室住院军人、有过敏史者，应在交班本的备注栏内，落实班班交班记录。2013年护理文书新增电子版“无”

第五篇：护理文书

发表时间：2012-7-17 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思华 赵海璇 安

富丽

[导读] 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。

梁思华 赵海璇（通讯作者）安富丽(广东省广州市中山大学孙逸仙纪念医院南院手术室 510120)【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。方法 通过对在架病历和出院病历的检查，查找护理文书中存在的缺陷并进行原因分析，针对原因采取相应的干预措施。结果 干预措施能全面提升护士护理文书书写的能力，使护理文书的质量得到保证。结论 通过分析护理文书书写存在的缺陷原因，采取针对性的干预措施，组织学习，自查和互查结合，可提高护理文书书写的质量。【关键词】手术室 手术室护理文书 书写缺陷 干预措施

护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录。护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据[1]。护理工作的客观记录，是鉴别医疗差错的重要法律证据之一，它具有一定的科学性和客观性。护理文书书写的能力也成为护士应当具备的重要核心能力之一，同时，也是评价医院护理质量和管理水平的一个标准。为了提高手术室护理文书书写质量，我科室随机抽查了2010年1-6月在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，对其中82份存在缺陷的手术护理记录进行查找原因并采取干预措施，现报道如下。1 手术室护理文书书写存在的主要缺陷

2010年1-6月随机抽查在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，发现存在主要缺陷5项共计82份，占所抽查手术护理记录单的20%。主要缺陷如下：术后去向、术后皮肤情况未打“√”，物品清点栏未填术后数等缺项、漏项（占37%）：护士与医生记录内容不一致（占8%）；签名、书写不规范（占22%）；手术护理记录单涂改或字迹潦草（占21%）；术中特殊情况（如阻断时间）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意识薄弱 大多数护士没有认识到手术护理记录单是病历的重要组成部分，更没有认识到手术护理记录在发生医疗纠纷时是举证的重要依据，缺乏自我保护意识。2.2 护士年资浅，书写能力欠缺 部分护士，由于年资浅，因此在分析问题、思维判断和语言表达上很难做到统一。

2.3 护士责任心不强，没有严格执行制度 对手术护理记录单需填写的内容及要求掌握不够；导致书写的内容缺乏科学性和真实性。

2.4 护士工作任务过于繁重 由于人员编制不足，且一台手术所要书写的记录比较多，占用了护士很多的时间，导致护理文书出现缺陷的机率也增加。

2.5 医护人员沟通不够 由于沟通的问题，导致医生和护士所记录的手术名称出现不一致的情况。

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2.6 科室的质量控制体系不完善 科室的质控方法不完善，虽然能发现护理书写存在的缺陷，但未能及时纠正。3 干预措施

3.1 加强法律知识的学习和培训 科室利用每月护理查房的时间，学习相关的法律、法规知识，提高自我保护意识，使护士充分地认识到手术护理记录的重要性。

3.2 规范手术室护理文书的书写 根据广东省卫生厅编写的《临床护理文书规范（专科篇）》一书的要求，根据科室的实际情况，制定出手术护理文书书写模板，要求护士书写时必须做到字迹清楚、不得涂改、内容要与医生的保持一致等。并在每一手术间各放置一份模板，使护士在书写有疑问的情况下可参照模板。

3.3 加强年资浅护士护理文书书写的业务培训 在这次的病历的抽查中，年资浅的护士所占缺陷的比例达75%。故对于刚接触巡回护士工作的年资浅的护士，要先培训其书写能力，特别是危重、抢救、死亡病例的护理记录，每次有类似的病例，可让记录者在早会上与大家分享交流书写经验，以提高年资浅护士的书写能力。

3.4 完善科室的质控体系 巡回护士每完成一份护理记录，首先是个人自查，病人出手术室之前，再让器械护士再次核对，保证每一项正确无误。同时，科室的文书质控人员，定期检查护理记录的书写质量，有问题的护理记录及时告诉当事人纠正并给予登记。每个月底，文书质控人员对这个月所出现的问题逐一汇报，并进行讨论，提出整改方案，避免再发生类似的问题。

3.5 加强医护沟通

手术医生、麻醉医生及手术护士是一个整体，他们的服务目标是一致的，服务对象是共同的，不能出现任何差异。在书写记录方面，一定要做好沟通，主刀医生告知手术名称后，要再次与书写手术记录的医生核对。如果该台手术的手术名称比较多，可让书写手术记录的医生查看护理记录单，以确保记录内容一致。

3.6 合理排班，资深护士做好书写的指导工作 年资浅护士临床专科知识不扎实,未能很好掌握专科护理重点,书写时总存在一定的困难。工作中，资深护士和资历浅护士的合理搭配，可给资历浅护士在书写方面起到很好的指导作用。

3.7 强化责任意识 每一护理工作者都应以高度负责和科学的态度去完成护理文书的书写。我们的书写质量得到保证，我们的护理质量也能得到保证。4 小结

采取以上的干预措施，我科室护理文书书写合格率达到95%。书写记录时，做好自查和互查，不断地进行相关的培训，加强科室的文书质控，加强医护沟通,是减少护理文书书写缺陷,保证护理文书书写质量的关键。

参 考 文 献

[1] 廖新波.临床护理文书规范《专科篇》[S].广东省卫生厅编,2009:1-2.