临床科室质量评价标准2016年版(征求意见稿)

第一篇：临床科室质量评价标准2016年版(征求意见稿)

临床科室质量评价标准

2016年版

一、科室管理（50分）评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 8分 1．严格执行医疗1.无非卫生技术人员从事诊疗活1.使用非卫生技术人员从事诊疗活动，季度评价零卫生管理法律、动 分 法规和规章 2.科室医师、护士均已注册 2.有一名执业医师或者护士未注册，季度评价零分 3.科室医师护士无超范围执业 3.发现一起执业医师或者护士超范围执业，季度评 4.无虚假违法医疗广告 价零分 5.卫生技术人员与床位比例符合4.发布虚假违法医疗广告，季度评价零分

医院规定的要求 5.不符合人力资源要求的酌情扣分 6.护士与床位比例符合医院规定6.不符合护理部要求的酌情扣分 的要求 7.凡出现红包与回扣的季度质评零分 7.在一切医疗行为中无收受红包 8.在一切医疗行为中无收受回扣 4分 1.科室制定有健全的规章制度和1.科室规章制度不健全、岗位职责不完善，酌情扣2.建立健全各项各级各类员工岗位职责。重点是医分，核心制度缺少不得分，少一条扣一分 规章制度和岗位疗质量与医疗安全的核心制度：首2.每月随机抽查医护人员1-2名，不熟悉相关制度职责 诊负责制，三级医师查房制度，分者，酌情扣分。级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危

重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制 度，病历书写基本规范与管理制 度，转科、转院制度，临床用血审 核制度，临床药事管理制度，交接 班制度。新加：手术安全核查制度，危急值

管理制度，不良事件上报制度 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是：《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》 7 3.医务人员严格医务人员在临床的诊疗活动中能发现医护人员在诊疗过程中未能遵循与其执业活遵守医疗卫生管遵循与其执业活动相关的主要法动相关的主要法律，法规，规章，诊疗护理规范和

理法律法规，规律，法规，规章，诊疗护理规范和常规章制度，诊疗护常规 理规范与常规

6分 4.制定科室突发1.制定有本科室突发事件应急预1.无预案不得分 事件应急预案案和医疗救助预案 4分（医疗与非医疗2.有相关部门或上级主管部门的2.无联系渠道酌情扣分 事件）及医疗救联系渠道 援任务 3分 5.建立卫生专业1.科室有专业技术人员梯队建设1.无科室梯队建设目标，制度和实施措施的酌情扣

技术人员梯队建目标，制度和实施措施 分 4分 设制度、继续教2.科室有专业技术人员继续教育2.无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣

育制度并组织实的培训计划和实施目标 分 4分 施 3．每年对本科室专业技术人员的3.未进行考评不得分 专科技术，科研，继续教育进行考 评 5分 6.学科带头人的1.学科带头人具备承担省级以上未达到规定要求的酌情扣分 5分 专业技术水平领继续教育项目的能力 未达到规定要求的酌情扣分 先 2.学科带头人在本专业省级以上 学术组织任委员以上职务

二、门诊医疗质量与持续改进(100分)分值 考核结果 评价项目 评价要点 评价办法 5分 1.依据工作量几1.科室严格执行《门诊医疗工作管1.未按照规定执行不得分，不服从门诊部安排视轻 需求，合理安排理规定》，服从门诊部统一安排。重酌情扣分。8分 专业技术人员，2.门诊医师按时上班，坚持专家门2.发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。提高门诊确诊能诊，不套排，不随意停诊，不随意 力，保证门诊诊顶替，更不允许实习生、进修生上

疗质量 门诊。5分 3.严格执行首诊负责制度，门诊会3.未严格执行按照情节轻重酌情扣分。诊制度。5分 4.对门诊医师“合理检查，合理治4.无监督措施不得分，监督措施不到位酌情扣分。

疗，合理用药”有具体的监督措施。10分 5.做好应急抢救方案和急救措施5.无相关预案及措施不得分。（有突发意外紧急情况的出来预 案及完整抢救物品配备）3分 6.副高职称以上职称门诊所占比6.未达比例者不得分。例≥60%。5分 7.在病人外出检查未归时，医生不7.发现医师擅自离岗不得分。得擅自离岗。5分 2.门诊医疗文书1.门诊病历书写规范，符合要求。1.不符合书写要求酌情扣分。3分 2.不符合书写规范酌情扣分。书写规范 2.门诊处方及申请单书写规范，符合要求。7分 1.未及时上报疫情不得分 1．执行《中华人民共和国传染病3.严格执行传染 防治法》，疫情报告及时准确并登病预见分诊和报

记。告制度，符合医5分 2.未严格遵照预检，分诊制度，酌情扣分。2.严格遵照预检、分诊制度，发现院感染控制要 传染病或疑似传染病者，到指定隔求。离室诊治，并做好必要的隔离和消 毒。5分 3.未执行消毒隔离措施，酌情扣分。3.在实施标准预防的基础上根据 门诊病人就诊特点以及疾病不同

的传播途径采取相应的消毒隔离 措施。5 4.所有人员在接诊过程中都必须4.未做好无菌操作，酌情扣分。严格执行无菌操作规程并作好自 我防护。4分 1.手术适应证掌握不当，酌情扣分。4.门诊手术管理1.严格掌握门诊手术适应证、禁忌 规范 证。5分 2.未按规定执行不得分。2.严格按照《医院感染管理办法》 认真做好门诊手术室医院感染控 制工作。5分 3.抽查护士排班记录，酌情扣分。3.门诊手术室护士相对固定,单独 排班。10分 4.无相应预案及措施不得分。4.做好门诊手术病人出现突发意 外事件紧急情况的处理预案及完 整抢救物品、药品准备。5分 5.不符合书写规范酌情扣分。5.门诊手术记录书写规范，符合相 关要求。

三、病区医疗质量与持续改进（200分）分值 评价项目 评价要点 评价办法 考核结果 10分 1.由具备执业资1．病区执行三级医师负责制度。

1.未执行三级医师负责制度不得分。10分 质的医师护士，2．普通患者入院后由当班医师和2.未在规定时间内执行的酌情扣分。

按照制度、程序护士接诊，并根据病人病情确定初 10分 与病情评估结果步诊疗和护理计划，并在两小时内3.未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。

为患者提供规范执行。的服务。3．危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。

2．由上级医师负1．普通病人应在48小时内有主治1.未按规定执行的不得分。20分 责评价与核准住医生评估结果及诊治方案，72小 院诊疗（药物、时内应有副主任医师评估结果及2.未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进10分 手术/介入、康诊治方案，并逐步实施。行记录的酌情扣分。复）计划/方案的20分 2．危重病人应成立相应抢救小组，3.科室未进行疑难病例讨论的不得分。适宜性，并记入并由副主任医师及以上职称者担

病历。10分 任组长，随时记录病人病情变化，4.未按规定执行的不得分。及时调整治疗方案。3．在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。4．急诊手术必须请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。3．应用临床实1．根据病人临床特征，辅助检查1.无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。10分 践指南和临床及初始诊疗效果，确定病人下一步2.未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未 路径指导临床诊疗路径，根据专业特点，尽力达3.执行这该项不得分。对核心制度落实不到位的，30分 诊疗工作；应到诊疗流程的标准化。视其情况酌情扣分。用临床路径使2．执行临床路径的过程中必须遵

诊疗流程标准循相关医疗原则，特别是核心制度化。必须落实。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房1次。住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在24小时内完成；会诊医师资质情况:夜间急会诊由住院医师完成，有疑问需请示上级医师，日常会诊安排本科室主治医师及以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务科同意执行。8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生计生委要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。

4．严格执行《病1．严格执行病历的时效性。应及1.未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重20分 历书写基本规时完成病历书写，要求24小时内酌情扣分。范》。完成入院记录，8小时内完成首次 病程记录，6小时内完成抢救记 录，24小时内完成死亡记录，一 周内完成死亡讨论记录。24小时1.一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复20分 内完成手术记录，术后连续三天有制的均不得分。

病程记录。住院病程满一月需进行 阶段小结。10分 1.出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重 2．严格遵循病历的真实性，如实酌情扣分。记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。3．严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密，不遗失。5．加强医患沟1．应由主治医师及以上职称医师1.无相关记录者不得分。10分 通，维护患者根据病情轻重缓急及时告知患者

权益。的诊疗方案及临床路径，并有记2.无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法10分 录。定代理人签字的不得分。2．特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。

四、患者服务与持续改进(50分)评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 3分 1．医疗服务的可1．应尽力使本专业患者从急诊、1.服务流程秩序混乱不得分。及性与连贯性。门诊到住院，出院及健康教育和随3分

访具连贯性。2.未按要求执行不得分 2．各项医疗活动均符合法律、法 4分 规、条例、部门规章和行业规范的3.未按要求执行不得分。要求。3．患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。5分 2．维护患者的合1．患者及其法定代理人对病情、1.不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法

法权益。诊疗（手术）方案、风险与益处、定代理人意愿或选择，不得分。费用和临床试验等真实情况具有 7分 知情的权利，患者在知情的情况下2.无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法

有选择的权利。定代理人签字的不得分。3分 2．科室具有告知患者及其法定代3.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。3．保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。5分 3．患者投诉与纠1.科室应建立投诉渠道，并有专1.科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得

纷处理。人负责处理投诉纠纷，并有记录及分，记录或整改意见不完善酌情扣分。整改意见。

3分 4．患者及其家属1.医务人员应尊重患者的价值观1.不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理

教育与沟通。和信仰以及维护患者和家属权利。人投诉，不得分。3分 2.科室应向患者及其家属提供相2.未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。关疾病防治知识教育和指导，支持 其参与诊疗活动。3分 5．就诊环境管1.科室应尽力向患者提供清洁、1.环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。3分 理。舒适、安全的就医环境。2.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

2.保护患者的隐私。4分 6．患者评估。1.科室负责对患者进行病情评估1.无患者病情评估不得分。4分

管理 2.住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣 2.患者病情评估的结果应在住院分。病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。

五、患者安全目标与持续改进

(50分)评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 2分 1．严格执行查对1．在各类诊疗活动中，必须严格1.未执行查对制度不得分，不足3种查对制度酌情 制度，准确识别执行查对制度，应至少同时使用姓扣分。3分 患者的身份。名、出生年月日、床号3种方法确2.未签署知情同意书不得分。认患者身份。2分 2．实施任何介入或有创诊疗活动3.手术患者无腕带识别标示不得分。

前，应与患者或其家属沟通，并签 署知情同意书。3．建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段，特别是手术患者。3分 2．严格防止手术1．择期手术在手术医嘱下达之时，1.术前准备工作不充分酌情扣分。

患者、手术部位表明该手术前的各项准备工作已 3分 及术式发生错经全部完成。2.无手术部位识别标志制度的不得分。3分 误。2．建立手术部位识别标志制度。3.无相关手术安全核查与手术风险评估的制度与

3．严格执行多部门共同合作制定工作流程不得分。的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3分 1.发生药物不良反应未上报不得分。3．提高用药安1．病区应建立药物不良反应的观3分 2.出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。全。察制度和程序，并上报。2．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。3分 4．建立实验室1．必须执行“危急值”报告制度。1.科室未建立报告制度不得分。3分 “危急值”报告2．科室对“危急值”报告应有登2.无“危急值”报告登记不得分。3分 制度。记。3.未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果 3．临床对“危急值”报告结果不不得分。

确定时，应立即重复检查。

2分 5．防范与减少患1．病区应有警示标识和语言提示1.无相应警示标识不得分。者跌倒、坠床事等，防止患者跌倒、坠床事件的发 2分 件发生，防范与生。2.未建立相应报告制度与措施不得分。2分 减少患者压疮发2．建立跌倒、坠床报告制度与措施，3.无相应评估与报告制度不得分。2分 生。并有处理流程或预案。4.出现不良后果视其情况酌情扣分。

3．建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。4．认真实施有效的预防压疮护理。3分 6．主动报告医疗1.医护人员应主动报告医疗安全1.未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其 安全（不良）事（不良）事件。情节轻重酌情扣分。5分 件，鼓励患者参 2.未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况 与医疗安全。2．针对患者疾病诊疗，为患者及酌情扣分。3分 其家属提供相关的健康知识教育，3.未进行该项目时酌情扣分。协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。3．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。

六、手术质量管理与持续改进（150分）评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 7分 1．实行手术分级1．实行手术三级管理制度。1.未实行手术分级管理制度的不得分 15分 管理，确保手术2．建立科室手术医师资格分级授2.未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期8分 质量。权管理制度与规范，责任到每一位3.评价机制不得分，发现有违规越级实施手术不得

医师，有定期能力评价与再授权的分。机制。严禁未经授权越级手术。4.未执行审批制度不得分。3．特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务科、业务院长三级审批制度。25分 2．实行围手术期1．术前：应对患者诊断、手术适1.未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同

质量控制，规避应症，术式选择进行充分评估，特意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其

手术风险。别注重患者其他系统合并症和所情况酌情扣分。

涉交叉学科。各种知情同意落实到

25分 位，手术前各项查对无误。择期手2.未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟

术患者，手术医师和麻醉医师应在通，告知的不得分。

25分 术前一天与患者或代理人交待手3.术后无手术医师查看病人相关记录不得分，无术

术和麻醉有关事项。后治疗与护理计划不得分。

2．术中：手术操作规范，输血规 8分 范，意外处理措施果断、合理，术4.手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分

式改变等及时告知家属或委托人。

5分 3．术后：观察及时、严密，早期5.无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不

发现并发症并妥善处理。手术医师得分。12分 应在术后三天均查看病人，并有记6.无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。录。做好患者手术后治疗与护理计划工作,并记录在病历中。4．手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。5．大型手术或危重患者实行“危重程度评分”制度,麻醉复苏后或手术病人回病房必须有交接记录。

6．加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。20分 3．积极做好术后1．术后积极做好康复教育、功能1.无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，未建立

教育、功能锻炼锻炼指导，并建立随访。随访机制不得分。和随访，努力提高患者术后生活质量。

七、专科医疗质量与持续改进(80分)评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 20分 1.科室重点监测按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分 指标 20分 2.医疗质量统计按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分 指标 20分 3.医疗质量控制按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分 指标

20分 4.临床路径及单按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分

病种质量控制 备注：内科（含内科、儿科）530分，外科系列（含妇科、产科、外科）680较内科系列多150分。

第二篇：临床专科护理质量评价标准

临床专科护理质量评价标准

项目 评价标准 标准分 扣分标准 入院护理20分 根据患者病情做好准备工作妥善安置患者于病床并通知医师 4 做不到扣4分 负责护士应在30分钟向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫器使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑 4 一项做不到扣1分 护士长应在2h内至患者床前向患者进行自我介绍并了解需求 4 做不到不得分 测量患者生命体征、体重及身高危重患者直接入病房了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况完善记录 4 做不到扣4分 完成入院护理评估与清洁护理与医师沟通确定护理级别遵医嘱实施相关治疗及护理 4 做不到不得分 住院期间护理60分 责任护士分管病人做到“十知道”床号、姓名、诊断、职业、文化、家庭状况、饮食、治疗、护理、心理状况 10 一项不符合要求扣2分 护理人员熟练掌握本专科常见疾病护理常规 10 做不到不得分 护理措施符合病情需要并落实到位 5 做不到不得分 帮助病人制定合理的休息与活动计划病人体位舒适与医嘱符合 10 做不到不得分 各种管道通畅标识清楚妥善固定放置合理更换及时 5 一项不符合要求扣0.5分 严格按照医嘱用药观察药物不良反应发现异常及时与医生沟通。药物过敏者有明显标识 10 一项不符合要求扣1分 危重患者及活动不便患者外出检查或转科有专人陪护并备相关抢救 设备 5 一项不符合要求扣1分 病人对疾病相关知识了解并能基本依从合理饮食、休息、用药等相关干预措施 5 做不到不得分 应急能力 10分 病区有专科疾病急救流程 5 做不到不得分 每月有应急能力培训与考核 5 做不到不得分 出院护理10分 出院指导有针对性包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、休息与活动、服药和治疗、随诊与复诊等 2.5 一项做不到扣0.5分 听取患者住院期间的意见和建议 2.5 一项做不到扣0.5分 做好出院登记完善出院护理记录整理出院病历 2.5 一项做不到扣0.5分 床单位终末消毒工作完善备用床干净整洁 2.5 一项做不到扣0.5分

第三篇：医院临床、医技科室医疗质量考核标准

医院临床、医技科室医疗质量考核标准

一、考核方法：

1．工作质量考核由院部领导和医疗助理随时巡查、定期检查和月季大检查，发现问题根据标准扣分。

2．每1分的分值为100元，从每年年终奖励中扣除

二、考核内容

【请示报告】

（1）开展的新业务、新技术应填写《新业务、新技术报告表》报医务部医疗科备案。一次未做到扣2分。一年内至少开展2项新技术、新业务，否则扣１０分。

（2）院内会诊应提前三小时报告医务部医疗科，并书写相关病情摘要，以便通知有关人员，因未提前报告或未书写病情摘要而影响会诊治疗者，扣10分。

（３）请求院外会诊，须提前两天报医疗科，并书写病情摘要，否则扣１０分。

（４）外出会诊、手术应由科主任安排，报院、部领导同意后方可出诊，严禁个人擅自外出会诊、手术。发现一次扣20分。

（５）门、急诊医师发现传染病应及时向医务部值班室或医疗科报告，认真填写门诊病历，否则扣３分。（６）发生一般差错应在7天内、医疗纠纷、严重差错应在24小时内，将基本情况报告医务部医疗科或医务部值班室，否则扣5分。

（７）科室有重、危伤病员，应及时报告医疗科或医务部值班室，否则扣２分。

（8）设备出现故障应及时报告医务部和器材科并做好登记，及时维修，严禁私自拆装设备，否则扣5分。

【值班、交班】

（1）科室24小时应有值班医师在位，值班医师确需离开岗位时，科领导应指定人员代班，发现一次值班医师不在岗（会诊除外）扣２分。

（2）抽查发现值班医师未履行职责（值班制度第二条）扣５分。

（3）值班记录不认真、签名不全、不写日期者、漏记值班记录等一次扣1分。

【消毒、隔离制度】

无菌操作时应戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分；发现无菌操作不符合要求扣5分。

【检诊】

要求2小时内完成：询问病史、下达医嘱和给予必要的处置、并书写“首次病程记录”（时间不明确视为不符合要求）。未完成者扣3分。

【重危病人抢救】

积极接收重危病人的抢救任务，推诿或拒收（由医务部或院首长认定）一次扣10分。

【三级查房】

抽查住院病案发现七天以上无主治医师查房记录扣２分，无主任查房记录扣4分；十四天以上无主治医师查房记录扣8分，无主任查房记录扣10分（因公外出不在此范围），查房记录简单，不能反映病情和上级查房医师的水平扣3分。

【会诊】

（1）普通会诊应邀科室应在２４小时内完成。会诊不及时扣5分。

（2）急诊会诊时应邀科室应在电话通知后10分钟内安排医师赶到，会诊不及时扣10分。急会诊电话联系时应互报姓名和核对时间，未做到而致纠纷各扣３分。

（3）会诊科室应安排具有与邀请医师职称相应的医师应诊，会诊医师不能处置时，应及时报告其上级医师再次会诊；病情不明确时应主动、及时随访，不得以“无我科情况”或“排出他科情况……”而推诿。违反上述条款时扣10分。

【急、门诊】

（１）急诊科对急诊危重症病人（生命体征不稳定者）或外科复合伤病人可直接决定收入病房，任何科室

不得拒收，应积极进行诊疗处理，否则视为推诿，一次扣1５分。

（２）门、急诊部主任对本部医师上下班情况实行监督，发现有迟到、早退者，扣当事医师和主任各２分。（３）门、急诊医师实行首诊负责制，接诊病人后应具体询问病史、仔细体检、实施必要的影像和实验检查，作出诊断和处理，并认真、简明书写门诊病历；否则扣３分。

（４）遇疑难、重危或三次以上门、急诊的病人，应及时报告上级医师，共同检诊或专科会诊，否则扣5分。

（５）门、急诊医师为了单纯追求“回扣“，仅处方珍贵药品和大型检查，一例次扣３分。

（６）工作不认真、处理不及时、服务态度不好被投诉者，一经查实扣５分。

【手术室】

（1）各临床科室应于手术前一日（急诊例外）填写好手术通知单，送至手术室。手术通知单应注明非凡用品和可能的感染危险。违反此条例影响手术扣责任科室质量治理分10分。

（2）各科应在手术通知单通知的手术时间前15分钟完成必要的术前预备工作。因术前预备延误接病人属该科室责任，一次扣质量治理3分。因术前预备粗疏而在手术室再次预备，扣所属科室质量治理分5分。

（3）在病人进入手术室后，手术医师应及时进入手术室，协助麻醉并及时进行消毒等工作。发现一次未做到扣质量治理分3分；

（4）麻醉完成后等待手术医师30分钟内者扣5分，30分钟以上者扣10分。

（5）进入手术室的人员应按要求穿戴衣帽，并服从手术室人员的治理。发现一次不符合要求扣其所在科室质量治理分2分，拒不服从治理一次扣其所在科室质量治理分10分。

（6）术后手术医师应与麻醉师、手术护士共同护送病人返回病房，并进行生命体征观察，一例次未做到扣3分。

（7）院内参观必须事先通知，并经麻醉科主任（负责人）同意；院外参观应经医务部同意，否则手术室有权拒绝参观。非凡手术需增加参观人员时，由科主任与手术室护士长联系，安排时间，确定进入人数。不服从治理、擅自闯入扣当事人科室质量治理分10分。

（8）急诊手术应电话通知，并互报姓名和核对时间，及时送缴手术通知单，手术室应在接到电话后尽快（15-30分钟内）接病人；医师应在病人接走后5分钟内到达手术室；发现一次未做到扣相关科室质量治理分5分。

（9）每日下午18：20，应由麻醉科指派专人将当日手术情况录入微机，利于医疗日报上报。发现一次未做到者扣科室２分。连续2次未做到者扣科室质量治理分5分。

【转科】

（1）病人转科须经转入科室会诊同意，否则扣１分。

（2）转科时，转出科写“转出记录”，完善本科室的病历，由医师陪同病人，携带病历资料，一并送达转入科室。转入科接收后进行检诊，处置并写“转入记录”。不得重新办理入院手续。违反上述条款扣当事科室质量治理分３分。

【病案】

（1）病案首页科室填写部分由经治医师完成，要求认真、准确、符合有关规范，主治医师审核并签字，科主任审核并签字。原则上要求在病案送达病案室前（每月10号前）完成，临时出院经治医师不在班可延期三天完成，超一天扣1分。

（2）入院病历或入院记录最迟应在入院后24小时内完成，发现一次逾期未完成扣5分。

（3）复制病历、病历前后不符、病历有错别字、未及时打印、打印后未及时签名者，每发现1项扣2分。

（４）任何记录均应注明年、月、日，必要时应记明时间，书写格式正确，否则扣１分。（５）首次病程记录应在病人入院后2小时内完成。发现一份次未按时完成扣5分；格式不规范扣2分。

（６）病程记录应包括：当前主诉、病情变化、体检和检查结果分析、非凡检查及结果分析、诊疗处置、上级医师查房、手术记录、慢性病的阶段小结、出院小结等，缺一点扣1分。（７）病情危多变时，应随时记录；病重者，至于至少天天记录一次；病情较稳定者，每周不少于一次病情记录。不按规定书写病情记录者扣５分。

（８）病案评审专家检查后，对不合格的病案应由相关科室及时返修，发现一次未按专家意见返修或随意修改扣5分；返修时间为7天，超一天扣1分。

（９）每月病历评审结束后，对达不到要求的病历，每差５个分值，扣质量治理分１０分。

【申请、会诊单】

各种申请单、会诊单应逐项填写不得有误，病史及体检应简明扼要，书写工整，发现一项目不合格扣1分。

【医嘱】

（1）凡用于病人的药品、检查等项目均应下达医嘱，发现一次未做到扣5分。

（2）“作废”不规范或同一医师近期常有（3次以上）“作废”扣2分。

（3）不及时下达医嘱，影响检查、治疗者，发现一次扣３分。

（4）不按操作常规下达医嘱者发现一次扣５分。

【处方】

（1）药房按处方书写标准检出不合格处方，一张次不合格扣2分，（2）本院人员门诊、住院用药一次处方超过七日量，视为不合格处方，发现一张扣开处方者及发药者各2分。

（3）在门药房发现一张拿了医疗补助的本院工作人员的门诊处方，扣发药人员和开处方医师各２分。

【治理】

（1）收容任务达不到者，差1人，扣１０分。

（2）自产药品、检查、治疗项目等各种指标未完成者，差1项次，扣１０分。

（3）非凡医疗项目指标未完成者，差1份，扣5分。

（4）发现迟到、早退者，一人扣1分。

（5）院周会故不参加者，一次扣1分。

（6）私自免费者，按所免金额的5罚款并扣科室10分。

（7）严禁索取、索要财物、请吃、收受红包：一经查实按所收红包的5倍罚款，并扣科室10分。

（8）上级指示落实不果断、制度落实不严，给医院造成负面影响者，扣10分。

（9）因误班，广播通知一次，扣科室治理分2分。

（10）给病人发生纠纷，扣科室治理分2分。

（11）不挂号到科室就诊看病，影响医疗秩序者，发现一人次扣执行科室5分。

（12）由于操作不当或错误操作造成仪器损坏者，给予肇事者以维修费用的2 倍罚款，并扣科室治理分10分。

（13）未经器材科许可，私自拆修仪器，扣治理分5分。

（14）未经医院同意，私自将仪器外借，罚款科室治理分5分.（15）服务态度差，工作责任心差，病人或家属向医院反映，情况属实者：每人次扣科室治理分5分。

【医、技、药】

1、公共走廊、非临床科室卫生应保持清洁，有纸屑、杂物、仪器上有较多灰尘，或被院首长点名指出者，扣科室2分。

2、辅助科室收到标本后应及时检查报告，因未及时检查影响治疗时，扣辅助科室20分。

3、辅诊科室在执行检查后，病房报告应在当天发出，门诊普通报告应在2小时内发出，急

诊报告应及时发出。否则扣２分。

4、各种检查结果要真实可靠，否则，发现假报告一次扣20分。

5、因辅助科室不认真检查，发出错误报告，造成误诊者，扣10分。

6、发现有私自买药、卖药者，一次２0分。

7、严禁不开申请单私自免费检查，一经发现按所免金额的5倍给执行科室罚款并扣科室治理分10分。

8、接到其它科室求助报告，应及时处理并给予答复，举报一次扣科室治理分3分。

【各种诊医疗指标】

门、急诊诊断与出院诊断符合率、临床初诊与确诊符合率等各种指标均应达到三等甲级医院标准，年终由网络中心进行统计，每种指标少一个百分点扣治理分2分。

医疗质量治理常用统计指标

1、入院断与出院诊断符合率 ≥ 95%

2、手术前后诊断符合率≥90％

3、临床诊断符合率 ≥90%

4、CT检查阳性率 ≥ 60%

5、大型X线机检查阳性率 ≥ 50%

6、磁共振检查阳性率 ≥ 70%

7、临床化学室内质控各项CV值 在答应误差范围内

8、细菌质控 达到规定标准

9、危重病人急诊抢救成功率 ≥ 80%

10、危重病人病房抢救成功率 ≥84%

11、无菌手术切口甲级愈合率 ≥97%

12、麻醉死亡率 ≤0.02%

13、门诊、急诊处方合格率 ≥ 95%

14、门诊病历书写合格率 ≥90%

15、甲级病案率（无丙级病案）≥ 95%

16、X线摄片甲片率 ≥ 40%

17、院内感染率 ≤ 10%

18、无菌手术切口感染率 ≤0.5%

19、编制病床使用率 85%-93%

20、平均住院日 ≤18天

21、年病床周转次数 ≥17次

22、万元以上医疗设备、仪器完好率 ≥95%

23、万元以上医疗设备、仪器使用时间 ≥ 30小时/周]

24、医务人员三基考核合格率 100%

25、调配处方出门差错率 ＜1/1000026、灭菌制剂合格率 ≥ 90%

27、普通制剂合格率 ≥95%

28、B超、彩超检查阳性率 ≥ 30%

29、完成指令性任务 100%

30、差错、事故发生率 0

第四篇：2012年10月临床科室护理质量评价分析

2012年10月临床科室护理质量评价分析

一、基础护理

1、存在问题

产科病房：17床患者出院，床头卡未及时收回。

2、原因分析：护士工作不认真，护士长监督管理不到位。

3、整改措施：护士长加大工作职责的管理，落实到位。

4、跟踪监控：已即时整改到位。

二、病区管理

1、存在问题

产科病房：治疗室水池和墙面有污垢；护士站放一次性水杯。

综合病房：18床患者病房窗台上放杂物；11床患者床头设备带上放杂物。妇科病房: 21床床旁椅、床旁桌、病床不在一条直线上；治疗室水池墙面脏、物品摆放乱；麻醉药和高浓度药品没有放入指定柜子。

2、原因分析：护士责任心不强、院感意识淡漠，护士长监管力度不到位。

3、整改措施：护士长加强监督管理。

4、跟踪监控：已即时整改到位。

三、体温单

1、存在问题

产科病房：1床患者体温数值与底单上不符；25床患者底栏小便数值与底单上不符。

妇科病房：17床患者脉搏体温与底单上不符；

2、原因分析：护士不细心，护士长检查不到位，病历书写管理不严格。

3、整改措施：针对负责人及时指出不足，并督促及改正。

4、跟踪监控：已即时整改到位。

四、医嘱单

1、存在问题

妇科病房：7床患者临时医嘱执行时间不准确。

2、原因分析：护理人员对护理文书书写的重要性认识不足，与护士责任心不强有关。

3、整改措施：强调护理文书书写的重要性，护士长加大工作职责的管理，加大管理力度，落实到位。

4、跟踪监控：已即时整改到位。

五、护理记录单

1、存在问题

产科病房：8-8床护理记录单页码填写不准确；带教老师未签字。9-31床患者已排气，但是护理记录单上未体现出来。9-33床护理记录单填写不完整（性别、体重、阿氏评分1分与5分没填写）。

综合科病房：31床病情叙述语句不准确。41床护理评估未体现患者下肢静脉曲张团块；10月26日未体现患者晨起下肢疼痛。

妇科病房：3床患者病情变化没有体现且10月22日日期没有填写。12床患者入院评估里瘢痕皮肤没有体现出来。

2、原因分析：护理人员对护理文书书写的重要性认识不足，与护士责任心不强、书写不认真有关。

3、整改措施:强调护理文书书写、细心、耐心的重要性，增强责任感，护士长加大工作职责的管理，加大管理力度，落实到位。

4、跟踪监控：已即时整改到位。

第五篇：医技科室质量考核标准

医技质量考核标准

得分 考核评分项目 分值

考核内容 考核检查方法 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；医疗质量组 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3 15 疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措织与管理 分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。施和意见。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。10 技术操作规范 4项操作，每违规操作一项扣2分。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状 10 仪器使用、保养工作

态扣2分。现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治 5 会诊制度 位，并做好相关记录。不得分。值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责医 5 值班制度

工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。

一人一次扣 2分。疗 规 章 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现制 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上度 2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 10 医疗安全制度

不配合医教部处理医疗纠纷一起扣4分。大差理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科错、医疗事故扣10分。处理，杜绝医疗事故的发生。每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分, 5 医疗沟通工作

见，积极解决问题，并提出改进措施。工作不到位扣1分/次。

得分 考核评分项目 分值 考核内容 考核检查方法 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，10 资料管理

图片等）保管（存）完好，便于查询。资料丢失每份扣1分。大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声现场抽查CT、X光等大型检查者5例，检验、影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤2小心电图、B超常规检查者各2例，以上检查项 10 报告及时性 时；急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。急目，发现一例超时报告结果的扣1分。诊生化≤60分钟，其余项目按规定时间发出。报告单须由具有报告权的医师（检验师）签发，报抽查报告单，凡发现由无报告权医师（检验师）5 报告审核签发 告单须有手写签名，签名清晰易辨认。签发报告不得分，不符合要求扣2分/份。报 告 检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分/许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并单 份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大； 质 相近两次结果差异较大，扣1分/份；危急值未落实“危急值报告”制度并登记签名；结果在实验 5 报告准确率 及时报告并登记扣2分/份。量 允许范围内与标本符合率≥95%。除检验科外的其他医技科室考核：检查报告书写规抽查报告单，不符合要求扣1分/张，误诊、漏 范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。诊不得分。科室每月组织1次业务学习，医院组织三基三严考查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基核，考核率100%，合格率100％（≥80分合格）；三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣 5 培 训 科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训2分，无培训计划及登记表扣3分。计划，建立平时培训考核登记本。参学率80％ 每降低1个百分点扣0.5分 5 继续教育 科别： 总分：

检查人员： 检查日期： 注：

1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。

2、如有重大差错或医疗事故评先一票否决。

3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。