医学生见习报告(所有专业通用)[范文模版]

第一篇：医学生见习报告(所有专业通用)[范文模版]

见习报告

2010xx班 xx 作为一名医学生，不仅要具备过强的理论知识，还要有一定的临床经验，因为我们面对的是人的生命。所以，在这个暑假里，决定在医院里见习。很荣幸，我能在家乡的xx医院见习。通过这短短的两周的见习，真的让我学到了很多，深刻体会到，当自己独自面对一些问题时，总是不能得当处理，感觉自己以前学的理论知识不能灵活在临床上运用。见习,是一种磨练,是对自己感受医院环境,了解医院事务的一种巩固理论知识的社会实践活动,更是对自己医护梦想的期前准备.见习,让我感受最深的是:临床是理论基础知识的巩固基地，临床的实地见闻,实地操作,让我重现在校那些枯燥又顽固的知识时提出的种种问题.例如:每天面对着老师忙碌的身影,我心里只有怨叹,怨自己无法将理论应用于实践,怨自己在见习前没有好好学习,加上填鸭式的传统教育模式,被动的接受知识害惨了学生,在学校里一到考试，就向老师要重点或老师给重点，如果我们在临床工作了，病人问我们一些问题，我们能说这不是我背的重点吗？更可悲的是,我们只能获得短暂的记忆,不能成为对抗疾病的材料,真有种”书到用时方恨少”的悔恨与喟叹啊.曾几何时闹出了这样的笑话:”一位实习医生在接受病人的询问时,因囫囵吞枣,对于该知识的不甚了解,就借口说要上厕所,而实际上却偷偷摸摸回到办公室翻书去.那么再遇到下一个问题,该以什么借口去逃避呢?”因此,学习医学知识，来不得半点虚假,我们一定要做到理论根基扎实,更重要的是要学会理论联系实际,以免误人误己,酿成大错啊.对每一个白衣战士来说，没有比解除病人的更能给他快乐的了！为了那一刻，我们从现在开始必须踏实每一步，扎实的学好基础知识，认真实践、努力探索。这样在成为一名医生的时候，才能担负得起病人的信任，才能承载住病人生的希望。总而言之，经过这一个半月的实习，我收获良多。一方面，通过对于在校所学到的理论的实际运用，提升了我的实践能力，通过一些具体的临床操作和仔细观察，积累了一些实际经验。这都为我以后能够成为一位医务工作者发挥自己最大价值做好了良好的准备。另一方面，虽然在这半个月的时间里，我也经历了一些不算很顺利的事情，但这些不顺利恰恰是我清醒的认识到了自己的不足，也成为我不断学习、继续前进的动力。

通过这次实习，实践出真知，实践长才干!在第一次临床实践中体会到理论与实践相结合的重要性，领悟到良好护患关系的重要性。没有实践的考验，再多的理论也只是纸上谈兵。良好的护患关系是促进病人康复的关键。我感动，我激动，我会为我即将展开的事业奋斗终生!短短一月的时间与医院医务人员建立了良好的感情，让我离开真有点依依不舍的感觉。走进门诊，少了一份陌生，多了一份亲切;少了一份孤单，多了一份安慰;少了一份担心，多了一份真诚!在这里，我不仅真正学到了知识，还明白了一些道理：踏踏实实做人，认认真真工作!……我也下定决心，在以后的学习中，多思考、多观察、多应用，真正把理论知识学深学透，这样在以后的实际工作中才能真正做到学以致用，做一名优秀的医务工作者。

第二篇：医学生见习报告

医学生见习报告

一、见习时间：XX年8月

二、见习地点：省立医院小儿血液内分泌科

三、见习内容：

1、门诊见习（内分泌科）

2、病房见习（血液科）

四、见习总结：

看完奥运会的开幕式，便开始了这个暑期的见习生活。地点是在省立医院，小儿内科的血液内分泌科。

血液内分泌科的病人分为两类，一是血液类疾病的病人，二是内分泌类疾病的病人。血液类病人多数住院进行治疗，以白血病、朗格罕细胞组织增生症、骨肉瘤为主，为行化疗复查入院。内分泌类病人以矮小症、糖尿病、性早熟为主。现对其中部分病症总结如下：

1、白血病

白血病为小儿常见的恶性肿瘤，临床上分为急性淋巴细胞性白血病及急性非淋巴细胞性白血病，小儿以急性淋巴细胞性白血病多见。

临床表现为不规则发热、进行性苍白、衰弱、出血，以皮肤、牙龈出血、鼻衄常见，另外还可以出现肝、脾、淋巴结肿大，骨关节、皮肤、腮腺、纵隔淋巴结、神经系统、睾丸等器官浸润的相应症状。

一旦确诊后应进行正规化疗，化疗期间应注意营养，加强支持疗法。预防感染，化疗间歇期定期到医院复诊，急性淋巴细胞性白血病比急性非淋巴细胞性白血病治疗效果好，急性白血病自然病程短，但经积极规则治疗后，生存期可显著延长。

病例举例：

14号床，毕**，男，3岁，诊断为白血病（all）

入院记录：确诊急性淋巴细胞性白血病（l3）7月余，为行化疗入院。（第9次）

第一次入院记录：患儿因“发热10余天”入院。患儿10天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃以上，伴阵发性咳嗽，有痰不易咳出，无喘憋、无皮疹、无意识障碍。血常规：wbc 3.47×10^9/l,rbc 3.37×10^12/l,plt 54×10^9/l,hb 83g/l,neut# 0.30×10^9/l,rc 0.5%,细胞形态未见异常。骨穿骨髓细胞形态检查示：骨髓增生明显活跃，淋巴系异常增生，原、幼淋巴细胞占91%，粒、红两系明显受抑制，全片未见巨核细胞，血小板散在少见。符合all-l3。临时医嘱单：(9：00am)生理盐水100ml，法莫替丁20mg,头孢唑月亏阴性，头孢唑月亏1.5g。

2、矮小症

所谓的小儿身材矮小是指身材低于正常同龄、同性别儿童平均身高2个标准差（5cm左右），平均每年身高增长低于4~5cm的患儿。

原因：生长激素缺乏或分泌不足，由此导致患儿矮小（侏儒症）最常见。如果不进行生长激素治疗，其身高成人后仅在1.3左右；遗传因素，如家族性矮身材；宫内生长迟缓儿，成人后有1/3身材矮小；性早熟患儿也会导致身高偏矮。

五、见习感想：

见习时在病房时间为多，所以接触的白血病患儿也多，病患大多为行化疗复查入院，年龄在0到5岁之间。由于患儿年龄偏小，在做骨穿、鞘注、化疗时痛苦不已，治疗时很难控制。诊断结果也不尽人意，见习期间有3名患儿复发，而且预后不良，给患者家庭带来很大影响。

门诊多以性早熟患儿居多，因与同龄儿童身高差距明显或乳房过早发育来院检查。患儿一般先进行简单询问，然后测量身高体重，根据对比正常范围值判断患儿是否正常，如果需要，还要进行测骨龄、脑ct、刺激实验等检查。一般患儿的诊断结果为性早熟，治疗需要先抑制骨龄，然后配合生长激素，争取在患儿骨骼发育结束前增长到理想身高。

患病对象的不同决定了儿科不同于其他科室，同一种病症，在对年龄偏小的患者进行治疗时，需要医师投入更大的精力与耐心，用药方面也需谨慎，很多治疗方案须根据病患的个体差异制定，而且患者家属的关注程度

较高，对医师的各方面技能要求也相对较高。

总之，要想由一名医学生成长为一名合格的医师，是需要付出更多的努力，各方面都应该严格要求自己。

儿科实习报告

一个月的儿科实习阶段转眼即逝，时间从指缝中悄然溜走，抓不住的光阴，犹如白驹过隙。一个实习的结束同时又是另一个实习阶段的开始，准备着实习阶段又一个接力.进入儿科科室，我从带教老师那儿了解到，儿科是个综合性很强的科室，涵盖了内科、外科的各种疾病情况.但儿童疾病的种类与成人大不同：起病急，来势凶，变化快。因此，我们护理人员要根据其疾病特点制定一系列相应的护理措施.由于儿童自身的特点以及年龄小不会或不能准确描述病情，不懂得与医护人员配合，所以儿科护理工作内容多，难度大，要求高.除基础护理，疾病护理外，还有大量的生活护理和健康教育，病情观察应细微敏锐，发现变化及时通知医生，进行救治.了解了儿科护理工作的基本情况后，我开始投身实习工作中.在临床老师孜孜不倦的教导下，我不断汲取和探索专业知识，也积累了一定的工作经验.也许这些心得体会只是浩瀚大海中的水珠一滴;无垠沙漠中的沙砾一颗，但对我来说却是难能可贵的财富，就好像在广阔的沙滩上，一阵浪打来，留下无数闪闪发光的贝壳，点点滴滴都值得我去珍藏和回忆.也许这些收获相对而言是微小的，但我相信，成功是积累在每一个小小的进步之上的.“冰冻三尺，非一日之寒.”

经过一个月的儿科实习，我又成长了许多，渐渐摆脱了学校的那份稚气，走向成熟.在“阵地”上，我学会的不止是一个护士最基本的技术，疾病的护理知识，更重要的是如何与病人家属沟通.儿科的护理对象是小孩，对于每个父母来说，最珍贵的莫过于子女了，家属以及医护人员都是本着为小孩着想的理念.除了要有精湛的输液技术，将病人的痛苦减至最轻之外，还要向病人家属做宣教，方面涉及很广，比如：饮食教育，环境，衣着，心理护理等.向家属宣教完之后，他们对我表示非常感谢，我自己心里也觉得特别欣慰，劳动成果得到赏识.范文二 儿科，故名思义，是专收儿童病人的。儿童与成人的差别可谓是天壤之别。用药的方法、剂量、浓度，治疗的方案与手段都与成人有着天大的差异。所以，我都会很小心谨慎做好每一个操作。

能否让我顺利地完成每个操作，关键还是与病人及病人家属的沟通是否有效。。

在儿科，认识了温柔可爱的戴子老师，幽默可爱的覃老师，可爱又搞笑的雯姐。她们都是兢兢业业、恪尽职守、爱岗敬业、有福同享、有难你顶的国家栋梁之材。

通过老师们和医生仔细的询问病史及过细的体检，病人原来就是常见肠结核，诊断清楚了病人及家属都很满意。(2)认真做好医疗文书的书写工作，以带教老师为模板认真负责

在儿科一个多月的实习中，除了做好日常的临床工作外，还有各项体检工作等等，有些工作我以前没做过，做起来有一定的困难，如新生儿工作，我以前就没做过，但为了搞好工作，服从领导安排，我不怕麻烦，向老师请教、学习、自己摸索实践，在老师的耐心指导下，在护士长的教育下，在很短的时间内便比较熟悉了新生儿科的工作，明确了工作的程序、方向，提高了工作能力。

在儿科开展整体护理，就是以满足患儿的各种需要为目的开展的优质护理。在儿科，护理对象是0-14岁的儿童。以马斯洛的需要层次理论来看，这五种需要在儿童身上均有不同程度的体现;为满足这些需要，心理护理是非常重要的手段和方法。但是在儿童，由于语言表达能力及理解能力有限，进行心理护理非常困难，很难达到预计的效果和目的，甚至还会达到相反的结果。当前现实生活中的儿童大都是独生子女，一旦发病，父母格外紧张、焦虑，他们大都过分照顾，夸大病情，对医护人员提出过高要求。大家本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成各项工作：

(1)认真接待每一们病人，把每一位病人都当成自己的亲人，曾经有一个15岁的女病人由于腹胀且腹部触之较硬，曾到条件较好的医院(三甲医院)做过检查，钱也花了不少，就是没诊断明白是什么病，病人及家属都很着急，通过老师们和医生仔细的询问病史及过细的体检，病人原来就是常见肠结核，诊断清楚了病人及家属都很满意。

(2)认真做好医疗文书的书写工作，以带教老师为模板认真负责，态度端正、头脑清晰。

第三篇：医学生见习报告

社会实践报告

学医是我从小就立下的志向，小时候就一直渴望能有一套带听诊器、注射器的小玩具，幻想着未来的某一天我也能穿着白服为患者看病。在我小小的象牙塔中，医生是一个很神气的职业。但真正让我下定决心学医的不是它药到病除的神奇，而是因为我有一个体弱多病的奶奶。懵懂的我还不知道病痛、忌口是多么痛苦的事时，只记得奶奶每天都有吃不完的药：降压的、降糖的、心血管的...瓶瓶罐罐一大堆。直到后来她的病越发严重，瘫痪在床，生活不能自理，有亲人来探望她时，因为说不出话，只能大哭以示想念...治病救人的信念在我心中更坚定了。

见习的第一天，很新奇也很激动，开玩笑的和妈妈说了一句“我上班去了！”之后，就开始了我的见习周。

我见习的科室是综合内科，由于医院比较小，所以它还兼并急诊，不大的办公室就显得格外忙碌。书到用时方恨少，看着医生护士们来来回回，我却什么忙也帮不上，甚至不知道阑尾手术该归于外科...说自己是医学生不免有些惭愧。但无论怎样，能有机会来学习书本、课堂上学不到的东西，已是幸运的。实习第一天我最大的收获就是学会了测量血压。量血压应该是医生、护士最基本的技能之一，它看似简单，实则有很多细节要注意，而且测血压是医生了解病症的重要手段之一，尤其在内科科室，它是大部分病人求医后第一件要做的事情。正常人的高、低压范围是90~140,60~90。测量步骤是值班医生谢大夫口述教给我的，综合书上所说，我把它简单归纳如下：

一、准备工作

1被测者取坐位或仰卧位，卷衣袖露出一侧上臂，必要时脱袖。被测肢体伸直、掌心向上并稍外展。被测肢体应与心脏处于同一水平。掌心向上并稍外展。被测肢体应与心脏处于同一水平。

2将袖带平整地缠于上臂中部，松紧以能放入一指为宜，袖带下缘应距肘窝2～3cm。将听诊器胸件放于臂正中偏内侧1~2cm，此为肱动脉流经之处。

二、测量 关闭输气球气门，充气至肱动脉搏动音消失，再升高20～30mmHg，轻扭气门缓慢放气。在听诊器中听到的第一声搏动，汞柱所指刻度即为收缩压；当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度即为舒张压。

完成后应再次测量取平均值。

学会之后可把我兴奋了一下，回到家主动要求给家人测血压，听到脉搏咕咚咕咚就好像知识涌入的声音，不同的人声音大小强弱也不同，好在家人的血压都在正常范围内。不过有的时候搏动音不容易被听到，需要我再多测一次，每每这个时候我都会紧张，害怕被认为学术不精。幸运的是我测量的病人都是很有亲和力的~

由于我只学习了系统解剖学，与其说是去实习不如说是去见习了。医生们在要求我开药单、胸透单不成功后转念只让我做些跑跑腿的工作。这样我就有了充足的自习时间。一个漂亮的护士姐姐告诉我，我学的是临床，而且只是大一新生，需要做的、能做的就是多听这些资历深的大夫们问诊、确诊，病症虽然听不懂，但只要记住名字，等回学校接触到时特别记忆下，因为都是临床常见病。在内科接触最多的就是患脑血栓的病例，我的姥姥也是这种病，所以我对它简单的了解了下：脑血栓是在脑动脉粥样硬化和斑块基础上，在血流缓慢、血压偏低的条件下，血液的有形成分附着在动脉的内膜形成血栓，称之为脑血栓。临床上以偏瘫为主要临床表现。患者发病前曾有肢体发麻，运动不灵、言语不清、眩晕、视物模糊等征象。常于睡眠中或晨起发病，患肢活动无力或不能活动，说话含混不清或失语，喝水发呛。多数病人意识消除或轻度障碍。面神经及舌下神经麻痹，眼球震颤，肌张力和腹反射减弱或增强，病理反射阳性，腹壁及提睾反射减弱或消失。除此之外，还有身体右侧有压痛的胆囊炎，三多一少的糖尿病（有位患者血糖高达18！）高血压是最常见的病，尤其老年人血压普遍偏高。还有两个病症是我从没听过的，肺心病和肺性脑病。有一位重症患者就是患有肺性脑病，去查房时她还在抢救室。最让我印象深刻的还是实习第一天临下班前来的一位患者。那是一位患多年脑血栓的老奶奶，由于偏瘫她是坐在椅子上被抬到医院的。来的时候她已经神志不清，脸色发灰，瘦弱的倚在那，似乎头的重量也超过了她能承受的范围，脑袋耷拉在椅子上。当我去把心电室的医生叫来做心电时，老人家已经走了。我呆呆的愣在那，听着她的儿子痛哭喊妈，在场的医生护士都忍不住落了泪，她们似乎都把那老奶奶当家人了，谁说医者无情，他们是在经历了无数次生离死别后才磨练的坚强些，但是真的送走一个生命时，谁能不心痛呢？ 不同于在妇产科实习的同学，他们迎接的是新生命的到来，而我在实习的第一天就见证了一个生命的终结，这给我的从医道路涂写了浓重的一笔，学医之途任重而道远...由于我所学实在有限，所以在没有病人来看病时我就翻看医生们写的病志，几乎每个医生都会说写大病志太辛苦了，我实习的医院比较小，所以还没发达到可以用电脑写病志，但每一本都可以看出医生们的细心负责，患者姓名、籍贯、家庭，重复了一遍又一遍的病史记录，还有彩色笔一点点描画的体温图表等内容。但就算病志再多，综合内科的大夫们也绝不偷懒找别人写，他们不只要在内科室值班，还要到透析室轮班，可以说是没有任何节假日，即使是这样我也从没见过迟到早退的医生，他们是真的奋斗在一线的白衣战士。最让我有感触的是坚守如一的郭大夫，他在夜晚值班时遇到一个喝醉酒的青年，青年酗酒闹事，还想实施暴力，郭大夫躲闪不及与其撕扯过程中扭伤了腰，那是过年前两天发生的事，大家都劝他趁过年休息一阵，值班的事让他不要担心，可他在休息了一天半后又回到了工作岗位，既是因为放心不下他负责的病人，也是不舍得同事们为他多加班。这件事引起了我的深思，如果以后我遇到了这样的事该怎么做呢？当医生可真不容易，既要兢兢业业对待工作，又要耐心对待患者，偶尔还要防备惹事的坏人...但即便是这样，也依然有千千万的人选择医学道路，依然会出现华益慰老先生那样优秀的医生。我也会坚定脚步，就算知道前方荆棘满路，也绝不退缩。此次实习有一个重要的精神是我在课本上学不到的，那就是医者仁心。综合内科的大夫们对待患者都是一个“亲”字，在我跟随查房时总会听到大夫问候病人：你昨晚睡的咋样？吃降压药了吗？感觉如何...相信小问候也会让这些离家住院的病人感到丝丝温暖的。实习过程中我还去了药房，这是一家中医医院，所以在药房里还陈列着许多中药。名字千奇百怪，蛇胆、麻黄、女贞子...中药按克数被包装成一个个小袋，付药时方便快捷。令我震撼的是，付药医生能够清楚的记得不同药箱的摆放位置，那些中药的名字早已印在他们的脑海。除此之外，那些西药也有着冗长而奇怪的名字，要想做一名好医生，这些基础知识是必须熟练掌握的。

总之此次实习获益匪浅，我会在学校里把知识点掌握牢靠，在下次实习时灵活运用，医生对待的是生命，谨慎是行医之道，当然仁心是行医之魂。

第四篇：医学生见习报告

临床医学见习后，感想诸多，见习活动已经结束好长时间了，但是直到今天，见习留给我的思考还在脑子里面回想。我不知道那些感觉、那些思路要在我心里停留多长时间，也不知道这些思路留在心里面是好还是坏。自打有了那样一些经历之后，整个人都有所变化，现在仿佛还在变化着。对我来说这次见习心得作业仿佛比以往任何一次作业都要困难，犹豫了很长时间不能下笔。脑子里面的东西从来没有像现在这样多，但是难以将它们定位。如果下面说得太乱，还希望大家见谅。

给我印象最深的是向老师那次讲解病历,我第一次全面接触到了如何书写患者病历。病历的书写要体现以下几个部分: 1患者的一般情况。姓名,年龄,职业,籍贯,住所等等。2主诉情况。即患者家属提供的有关患者的情况。

3患者的现病史。患者提供的有关自己的现在患病情况。

4患者的既往史。患者或家属提供的有关患者以前患病的情况。特别注意要确定, 患者是否有器质性脑外伤,还要特别考虑患者是否有酒精依赖。

5患者个人史。包含有顺产与否,父母性格,生活环境,工作情况,学习情况,烟酒史,婚姻恋爱史,家族史等等

6精神科检查。意识障碍检查,感知觉障碍检查,思维活动障碍检查,注意力障碍检查,记忆力障碍检查,智力活动障碍检查,有无自制力检查,情绪情感活动障碍检查,意志行为活动障碍检查等等。

7量表测评,B超检验报告,X光检验报告等等。

据老师的讲解,全部报告要在72小时内全部写完,其中任何一项没有完成,都要打回去从做,不能给患者确诊。

这部分的病历誊写要求的讲解大概只用了不到三十分钟的时间,但是我感觉它对我们医师来讲格外重要。它是医师确诊的主体思路,换句话说就是你医师的思路落实到哪一步,才能给眼前的个案定性的问题。病历的严谨与否能体现一个医院,一个医师医术水平的高低。也严重关系到确诊的准确性,直接涉及患者的就诊与治疗,干系重大。

在以往的教科书上,只是简单谈到要了解求助者的一般情况,躯体症状,心理症状,家庭支持系统结构,要辅助量表测评。但是。书本上的介绍没有王教授的介绍全面。王教授在课堂上明确强调以下几点。

1要凸现既往史。特别要注意排除器质性脑病对神经症的影响。比如肺性脑病,肝性脑病还有腮腺炎。另外不要忘记考虑酒药依赖。

2在个人史部分。(首先老师的层次划分就十分细致,比书本上的周到。另外老师特别强调)从小学到大学的学习生活部分问得要细,几乎是只要患者有挫折就要问为什么。在家族史里,要问父母两系三代内成员近亲婚配情况。

3精神检查部分要充分重视检查患者自制力有无。

还有就是病历报告上面有B超检验报告,X光检验报告。

以上几点是教科书上没有的部分或者没有强调的部分,而那些部分在临床实践中非常重要。按照老师介绍的病历誊写思路,给人以严肃,认真,科学,严谨的感觉。体现了人本的科学精神,值得患者信任的负责任态度。这就是让我感触颇深的小小的”病历报告”。

在医院见习的过程中，我也有幸进入了医院的手术室旁观。见习进行到第三天时，我对见习的感受由充满新鲜变成充满无聊。第一天的时候办公室里的一切都散发出一点诱惑，我到处摸到处看，每一步似乎都向着我以后的医生生涯更近了一步。可是，随着我不断地探索，科室里的东西已经无法满足我的需求。我渐渐地变得有些无聊，第二天木讷地在科室里坐了一天，心不在焉地翻看着从家里带来的《病理生理学》，好像我真的进入到病理和生理之间的混沌世界。还好的是，老师在第三天有了手术。临床见习的十多天来，我接触了许多党员，他们之中有教授、有住院医生、有护士，他们职务虽不一样，但对工作的执着和热诚，对病人负责的态度却是一样的且持之以恒的。与他们相比，我相差甚远。我们对工作远没他们那么执着和热诚，那么精益求精。医学博大精深，千变万化，同样一种疾病在不同病人身上的表现往往不尽相同，这就需要我们多接触病人，多思考，多总结。在与病人的接触中我们往往可以获得对疾病诊断极有帮助的临床资料。在这方面，我还做得不够，今后我应与病人多接触，对工作保持激情。

我这人最大的缺点就是不够自信。我对于自己的能力总是怀疑，不敢主动争取承担某项任务，一般只是认真完成老师分配的任务，这使得我做事很被动，失去了许多提高锻炼的机会。在现在这个竞争如此激烈的社会里，不善于推销自己的人常常会失掉许多很好的机会，不利于自身水平的提高。在见习阶段，有许多动手的机会都要靠自己争取，因此今后我应更加自信，更加主动。

见习了一段时间，我还学会了处理各种的人际关系。科室里面，医生和护士的关系，医生和医生之间的关系，医生和病人及家属的关系，下级医生和上级医生的关系。。最大的体会就是低调——别把自己看得太了不起。‘三人行，必有我师’，上级医生当然不用说，护士老师也相当棒。今天又有一个闭式引流，我去给水封瓶装生理盐水。钳子很不好使，那个金属的盖子怎么也打不开，护士老师上来几下就开了，真是帅呆了；病人也非常值得尊敬，需要我们的关心，大家互相尊重互相信任，才能战胜我们共同的敌人——疾病。

第五篇：医学生见习报告

目录

预见习调查报告 ┈┈┈┈ 3

见习日记

病历 ┈┈┈┈ 8 ┈┈┈┈ 16 1

2011年暑假预见习报告

暑假的到来，意味着大二的结束，也是实践的开始。经过介绍，分别进入枣庄市立医院和枣庄矿务局医院开始为期两周的预见习。

第一天便是熟悉环境。医院紧张而有序的氛围给我留下了很深的感触。随后几天主要的工作是交班，随主治医师查房，了解病人的病情，学习为病人量血压和测血糖，并且开始学习写化验单和开药方。经常做的是带病人做头颅CT、B超和磁共振等各项检查。工作之余，每周还有六节课，由医师亲临讲授，结合实践讲解临床上的基本操作和注意事项。

几天的学习下来，让我了解到工作的每个环节都有需要注意和重视的地方。交班时需仔细记下值班医师讲述夜间病人的情况，了解病人病情变化。交班之后，开始随医师查房。查房过程中，听医师对病人病情的分析和治疗措施，并记下为病人开的药方、检查项目及病情变化以便开检验单和记录病程。同时，医师会提问一些与临床病症相关联的理论知识，并做一些简单的总结和指导。在此期间还可以跟随老师学习怎样与病人沟通交流。查房之后，按照医嘱为病人量血压，测血糖，练习开各类单子和带病人去进行各项影像学检查。

预见习过程中，在神经内科学习的时间较长，也最深入，了解到要在预见习甚至是实习中学到知识和锻炼能力，就要做到“耳聪、目明、手勤、心细”。

“耳聪”是指认真听医师对病人病情的分析，听专家们讨论疑难病症。主任医师对病情的分析让我学到了很多。比如临床上遇到一位自服农药的年轻女性。病人与家人生气后拿药瓶自服敌敌畏约10mL，被其丈夫看到后，将药瓶打翻在地，有农药洒落在胸前。患者自述农药只沾唇边，未入口内，急诊室予“洗胃、阿托品1mg iv、解磷定1.0静滴并补液”处理后送入神经内科。急查胆碱酯酶20.0U/L,洗胃等处理后复查胆碱酯酶711U/L（正常值为4600.00~13000U/L）。经过一天的治疗后，随主任医师查看病人病情。医师分析指出，患者目前有机磷中毒诊断明确，考虑为皮肤吸收，CHE指标低提示病情危重，随时间延长，药物吸收，有发生呼吸心跳骤停的可能，同时可并发消化道出血，危性胰腺炎，肝功能损害甚至多功能衰竭等严重情况。考虑患者体内有大量毒物残留，随毒素在体内重新分布，少许病人在96h内可能并发中间综合症、突然呼吸肌麻痹死亡的危险，在一周左右有症状反跳、突发肺水肿及呼吸衰竭而死亡可能，另外部分患者3周后有发生迟发型神经病，如肌无力、瘫痪等可能。目前治疗，积极抗胆碱能，胆碱酯酶复活，补液、护胃、促毒物排泄及维持水电解质平衡等综合治疗为主。听主任医师对病情的分析让我学到对看似病情稳定的中毒患者，若胆碱酯酶低于正常值，对其的治疗仍需重视。

“目明”是指多观察医师如何应对紧急情况，多看医嘱和专业书。对于刚从急诊送来的病人，跟随医师问诊时，要仔细观察病人的临床表现及医生的诊疗措施。临床上遇到一位14岁的男孩，患者主因半小时前踢足球时与他人抢球过程中出现碰撞，摔倒在地，出现四肢抽搐、口吐白沫伴意识不清、双眼上瞪等症状。急诊给予“地西泮 10mg iv,地西泮20mg ivdrip”后送至神经内科治疗。医师立即让病人平卧，保持环境安静，避免强光刺激。迅速建立静脉通道，给予镇定剂，抗癫痫药和脱水剂，并请内五科查病人脑电图。通过仔细观察病人病情发展、变化过程，观察医生治疗过程，学到了很多临床上处理该类症状的简单措施和注意 事项，增强了应对这种突发症状的能力。同时，对于医生下达的医嘱，也要进行分析总结，为以后遇到相关病症积累经验。此外，我还在影像科里见习了一天。老师告诉我，在这个科室就是要多看，多分析。对于片库里以前的片子，可以结合临床知识先自己下诊断，然后同老师的诊断对照，所谓熟能生巧就是这个道理、“手勤”是指多动手记录和和勤练习外科手术的基本功。为病人换药、查体，练习写病程记录，在笔记上记录归纳一个病人的病程和多个同样疾病病人的异同点等，可以使自己学得更快、记得更牢。辅助医生手术时，动手要娴熟。手术室中每分每秒对患者来讲都很重要。即使是个阑尾的小手术，也不能轻视手术基本操作的规范。实习生在面对活生生的人时，下手总有些胆怯。切开皮肤时，一刀下去只划出了一道白线，还要切第二次、第三次。这样不仅使切口不美观，还拖延了手术的进展。如果是紧急大手术，一分一秒都关乎病人的生命，不能做到基本操作的熟练会给手术带来很大的负面影响。此外，询问病人病情时记录要快而简洁，病程记录要多写和写好。在急诊时，对于刚送来的急症病人及时进行测血压，血氧饱和度脉搏等，过程要娴熟和流畅。只有勤动手、勤练习，才能学得更快、学得更多。

“心细”是指处处留心，处处留意。对于学生而言，在实践过程中学到知识和技能是最重要的。这就要求我们要时时发现问题，寻找答案。遇到所在科室常见病的用药，要及时总结和记忆。如脑血管病用药方面，降纤酶用于脑栓塞；氟桂利嗪用于偏头痛，前庭功能紊乱引起的眩晕；倍他司汀用于伴发的眩晕和头晕感，如梅尼埃综合征，眩晕症；地芬尼多用于乘车、船、飞机时的晕动病；丁咯地尔用于雷诺综合征，慢性脑血管供血不足引起的眩晕、耳鸣、智力减退、记忆力减退等症；川芎嗪用于脑供血不足，脑血栓形成，脑栓塞；依达拉奉清除脑自由基，用于脑梗死；甘露醇用于脑水肿，降低颅内压，防止脑疝；甘油果糖注射液用于急慢性颅内压增高、脑水肿。痴呆用药方面，多奈哌齐、卡巴拉汀用于轻度或中度阿尔茨海默病痴呆症状；美金刚用于中到重度阿尔茨海默病。帕金森用药方面，左旋多巴与卡比多巴联合使用。癫痫药物治疗方面，苯妥英钠、苯巴比妥钠、地西泮用于癫痫持续状态；卡马西平用于癫痫，躁狂症。头痛神经痛用药方面，苯噻啶用于偏头痛；巴氯芬用于紧张性头痛。周围神经病常用药为甲钴胺。失眠症用药方面，苯巴比妥用于焦虑，失眠，癫痫及运动障碍；地西泮用于焦虑，镇定催眠，抗癫痫，抗痉挛等症。细心地总结每个科室的用药，可以让自己很快学会开处方和写病历，并获得更多动手的机会。

在医院的两星期让我学到了很多做一名合格的医务工作者应具备的素质。首先，耐心和细致不可或缺。在同病人交流、了解病情过程中，医师的耐心和细致尤为重要。比如在对新病号进行体格检查过程中，应对面部的深浅感觉，眼部的对光反射，调节反射，胸部的听诊和腹部的触诊，四肢的肌力、肌张力和共济运动等进行全面而到位的检查，为以后的病情变化做参照。临床上接触到一位主因发作性黑曚2小时入院的患者，左眼有外伤史一个月。首次体格检查时，未仔细查病人刚来时瞳孔是否等大，而后期查房时，患者出现瞳孔不等大的症状，请眼科会诊后并未发现很重大的异常情况，影像学检查也未查出明显病灶，因此无法确定患者是发病时出现双侧瞳孔不等大还是患者一直就存在这种症状，这就为病情确诊带来了麻烦。因此，对病人首次体格检查一定要全面而仔细。而之后的第二次查房要观察结果呈阴性的是否发展为阳性，呈阳性的病症是否加重，以便施行最合理有效的治疗方案。在熟悉和掌握患者病情后，可有针对性地对其做各项检查。此外，护理方面也应做到细致和负责。比如在为病人换药前，应仔细 核对姓名及所使用的药品，换药时手不能触碰无菌区，取棉签时手不可伸入棉签袋内，用输液瓶滴液时一定要插排气管等。而在静推葡萄糖酸钙等刺激血管的药物时要做到足够耐心，放慢推注速度，否则会给病人带来痛苦。只有注重细节、认真负责，才能避免医疗事故和医患纠纷的发生。可见，“细节决定成败”这句话是需要每个医务工作者谨记于心的。

其次，对病人的心理安慰和对家属的病情告知也是很关键的一项。由于神经内科多为老年患者，且病情较为严重，很多有高血压、冠心病、糖尿病等病史长达几十年，而该科的病症很多是现代的科技水平无法根治的，且复发率很高。如很多脑梗塞患者再次入院是很常见的事情。临床上遇到一位主因高血压引起的右侧肢体肢体不灵活而入院。在医院住了近一个月后恢复得很好，准备出院。可在办理出院手续的时候出现了眩晕和黑曚的症状，又回到了病房。对于老年患者，尤其是患有高血压和心脏病的患者，情绪、天气等原因都可能造成疾病的再次发生。因此，在同患者沟通时，注意说话的语气和态度，注意患者的情绪变化，注重对老人的安慰和心理疏导。此外，临床上遇到的TIA患者较多。TIA为短暂性脑缺血发作，是由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时。24小时内完全恢复，不留后遗症，常反复发作，每次发作症状基本相同。这种病症的患者往往害怕会再次发作，不愿独处，依赖住院，心理总处于紧张状态，会造成头晕和血压升高的症状。因此，对该类病人心理疏导极为重要，出院时还要嘱咐病人放平心态，按时服药，并叮嘱家属对病人多加安慰。对于出现周围行面瘫的患者，还应嘱咐进行面部锻炼，比如鼓腮，吹口哨，也可以进行针灸等恢复治疗。如今，很多医患纠纷源于医生同病人家属的沟通与交流不够。家属对医生的依赖强，要求高，因此对病情恢复的期望值也很高。只有让家属充分了解病人的病情和可能出现的情况，只有医生和家属相互理解，才能使病人在和谐融洽的环境中得到更好的治疗和恢复。

第三，规范对于初次进入医院学习的学生来讲很重要。俗话说，没有规矩，不成方圆。在学习写病历时，一定要做到及时、准确，清晰、流畅。如今，病历在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此病历的质量要求也应足够面对来自社会和法律的审查。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；写病程时应规范到错别字甚至标点。此外，为病人测血压时，视线一定要与水银柱保持水平，测血糖时，要等酒精干后再进行取血。只有一开始就养成好的习惯，才能在以后的工作中做到规范和标准。

第四，应利用好医院的环境和条件多学多问，不断提升自己。在实践过程中，我发现不论是实习生还是医师，以至主任专家，对专业知识都十分重视。很多专家在接诊前都要查阅资料和课本，在总结时也要在专业课本中找理论依据。因此，在办公室里，各种医学类的书籍很多很全。而在门诊，很多老专家还会经常查阅资料。可见专业知识对于临床实践有着十分重要的作用。对于医师提出的问题，要在休息时间查阅资料；对于典型的症状，记清患者的发病情况及医生的诊断和诊疗过程。对于由门诊送来的新病号，要做全面细致的检查，并结合影像学检查为病人下医嘱。在查房过程中，主治医师会提问一些与临床病症相关联的知识，比如，临床上遇到长期难以进食，且家属不愿意为其插胃管的患者，检查生化全套时，钾含量较低，就要考虑贫血问题。主治医师会提问我贫血的机理和血红蛋 白含量的正常值，总结贫血是血红蛋白含量少所致，血红蛋白的正常值男性为120~150g/L，女性为110~140g/L。当遇到有机磷农药中毒的患者，给病人推阿托品时，主治医师会提问阿托品化的症状及阿托品化与阿托品中毒的区别，并总结阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大，口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失以及心率加快。应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒。对有心动过速及高热患者应慎用阿托品。但是，理论知识只有用于实践才能发挥其价值。很多临床问题和能力只靠书本上的知识是无法区分和掌握的。如在呼吸科见习时进行肺部听诊，清音、过清音、浊音、实音的区分，干啰音、湿啰音、粗湿啰音、细湿啰音、哮鸣音、痰鸣音、鼾音的区分等体征在呼吸系统疾病的病人中十分常见，要认识和区分这些体征往往“只可意会，不可言传”，如果仅靠看书是不可能认识和区别这些体征的，必须通过深入的临床实践，反复揣摩、体会才能认识和掌握。这就体现了实践的重要性。在重症监护室里，我遇到很多有机磷农药中毒的患者。有的因为家庭矛盾，有的因为钱财纷争，这样的患者多数为年轻女性，情绪不稳定。在抢救过程中会遇到很多意外情况使病人病情恶化。在这种紧张的氛围中能快速而有序得处理病情，就需要扎实的理论基础和娴熟的实践操作。

现在社会，紧张的医患关系始终是热点话题。有人说，看多了死亡，医生会变得麻木和冷酷。可在我看来，医务工作者在看多了生命的结束和面对病人及家属对医生的信任和依赖之后，多的是热忱和对病人生命的珍视。

袁桂增一家人为感谢内四科医生的帮助和付出，特地赠送了锦旗。在科室里，随处可见出院患者为医护人员送上的感谢信和锦旗，这让我看到医生与患者及患者家属之间和谐融洽的的关系。如今医患关系紧张，除了医疗资源不足、医疗质量不高等客观原因，还有医患之间缺乏信任、理解，相互间的交流、沟通不够，医疗过程中缺少人文关怀等社会原因。为改善医患关系，更好地为病人服务，枣庄医院要求医护人员以病人为中心，以满足患者需要为目的，积极互动，与病人建立朋友式的互助关系。医院实施了加强个性化服务，寻找服务的创新点，坚持社会效益准则，打造诚信医院，建立和完善医患沟通制度等措施，打造和睦、融洽、相互理解信任的医患关系。

通过在医院为期两周的预见习，让我感受到了医院紧张而有序的氛围，认识到将抽象的知识具体化、将专业知识与临床实践相结合的重要性，并且通过查阅资料和医师指导，对临床上较普遍的病症有了细致而深刻的了解，对CT、B超、磁共振等影像学检查也有了初步的认识。这次的预见习充实而有意义，让我更有信心地坚持将从医作为自己的职业理想，更有决心地将理论知识扎实掌握，为成为一名优秀的医务工作者而努力。

见习日记

2011-08-05 第一天主要是熟悉环境。在神经内科专家门诊，随老师接诊一些高血压引起的脑梗塞、糖尿病引起的头晕和TIA患者。

通过查阅课本，首先了解了一些诊断方面的知识。比如眼方面：1.瞳孔：正常值为2—5mm。瞳孔缩小是由于动眼神经的副交感神经纤维支配，瞳孔扩大是交感神经支配。2.瞳孔的形状：正常为圆形，双侧等大。瞳孔缩小见于虹膜炎症，中毒（有机磷农药中毒），药物反应（吗啡）；瞳孔扩大见于外伤，颈交感神经青光眼绝对期，完全失明，视神经萎缩药物影响（阿托品，可卡因）；双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现；瞳孔大小不等，有脑外伤，脑肿瘤，中枢神经梅毒，脑疝。3.对光反射：手电筒照射瞳孔，正常人当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速恢复。运动功能检查方面：1.肌力：0级完全瘫痪，1级肌肉可以收缩但不能产生动作，2级肢体在床面上移动但不能抬离床面，3级肢体可以抬离床面但不能产生抵抗阻力，4级能做抗阻力动作，当较正常差，5级正常肌力。2.静息状态下肌肉的紧张度，以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的肌力做判断。3.不随意运动：老年性震颤，手抖，肌张力不高。

通过在门诊随医师学习，将接触的病例与课本知识相结合，学到了很多。同时也让我明白预见习前一定要做好专业知识方面的准备，认识到工欲善其事必先 利其器。

2011-08-06

今天主要是随主治医师到外科会诊。门诊接诊了一位因头晕、呕吐而入院的老年男性患者，有脑梗塞病史。门诊先以脑梗塞收入神经内科。经过影像学检查，初步确定为胶质瘤细胞。通过专家的讨论，决定去上级医院治疗。

带病人做磁共振之后，开始通过查阅资料来了解各种医学影像学的检查方法。医院新进了最新的磁共振仪。磁共振成像(MRI)是利用收集磁共振现象所产生的信号而重建图像的成像技术.与CT相比，它具有无放射线损害，无骨性伪影，能多方面、多参数成像，有高度的软组织分辨能力，不需使用对比剂即可显示血管结构等独特的优点。几乎适用于全身各系统的不同疾病，如肿瘤、炎症、创伤、退行性病变以及各种先天性疾病的检查。对颅脑、脊椎和脊髓病的显示优于CT。它可不用血管造影剂，即显示血管的结构，故对血管、肿块、淋巴结和血管结构之间的相互鉴别，有其独到之处。它还有高于CT数倍的软组织分辨能力，敏感地检出组织成份中水含量的变化，因而常比CT更有效和更早地发现病变。MRI能清楚、全面地显示心腔、心肌、心包及心内其它细小结构，是诊断各种心脏病以及心功能检查的可靠方法。在MRI检查时，病人要免带铁器等磁性物品，如手表、金属项链、假牙、金属钮扣、金属避孕环等，以免影响磁场的均匀性，造成图像伪影，不利病灶显示。装有心脏起搏器者，严禁作MRI检查。体内有弹片、银夹、金属内固定板、假关节等存留者，要慎重从事，必须检查时，应严密观察，以防检查中金属在高磁场中移动而损伤邻近大血管和重要组织。对难以配合检查的儿童或神志不清者，须适当使用镇静剂。作上腹部(肝、胰、肾、肾上腺等)MRI检查要空腹，检查前可饮足量水，使胃与肝、脾的界限显示更清楚。

通过进入磁共振室学习，让我对磁共振成像技术有了更深刻的了解，为以后临床实践做好了坚实的基础工作。2011-08-07 今天在内科见习，主要随主治医师查房，之后为病人量血压，测血糖，学习写化验单和开药方。

临床上遇到的病例为TIA患者。TIA为短暂性脑缺血发作，是由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时。24小时内完全恢复，不留后遗症，常反复发作，每次发作症状基本相同。其中椎-基底动脉系统TIA的症状是眩晕、恶心、呕吐，表现为突然出现双下肢无力倒地，但可随即自然站起，整个过程中意识清楚。还表现有神经症状、意识障碍，半侧舞蹈样发作或偏身投掷，短暂性全面遗忘症。短暂性脑缺血发作的药物的治疗具体为：1.抗血小板药（对TIA尤其是反复发生TIA的患者首先考虑用血小板药）阿司匹林。2.抗凝药（临 床上伴发房颤和冠心病的TIA患者，频繁发作TIA患者，椎-基底动脉TIA患者考虑抗凝治疗）低分子肝素。3.降纤药：降纤酶4.扩容药：（心功能不全者禁用）低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉。5.钙通道阻滞药（扩张脑血管，防止脑动脉痉挛。血压低者慎用）尼莫地平、氟桂利嗪。6.其他药：选用川宆嗪、银杏叶提取物等具有活血化瘀、改善微循环、降低血黏度作用的药物。倍他司汀可用于眩晕。偶尔可选用。

通过今天的学习，对临床上神经内科常见的TIA有了比较深刻的了解。也让我明白知识与实践、总结与归纳的重要性。

2011-08-08 今天在神经内科学习。主要随医师查房，之后开始学习写各类检验单和带病人做彩超。

空闲时间开始学习神经内科常用的治疗脑血管病的药，如短暂性脑缺血发作的药物治疗。1.抗血小板药（对TIA尤其是反复发生TIA的患者首先考虑用血小板药）阿司匹林；2.抗凝药（临床上伴发房颤和冠心病的TIA患者，频繁发作TIA患者，椎-基底动脉TIA患者考虑抗凝治疗）低分子肝素；3.降纤药：降纤酶；4.扩容药：（心功能不全者禁用）低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉；5.钙通道阻滞药（扩张脑血管，防止脑动脉痉挛。血压低者慎用）尼莫地平、氟桂利嗪；6.其他药：选用川芎嗪、银杏叶提取物等具有活血化瘀、改善微循环、降低血黏度作用的药物。倍他司汀可用于眩晕。偶尔可选用。此外，还学习了彩超检查的注意事项：1）腹部（肝、胆、胰、脾）彩超需要空腹，检查前禁食7小时；2）检查子宫、附件、早孕（妊娠3个月内）、膀胱、输尿管、前列腺是需喝水憋尿，保持膀胱充盈良好。

我带去的患者检查部位为颈动脉+椎动脉彩超，整个过程要求病人平躺，由相关医师检查其颈部血管，并对结果做出讲解。

2011-08-09 今天随下急诊的医师学习。随老师查完房，为刚送来的急症病人及时进行测血压、血氧饱和度和脉搏等之后，开始看专业课本。

临床遇到老年女性，患糖尿病20年余，引起头晕、脑出血，伴腿部水肿。查阅关于糖尿病的相关知识学到：1.临床表现为三多一少症状，即多尿、多饮、多食，体重减轻。检测为尿酮阳性，血酮升高，血钾正常或偏低，血钠、血氯降低，血尿素氮和肌肝偏高。2.诊断：1）糖尿病症状+任意时间葡萄糖水平大于或等于11.1mmol/L；2）空腹血浆葡萄糖（FPG）水平大于等于7.0mmol/L；3）OGTT实验2小时PG葡萄糖水平大于等于11.1mmol/L。3.并发症：1）大血管病变引起出血性脑血管病；2）肾小球率过滤下降，水肿，高血压，肾功能减退。加重引起尿毒症，血压明显升高，肾功能升高；3）糖尿病视网膜病变，下肢比上肢严重，麻木，针刺，灼热感。自主神经病变，心动过速，尿失禁。4.肾病性水肿多从下肢开始，肾炎性水肿多从眼睑、颜面开始。肾小球肾炎表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。

这位老年性女性糖尿病患者是我为她测的血糖，早餐后两小时测出的值为20.6mmol/L，患者有头晕的症状。经询问是病人早餐吃了较多面食。医师建议病人以吃蔬菜为主，可适量吃点黄瓜，并建议先注射胰岛素使血糖平稳到正常值，之后再服药物治疗。

2011-08-10 今天在急诊随老师学习。随医师查完房后，送来一名癫痫患者。患者为14岁的男孩，主因半小时前踢足球时与他人抢球过程中出现碰撞，摔倒在地，出现四肢抽搐、口吐白沫伴意识不清、双眼上瞪等，急诊给予“地西泮 10mg iv,地西泮20mg ivdrip”后送至神经内科治疗。医师立即让病人平卧，保持环境安静，避免强光刺激。迅速建立静脉通道，给予镇定剂，抗癫痫药和脱水剂，并请内五科查病人脑电图。病人病情稳定后，开始学习临床上癫痫的治疗过程。立即让病人平卧

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解开床挡，头偏向一侧，吸痰，吸氧，取下假牙

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放置床挡，保持环境安静，遵医嘱给予镇静剂，抗癫痫药和脱水剂

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发作期间，守候床边，观察生命体征，意识，瞳孔变化，如有异常，通知医生

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高热时采取物理降温，做好基础护理

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准确记录抢救过程

通过这次紧急治疗，了解了临床上治疗癫痫的药物，如苯妥英钠、苯巴比妥钠、地西泮用于癫痫持续状态；卡马西平用于癫痫，躁狂症。通过仔细观察病人病情发展、变化过程，观察医生治疗过程，学到了很多临床上处理该类症状的简单措施和注意事项，增强了应对这种突发症状的能力。

2011-08-11 今天在内科随医师查房，随后遵医师医嘱带病人做各种影像学检查。在神经内科里患脑梗死的病人较多。临床上遇到了患腔隙性脑梗死和患脑分水岭梗死的患者，经查阅资料和医师指导对其进行对比学习。1.腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。病因：主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变，动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。病变血管多为终末血管。血管壁病变引起管腔狭窄。当有血栓形成和微栓子脱落阻塞血管时，由于侧支循环差，故发生缺血性梗死。临床表现为：1）纯运动性轻偏瘫为最常见的类型；2）构音障碍-手笨拙综合征；3）纯感觉性卒中，表现为偏身感觉障碍；4）共济运动失调性偏瘫。诊断：中老年患者，有多年高血压病史，急性起病，出现局灶性神经功能缺损，头部CT或MRI检查发现相应的脑部有腔隙性病灶，可作出诊断。诊断：一般不用脱水治疗，愈后良好但易反复发作，故预防疾病复发尤为重要。应积极控制高血压、各种危险因素。做好脑血管疾病的二级预防2.脑分水岭梗死：又称边缘带梗死。是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。病因：边缘带的供血动脉是终末血管，在体循环低血压和有效循环血量减少时，边缘带最先发生缺血性改变。常见病因有各种原因引起的休克、麻醉药过量、降压药使用不当、心脏手术合并低血压及严重脱水等。病理：做常见的发病部位是大脑中动脉与后动脉之间的分水岭区。其次为大脑前、中动脉之间，大脑前、中、后动脉之间，偶见基底节、侧脑室旁白质及小脑。临床表现：发病年龄50岁以上，病前 有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史。起病时血压常偏低，皮质前型表现为以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍；皮质后型以偏盲最常见。皮质下型可累积基底节、内囊及侧脑室体部，主要表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝视等。诊断：多见50岁以上的患者，发病前有血压下降或血容量不足的表现。出现局灶性神经功能缺损，头部CT或MRI现实楔形或带状梗死灶，常可确诊。治疗：纠正低血压，补足血容量，改善患者的血液高凝状态。，适当扩容治疗，输液可采用生理盐水。

通过对比学习，初步掌握了脑梗塞常见类型的发病机理、临床表现和治疗措施，再通过医师指导使我对其了解得更加深入和透彻。

2011-08-12 今天在神经内科学习。先随医师查房，之后学习如何写病历。下午随实习生到门诊楼听外科医生授课。

临床上接触的病例为脑出血患者。老年男性，右侧肢体活动不灵伴言语不清7小时入院。颅脑CT显示左侧丘脑区可见高密度灶，出血量小于10mL，诊断我左侧丘脑出血。诊疗过程为：1）用甘露醇适当脱水和降颅压，减轻脑水肿，降低ICP，防止脑疝形成；2）进行营养神经治疗；3）控制血压，防治并发症及预防再出血危险因素。经查阅内科书籍学到，脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化。脑出血常见部位为壳核，其次为丘脑、脑叶和脑桥等。患者多有高血压病史，发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰，血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和癫痫发作，常见的为基底节区出血、壳核出血和丘脑出血。

经医师指导，将脑梗塞与脑出血对比学习。医师指出，临床上脑梗塞与脑出血的治疗措施相反，因此一定要诊断准确。

2011-08-13 今天在内四科随医学习。查房后，开始学习写病例。

临床上遇到的病例为高血压患者。老年男性，主因视力模糊伴左侧肢体活动不灵1小时入院。诊断为高血压引起的脑梗塞。用阿司匹林片抗血小板凝集，阿托伐他汀调脂，甘露醇降颅压、防脑疝，依达拉奉清除自由基护脑，疏血通及胞二磷胆碱活血化瘀、改善循环、营养脑细胞，纤溶酶降纤、防止血栓形成，吲哚普利、双氢克尿噻、卡托普利降压，奥扎格雷钠抗血小板凝集。通过查阅书籍，了解到：脑疝为颅内压增高的严重后果，是部分组织因颅内压差而造成移位，当移位超过解剖学界限时则称之为脑疝。表现为：1）颅内压增高：剧烈头痛、呕吐、视神经水肿可有可无；2）瞳孔改变：早期患者瞳孔变小，对光反射迟钝为对眼神经刺激症状。晚期瞳孔散大，对光反射消失为动眼神经麻痹症状；3）运动障碍：肢体肌减弱，肌张力增高；4）医意识障碍：脑干网状上行系统受累、嗜睡、浅昏迷以至深昏迷。此外，还学习了脑疝患者紧急预案：

呼吸衰竭

←

脑疝

→

心脏停搏

↓

↓

↓ 加氧，人工呼吸

剧烈头痛，烦躁不安，频繁呕吐，胸外心脏按压，气管插管(呼吸机)

昏迷不醒，疝侧瞳孔先小后散大，静脉注 射肾上腺素。

紧接双侧瞳孔散大，眼球固定，阿托品

利多卡

眼底视乳头水肿。

↓

↓￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣↓

合并损伤

降颅压

保护脑细胞

休克

↓

↓

↓

请有关科室处理

快速注射甘露醇

头部冰敷或冷敷

酌情用升压药，输

静注地塞米松，冬眠疗法

血，处理伤口，锥颅脑室引流

处理内出血。

查血型，拍片，CT扫描，术前准备

↓

继续保守治疗，由专人送手术室

2011-08-14 今天随医师进入重症监护室学习。检查完病人病情后，由急诊送来了一名高血压患者。老年男性，主因突发头晕、黑曚伴左侧肢体麻木、力弱1小时入院。诊断为脑梗塞、高血压。医师对其做了紧急处理。

在监护室里学习了高血压危象抢救流程

需紧急治疗的严重血压升高（可能高达200~270/120~160mmHg）

↓

紧急处理：吸氧，保持血氧饱和度95%以上；呋塞米：20~40mg静脉注射；硝酸盐制剂

硝酸甘油0.5mg舌下含服

↓

排除应急或其他影响：将患者置于相对安静的环境后，重新测血压，排除引起高血压的相关因素：疼痛，缺氧，情绪等。

↓

血压是否下降，症状是否缓解

→是

处理原发病，适当处理高血压

↓否

是否有以下任何靶器官损害的证据之一

→否

按高血压次急症处理：卡托普利

↓是

卡托普利;6.25~25mg

tid 心血管：胸痛，呼吸困难，双上臂血压差异大于

可乐定：负荷量0.1~0.2mg, 既以

30mmHg，颈静脉怒张，肺部啰音，外

0.1mg/h静脉滴注，至血

周性水肿，腹部包块伴杂音

压下降或累计量

中枢神经：抽搐，局部神经系统体征，意识水平

0.5~0.8mg为止

改变，视觉障碍，视野改变

肌拉贝洛尔：100mg bid 肾脏：少尿，无尿，水肿 子痫：孕期抽搐

↓是

根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密监护。最初一小时，平均动脉压不超

过20%~25%。随后2~6小时降至安全的血压水平160~180mmHg/100~110mmHg。

2011-08-15

今天随医师到重症监护室学习。在看病历时，由急诊送来了一位昏迷的患者。老年女性。咳嗽、咳痰伴发热、嗜睡2天。诊断为呼吸性衰竭，慢性阻塞性肺疾病加重期，左下肺支气管扩张，右肾囊肿，右侧下位肋骨骨折。进行低流量吸氧，抗感染，化痰，平喘，酸性治疗。保留导尿，膀胱冲洗，胃肠减压等。学习了昏迷患者的抢救流程。

昏迷患者→

建立静脉通道；葡萄糖1g/kg，.Ⅳ（糖尿病危象除外）；如有指证，给予纳洛酮0.01mg/kg，Ⅳ

保持气道通畅

肝脏未受损

脑干受损

↓

↓

无脉搏，进行CPR

排除中毒，头颅受损

脑疝形成 无脑疝

↓

↓

↓

↓

↓ 可手术病变，非手术病变，CT正常

1.转神经外科

1.排除中毒

如硬膜下病变

如双侧梗塞

2.甘露醇脱水

2.生化检查

↓

↓

↓

3.必要时头颅钻孔 3.头部CT血管造影

手术

支持治疗

腰穿

↓

↓

↓￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣↓

↓￣￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣↓￣￣￣￣￣￣↓

脑出血

脑桥出血

正常

细菌性脑

疱疹性脑

正常

血性，蛛网膜

↓

↓

↓

膜炎等

膜炎等

下腔出血

手术

支持治疗

支持治疗 ↓

↓

↓

↓ 抗生素

支持治疗

支持治疗

支持治疗

2011-08-16

今天主要是随主治医师查房，进入重症监护室学习。从急诊送来一位有机磷农药中毒的患者。年轻女性，急性百草枯中毒，肺纤维化，血氧饱和度下降，呼吸衰竭，进行清洗，洗胃；透析，血浆；抗纤维化；生命支持。学习了有机磷农药中毒的紧急处理措施。

初步怀疑有机磷农药中中毒：服农药史+口腔或呼吸有打算臭味，流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍。

↓ 紧急评估

1.有无气道阻塞

→气道阻塞 →清除气道异物保持气道畅通、管径管吸痰

2.有无呼吸，呼吸的频率和程度 → 呼吸异常→气管切开或插管

↓

3.有无脉搏，循环是否充分

→叫之无反应→心肺复苏

无脉搏

↓

4.神智是否清楚

↓

无上述情况或经处理后解除危及生命的情况后

稳定后

1.卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸 2.保持呼吸道畅通 3.建立静脉通道

4.进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸 5.吸氧，保持血氧饱和度95%以上

6.镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5~10mg或劳拉西泮1~2mg静脉注射（推注速度不宜超过2~5mg/min）

7.如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测 8.检测血电解质

↓ 1.脱去衣物，清水洗收染皮肤和毛发

2.洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗胃至至无异味或总量2~5L为止 3.导泻：33%硫酸镁200mL或25%甘露醇250mL灌胃

4.输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液2000~4000mL/d，注意电解质酸碱平衡 5.利尿：呋塞米20~40mg肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复1~2次使用

↓

阿托品：1.按轻、中、重不同程度，每20~30分钟静脉注射1~10mg，根据情况调整达到阿托品化后维持1）气道分泌物的减少（肺部啰音减少或消失）2）瞳孔散大3）皮肤干燥4）颜面潮红5）心率加快

2.真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒

3.复能剂：是否使用或何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次0.4~0,8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射，必要时2~4小时重复1 次（忌与碱性药物配伍）也可选用氯磷定（0,。5~1g肌肉注射）

↓

上述治疗无效1）核实诊断正确性

2）试用血液透析和血液灌流

2011-08-17 今天主要随护师学习超声雾化吸入、压疮的处理和心电监测技术。

1.超声雾化吸入：目的是协助患者消炎、镇咳、祛痰，解除支气管痉挛，改善通气；预防治疗患者发生呼吸道感染。注意雾化前用生理盐水擦拭口腔；神志清晰与甚至不清晰的患者所用的仪器不同。

2.压疮的护理：1）淤血红润期：防止局部继续受压，增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或减压贴保护或垫海绵圈等2）炎症浸润期：水胶敷料（透明贴，溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水泡内的液体，避免局部继续受压；促进上皮组织修复。3）溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。

3.心电监测技术的学习：准备结束后，将电极片连接至监测仪导联线上，按监测仪标识要求贴于患者胸部的正确位置。右上：右锁骨中第2肋间；左上：左锁骨中线第2肋间；左下：左腋中线第5肋间，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。注意密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。每日定时回顾患者24小时心电监测情况。

通过学习，熟悉了内科护理的日常工作，还动手为病人安装心电监测仪的电极片，感觉学到了很多。2011-08-18 今天主要随护师学习动静脉血标本的采集技术。

1.动脉血标本的采集：1）准备工作结束后，先抽取少量肝素湿润注射器后排尽；2）选择穿刺动脉（常用部位为挠动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等），按无菌技术要求消毒穿刺部位，术者消毒中、示指，以两指固定动脉，确定动脉走向后，持注射器在两指间垂直或与动脉成40°角迅速进针，动脉血自动顶入血气针至需要量（一般1mL左右）；3）迅速拔出针头，按压穿刺点，拔针后立即将针尖斜面刺入橡胶塞内或专用凝胶针帽隔绝空气；4）将血气针轻轻转动，使血液与肝素充分混匀，立即送检；5）告知患者垂直按压穿刺部位5~10min，直至不出血；5）注意事项：消毒面积应较穿刺面积大，严格执行无菌操作，预防感染；患者穿刺部位应当压迫至不出血为止；若患者饮热水、洗澡、运动，需休息30min后再取血，避免影响检查结果；做气血分析时注射器内勿有空气；标本应当立即送检，以免影响结果。

2.静脉血标本的采集：1）准备完后，选择合适的静脉，穿刺部位下方铺垫巾，在穿刺上方约6cm处系止血带，按无菌技术要求消毒穿刺部位；2）左手绷紧静脉下皮肤，右手持注射器针头斜面向上，与皮肤呈20°角进针，刺入静脉，见回血后抽出所需血量；3）松止血带，以干棉球置穿刺点处，迅速拔出针头，按压穿刺点片刻；4）注意事项：若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血；在采血过程中，应当避免导致溶血的因素；需要抗凝的血标本，应将血液与抗凝剂混匀。通过学习，将知识与实践相结合，不仅增长了知识，还看到了护士对患者认真负责的态度，让我受益匪浅。

出院记录

科别：内四科

姓名：李梦清

住院号：0118506

姓名：李梦清

入院日期：2011-08-01 12:50 性别：男

出院日期：2011-08-15 09:00 年龄：74岁

住院天数：14天

入院情况：主因右侧肢体活动不灵加重5天入院，既往有脑梗塞，遗留右侧肢体活动不灵，癫痫、冠心病、心衰病史。查体：BP：140/80mmHg,轻度憋喘貌，右上肢可见皮擦伤，伤口已结痂。双肺呼吸音清，心律齐，腹软，双下肢凹陷性水肿。神经系统：意识清，反应尚可，言语流利，双瞳孔圆形等大，直径3.00mm，光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右上肢肌力4+级，左上肢肌力5级，双下肢肌力4-级，肌张力正常，腱反射++，右Babinski 及Chaddock征（+）。头颅CT显示双侧基底节区及放射冠可见多发点片状低密度灶

入院诊断：脑梗塞

心功能Ⅱ-Ⅲ级

高血压（1级，极高危）

前列腺增生

冠心病

症状性癫痫

诊疗经过：入院后予阿司匹林片、奥扎格雷钠抗血小板凝集，阿托伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯扩冠改善循环，苯妥英钠控制癫痫发作，胞二磷胆碱营养脑细胞，丹红、血栓通活血化瘀，非那雄胺、坦洛心减轻前列腺增生刺激症状，呋塞米利尿减轻水肿，蒙脱石散、阿米卡星止泻抗炎补液，氯化钾缓释片补钾，并完成相关辅检。

出院诊断：脑梗塞

心功能Ⅱ-Ⅲ级

高血压（1级，极高危）

前列腺增生

冠心病

症状性癫痫

出院情况：患者无憋喘，无胸闷，无腹泻、腹痛，饮食睡眠可。查体：神志清，双肺呼吸音清，心律齐，腹软，右下肢稍浮肿。神经系统：意识清，反应尚可，言语流利，欠清晰，双瞳孔圆形等大，直径3.00mm，光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌力5-级，肌张力正常，右Babinski(+)。

出院医嘱：1.注意休息，低盐低脂饮食。

2.按时服药：阿司匹林片0.1 qn,阿托伐他汀10mg qn,单硝酸异山梨酯2mg bid,苯妥英钠0.1 bid,f非那雄胺5mg qn,t坦洛心0.2mg qd.3.定时复查，随诊。

入院记录

科别：内四科

姓名：李梦清

住院号：0118506

姓名：李梦清

出生地：山东省枣庄市 性别：男

职业：工人

年龄：74岁

入院时间：2011-08-01 12:50 民族：汉

记录时间：2011-08-02 10:00 婚姻：已婚

病史陈述者：患者本人及家属 主诉：右侧肢体活动不灵加重5天 现病史：患者于5天前无明显诱因地出现右侧肢体活动不灵较前加重，走路摔倒在地，无肢体抽搐，无大小便失禁，无大汗淋漓，无心慌、胸闷，无头痛、头晕，无意识障碍，无恶心呕吐。在外未治疗，今为求系统治疗，来院就诊，急诊收入我科。自此次发病以来，患者神志清，精神欠佳，大便尚正常，体重无明显变化。

既往史：平素身体一般，否认急慢性传染病史，否认外伤史，否认手术史，既往脑梗塞4-5年，遗留右侧肢体活动不灵，言语欠清晰，癫痫两年余，长期口服药物控制。冠心病、心衰病史3年余，前列腺增生4-5年，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认输血史，预防接种史：随当地接种。

个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认烟酒嗜好，否认毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史，否认重大精神创伤史。

婚育史：24岁结婚，育有2子，1女，配偶及子女健康状况：体健 家族史：否认传染病及家族遗传倾向的疾病。

体格检查

T 37℃

P 75次/分

R 16次/分

BP 140/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，精神欠佳，轻度憋喘貌，面容自如，主动体位，查体合作，皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。颈部浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血，无溢脓。口腔黏膜无出血点，无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张，无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出，无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等。肋间隙无增宽、无变窄，两侧语言震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺呼吸音低，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率75次/分，心律齐，心音低钝，心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张。无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。全腹柔软，无压痛，无反跳痛，无震水音。胆囊：未触及。肝脏：未触及。脾脏：未触及。双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。无血管杂音。外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如，无压痛，无叩击痛，四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。右上肢可见皮擦伤，伤口已结痂，双下肢凹性水肿。

专科情况：意识清，反应尚可，言语流利、欠清晰。睑裂对称，无眼睑下垂，双瞳孔圆形等大，直径3.00mm，光反应灵敏，双眼活动充分，角膜反射正常。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射迟。右上肢肌力4+级，左上肢肌力5级，双下肢肌力4-级，肌张力正常，深浅感觉无异常，四肢腱反射++，踝阵挛及Hoffmann征（-）,右Babinski及Chaddock征（+），胸膜刺激征阴性。

日常病程 2011-08-03

今冯磊主任医师查房分析患者不洁饮食后腹泻，大便次数多，主诉2~3次，稀糊样便，无脓血便，无明显腹痛，无恶心、呕吐，无发热，无头痛、头晕，无憋喘，饮食一般。查体：神志清，精神一般，口唇黏膜未见明显紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率68次/分，律齐，心音低钝，无杂音，腹软，无压痛，肝肾区无叩痛，双下肢凹陷性水肿，足背动脉搏动有。神经系统查体基本同前。肝胆胰脾双肾B超示未见异常。患者双下肢浮肿，双下肢下垂或就站立后加重，考虑双下肢浮肿可能与双下肢静脉回流差、心功能不全有关。今嘱予呋塞米利尿减轻水肿，同时予二丁酰环磷腺苷钙营养心肌治疗，蒙脱石散止泻，嘱患者多饮水，必要时复查电解质、血常规、治疗中注意维持水电解质酸碱平衡。