医院医保管理细则

第一篇：医院医保管理细则

***医院医保管理细则

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据《***市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：

一、门诊接诊医保病人规定

1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保科，并由院医保科及时通知医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。

2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。

3、杜绝妇科医生为男性患者开药和小儿科医生为医保病人诊疗，如发生费用，由开单医生赔付。

4、医保处方不能开滋补品。（详见2005年版医保用药目录）。医保处方不能开小儿药品。否则，发生费用由医生和司药各50%赔付。

5、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

6、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范

围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

7、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。

二、住院部接诊医保病人规定

1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医管科了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。

2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与保险证上相片相符（病人带相片的保险证应留在病区护理站或院医保科，病人出院结算时返还）。如发生冒名顶替，其住院费用全部由该科室承担。

3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用扣医生和科室各50%。

4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失,科室、医生各扣50%。

5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品（如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药）。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用扣医生和科室各50%。

6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药（如白蛋白、脂肪乳等），一定要签具知情同意书并有科主任签字，否则，作违规处理（平诊病人严禁使用控制性药品）。医保病人输血血费全部自费，基本医疗保险基金不允支付。

7、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过2-4周量（结核病除外）的原则带药（针剂不得外带），否则，所发生费用由医生全额承担。

8、医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担；因病人原因所致，出院结算时核减相应费用；办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用扣医生和科室各50%。

9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经科主任同意，向院医保科请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费

用扣科室和医生各50%。

10、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间；两次住院之间要间隔十五天以上（15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用），严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为；同时，医护人员要及时配合财务科进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，由科室承担（特殊情况需立即向医管科报告）。

11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。否则，所发生的费用由医生赔付。

12、由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊（转院）手续，对符合转诊（转院）条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，保不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由转出科室及经管医生承担。

13、各科室要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用25000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医保科报告。

14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保科，医保科在24小时内通知市医保局医管科。

15、住院终结时，医务人员要督促患者到医保科办理结算手续

（具体结算方法由医保科按医保局规定执行），否则，病人所欠费用由科室及经管医生各承担50%。

第二篇：医院医保管理自查报告

医院医保管理自查报告

我院按照《X市医疗保险定点医疗机构服务协议》的总则，医院领导带头，对总则的各项条款进行自查自纠，发现了一处问题。

事后我院领导立即组织住院部、护士站、药剂科、收费室相关人员进行问题分析，并作出整改。现将自查情况作如下报告：

一、存在问题：。

X、经查实：沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品存在着重复计费问题。具体情况是，在X月份的住院病人中，x两名患者在使用沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品，医嘱和实际药品发放量存在着差异。

其原因为：由于本月医院系统升级，长期医嘱下去过后，程序没有提示为长期医嘱，护士站和药房在程序操作上大意未及时发现，造成了上述两名患者的药品计费存在着重复计费的问题。

二、整改措施。

X、立即全面清理上述问题在所有X月份住院病人中所存在的问题，及时整改。杜绝重复计费问题再次发生。

X、规范查对制度，对当天所有医嘱下的药品，各相关科室必须做到所有的治疗过程，按实际情况和病情情况进行合理性的核对。

X、及时更新程序，并加强培训。

X、加强住院部、护士站、药房人员的责任心培养。

X、按责任轻重，对于相关科室人员进行双倍处罚。

三、处罚措施。

X、由于临床科室粗心大意，院领导监管不力。经院办研究决定对此次发现的重复计费费用处于双倍处罚。

X、本次所出现的重复计费费用为：X.X元。分别是：

（装置）噻托溴铵粉雾剂X粒×X.X元=X元。

沙丁胺醇吸入气雾剂X瓶×X.X元=X.X元

X、处罚明细：对所涉及科室绩效处罚

药剂科主任：处罚金额X.X元

护士站护士长：处罚金额X.X元

住院部主任：处罚金额X.X元

院领导，院长及收费室：分别处罚金额X.X元

四、综上所述。

我院以后要加强管理，严格按照《X市医疗保险定点医疗机构服务协议》总则内容要求医院各科室遵照执行，切不可再次发生上述问题。保持每月一次自查自纠，严格把控。做到规范行医，服务为民，使医院更上一个台阶。

第三篇：医院医保管理细则

张北县中医院

医保及新型农村合作医疗管理规定

为了加强对临床医生的监管，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保证广大参保人员及参合农民享受基本医疗服务，确保各项医疗基金平稳运行，最大限度降低基金透支风险，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定，望各位临床医生认真学习并严格遵照执行。

1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，严格按照我院核定床位数收治住院病人，2012年我院核定床位数为105张，望大家慎重对待参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医管科了解详细的医保政策，否则，所发生费用及造成损失由相关责任人全额承担。

2、接诊医保及农合病人时，必须先检查“三证”，主管医生及护士一定要检查病人是否与证件上相片相符（病人带相片的保险证应留在病区护理站或院医保科，病人出院结算时返还）。如发生冒名顶替，其住院费用由临床医生与护理科室各承担50%

3、主管医生要严格执行医疗常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。严格控制次均费用，执行次均费用控制标准，严格控制次均费用，执行次均费用控制标准，超出部分由主管医生按比例承担。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用及造成损失全部由主管医生负担。

4、医保及农合不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失全部由主管医生负担。

5、医生要严格掌握医保及弄药品使用范围，尽量使用范围内药品（如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药）。如果医生开具医保及农合目录外药品未征得医保及农合患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用由医生全部负担。

6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药（如白蛋白、脂肪乳等），一定要签具知情同意书并有科主任签字，否则，作违规处理（平诊病人严禁使用控制性药品）。医保及农合病人输血血费全部自费，医保及农合基金不允支付。

7、医保及农合患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量的原则带药（针剂不得外带），否则，所发生费用由医生全额承担。

8、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间；两次住院之间要间隔十五天以上（15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用），严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为；同时，医护人员要及时配合出入院结算处进行催缴住院款。否则，经查处违反规定的，由主管医生承担一切责任。

9、各科室要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医保科及主管领导报告，对于未及时上报造成的损失由主管医生全部承担。

10、在住院过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。

11、医保及农合住院患者的处方不能开滋补品。（详见2010年版医保用药目录）。医保及农合处方不能开小儿药品。

12、与生育有关的医疗不属医保及农合报销范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保及农合处方。否则，所造成损失由医生赔付。

13、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保及农合范围，不能用医保及农合处方。否则，所造成的损失由医生赔付。

14、其他不符合规定的行为，一经发现，造成后果的由相关责任人承担。

15、住院终结时，医护人员要督促患者到医保科办理结算手续（具体结算方法由医保科按医保局规定执行），否则，病人缴纳不上的费用由主管医生承担。

第四篇：医院关于医保管理的自查报告

尊敬的**区医保局：

我院按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》的总则，医院领导带头，对总则的各项条款进行自查自纠，发现了一处问题。事后我院领导立即组织住院部、护士站、药剂科、收费室相关人员进行问题分析，并作出整改。现将自查情况作如下报告：

一、存在问题：

1、经查实：沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品存在着重复计费问题。具体情况是，在5月份的住院病人中，王三华、田利荣两名患者在使用沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品，医嘱和实际药品发放量存在着差异。其原因为：由于本月医院系统升级，长期医嘱下去过后，程序没有提示为长期医嘱，护士站和药房在程序操作上大意未及时发现，造成了上述两名患者的药品计费存在着重复计费的问题。

二、整改措施

1、立即全面清理上述问题在所有5月份住院病人中所存在的问题，及时整改。杜绝重复计费问题再次发生。

2、及时更新程序，并加强培训。

3、规范查对制度，对当天所有医嘱下的药品，各相关科室必须做到所有的治疗过程，按实际情况和病情情况进行合理性的核对。

4、加强住院部、护士站、药房人员的责任心培养。

5、按责任轻重，对于相关科室人员进行双倍处罚。

三、处罚措施

1、由于临床科室粗心大意，院领导监管不力。经院办研究决定对此次发现的重复计费费用处于双倍处罚。

2、本次所出现的重复计费费用为：1740.4元。分别是：

（装置）噻托溴铵粉雾剂180粒×9.2元=1656元。

沙丁胺醇吸入气雾剂4瓶×21.1元=84.4元

3、处罚明细：对所涉及科室绩效处罚

药剂科主任：处罚金额1044.24元

护士站护士长：处罚金额1044.24元

住院部主任：处罚金额696.16元

院领导，院长及收费室：分别处罚金额348.08元

四、综上所述

我院以后要加强管理，严格按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》总则内容要求医院各科室遵照执行，切不可再次发生上述问题。保持每月一次自查自纠，严格把控。做到规范行医，服务为民，使医院更上一个台阶。

第五篇：中国医院管理研究中心：大病医保

大病医保：政府如何与民间组织良性互动

近日，国家六部委公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，解决城乡居民因病致贫、因病返贫的问题。与此同时，民间公益组织也在积极致力于解决这一问题。去年免费午餐公益活动发起人邓飞等社会爱心人士共同发起成立了“中国乡村儿童大病医保公益基金”，并在湖北省鹤峰县进行了试点。

卫生部部长陈竺表示，“在任何国家，就算是在发达国家，大病医保光靠政府，光靠基层医保也还是不够的，需要我们所说的三次分配，需要社会的慈善事业。我们国家现在已经开始动员社会慈善力量，包括红十字会，很多的慈善机构、企业和个人都在积极地参与。对此，政府是非常欢迎的，因为政府和社会之间的互动对一个国家的医疗卫生事业来说是非常重要的”。

有关人士认为，民间公益组织在大病医保方面已经积累了一定经验，但是力量毕竟有限，政府在发挥主导性作用的同时，也可以借鉴民间公益经验，实现二者的良性互动。

中国乡村儿童大病医保公益基金”发言人张庆峰表示，“我们希望能够跟政府出台的大病医保计划进行资源整合，但是这种可能性又微乎其微，一个民间公益组织很难进入到政府体系中去。我们也会继续进行试点。在试点之后，我们会进行数据整理和分析，为政府提供不同地区的精算样本。”

张庆峰说，“国家要求从新农合或者社保中结余资金，或者是地方政府自筹资金购买商业保险为城乡居民补充大病医疗，我们的模式也是这样，只不过我们是自己筹资为试点地区的儿童整体投保商业大病医疗。”

张庆峰认为，政府目前出台的大病医保意见还存在问题，“中央并没有真正出钱，完全是依靠地方从新农合和社保结余中出钱，如果没有结余，地方就需要自筹资金，实际上会增加省市两级政府的财政负担，这样省市政府执行起来会比较困难”。根据他们的经验，张庆峰认为，政府接下来会遇到三个非常实际的问题。“一是地域差异问题，因为是委托商业保险来办，商业保险一定会考虑成本问题。比如广东省做大病医保项目的话，因为其原来的报销比例就比较高，最终计算下来，广东省的保费会比较便宜。但是中国大部分贫困地区和中等欠发达地区，当地居民需要的保费反而会很高，因为原来他们的报销比例就比较低，而且这些地区的新农合和社保结余又比较少。其次是城乡差异问题，目前我国社保的保障幅度比较高，结余比较多，而新农合启动比较晚，保障比较低，结余比较少，但是国家统一规定在基本医保报销基础上，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用再次报销，实际报销比例不低于50%，这样造成的结果就是新农合投保要付更多的钱才能达到国家标准，社保要付的钱则相对较少。这样两种支付方式就产生了不平衡，因此在实际的执行中也容易出现问题。最后是系统接轨问题，商业保险如何与政府的社保基金和新农合接轨，完成报销实时结算，不用垫付，而且跨地区怎么处理，这些都涉及系统如何接轨的问题。我们在执行的时候也遇到了这些问题，希望将我们的经验通过合理的渠道传递到政府的相关部委，希望我们的试验能给政府提供依据。”