计算机医嘱的处理方法

第一篇：计算机医嘱的处理方法

计算机医嘱的处理方法是什么

1、计算机医嘱的处理程序

（1）医师通过医师工作站直接录入医嘱，下达护士工作站。

(2)处理医嘱护士录入工作代码及个人密码，进入护士工作站系统后提取录入医嘱。

（3）处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方法、时间、医嘱类别等是否正确、完整，确定无误后方可存盘执行。对有疑问的医嘱及时向医师查询，严防盲目执行医嘱。

⑷ 处理医嘱时应根据医嘱类别，遵循先急后缓，先临时后长期的原则，合理处理医嘱。

⑸ 录入医嘱存盘后，处理医嘱护士直接打印当天各种药物治疗单，包括注射、口服、输液等长期医嘱治疗单。长期或临时药物治疗性医嘱还应打印各类执行单，如静脉输液医嘱执行单（包括输液药物瓶签）、注射、口服药等执行单，并和执行治疗的护士（责任护士）共同核对医嘱无误后，在长期医嘱单上签名，注明处理医嘱时间。

⑹ 执行护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单的“执行栏”内注明执行时间并签名。

⑺ 各类通知性医嘱（如B超、心电图、饮食等医嘱），将其申请单送发到相应科室预约时间后，由通知患者的护士签名，通知患者的时间即为执行时间。

⑻ 对过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。皮试如为阴性，则由医师录入此项医嘱。执行护士在医嘱执行单上填写皮试执行时间、皮试结果及签名。

⑼ 从中心药站领药后，将医嘱执行单与所领取的药物认真核对，如有误差，应及时与计算机医嘱核查。

⑽ 各班护士下班前必须查看医嘱是否全部处理完毕。

⑾ 停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期与时间，护士应及时撤销与其相关的各类治疗单，执行后在相应签名栏中签名。

⑿ 当患者出院、转院或死亡时，由医师在临时医嘱单上录入医嘱，护士应及时撤销各治疗单（卡），执行后在相应栏内记录执行时间、签名，并以该医嘱为界，以示全部医嘱自动停止。

2、长期医嘱执行单的书写要求

⑴ 长期医嘱执行单设计内容要完整，眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号（或病案号），内容包括医嘱内容、用药剂量、给药方法、执行时间及执行人签名。

⑵长期医嘱执行单（卡）用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射及皮下注射等药物治疗性医嘱的执行记录。护士执行医嘱后，及时在执行单上注明执行时间并签名。

⑶ 长期医嘱执行完毕，将执行单（卡）按照日期顺序粘贴在执行单的粘贴纸上存单，保存1个月，如有特殊情况可保存3个月。

3、计算机医嘱的查对方法

⑴ 医嘱应做到每班查对，每日总查对，护士长每日查对，每周组织大查对。查对内容包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、隔离）等，并设医嘱查对记录本。

⑵ 医嘱查对方法，有以下几种。

①分类查对。根据长期、临时医嘱分类，检查无分类错误，如将病危医嘱误放在临时医嘱单上。

②单项查对。查对医嘱格式，查对每一条医嘱种类、内容、执行时间等。

③项目查对。查对医嘱内容、执行时间及与医嘱内容相关资料是否一致。如查医嘱用药剂量与药房供药剂量相对照，核实用药剂量；将医嘱内容与相关收费项目对照，查对收费是否准确等。

④查对护理级别、饮食等是否执行正确无误。

⑤查对全部患者医嘱后再查对各种医嘱执行单。单击医嘱菜单，如输液、服药、膳食单等，查对各类执行单有无归类混乱、有无执行缺陷等。医嘱查对后应在医嘱查对记录本上记录医嘱核实情况，注明查对时间及查对者的签名

第二篇：医嘱处理错误

医嘱处理错误（1）： 问题 应当采取哪些措施可以避免医嘱漏处理： 医嘱转抄错误（1）(2)，问题 如何避免医嘱转抄错误：

讨论：

1、强化医嘱查对制度，严格执行3查7对，坚持2人核对。转抄医嘱后要再次核对。责任明确，分工有序。

2、医生开出的医嘱按规定放置，避免乱放。

3、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差错的发生。

4、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理--执行--转抄流程。5 ,处理医嘱程序化，并严格执行。

护理差错

1、问题 采取哪些措施可以避免医嘱忘记在治疗单上停止错误的发生

出现青霉素过敏的主要处理措施有哪些

讨论 严格执行医嘱处理程序，认真执行医嘱查对制度，详细询问有无过敏史，在治疗室?病床前?病历等醒目处标识清楚，并固定班次负责。

青霉素过敏的主要处理措施：立即停止用药，改换输液器及输入生理盐水，迅速建立静脉通道，出现过敏性休克者立即给予肾上腺素1毫克肌注、皮下注射或者静脉注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即给予心脏兴奋剂、呼吸兴奋剂静滴，并给予除颤、胸外按压、人工呼吸，及呼吸机的应用，必要时给予营养心肌及脑细胞药物，头部置冰块等保护脑细胞的措施。

护理差错

2、问题 你如何从这起输血错误中接受教训

你认为怎样做可以避免此类输血错误的发生

讨论 输错血是十分严重的护理责任事故，后果是以危及患者的生命为代价的，因此，护士在输血操作中，要加强责任心，严格执行输血查对制度，认真核对输血单血型和条形码及输血袋上的血型和条形码是否一致，认真核对受血者的床号、姓名，做到准确无误，方可输入。核对时要二人复读核对。

不良事件

1、问题 怎样交接班才能及时发现病人不在病房内

发现病人走失后你应该怎样处理 病人走失后的应急预案有哪些

讨论：严格执行交接班制度，坚持床头交接班，认真核对在床患者的床号、姓名，巡视时确定患者确实在床，确认不在床患者的去向，发现患者走失后，首先确认患者离开病房的时间，然后立即通知值班医生协助，联系家人，尽快寻找。通知医院总值班、医院保卫科协助寻找，确保患者安全。

不良事件

2、问题 怎样早期发现患者猝死前的先兆

突发猝死的应急措施有哪些

讨论 认真执行护理病房巡视制度，按护理级别及时认真巡视患者，尽早发现病情变化，特别对容易发生猝死的患者要多巡视，告知家属相关护理知识。发现患者猝死时立即通知医生，就地抢救，给予胸外按压、人工呼吸，便抢救便呼叫其他医护人员，增援人员到达后，继续抢救，如果患者猝死与走廊等病床以外的场所，应尽快把患者抬至硬板床上，搬动期间不可停止抢救，同时就快将患者运回病房，继续抢救，直至病情稳定为止。

不良事件

3、问题 你如何做才能早期发现病人的精神情绪变化

发现后应怎样处理

发现跳楼后当班护士应怎样处理

不良事件

4、问题 跳楼自杀身亡 讨论 如何能发现病人有自杀倾向 发现后怎样处理

采取什么措施可以避免此类事件的发生

讨论 特殊病人特殊对待，按时巡视病房，对于有特殊心理变化的患者，重点巡视并给予重点交接班，并要求家属患者签字。多于患者及家属沟通，了解患者精神及情绪变化的第一手信息，发现患者情绪不稳时，及时给予疏导，告知患者家属注意观察和加强看护，通知医生，及时做好家属的工作，客观真实记录患者的心理及情绪变化。如果发现患者跳楼自杀时，当班护士立即通知医生查看患者伤情，通知科主任护士长请求帮助，抢救患者，如果是高层跳楼已故患者，立即通知院领导、保卫科等相关科室，协助解决患者的尸体及善后工作。

护理投诉

1、问题 进行套管针穿刺前我们那些工作没做到位

穿刺失败后怎样想病人解释 怎样处理并人不满意情绪

怎样避免纠纷升级而制止病人向上级投诉

讨论 进行套管针穿刺前向患者及家属宣教工作要做到位，要对患者的病情、治疗有一个全面的了解，从经济与病情需要多方面衡量留置静脉针的必要性和可行性，以免造成案例中出现的头一天留置针，第二天患者出院的被动局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家属签字认可。穿刺失败后应该及时、诚恳的向患者及家属解释失败的原因，以及再次穿刺成功的几率，增加患者配合的信心。

对患者的不满意情绪，要进行及时的化解，了解其根源，进行充分的沟通，明白患者的要求，要让患者的不满意情绪尽早消灭最小范围内，尽可能的避免矛盾的扩大和升级。在平时的工作中，注意积累经验，善于观察和总结工作中容易造成患者不满意的语言和行为，尽可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要尽可能的美化自己的语言与行为，其实美化言行也是你工作尽善的一方面，否则，工作的辛苦掩盖不了你语言的过失，甚至会使你劳而无功。如果纠纷不可避免的发生了，就要尽可能的避免其升级，因为不同级别的领导同志都负有不同的工作职责，没有那位领导会坐在办公室里无所事事，因此，每个人都应该各尽其职，而不要因为自己工作的缺失给别人增加工作负担，所以要尽可能避免矛盾升级，尽可能避免患者的投诉。

护理投诉2、3 问题 怎样防止失效药物用于临床 发现失效药物输于病人后应怎样处理

讨论 防止失效药物用于临床的第一步在药房，在医药尚未分家的情况下，作为自己医院的药房，对于储存失效药物又发放于护士，负有一定的药品管理责任，和职业道德责任，医院药品科室应该加强管理和处罚力度。其次的责任是取药护士和治疗护士，要严把临床用药的质量关，对近期失效和过期药物严禁使用，对大输液、生物制剂、贵重药品、液体类药物，特别容易变质或存放过久，护士在工作中和药品的自存自放中，要本着物放有序、规律使用、及时清理、严禁过期和浪费的原则，把好药品使用关，严防失效药物用于临床。如果发现药物不慎用于患者，应该及时制止，通知当班医生分析后果，挽回可能给患者造成的损失，及时补救治疗方面的不足，必要时及时汇报科主任护士长协助解决。

护理投诉4 问题 怎样避免口角类事件的发生 护士长应当如何处理这类事件

讨论 口角类事件属于语言方面的过失，护士在工作中应该时刻注意自己的语言美、行为美，解释工作要适时恰当，注意方式方法语速声调。护士长在此类事件中，要起到模范带头作用，对全科护士要起到因势利导、言传身教、良好熏陶的积极影响，即使繁忙时刻也不能忽视自己的对患者对同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投诉，一旦造成患者的投诉，即使再圆满的解释，也会对自己的形象有所影响。护士长在处理此类事件中要善于运用心理学知识，掌握患者家属的心理动态，有针对性的给予心理疏导，做好护患双双的沟通和协调工作，对于此类非原则性的纠纷应该游刃有余。

从主观上看，首先个别护理人员责任心不强，视制度而不见，核心制度执行力度小，比如，交接班制度执行不及时，巡视观察不及时。尤其目前临床上年轻护士多，他们普遍资历低，有时知识水平达不到，上岗时间短，实践经验不足，工作易出现马虎、放松等心理。其次是技术性问题，比如新上岗人员的静脉穿刺技术不娴熟，输液针固定不妥，易导致输液针滑脱，给患者带来痛苦和不便。第三，不重视基础护理只注重临床治疗，有些患者属被动体位、年老体弱等，出现健康教育缺乏、翻身不及时、观察不仔细，或者虽然护士进行反复了指导，但不能引起患者或家属足够的重视，则存在发生各种不良事件的隐患。第四，护理人员与患者沟通不到位，不注意自己的言行，服务不及时，出现各种差错，引起患者的投诉。

从客观上看，护理人员缺编，护士治疗任务多，精力有限，易忙中出乱，乱中出错；再者患者原因，有时患者任由自己舒服，不听护士的指导，有时患者因神志不清出现燥动不安、不合作现象。

148例护理不良事件分类148例护理不良事件中39例管路滑脱主要以胃管脱出(25例)为主，其次为尿管脱出(7例)，深静脉导管脱出(6例)，呼吸机与气管插管脱开(1例);26例跌倒不良事件中19例发生在洗漱间，因病人未遵守住院规章制度私自离院而发生跌倒4例，病人去水房打水时跌倒1例，病人进行功能检查时跌倒1例，病人自取尿壶时不慎跌倒1例;23例静脉用药错误17例因护士查对制度执行不到位发生，3例因护士交接班不清导致，2例因护士告知病人不到位发生，1例因带教不严而造成;13例坠床不良事件的发生3例是由于未及时给病人采取加床档等安全措施造成的，另外10例的发生均是由于陪护人员看护不当所致;11例口服用药错误中10例因护士查对不严造成，另1例的发生是由于护士告知病人不到位而导致病人连同药物外包装服下的事例;9例压疮事件均发生在年龄偏高的老年卧床病人，其中3例在入院时已有皮肤压红。其他不良事件主要包括机器故障、留置针折断、热水袋烫伤、血标本采集错误、药液外渗、紫外线照射伤及病人眼结膜、血压计汞外漏等，均为个例事件。

原因分析及对策

【摘要】 [目的]分析护理不良事件发生的类别及原因，以制订有效的预防措施，减少护理不良事件的发生。[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析。[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等。[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心，遵守规章制度和操作规程，减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识，在质量管理与持续改进中，进行原因分析并制订防范措施，加强护理工作安全管理，提升护理服务质量和水平。【关键词】 护理不良事件;护理质量;安全管理

护理不良事件是指在医疗护理过程中医护人员违反执业者被期望的标准而导致的事件[1]。护理不良事件的发生是影响病人安全和护理质量的重要因素，为此，很多发达国家已建立了完善的护理不良事件报告制度，但在我国尚未完善[1]。在医疗这个高风险的职业中，如何采取措施进行安全管理，以减少不良事件的发生是共同关注的问题。2008年病人安全目标中明确提出鼓励主动报告医疗安全(不良)事件，并提倡非处罚性、不针对个人的管理方式对不良事件进行管理。我院护理部从2008年起建立护理安全与风险管理小组，对院内发

第三篇：医嘱处理错误

医嘱处理错误（1）： 问题 应当采取哪些措施可以避免医嘱漏处理： 医嘱转抄错误（1）(2)，问题 如何避免医嘱转抄错误：

讨论：

1、强化医嘱查对制度，严格执行3查7对，坚持2人核对。转抄医嘱后要再次核对。责任明确，分工有序。

2、医生开出的医嘱按规定放置，避免乱放。

3、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差错的发生。

4、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理--执行--转抄流程。5 ,处理医嘱程序化，并严格执行。

护理差错

1、问题 采取哪些措施可以避免医嘱忘记在治疗单上停止错误的发生

出现青霉素过敏的主要处理措施有哪些

讨论 严格执行医嘱处理程序，认真执行医嘱查对制度，详细询问有无过敏史，在治疗室?病床前?病历等醒目处标识清楚，并固定班次负责。

青霉素过敏的主要处理措施：立即停止用药，改换输液器及输入生理盐水，迅速建立静脉通道，出现过敏性休克者立即给予肾上腺素1毫克肌注、皮下注射或者静脉注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即给予心脏兴奋剂、呼吸兴奋剂静滴，并给予除颤、胸外按压、人工呼吸，及呼吸机的应用，必要时给予营养心肌及脑细胞药物，头部置冰块等保护脑细胞的措施。

护理差错

2、问题 你如何从这起输血错误中接受教训

你认为怎样做可以避免此类输血错误的发生

讨论 输错血是十分严重的护理责任事故，后果是以危及患者的生命为代价的，因此，护士在输血操作中，要加强责任心，严格执行输血查对制度，认真核对输血单血型和条形码及输血袋上的血型和条形码是否一致，认真核对受血者的床号、姓名，做到准确无误，方可输入。核对时要二人复读核对。

不良事件

1、问题 怎样交接班才能及时发现病人不在病房内

发现病人走失后你应该怎样处理 病人走失后的应急预案有哪些

讨论：严格执行交接班制度，坚持床头交接班，认真核对在床患者的床号、姓名，巡视时确定患者确实在床，确认不在床患者的去向，发现患者走失后，首先确认患者离开病房的时间，然后立即通知值班医生协助，联系家人，尽快寻找。通知医院总值班、医院保卫科协助寻找，确保患者安全。

不良事件

2、问题 怎样早期发现患者猝死前的先兆

突发猝死的应急措施有哪些

讨论 认真执行护理病房巡视制度，按护理级别及时认真巡视患者，尽早发现病情变化，特别对容易发生猝死的患者要多巡视，告知家属相关护理知识。发现患者猝死时立即通知医生，就地抢救，给予胸外按压、人工呼吸，便抢救便呼叫其他医护人员，增援人员到达后，继续抢救，如果患者猝死与走廊等病床以外的场所，应尽快把患者抬至硬板床上，搬动期间不可停止抢救，同时就快将患者运回病房，继续抢救，直至病情稳定为止。

不良事件

3、问题 你如何做才能早期发现病人的精神情绪变化

发现后应怎样处理

发现跳楼后当班护士应怎样处理

不良事件

4、问题 跳楼自杀身亡 讨论 如何能发现病人有自杀倾向 发现后怎样处理

采取什么措施可以避免此类事件的发生

讨论 特殊病人特殊对待，按时巡视病房，对于有特殊心理变化的患者，重点巡视并给予重点交接班，并要求家属患者签字。多于患者及家属沟通，了解患者精神及情绪变化的第一手信息，发现患者情绪不稳时，及时给予疏导，告知患者家属注意观察和加强看护，通知医生，及时做好家属的工作，客观真实记录患者的心理及情绪变化。如果发现患者跳楼自杀时，当班护士立即通知医生查看患者伤情，通知科主任护士长请求帮助，抢救患者，如果是高层跳楼已故患者，立即通知院领导、保卫科等相关科室，协助解决患者的尸体及善后工作。

护理投诉

1、问题 进行套管针穿刺前我们那些工作没做到位

穿刺失败后怎样想病人解释 怎样处理并人不满意情绪

怎样避免纠纷升级而制止病人向上级投诉

讨论 进行套管针穿刺前向患者及家属宣教工作要做到位，要对患者的病情、治疗有一个全面的了解，从经济与病情需要多方面衡量留置静脉针的必要性和可行性，以免造成案例中出现的头一天留置针，第二天患者出院的被动局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家属签字认可。

穿刺失败后应该及时、诚恳的向患者及家属解释失败的原因，以及再次穿刺成功的几率，增加患者配合的信心。

对患者的不满意情绪，要进行及时的化解，了解其根源，进行充分的沟通，明白患者的要求，要让患者的不满意情绪尽早消灭最小范围内，尽可能的避免矛盾的扩大和升级。在平时的工作中，注意积累经验，善于观察和总结工作中容易造成患者不满意的语言和行为，尽可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要尽可能的美化自己的语言与行为，其实美化言行也是你工作尽善的一方面，否则，工作的辛苦掩盖不了你语言的过失，甚至会使你劳而无功。如果纠纷不可避免的发生了，就要尽可能的避免其升级，因为不同级别的领导同志都负有不同的工作职责，没有那位领导会坐在办公室里无所事事，因此，每个人都应该各尽其职，而不要因为自己工作的缺失给别人增加工作负担，所以要尽可能避免矛盾升级，尽可能避免患者的投诉。

护理投诉2、3 问题 怎样防止失效药物用于临床 发现失效药物输于病人后应怎样处理

讨论 防止失效药物用于临床的第一步在药房，在医药尚未分家的情况下，作为自己医院的药房，对于储存失效药物又发放于护士，负有一定的药品管理责任，和职业道德责任，医院药品科室应该加强管理和处罚力度。其次的责任是取药护士和治疗护士，要严把临床用药的质量关，对近期失效和过期药物严禁使用，对大输液、生物制剂、贵重药品、液体类药物，特别容易变质或存放过久，护士在工作中和药品的自存自放中，要本着物放有序、规律使用、及时清理、严禁过期和浪费的原则，把好药品使用关，严防失效药物用于临床。如果发现药物不慎用于患者，应该及时制止，通知当班医生分析后果，挽回可能给患者造成的损失，及时补救治疗方面的不足，必要时及时汇报科主任护士长协助解决。

护理投诉4 问题 怎样避免口角类事件的发生 护士长应当如何处理这类事件

讨论 口角类事件属于语言方面的过失，护士在工作中应该时刻注意自己的语言美、行为美，解释工作要适时恰当，注意方式方法语速声调。护士长在此类事件中，要起到模范带头作用，对全科护士要起到因势利导、言传身教、良好熏陶的积极影响，即使繁忙时刻也不能忽视自己的对患者对同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投诉，一旦造成患者的投诉，即使再圆满的解释，也会对自己的形象有所影响。护士长在处理此类事件中要善于运用心理学知识，掌握患者家属的心理动态，有针对性的给予心理疏导，做好护患双双的沟通和协调工作，对于此类非原则性的纠纷应该游刃有余。

第四篇：医嘱与处理

医嘱与处理

医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。

（一）医嘱的内容

医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。

（二）医嘱的种类

1.长期医嘱有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

2.临时医嘱有效期在24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。

3.备用医嘱分长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。

（1）长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mgimq6hprn.（2）临时备用医嘱必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。

处理手术后的医嘱与重整医嘱有何不同？

凡转科、手术、分娩后及需要重整医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划线，以示前面的医嘱一律作废。

如系重整医嘱，则在红线下用蓝笔写上“重整医嘱”和整理时间，并将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期及排列顺序抄录于红线下面。

医嘱本与医嘱单

医嘱的书写方法可使用直接或间接医嘱，间接医嘱即由医生将医嘱开写在医嘱本上，然后由护士转抄到医嘱单上，直接医嘱是由医生将医嘱直接开在医嘱单上。

1、内容：包括医嘱的日期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、体位、药物的剂量、用法、各种检查及治疗、医生护士的签名。

2、处理方法：

先处理及执行临时医嘱，然后再处理其它的医嘱。

（1）长期医嘱写在长期医嘱栏内，注明日期和时间，护士直接转抄在执行单上（服药、注射、治疗、饮食单等）。

某些有期限规定的医嘱，按长期医嘱处理，但需同时在执行单上注明停止日期、时间，以防遗忘。

（2）临时医嘱，写在临时医嘱栏内，执行后写上执行时间，并签全名。

（3）备用医嘱：

①长期备用医嘱（prn）写在长期医嘱栏内，须注明每次用药时间，每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下班参考。

②临时备用医嘱（SOS）日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用则下午8时后失效，夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用至次晨时则失效。注销时用红笔写“作废”二字。

（4）停止医嘱，在执行单或小卡片上注销。

3、凡转科、手术、分娩后及需要重开医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划线，再用蓝墨水钢笔在横线下的开始栏内写明重整医嘱的日期，时间，并在医嘱栏写明“重整医嘱”的标题，其下逐项抄写重整医嘱内容（用原日期、时间）。如有空格，应用蓝笔从左到右顶格划一斜线。

4、注意事项：

（1）医嘱必须由医生签名，护士方可执行。特别情况下（抢救或手术过程中）医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复述一遍，双方确认无误后方执行，但需要由医生及时补写在医嘱单上。

（2）医嘱需每日核对，如发现差错及时纠正。

（3）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明，各科通知单应及时送有关科室。

与医嘱有关的记录表格与书写要求

与医嘱有关的记录表格与书写要求

1.医嘱本 医嘱本由医嘱单装订而成。是病人疹疗、护理措施的准确记录。病区内每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”，或分“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。

（1）每晨交班前由办公室护士用蓝笔写“日间医嘱×年－×月－×日由晚班护士用红笔写”夜间医嘱×年－×月－×日“。

（2）所有医嘱均由医生直接书写，并签名方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，确认无误，方可执行，事后仍须由医生及时补写医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。

（3）两项医嘱之间不得留有。写错或取消医嘱时，不能任意涂改，应在该医嘱后用红笔写“作废”二字。

（4）护士执行或抄写医嘱，以及对尚未执行或须次日执行的医嘱，均须在相应医嘱前做标记，避免遗漏。医嘱前打钩标记的顺序、大小要规范，不能超格、涂改。

（5）严格执行医嘱核对制度。医嘱须每日进行核对，核对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“核对者”一格内；每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱，并用红笔签名于下一格，每周应进行总核对。

（6）日间医嘱结束，用红笔划两条斜线，夜间医嘱结束用蓝笔划两条斜线。斜线间距要统一，斜线上下占两格，以示分隔。

（7）医嘱本用完后需保存一年，以备查用。

医嘱的处理方法

处理原则先急后缓，先执行后抄写。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到医嘱记录单上。

1.临时医嘱执行时在医嘱本标记栏内用铅笔画对等钩，注明执行时间并签名；执行后将医嘱抄至医嘱记录单的临时医嘱栏内、写上执行时间并签名，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

尚未执行或须次日执行的临时医嘱，应在医嘱本标记栏内用铅笔画“△”并在护理交班记录上注明，执行后擦去铅笔“△”按临时医嘱处理，执行时间的写法为时间／日期，如7：20／4－30.2.长期医嘱将其分别抄至执行单上，每项医嘱处理后，立即在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；将已处理过的医嘱抄至医嘱记录单的长期医嘱栏内，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

3.备用医嘱

（1）长期备用医嘱按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。

（2）临时备用医嘱12小时内有效。也有以日间和夜间备用医嘱之分，即日间备用医嘱仅于日间有效，若日间未用则下午7时失效，夜间备用医嘱仅于夜间有效，若夜间未用至次日晨7时后失效。注销时由护士在医嘱后用红笔写“未用”；执行后按临时医嘱处理。

4.停止医嘱在有关执行单或小卡片该医嘱上划一红线，写明停止日期，以示注销（饮食单上不划线，只需在原饮食种类下续写新开饮食，则表示原饮食已作废，执行新开饮食），并在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，并在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

5.手术、分娩、转科医嘱将各执行单原有医嘱上划一红线，并写明日期，在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，并在其下划一红线，表示以前医嘱全部作废，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

6.出院、转院、死亡医嘱将执行单上所有医嘱划红线注销，写明日期、在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

7.执行药物过敏试验的医嘱，试验结果为阳性反应，在该医嘱后打括号、用红笔在括号内写“＋”；阴性反应，用蓝笔在括号内写“Ο”表示。转抄至医嘱记录单临时医嘱栏内也应标明其试验结果，对阳性反应者应在其病历夹左上方用红笔标明对××药物过敏。长期医嘱须在试验结果阴性后转抄。

如何处理长期医嘱（PRN）和临时医嘱（SOS）？

⑴长期备用医嘱：先抄写在执行单上（服药单、治疗单„„），在医嘱前用红笔作“√”标记，然后转抄在长期医嘱单内，须注明每次用药的间隔时间，并在医嘱前红“√”下用蓝笔作“√”标记。护士每次执行前须查看前次用药时间，执行后在临时医嘱栏内记录，供下次执行时参照。

⑵临时备用医嘱：可暂不处理。待病人需要执行后，在医嘱本上该医嘱前用铅笔作“√”标记，然后转抄在临时医嘱单上，写明具体执行时间，并在医嘱本该医嘱前用铅笔“√”下用蓝笔作“√”标记。如在12小时内未用，则在该医嘱上用红笔写“未用”二字。

术中医嘱执行制度

（l）术中，由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵1遍，会同另1人核对药名、浓度、剂量，然后使用。

（2）用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。

（3）执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。

医嘱: 电子病历的新蓝筹

“蓝筹”一词源于西方赌场。在西方赌场中，有三种颜色的筹码，其中蓝色筹码最为值钱，红色筹码次之，白色筹码最次。不管你愿不愿意相信，医院在实施电子病历项目的过程中，越来越感觉到医嘱在电子病历中所占的份量，相当于那个蓝色筹码，举足轻重。医嘱就是一道坎，横亘在HIS与电子病历之间，医院要数字化，就不得不面临医嘱的问题，不能不处理好医嘱的问题。

打通从HIS到电子病历之门

HIS与电子病历的桥接过渡是对医嘱的处理，是重中之重，这是为什么呢?

我们在应用中发现，医嘱是费用和病历的纽带，临床业务中费用的发生和医嘱有着直接的关系。一般来讲，多数HIS中已经将医嘱涵盖在其中了，但是这些医嘱基本上是为了收费而做的计算机处理，等到电子病历中长期医嘱和临时医嘱要打印出来时就会和以收费为目的的医嘱有所区别了。电子病历中要求是无纸化的应用，因此对原有HIS中的医嘱有了新的要求，需要更符合规范和临床标准的医嘱格式。

一般而言，医院在HIS中处理医嘱有两种方式: 一是医生将医嘱录入电脑，然后再手工开具长期医嘱单和临时医嘱单，放在病人的病历中;二是由护士直接将医嘱录入到电脑中，用于收费，代替医生录入。

前一种做法导致的问题是，医生既要在电脑中录入一遍医嘱，同时又要手工抄写一遍，护士究竟以哪一套为准呢?我们对比了手工医嘱单和电脑录入的医嘱，发现对同一个病人很少有电脑医嘱和手写医嘱完全吻合的，因为有些医嘱不产生费用，医生干脆为了省时省事就不把文书类的医嘱录入电脑了，但是手工书写时依然记录，所以导致护士不得不以手工抄写的医嘱为准，而医生录入增加了随意性。实际上，对医嘱录入不仅花费了两遍的时间，还常常出现电脑、手工医嘱不一致的现象。HIS中并没有将医嘱单直接打印出来是因为不符合要求，根本无法打印，因此这种模式既费时、又费力，但它却长期存在着。

电子病历中却不能这样做，根据卫生部最新颁布的《电子病历基本架构与数据标准(试行)》中的要求，已将长期医嘱和临时医嘱作为电子病历的基本内容和信息来源。因此不难看出，处理好医嘱问题是电子病历的重要部分，应做到既要符合国家标准，又要满足临床实际业务的需要。遵循卫生部“数出有源”的要求，医嘱的源头来自HIS，电子病历系统要能抓取HIS中的医嘱，又要能完善原有医嘱中的不足之处，这是我们对医嘱的新认知。

电子病历走向成熟的必修课

避开医嘱的电子病历不是完整的电子病历，处理好医嘱的电子化问题才能催生真正成熟合格的电子病历产品。医嘱的处理是否符合医护业务的实际需要、其流程设计是否科学有效，已无可回避地成为电子病历走向成熟的重要标志，夺人眼球。

在实际操作中我们为了根本解决医嘱的这些问题，经过了多次探讨，对采用的处理模式反复论证测试，希望能找到一个既能得到医务人员认同，又能开发便捷的方法。让我们来看看电子病历中究竟如何处理这些发生费用的医嘱，医嘱打印出来，医生完全放弃手写医嘱，会出现什么样的状况及解决方式。

问题1: 电子医嘱不完整。

场景: 对于手术病人或转科病人，在手写医嘱的时候，医生会在医嘱单上写“术后医嘱”、“转科医嘱”、“产后医嘱”等，但是这些医嘱在HIS中是不会被录入电脑的，因为不产生费用;鉴于手写的习惯，医生会忘记在电脑内录入这些医嘱。

解决办法: 要将不产生费用的诊疗类医嘱也录入计算机。

问题2: 医嘱开始时间滞后。

场景: 个别医嘱，医生下医嘱的时间是早上8∶00，录入电脑的时间为上午10∶00，并且采用了系统默认医嘱的开始时间，这样打印出来的医嘱开始时间为上午10∶00，而护士实际执行医嘱的时间为早上8∶30，这样打印的医嘱单上医嘱的开始时间和真正执行的时间有出入。

解决办法: 录入电脑的时候指定医嘱的执行时间，而不是系统默认时间。

问题3:医嘱说明不完整。

场景: 术前医嘱，医生手写的时候会注明“术前半小时执行”之类，但是在录入电脑的时候未加注释，则打印出来的时候无法体现。

解决办法:(1)录入医嘱的时候，在【说明】框内填写医嘱的执行时间和要求等;(2)在『电子病历—医生站』—〖医嘱签名〗界面【备注】栏补充填写医嘱的执行时间及要求等。

问题4:电子医嘱内缺少皮试结果。

场景: 皮试医嘱，皮试之后HIS系统内无法补充皮试的结果，导致打印的时候只有皮试内容，而无皮试结果。

解决办法: 在『电子病历—医生站』—〖医嘱签名〗界面【备注】栏补充填写皮试的结果(阳性/阴性、+/-)。

问题5:长期医嘱停止时间与实际不符。

场景: HIS内当开立“明日手术”医嘱后，所有的医嘱均停止当前时间，实际情况是有些医嘱需要执行到明天的手术前(如: 级别护理)，这样打印的医嘱单上医嘱停止时间会有差异。

解决办法: 在『电子病历—医生工作站』—〖医嘱签名〗界面【停止时间】栏修正医嘱的停止时间使与实际停止时间相符合。

问题6:病人术后转ICU再转病房部分医嘱重复。

场景: 病人术后转ICU，ICU医生给病人下达了一些医嘱，在病人转回病房的时候，所有的医嘱会停掉，病区医生需要重新下电子医嘱，新下的医嘱可能与ICU医生下的医嘱一样。在手工医嘱的情况下，病区医生一般不重新下医嘱。

解决办法: 医嘱的执行科室发生变化，而且不同科室的医嘱要分开，需要病区医生重新再开一遍。

问题7:出院带药医嘱用法不明确。

场景: 出院带药医嘱，手写的医嘱单上医生会注明具体的用法用量，在电脑上录入的时候没有明确，打印的时候会缺少实际用法。

解决办法:(1)在录入医嘱的时候，指定具体用法用量;(2)在『电子病历—医生工作站』—〖医嘱签名〗界面【备注】栏补充填写具体用法用量。

问题8:主副药没能显示在同一组。

场景: 医生下了一组药(简称A)，之后又下了一些其他医嘱(简称B)，检查的时候发现A组药内需要增加一些药物(简称C)，在手写的医嘱单上可以将A和C写在一起，再写B，可显示为A+C、B;但是电脑内只能是A、B、C(副药)，与实际不符。

解决办法:(1)开药的时候就将A+C以主副药的形式开在一起;(2)将A撤销，重新开A+C。

问题9:医嘱签名问题。

场景: 开医嘱的医生或护士的电脑签名与实际不符。

解决办法:(1)在『电子病历—医生工作站』—〖医嘱签名〗，供医生修改实际开医嘱医生和停止医嘱医生的姓名，支持双签名;(2)在『电子病历—护士工作站』—〖医嘱签名〗，供护士修改实际执行医嘱和停止执行医嘱护士姓名，支持双签名;(3)经过医务科与护理部决定，医嘱单上护士的签名以电脑签名为准，医生在医嘱单的每页页脚签责任医生签名。

以上情况是针对HIS与电子病历是不同厂商的产品，而对医嘱采用的处理模式，这些方法在临床科室的实际应用中已起到了作用。在不同的医院可能会遇到不同的问题，有些医院的HIS和电子病历是同一个厂商的产品，有些医院则是不同厂商的产品，针对不同情况，都有可能存在着数据接口和数据同步的问题，这样做的结果是医务人员在HIS中录入，不需要改变他们的习惯性操作，系统在后台做了大量的支持，保持了应用者的舒适度，减轻了医务人员的工作量，打印出来的效果也非常美观。

综上所述，不难发现，以费用为核心的医嘱和真正打印出来的电子病历格式的医嘱还是有一定差距的，需要我们在电子病历中完善和解决，电子病历系统在处理医嘱中应表现出更灵活、更合理的实用性和简便性，否则会影响医护人员对电子病历系统的满意度。同时也能看出，处理好医嘱问题，会为未来实现临床路径打好基础，医嘱是实现临床路径的前提条件，处理好医嘱问题能为电子病历锦上添花。医院在电子病历中对医嘱的改造，既要符合卫生部的要求，又要满足临床医务人员的需求，将更多的医护人员从繁忙的书写过程中解脱出来，拿出更多的时间为病人提供更优质的服务。

第五篇：病房医嘱计算机录入管理制度

病房医嘱计算机录入管理制度

为了对病房医嘱计算机录入有规范性的管理，保障医嘱执行系统准确、可靠、无误，确保各项医疗护理活动的安全性，特制定病房医嘱计算机录入管理制度如下：

一、系统支持

1．信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

2．要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。

二、用户管理

1．医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。2．操作人员经过培训方可上机操作，有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。

3．对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，三、医嘱处理

1．医嘱录入者必须具有执业资格，护士录入医嘱前要查对无误后才能录入，录入的医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。2．停止长期医嘱必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。3．领药／退药

1)凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小 时内要将医嘱补输入计算机。

2)主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。3)毒麻药医生开专用处方后，护士输入电脑，并将专用处方交药房领药。

4)出院后仍需带药物者，按临时领药处理。

四、患者信息处理与查询

1．及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。2．医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。