医嘱输入微机的日常查对方法探讨

第一篇：医嘱输入微机的日常查对方法探讨

医嘱输入微机的日常查对方法探讨

【摘要】 目的 应用微机进行医嘱处理是目前医院使用较普遍方法，选择正确的医嘱输入微机日常查对方法是保证医嘱输入快捷、准确、实用，确保医疗护理工作安全，提高病人满意度的关键。方法 随机选择我科2007年1～3月刚应用微机处理的医嘱2665份，与实施“七查对”制度的2007年4～7月应用微机处理的医嘱2689份作相对照。医嘱处理后引起的医药费错误增加、病人不满意、缺点差错等指标进行对比分析。结果2007年4～7月输入错误、不良后果、缺点差错等指标明显少于2007年1～3月。结论 应用微机进行医嘱处理，实施“七查对”方法，对减少差错、确保医疗护理安全、提高病人满意度，有一定的科学性、实用性。

关键词 医嘱 微机 查对制度

在当今信息的时代，计算机广泛应用于医院各个领域，应用微机进行医嘱处理，成为医疗护理的专业性工作，是医疗护理专业领域的一个扩展。在网络运行中，为了使医嘱输入正确、快捷，查对方法实用，确保医疗安全，确保满意度，确保病人对医院的信任，我们逐渐的总结出了 “七查对”的查对方法，收到了良好的效果，现报告如下。资料与方法

1.1 研究资料 随机抽取我科2007年1～3月份刚实行医嘱微机处理的医嘱2665份和2007年4～7月份渐渐实行“七查对”方法处理的医嘱2689份进行对照，医嘱情况相类似。1.2 方法 根据时间调查、分析，拟定出“七查对”方法，规范医嘱处理前后进行对照分析。以2007年1～3月份所发生差错缺点与2007年4～7月份所发生的差错缺点及相关情况进行分析。

“七查对”的查对方法:一查对:医生负责每天医嘱的输入，输入医嘱前先记入医嘱本进行提示，输入微机后医生一人进行一查后保存。二查对:发送医嘱前，主班护士对照当天上午医嘱本的提示，查对微机医嘱界面的长期医嘱、临时医嘱,重点查对医嘱输入的药名、用法、剂量是否正确，是否有漏项，防止漏费和多记费用。三查对:打印执行单前，主班护士进行审核，并执行医嘱，进行计费、药费计帐。四查对:治疗护士查对执行单的床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、用药次数、用药时间、医嘱项目齐全。五查对:打印每日最低数额欠费清单，进行查对，掌握情况，及时通知治疗班对欠费病人治疗牌进行暂停配药，及时催款，防止用药治疗后无法记帐；六查对：打印出院结算单先查对，发现差错，及时更正，再通知病人结算。七查对：每天下午，由主班、治疗班、护士长一起对照医嘱本的提示，核对当天病历的长嘱、临嘱、微机输出的治疗单的所有项目，查出的问题要及时的纠正，保证第二天的治疗护理无误。

在查对的整个过程中，医嘱本、医嘱单、注射本、口服本、护理本、微机都起着重要的作用，一个也不能少。2 结果：

2.1积极组织在职医护人员对微机输入医嘱的培训,确保上岗工作程序操作熟练，设定好“成套”医嘱，方便医嘱的微机输入，提高输入的完整和效率。针对2007年1-3月执行过程中发现的问题，利用每天的晨会进行现场指导，让大家都有提高，防止同样的错误再出。实际工作中2007年4-7月在“七查对”的不断的执行中，因微机使用不熟练输错医嘱的情况减少了98%；药品剂量、剂型输入错误或漏输减少了87%；药品用法、时间、途径漏输减少了92%；治疗项目错输、漏输减少了95%。严格的查对确保了医嘱微机输入的准确。

2.2重视在职人员素质教育,特别要有良好的医德医风,服务意识强,富有同情心,有着强烈的事业心和社会责任感，在医嘱的输入中尽职尽责，每一个医嘱都争取输入准确无误，查对落实到每一个环节中，减少漏费补费、多记费退费的情况发生，同时减少病人的疑惑，减少不信任，防止因收费导致的纠纷和不满意的发生，让病人在医院治疗满意顺心。

2.3耐心细致做好解释工作。为做到让病人明明白白消费、清清楚楚算帐,达到使病人充满希望而来,身体康复、满意而去的目的。实行收取费用公开化,病房楼安放一台触摸式电子屏幕查询系统以方便病人及家属随时查询,接受群众的监督。如遇病人不理解,甚至出现无理取闹的现象,要与病人进行耐心的沟通,争取得到病人和家属的理解与谅解;如果由于医务人员的过错给病人带来伤害,应积极处理,尽可能使伤害减少到最低程度 ,始终将病人的利益放在第一。

3.讨论

3.1医嘱输入微机与人手直接在病历上处理医嘱方法不同，容易发生的误差也不同。因医生护士微机应用能力水平不同，个人输入微机常易发生误差的情况多见:（1）输入剂量误差，易发生数位错误，如0.1mg变成0.01mg，使费用减少，治疗剂量不准确；如药片剂量4mg，应当输入2mg，bid/d，但却输入8mg，bid/d，使用剂量发生错误。（2）输入液体选项错误，如：静脉输入5%GS250ml而选择5%GS100ml的造成每天多记2袋液体，造成多记费用。（3）特殊检查漏收费，本项医嘱输入项目不齐，未能发现，可引至发送失败。（4）重复收费，因微机设定功能不掌握，输入医嘱后不关闭界面，护士审核时导致所有医嘱形成两套，造成重复收费。（5）医嘱输入时不查看病人的欠费情况，造成医嘱发送无效，当日无法执行该医嘱。（6）时间界线不清，特殊治疗如给氧、心电监护、输液泵等按时计费发生误差。（7）当日因病人变迁应当停止的费用不停，造成费用多记，进行退费，增加护士工作量和不必要的麻烦。（8）病人结账费用、日清单费用易发生误差。（9）预交押金不足的情况下，以往未记入的费用当病人补交押金后一次性的记入，会造成病人对记费的误解。（10）在查出院预结算单时发现漏记的费用再记入时会导致病人对出院当日的费用产生疑惑，解释不好会造成误会。

3.2医生护士在微机输入医嘱时，实施“七查对”的方法，可以及时发误差，及时纠正，确保项目齐全，发送成功。再由两人查对后才发送医嘱，三人查对打印的执行单，规范医嘱输入方法及查对要求，减少重复工作，使医嘱输入微机准确、快捷、无差错，确保医疗安全。3.3住院病人医疗费用触摸查阅机的设立是保障病人知情权、选择权的一项重要措施，让病人更清楚地知道自己每天的医疗费用，以增加对医院的信任，放心治疗。发现错误，立即纠正，主动做好解释，减少病人疑问。

3.4病人出院预结算，是护士为了帮助病人做好结算准备，而为病人提供一份住院费用明细表，通过先阅读而及时发现错误并纠正，做到心中有数，以免引起结算费用不同而增加病人麻烦和疑问。

3.5医嘱输入微机的正确与否是直接关系医疗护理的安全，查对医嘱需要进行探讨，我们实施“七查对”方法，使医嘱输入规范、快捷、准确、安全，查对医嘱方法实用，使医疗差错和纠纷降低到最低点，提高了医疗护理质量，群众对医院的信任增加了，满意度提高了。

第二篇：医嘱查对制度

医嘱查对制度

1、护士过医嘱时应做到及时、准确，需2人核对，同时做到每天查对医嘱4次，并记录。

2、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者完整重述确认，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间

4、护士长每周总查对医嘱一次，并记录。

第三篇：医嘱查对制度

医嘱查对制度

1、医嘱应做到班班查对，夜班查全天，每周大查对2次，包括电脑医嘱、各类执行卡，各种标识（饮食、护理就级别、过敏、隔离等）。各科设有医嘱查对登记本，每次查对后应在医嘱查对记录上及时记录日期、时间、姓名和查对 结果。

2、医嘱递交后，由办公室班护士校对、转抄，交给责任护士执行。

3、办公室班护士在转抄医嘱时，要认真审查医嘱，发现有疑问和错误医嘱时要及时与开医嘱医生商量、纠正，避免执行错误医嘱。如果发生争议，必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执行。

4、各项医嘱处理后，应有查对人签名。护士在执行各项医嘱前，必须经第二人查对后方可执行。

5、执行医嘱须严格执行“三查七对”。

三查：备药后查、服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

6、麻醉药品等特殊用药，开医嘱医生必须是具有资质的医生，否则不准执行，麻醉药使用后要保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

7、药物准备后，应有第2人核对，确认准确无误后方可执行。清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，检查瓶盖及药瓶有无松动与裂痕，安瓿有无裂痕，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准，均不得使用。

8、输血前要经两人查对（查对输血成分、采血日期、血液有无凝血溶血现象、血袋有无泄漏、输血量、供血者与受血者的姓名与血型、交差配血结果等），并在医嘱单、输血单上两人签名，输血过程中注意观察有无输血反应，血液输完后保留血袋（病房保存2小时后交输血科再保存24小时备查）。

9、过敏药物给药前，要询问患者有无过敏史、用药史，并查对皮试结果。无误后，方可执行。

医嘱查对制度相关处置流程

护士转抄及录入医嘱必须认真核对，确保准确无误，转抄者签名必须签名清晰

→认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）

→分不同内容对电子医嘱进行处置（口服药、静脉给药）→核对并打印单床口服给药单及输液执行单，交责任护士进行处理 →文字或电子医嘱都必须查对（白班、中班、夜班）

→要做到无任何错误，保证正确率100%，严格执行医嘱查对制度。

第四篇：医嘱查对制度

医嘱查对制度

1)护士应严格按医嘱流程履行查对职责，有效沟通，做到正确执行医嘱。

2)转抄、转运、转录医嘱必须明确日期、时间、内容、双人核对，转抄者与查对者双方签全名，每班结束工作前须查对本班医嘱执行及记录情况。3)执行诊疗医嘱前须经双人床边查对无误，发现疑问或患者提出质疑的医嘱必须询问清楚，并向患者解释说明后方可执行，执行者及时记录时间并签全名。4)规情况下不执行口头或电话通知的医嘱，在紧急抢救等特殊情况下医生下达口头临时医嘱，执行者须向医生复述一遍，实施双重查对后执行，并保留药物容瓶于抢救后再次核对：抢救完毕6H内医生须补开医嘱并签名。

5)接获口头或电话通知患者“危急值”货其他重要的检查结果时，接获着须规范、完整地记录结果和报告者的电话和姓名，进行复述确认无误后立即报告医生。

临床用药（服药、注射、输液）查对制度

1)严格执行药物治疗前的“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、置处前查；服药、注射、置处后查。七对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对用法。

2)备药前检查药品质量：水剂、片剂、丸剂、胶囊等无变质；安瓶、注射液瓶无裂痕；密封铝盖无松动；输液袋无变色、浑浊和絮状物；不得使用过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清的药品和物品。

3)根据有关规定规范用药：根据药品说明书、“药品配伍禁忌表”及“皮试药品操作指引”规范用药行为，执行注射医嘱（或处方）前了解患者药物过敏史及多种药物配伍禁忌：配药后在瓶签上注明药名、剂量、配制时间‘配药者签全名；保留药品容器经另一人核对无误后方可使用。

4)严格执行床边双人核对制度：在服药、穿刺、注射前后进行再次查对，发现异常及时处理，最大限度降低患者不良反应；掌握重点药物用药后观察程序，完善输液安全管理，控制输液流速。

5)邀请患者参与查对：邀请患者参与用药时查对，告知用药目的、可能的不良反应及所限定的液体最高滴数、加强巡视，预防输液反应。

采血交叉配血查对制度

1）护士根据医生“临床输血申请单”核对交叉配血报告单中的患者住院号、病区、床号、姓名、性别、年龄、血型，在预定输血日期前采血送交检验科备血。

2）采血前由2名护士（或值班医生协助）持输血申请单和贴好标签的试管在床边核对患者身份：姓名、性别、年龄、病案号、/病区门急诊、床号、血型和诊断等，有疑问应于上级护士重新核查，并向主管医生核准，重新填写申请单及标签，不能在错误验单和标签上直接修改。

3）核对无误后采集足量血样并在试管上贴条形码，注明病号、床号、患者姓名等，字迹清晰无误，便于核对：不能从正在补液肢体的静脉中抽取血样；输入低分子右旋糖酐等药物前采集血标本。医护人员或专业人员将受血者血样与输血申请单送交检验科，双方逐项核对。

取血查对制度

取血合格后，检验科通知病区或手术室医护人员到血库取血，双方共同核对血袋患者信息：病案号、门急诊室（区）、床号、姓名、性别、血袋号、血型、输血量、血液有效期及配血实验结果准确无误。

核查库存血的外观：标签无破损、字迹清晰、血袋无破损、漏血，无明显凝块、血浆无乳糜状或暗灰色、明显气泡、絮状物或粗大颗粒，未摇动时血浆层与血细胞的分界清楚无溶血，血细胞层无紫红色，无过期或其他须查证合格等情况。双方共同签名后发出血袋放入无菌治疗盘或清洁容器内取回，勿震荡、加温或放入冰箱速冻，放置室温时间不宜过长，尽快输用，不得自行主贮血或退回血库用2~6°C冰箱保存受血者和供血者血样至少7d，以便追查输血不良反应的原因。

输血查对制度

1)输血前由2名医护人员核对“交叉配血报告案”（患者床号、姓名、住院号、血型、血量、供血者的姓名、编号、血型及与患者的交叉相容实验结果）及血袋标签（姓名、编号、血型、采血日期等）各项内容与配血报告单相符；检查血袋无破损渗漏、血液外 观颜色正常、无溶血、无凝血块、无变质；查对输血用物（输血器、针头及消毒物品等）符合标准并在有限期内。

2)输血时由2名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到患者床旁再次核对，确认受血者姓名、性别、年龄、病案号、门/急诊室（区）、床号、血性报告相符输血。

3)输血前轻轻混匀血袋内成分，避免剧烈震荡。不加人其他药物，必要时用静脉注射生理盐水稀释；输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道；连续输用不同供血者的两袋血液之间用静脉注射生理水输血器再接下一袋血继续输注。

4)输血过程中先慢后快，在根据病情和年龄调整输注速度并加强巡视。密切观察患者有无输血反应，如出现异常情况及时处理：减慢或停止输血，用静脉注射生理水维持静脉通道；立即通知值班医生和检验科值班人员及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

5)出现输血反应，检验科需再次核对受血者及提供者ABO血型、RH（D）血型，检验血浆游离血红蛋白含量、血清胆红素含量、血浆结合球蛋白、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价等。

疑为溶血性或细菌污染性输血反应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通道，及时报告上级医生，在积极治疗抢救的同时做以下核对检查：核对用血申请、血袋标签、交叉配血试验记录；并把血袋内余血及输血管送回检验科待查。怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；尽早检测患者血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时，溶血反应发生5-7H 测血清胆红素含量。医护人员逐项填写“输血反应报告表”及“患者输血反应报告表”，并返还检验科保存。检验科每月统计上报医务股。

输血完毕，医护人员再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单；血袋标签的血型、编号、献血者姓名，采血日期，确认无误后签名；将“输血记录单（交叉配血报告）”贴在病历中，并将血袋送回检验科至少保存1d。

饮食查对制度

1、饮食查对制度的重要性

饮食对患者的康复起着至关重要的作用如护理得当，可促进患者早日康复；反之，则会加重病情。如术前本应禁食的患者误进食，会影响手术的安排；假如未被发现导致术中误吸，则后果更为严重。

2、饮食查对制度的内容

1）严格执行治疗饮食医嘱，每天核对饮食医嘱并通知营养室

2）通知责任护士以饮食单为依据，核对患者床前饮食标识：床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗饮食的临床意义。

3）禁食或特殊饮食患者床头设立醒目标识，并告知患者或家属禁食时限或特殊饮食治疗要求及指导配合方法。

4）发放饮食前查对患者信息饮食单与床头饮食种类是否相符，协助患者进食，观察患者反应。

5）告知因病情限制食物的患者家属按医嘱准备食物，经医护人员检查后方可给患者食用。

第五篇：医嘱查对制度

医嘱查对制度

（1）医嘱录入微机后，由主班护士负责做好每日至少一次两人大查对并签名，同时做到班班查对，两人核对，无误后签名。

（2）短期医嘱应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须核实后方可执行。

（3）重整医嘱后必须经两人查对，由核对者签名并签原来执行日期和时间。（4）抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者必须复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留使用过的安瓿瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱。

（5）护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。

围手术期患者评估制度

一、通过对围手术期患者评估，掌握患者基本情况及护理服务需求，为患者围手术期护理措施的落实提供依据和支持。

二、评估内容包括术前、术后

术前评估内容：

1.患者一般情况（性别、年龄）。2.现病史及伴随疾病。

3.身体状况（营养状态、手术耐受性）。4.手术的种类、术式、麻醉方式。5.患者的全身状况及重要脏器功能。6.心理状态和对疾病的认知情况。术后评估内容：

1.术中病情：手术类型和麻醉方式、手术经过情况（出血及输血输液情况及安置引流管情况）。

2.术后病情：生命体征、意识状态、反射、感觉、输液、排尿、皮肤、伤口和引流情况及术后并发症的发生情况。3.患者不适主诉。4.心理状况。

三、患者评估工作由责任护士完成。

四、普通患者术前评估应在术前24H内完成，急诊患者在1H内完成，术后评估在术后6H内完成，特殊情况除外。

五、评估结果在护理记录单中记录。

六、护理部、科护士长、护士长定期检查指导。