上传市人民医院科室质控员制度

第一篇：上传市人民医院科室质控员制度

人民医院科室质控员制度

为了增加我院质控人手、加强我院医疗质量环节控制，实现不断的质量改进，并加强年青医务人员的质量教育，为医院培养后备管理人员，现建立临床科室质控员制度：

一、质控员的设置：

每个临床科室设质控员一名。

二、质控员的管理与考核：

1.质控员由各科主任推荐主治医生或高年资住院医师担任。

2.质控员在科主任及医务科的双重领导下工作。

3.质控员任期为一年，任期满时由医务科长作出考评鉴定。

三、质控员的奖惩：

1.聘用期内，由院部向每位质控员发放津贴300元/每月。

2.任期结束，由医务科考评每位质控员，合格者发放证书并解聘，不合 格者次年续聘一年，津贴减半。仍不合格者，解聘并永不再聘用质 控员。

3.由医务科组织的质控住院病历（含归档、运行病历），出现乙级、丙 级病历时，按照规定给予质控员相应的处罚。

4.由医务科组织的质控住院病历，评为甲级病历者，每份给予质控员相应的奖励，并通报全院给予表扬。

5.年底设优秀质控员奖，对综合考核前三名者，给予奖励100元/每人。

四、质控员职责：

1.定期接受医务科的质控教育、培训、文件传达、每月质控会议。

2.负责监控本科／区的医疗质量动态，及时向科主任汇报并反馈 至医务科，为科主任及医务科工作提供决策依据。

3.按广东省病历书写与管理规范及本院制定的标准，做好科室病历自查 工作，并对本病区出院病历进行检查，并签署病历首页“质控医师”项。

4.登记并反馈相关科室医疗文件质量（CT、X光、B超、血液检验项目 申请单、报告单等），统计有关指标（如诊断符合率）。

5.随机点评本科／区门诊处方合格率（30张／月）。

6.登记并报告本区／科的医疗差错及友科投诉情况。

7.收集改进医疗质量的合理化建议。

8.协助科主任进行质控教育。

9.在医务科的指挥下每月交叉质控。10.在医务科的指挥下每季度交叉质控。

第二篇：桃江县人民医院科室质控员工作职责

桃江县人民医院 科室质控员工作职责

一、在科主任及科室质量管理小组领导下，根据医院总体工作要求，制定科室医疗质量管理计划、方案、措施，并具体组织实施质量管理工作，做好本科室全面质量管理工作。

二、负责科室医疗质量管理的具体事务，协助科主任、护士长进行质量控制，负责医疗质量管理指标的统计、报告和各种医疗文档的汇报整理工作。及时如实填写科室质量管理手册，为科内质量考核评价提供依据和资料。

三、负责科室质控自查，协助科主任、护士长组织科室质控会，每月审查病历及各环节中存在的问题进行分析，并总结成文字，制定整改措施并督促落实，监督整改效果。

四、带头执行并检查督促各项医疗规章制度、诊疗常规和技术操作规范的落实。

五、参与医院的质控交叉检查工作。内容包括病历书写质量、临床路径、核心制度落实、合理用药情况、处方书写质量、患者安全情况、院感控制情况等。

六、按时填写好各种登统计，按时参加医院的质控会议及质控培训，每季度以书面形式向医务股、质控科汇报整体工作情况。

七、及时向科主任反映医疗活动中出现的各种情况和问题，并提出合理的建议和整改措施。

八、按医院规定如期将所有出院病历收集整理完善后，实数上交质控科。

九、定期进行全面质量工作检查、考评、汇总，考评结果与科室人员绩效挂钩，与评优、奖惩相结合。

十、完成上级交办的其他相关事项。

第三篇：科室质控员职责

科室质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。

二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

五、向院质控科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

六、各临床科室质控员由科室指派，报质控科、医务科备案。

第四篇：科室质控员工作职责

科室质控员工作职责

一、在科室质量管理小组及科主任的领导下，根据医院总体工作要求，协助科主任做好本科室全面质量管理工作。

二、负责科室医疗质量管理的具体事务，协助科主任、护士长进行质量控制，负责医疗质量管理指标的统计、报告和各种医疗文档的汇报整理工作。及时如实填写科室质量管理手册，为科内质量考核评价提供依据和资料。

三、负责科室质控自查，协助组长组织科室质控会，对发现的问题进行分析，制定整改措施并督促落实，监督整改效果。

四、带头执行并检查督促各项医疗规章制度、诊疗常规和技术操作规范的落实。

五、参与医院的质控交叉检查工作。内容包括病历书写质量、临床路径、核心制度落实、合理用药情况、处方书写质量、患者安全情况、院感控制情况等。

六、每月按时填写《质量管理手册》，按时参加医院的质控会议及质控培训，每季度以书面形式向质控科汇报整体工作情况。

七、及时向科室质量管理小组和科主任反映医疗活动中出现的各种情况和问题，并提出合理的建议和整改措施。

八、完成上级交办的其他相关事

第五篇：临床科室质控员管理办法4

内江市中医医院 关于印发临床科室质控人员管理办法的通知 各科室、部门： 医疗质量是医院赖以生存的保障，是医院在激烈的市场环境中参与竞争的核心要素。为进一步完善医院的质量管理体系，加强质控队伍的建设 与管理，现结合医院实际特制定临床科室质控医师管理办法，请遵照执行。

附件1：内江市中医医院临床科室质控人员管理办法 附件2：临床科室质控员管理考核评分表 附件3：临床科室质控人员名单 附件4：临床科室医疗质量自查总结 2014年7月30日 附件1： 内江市中医医院 临床科室质控人员管理办法

一、临床科室质控人员工作制度

（一）、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，抓质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。

（二）、科室要建立健全医疗质量保证体系，即建科室质量管理小组，职责明确，由专（兼）职人员负责质量管理工作。

1、科室主任作为科室医疗质量管理第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作。应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，认真监控质量管理与改进过程；

2、医疗质量管理检查主要由科室质控小组执行；包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等。3、科室质量控制员对本科室的医疗质量具有指导、检查、考核、评价和监督职能。

（三）、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

（四）、根据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省病历评分标准》和我院的《病案质量缺陷管理细则》，加强对科室病历质量管理：重点加强运行病历的实时监控与管理；严格把关出科病历质量，做到不合格病历不出 科。

（五）、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（六）、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

（七）、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

（八）、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，严格按照《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》规范医师的执业行为，医务人员在医疗工作应严格执行。

（九）、科室对优势病种及临床路径病历要逐步按照《诊疗方案》、《临床路径》执行。

（十）、逐步建立不以处罚为目的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

（十一）、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

二、临床科室质控人员职责

（一）按照医院质量控制方案，在医院医疗质量管理委员会领导下，协助科室主任做好本科室医疗质量的监督管理，抓好科室质量管理的具体工作。

（二）重点对本科室运行病历进行检查，每周抽查每一个医师一份、（以检查表为准）；每天及时审签本科室出院病历；负责每月1次对出院病历质量进行检查、考评、统计、分析。

（三）负责对本科室执行核心制度情况的抽查和全面检查工作，重点检查科室医疗核心制度的落实情况。

（四）每月协助科室主任开展本科室医疗质量的自查自纠活动，协助科室主任召开科室质量分析会，认真做好质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，并督促落实（科室医疗质量自查总结内容见附件4）。

（五）质控医师必须定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科室人员的质量教育与培训。

（六）按时参加全院性的质量检查活动，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，研究对策，并对整改效果做出评价。

（七）每月按时报送科室质控工作自查表及反馈整改表，认真填写本病区的医疗质量检查记录本，汇报本科室和个人开展质控活动情况。质量管理工作应有文字记录，并形成报告，定期上报质控办。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量管理与安全的评价结果纳入科室、员工的绩效评价评估。

（八）每半年参加质控医师例会，对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。

（九）完成主任交办的其他工作。

三、临床科室质控人员的任职、培训及考核

（一）质控人员人选应是本院高年资、中级职称以上，或业务能力强、工作积极主动，有一定组织能力和带头作用的医、技人员，且由科室或病

区推荐，每个临床科室设臵质控员1—2名（科室质量控制人员名单见附件3）。

（二）质控人员上岗前须通过岗前培训，每次培训结束综合考评合格者，医院正式下任职文件。

（三）质控人员任职期限至少为1年，任职时间自医院下发正式文件之日起开始计算，质控员因特殊情况暂时离开科室或不能从事其质控员岗位工作时，由科室或病区再推荐1名质控医师代替，该质控医师须经质控办培训合格后上岗。

（四）质控人员每月享受300元的加班补贴，科室主任享受同等金额的加班补贴，该岗位补贴由质控办负责考核和发放。

（五）从2014年起，在医院培养干部、评选优秀及拟晋升上一级专业技术资格的医、技人员，优秀的科室质控员享有优先权。

四、临床科室质控人员的日常管理

（一）医院统一制作临床科室质控工作检查表、医疗质量检查登记本以及各类质量检查考评表。

（二）质控办不定期负责抽查1～2名科室质控员的工作，做好监督与考评。

（三）每月由质控办组织质控员参加一次全院性的综合质量检查、月底病案质量抽查及医院组织的突击检查。

（四）每半年召开一次质控员例会，收集、整理质控员反馈意见和建议，组织质控员开展专题讨论，制订整改计划和整改措施。

（五）定期组织质控员参加质量管理知识讲座，不断更新或提高质控员管理意识和水平。

（六）每季度进行质控员岗位管理考核，考核结果与质控员和该科室

主任岗位补贴挂钩，年底组织评选优秀质控医师予以奖励（科室质控员考核表见附件:2）。

五、医技科室质控员管理参照执行。附件2:临床科室质控员管理考核评分表 内容

分值 标准 考评方法 得分 参加培训和例出勤率100％为满分，迟到1次扣1分，查阅各类培训记录和

5分 会考勤情况 无故缺席1次扣5分 到会记录签到册 按要求协助科主任组织科内质量培训和查阅质控记录和相关学习；每月抽查运行病历（每周抽查每一部门资料，1项工作个人质控工作 个医师一份），及时审签科室出院病历；未达标扣5分 35分 情况 每月完成科内自查，填写质量检查记录本，按时报送科室质控自查表及反馈整改表 科室或病区有1起质量缺陷投诉，扣5分； 查医务科、质控办统当月抽查发现本科室出现一份丙级病历，计资料 科室质控效果 25分 扣20分；甲级病历率（90分以上），未达

到者扣质控员业绩分，低一个百分点扣2分，且不参加质控医师评优 按要求参加全院质量检查或抽查，未参加质控办登记 科间质控情况 10分 者一次扣5分 科室核心制度、质量管理、环节质量管理查质控办统计资料 科室核心制记录本（十八项）无记录本或未记录，扣度、质量管理20分 2分/项；记录不规范扣0.5分/项；记录 及环节质量管内容简单，潦草扣0.5分/项；记录不完理质控情况 整，扣0.5分/项 5分 对全院质控管理工作参与度、关注度 相关职能部门测评 质控献计献策

每个质控员季度基础业绩分100分，减去每个月检查所扣的业绩分，即为该质合计 100分 控员的季度得分，与加班补贴挂钩，≤60 分扣除加班补贴；年终医院将评出一、二、三等奖在医师大会上进行奖励。

附件3：临床科室质控人员名单 内一科 李冬梅 外一科 陈 丽 内二科 张 艳 外二科 刘义军 内三科 崔益森 外三科 朱建伟 内四科 廖

莉 外四科 龙 强 内五科 栾增强 儿 科 王 义 新生儿科 胡 霞 骨一科 金 毅 急诊科 刘 鹏 骨二科 代宗涛、伍峰 ICU 罗 琳 骨三科 伍代国、刘勇 康一科 余倩颖 骨四科 林家建 康二科 邹 敏 骨五科 肖启述 康三科 王

彦 骨六科 罗永鑫 康四科 胡晓红 骨七科 李保华 康五科 刘 黎 骨八科 罗 强 康六科 李 瞻 骨九科 李宝强 妇产一科 冯学宇 眼科 袁勤林、李梅 妇产二科 王淑华 麻醉科 文光良

附件4： 临床科室医疗质量自查总结 科室： 自查月份： 年

月

一、上月工作重点总结回顾：

二、上月医疗工作量：

1、基本指标： 平均住院平均手术 出院人次 病床使用率平均住院日 手术人次数 费用 费用 处方合格率 甲级病历率 危重病人抢成分输血 全血和成分血袋回收率（＞95%）（＞90%）救成功率（＞85%）输血适应症（100%）（＞80%）（＞90%）

2、住院患者质量与安全指标： 压疮发生率

跌倒发生率

管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静

脉臵管等）意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）

24/48小时重返ICU率

手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术 后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率 手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例 数 医疗不良事药物不良事件报告例数

住院超过30天病人例数

纠件报告率（100%）

医疗器械不良事件报告例数 纷投诉例数

3、科室重点手术：

手术（或介入手术）术后非预

三、医疗核心制度执行情况：

执行情况及存在的不足 核心制度 值班制度 会诊制度 三级医师查房制度 交接班制度 疑难病人讨论制度 危重抢救制度 死亡讨论制度 术前讨论 手术审批制度 医患沟通及知情同意制度 手术安全核查制度 手术记录及术后病程记录 手术分级管理制度 病历管理与病历书写制度 请示汇报制度

四、合理用药： 抗生素使用率% 治疗性抗菌药围手术期预防药占比% 药品收入比例物标本送检率% 超标% 性抗生素的使用率%

五、医院感染控制

呼吸机相留臵尿管静脉导管术后感染医院感染医院感染传染病报关肺炎发致感染率 致血行感发生率 率 漏报率 告率 生率 染率

六、中医质量

中医治疗率（普通前三病种执行中医执行临床路径，每年开展中医医疗技术项科室>50%，重点专诊疗规范，每年对诊对临床路径实施情目（项）科>60%，优势病种住疗方案实施情况及况进行统计分析，不院中医治疗率≥中医优势病种的中断完善和改进路径医疗效进行分析、总70%。）实施方案 结及评估，优化诊疗

方案

辨证使用中成药中医参与诊治急危 期平均住总例数平均住院费用 名称 再手术例数 院日（100%）重症、疑难病

七、质控会分析总结内容：

（一）医疗安全：

（二）病历质量：

（三）合理用血：

（四）合理用药：

九、下月工作重点：

（五）护理：

八、整改措施：