护理文书检查小结

第一篇：护理文书检查小结

西安白癜风医院——杂志期刊——第三期

医院网站： 护理文书检查小结

一、检查方法：

检查全院23个病区，各病区随机抽查3份在院病历检查体温单、医嘱记录单、长期医嘱执行记录粘贴单、护理记录和医嘱本。

二、检查结果：

23个科室全部达标。

三、优点：

1、体温单入院首次有体重、血压，多数科室按要求定时测量体温，录入护理信息。

2、医嘱本打印规范、卷面整洁，三钩处理正确。

3、临时医嘱有签名及时间。

4、护理记录书写格式符合要求，每次记录后均能及时签名。

5、特护有护理计划，一级护理有护理重点。

四、缺点

1、体温单：

（1）个别科室未录入体重、血压

（2）个别科室未按要求定时录入体温（如新入、高热、手术病人）

（3）个别科室血压重复录入

2、护理记录：

（1）个别科室签名潦草，不易辨认，有涂改。

（2）个别科室护理计划繁琐，不具有可操作性。

（3）个别科室护理措施效果过程记录与护理记录不一致。

（4）个别科室一般护理记录电子文档打印不规范。

3、医嘱本：

（1）个别科室临时药疗医嘱本未签名及执行时间。

（2）多数科室临时医嘱（检查检验医嘱、出院带药医嘱）未按规定签名及执行

时间。

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第二篇：护理文书检查

护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录，是记录和反应患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，它是病历的重要组成部分，为提高我院护理文书书写质量，提高整体医疗水平。于2007年3月，参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查，围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析，并提出相应的整改措施。1．材料与方法

从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份，运行病历200份，针对护理方面的内容，即体温单、医嘱单及护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求认真检查，对发现的问题进行统计分析。2．结果

2.1．医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000份病历中，发现医嘱单与护理记录单存在问题175份（17.5%）。其中：（1）数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份（33.71%）；（2）护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份（17.71%）、24份（13.71%）、19份（10.86%）、16份（9.14%）；（3）过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份（8.57%）与11份（6.29%）。2.2．体温单存在的问题

在1000份病历中，发现体温单存在问题61份（34.86%）。其中：（1）体温与病程记录不符23份（37.71%）；（2）盖章不清、记录不规范21份（34.43%）；（3）格式书写错误17份（27.87%）；

3．讨论

3.1．问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度，对调查发现的问题进行分析。3.1.1．真实性缺陷

护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录，有些重写出于一个人的笔迹，导致不同程度的失真现象，在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大，达22.4%。（1）为了保持页面清洁，刮去原来的字迹或重新整页抄写，尤其对一些关键词或重要数字进行涂改，一旦发生医疗纠纷，其可信度低；（2）同一个人的字迹完成不同班次的记录，并代签姓名及时间等，反映了护士法律意识淡薄，缺乏自我保护及证据意识。

3.1.2．客观性缺陷

护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施，内容应突出护理行为反应护理效果。此外，护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录，占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。

3.1.3．准确性缺陷

护理记录中，应不断对病人进行评估，使护理记录能反映病人的现状，如一份在院病人是外院带入压疮的，护士对压疮进行了详细观察，但其记录为“骶尾部有压疮，已给予处理”，而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录，相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录，一旦因病人不满意而投诉时，医护人员将很难举证其中的因果关系。

3.1.4．及时性缺陷

检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。如病人请假外出及拒绝辅助检查等，报告医生及签字不及时等。

3.1.5．连续性缺陷

在检查中还发现护理记录书写不连续的问题，如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题，护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录，其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录，占医嘱存在问题的6、7%，也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时，往往只注重完成具体操作，忽视工作环节的整体性、连续性。

3.2．影响因素

3.2.1．与护士知识不全面有关

护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄，影响了护理文书的书写质量，另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚，使护士缺乏全面观察，分析判断问题的能力。

3.2.2．与护士责任心和工作态度有关 一是护士对护理文书的重要性认识不足，表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。3.2.3．法律意识淡薄

护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后，明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中，护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足，护士普遍自我保护不强。

3.3．管理对策

影响护理文书书写质量的关键是人，是护士本身，从这一点出发，我们重点采取下列措施。

3.3.1．强化法律意识，明确护理记录的作用

（1）利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

（2）有计划、有组织地对护士进行“三基”训练，结合医院的需求，派护士外出进修或参观学习，提高护士综合素质。

（3）举办法律知识讲座，对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。3.3.2．加强责任心、培养敬业精神

对责任心不强、粗心的护士，在运用制度进行约束的同时，帮助她们认识护理文书质量的重要性；对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。3.3.3．充分发挥护理管理人员的领导与指导作用（1）要求护士长每天检查护理病历的书写情况，每周发挥科室质量控制小组的作用，检查动态书写情况，发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范，通报存在问题。

（2）健全考核机制，进行全面质量考核，各病区每周自查，护理部每月专项检查，并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高，是一个漫长的过程，需要我们不断提高护士的整体素质，业务水平，需要对护士的观察能力，沟通能力，专科理论水平，甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。

第三篇：2013年第一季度护理文书检查汇总

2013年第一季度护理文书检查汇总

一、基本情况

第一季度归档病历2316份，其中抽查儿科35份，外一科12份，外二科12份，外三科12份，肿瘤科3份，内二科35份，内一科35份，内三科2份，妇产科30份共176份，合格167份，合格95%。

二、存在的问题

1、体温单

1.1 体温单楣栏填写用笔缺乏统一标准，有的科室用蓝黑钢笔，有的科室用中性笔。

1.2 体温单在40-42℃的相应格内填写的时间描述不正确.1.3 体温单上漏记血压、出入量、体重现象。

2、医嘱单

2.1 皮试结果有漏记现象.2.2 护士执行时间与医嘱时间不相符.3、辅助检查报告单

3.1 各种检查报告单粘贴缺乏统一标准.3.2 化验报告单粘贴不整齐.3.3 出院排序不正确.4、病危、病重患者护理记录单

4.1 记录内容空洞，不够具体,翔实,存在记流水帐现象.4.2 涂改严重,改正方式不对.4.3 记录缺乏完整性、连续性，不能动态反应病情变化，不能体现护理工作的效果和实绩。

三、整改措施

1、增强法律意识及自我保护意识，护理部将组织形式多样的讲座，教育护士认识护理记录的重要性。及时、准确、客观、完整的护理文书是处理医患纠纷的关键证据，同时也为保护自己预置了一份保险。

2、加强护理文书的培训及考核，护理部每季度组织一次护理文书的学习，每年组织一次护理文书的考核。要求护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《山东省病历书写基本规范》及其护理文书质量控制标准。客观、真实、及时、准确、完整地书写护理记录，观察到什么，做了什么，就记什么。同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。

3、提高护士业务素质，护理文件记录是由护士群体共同完成的，因此要加强对各级护理人员尤其是低年资护士的业务素质培养。通过各式各样的学习班如：全院业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病历讨论等，对存在的共性问题进行讨论、分析，提出改进措施，提高护士的文字表达能力，同时鼓励支持护理人员参加高层次学历的学习及相关专科疾病和知识培训，提高护士对病情的评估观察和护理能力，以提高整体素质。

4、加强护理质量监控管理，护理部在护理文书质量监控过程中，对问题一抓到底，一定要落实到位，充分发挥质量小组的重要作用，使护理记录的内在质量大大提高，保证准确性、完整性、可靠性。

5、在护士长例会上，将各科室存在问题以书面形式反馈给科室，护士长针对存在的问题，进行分析，制定整改措施并逐一落实。

护理部

2013-3-30

2013年第二季度护理文书检查汇总

一、基本情况

第二季度归档病历2854份，其中抽查儿科40份，外一科16份，外二科17份，外三科15份，肿瘤科3份，内二科40份，内一45份，内三科2份，妇产科30份共208份，合格198份，合格率95.2%。

二、存在的问题

1、体温单

1.1 体温单的绘制有涂改现象.1.2 体温单在40-42℃的相应格内填写的出院时间与医嘱时间不符.1.3 换页体温单上漏记血压、体重。

2、医嘱单

2.1 皮试结果时间与医嘱下抗生素时间不符。2.2 长、临医嘱单打在同张纸上.3、护理交班报告

3.1 语法、文字组织错误。

3.2 交班报告记录重点不突出，不能体现专科护理特点及健康教育内容.4、手术护理记录单

4.1 手术名称、麻醉方式未写全名。

4.2 巡回、器械护士签名同一笔迹，有代签名现象。4.3 项目填写不全或填写错误。

三、整改措施

1、增强法律意识及自我保护意识，护理部将组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《山东省病历书写基本规范》及其护理文书质量控制标准.同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。

2、加强护理文书的培训及考核，护理部及科室对发现的的问题及时反馈, 存在的共性问题进行讨论、分析，提出改进措施.尤其对低年资的护士加强业务素质培养,同时鼓励支持护理人员参加高层次学历的学习及相关专科疾病和知识培训，提高护士对病情的评估观察和护理能力，以提高整体素质。

4、加强护理质量监控管理，护理部在护理文书质量监控过程中，对问题一抓到底，一定要落实到位，充分发挥质量小组的重要作用，使护理记录的内在质量大大提高，保证准确性、完整性、可靠性。

5、在护士长例会上，将各科室存在问题以书面形式反馈给科室，护士长针对存在的问题，进行分析，制定整改措施并逐一落实。

护理部

2013-6-30

2013年第三季度护理文书检查汇总

一、基本情况

第三季度归档病历2522份，其中抽查儿科36份，外一科15份，外二科15份，外三科15份，肿瘤科2份，内二科36份，内一36份，内三科2份，妇产科36份共193份，合格185份，合格率95.8%。

二、存在的问题

1、体温单

1.1 体温单楣栏的填写用笔混乱。1.2 体温、脉搏有漏测现象。

2、出院病历的排列

2.1 各种检查报告单出院排序不正确.2.2 手术室各种表格排序无统一的标准。2.3 死亡记录放置错误。

4、病重（病危）患者护理记录单

4.1 记录中书写的英文缩写错误，时有错别字.4.2 病情变化未及时记录，未体现动态特点，有总结性、回顾性记录现象。

三、整改措施

1、加强护理质量监控管理，护理部在护理文书质量监控过程中，对问题一抓到底，一定要落实到位，充分发挥质量小组的重要作用，使护理记录的内在质量大大提高，保证准确性、完整性、可靠性。

2、加强护理文书的培训及考核，护理部每季度组织一次护理文书的学习，每年组织一次护理文书的考核。要求护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《山东省病历书写基本规范》及其护理文书质量控制标准。客观、真实、及时、准确、完整地书写护理记录，观察到什么，做了什么，就记什么。同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。

3、提高护士业务素质，护理文件记录是由护士群体共同完成的，因此要加强对各级护理人员尤其是低年资护士的业务素质培养。通过各式各样的学习班如：全院业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病历讨论等，对存在的共性问题进行讨论、分析，提出改进措施，提高护士的文字表达能力，同时鼓励支持护理人员参加高层次学历的学习及相关专科疾病和知识培训，提高护士对病情的评估观察和护理能力，以提高整体素质。

4、在护士长例会上，将各科室存在问题以书面形式反馈给科室，护士长针对存在的问题，进行分析，制定整改措施并逐一落实。

护理部

2013-9-30

2013年第四季度护理文书检查汇总

一、基本情况

第四季度归档病历2448份，其中抽查儿科35份，外一科12份，外二科12份，外三科12份，肿瘤科3份，内二科40份，内一40份，内三科2份，妇产科30份共185份，合格180份，合格率97.3%。

二、存在的问题

1、体温单

1.1 体温单数据欠真实：体温、脉搏、大便次数等与实际不符。1.2 死亡填写为出院.2、医嘱单

2.1 医嘱时间与校对时间相差太长，不符合标准。2.2 皮试结果标注不及时.3、辅助检查报告单

3.1 有的科室心电图及胸透报告单未统一粘贴.3.2 化验报告单粘贴不整齐.4、护理交班报告

4.1 交班报告内容过于简单,不能体现专科护理特点及健康教育内容.4.2 涂改严重,改正方式不对.4.3 记录缺乏完整性、连续性，不能动态反应病情变化，不能体现护理工作的效果和实绩。

三、整改措施

1、增强法律意识及自我保护意识，护理部将组织形式多样的讲座，教育护士认识护理记录的重要性。及时、准确、客观、完整的护理文书是处理医患纠纷的关键证据，同时也为保护自己预置了一份保险。

2、加强护理文书的培训及考核，护理部每季度组织一次护理文书的学习，每年组织一次护理文书的考核。要求护理人员认真学习《医疗事故处理条例》、《山东省病历书写基本规范》及其护理文书质量控制标准。客观、真实、及时、准确、完整地书写护理记录，观察到什么，做了什么，就记什么。同时，护理文件记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷。

3、提高护士业务素质，护理文件记录是由护士群体共同完成的，因此要加强对各级护理人员尤其是低年资护士的业务素质培养。通过各式各样的学习班如：全院业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病历讨论等，对存在的共性问题进行讨论、分析，提出改进措施，提高护士的文字表达能力，同时鼓励支持护理人员参加高层次学历的学习及相关专科疾病和知识培训，提高护士对病情的评估观察和护理能力，以提高整体素质。

4、加强护理质量监控管理，护理部在护理文书质量监控过程中，对问题一抓到底，一定要落实到位，充分发挥质量小组的重要作用，使护理记录的内在质量大大提高，保证准确性、完整性、可靠性。

5、在护士长例会上，将各科室存在问题以书面形式反馈给科室，护士长针对存在的问题，进行分析，制定整改措施并逐一落实。

护理部

2013-12-26

第四篇：二月份护理文书检查扣分细则

2014年二份护理文书质量检查扣分细则

儿科（扣14分）：

1、医嘱执行不及时，医嘱（12：02）已取消的青霉素皮试，护士（12：30）仍在执行。执行医嘱签字不及时，无执行时间、无执行人、核对人签名。-4分

2、体温单入院时间格式填写不正确，体温单绘制不正确，高热患者无降温体温。-3分

3、部分护理文书存在涂刮现象。-1分

4、运行病历存在部分空项，未填写齐全。-1分

5、归档及运行病历排序不正确。-1分

6、交班报告内容过于简单、重点不突出，格式不正确，转页眉栏有空项。-4分

外科（扣13分）：

1、护理记录单有涂刮现象。-1分

2、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分

3、转科交接记录，无神智交接，交接内容记录不全。

-2分

4、医嘱打印模糊，不能辨认清楚。-1分

5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况

不符。-2分

6、运行病历排序不正确。-1分

7、大夜班交班内容重点不突出，内容过于简单，字迹不

清楚。-3分

8、头孢皮试结果阳性未转写在体温单上。-2分 妇产科（扣9分）：

1、体温单转页血压空项。-1分

2、患者入院第一天，体温单入院日期填写格式不正确，未

填写年。-1分

3、体温单绘制不正确，高热患者无降温体温。-2分

4、新生儿大便记录描述不准确。-1分

5、执行医嘱签字不及时，无执行人、核对人签名。-4分 眼科（扣11分）：

1、体温单入院时间格式填写不真确（入院8时写成8:00）。-1分

2、体温单转页血压空项。-1分

3、皮试未做到执行人双签名。-1分

4、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分

5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况不

符。-2分

6、运行病历排序不正确。-1分

7、交班报告内容过于简单、重点不突出，格式不正确，转

页眉栏有空项。-4分

康复科（扣6分）：

1、入院时间格式填写不正确（10时写成10点）。-1分

2、部分患者入院护理评估单有空项，未填写齐全。-1分

3、体温单转页时血压空项。-1分

4、护理评估单患者入院诊断与医生记录不符。-2分

5、患者qd血压体温单记录过后又重复在护理记录单上记

录-1分

内科（扣17分）：

1、归档及运行病历排序不正确。-1分

2、皮试未做到执行人双签名。-1分

3、一级护理病人护理记录太过简单，无动态记录。-4分

4、部分患者入院护理评估单及入院须知有空项，未填写齐全。-1分

5、三风险评估单，护士评估内容不准确与患者实际情况不符。未筛查出高危患者，也未采取防范措施。-3分

6、执行医嘱签字不及时，无执行人、核对人签名。-4分

7、交班报告内容过于简单、重点不突出，转页眉栏有空项。-3分

第五篇：护理文书质量管理检查评价分析

2009年一季度护理文书质量检查评价分析（为样本，九院旧的，未修改）

一、科室护理病历检查评分情况：附后。

二、分析小结：

１、体温单、医嘱单：⑴无长期给药单科室：传染科、神经外科、产科、急诊科。⑵体温单上记录不全：老年科病人入院11天无大便记录；传染科8天无大便记录；理疗科5天无大便记录。⑶未执行医嘱或执行医嘱与开医嘱时间同步：大多数科室有此情况。⑷污染、破损、涂改：大多数科室存在该种情况。

2、病人入院评估表：主要为评估不全。

３、问题项目单：⑴护理问题不准确：心肾科、骨科、神经外科、产科。⑵护理问题无动态记录：老年科、呼吸科、消化科、儿内科。⑶护理问题类同：泌尿外科、胸外科、理疗科。⑷效果评价不完善或不准确：老年科、呼吸科、中医科、传染科、消化科、胸外科、腹外科、眼耳鼻喉科。

４、护理记录单：⑴护理措施未落实。⑵书写简化，书写语句不通顺，记录内容无连续性。⑶涂改⑷护士长未检查签名。⑸出院带药时间不具体。⑹护理诊断不确切。⑺未写周小结。⑻护理问题与措施不吻合。⑼病情好转无记录。⑽组长未签字。⑾术中用药未签字。

５、交班报告单：⑴护士长未签字。⑵生命体征记录不全。⑶护理记录上未体现晚间护理记录。⑷无12小时小结或24小时总结。⑸交班报告缺治疗措施。⑹报告病情顺序较乱。⑺未记出入量。⑻护理

措施实施不够准确。⑼涂改多处。

6、质量：⑴出院病历排列顺序错误。⑵报告单张贴不准确。⑶破损、涂改。⑷眉栏填写不全。⑸书写内容不完整。⑹首页不全。⑺护士长未签字。⑻术前、术后访视没有生命体征。

三、改进措施：

1、护士长会议上通报，同时进行讨论分析。

2、纳入科室综合质量管理。

3、按《护理质量考核实施细则》执行。

4、交叉学习，取长补短，共同进步。

5、护士长加强督促、检查，加大奖惩力度。

6、护士长把好病历出科质量关。

护理部 2009年3月