门诊部主任医保管理工作制度

第一篇：门诊部主任医保管理工作制度

深圳中海医院集团医保物价总监梁洪编著

《社会医疗保险制度与操作手册》内容之一

15．门诊部主任医保管理工作制度

1.在院长领导下，负责门诊部的社会医疗保险管理工作。

2.组织制定门诊部的工作计划。经院长、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.负责领导组织、检查门诊社会医疗保险患者的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作，维护农民工及住院医疗保险专门诊室、转诊诊室的就诊流程。

4.定期传达周会关于社会医疗保险的政策与办法，传达院管会、医保办对门诊部提出的工作建议和要求，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项社会医疗保险制度、医护常规、技术操作规程；整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，熟悉各种操作程序，方便参保人就医；做好门诊医保质量工作，不断提高门诊社保医疗护理质量，严防差错事故。

5.按照综合医院的特点，制定门诊各项工作制度，采取有效措施，改善服务态度，提高医疗质量，缩短病人候诊时间。

6.负责安排“门诊大厅一站式服务”的管理、值班医师安排；做好病人特检盖章并把关、医保咨询等工作。

7.监督门诊工作人员做好社保患者人卡相符，杜绝冒卡就医，对综合医疗保险患者个人账户超年平工资的，做好其可以为具备市医保的父母、配偶、孩子的支付门诊医疗费用；对住院医保、农民工医保的转诊做好解释工作。

8.协同有关工作人员组织门诊医务人员到所属地段、工厂、机关、学校建立医保协作关系。

9.组织新入职医务人员的业务学习，将各种社保文件归档，妥善安排进修、实习人员的与医保相关联工作。

10.负责接待处理参保人在就医过程中发生的矛盾及来访，接待和处理门诊的群众来访、社会医疗保险投诉工作。

*（2008年3月1日已实施）

第二篇：医保管理工作制度

医保管理工作制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。

一、认真核对病人身份

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手 册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使 用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《四川省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》

不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过3日量，慢性疾病不超过7日量。院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，出院带治疗性药品，一般不超过5日量执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保办工作制度

1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

医保办工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。、严格执行医疗质量终结检查制度。、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不

规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人担的费用增加。

计算机系统管理员职责

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

门诊刷卡工作人员职责

（医保管理部分）

1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性。

4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

医保病人身份核对制度

1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。

2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。

3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。

4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。

医保管理联席工作制度

1、病案室、统计室工作制度（l）做好病历保存工作，不得丢失。

（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。（4）提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度

（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。

（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度

（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。

（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度

（l）按照《处方管理办法》进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

（3）药品单价费用超百元或每张处方超500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

（4）为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度

（l）负责医疗保险患者的医疗质量。

（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

6、计算机室工作制度

（l）负责医疗保险网络的维护工作。

（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。

（3）负责全院网络的建设工作。

（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

医疗保险病历、处方审核制度

1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。

2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。

医疗保险结算制度

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗

数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。医疗保险政策宣传及培训制度

1、政策宣传制度

（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行

2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

2、培训制度

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

（2）每月一次对医保专管员进行培训。（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医疗保险奖惩标准

违纪处罚标准：

1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20 元。

2、用量： 1）急性病3 天量； 2）慢性病7 天量；

3）出院带药不得超过两周量。

由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资10元。无科主任签字把关者，扣发奖金50 元。

3、开药原则：

1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。2）不得分解处方。同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药 3）用药必须与诊断相符。4）不得超医师级别开药。

出现违规、不符者每次每项扣发奖金50元。

4、大额处方管理：

不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方 每次每项扣20元。

5、处方书写: l）一张处方只限开5种药。2）处方内不得缺项。

3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量x 总量／每次使用剂量、途径、用法。4）诊断必须用中文书写。

违规者每次每项扣发工资10 元。

6、门诊病历;l）患者看病必须建门诊病历。

2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。①不建病历扣工资100元，并补齐； ②无如实记载每次每项扣发工资20 元。

7、贵重药品使用原则: 单价超（含）100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。违纪处罚标准:

8、自费药或部分自付药使用原则: 凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50 元。

9、大型检查：

1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续； 2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。违规者每次每项扣发奖金50 元。

10、病历费用检查

1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。

2）严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。

11、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。

住院患者医疗保险管理制度

一、住院医疗保险患者身份确认制度

1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。

2、患者住院期间，其《宁波市基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。

二、医疗保险住院押金管理规定

1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）

2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。

3、制定收缴押金数额的依据：

三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度

1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。

2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。

3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，不能出现欠费现象。

4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。

5、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。

四、医疗保险自费协议管理规定

医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：

1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。

2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担 10％的费用。

3、进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人负担 20％的金额。

医保领款人签字制度

1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。

2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）及相关单据前往医保办公室进行核算后领取；

3、工作人员核对其医保本、IC卡和身份证无误后，由本人签字领取并填写身份证号和联系电话；

4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印鉴代替签字，并填写身份证号和联系电话；

5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人身份证，并填写身份证号和联系电话.医保病人就诊流程

(门诊)

（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡）前往定点医疗机构门诊；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，开具处方；

（四）、收款室划价，刷卡；

（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；

（六）、发药，病人遵医嘱。

(住院)

（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）前往定点医疗机构；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；

（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；

（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；

（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；

（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续。

医保卫生材料审批管理制度

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。（3）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。

第三篇：医保管理工作制度

医保管理工作制度

1.建立医院医疗保险管理组织，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。

4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。

6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

9.定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

第四篇：医保管理工作制度

医保管理工作制度

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及各县〈农村合作医疗保险特约医疗机构协议〉等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医教科审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤

等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡交给医院刷卡，医保手册由病区保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。

9、严格收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单（如牙科收费单）及记账单据须留存备查。

二、医保用药管理

1、严格按《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病(肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保

窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经医教科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，按并建议书中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，在治疗卡有效期内刷卡记账。

三、费用结算管理

1、严格按《临沂市区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不

要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

四、计算机系统维护管理

1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查圈存转发和上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个

人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。

为了更好的开展该项工作，市医保中心要求定点医疗机构在完善内部管理制度的同时，在制度规定中必须具备以下内容：

一、降低参保人员个人负担的管理办法。含诱导参保病人使用全自费项目、将统筹支付项目由参保人员自费，在医保支付系统外收全自费项目等方面的管理措施。

二、控制药品费用占医疗总费用的比例的措施。

三、控制自费药品占医疗总费用的比例的措施。

四、医保目录内药品备药率及使用率管理办法。

五、杜绝冒名顶替就医、挂床住院、分解住院情况的管理办法。

六、杜绝推诿重症病人、或过度降低基本医疗水平的管理办法。

七、超剂量开药的管理办法。

八、建立按季度向医院各（病房）科室通报执行医疗保险政策情况的制度。

九、合理使用大型设备检查、治疗、贵重药品的内部管理制度。

二O一一年二月十日

第五篇：医保档案资料管理工作制度

康优医院医疗保险管理业务档案管理

工 作 制 度

医疗保险业务档案管理是医疗保险经办管理中一项主要的基础性工作，对维护患者合法权益、促进医疗保险健康发展具有十分重要的作用。为了进一步贯彻落实《医疗保险业务档案管理规定（试行）》和《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》，积极推进医疗保险业务档案规范化管理，制订如下工作制度。

一、医疗保险业务材料收集整理规范

（一）医疗保险业务档案材料收集分类，必须按照《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》进行归档整理；保持每份归档材料之间联系紧密、衔接有序，按主表在前、附件在后，审核结果在前、审核依据在后，重要凭证在前、次要凭证在后的原则排序。

（二）医疗保险业务档案材料纸样统一采用国际标准A4型纸张。

1.复印件全部采用A4型纸张复印，并加盖单位公章,对其提供的材料进行确认；

2.原件小于A4纸张的，需用胶水粘贴于A4白纸上，粘贴时应注意向A4纸张纵向的右下侧粘贴；横向A4纸张的材料，必须将字头向内（左）侧整理，但应留出2.5CM的装订位置； 3.原件大于A4纸张的，应折叠成A4纸张大小，但不能钉压字迹。

（三）医疗保险业务档案材料要求字迹、印章和日期必须齐全清晰，字迹模糊或易褪变的归档材料应予以复制后方可收集归档。不能有铅笔、圆珠笔、红墨水、纯蓝墨水等书写字迹。严禁使用热敏（传真）纸、复写纸，确保医疗保险业务材料内容的完整性和真实性。

（四）医疗保险业务档案材料必须纸张完好整洁，如果出现纸张破损现象，应予修补完好方可归档。不得在归档的材料上涂抹、勾画、圈划及乱加批注。如果确需在归档材料上修改的，修改人必须在材料的修改部分加盖单位公章或修改人私章，对该材料进行确认。

（五）已移交档案室归档的医疗保险业务档案材料，由于特殊情况，原移交处室需要更换或撤销已归档的相关资料，处室经办人必须填写《医疗保险业务档案材料变更登记表》，经所在处室负责人和档案管理部门负责人签批后，档案室工作人员方可进行更换或撤销原已归档材料。

二、医疗保险业务档案移交制度

（一）业务材料归档移交工作办理。中心各处室兼职档案管理人员具体负责本处室业务材料归档移交工作，必须按时将本部门经办业务过程中形成的具有保存和利用价值的、已办结的专业性业务材料（含电子文档），按照《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》和《医疗保险业务档案材料收集整理规范》，进行分类收集整理，并定期向档案室进行移交。

（二）业务档案移交质量要求。兼职档案管理人员必须严格按照《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》进行材料的分类整理，确保社会保险业务经办过程中形成的医疗保险业务归档材料完整和规范。

（三）业务档案移交质量监督。档案室工作人员对兼职档案管理人员移交的业务档案，应按《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》和《医疗保险业务档案材料收集整理规范》进行质量检查。对不符合归档要求的材料，兼职档案管理人员应及时按要求进行重新整理。各处室负责人要督促其按时按要求完成业务材料归档整理移交工作。

（四）业务档案移交手续办理。每次办理业务档案移交，档案室工作人员与处室兼职档案管理人员都必须现场填写《医疗保险业务档案移交表》，经双方签字确认，明确工作责任。《医疗保险业务档案移交表》一式贰份（兼职档案管理人员、中心档案室各留存一份）。

三、档案室人员工作职责

中心办公室设档案室，档案室人员工作职责如下：

（一）宣传贯彻执行《医疗保险业务档案管理规定（试行）》和《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》，制订档案管理工作各项规章制度。

（二）协助同级档案行政管理部门和同级人力资源社会保障行政部门，指导下级社会保险经办机构档案管理业务工作。

（三）统一管理本单位社会保险业务材料的立卷归档工作。

（四）开展档案资料利用服务工作，编制检索工具，迅速准确地提供有效利用。

（五）做好档案信息化工作，提高档案现代化管理水平。

（六）遵守保密制度，定期向同级国家综合档案馆移交档案。

（七）组织档案的鉴定销毁工作。

四、兼职档案管理人员工作职责

中心各处室配备兼职档案管理人员，兼职档案管理人员工作职责如下：

（一）认真学习《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》，贯彻执行档案管理的有关规章制度，熟悉掌握《医疗保险业务材料收集整理规范》。

（二）做好本处室医疗保险业务材料收集、整理的基础工作，确保社会保险业务档案的完整性、准确性和系统性。

（三）根据《医疗保险业务档案管理规定（试行）》要求，按照“—险种—业务环节”方法对收集的社会保险业务材料进行分类归档整理，确保业务材料规范化、专业化。

（四）按时做好医疗保险业务档案和电子文档的归档移交工作。

（五）与中心档案室保持联系，及时反映对档案管理工作的意见和要求。

五、档案立卷归档制度

（一）各处室兼职档案管理人员负责本处室社会保险业务材料的收集整理工作。

1.医疗保险业务材料的收集按照《医疗保险业务档案管理规定（试行）》的归档范围和要求，一式一份收集整理归档，确保医疗保险业务档案齐全、准确、规范。

2.凡归档的医保保险业务材料必须利于长期保存，保证图样清晰、字迹工整耐久、签署完备。禁止使用铅笔、圆珠笔、彩色笔和复写、传真制作医疗保险业务材料。

3.归档的医疗保险业务材料必须统一按“—险种—业务环节”方法进行分类整理，并编制卷内目录、备考表。案卷封面应逐项按规定用毛笔或钢笔书写，字迹要工整、清晰或用电脑打印。

4.案卷装订前要去掉金属物，对破损的材料应及时修整，案卷应用三孔一线封底打活结方法装订，装订的案卷应统一在有文字的每页材料正面的右下角，背面的左下角打印页号。5.案卷各部分排列要求，用软卷封面（含卷内文件目录）——文件——封底（含备考表）以卷号排列次序装入盒。

6.各处室的医疗保险业务档案，要在规定时间内移交到档案室集中统一保管。

（二）中心档案室档案管理人员负责医疗保险业务档案归档保管工作。

1.档案室管理人员对接收归档的医疗保险业务档案，按《广东省医疗保险业务档案管理实施办法》编制案卷目录，做好入库、上架保管工作。

2.严格执行归档手续。档案室管理人员要对移交的社会保险业务档案进行认真检查和验收，对不符合归档要求的材料有权拒收，并要求重新进行整理。各处室兼职档案管理人员应将归档的医疗保险业务材料和电子文档定期向中心档案室移交，移交时应填写《医疗保险业务档案移交表》一式二份，经交接双方核对签字后，以备考查。

六、档案保管保密制度

（一）档案室库房是档案集中存放的机要重地，档案管理人员必须加强管理，外人不得随意进入库房。

（二）库房内应排列有序，按照类别依次从左至右，从上至下排列，便于管理和查找。

（三）库房内必须采取防盗、防火、防水、防高温、防潮、防光、防尘、防鼠等措施，确保档案的完整安全。

（四）定期打扫卫生，保持库房的整齐、清洁，经常对库房进行各项安全检查，并作好记录，发现问题及时采取措施消除隐患。

（五）定期进行库房档案的清理核对工作，做到账、物相符，对破损或载体变质的档案要及时修补和复制。

（六）档案管理人员要遵守保密纪律，忠于职守，不得利用工作之便私自将档案带出档案室。

（七）经常检查档案库房，严格控制和管理库房钥匙，确保档案安全。

七、档案统计查阅利用制度

（一）档案室工作人员必须对本单位档案和档案工作的发展情况进行调查研究、统计分析。

（二）健全档案统计内容，定期对档案的收进、移出、整理、鉴定销毁、保管数量、利用情况、档案构成、机构人员设施、库房管理等情况进行统计。

（三）建立档案工作统计台账，经常核实内容、数量，做到物、账相符。

（四）档案室工作人员要熟悉库房档案的内容，了解中心各处室对档案的需要，积极主动为本单位各项工作服务。

（五）本单位人员需要利用档案时，应办理借阅登记手续，利用完毕后及时归还，并注销借阅登记。

（六）外单位人员需要利用档案时，应持单位介绍信或本人身份证，方可办理查阅手续。查阅保密档案，需经中心分管领导批准后，准予查阅。查阅档案不得将档案带出档案室。

（七）档案利用者在查阅档案时，严禁喝茶、抽烟，必须爱护档案。不得拆卷、涂改、剪切档案，如有发现，依法追究责任，严肃处理。

八、档案鉴定销毁制度

（一）中心档案室成立档案鉴定小组，定期或不定期对档案进行鉴定工作，按规定剔除不再具有保存价值的档案。

（二）档案鉴定小组由分管档案室的中心领导、办公室领导、档案管理人员、业务处室负责人和人力资源社会保障部门行政部门有关人员组成。

（三）鉴定小组对已到期的医疗保险业务档案进行鉴定，对鉴定为可以销毁的档案，经省医保保险管理中心主要负责人批准之后销毁。

（四）档案的销毁由档案室管理人员负责，会同有关处室两人以上监督人员监督销毁，监销人员在销毁档案以前，应认真进行清点核实，并在销毁清册上签名，注明销毁的方式、时间和地点，销毁清册永久保存。

（五）鉴定中如发现业务档案保管期限过短，有必要继续保存的，鉴定小组应当重新确定保管期限。

九、档案室设备维护使用制度

（一）档案室指定专人定期对档案设备的运转情况进行检查，保持档案设备的清洁卫生。如果发现设备有损坏现象，应及时进行维修处理；如遇解决不了的问题应及时向上级领导反映解决问题。

（二）档案室用电设备必须按时进行线路检查，防止漏电、打火现象，杜绝安全隐患，确保档案室资料安全。

（三）档案室所有带电源的设备必须做到先开电源，再开设备。

（四）档案室带电设备需要断电时，必须先关设备再关电源。

（五）档案室如有设备长期不用，应将其电源切断。

（六）坚持使用和维护相结合原则。操作人员在设备日常维护工作中应做到“三好”（管好、用好、维护好）、“四会”（会使用、会保养、会检查、会排除故障）。