XXXX医疗纠纷调解协议书

第一篇：XXXX医疗纠纷调解协议书

XX县医疗纠纷调解协议书

（）X医调字号

当事人（医方，以下简称甲方）医疗机构名称：新城中心卫生院

法定代表人：程东红职务：院长

地址：

委托代理人：单位：XX中心卫生院职务：副院长

当事人（患方，以下简称乙方）姓名 XXX 男，42 岁，汉族，XXXX，农民，住址：XXXXXXX。系XXX丈夫；

XXX 男，20岁，汉族，XXXX，农民，住址：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX长子；

XXX 女，18岁，汉族，XXXX，农民，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，系XXX之女。

纠纷简要情况：患者XXX，女，42岁，于2014年1月22日7:00因“孕足月阴道流水8小时，下腹阵痛3小时”收入院。专科情况：宫高32cm，腹围92cm，胎位LOA，未闻及胎心音，先露头固定，宫口开大4cm。辅助检查，B超提示晚孕头位死胎、羊水过少；血常规白细胞总数32.8×109/L。入院后在辅检的过程中（7:30分）宫口开全，7:50分顺娩一死男婴，羊水Ⅲ度污染，量少约200ml，于8:10分因胎盘部分剥离，行人工剥离胎盘并行清宫术，此时，阴道大量快速出血，检查产道无损伤，继而患者出现寒战、心慌、肢冷、烦躁不安等休克症状，给予补液、给氧、促进子宫收缩、纠正休克、子宫切除等一系列抢救，无效死亡（死亡原因可能为DIC，多器官功能衰竭）。由此形成纠纷。

经大悟县医疗纠纷调解委员会主持调解，医、患双方自愿达成如下协议：

一、甲方一次性向乙方给予经济赔偿人民币元整。

二、甲、乙双方自签订本协议之日起，双方再无本协议事项下的任何纠

纷，本纠纷即为终结。甲、乙双方任何一方均不得再就本协议之事向另一方提出民事赔偿或其他要求，也不得以其他方式影响另一方和其相关人员的工作秩序、日常生活和人身安全。

三、本协议自甲、乙双方在本协议上签字之日生效，共同遵守，双方均

自愿承诺不反悔。

协议履行方式、地点、期限：甲、乙双方在本协议签后，甲方一次性向

乙方付清本协议款人民币元整。（￥：元）

本协议一式三份，双方当事人和人民调解委员会各执一份。

甲方（医疗机构盖章）乙 方（患方）

法定代表人（签名）：签 名：

年月日年月日

XXX医疗纠纷人民调解委员会

调解员（签名）：

年月日

第二篇：医疗纠纷调解协议书

医疗纠纷调解协议书

甲方（医疗机构）：

乙方（患者方）：性别：年龄：

身份证号码：住址：联系电话：

甲、乙双方就患者(身份证号码：)

于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5.9.本协议一式 贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)

甲方代表：(签字)

(患者家属)

年月日年月日

第三篇：医疗纠纷调解协议书

医疗纠纷调解协议书

甲方：******医院

代表：

乙方：性别：年龄：身份证号码：

住址：联系电话：

与患者关系：邮政编码：

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）

甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx 医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以

便共同遵守。

一、甲方同意一次性补偿乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。补偿乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付 人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的人民币的或补偿费外，还应向甲方支付人民币的违约金。

五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有 同等法律效力。

六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。

甲方：（盖章）乙方：（签字）（患者本人）

（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年 月 日年 月 日

见证人：

本人不是此医疗机构的雇员，与乙方也无任何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。

（见证人签名、联系方式和身份证复印件）

年 月 日

第四篇：医疗纠纷调解协议书

医疗纠纷调解协议书

甲方：医院

地址：联系电话：

乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：

与患者关系：邮政编码：

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）

甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx 医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿（或补偿）费外，还应向甲方支付人民币的违约金。

五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有同等法律效力。

六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。

甲方：（盖章）乙方：（签字）（患者本人）

年月日（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委托代理人）

年月日

见证人：

本人不是此医疗机构的雇员，与乙方也无任 何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。

（见证人签名、联系方式和身份证复印件）

年月日

第五篇：医疗纠纷调解协议书

医疗纠纷调解协议书

甲方：医院

地址：联系电话：邮政编码：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：邮政编码：与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序

继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者(身份证号码：)

于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经

双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.（简述治疗经过）。

2.（患者的现状）

3.（是否需要继续治疗以及如何治疗）。

4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。

5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有

合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申

请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

6.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币元。

7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任

何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金

元。

9.本协议一式份，甲乙双方各执一份，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)

年月

日(签字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年月日乙方：