医疗纠纷协议书格式

第一篇：医疗纠纷协议书格式

医疗纠纷协议书

甲方：××××××××医院

乙方(患方)：

患者基本情况：

姓名：性别：年龄：住址：

住院号：

患者于年月日在甲方住院,诊断为:⑴

⑵。住院天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为是甲方造成的。

甲方认为。

经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。

三、赔偿款给付时间：

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：乙方：

见证律师（或公证）:

年月日

第二篇：医疗纠纷协议书

医疗纠纷协议书

甲方：xxx个体医诊所

乙方：xxx，身份证号码：

乙方于2012年7月14日因“孕5+周”在甲方行人流术，后发生纠纷。现经双方协商达成如下协议：

一、甲方一次性补偿乙方人民币肆仟元整（4000元），该款于本协议签订生效后立即付清。

二、乙方不再追究甲方任何责任，以后不能以任何借口要求甲方经济赔偿。

三、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，双方签名后生效。

甲方（代表）：乙方：

年月日年月日

第三篇：医疗纠纷协议书

医疗纠纷协议书

甲方： *****诊所（负责人：）

乙方(患方)：（身份证号：）住址：

患者基本情况：

患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病，甲方以“*******”收治入院，*********。

甲乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，双方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求，不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方同意乙方要求，一次性补偿乙方各类费用共计人民币******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用：乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式：甲方在年 月 日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

五、甲、乙双方确认，本协议系双方在见证人在场见证下充分协

商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，两份协议书具有同等法律效力。

甲方：乙方：

见证人:

年月日

第四篇：医疗纠纷协议书范本

医疗纠纷协议书范本

甲方：**市XX医院

地址：**市

法定代表人：XXX

乙方：******，男，****年*月*日生，现住：

身份证号：

法定代理人：***，女，****年*月*日生，住址同上，系***之生母。身份证号：

患者XX，X性，XX岁，于XXXX年X月X日因“”来甲方处XX科就诊。

……

乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助，但拒绝病患进行医疗事故鉴定，并认同甲方关于XXX不属于医疗事故的观点，为不影响甲方正常医疗秩序，甲方考虑到乙方经济困难，同意给予一定补助，乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故，经双方协商，自愿达成如下协议共同遵守：

1、甲方给予乙方经济补助人民币XX元（￥00元），该补助费包含乙方的医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。

2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协议，取代以前双方所有的往来信函（包括电子邮件、传真）、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后，乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序，不得再提出任何经济补助要求，双方之间纠纷全部处理完毕。

3、甲乙双方确认，本协议系双方充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

4、自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。

5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力，自甲、乙双方签字盖章之日起生效。

甲方：****医院（盖章）

授权代表（签字）：

乙方：

法定代理人（签字并捺手印）：

xxxx年x月x日

第五篇：医疗纠纷协议书

协议书

甲方：**县人民医院，法定代表人：***。

乙方：***，男，汉族，63岁，**县**镇**村村民。

乙方*之妻*于*年*月*日因患“结石性胆囊炎、腰背部软组织挫伤、高血压病、慢性支气管炎”等病在*县医院外二科住院治疗，并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至*市人民医院普外科住院治疗，因无钱支付医药费而自行出院，再次入住*县医院。由于病情危重，抢救无效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及众亲属以*死亡系*县医院“医疗事故”为由，纠集数十人，多次在县医院闹事，严重干扰了医院正常的医疗秩序，使医务人员无法静心工作。3月31日上午，*等人又到县委上访，要求解决赔偿或者救助问题。

4月1日下午，县委书记*召集县委常委、政法委书记*，县委常委、宣传部长*，县法院院长*，县检察院检察长*，县公安局局长*以及县卫生局、县医院负责人，在县信访局接访了刘*等人。经*书记主持的信访联席会议决定：鉴于刘*家庭经济非常困难，本人年事已高，突然丧妻，儿子单身，本人生活无依托，且一家人未参加新农合，巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同*镇人民政府一次性为刘*解决救助问题，并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。1

在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下，经征求乙方意见，同意协商解决问题。为此，经甲乙双方平等、自愿协商，就处理马*因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议：

1、甲方免除死者在该院第一次住院时已交纳医疗费用7460.40元；免除第二次拖欠的医疗费用23856.60元。甲方应于本协议生效之日将免除的上述7460.40元退还给乙方。

2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助102539.6元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。

3、自本协议签订之日起，乙方须在三天之内自行将马*尸体从太平间移走，自行安葬。若逾期不移走尸体，乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。

4、乙方确认马*的死因系疾病本身发展变化所致，甲方在治疗过程中不存在任何过错，甲方无医疗损害责任，不构成医疗事故。甲方按本协议第1条约定免除乙方医疗费，且在协调给付乙方大病救助款后，乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径，要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就马*死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。

5、甲方协调*镇政府给予乙方刘德明及其一个儿子享受农村低保待遇，并给予指导、帮助刘*办理农村养老保险、新农合手续。

6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议，双方应共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，应将其依据本协

2议获得的大病救助款全部返还给甲方，并须向甲方支付被免除的全部医疗费。

7、本协议自甲、乙双方签字之日生效，本协议一式四份，甲、乙双方、县卫生局、*镇政府各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字盖章）：

乙方（签字）：

参与部门单位代表（签字）：

乙方亲属（签字）

代表人 ：二0**年*月*日3