2012年医疗质量管理委员会工作总结

第一篇：2012年医疗质量管理委员会工作总结

巴州区红十字医院

2012年医疗质量管理委员会工作总结

根据医院2012年医疗质量管理委员会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将2012年全年医疗质量管理委员会工作总结如下：

一、依法执业管理：

为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2次全院性法律法规学习，科室每月学习1/2次，全年组织二次全院性考试，每半年一次，分别定于7月和12月下旬进行。学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》及〈麻醉药品和精神药品管理条例〉等，要求每次学习有记录，加强执业准入管理，根据医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，减少了医疗纠纷的发生，至目前为止，今年全年全院无医疗事故发生。

二、制度建设

（一）继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量

1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：

（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。

（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。

（3）为进一步确保医疗安全，今年拟定了医疗风险预警机制和5种疾病的临床诊断路径工作。

（4）病历书写和病案管理：严格执行《病历书写规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，发现其中一项评为丙级病历，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。

2、加强三基培训与考核制度的执行与落实

为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织1-2次培训学习，进行2次考核，定于7月和12月进行。

三、质量管理初见成效

1、实绩：

今年1-12月，门诊量同比增长5.23%，危重病例抢救人次、出院病人人次，同比增长30.67%；病床使用率为110.6%,同比增长16.4%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高。服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。

2、医疗质量

今年来，全院总的来说，医疗质量较上年略有上升，科室主任认真覆行好核心制度，病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、医疗服务

（1）加强医患沟通，构建和谐医患关系；

近今年来，加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。

（2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度；

医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

（3）医患矛盾减少，医疗纠纷下降；

四、本年度主要存在的缺陷

（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。

（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。

（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

五、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。

5、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系

2012年12月30日

第二篇：医疗质量管理委员会工作总结

……医院2012年医疗质量管理委员会工作总结

2012年医院工作的重点是加强医疗质量管理，强化服务意识，创造群众满意医院。安照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会对医疗质量的管理实施全程质量管理和持续改进，取得良好成效，先总结如下：

一、完善制度，规范管理

医院在原有《……医院规章制度汇编》和《核心制度》的基础上，我们于今年5月份通过了《住院病历质控奖惩细则》，该《细则》源于《核心制度》，就医务人员住院病历的书写作出了细致的要求，并增加了奖励规定，激励临床医师按照《广东省病历书写规范》的要求书写病历，使之前一直难于纠正的问题迎刃而解，使我院的病历质量再次上升一个台阶。继续完善应急制度的建设，如《……医院应急响应方案及救援流程》，明确了在突发事件中医护人员的任务和职责，制定了一系列的汇报、处置流程；规范了全院职工特别是临床一线医护人员的诊疗行为，提高了对突发事件的处置能力，对突发事件的处置流程提供依据。同时，继续对医疗质量安全事件实施报告制度，针对不良事件实行诫勉谈话，组织相关科室对事件进行讨论，查找诊疗服务环节中存在的医疗隐患，加强整改，从而有效规避医疗风险，保障了医疗安全。一年以来无医疗事件发生。

面对今年妇幼专线的严峻形势，我院组织了全院职工进行定时、不定时的专线培训，并组织质控人员进行专项检查，由业务院长带队，对高危患者按照规定进行严密的监控，必要时联合镇相关部门联合劝导配合治疗，有效避免了孕产妇死亡事件。

二、加强三基培训、岗前培训，提高基础理论知识水平和诊疗技能

今年我们继续对全院医技人员进行急救技能培训，重点培训了心肺复苏、脊柱搬运、气管插管，并实行视频录像评分，对不合格的人员进行再次培训。继续加强医务人员的基础理论知识培训，如四大穿刺技术、四项急救技术、体格检查、病史询问规范等，制定了业务培训计划。同时，对新毕业、新入职的医护人员进行岗前培训，注重法律法规及诊疗规范的教育，加强服务意识和处理医患矛盾的思维训练。有效提高了本院医疗服务质量水平。

三、继续加强法制教育，提高风险防范意识，保障医疗安全

对医务人员在诊疗过程中风险意识薄弱，我们组织全院学习《广东省病历书写规范与管理》、《侵权责任法》等，专门以PPT的形式培训了《医疗文书与法律诉讼》，使医务人员明确了在诊疗过程中应尽的法律义务，病历是医疗诉讼过程中的有力证据。要求各科医务人员严格落实病情告知和知情同意制度、知情选择制度。通过学习，全员医务人员的风险意识有了很大提高，有效规避了医疗投诉、纠纷。

四、实行院科两级监控，实施全程医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理委员会每季度一次组织检查，针对科室管理、病历书写质量、安全合理用药、医院感染管理、合理输血等方面的常见缺陷进行分析并组织学习；根据各科职责任务要求，制定各科科室管理质量检评标准和医疗技术质量检评标准，要求科室每月一次进行质量检评，了解各科工作落实情况，对存在问题提出指导意见，在规范科室管理的同时，有效提高了各科医疗质量。

五、落实国家抗菌素用药制度，开展抗菌药物专项整治

（一）继续落实阳光用药监控，每季度一次进行用药金额、数量前十位的统计排位，针对用药量较多，金额大的药品进行处方或住院病历抽查点评，防止滥用药物发生。

（二）我院在之前制定的抗菌药物使用管理细则的基础上，根据各科用药特点制定科室抗菌药物使用率控制标准，与各科负责人签订抗菌药物专项整治责任书，每月一次对各科室、个人实行抗菌药物使用率统计排名，对排名前十位个人进行处方抽查，点评合理用药情况。同时，对手术一级切口使用抗菌药物进行严格的监控，督查临床医生用药违规行为，保障本院抗菌药物的合理使用。

……医院医

务

科

……医院医疗质量管理委员会

2012年10月30日

第三篇：医疗质量管理委员会工作总结

昌江医院医院2017年医疗质量管理委员会工作总结

2017年医院工作的重点是加强医疗质量管理，强化服务意识，创造群众满意医院。安照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会对医疗质量的管理实施全程质量管理和持续改进，取得良好成效，先总结如下：

一、完善制度，规范管理

医院在原有《……医院规章制度汇编》和《核心制度》的基础上，我们于今年5月份通过了《住院病历质控奖惩细则》，该《细则》源于《核心制度》，就医务人员住院病历的书写作出了细致的要求，并增加了奖励规定，激励临床医师按照《广东省病历书写规范》的要求书写病历，使之前一直难于纠正的问题迎刃而解，使我院的病历质量再次上升一个台阶。继续完善应急制度的建设，如《……医院应急响应方案及救援流程》，明确了在突发事件中医护人员的任务和职责，制定了一系列的汇报、处置流程；规范了全院职工特别是临床一线医护人员的诊疗行为，提高了对突发事件的处置能力，对突发事件的处置流程提供依据。同时，继续对医疗质量安全事件实施报告制度，针对不良事件实行诫勉谈话，组织相关科室对事件进行讨论，查找诊疗服务环节中存在的医疗隐患，加强整改，从而有效规避医疗风险，保障了医疗安全。一年以来无医疗事件发生。

面对今年妇幼专线的严峻形势，我院组织了全院职工进行定时、不定时的专线培训，并组织质控人员进行专项检查，由业务院长带队，对高危患者按照规定进行严密的监控，必要时联合镇相关部门联合劝

导配合治疗，有效避免了孕产妇死亡事件。

二、加强三基培训、岗前培训，提高基础理论知识水平和诊疗技能

今年我们继续对全院医技人员进行急救技能培训，重点培训了心肺复苏、脊柱搬运、气管插管，并实行视频录像评分，对不合格的人员进行再次培训。继续加强医务人员的基础理论知识培训，如四大穿刺技术、四项急救技术、体格检查、病史询问规范等，制定了业务培训计划。同时，对新毕业、新入职的医护人员进行岗前培训，注重法律法规及诊疗规范的教育，加强服务意识和处理医患矛盾的思维训练。有效提高了本院医疗服务质量水平。

三、继续加强法制教育，提高风险防范意识，保障医疗安全

对医务人员在诊疗过程中风险意识薄弱，我们组织全院学习《广东省病历书写规范与管理》、《侵权责任法》等，专门以PPT的形式培训了《医疗文书与法律诉讼》，使医务人员明确了在诊疗过程中应尽的法律义务，病历是医疗诉讼过程中的有力证据。要求各科医务人员严格落实病情告知和知情同意制度、知情选择制度。通过学习，全员医务人员的风险意识有了很大提高，有效规避了医疗投诉、纠纷。

四、实行院科两级监控，实施全程医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理委员会每季度一次组织检查，针对科室管理、病历书写质量、安全合理用药、医院感染管理、合理输血等方面的常见缺陷进行分析并组织学习；根据各科职责任务要求，制定各科科室管理质量检评标准和医疗技术质量检评标准，要求科室每月一次进行质量检评，了解各科工作落实情况，对存在问题提出指导意见，在规范科

室管理的同时，有效提高了各科医疗质量。

五、落实国家抗菌素用药制度，开展抗菌药物专项整治

（一）继续落实阳光用药监控，每季度一次进行用药金额、数量前十位的统计排位，针对用药量较多，金额大的药品进行处方或住院病历抽查点评，防止滥用药物发生。

（二）我院在之前制定的抗菌药物使用管理细则的基础上，根据各科用药特点制定科室抗菌药物使用率控制标准，与各科负责人签订抗菌药物专项整治责任书，每月一次对各科室、个人实行抗菌药物使用率统计排名，对排名前十位个人进行处方抽查，点评合理用药情况。同时，对手术一级切口使用抗菌药物进行严格的监控，督查临床医生用药违规行为，保障本院抗菌药物的合理使用。

昌江医院医院质控科、医务科 昌江医院医院医疗质量管理委员会

2017年11月30日

第四篇：医疗质量管理委员会工作总结

……医院2012年医疗质量管理委员会工作总结 2012年医院工作的重点是加强医疗质量管理，强化服务意识，创造群众满意医院。安照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会对医疗质量的管理实施全程质量管理和持续改进，取得良好成效，先总结如下：

一、完善制度，规范管理

医院在原有《……医院规章制度汇编》和《核心制度》的基础上，我们于今年5月份通过了《住院病历质控奖惩细则》，该《细则》源于《核心制度》，就医务人员住院病历的书写作出了细致的要求，并增加了奖励规定，激励临床医师按照《广东省病历书写规范》的要求书写病历，使之前一直难于纠正的问题迎刃而解，使我院的病历质量再次上升一个台阶。继续完善应急制度的建设，如《……医院应急响应方案及救援流程》，明确了在突发事件中医护人员的任务和职责，制定了一系列的汇报、处置流程；规范了全院职工特别是临床一线医护人员的诊疗行为，提高了对突发事件的处置能力，对突发事件的处置流程提供依据。同时，继续对医疗质量安全事件实施报告制度，针对不良事件实行诫勉谈话，组织相关科室对事件进行讨论，查找诊疗服务环节中存在的医疗隐患，加强整改，从而有效规避医疗风险，保障了医疗安全。一年以来无医疗事件发生。

面对今年妇幼专线的严峻形势，我院组织了全院职工进

行定时、不定时的专线培训，并组织质控人员进行专项检查，由业务院长带队，对高危患者按照规定进行严密的监控，必要时联合镇相关部门联合劝导配合治疗，有效避免了孕产妇死亡事件。

二、加强三基培训、岗前培训，提高基础理论知识水平和诊疗技能

今年我们继续对全院医技人员进行急救技能培训，重点培训了心肺复苏、脊柱搬运、气管插管，并实行视频录像评分，对不合格的人员进行再次培训。继续加强医务人员的基础理论知识培训，如四大穿刺技术、四项急救技术、体格检查、病史询问规范等，制定了业务培训计划。同时，对新毕业、新入职的医护人员进行岗前培训，注重法律法规及诊疗规范的教育，加强服务意识和处理医患矛盾的思维训练。有效提高了本院医疗服务质量水平。

三、继续加强法制教育，提高风险防范意识，保障医疗安全

对医务人员在诊疗过程中风险意识薄弱，我们组织全院学习《广东省病历书写规范与管理》、《侵权责任法》等，专门以PPT的形式培训了《医疗文书与法律诉讼》，使医务人员明确了在诊疗过程中应尽的法律义务，病历是医疗诉讼过程中的有力证据。要求各科医务人员严格落实病情告知和知情同意制度、知情选择制度。通过学习，全员医务人员的风险意识有了很大提高，有效规避了医疗投诉、纠纷。

四、实行院科两级监控，实施全程医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理委员会每季度一次组织检查，针对科室管理、病历书写质量、安全合理用药、医院感染管理、合理输血等方面的常见缺陷进行分析并组织学习；根据各科职责任务要求，制定各科科室管理质量检评标准和医疗技术质量检评标准，要求科室每月一次进行质量检评，了解各科工作落实情况，对存在问题提出指导意见，在规范科室管理的同时，有效提高了各科医疗质量。

五、落实国家抗菌素用药制度，开展抗菌药物专项整治

（一）继续落实阳光用药监控，每季度一次进行用药金额、数量前十位的统计排位，针对用药量较多，金额大的药品进行处方或住院病历抽查点评，防止滥用药物发生。

（二）我院在之前制定的抗菌药物使用管理细则的基础上，根据各科用药特点制定科室抗菌药物使用率控制标准，与各科负责人签订抗菌药物专项整治责任书，每月一次对各科室、个人实行抗菌药物使用率统计排名，对排名前十位个人进行处方抽查，点评合理用药情况。同时，对手术一级切口使用抗菌药物进行严格的监控，督查临床医生用药违规行为，保障本院抗菌药物的合理使用。

……医院医务科

……医院医疗质量管理委员会2012年10月30日

第五篇：医疗质量管理委员会

医疗质量管理委员会

根据国家卫生计生委《医疗质量管理办法》的要求及我院的医疗质量与安全工作的实际需要，成立本中心的医疗质量管理委员会。

委员会的构成：

主任

院长

副主任

副院长

成员

医务管理部

院感

护理部

护士长

主治医师

门诊护士

院感专职护士

药师

检验

医疗质量管理委员会的主要职责

一、在委员会主任（院长）领导下，按照国家医疗质量管理的有关要求，组织制定本机构的医疗质量管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，并组织督导管理制度的落实与管理计划实施及执行。

二、进行日常的医疗质量与安全管理工作，组织开展本机构医疗质量检查、评价、考核以及反馈工作，定期发布本机构医疗质量管理信息，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供依据。

三、针对日常检查、评价、考核中发现的问题，制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。

四、掌控本机构的诊疗科目及医疗技术目录，制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。

五、组织疑难及危重症病例、医疗护理康复差错、纠纷病案的讨论。

六、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

七、落实北京市朝阳区及以上卫生计生行政部门关于医疗护理质量管理与控制的相关规定。季度质量与安全，八、每季度开例会一次，通报管理信息并研究管理工作。召开总结会议，总结当年工作并制定次年工作计划。及工作计划提交院长办公会讨论决定后生效。

每年年终

会议决议 医疗质量管理工作小组及职责

组长：楼层（科室）主要负责人 成员：各科室医疗护理医技负责人 医疗质量管理工作小组主要职责：

一、贯彻执行医疗质量管理工作相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。

二、制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。

三、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。

四、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

五、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

六、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

医疗质量管理委员会 2017年工作计划

一、目标

通过科学全面的质量管理与控制，建立协调、促进与严谨的工作秩序与体系，确保心脏康复及医疗护理的质量与安全，杜绝医疗护理心脏康复过程中出现差错及事故，促进本机构心脏康复技术水平、医疗护理质量、管理水平有效持续地提升。

二、健全医疗质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

设立院级医疗质量管理委员会，由院长负责，医务、护理及主要临床、医技、药剂科室骨干组成。负责制定医疗质量管理委员会的职责及督导落实，制定、修改全院的心脏康复、医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、心脏康复和诊疗护理技术操作规程，对心脏康复、医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

各楼层的临床、护理、康复、医技、药剂科室设立质控小组。由科室骨干组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全两级医疗康复护理质量监督考核体系 成立医院医疗护理质量检查小组，由分管院长担任组长，医务、护理主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。研究探索并建立适合本机构的医疗护理心脏康复质量管理组织、考核体系。

3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、不良事件预防及投诉管理委员会，分别负责相关事务和管理工作。

三、建立并健全规章制度：

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理以及心脏康复技术操作规程常规。

2、重点对十四项核心制度等关键性制度的执行进行监督检查。

3、逐步建立心脏康复、药剂与医疗护理联合查房讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，对医院感染的各环节实行严格消毒灭菌及预防监测

四、加强医疗质量质量管理教育，增强法律意识及医疗护理康复质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照医师、护理、康复、医技等执业规定进行规范执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行专业知识和制度的强化培训并考核，消灭不合格。全员掌握徒手心肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

五、建立完整的医疗护理心脏康复质量管理监测体系

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、心脏康复、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行定期监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、院级部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度、规范的执行情况。（3）、分管院长应组织相关负责人，进行日常检查、节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查管理工作的落实情况。

（4）、各楼层医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、院级部门及各医疗、护理、康复、医技、药剂科室质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。建立健全各种医疗护理康复质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向院级部门上报业务工作月报表。

（2）、医务、护理、院感办等部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关部门。

（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

六、逐步建立医疗质量管理激励体系。医疗护理康复医技的质量检查和考核结果与个人提升挂钩，重大的医疗护理康复医技质量实行单项否决。