第一篇：关于二级医院复审自查报告
关于《二级医院复审》的自查报告
根据2012年版《二级医院评审标准实施细则》，结合医院实际，我们认真对照标准，进行了信息化管理方面的自查，现把自查情况汇报如下：
一、存在问题：
1、6.5.2.1：（C级不达标）医院管理信息系统（HMIS）功能不完善，缺医生工作站、财务和核算工作站、医技工作站、卫材管理、物资管理工作站等。无医院资源管理信息系统（HRP），OA办公信息管理、自助服务查询系统，决策支持系统（DSS）
2、6.5.2.2：（C级不达标）无临床信息系统（CIS）：电子病历、医嘱系统、病人床边系统、实验室系统、药物咨询系统、临床路径管理系统、图书借阅与电子书服务系统、文档架构CDA，缺乏区域医疗信息共享和交换。
3、6.5.5.1：（B级不达标）医院规模和信息化建设需求不够，业务收入与信息投入的比例不平衡。
4、6.5.5.2：（B级不达标）信息化工作人员缺乏，不能满足二级医院信息化管理的日常工作需求。
二、原因分析：
1、缺少信息系统的顶层设计和技术支撑。
2、信息化人才队伍薄弱。
3、信息化系统的投入不足。
三、应对措施：
1、注重人才引进和人才队伍建设。
2、加强对外交流和学习培训活动。
3、加强对信息化系统的资金投入，优化信息化软硬件环境。
海门市第四人民医院信息科
2013-8-29
第二篇：二级医院复审宣传标语
二级医院复审宣传标语
1、全院上下齐努力，圆满完成二级医院创建工作。
2、紧急行动、脚踏实地、扎扎实实、取得二级医院创建的胜利。
3、从一点一滴、一章一节的细节开始，不放过0.1分的丢失。
4、医院是我们的家，医院的荣辱与我息息相关。
5、二级医院复审我今天做了什么？明天还要完成哪些工作？
第三篇：二级医院等级复审汇报材料（精选）
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二级医院等级复审汇报材料
尊敬的各位领导、各位专家、同志们：
今天我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的各位领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。
我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保健、康复为一体，肩负着全县及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。医院诊疗科目设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、中医科、医学影像科。医院位于定远县城东新区幸福东路，新区占地168亩，总投资3.12亿元，现有在职职工1048人，其中高级职称29人、中级职称243人。总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区26个，总建筑面积10.05万平方米；医院编制床位650张。我院环境优雅，园林式装修；绿化率达到了50%以上，给病人在诊疗后的休养创造了一个优良环境。
为了提高诊疗水平，医院配备功能齐全的临床辅助科室，拥有德国西门子螺旋CT、美国GE高频胃肠X光机、意大利全自动生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500毫--
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安X光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护仪、超声波组织快速处理仪、磁共振、CT、彩超、CR、医学影像、生化检验、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻醉、急救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共160多台（套）。目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64排螺旋CT、数字减影血管造影机（DSA）、直线数字化X线摄影系统（CR）、5台彩色超声诊断系统，已陆续投入使用。开展了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗项目。
2012年门（急）诊40.55万人次，住院3.8万人次，各类手术共9372台次，全年业务收入2.46亿元，全年共接诊职工医保住院患者3528人次，新农合住院患者23521人次，发放新农合补偿金6687.01万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。
今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到44万人次，住院4.2万人次，手术台次突破万人大关，全年总业务收入超过3亿元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到92%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95%，--
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无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：
一、巩固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推进。为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。
（一）组织准备。首先成立了创建“二甲”医院工作领导小组。由院长任组长，各职能科室负责人及科主任、护士长任组员，负责领导医院等级创建工作，并设立“二甲评审”办公室，负责评审的具体工作。明确院长是创建工作的第一责任人，科主任、护士长是第二责任人，使医院创建工作在组织上得到了保证和落实。
（二）思想准备。总院多次召开“二甲评审”动员大会和专题部署会，让全院职工了解和认识“二甲评审”对医院的重大意义，并部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良好氛围，使全院职工的思想上有一个良好的准备。
（三）分解、落实标准。参照评审标准七大部分（医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价）中的每一条细则进行逐条分解，落实到科室（部门），通过培训和学习熟悉掌握标准要求，制订工作意见，分析对比标准，找出差距，制--
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订措施为下一步工作做出准备。
通过扎实的准备工作，医院“二甲评审”领导小组对全院达标的工作进行了三次自查。自查工作分专业进行，对自查的情况进行通报，对存在问题的科室、部门提出了限期整改的意见。改进补充过后再次进行检查。通过反复自查、改进使医院达标工作逐渐趋于完善和达到标准。
二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。以等级医院评审为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务股、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。大力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。
三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。
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医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。
1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务股、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。
2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1-2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊--
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负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意、合理用药、合理检查、关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。
规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。
医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。
3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务股制定20余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立--
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危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位识别错误。
4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。
5、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。
手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的--
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诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。
加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。
6、夯实护理基础，规范院感管理。
强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范工程”创建活动，2011年开展优质护理示范病房9个，2012年增加到11个。在护理工作中坚持做到：班班床边交接班，落实了入院护理、基础护理、专科护理、健康教育和康复指导等工作。定期召开护士长例会，分析护理工作并提出改进措施。基础护理平均得分98.77分，病人满意度超过95%，坚持开展护士岗前培训及在职继续教育培训工作。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的目的。强化院感各项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到科室分--
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类收集处理。加强了重点科室管理，如对供应室的工作流程、物品供应方法进行了优化，通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。
四、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。
一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、感染性疾病科、体检中心，耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院各专业科室设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。
二是积极开展临床重点专科建设，医院制定了中长期临床重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、学科技术是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院普外科、神经内科、骨科、肿瘤内科等临床专科诊疗能力大幅提升，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。
三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一是通过邀请上级专家开展学术讲座、手术示范、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资--
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30-50万元，近三年先后派出60余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。三是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生30余人、护士60余人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。
四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、脑出血微创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请省立、安医附院教授来院手术示范指导、南京胸科医院医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自2008年以来，我院又相继开展了各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入等新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。
五、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入工作目标。自2008年以来，相继开展了行风评议、创先争优、三好一满意、廉政风险防控，采取多种形式组织实施。1.严格执--
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行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全方位接受群众监督；2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规范化培训，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事”活动。签名上交“拒收红包及商业贿赂、倡导廉洁行医”承诺书，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。
六、举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增加活力。
医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院篮球队、礼仪队、文娱活动队等。几年来先后多次成功举办迎春晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、新进职工联欢会、篮球赛、演讲比赛等各类活动，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强--
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了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了总院职工的风采。
七、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。根据省卫生厅《关于全面推行医院院务公开工作的通知》文件要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。
1.向社会和患者公开：医院投资15万元，在开设“定远县总医院”网站，介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。
2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。
3.通过医疗系统内网、电子邮件、传真等方式向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务股、信息科、财务股等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医疗业务统计、职工医保城镇医保和新农合结算、医疗应急月报、城乡医院对口支援情况等。
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积极开展平安医院创建活动，创建平安医院，事关医疗执业环境，医务人员的人身安全，医院财产安全，医患和谐关系，医疗可持续发展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创建平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推进平安医院的创建。
1.成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动减少、车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。
2.开展医疗安全教育，举办经验交流会，我院每年举办一次注意医疗安全，防范医疗纠纷经验交流会，会上医务股对全年医院发生赔偿医疗纠纷进行总结分析，由医疗安全、医疗纠纷做得较好的科室、个人在会上进行经验交流，提高了临床科室处理医疗纠纷的能力。
3.完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，有接待投诉和处理的专门场所，投诉处理及时，程序到位，记录完善。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，及时报告和处置医疗纠纷。
4.投资80余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计258个，及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好--
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基础。
5.加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供应，危险品仓库、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，及时排查安全隐患。
九、存在的问题与整改措施：
我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：管理的制度职责执行有缺陷，科室的设置、医疗水平不够高，人员的配备与临床的需求还有一定的差距，开展的技术项目还不能满足病人的需求，医院新区启用时间不长，管理人员经验不足，对医院的驾驭能力有限，设备硬件需继续提高，医院内涵建设与员工素质还需进一步提高，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。
我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各--
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项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。
最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！由于我院新区投入使用不长，磨合有限，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！
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第四篇：二级医院等级复审汇报材料2016版（本站推荐）
二级医院等级复审汇报材料
尊敬的各位领导、各位专家、同志们：
今天我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的各位领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。
我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保健、康复为一体，肩负着全县及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。医院诊疗科目设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、中医科、医学影像科。医院位于定远县城东新区幸福东路，新区占地168亩，总投资3.12亿元，现有在职职工1048人，其中高级职称29人、中级职称243人。总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区26个，总建筑面积10.05万平方米；医院编制床位650张。我院环境优雅，园林式装修；绿化率达到了50%以上，给病人在诊疗后的休养创造了一个优良环境。
为了提高诊疗水平，医院配备功能齐全的临床辅助科室，拥有德国西门子螺旋CT、美国GE高频胃肠X光机、意大利全自动生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500毫安X光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护仪、超声波组织快速处理仪、磁共振、CT、彩超、CR、医学影像、生化检验、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻醉、急救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共160多台（套）。目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64排螺旋CT、数字减影血管造影机（DSA）、直线数字化X线摄影系统（CR）、5台彩色超声诊断系统，已陆续投入使用。开展了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗项目。
2015年门（急）诊140.55万人次，住院13.8万人次，各类手术共19372台次，全年业务收入12.46亿元，全年共接诊职工医保住院患者13528人次，新农合住院患者123521人次，发放新农合补偿金16687.01万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。
今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2015年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到144万人次，住院14.2万人次，手术台次突破2万人大关，全年总业务收入超过2亿元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到95%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到97%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：
一、巩固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推进。
为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。
（一）组织准备。首先成立了创建“二甲”医院工作领导小组。由院长任组长，各职能科室负责人及科主任、护士长任组员，负责领导医院等级创建工作，并设立“二甲评审”办公室，负责评审的具体工作。明确院长是创建工作的第一责任人，科主任、护士长是第二责任人，使医院创建工作在组织上得到了保证和落实。
（二）思想准备。总院多次召开“二甲评审”动员大会和专题部署会，让全院职工了解和认识“二甲评审”对医院的重大意义，并部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良好氛围，使全院职工的思想上有一个良好的准备。
（三）分解、落实标准。参照评审标准七大部分（医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价）中的每一条细则进行逐条分解，落实到科室（部门），通过培训和学习熟悉掌握标准要求，制订工作意见，分析对比标准，找出差距，制订措施为下一步工作做出准备。
通过扎实的准备工作，医院“二甲评审”领导小组对全院达标的工作进行了三次自查。自查工作分专业进行，对自查的情况进行通报，对存在问题的科室、部门提出了限期整改的意见。改进补充过后再次进行检查。通过反复自查、改进使医院达标工作
逐渐趋于完善和达到标准。
二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。以等级医院评审为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务股、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。大力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。
三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。
1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作
为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务股、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。
2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1-2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意、合理用药、合理检查、关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。
规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及
时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。
医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。
3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务股制定20余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位识别错误。
4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。
5、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。
急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。
手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。
加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。
6、夯实护理基础，规范院感管理。
强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范工程”创建活动，2011年开展优质护理示范病房9个，2012年增加到11
个。在护理工作中坚持做到：班班床边交接班，落实了入院护理、基础护理、专科护理、健康教育和康复指导等工作。定期召开护士长例会，分析护理工作并提出改进措施。基础护理平均得分98.77分，病人满意度超过95%，坚持开展护士岗前培训及在职继续教育培训工作。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的目的。强化院感各项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到科室分类收集处理。加强了重点科室管理，如对供应室的工作流程、物品供应方法进行了优化，通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。
四、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。
一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、感染性疾病科、体检中心，耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院各专业科室设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。
二是积极开展临床重点专科建设，医院制定了中长期临床重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、学科技术是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院普外科、神经内科、骨科、肿瘤内科等临床专科诊疗能力大幅提升，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。
三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一是通过邀请上级专家开展学术讲座、手术示范、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资30-50万元，近三年先后派出60余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。三是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生30余人、护士60余人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。
四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、脑出血微创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请省立、安医附院教授来院手术示范指导、南京胸科医院医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自2008年以来，我院又相继开展了各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入等新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。
五、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入工作目标。自2008年以来，相继开展了行风评议、创先争优、三好一满意、廉政风险防控，采取多种形式组织实施。1.严格执行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全方位接受群众监督；2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规范化培训，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事”活动。签名上交“拒收红包及商业贿赂、倡导廉洁行医”承诺书，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。
六、举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增加活力。
医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院篮球队、礼仪队、文娱活动队等。几年来先后多次成功举办迎春晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、新进职工联欢会、篮球赛、演讲比赛等各类活动，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗
敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了总院职工的风采。
七、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。根据省卫生厅《关于全面推行医院院务公开工作的通知》文件要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。
1.向社会和患者公开：医院投资15万元，在开设“定远县总医院”网站，介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。
2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。
3.通过医疗系统内网、电子邮件、传真等方式向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务股、信息科、财务股等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医疗业务统计、职工医保城镇医保和新农合结算、医疗应急月报、城乡医院对口支援情况等。
积极开展平安医院创建活动，创建平安医院，事关医疗执业环境，医务人员的人身安全，医院财产安全，医患和谐关系，医疗可持续发展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创建平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推进平安医院的创建。
1.成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动减少、车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。
2.开展医疗安全教育，举办经验交流会，我院每年举办一次注意医疗安全，防范医疗纠纷经验交流会，会上医务股对全年医院发生赔偿医疗纠纷进行总结分析，由医疗安全、医疗纠纷做得较好的科室、个人在会上进行经验交流，提高了临床科室处理医疗纠纷的能力。
3.完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，有接待投诉和处理的专门场所，投诉处理及时，程序到位，记录完善。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，及时报告和处置医疗纠纷。
4.投资80余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计258个，及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好基础。
5.加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供应，危险品仓库、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，及时排查安全隐患。
九、存在的问题与整改措施：
我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：管理的制度职责执行有缺陷，科室的设置、医疗水平不够高，人员的配备与临床的需求还有一定的差距，开展的技术项目还不能满足病人的需求，医院新区启用时间不长，管理人员经验不足，对医院的驾驭能力有限，设备硬件需继续提高，医院内涵建设与员工素质还需进一步提高，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。
我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。
最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体
健康、工作顺利、万事如意！由于我院新区投入使用不长，磨合有限，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！
第五篇：二级医院复审器械科准备材料
1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
【C】
1.有应急物资和设备的储备计划。
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
资料：1.医院应急物资储备计划表
2.医院应急设备调度计划表
3.医院医疗设备、物资应急保障制度
2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。C 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。
【B】符合“C”，并
1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并
急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。
2.4.1.1-
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
c-4 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
答：若科室医疗设备出现不足时，根据医院应急医疗设备调度办法，由器械科科室直接联系进行协调调度。病床有护理部直接进行调度，护理部有150张病床，可供选择。
2.8.3.1
就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
c-6
有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
答：满足要求
4.8.3.3.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，熟练掌握心肺复苏技能
【C】
1.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态。2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。【B】符合“C”，并
熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。【A】符合“B”，并
定期评价对紧急事件处理的反应性。
答：满足要求
4.16.6.9 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。
【C】
1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。
（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。
（2）有仪器设备的运行、维修档案。
（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。
答：满足
4.22.4.1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。
并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。
【C】
1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。
2.符合医院感染管理感染的要求，措施到位。
（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。
（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。
3.特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。
4.所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。5.有主管的职能部门监管。
6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并
1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。
2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。3.科室对存在问题与缺陷改进措施落实。【A】符合“B”，并
职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
答：满足
4.22.5.1 开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（可选）
【C】
1.开展诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物质分析等）项目经省级卫生行政部门核准。
2.符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（1）工作场所的分级和分区。（2）工作场所的防护要求。（3）放射性物质贮存的防护。（4）放射性药物操作的防护要求。（5）辐射监测。
（6）放射性废物处理。
3.具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。4.有主管的职能部门监管。
5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并
职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录
答：不满足，没有卫生部门的配置许可证
4.22.5.3 临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选）
【C】
1.有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防护符合要求。（1）诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通过。
（2）给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药，应具有相应的防护设备。
（3）候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。（4）仅为诊断目的使用放射性核素。
（5）进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要求。（6）具有相应的防护设备。2.有职能部门监管。
3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并
职能部门对整改措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
答案：因没有配置许可证，该部分不做准备
4.21.1.1 医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。
【C】
1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内。？？？？？？？？
2.医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。
3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。
4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。
（1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。（2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。【B】符合“C”，并
建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。【A】符合“B”，并
职能部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施。
等袁姐发资料
4.21.5.1 按照规定定期检验医用氧舱
【C】
1.按照规定安排医用氧舱定期检验。2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单位进行。
3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并
各项定期检验资料完整，符合要求。满足 4.21.5.2 【C】 制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。
2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。3.相关人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并 有定期演练。
满足
4.16.3.1 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
【C】
1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外检测报告。
2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。
3.病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。
4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。【A】符合“B”，并
环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。
有的在总务科有的在感染办有的在医务科管理，与器械科关联不大
4.16.6.9 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。
【C】
1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。
（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。（2）有仪器设备的运行、维修档案。
（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。
（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。
（5）有冰箱运行温度记录。
（6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。【B】符合“C”，并
有完整资料证实上述制度得到有效执行。【A】符合“B”，并
执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告。
满足
4.17.2.2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。
【C】
定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。【B】符合“C”，并
1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并
设备运行完好率在95%以上。
满足
4.17.2.3 采用多种形式，开展图像质量评价活动。
【C】
采取多种形式，开展图像质量评价活动。【B】符合“C”，并
1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。
2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。
【A】符合“B”，并
有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。
质控部分与器械科相关不大
医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
【C】
1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
【B】符合“C”，并
科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。【A】符合“B”，并
职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
与器械科相关不大
4.17.3.2 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
【C】
1.有重点病例随访与反馈相关制度。
2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。
3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。【B】符合“C”，并
有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”，并
1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。
与器械科相关不大
4.17.4.1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。
【C】
1.有放射安全管理相关制度与落实措施。√
2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。√ 3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。√ 4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。√ 5.医学影像科通过环境评估。× 【B】符合“C”，并
1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。
2.有放射废物处理登记和监管记录。
3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并
有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。
4.17.4.2 有受检者和工作人员防护措施。
【C】
1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。【B】符合“C”，并
1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。
2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【A】符合“B”，并
1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。
医务科在办
3.无放射安全（不良）事件。
4.17.4.3 制定放射安全事件应急预案并组织演练。
【C】
1.有放射安全事件应急预案。
2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。
3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。
【B】符合“C”，并
对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”，并
有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。
4.17.5.1 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。
【C】
1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。
2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5.有医疗安全（不良）事件报告。
6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【B】符合“C”，并
1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。
3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。【A】符合“B”，并
1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。
2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。
6.8.7.2 加强特种设备管理。
【C】
1.有管理制度和管理人员岗位职责。
2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。
3.有维护、维修、验收记录。4.年检合格，并公示年检标签。【B】符合“C”，并
1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。
2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。
【A】符合“B”，并
特种设备完好率100%。
九、医学装备管理
评审标准 评价要点
6.9.1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。
6.9.1.1 建立医学装备管理部门。
【C】
根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。
【B】符合“C”，并
职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。【A】符合“B”，并
有监管和考核机制，有监管和考核记录。
6.9.2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。6.9.2.1 【C】 建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。
2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。
3.有适宜的装备维修场地。
【B】符合“C”，并
对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。【A】符合“B”，并
有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。6.9.2.2 【C】 制定相关工作制度、职责和工作流程。1.有医学装备管理制度、人员岗位职责。
2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。
【B】符合“C”，并
有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。2.有考核的相关资料。
6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置
功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。
6.9.3.1 制定常规与大型医学装备配置方案。
【C】
1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。
2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。
【B】符合“C”，并
1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。
2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。【A】符合“B”，并
有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。
6.9.3.2 有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。
【C】
1.有医学装备使用评价相关制度。
2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。
【B】符合“C”，并
分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。【A】符合“B”，并
1.分析评价报告涉及的问题得到改进。
2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。
6.9.4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
6.9.4.1 加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。
【C】
1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。
2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。
3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。
4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。
5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。
【B】符合“C”，并
1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。【A】符合“B”，并
1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。
2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。
6.9.4.2 放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。
【C】
1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。2.机房显著位置有规范的警示标识。
3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。
【B】符合“C”，并
医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。【A】符合“B”，并 有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。6.9.4.3 加强特殊装备技术安全管理。
【C】 1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。
【B】符合“C”，并
装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。【A】符合“B”，并
有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。6.9.4.4 【C】 加强计量设备监测管理。1.有计量设备监测管理的相关制度。
2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。
3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。
【B】符合“C”，并
为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。
【A】符合“B”，并
医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。
6.9.5有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。
6.9.5.1 【C】
建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。与程序。
2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。
【B】符合“C”，并
1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。2.有设备操作人员的考核记录。
3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。
【A】符合“B”，并
职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。
6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。6.9.6.1 建立保障装备的管理制度与规范。
【C】
1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检）管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。
3.有全院装备清单和具体保障要求与规范。
【B】符合“C”，并
1.有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。
2.有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。【A】符合“B”，并
有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。6.9.6.2 【C】 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障用状态。（★）紧急救援工作需要。
2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。
【B】符合“C”，并
职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并
急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
6.9.6.3 建立全院保障装备应急调配机制。
【C】
1.建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。
2.优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。
3.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。
【B】符合“C”，并
有装备应急调配演练和监管。【A】符合“B”，并
有根据监管提出整改措施并得到落实。
6.9.7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
6.9.7.1 加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。
【C】
1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。2.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进
货来源。
3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。4.有不良事件监测与报告制度与程序。【B】符合“C”，并 1.职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。
【A】符合“B”，并
有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。
6.9.8科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。
6.9.8.1 成立医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录。
【C】
1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。
2.有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、使用、维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急管理等相关制度。
3.医学装备部门有明确的质量与安全指标。4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训 与教育。
2.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果。【A】符合“B”，并
1.根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。2.对存在问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。
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