账本中的医改：县级公立医院告别“以药养医”后（精选）

第一篇：账本中的医改：县级公立医院告别“以药养医”后（精选）

账本中的医改：县级公立医院告别“以药养医”后 在我国县级公立医院改革中，取消药品加成、建立多渠道补偿机制是实行医药分开的重要举措。记者通过对比分析陕西、山西、湖北等地三家试点医院取消药品加成前后的财务账本变化，从中发现这些医院改革前后收入变化以及面临的可持续发展困境。

从账本看收入：向患者让利后医院负担增加

将药品价格提高一定比例向患者销售，其中的收益是县级公立医院在实行医药分开前的重要收入来源之一。陕西省镇安县医院于2011年开始试点公立医院改革，同年取消药品加成，进行统一采购、统一价格和统一配送。半月谈记者从这家医院的账本上看到，2011年至2013年，医院的药品销售额分别为2163.7万元、3130万元和4542万元，均超过医院当年总收入的35%。以2013年为例，取消的15%药品加成，让医院减少收入680余万元。

镇安县医院院长陈训说：“药品零差率销售对患者来说确实得到了实惠，但我们医院一年开支近1亿元，在割让这部分利益后收入明显下降，日子越来越紧巴也是不争的事实。”

位于中部地区的湖北省通城县自2012年9月实行公立医院综合改革，取消了药品加成。通城县人民医院院长金凌应给记者看了医院的账本：实行药品进购销售零差价1年以来，医院为患者直接让利1100多万元，但在财政补偿一项，政府给医院的投入只有60万元。

记者在采访中了解到，为弥补取消药品加成后医院收入的减少部分，各地均出台配套政策增加医院收入。一些地方由各级政府全额按比例分摊药品零差率补偿，一些地方则采取财政补偿和调整医疗服务价格相结合的办法，在政府补偿一定比例的同时，适度提高诊查、护理、治疗等费用。

山西省目前有83个县开展县级公立医院改革。在建立破除以药养医补偿机制方面，山西省政府出台文件，对医院由此减少的合理收入通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿，其中财政补偿60%，医疗价格调整40%。山西省清徐县医院2013年药品销售额为2900多万元，实行药品零差率销售1年多来，医院亏损了258万元。清徐县医院院长康文娟说，取消药品加成是牵一发而动全身，制度设计与医院实际运行哪怕只是略有差异，都会给医院运营带来深远影响。

从账本看投入：“双管齐下”补不齐药价缺口

记者对比账本后发现，这些地方在药品加成取消后，出台的财政补偿和价格调整的政策都难以补齐药品收入减少的缺口。同时，一些药品价格不降反升、部分低价药难以寻觅，以及药品回扣无法彻底根除等新问题产生，也使医药分开的改革效果打了折扣。

在一些西部欠发达地区，政府制定了由财政“取消多少补偿多少”的政策，却因为地方财力有限而难以落实。陕西省镇安县是国家级贫困县，记者在县医院账本上看到，陕西省财政厅以2011年2163.7万元的药品销售作为基数，从当年至2013年每年应补偿324万元、470万元、681.53万元，但3年实际累计拨付仅为210万元，还有1100多万元药品差补没有到位。

山西省清徐县在取消药品加成后，采取“五升两降”对医疗技术服务价格进行了调整，将诊查费、治疗费、护理费、手术费上调13%，床位费上调36%，医用设备检查费和检验费降低10%。其中药品直接让利患者340.1万元，检验费和检查费降低后让利患者176.6万元。但是诊查、治疗等费用的上调难以补上这部分让利。

康文娟说，对于县级医院来说，服务费基数小，在收入中占比也很少。如3元的护理费上调13%只不过增加了几角钱，床位费最高上调了36%，也只增加了3元多。但做CT、超声等检查项目费用下降10%，由于基数较大下降的实际金额就很多，加上检查所需的试剂和耗材费用不断上涨，医院检验费的利润空间已经微乎其微了。

山西省卫计委主任卫小春介绍，山西省除个别县通过价格调整略有盈余外，90%的试点县都产生资金缺口，对于这部分资金缺口，少数县财政予以兜底性补偿，大部分县由医院自行消化。如果长此以往，势必影响医院的正常运行和持续发展。

金凌应说，有的地方在进行药品统一招标后，有的药品价格不降反升，有的药价仍有水分可挤，而个别药品厂家对利润低的中标药停止生产，这些都是在这一轮医改中出现的新问题。而药品零加成使医疗机构虽然不再有追求药品利润的动力，但一些地方的个别医生仍有凭借处方权收受回扣的现象，医药灰色利益链并未彻底切断。

从账本看政策：医院发展需要新动力

如何真正把药价降下来，既让患者得到实惠，又让医院实现良性发展？一些县级公立医院的负责人认为，医院的收入来源减少了药品这一项，就需要寻求新的驱动力和平衡点。

首先，需以法律的形式把政府给公立医院的基本投入固定下来，该是政府投入的要足额确保，同时采取分级承担原则，中央、省、市和县级财政分别按比例落实补偿，保障公立医院健康运行和发展。

其次，药品价格的改革不仅要在医院内部实现，更要走出医院大门，挤压流通环节水分、鼓励药品价格体系创新。其中基本药物由国家定点定价补贴生产，厂院直接对接，完全取消流通环节，最大限度让利患者。非基本药物也由国家定价，药品出厂价格公开透明，继续减少流通环节，在保证质量的前提下合理控制价格。同时还应充分考虑原材料上涨、科研投入等费用，给予企业合理的利润空间。

第三，科学测算医疗服务价格，让医生收入合法化和合理化。由发改委、卫计委、物价等部门通过综合地区经济水平、医院综合实力、医生的服务质量与数量等因素后进行科学测算，在现有基础上适度提高医疗服务价格，同时参照各地物价上涨水平、医保基金支付能力等因素建立合理的医疗服务定期调整机制，使医院收入结构里医疗服务价格的提高部分能够补齐药品收入减少部分。

第二篇：作业以药养医

浅析以药养医问题及其对策以药养医是起源于1950年代的中国医疗体制，由于政府财力不足，放权给医院将药品加价15%后卖给消费者，改革开放后，医院要负担自身的发展资金和医生的工资，在医疗服务价格受物价局制约的情况下，不得不通过药品销售维持医院运行。以药养医减轻了政府的负担，但是加重了人民的负担。因为政府投入不足，医院收入主要靠自己创收，与此同时，医疗机构长期拖欠占用药品回款资金平均千亿元左右，严重影响了医药工业和医药商业的正常运转。

“以药养医”不仅对医药经济造成严重影响，还带来更为严重的社会后果，概括如下： 1 “以药养医”滋生腐败。医院收入、科室奖金相当一部分来自于药品的创收； “以药养医“的机制不解决，滋生腐败的土壤就不可能铲除，2 “以药养医”机制促使药价“虚高”，是“看病贵”的重要原因 “以药养医”机制使医院更愿意用高价药，因为药价越高，价格加成的绝对值就越大，由于医院垄断了80%左右的药品消费，导致了医药行业的一个怪现象，药价越高越好卖！3.“以药养医”影响合理用药，进一步加剧药物滥用 “以药养医”机制促使医生开大处方，造成药物滥用，不仅加重了医疗负担，同时还增加了药品的毒副作用产生耐药性。4.“以药养医”加剧医药流通秩序混乱 “以药养医”机制催生了众多非法医药交易主体，增多了流通环节，加大了流通成本，各种商业贿赂和药品回扣泛滥，加剧了医药流通的混乱。5.“以药养医” 阻碍廉价药生存和发展 “以药养医”记住导致高价药反而好买，而价格低廉的普药在医院备受冷落，其根本原因就是价格太低、折扣太少、几乎没有回扣的空间。6.“以药养医”阻碍了医疗卫生和医药生产流通体制的改革。

原因分析

1、历史遗留的原因1951年，建国仅两年的新中国百废待兴，当时的政府拿不出更多的钱来补贴医院，而普通百姓也无力承受医治的费用，所以中央政府决定把药品批零差价率留给医院。这就是“以药养医”的机制。

2、补偿体制的缺失医生是一种有风险的职业，他的人才培养周期也远远长于其他行业。同时，其责任和风险的特点比其他行业要突出得多。

3、医患信息不对称在我们看来，既然医生相对于患者的信息优势，以及由此形成的主导地位是既成事实，那么对于医生行为的分析，应当是理解当前中国医疗卫生费用高涨这个问题的关键。我们的基本观点是：当存在医疗服务价格管制，且最高限价低于均衡价格时，若监管机构无法解决医生与患者之间的信息不对称问题，则必定会产生“以药养医”的现象。

为解决以药养医的问题国家多次出台政策遏制以药养医。

1、努力实现全民基本医保，大幅提高新农合和城镇居民医保政府补助标准，提高住院费用报销比例和最高支付限额，普遍开展基层门诊统筹，提高重点大病保障水平，推行医疗费用即时结算。

2、建立健全基本药物制度，实现基本药物制度在政府办的基层医疗卫生机构全覆盖，健全乡村基层医疗卫生服务体系，筑牢网底。

3、拓展公立医院改革试点，在国家16个公立医院改革试点城市和地方试点城市，重点实践政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的有效方式。认为即使医药分开，医药代表照样诱惑医生开药，某一种药在某个城市的销售模式是总经销制，只要医生开这种药，无论在医院药房或是零售药房，都促进了这种药的销售，利益并没有分开。

此外还有各医院的检验单相互通用、降低政府定价药品价格、压缩流通领域不合理的医疗空间等措施都可以有效解决目前医疗卫生体制运行中所出现的种种问题。以药养医的问题在中国积患已深,想要彻底改变这一现象,不断需要政府和社会的大力支持,还需要一个比较长的过程.但是这是关于国计民生的大问题,所以无论怎么样都是值得的。相信总有一天我国的医疗制度会见权起来的！

第三篇：浅析中国以药养医的现状及对策

浅析以药养医问题及其对策

“以药养医”是指医疗机构通过药品价格加成收入弥补其财政投入不足所需的运营和发展费用。以药养医机制虽然在计划经济时期对于支持医疗卫生事业的发展起到了一定的作用。但目前的“以药养医”已远远背离了原来药价加成15%的国家规定。

目前我国医院收入中药品加成收入约占一半左右。据国家发改委2005年的统计，全国医院药品平均进销差率超过42%，是国家规定药价加成的15%的近三倍。

根据卫生部医院统计数据测算，通过药价加成，每年医疗机构获得的药品进销差价高达500多亿元；另外，医药企业为使自己的产品能够进入医院而支出的名目繁多的“公关费”和医生“回扣”高达数亿元，也就是说每年“以药养医”的金额高达近千亿元。与此同时，医疗机构长期拖欠占用药品回款资金平均千亿元左右，严重影响了医药工业和医药商业的正常运转。

“以药养医”不仅对医药经济造成严重影响，还带来更为严重的社会后果，概括如下： 1 “以药养医”滋生腐败

“以药养医”机制使医疗机构成了逐处机构。医院收入、科室奖金相当一部分来自于药品的创收；部分医疗机构和医生在企业的诱惑下或明或暗地向企业要回扣。“以药养医“的机制不解决，滋生腐败的土壤就不可能铲除，治理商业贿赂的效果也只能是表面的和暂时的。2 “以药养医”机制促使药价“虚高”，是“看病贵”的重要原因

“以药养医”机制使医院更愿意用高价药，因为药价越高，价格加成的绝对值就越大，由于医院垄断了80%左右的药品消费，导致了医药行业的一个怪现象，药价越高越好卖！所以医药行业的价格竞争和其他行业相反，是逆向定价，必须留有足够的“获利空间”，才有人代理，才有人处方，这就加重了百姓的医药负担，导致了“看病贵”。3.“以药养医”影响合理用药，进一步加剧药物滥用

“以药养医”机制促使医生开大处方，造成药物滥用，不仅加重了医疗负担，同时还增加了药品的毒副作用产生耐药性。世界卫生组织（WHO）的资料显示，中国国内的住院患者的抗生素使用率高达80﹪，其中使用广谱抗生素和联合使用约占58﹪，远远高于30﹪的国际水平。全国各地滥用抗生素现象普遍存在。4.“以药养医”加剧医药流通秩序混乱

“以药养医”机制催生了众多非法医药交易主体，增多了流通环节，加大了流通成本，各种商业贿赂和药品回扣泛滥，加剧了医药流通的混乱。大量的现金交易和回扣,也导致国家税收大量流失。

5.“以药养医” 阻碍廉价药生存和发展

“以药养医”记住导致高价药反而好买，而价格低廉的普药在医院备受冷落，其根本原因就是价格太低、折扣太少、几乎没有回扣的空间。一支青霉素的价格只有几毛钱，利润极低，没有回扣，医院便处方与之疗效接近的但价格较高的头孢类药物。目前市场上已有很多廉价药品难觅踪影，前不久上海一病危儿童要最普通的抗菌药物“复方磺胺甲噁唑 注射液（复方新诺明）”，竟在全上海找不到。

6.“以药养医”阻碍了医疗卫生和医药生产流通体制的改革

“以医养医”机制是医疗机构的个别部门和人员“受益”，很多人凭借“审评”、“评标”、“采购”、“处方”等特有的权利获得了很多非法的收入，这些“以药养医”机制的既得利益者，势必强烈抵制“医药分开”政策的实施，因此改革阻力巨大。原因分析

1、历史遗留的原因

1951年，建国仅两年的新中国百废待兴，当时的政府拿不出更多的钱来补贴医院，而普通百姓也无力承受医治的费用，所以中央政府决定把药品批零差价率留给医院。这就是“以药养医”的机制。

在国外的医疗费用组成中，医生的知识和技术是最值钱的部分。美国做一个超声心动图还要再加200元的知识成本费，这便是“以技养医”。而我们恰恰相反。一个关节置换术的全部费用近5万元，其中，床位费500元左右，检查化验费1600元左右，材料费用4万元左右，而医生的技术劳务费用却只有2000元左右。

2、补偿体制的缺失

医生是一种有风险的职业，他的人才培养周期也远远长于其他行业。同时，其责任和风险的特点比其他行业要突出得多。

虽然药品由企业生产，但处方药都有一定的毒副作用，因此必须在医生的指导下使用，这样药品本身的风险就转而由医生承担了。所以医生得到一定的补偿。

在国外，这种补偿是由财政、保险公司和患者自付来完成的，但在我国没有这种补偿机制。

这样，医院越是少用药、用低价药，劳动补偿就越少。“以药养医”制度的客观结果就是使医生的劳动与药价挂钩。

3、医患信息不对称 在我们看来，既然医生相对于患者的信息优势，以及由此形成的主导地位是既成事实，那么对于医生行为的分析，应当是理解当前中国医疗卫生费用高涨这个问题的关键。我们的基本观点是：当存在医疗服务价格管制，且最高限价低于均衡价格时，若监管机构无法解决医生与患者之间的信息不对称问题，则必定会产生“以药养医”的现象。对策

国家对关系国计民生的医药行业应给予重点扶持

医药行业是关系国计民生的战略性高科技、高投入、高风险产业，国际竞争异常激烈，医药行业与医疗卫生事业密切相关，其健康发展对构建社会主义和谐社会不可或缺。因此国家必须对医药行业发展面临的问题和困难给予高度的重视，并从政策和机制上给予支持，要强化产业政策引导结构调整，鼓励创新，推动医药行业科学发展，为人民群众提供有效、安全、价格合理的医药产品，有效解决“看病难、看病贵”的问题

“医药分开”是深化医疗卫生体制改革迫切需要解决的问题

在医疗卫生体制改革当中，建议对现在医院的门诊药房逐渐剥离，使门诊药房社会化。把患者购药选择的权利还给患者，允许处方外购，打破医院对医药市场的垄断地位，将医生的价值真正回归到医疗服务上，而不是药品销售。只有这样才能从根本省祛除医疗腐败，净化医药市场，才能真正建立起防止以药商业贿赂的长效机制。

对目前国家正在加大投入的社区医院，应探索新的运营管理模式。建议有条件社区医院不再单设药房，其职责由社会药房承担，一方面从根本上断绝“医”和“药”的经济联系，另一方面也减少了社区医院的运营成本，减轻国家负担，还可增加税收。否则，又要造成新的“以药养医”，影响医疗卫生改革的深入开展。新设药事服务费。

改变以往的依据医生所开处方药品的金额核算贡献度的方式，改用要是服务费。就是每看一位病人就得到一定的提成。这样就是的医生的薪酬由“多开多得”转变为“多看多得”。这样医生就不会开那么多的药，也不会为了多提成而开一些昂贵而并不适用的药。提高技术服务收费

这一点要的到宏观政策的支持，改变医院收费结构。提高医生的技术服务费，这样既能改变以药养医，又能提高医务工作者对医疗技术的追求。提高财政补偿力度

五十年代至今，以药养医的一个很重要的原因就是财政支持不足，意愿如果不采取从药品中提成的方式将不足以维持院方的开支。因此政府必须提高财政补偿制度。但这里所说的补偿制度，应当区别于以往，不能建立在药品金额基础上。提高医院的管理水平和规范标准

上面说到了开源，还有一点就是要节流。提高管理水平和规范标准，能有效减少资源浪费和节省费用。

此外还有 各医院的检验单相互通用、降低政府定价药品价格、压缩流通领域不合理的医疗空间等措施都可以有效解决目前医疗卫生体制运行中所出现的种种问题。

以药养医的问题在中国积患已深,想要彻底改变这一现象,不断需要政府和社会的大力支持,还需要一个比较长的过程.但是这是关于国计民生的大问题,所以无论怎么样都是值得的。相信总有一天我国的医疗制度会见权起来的！

第四篇：不是“以药养医” - 强国社区--人民网（写写帮整理）

不是“以药养医”

而是“以病人养医”才是我们医改中遇到的所有矛盾和问题的根源和关键

让我们分析分析“看病贵”吧。

许多专家学者讨论、媒体议论，最终结论是“以药养医”的体制所导致的。

药价虚高、医院对药品加价是医院利润的主要构成部分，也是老百姓看病贵的关键所在。所以，必须实行药品最高限价和价格下调，但是，几次下调的结果是，降价的药品在市场上消失了，老百姓最终也没有感受到药品降价所带来的实惠，而医院的利润和医务人员工资收入却确实感到下降了，医务人员的劳动价值低又成了新的问题。于是，许多专家学者又提出要提高医务人员的医疗技术服务价格，同时，实行医院的药品零差价，取消医院对药品的加价，从而，从根本上取消“以药养医”的体制。人们乍一看，没有了药价虚高和医院对药品加价，老百姓的医疗费用支出应该下降了，可是，再仔细一看，医务人员的医疗技术服务价格要提高，并且又煞费苦心的弄出来个“药事服务费”，老百姓的医疗费用支出说不定还会因此而增加呢，又怎么会肯定下降呢？于是，政府部门不但实行了城镇职工医疗保险、新农村合作医疗保险、居民医疗保险，而且逐年增加投入，提高参保人员的报销比例。这么一来，病人的医疗费用支出应该下降了，老百姓的看病贵问题应该是解决了吧？可是，我要说，老百姓医疗费用支出的下降只是暂时的，就如同政府部门对药品降价之后给人们的感觉一样是暂时的，因为，“以药养医”只是问题的表面现象，问题的实质却是——“以病人养医”。

“以病人养医”是我们医改中遇到的所有矛盾和问题的根源和关键,“以药养医”只是问题的表面现象。可是，“以病人养医”似乎是我们历次每个医改方案的出发点。

医改的设计，目的之一是为了调动医务人员的积极性，这本来也是对的，可是，医务人员的工资收入却从政府财政预算里抹去了，于是，医务人员对病人的积极性是大大提高了，但从病人那里想方设法谋取“钱”——工资收入的积极性也提高了。这难道不是百姓们“看病贵”的根源所在吗？而且，我还要说：尽管我们实行了医保——这样的和那样的医保，不但老百姓医疗费用的支出必将会继续上升（支出下降必将是短暂的），而且，政府的医保资金投入也必将增加。这样的上升和增加是不是表明了我们对疾病的防治和健康的保障投入增加了呢？是不是表明这会拉动我们的医药产业，带动我们的医药经济发展呢？这有什么不好吗？可是，我要说这里已经存在一个“巨大的黑洞”，——让老百姓医疗费用和政府的医保资金投入不断增加的“巨大的黑洞”，你相信吗？

让我们仔细看看“以病人养医”这个医改方案吧。这是我们历次每个医改方案设计的出发点。医院的经济效益和医生的工资收入始终是与看病人的多少、与此相关的工作量、由此带来的经济效益密切相关的。你能想象：一个医生一天或连续几天接诊的病人只有区区几个吗？这恐怕只有临床一线的医生——大医院的年轻医生做门诊、中小医院众多的门诊医生才能尝到这种滋味吧。你能想象：一个医生连续几个月甚至几年老老实实、勤勤恳恳地工作却挣不够“档案工资”吗？——那你就来看看中小医院那些不景气的医院、不景气的科室、不景气的工作岗位上的医生吧。我接触的许多医生都是属于这个群体的。

虽然，国家实行了医保政策，按说这些医生的收入应该增加了，可是这些医生中有许多在坚守着做医生的道德和职业准则——不滥用糖皮质激素，不滥用抗生素，不滥用解热镇痛药，不滥用打针和输液，不滥用化验、B超、CT、核磁等辅助检查，你知道吗？糖皮质激素、抗生素、解热镇痛药之所以在临床上成为被滥用的药物，就是因为它们能给病人立竿见影的暂时的疗效，而恰恰是这个“立竿见影的疗效”，成为一些想吸引、招揽、迎合病人的医生的“妙招”，许多病人和家属在心理上更渴望“立竿见影的疗效”，至于可能带来更大的隐患或者危害谁又能知道得清楚呢？

我们再来看看我们都很熟悉的打针输液，难道打针输液真的比吃药效果更好吗？如果你能听到大医院一些专家的心声，就会感到有些吃惊，比如：心衰病人是不需要住院治疗的，不需要打针也不需要输液，在家吃药就行了，而许多内科、儿科、妇科等病人也都是如此，这样一来大中小医院的许多床位都要空着了，而这些科室的医生们手里少了病人，又能靠谁发工资呢？许多大中小医院的医生、个体诊所医生、乡村医生，他们心里都明白，不输液怎么能赚钱呢？没有住院病人怎么能赚钱呢？

警察如果抓到的小偷少了，工作就会轻松一些，而医生如果手里的病人少了，工作就会更艰难一些，因为工资就没着落了。可是，我们祖国医学却有一个不可忽视的亮点——“治未病”，西医也有许多防病的办法，我们用的又有多少呢？许多疾病是从亚健康状态发展而来的，许多医生是有超前防病体会的，其中有许多方法是很简便的，假如用到病人身上不仅仅是不能赚钱，而且，病人在出现症状之前往往也是不会相信的，医生又何苦要用呢？那我们是不是应该问一问：在这里，我们的医学是进步了呢？还是退步了呢？再接着看看我们的医药产业，我们到底做什么样的选择是对的呢？——是大量的用简便的方法，让我们的病人少打针输液、少吃药，让我们的医生少收入些、让我们的医药产业经济状况下滑呢？还是说，让我们的病人大量的打针、输液、吃药或者住院治疗，从而让我们的医生获得收入甚至是高收入、并带动我们医药产业经济的发展呢？说到这里，我们也就有必要看看获得高收入的医生们了，从大中小公立医院、个体医生（包括乡村医生）、民营医院，高收入者不算太少，年收入在几十万到上百万者也能找到不少。我们难道不应该发出疑问：这部分医生的过高的收入难道不是从病人和政府的医保资金那里来的吗？病人怎么不会感到看病贵呢？政府又怎么不会感到医保资金投入的不够用呢？

民营医院及其医生、个体医生（包括乡村医生）追求自身的经济利益，如果想点办法多搞点利润和收入也还说得过去，因为医疗服务市场化了，他们要在激烈的竞争中求得生存，他们就要把自己变成“商人医生”（简称“商医”），至少也是个必须有商业意识的医生。而我们的公立的大中小医院和他们的医生们在这么多年来的医改中，也终于把自己变成了“商业医院”和“商人医生”——我们的院长在向上级领导汇报工作时，往往把医院一年来的利润收入如何如何多，当作自己突出的工作成绩。而我们的科室主任在向院长汇报工作时，则往往把自己科室一年来的利润收入如何如何多，当作自己突出的工作成绩。但又有谁来问：他们的如此多的利润收入、如此突出的工作成绩，又是让病人的医疗消费、政府的医保资金增加了多少而取得的呢？

可是，还是有相当一部分人继续大肆鼓吹，老百姓看病贵、看病难根本在于我们的医疗市场化不充分，市场竞争不充分，要继续把我们的大中小公立医院市场化，变成商业主体，商业医院，要继续把我们的医生的治病救人、救死扶伤的医疗服务，变成商业性的服务，商业服务的对象是消费者，消费者就是上帝，病人成了上帝，我们的医院和医生的治病救人、救死扶伤的医疗服务，才能做得好，做得更好。难道真的是这样的吗?如果我们的医院和医生们必须继续走在市场竞争的道路上，那我们就有理由相信：我们的公立医院和医生们必将创造出越来越多的高利润、高收入而且能治病的医疗技术、项目、办法，那些同样能治病但只能带来低利润、低收入的医疗技术、项目、办法，必将被我们的医院和医生们越来越多地淘汰。而且，我们的医学发展的方向也必将更多地朝着高利润、高收入的方向，必将更多地避免低利润、低收入的方向。打针输液仍将继续成为大多数病人治病的首选，而且，继续会和住院治疗一起成为大多数病人的医疗服务形式。虽然，我们无法否认这必然会造成医疗资源的浪费、医药资源的浪费、病人财力的过多支出、政府医保资金的过多支出，我们也必须说这同样也带给我们医疗产业和医疗市场的繁荣、医药经济的繁荣。可是，难道我们真的能够轻视这个会造成医疗资源的浪费、医药资源的浪费、病人财力的不断过多支出、政府医保资金的不断过多支出这种状况吗？难道我们真的不认为这已经成为一个让我们不断增加耗费的“巨大黑洞”吗？难道我们还会继续认为这个让我们不断增加耗费的“巨大黑洞”不是医改的市场化取向和“以病人养医”体制所造成的吗？

第五篇：误读“以药养医”让医改的结果与初衷相背离（本站推荐）

误读“以药养医”让医改的结果与初衷相背离

今年两会期间，全国政协常委、前卫生部副部长黄洁夫在2014年两会期间接受媒体专访时表示：新一轮医改以破除“以药养医”为突破口，却得到了一些与改革初衷不符合的结果，“参加调研的委员们都对医改的方向感到迷茫。”

在实施新医改之前，卫生界的不少官员和学者反复强调：医患关系恶化的根本原因在于“政府投入不足”，以至于公立医疗机构不得不靠“以药养医”机制而运转。这种机制让公立医疗机构丧失了“公益性”，助推了药价虚高，导致了药品滥用，腐蚀了医务人员，败坏了医德医风，绷紧了医患关系……

为了破除“以药养医”机制，让公立医疗机构回归公益性，四年新医改主要做了两件事：一是加大政府投入。据财政部副部长、国务院医改办副主任王保安介绍，四年以来（2009-2013），国家财政对医疗卫生累计投入22427亿元，如果是同口径的对比，中国目前的医疗卫生支出占财政支出的比例在12.5%左右，这个比例高于希腊、瑞士等部分发达国家，也高于俄罗斯、巴西、南非等金砖国家。二是取消顺价加价15%这一“以药养医”政策，代之以药品“零差率”政策。

遗憾的是，海量资金的投入带来的结果是事与愿违：

2010年5月16日，央视曝光了药价虚高1300%的芦笋片事件，医生收受的回扣为80元，占中标价的43.2%；

2011年11月13日，央视曝光了药价虚高2000%的克林霉素磷酸酯事件，医生收受的药品回扣为4元/支，占中标价的40%；

2013年7月23日，央视曝光了福建漳州医疗腐败案，全市73家公立医院100%涉案，药价50%是用于公关。

与药价虚高、回扣泛滥相伴的新闻是暴力伤医、杀医事件愈演愈烈。

医改的结果与初衷相背离的原因在于我们误读了“以药养医”

实际上，“以药养医”分为两种，合法的“以药养医”（即“明养”）与非法的“以药养医”（“暗养”）

“明养”指的是医院公开赚取的药品购销差价。这个差价收入最终会被用于医院发展和改善医务人员待遇，但是并不会刺激“大处方、滥用药”等侵害患者经济利益和健康权益的行为，因为差价收入是由医院考核后再统一公开分配的，任何一个院长都不敢制定出一个医生收入与药品处方量挂钩的考核制度。在个人收入与所开药品品种、品牌、数量不直接挂钩的情况下，没有哪个医生有动力去干“大处方、滥用药”这种“害人不利己”的事情。

“暗养”指的是药商私下给医生的回扣。药品回扣是由药商的医药代表私下直接提供给医生的，医药代表的任务就是为医生提供“点对点”的服务，供其所需，投其所好，刺激医生多开自己的药。央视曝光的几个案例中，医药代表给医生的回扣都占到药品中标价的40%以上。在个人收入与所开药品的种类、品牌、数量挂钩的情况下，医生已经被医药代表所绑架，成为药商最为得力的“销售员”，其处方行为严重扭曲，大处方、滥用药等行为必然会愈演愈烈。

非法的“以药养医”（“暗养”）根源于政府的三项不当管制政策

非法的“暗养”，也就是药商直接给医生的药品回扣，根源于政府以“维护公益性”为名而推行的不当管制，主要包括三项政策：

1、药品集中招标采购政策。公立医疗机构不得自主确定药品采购价，其药品采购价由卫生行政部门主导的药品集中招标采购确定，中标价就是医疗机构的采购价。

2、禁止“二次议价”政策。公立医疗机构必须严格按照中标价采购药品，不能通过任何形式的“二次议价”来降低药品的实际采购价格。

3、购销差价率管制政策。各公立医疗机构以中标价为基础，根据政府确定的差价率确定药品零售价。当购销差价率为15%时，即顺价加价15%，医疗机构的药品零售价就只能在中标价的基础上加价15%；当购销差价率为0时，即零差率，医疗机构就不能加价，直接以中标价为零售价。

根据这三项政策，我们发现如下几个奇怪的现象：

第一，政府部门主导的药品招标只确定价格，不采购药品，“只招不采”，即有权确定药品采购价格的政府机构并不采购药品。

第二，负责药品采购、支付货款的医疗机构无权确定药品的采购价格，连“二次议价”都不允许。

第三，在顺价加价15%的情况下，医疗机构采购药品价格越高、获利越多，不但有明的，而且暗的更多；在零差率的情况下，医疗机构还是采购药品价格越高，获利越多，虽然没有明的，但暗的不会少。

第四，医疗机构会对医生收受药品回扣睁一只眼闭一只眼，以免“肥水流入外人田”。

第五，无论药价有多虚高，回扣空间有多大，医疗机构只用一句话就可以把责任推卸的一干二净——“价格是政府招标确定的”。

笔者之所以将这三项政策定性为“不当管制”，最主要的原因不是相关政府部门以“维护公益性”为名、行“扩大部门权益”之实，自身腐败严重，而是这三项政策对于“药品回扣”这种非法竞争形成一个直接且持续的倒逼机制。

毋庸臵疑，在市场经济的大环境下，竞争无处不在、无时不有，而且价格竞争是最核心的竞争方式。只要实行市场经济体制，就必然产生价格竞争，而且需要价格竞争。

可是，在三项政策的管制之下，药品生产经营企业在向医疗机构销售药品时，却不能开展公开的价格竞争，不得不开展“回扣”的竞争，彼此比拼的不是“公开向医院让利的多少”，而是“暗中给医生回扣的高低”，否则就要退出公立医疗机构的药品市场。而为了给医生提供更多的回扣，药企首先要通过公关政府部门获得高定价。总而言之，在三项政策的倒逼之下，药品生产经营企业不得不开展“高定价、大回扣”的非法竞争。

随着非法回扣的“竞争性上涨”，药价虚高愈演愈烈，医生收受回扣泛滥成灾。在回扣的直接刺激下，医生的用药行为严重扭曲，抗生素滥用、中药注射剂滥用成为世界之最，这不但让患者的药费越来越高，而且让不少患者丢掉了命，医患关系随之日益恶化。

破解非法的“以药养医”（“暗养”）的最简单、最有效的办法是以“明养”遏制“暗养”，即放开合法的“以药养医”（“明养“）

只要取消三项不当管制，合法的“以药养医”（“明养“）与非法的“以药养医”（“暗养”）之间的关系将由“相得益彰”变为“势不两立”，以上问题将迎刃而解。具体措施如下：

1、取消政府主导的药品集中招标采购政策，政府只管药品最高零售价。

2、取消药品差价率管制政策，允许医院获取公开的药品购销差价收入，鼓励医院降低药品采购价，让药企可以开展公开合法的价格竞争。

3、政府合理确定最高零售价并根据市场竞争获取的真实价格信息进行动态调整。

这样做的好处很多：

第一，药品生产经营企业无需进行“高定价、大回扣”的竞争，回归正常的“价格、质量、服务和品牌”的竞争；

第二，允许医院公开获取药品差价收入，医院就有动力以底价采购药品。

第三，医院对医生收受回扣的态度将由“视而不见”变为“露头就打”。

第四，底价采购就没有医生回扣的空间，没有回扣对医生的直接刺激，医生就不会大处方、滥用药。

第五，医院将部分“以药养医”收入公开的分配给医生，医生的收入阳光化，将过上体面而有尊严的生活。

第六，通过发挥市场的价格发现功能和价格形成功能,政府可以轻松的获取真实的价格信息,有利于实现政府确定和调整药品最高零售价的科学性、公正性和透明度。

由此可见，以上不需要增加政府一分钱的投入，却能带来巨大的“改革红利”，患者、医院、医生、企业都会从中获利，利益受损的只是那些靠权力寻租的官员以及靠贿赂医生发财的医药代表。

如此“惠而不费”的改革，为何迟迟没有人去做、去推行呢？

笔者以为，最主要的原因在于我们的医改深陷观念之争，就像改革开放初期深陷姓“资”姓“社”之争一样，我们的医改被是否是“以药养医”、是否是“公益性”等观念之争捆住了手脚，迈不开步子，习惯于用行政手段解决市场里的事情，企图用政府的“有形之手”管住5000多家药厂、数万个药品的价格和数百万医生的处方行为，其结果必然违背初衷！

在“以药养医”被误读、被过度妖魔化的情况下，如果我们纠缠于“以药养医”是好还是坏的争论之中，不但争不出结果，而且会束缚实践的手脚。为此，我们需要借鉴伟人邓小平“不搞争论，拿事实说话”、“不管白猫黑猫，抓住老鼠就是好猫”的思想，不纠缠于抽象的理论争论，任何改革措施，不应问是否是“以药养医”，只要有利于老百姓、有利于医生的收入阳光化、有利于药企开展正常的价格、服务和品牌的良性竞争，就大胆的试、大胆的闯，用实践来说话，以医改之路将不再迷茫。