XX县人民医院创建等级医院实施方案

第一篇：XX县人民医院创建等级医院实施方案

附件：

XX县人民医院

创建“等级医院”活动实施方案

二OO八年是落实党的十七大会议精神的开门之年，也是炎黄子孙圆奥林匹克之梦的盛世之年。为进一步贯彻党的十七大精神，树立和落实“以人为本”的科学发展观，促进医院端正办院方向，坚持“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，着力解决人民群众反映强烈的热点与难点问题，切实执行党和国家有关卫生系统民生工程方面的相关政策。根据上级主管部门的统一安排与部署，决定在全院开展“以病人为中心”，以提高医疗服务质量为主题，以创建“群众满意医院”与“医院质量管理年”活动为载体的创建“等级医院”活动，进一步推进全院管理的科学化、规范化和制度化建设。根据省、市、县相关文件精神的要求，结合我院实际，特制订本方案。

一、指导思想

坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观统领全局，强化人本意识和服务理念，加强“等级医院”的建设和管理。始终把追求社会效益、维护群众健康权益、构建和谐医患关系放在首位，建立健全“高效、便捷、安全”的管理制度，探索医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务质量，为广大人民群众提供更为满意的医疗服务。

二、活动范围

全院所有科室及全体工作人员。

三、工作目标

（一）提高医疗护理质量，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

（三）提高服务意识，转变工作作风，改善服务态度，增进医患沟通，注重诚信服务，构建和谐医患关系，为病人提供便捷、安全、温馨的服务。

（四）加强财务管理，依法规范财经活动。提高经济管理水平，降低医疗成本，提高业务收入。

（五）切实执行民生工程政策，严格医药费用管理，坚持“合理、有效、经济”的临床用药原则，杜绝不合理收费。

（六）大力弘扬白求恩与南丁格尔精神，加强职业道德和行业作风建设，发扬救死扶伤、治病救人的优良传统。

（七）加强医院环境与形象建设，积淀医院文化底蕴，提高医院品位，为广大职工营造一个健康、活泼、温馨的工作与生活环境。

四、活动内容

（一）对照《XX省“群众满意医院”建设活动考评细则》及《XX省“医院管理年”活动组织管理工作考评标准》，各科室继续巩固创建“群众满意医院”与开展“医院管理年”活动所取得的成果。

（二）对照XX省创建等级医院考评细则的具体要求，全面开展等

级医院的创建、申报及评审工作，推进医院各项工作协调、持久、健康发展。

五、实施步骤

创建“等级医院”活动分三个阶段进行，即动员部署阶段、组织实施阶段、申报评审阶段。

（一）动员部署阶段（3月底前）

此阶段要完成创“等级医院”活动的准备、动员和组织发动工作。一是全院上下全面动员，广泛宣传，使广大干部职工充分认识创建“等级医院”的必要性及紧迫性，从思想认识方面做好充分准备；二是各科室要结合创建“群众满意医院”及“质量管理年”的经验与教训，对照创“等级医院”的考评细则，组织学习，具体部署，加大工作力度，营造浓厚氛围。

（二）组织实施阶段（4月1日——4月30日）

1、参观学习。组织相关职能科室与临床科室的同志到外院参观学习，吸取经验、取长补短，促进创建活动的顺利开展。

2、自查整改。各科室要对照创建“等级医院”考评细则的具体要求，认真自查，找出问题与差距，提出整改措施并狠抓落实，从而推进创建活动的稳步进行。

3、督促与检查。医院创建活动领导小组各负其责，分工协作，对各科室的创建活动要予以具体指导，并不定期地进行督查；各科室要随时将活动进展情况报创建活动办公室，以利于医院及时全面掌握动态情况。

（三）申报评审阶段（5月起）

全院职工要在前两个阶段的基础上扎实工作，巩固成果，以崭新的面貌和饱满的热情迎接上级主管部门及专家组的考评验收，力争一次性验收通过，并将创建“等级医院”的要求与成果长久保持下去。

六、工作要求

（一）提高认识，加强学习。开展创建“等级医院”活动是坚持和落实科学发展观，切实保护广大人民群众健康权益，促进医院长久、平稳、快速发展的紧迫要求。活动各项工作任务的落实，院长是第一责任人，要亲自抓；班子其他成员要按照分工各负其责，分工协作，对责任范围内的工作负具体领导责任；各科室主任、护士长是本科室的活动直接责任人。层层抓落实，明确职责，形成合力，推动创建活动扎实开展。

（二）精心组织，实出重点。此项活动是“以病人为中心，提高医疗服务质量为主题”，以健全与巩固医院各项硬件与软件建设为重点。各科室要抓住关键关节，切实加强医疗服务质量管理，规范医疗服务行为及医疗文书书写，做好创建活动各项基础工作。

（三）广泛宣传，营造氛围。各科室要切实加强宣传、教育，充分发挥正确的舆论导向，让广大干部职工充分认识创建活动的重大意义；明确活动内容和具体要求，把握创建活动的精神实质。共产党员要发挥先锋模范作用。《医院创建“等级医院”活动简报》将对各科室活动开展情况进行动态报道。

（四）加强督导，巩固成果。医院对各科室的活动开展情况进行

督导和检查，对发现的问题提出整改意见，限期督促整改，严防虚于应付、走过场的现象发生，同时要不断总结活动开展的情况，巩固成果，找出差距、树立典型、表彰先进，逐步完善长效机制，使医院走上健康、快速、协调发展之路。活动结束后各科室要进行全面总结，并将书面材料上报院办公室。

第二篇：--人民医院创建二甲医院工作实施方案

***人民医院

创建二甲医院工作实施方案

为了提升医院综合竞争力，迎接**省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院经过多年的发展，已具备创建二甲医院的条件，从即日起正式启动创建二甲医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。

二、目标任务

1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建

设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2011年年底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

2、医院成立创建领导小组及创建办公室，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织及协调工作。

3、创建办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

4、创建领导小组按照《**省二级综合医院评审标准》，认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作。

5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布臵、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、医院健康导航等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。

9、创建领导小组、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

10、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2011年3月）

1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布臵实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《**省二级综合医院评审标准》的目的要求，结合本院工作实际，找

出差距，以便于整改。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《**省二级综合医院评审标准》，按《**省二级综合医院评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

4、组织部分管理干部进行标准的解析培训，提升管理水平和能力。

5、各职能部门、各科室按照医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习《**省二级综合医院评审标准》，及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性。

（二）组织实施阶段（2011年4月至2011年5月）

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照《山西省二级综合医院评审标准》的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。

（1）全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。

（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫

生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院—职能部门—科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）合理设臵医院组织机构，认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。

（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照《**省二级综合医院评审标准》，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。

（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《**省二级综合医院评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建

议及时报分管职能部门。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。

（5）各科室除做好本科室的达标工作外，还要负责院内的统一协调工作。

3、各部门、各科室应按《**省二级综合医院评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

（三）自查自纠阶段（2011年5月至2011年6月）

1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4、创建办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2011年7月1日前完成。

（四）冲刺迎检阶段（2011年7月）

1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、《**省二级综合医院评审标准》，旨在建立医院科学的长效管理机制，提高县级医院救治能力，从而缓解看病难的问题，同时也减轻病人看病负担。通过创建二甲医院，按照标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促

进医院各方面工作的可持续发展。

2、根据《**省二级综合医院评审标准》，评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等12种一票否决的情况，取消申报等级。对设臵帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。

3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，各职能科室要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布臵、落实、指导，时时了解工作进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照《医院管理制度》，严格进行考核。

4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。

5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。

六、问责

1、每次督察出来的问题凡是在以前的规章制度中规定了的，均按规章制度处理；

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降当月该科绩效工资10个百分点；

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先；

4、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节较为突出的，除本院处理外，再报请上级处理；

5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中视为不合格科室。

第三篇：人民医院等级医院评审自查报告

人民医院等级医院评审自查报告

为了完善医院管理体制，做好晋等达标工作，根据黑龙江省等级医院评审细则，我院按照二级乙等医院评审标准，进行了规范化管理和创建达标工作。现将我院晋二级乙等级医院自查自评情况汇报如下：

一、二类（准入部分）：由于医院房舍不足，科室和卫生技术人员配备不够。床位铺设 100 张，要求为 120 张。儿科无专职医生，由内科医生兼职。无口腔科。中医科无专职医生，未开展工作。无产科。急诊科无专门诊室，由内外科医生兼职，无 ICU.功能科无胃镜室，无脑电室，无营养科及营养师。外聘人员无中级职称。无新技术引进及推广。三类手术少，达不到 20。：1000 分。自查总分约为 800 分。二、三类（评分部分）人员比例不符合标准，医院人员与床位比为 10:9.床位与医师比为 10:2.9.床位与护士比为 1:0.28.。出院病人平均住院天数为 28 天，远远超过要求的天数。档案室与办公室在一屋。图书室医学图书较少。医院设三个重点专科，骨科、呼吸和循环，但患者较少。二级专业组八个。

总之，无论从准入部分还是评分部分，基本达到了二级乙等医院条件，但还有一定的不足部分。因我院业务用房严重不足，平房维修一部分，新院址正在建设中，造成科室设置不足及医务人员的匮乏，影响了我院工作的开展。在今后的工作中加以完善和补充，在此基

础上采取更有力的措施，加快“二级乙等医院”建设进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正不足之处，以优异成绩迎接我院等级医院评审。

大陆人民医院

第四篇：盘县人民医院创建二甲医院工作实施方案（本站推荐）

盘县人民医院创建二甲医院工作实施方案

为了提升医院综合竞争力，迎接贵州省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。2011年，贵州省将重新启动医院分级管理评审；我院经过多年的发展，已具备创建二甲医院的条件，从即日起正式启动创建二甲医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。

二、目标任务

1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高县级医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2011年年底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

2、医院成立创建领导小组及创建办公室，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织及协调工作。

3、创建办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

4、创建领导小组按照《贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标》（试行），认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作。

5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、医院园地等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。

9、创建领导小组、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

10、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2010年10月至2010年12月）

1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标》（试行）的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标》（试行），按《贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标》（试行）要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

4、组织部分管理干部到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。

5、各职能部门、各科室按照医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习《贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标》（试行），及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性。

（二）组织实施阶段（2011年1月至2011年6月）

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照《贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标》（试行）的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。

（1）全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。

（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院—职能部门—科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）合理设置医院组织机构，认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。

（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理

服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照《贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标》（试行），查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。

（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标》（试行），把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。

（5）各科室除做好本科室的达标工作外，还要负责院内的统一协调工作。

3、各部门、各科室应按《贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标》（试行）要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

（三）自查自纠阶段（2011年7月至2011年9月）

1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4、创建办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2011年10月1日前完成。

（四）冲刺迎检阶段（2011年10月至2011年12月）

1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精

湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、《贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标》（试行），旨在建立医院科学的长效管理机制，提高县级医院救治能力，从而缓解看病难的问题，同时也减轻病人看病负担。通过创建二甲医院，按照标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、根据《贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标》（试行），评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等12种一票否决的情况，取消申报等级。对设置帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。

3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，各职能科室要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，时时了解工作进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照《医院管理制度》，严格进行考核。

4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员

在创建工作中要起好模范带头作用。

5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。

六、问责

1、每次督察出来的问题凡是在以前的规章制度中规定了的，均按规章制度处理；

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降当月该科绩效工资10个百分点；

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先；

4、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节较为突出的，除本院处理外，再报请上级处理；

5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中视为不合格科室。

盘县人民医院

2010年10月13日

第五篇：广东省人民医院创建无烟医院项目实施方案

广东省人民医院

创建无烟医院项目实施方案

为保障人民健康，维护国家声誉，广东省人民医院应积极响应政府号召，落实《烟草控制框架公约》缔约方的承诺，全员参与，开展创建无烟医院活动。在中国控制吸烟协会及广东省控制吸烟协会的支持下，于2009实施创建无烟医院项目，为患者和职工创造无烟环境，从而带动全社会的控烟工作。

一、创建无烟医院目的1、为患者和医院职工创建无烟环境。

2、建立和完善医院控烟组织和制度，推动医院控烟工作持续开展。

3、提高医务人员控烟知识，相关医生掌握戒烟方法和技巧，降低医院职工吸烟率。

4、提高医生控烟参与意识，为戒烟者提供戒烟服务，降低吸烟率。

5、总结探索医院控烟经验，以便在全国推广并带动全社会的控烟工作。

二、创建无烟医院目标

1、医生戒烟并积极参与社会控烟工作。

2、创建医院无烟环境，达到全国无烟医院标准。

三、选择目标人群（2009年3月）

1、重点干预对象：400名临床医生（来自心血管各科、肿瘤中心、东病区、精神科、大内科、普外各科、惠福分院、平洲分院、东川门诊等片所/科室的在编医生）

2、一般干预对象：全院职工。

3、覆盖对象：住院患者和就诊者及家属。

四、项目实施步骤与方法

（一）建立医院控烟组织

1、成立医院控烟领导小组

组长：林曙光 曾国洪

成员：吴一龙 庄建区金锐 崔建星 何斌 王启仪

2、成立医院控烟工作小组：

组长：吴一龙 崔建星

组员：吴书林 林展翼 贾福军 陈泽波 廖广仁 徐力新 袁伟伟

黄惠根 袁向东 陈向阳 张忠林 邓南 陈炼 杨华章

毛晓萍 陈泽萍 黎明 吕惠敏 陈惠容 李肖环 江飞舟

许少霞 蒙翠原 佘天德 张玲玲 温海岚 方灿亮

宣教活动组组长：许少霞 张玲玲

员工培训组组长： 蒙翠原

巡视督导组组长：佘天德

后勤保障组组长：温海岚

技术指导组组长：贾福军

内科控烟组组长：杨华章

外科控烟组组长：毛晓萍

英东楼控烟组组长：吕惠敏

东病区控烟组组长：黎明

综合控烟组组长：陈泽萍

3、成立医院控烟工作办公室

主任：张忠林

副主任：江飞舟 许少霞

秘书：黄伊蕴

4、成立科室控烟小组

由各二级科室行政主任负责，控烟骨干1～2名及护士长参加，负责本科室医务人员和病区病人、家属的控烟干预活动。

5、设立控烟巡查员和监督员

巡查员由医院保安、保洁员等担任，监督员由医院控烟工作小组担任。

（二）项目实施进度（四个阶段）：

第一阶段：进行基线调查，明确实施方案，签订项目合同。

时间：2009年3月1日－2009年3月31日。

1、进行基线调查

（1）控烟办按照中国控烟组织基线调查要求编制“医务人员吸烟知识、态度、行为调查问卷”填写指南及制订问卷填写通知。

（2）选定医院重点干预对象，并编号注册，建立控烟健康档案。

（3）由临床各组组长（总支书记）发放问卷，并监督基线调查实施质量。

（4）接受省控烟协会在医院内抽查50人进行拦截调查，并现场抽查烟头数量、吸烟人数。

（5）作全院总体吸烟率的基线调查，向全院二级科室发放调查表。

2、制定控烟计划和实施方案

（1）参加广东省无烟医院项目启动仪式。

（2）参加全省创建无烟医院项目方案实施培训。

（3）将无烟医院建设纳入医院的发展规划。

（4）根据调查情况完善有针对性的控烟实施方案。

（5）建立健全医院控烟制度和管理办法。

包括：

制订医院控烟领导（工作）小组职责及工作制度；

制订医院控烟考核与激励制度；

制订医院控烟巡视员、监督员职责与工作制度；

制订医务人员简短戒烟劝导规定；

制订戒烟门诊、戒烟医生工作制度和职责；

制订室外吸烟区设置和管理办法。

（6）制定员工培训计划。

（7）制定医院无烟环境布置计划。

（8）制定戒烟门诊开设、戒烟医生出诊计划。

（9）党办、工会、共青团、妇委会等部门制定控烟相关活动计划。

3、医院与广东省控制吸烟协会签订项目合同。

科室与医院签订创建“无烟科室”的协议。

第二阶段：开展控烟干预活动。

时间：2009年3月～2009年12月。

1、召开院内启动会，开展控烟倡议和签约活动

3月底由医院控烟领导小组牵头，向全院职工发出“创建无烟医院，控烟从我做起”的倡议，各科室医务人员响应，由科主任代表科室签约创建“无烟科室”，在全院掀起创建无烟医院的热潮。

2、控烟宣传

（1）发放《医院控烟指导手册》，《医务人员控烟手册》，制作控烟宣传栏。

（2）利用医院大屏幕、门诊闭路电视、网站等进行宣传控烟。

（3）通过条幅、新闻通稿、大屏幕、网站等多种形式向社会发布本院开始创建“全国无烟医院”消息，希望获得社会各界、媒体及就诊患者的支持。

3、控烟培训，要求控烟知识干预培训率达到80%，全院医务人员覆盖率90%。

根据不同的培训对象，实行院、科两级，以不同形式进行集中或分散多次培训，并建立培训人员名册，收集记录培训文字图片资料。通过对医院全体员工进行控烟知识、控烟方法和技巧培训，改变控烟行为及态度，降低医院职工吸烟率和控烟参与意识，提高医生指导戒烟的方法和技能。

（1）全院职工知识培训；

（2）重点干预的400名医生培训：4月30日前必须完成第一次培训，主要是有针对性地加强控烟方法和技巧培训。

（2）巡查员培训：3月30日前完成，着重人文、劝导方式、文明用语等方面的培训。

（3）监督员培训：根据卫生部无烟医院评分标准，进行检查要点培训，3月30日前完成第一次培训。结合医院行政查房

（4）科室培训。在医务人员中进行同伴教育，由科室主任、控烟骨干、护长作为本科室的同伴宣传员，利用各种机会为本科室培训。

4、在门诊及住院患者、家属及来访者进行控烟宣传，包括口头宣教、宣传手册、入字须知、温馨之家、病区健康园地控烟宣教等。

6、医务人员对门诊及住院患者要询问吸烟情况，进行简短的劝阻的指导，提出戒烟建议，并在病历中记录。

5、在专家门诊内设立控烟门诊。

6、建立医院戒烟技术和心理支持小组，帮助吸烟员工设计戒烟方案，为自愿戒烟的本院职工建立健康档案及提供戒烟药物，消除戒断恐惧，提供防止复吸的技术指导，最大限度地减少戒烟带来的副作用。

7、在呼吸科室、精神科设控烟医生和咨询电话。

8、有保安部及保洁管理部门设立投诉电话。

9、每月由医院控烟工作小组对全院各科进行控烟检查，记录检查结果，根据医院控烟奖罚办法进行相应奖罚。

10、控烟指导和经验交流

控烟领导小组对各科室干预活动进行定期指导，对存在的问题及时纠正，对好的经验在全院进行推广和交流。

11、落实无烟环境（2009年4月20日前完成）

（1）、医院室内全面禁烟：

在明显位置设立禁烟告示牌，张贴禁烟标识。告知医院员工、患者、家属及来访者不得在医院室内吸烟。

（2）、设立室外吸烟区：

在室外合适的地点设置吸烟区，并有明确引导标识。吸烟区的设置坚持合理、少设，符合消防要求，远离人员密集区域和行人必经的主要通道的原则。

（3）、进行控烟知识宣传：在5413网、宣传栏、闭路电视等工具播放控烟宣传材料，在病房、门诊候诊厅等患者集中的地方宣传烟草危害和控烟知识。

（4）、室内禁止摆放烟草制品及烟灰缸等烟具。

（5）、医院区域内不出售烟草制品，禁止各种形式的烟草广告和赞助活动。

（6）、设立咨询、投诉电话标识。

（7）、控烟巡查员加强监督和规劝。

12、组织开展多种形式的控烟活动，如知识竞赛、文化论坛、征文、征集控烟短信、绘画等。

第三阶段：进行终末调查。

时间：2009年11月16日～2009年11月26日。按照基线调查的相同内容进行终末调查。

第四阶段：数据整理、效果评估，申报无烟医院。

时间： 2009年12月1日～2009年12月30日前

1、基线调查、终末调查、拦截调查和监测的数据由省控烟协会进行整理、录入及分析并反馈我院。

2、医院控烟领导、工作小组按照无烟医院标准和评估标准进行自我评估。

2、控烟办公室撰写评估报告。

3、向“中国医院协会”、“中国控制吸烟协会”申报，接受国家无烟医院考核验收。

五、质控

1、严格按照医院相关规章制度及工作计划进行项目实施。

2、坚持日巡查、周科自查、月院检查制度。

3、随时接受控烟协会项目组的督导。

4、按计划完成进度报告

中期报告：2009年3月30日

进展报告：2009年6月30日

总结报告：2009年12月20日

六、预期目标

医生吸烟率下降。

成功创建无烟医院，获得全国无烟医院称号。

七、经费预算（5万元）

八、总结和表彰。

广东省人民医院

二00九年三月