第一篇：2009年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及主题
2009年上海市“医疗质量万里行”活动范围为本市各级各类医疗机构（包括民办医疗机构），重点是公立医院。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动原则
（一）内涵建设与社会宣传相结合。医疗机构按照本活动方案有关要求强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。
（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。
（三）医院自查与行政督导相结合。医疗机构按照本方案，对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。本市各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）对所辖医院“医疗质量万里行”活动进行本系统的全覆盖督查。市卫生局组织全市性的“医疗质量万里行”活动督导检查工作。
（四）当前任务与长远建设相结合。在2009年“医疗质量万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索提高医疗质量、保障医疗安全的长效管理机制。
四、组织管理
（一）市、区县卫生行政部门分别成立“医疗质量万里行”活动领导小组和办公室，分别负责全市及区县所辖医疗机构（包括本区的部队、企业、民办医疗机构）“医疗质量万里行”活动的指导、评价和督查工作。市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组名单见附件2。
各区县卫生行政部门“医疗质量万里行”活动领导小组应按照市卫生局的统一部署，结合辖区实际情况，负责本区县“医疗质量万里行”活动的具体实施，并定期向市卫生局书面报告活动进展情况。
（二）各医院应成立“医疗质量万里行”活动领导小组，负责本单位“医疗质量万里行”活动的具体实施，根据方案要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。
五、活动内容
（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。（市卫生局责任部门：新闻宣传处、医政管理处）
1、开展对医疗机构相关工作人员的培训教育。各单位要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2、开展公众就医知识宣传教育。各单位可采取现场讲座、电子视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，通过相关科普读物和宣教材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用。在上海卫生信息网开辟专栏，宣传各单位“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验；协调本市主流媒体开展采访报道，积极宣传“医疗质量万里行”活动。
（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。
4、在《上海大众卫生报》开设专栏，宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识，并组织开展相关知识竞赛活动。
（二）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。（市卫生局责任部门：医政管理处、医疗服务监管处）
1、认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。
（1）市卫生局将按照《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，制定下发上海市的具体实施方案，在组织专家论证的基础上确定本市的第二类医疗技术目录，并做好医疗技术临床应用准入和审核的组织实施工作。
（2）各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）应指导、监督所辖医疗机构的医疗技术临床应用管理工作。
（3）医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度；建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估；建立医疗技术风险预警机制，制定医疗技术造成患者损害的处置预案，并组织实施。
（4）医疗机构应当有专门的部门负责医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力技术审核工作。根据本医疗机构的功能、任务和技术能力，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
（5）医疗机构要对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
（6）医疗机构应按照《医疗技术临床应用管理办法》第三十八条规定，建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定（落实到本机构每一位开展手术的医师），在对其专业能力进行审核后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理，建立定期能力评价与再授权的机制。
（7）医疗机构应完善对手术患者的病情评估、术前讨论和知情同意制度，遵循诊疗规范制定手术方案，依据患者病情变化和再评估结果动态调整方案，完成术前各项准备后方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手术除外），相关内容均应记录在病历中。
（8）医疗机构应加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
2、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。
（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。具体包括：制定处方点评制度，建立点评流程。按《处方管理办法》要求，落实相关人员，定期抽查处方，对处方中的各类用药信息进行汇总，及时掌握医生、药师的医疗药学服务质量，掌握大处方信息。汇总登记不合格处方，对不合格处方予以通报、干预和跟踪整改，促进医师临床合理用药。
（2）合理使用抗菌药物。具体包括：严格执行《卫生部关于实施<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔2004〕285号）及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）。医疗机构建立抗菌药物临床应用管理小组，小组成员的资质和构成符合规定，明确其工作职责，每年至少召开2次全体会议（成员出席比例大于四分之三），就国家抗菌药物临床应用管理有关法律法规在本院的落实和实施等问题进行部署和监管。制定抗菌药物管理各项制度，包括抗菌药物临床应用分级管理制度、围手术期抗菌药物预防应用管理制度以及抗菌药物应用监测管理制度等，并按国家新颁布的相关规定及时更新。以I类切口手术预防用药为重点，严格围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。按照本院的抗菌药物应用监测管理制度，建立抗菌药物临床用量动态监测体系，建立医生工作站电子处方权限控制系统，确保抗菌药物临床应用分级管理制度的落实，定期公布抗菌药物用量有关数据和分析报告，对不合理用药进行干预。
（3）认真做好合理用药监测工作。包括：制定合理用药监测有关制度。监测合理用药制度执行情况，定期监测全院使用数量和使用金额排序前几位的药品、处方金额医生排序、处方金额科室排序等，以便及时了解用药异常。对用量同比增量大的药物、处方金额排序前几位的医生，进行处方或病史医嘱的用药合理性抽检。对监测到的不合理用药采取干预措施，并有干预前后用量变化记录。
（4）医疗用毒性药品管理。包括：根据《医疗用毒性药品管理办法》等规定，建立医疗用毒性药品管理有关制度。有本院使用的医疗用毒性药品目录（包括毒性中药饮片和毒性西药）以便管理。医疗用毒性药品必须专人保管、专柜加锁、专册登记。毒性中药饮片的容器上注有毒药标志，含毒性中药饮片的处方剂量不得超过2日量，复核人员须具备药师以上技术职称。
（5）麻醉药品和精神药品管理。包括：根据《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及《处方管理办法》，建立本院麻醉药品、第一类精神药品管理有关制度，包括药库、药房以及病区的三级管理制度，有本院麻醉药品、第一类精神药品目录以便管理。药库麻醉药品、第一类精神药品入库验收须双人验收有专簿记录，须专人负责、专库加锁，有专用账册，进出药品发药人、复核人和领用人签字齐全。动态监管各药房的麻醉药品、第一类精神药品的用量和有效期等。药房麻醉药品、第一类精神药品管理实行专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。专用帐册、专册登记项目齐全符合规定。动态监管各病区常备的麻醉药品、第一类精神药品的用量和有效期等。
（6）放射性药品管理。包括：根据《放射性药品管理办法》、《医疗机构制备正电子类放射性药品管理规定》建立本院相关管理制度。医疗机构使用放射性药品，须依法申办《放射性药品使用许可证》。放射性药品使用后的废物（包括患者排出物），必须按国家有关规定妥善处置。医疗机构制备正电子类放射性药品须符合《医疗机构制备正电子类放射性药品管理规定》要求。
3、继续推进与落实“病人安全目标”。
（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
（3）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
（4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
（5）提高用药安全。
（6）建立临床实验室“危急值”报告制度。
（7）防范与减少患者跌倒事件发生。
（8）防范与减少患者压疮发生。
（9）主动报告医疗安全（不良）事件。
（10）鼓励患者参与医疗安全。
（三）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。（市卫生局责任部门：科研教育处、医政管理处）
1、实验室生物安全管理
（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》，制订实验室生物安全制度和操作手册，按照《上海市一、二级病原微生物实验室生物安全管理规范》开展病原微生物实验室备案管理，有生物安全防护基本设备和规定，并按要求执行；医疗废弃物必须按《医疗废物管理条例》进行处理。
（2）加强实验室生物安全的监督检查。采用日常监督检查与专项检查相结合的方式，开展医疗机构病原微生物实验室监督检查。重点加强p2病原微生物实验室的布局设施、制度建立、日常生物安全管理、应急预案的制定、应急演练和菌毒种保存等的监管，同时结合监督检查，针对实验室菌毒种污染状况、消毒效果检测以及实验室生物安全柜安全性能等项目开展实验室监督抽检工作。排摸掌握辖区内病原微生物实验室的生物安全情况，对发现问题的单位应责令整改，并帮助指导其落实整改，及时有效地消除隐患，确保不发生实验室内感染和病原体实验室外传播。
（3）加强对监督员和实验人员的培训。培训重点内容为《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》、《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》、《卫生监督指南》等法律、法规、标准、指南和实验室抽检技术要求。通过培训使其熟练掌握相关法律、法规条款和卫生标准、规范要求以及现场检测设备的使用，能够及时准确地判断实验室生物安全状况和关键环节。
（4）做好应急演练工作。按照《突发公共卫生事件应急条例》、《关于加强对公共卫生突发事件的报告和处理工作的通知》等规定，制定生物安全突发事件的应急处理方案，明确应急处置人员在事故应急处置中的报告、调查、处理等相关职责。根据应急预案，开展突发实验室生物污染事件演练，使相关人员熟悉和掌握应急处置程序，确保一旦发生突发事件，能迅速响应，迅速处理。
2、实验室质量控制
（1）贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》有关规定，满足分析前、分析中、分析后各环节的质量要求，建立实验室质量管理组织和管理制度，至少应有以下内容：
①标本采集、运送、接收和储存制度：制订患者准备、标本采集、运送、接收（或拒收）和储存的要求和操作规程，并有记录。
②标准操作规程：制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作，操作规程应现行有效，项目操作规程参照《临床检验操作规程编写要求》（WS/T227-2002）和说明书编写，仪器操作规程参照仪器说明书编写，应有仪器使用、维护保养、校准、质控等内容，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
③质量控制制度：临床实验室应制订各专业的质量控制要求，建立室内质控制度并认真执行；参加卫生部和（或）省临检中心组织的室间质评；对反馈结果有分析和改进措施。
④检验项目和结果报告制度：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可（pCR检测项目）。应制订常规检验项目、急诊检验项目，并在规定的时间内发出报告。提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。应制订检验报告制作、审核、修改、打印、发放的要求和流程文件，有保护患者隐私权的规定；检验报告应当使用中文报告，检验项目缩写应使用国际通用的、规范的缩写，修改检验报告应有相应记录。检验项目无漏检，双人双签复核率100%（立等报告除外）。检验报告的信息符合《医疗机构临床实验室管理办法》的规定，检验结果的修正应采用杠改方法，不得涂改。建立临床实验室“危急值”报告制度，制订危急值项目表，建立危急值报告记录。开展新项目必须对项目进行临床价值、方法学、设备、环境等评估，报医务科批准后，对新项目的性能进行方法学验证，并有相应的实验记录。
（2）临床实验室应制订各工作岗位的岗位职责，专业技术人员应具有相应的专业任职资格。应组织人员进行业务学习，有相应的制度、计划和记录。
（3）实验室的空间布局和检验流程满足临床需要和生物安全要求。有合适、充分、质量可靠的仪器、设备、试剂、耗材、辅助品，适用于各类型、各种工作量的需求，保证检验质量；所使用的仪器、商品试剂、耗材、辅助品必须有产品注册证、销售许可证和/或生产许可证。各仪器设备有专人保管，并按仪器操作规程进行校准、使用、保养和维修，有相应记录。检验试剂和一次性耗材有专人保管，应在有效期内使用，并按其规定的保存要求存放。仪器、试剂、方法更新时应做比较试验，并进行方法学验证，并有相应的实验记录。
（4）建立信息系统管理制度，制订计算机（办公用除外）和计算机网络使用、维护的规定，有计算机安全保密和病毒防范的要求，并定期备份计算机数据，以防丢失。
（5）落实应急和补救措施。必须保证检验过程中各种环境和辅助条件的稳定，包括温度、湿度、水质、电力系统，计算机系统等。应建立应急方案和补救措施，当检测系统出现故障或未能达到要求的操作性能，根据病人检验要求的紧迫程度采取措施，并在系统性能恢复后予以补救，并做好记录。
（6）建立差错事故和投诉处理制度，有相应的程序和记录。
（7）实验室所有的原始记录和质量记录应完整、清晰，至少保存2年。
（8）落实传染病报告制度。应遵照《中华人民共和国传染病防治法》，制定本医疗机构具体的传染病报告制度并组织实施。
（四）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。（市卫生局责任部门：规划财务处）
2009年本市卫生系统应根据国务院、卫生部、市政府全面贯彻落实科学发展观、自觉坚持安全发展指导原则和“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，广泛深入开展安全生产“隐患治理年”和“安全生产年”活动，认真做好生产安全、消防安全、内部治安保卫工作，有效防范遏制重特大事故，推动安全生产状况的持续稳定好转。重点做好以下6项工作：
1、加强领导，明确责任。
各单位、各部门要根据我国安全生产各项法律法规的要求，把安全生产工作放在重要议事日程，不断强化安全观念。明确各单位主要领导是安全生产生产第一责任人，分管领导与各级部门负责人是具体责任人，明确划分各自的工作职责，形成比较完善的安全生产管理模式。
2、实行安全生产三级网络管理，建立健全安全生产管理制度。
各单位要成立安全生产领导机构，实行单位领导、科室（部门）、班组三级签约负责的安全生产管理网络，分管领导、科室负责人、班组长各司其职，保证充足的人员配备，做到横向到边，纵向到人，对各项安全生产工作的管理都能够落实到具体人员，并纳入相应的考核奖惩机制当中。建立健全各项安全生产制度建设，不断完善各项规章制度，消除管理上的真空和盲点，将安全生产工作纳入可控范围。
3、加大安全投入，加大宣传力度。
各单位、各部门在具体工作中要以安全生产工作的实际需要为依据，提供充分的资金保证，及时更新、改造与医疗卫生事业发展的新形势、新要求不相适应的生产设施设备，同时不断加大各类技防措施的应用范围，科学管理各项安全生产工作，从硬件建设上夯实安全生产基础。在单位内部要营造人人讲安全、重安全的良好环境，在单位内部不断加大宣传力度，鼓励员工共同参与，形成人人参与查找安全隐患，大家一同献计献策寻找做好本单位安全生产方法的良好氛围。
4、认真做好各项安全生产监管工作。
全市卫生系统各单位、各部门要结合今年安全生产“三项行动”工作的具体要求，在做好日常安全生产工作的同时，开展全面的安全生产治理行动，以医疗机构中人员密集场所为重点，做好各项消防安全、生产安全、内部治安保卫和职工劳动保护工作：
（1）门急诊、病房等人员密集场所设置要符合工程建设消防技术标准要求，按照消防技术标准设制消防喷淋，安装消防栓。
（2）门急诊、病房等人员密集场所的疏散走道、楼梯和安全出口要设置规范，数量足够，标识醒目并保持畅通；公共区域及逃生通道的外窗金属护栏必须符合安全疏散和应急救援要求，没有阻碍逃生的违章设施。人员密集场所周围影响人员逃生和灭火救援的违章建筑、室外广告牌等要坚决整改拆除。
（3）医疗单位内部医疗、科研工作用房，员工生活区域要严格按照防火、防烟分区设置。火灾自动报警、自动灭火系统，消防泵、消防栓、灭火器等消防设施设备要按国家标准配备并保持完好备战状态。
（4）医疗机构使用、储存易燃易爆化学物品要按照国家安监总局和质监总局的规范要求，加强管理保证安全。各类电气设备、电源线路的使用维护要符合安全标准。
（5）锅炉、压力容器、压力管道、特种设备，配电房、电梯等各类生产设施设备的使用要符合国家安全标准，对在公众聚集场所和重要活动场所使用的上述设施设备要加强安全管理。各类设施设备要认真做好年检工作，并配备相应的消防设施设备，操作人员要持证上岗、规范操作，保证安全。
（6）加强对医疗机构内医疗、科研使用的各类放射性、生物性、化学性有毒有害物质的管理和使用，对具有各类危险因素的工作岗位员工要加强劳动保护，完善各类防护措施。
（7）食堂、饮水源、液氧储罐等反恐重点部位要根据反恐办的要求，做好安全隔离、加盖上锁以及安全防护工作，并加强巡视检查，保证安全。
5、建立完善的事故问责制度。
各单位要根据《消防法》、《安全生产法》的有关规定，在单位内部实行安全生产的奖惩激励机制，制定相应的奖惩管理规定，对各类事故坚持问责追究制度，纳入年度考核范围。对于发生事故的处理，从法律责任到行政责任有序衔接，不留空白，杜绝安全工作上的侥幸心理。
6、针对医院的实际情况制定切实可行的应急处置预案。
医疗机构作为人员密集场所，属于安全生产的重点单位，为了预防各类突发的事件，各单位要制定从消防应急预案到各类设施设备突发事故的应急预案，并组织实地的演练，通过演练发现问题不断完善应急预案。在事故发生的时候，要根据应急预案，对病人和医务人员进行有效的转移，对事故部位进行及时的处置，减少人员的伤亡，将事故的损失降到一个较低的水平。
（五）贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《单采血浆站管理办法》、《单采血浆站质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。（市卫生局责任部门：医政管理处、市血液管理办公室）
2009年本市医疗质量万里行—血液安全督导检查工作应认真贯彻落实《卫生部办公厅关于开展2009年医疗质量万里行—血液安全督导检查工作的通知》（卫办医政发[2009]109号，我局沪卫医政[2009]74号文转发），以及8月10日我局会同市血液管理办公室制定下发的《“2009年医疗质量万里行—血液安全督导检查工作”组织实施方案》及相关督导工作培训要点。工作重点如下：
1、根据《血站管理办法》、《血站质量管理规范》等有关规定和卫生部《2009年血站质量督导检查表》的有关内容，对血站的无偿献血服务、是否建立覆盖所有过程的质量体系文件，并有效实施质量体系的监控和持续改进程序，建立和实施不合格项的识别、报告、调查和处理的程序，建立和实施培训评估、记录复核、日常巡查、文件管理等管理制度等情况进行督导。
2、根据《血站管理办法》、《血站实验室质量管理规范》等有关规定和卫生部《2009年血站实验室质量管理督导检查表》的有关内容，对血站实验室的体系建设和审核，实验室质量手册和操作规程的制定和实施、集中化检测的技术准备、实验室人员的培训、生物安全控制、标本接收、报告签发与复核、设备确认与校验等情况进行督导。
3、开展对医疗机构临床用血情况的监督检查，重点检查医院输血管理委员会对科学合理用血工作的领导、输血科（血库）基础设施建设、《县级血库人员应知应会一百问答》、血液安全知识的掌握和人员培训情况；开展对输血科（血库）从业人员有关血液安全知识及科学合理用血相关知识培训、输血审批、输血监护、输血疗效评估以及血液及其标本接收等制度执行情况。
（六）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。（市卫生局责任部门：医政管理处）
1、各医疗机构应认真贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的相关技术规范和质控标准，制定完善相关的医院感染控制操作规程（SOp）。
2、各医疗机构根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（由分管院长直接领导）。医院感染管理科负责人一般应具有中级以上职称，医院感染管理科的人员结构合理（有医生、护士等），能满足开展工作的需要。
3、加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。加强对医院感染控制重点项目的管理：包括呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染。医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。
4、各医疗机构应全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、产房、血液透析室、内镜室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、手术室、导管室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核。对于按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
5、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。重点部门的人员手卫生规范（包括皂液和酒精擦手液使用情况）、医疗废物的分类处置等符合相关质控规定。医务人员应掌握标准预防及基于传播途径的预防的概念及要求。认真执行医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度，按质控中心要求进行网络直报。对医务人员暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录，对高危人群进行免疫接种。发热门诊、急诊等部门应当有充足的个人防护用品（手套、普通外科口罩、N95口罩、眼罩等）。
（七）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，开展全国三级综合医院运行病历质量评比活动。（市卫生局责任部门：医政管理处）
为了进一步规范病历书写行为，提高病历书写内涵质量，完善病历质量控制体系，建立病历质量管理长效机制，根据《卫生部办公厅关于开展全国三级综合医院病历质量评比活动的通知》（卫办医政发〔2009〕109号），我局结合本市工作实际，委托市病历质量管理质控中心负责本市的病历质量评比活动。评比内容主要依据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，包括医院运行病历、出院病历和死亡病历的书写质量，涵盖所有设病房的临床科室，进行全面综合的病历质量评估。
六、活动步骤
（一）工作部署阶段（2009年6-8月）。
1、转发并学习《卫生部办公厅关于印发<2009年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》（卫办医政发〔2009〕82号）及血液管理等相关配套文件。
2、组织本市各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）、各区县中心以上医院等相关单位负责人，参加卫生部于7月15日召开的启动“医疗质量万里行”活动视频会议。
3、建立完善卫生行政部门和医疗机构“医疗质量万里行”活动的领导小组和办公室等组织架构。
4、制定下发2009年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。
（二）组织实施阶段（2009年9—12月）。
1、医院自查。2009年9月上旬，各医疗机构根据卫生部文件精神和本文件的具体要求，制定本院的实施方案和工作措施，自查自纠，认真整改。
2、办医主体复查。2009年9月中旬，各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）对所辖医院2009年“医疗质量万里行”活动进行本系统的全覆盖督查，其中部队医院和企业医院由所在地的区县卫生行政部门负责督查，国际妇幼保健院由申康医院发展中心负责督查。请各办医主体于2009年9月25日前将本系统全覆盖督查结果汇总后书面报市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组办公室。
3、市卫生局督导检查。2009年9月下旬-10月，市卫生局组织全市性的“医疗质量万里行”活动督导检查工作，并将本市开展“医疗质量万里行”活动的进展情况和检查结果、活动总结上报卫生部。
4、迎接卫生部督导检查。2009年10-12月，根据卫生部确定的督导日程安排，迎接卫生部专家组对本市的“医疗质量万里行”活动督导。
在以上组织实施的整个阶段，市卫生局、各办医主体以及各医疗机构应充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用，这些单位的宣传部门应主动联系本市媒体开展相应的采访报道活动，积极宣传各单位“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验。
（三）总结交流阶段（2010年1月－5月）
1、2010年1－3月，各办医主体对本系统的2009年“医疗质量万里行”活动进行总结，并书面报市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组办公室。
2、2010年4－5月，市卫生局汇总本市2009年“医疗质量万里行”活动的总体情况并向卫生部书面报告，参加卫生部召开的“医疗质量万里行”活动经验交流会。
七、工作要求
（一）强化质量意识，切实加强领导。
医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展2009年“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。
本市各级卫生行政部门、办医主体和各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，明确医疗机构负责人为医疗质量和医疗安全管理工作的第一责任人，切实加强组织领导。要加大检查、指导力度，确保活动取得实效。
（二）重在质量建设，消除安全隐患。
各级各类医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
（三）明确活动目标，发动社会参与。
“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。各级卫生行政部门、办医主体和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。
附件2：
上海市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组名单
市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组建立各相关部门的联席会议制度，部署与协调本市“医疗质量万里行”活动各项重点工作。
组
常务副组长：李卫平
副 组 长：张 炜
晏 波
成
高秋韵
赵致平
宋国梵
桂一川
王光照
许铁锋
徐海炎
洪宝华
马国新
梁庆宇
李立达
陈 强
(没有护理组成员？？？……！！)
市卫生局“医疗质量万里行”活动领导小组下设办公室，设在市卫生局医政管理处，主要职责是负责综合协调、组织督查、信息上报、工作交流等。市卫生局卫生监督所医疗质量科承担全市性“医疗质量万里行”活动督查的具体实施和简报编写工作。
第二篇：医疗质量万里行实施方案2011
**医院
“医疗质量万里行”活动实施方案2011
为进一步加强我院医疗安全管理，按照上级统一部署，保障医疗质量和医疗安全，全面开展“医疗质量万里行”活动，根据《2011年**市“医疗质量万里行”活动实施方案》，结合本院实际，制定本方案。
一、成立管理组织：院成立了“医疗质量万里行”活动领导小组。
组长：**院长
副组长：**副院长、**副院长、**副书记
成员：
办公室设在医务科，具体负责医疗质量安全情况的日常工作。
二、指导思想
根据上级卫生行政部门相关文件精神和要求，结合“三好一满意”，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
三、活动范围及主题
全院临床、医技科室
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
四、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、“平安医院”创建工作、提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1．继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
2．本院以围绕“医疗质量万里行”活动主题，市场信息部组织开展形式多样的宣传报道活动。突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩、好做法、好经验，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。
（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。
1．逐步完善管理制度和工作机制，促进医患关系和谐。
2．简化门诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
（三）加强医疗质量控制管理，建立质量安全信息上报制度。
1．进一步完善本院各专业医疗质量管理与控制工作。
2．检验科按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
3．按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、工作。
4．加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
（四）强化“三基三严”训练，严格落实医疗核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：
1.强化“三基”训练，继续开展医务人员岗位基本技能训练，提高医务人员素质和水平。
2.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
3.大力推行临床路径和单病种质量控制，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；继续实行同级医疗机构检查结果互认，控制费用不合理增长，减轻群众看病就医负担。
4.贯彻落实《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《唐山市住院病历书写规范细则2010》，定期开展门诊、住院病历检查、处方点评工作，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。
（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。
1、加强护士在职教育，提高护理人员的专业素质
1）.强化相关知识的学习掌握，定期组织护士授课，实行轮流主讲，进行规章制度及专业的培训。
2）.重点加强对护士的考核，强化学习意识，护理部计划以强化“三基”护理知识及专科技能训练为主，由高年资的护士轮流出题，增加考核力度
3）.随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，有计划的选送部分护士外出学习，提高护理人员的素质，优化护理队伍。不断的更新护理知识。
2、护理安全是护理管理的重点，安全工作长抓不懈
1).护理人员的环节监控：对新调入护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。
2).病人的环节监控：新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。
3).时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时均要加强监督和管理。
4).护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等。虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，作为护理管理中监控的重点之重点。
3、转变护理观念，提高服务质量
1).护理部继续加强医德医风建设，增强工作责任心。
2).注重收集护理服务需求信息，护理部通过了解回访意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生 的意见及时的提出改进措施，3).严格执行查对制度，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生。
4、合理利用人力资源，避免人浮于事的局面
我院的医护比例搭配不合理，护士的人员少。工作繁重，护士长应根据科室病人情况和护理工作量合理分配人力资源，弹性排班，增加高峰期上班人数，全院护理人员做到工作需要时，随叫随到，以达到保质保量为病人提供满意的护理服务。
5、树立法律意识，规范护理文件书写
6、护理各项指标完成目标
1).基础护理合格率100%。
2).急救物品完好率达100%。
3).护理文件书写合格率≥90%
4).护理人员“三基考核合格率达100%。
5).一人一针一管一用灭菌合格率达100%。
6).常规器械消毒灭菌合格率100%。
7).一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%。
（六）建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。
1．建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。
2．医务部建立手术分级管理制度，制定本院手术分级目录。
（七）继续加强临床用药管理，规范用药行为。
贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。
1．完善本院药事管理组织，落实相关工作与管理制度并认真落实。
2．贯彻落实《中国国家处方集》，制定本院处方目录，促进临床合理用药。
3．认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
4．按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，推进抗菌药物合理应用工作。
5．以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
6.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1．继续推进与落实“病人安全目标”。
2．贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查和手术风险评估工作，确保手术安全。
3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》
和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
1、加强领导，进一步健全各项规章制度。
1)、进一步加强医院管理，强化院感控制意识，完善管理制度及措施，常规督促院感管理制度的落实。进一步修改和完善院感管理各项规章制度，并督促贯彻执行。
2)、每季度院感委员会召开一次例会，分析院感情况，提出控制和预防措施、总结经验、促进院感质控工作的开展。科室院感控制小组定期活动并作好记录。
2、做好院内感染监测；
1)、控制感染率并减少漏报：对临床科室强调医院感染监测的意义并对每一份病历都进行监测。
2)、每月对全院的环境、空气、物衣、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测；
3)、按照卫生部的规定进一步规范特殊部门的操作、消毒。
3、输血管理：
1）、严格输血申请审查制度。
2）、严格执行临床输血指征，掌握输血适应症。
3）、积极开展成份输血。
4）、严格执行输血同意书签字制度。
4、加强医疗废物的管理。
5、加大医院感染管理知识的宣传力度，提高职工对院感管理工作重要性的认识。
1）、搞好在职职工院感管理知识的继续教育，全年举办院感管理知识培训班1—2次（消毒隔离、合理使用抗生素等）。
2）、做好新分配来院大中专生及其他工作人员的上岗前院感管理知识教育。
3）、对新分配来院的大中专毕业生及其他新上岗人员组织一次院感管理知识考试。
（十）对本院检验科生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
（十一）继续加强临床用血管理，保障临床用血安全。
贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》等规范性文件，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。
1、遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。
2、设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血。
3、加强临床用血管理，严格掌握适应症，输血适应症合格率≥90%，成分输血率≥85%。
（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。
1．各科建立安全生产管理机构，配备安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。
2．各科加强医疗器械、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行。
3．确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防材料。
4．加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。
5．加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
（十三）加强依法执业监管，规范执业行为。
严格进行自查自纠，规范本单位医务人员的执业行为，提高医疗质量，保证人民群众的就医安全，并对存在的问题及时上报。
（十四）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。
1.按照规定要求，到上级卫生行政部门办理《放射诊疗许可证》，严格规范行政许可程序。
2.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责。
3.做好放射人员个人剂量监测、职业健康监护工作。
（十五）迎接全市病历评比活动，加强《病历书写基本规范》学习培训。
（十六）开展抗菌药物专项整治活动，活动方案另行下发。
四、活动步骤
（一）动员部署阶段（2011年6月）。结合2009年和2010年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定院内实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。
（二）组织实施阶段（2011年6月～2011年10月）。
1．贯彻落实。各职能部门和各科室要按照医院的统一部署，认真开展“医疗质量万里行”活动，进一步完善质量、安全管理体系。
2．自查自纠。各部门、科室要紧紧围绕“医疗质量万里行”活动的内容和要求，全面、客观地分析医院及本科室质量与安全管理现状，明确不足，查准问题，找出差距，认真开展自查自纠。
3．扎实整改。各部门、科室对自查中发现的突出问题，认真进行整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
4．整章建制。各部门要针对医疗质量与医疗安全管理中存在的薄弱环节，对现行的有关规章制度、诊疗规范、操作规程、工作流程等及时进行补充修订和完善。
5．检查督导。活动领导小组要定期对 “医疗质量万里行”活动开展情况进行督导、检查，及时解决实际问题。职能部门每月结合质量安全重点考核，及时总结推广好的经验和做法进行通报。
（三）总结表彰阶段（2011年11月-12月）。
院、科要对“医疗质量万里行”活动情况进行“回头看”，认真系统的进行总结，写出文字总结材料。评选出先进个人和科室，结合评先进行表彰。
五、工作要求
（一）切实加强领导。“医疗质量万里行”活动，是学习实践科学发展观、持续改进医疗质量、保障医疗安全的重要举措，各部门、各科室要高度重视，将其纳入重要的工作日程，院科两级领导、党团员要带头做好开展质量万里行的各项工作。
（二）突出活动重点。看重内涵建设，从人才、技术、管理等方面为抓手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法制化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制。
（三）要加大对重点部门、重点科室、重点环节和重点人员的管理和检查力度，对医疗服务、医疗技术、建筑、设备、设施及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
（四）明确活动目标。“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。各科室要围绕活动核心，积极行动，主动协调，动员全院职工广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。
（五）加强督导检查。各职能部门要加大督导、检查与指导力度，采取综合检查与专项检查、全面检查与重点检查、定期检查与随时检查等多种方式，进行督导检查，全面掌握真实情况，不断改进和推动医院工作，确保活动取得实效。
2011-6-23
第三篇：医疗质量万里行实施方案（精选）
乐妇发[2009]16号
关于印发《2009年 “医疗质量万里行”活动方案》的通知
各科室：
为贯彻落实国务院安全生产会议精神，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据市卫生局《2009年“医疗质量万里行”活动方案》的通知要求，在医疗安全百日专项检查的基础上，根据我院实际，结合医院管理年活动、创建“平安医院”、医院等级评审工作，制定《2009年乐平市妇幼保健院“医疗质量万里行”活动》（以下简称“万里行”活动）方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动主题
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动原则
（一）医疗安全防范与强化宣传相结合。
各科室按照本活动方案有关要求，强化医疗质量管理，突出内涵建设，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。
（二）医院自查与行政督导相结合。
各科室要继续深入开展医院管理年活动、创建“平安医院”、医疗质量安全百日专项检查、临床技能大比武等各项重点工作，要对本科室医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行全面梳理和排查，要加强对重点部门和环节的医疗质量安全检查，对存在问题进行重点整治，尤其是要制定整改措施并认真落实。
（三）重点整治与长效管理相结合。在“万里行”活动的基础上，不断总结经验，建立医疗技术临床应用、医疗质量专业控制及临床合理用药等管理的长效机制。
四、组织管理
成立“医疗质量万里行”工作领导小组 组
长：彭金香
副组长：徐志刚 蔡建明 朱小玲
成员：王朝甘 程玲华 石宝珠 叶春花 程丽华 杨良安 程秀萍 吕春莲 程双霖
五、活动内容
“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、创建“平安医院”、医院等级工作，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。
（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。
1．各科室要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。
2．开展公众就医知识宣传教育。要采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（2）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。
（二）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。
1．认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：
（1）医院主要负责人作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。（2）医院将对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
（3）医院建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
2．贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：
（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。
（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。（4）认真做好合理用药监测工作，监测医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
3．继续推进与落实“病人安全目标”。
（三）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
（四）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：
1．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。
2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。
3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。
5．加强对放射科、危险品仓库、配电室、压力容器等重要部门的安全管理。
（五）贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。
（六）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
（七）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》。
六、工作要求
（一）强化质量意识，切实加强领导。
医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医院的声誉和影响。开展“万里行”活动，是医院坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理的一项重要举措。
（二）重在质量建设，消除安全隐患。
医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
乐平市妇幼保健院 二00九年八月十五日
主题词：医政 医疗质量方案 通知 抄报：乐平市卫生局 乐平市妇幼保健院办公室 2009年8月15日
第四篇：2011年医疗质量万里行实施方案
万州区瀼渡镇卫生院
“医疗质量万里行”活动实施方案
根据区卫生局关于《2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》的文件精神,为加强医疗管理，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，结合我院实际，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届五中全会和深化医药卫生体制改革的意见以及卫生工作会议精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，深化医院改革，继续把“以病人为中心”，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。
二、活动主题
以“持续改进质量，保障医疗安全”为活动主题。
三、活动目标
通过开展“医疗质量万里行”活动，提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效机制，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，努力让患者满意、让社会满意、让上级部门满意。
四、活动范围
全院各科室，重点是临床、护理部、药房、收费室、公共卫生科、医技辅助科室。
五、活动原则
（一）将“医疗质量万里行”与“平安医院创建”等专项活动相结合，全面促进医疗质量持续改善和提高。
（二）全面梳理和重点整治相结合，切实保障医疗安全。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查临床科室、辅助科室和后勤保障等部门的质量安全隐患，查找管理漏洞、薄弱环节，杜绝违法违规执业行为和非法行医。对重点部门、重点科室、重点环节、重点人员和重点时段要加大管理、检查力度，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝重大医疗差错。
（三）自查自纠与督查整改相结合，确保活动取得实效 按照本方案的要求，各部门、科室、对医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。职能科室对活动开展情况和各科室自查结果进行督查，通过单项督查和综合督查方式对各科室进行全面检查，促进活动取得实效。
（四）内部动员与社会宣传相结合，营造良好的活动氛围 卫生院通过全院动员大会等形式充分动员全院所有员工的积极性，使全体职工都参与到“医疗质量万里行活动”中来。同时，要充分发挥各科室和院内宣传园地的作用，营造良好活动氛围；同时利用宣传栏等传播形式，宣传“医疗质量万里行”活动在我院的开展情况，宣传我院的先进典型，宣传我院的服务宗旨，切实履行医院的社会职责；广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识，吸引全社会的关注，营造良好的活动氛围。
（五）内涵建设与长效机制相结合，促进医院管理可持续发展 医院在强化医疗质量管理中，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育，要将当前任务与长远建设相结合，在活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我院的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。
六、主要内容
（一）持续提高医疗质量
1、严格落实医疗质量和医疗安全的各项核心制度。尤其是首诊负责、医师查房、危重患者抢救、交接班、病历书写制度等核心制度的落实工作。
2、加强医护人员“三基三严”培训。特别是年轻医师的培训与考核。
3、巩固和完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。各科室医疗质量管理小组要切实履行职责，形成全员、全程、全方位的医疗质量管理。
4、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，坚持医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量。
5、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公室关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极响应国家号召使用基药目录内药物，积极推进临床合理用药。
6、推进临床路径和单病种质量管理，提升整体医疗质量水平。
（二）保障病人医疗安全
1、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强手术室、消毒供应室及母婴病房的管理，有效预防和控制医院感染。
2、完善重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序，及时、主动报告医疗安全（不良）事件，认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故。完善医务人员之间的有效沟通及医患沟通制度。
3、继续加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，落实《手术核对表》，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。坚持麻醉操作麻
醉医师负责制，规范麻醉工作程序。加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外。
4、严格执行“三查七对”制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，做到正确执行医嘱，加强输液规范化管理。
5、加强病历管理，提高病历书写质量。坚持病历环节质量和终末质量督查。重点督查各种知情同意书的签署、授权委托书的签署、特殊检查、特殊处置有无分析记录、诊疗计划是否规范、手术记录是否及时、抗生素应用是否合理等。
6、全面排查医院基础设施、技术设备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，加强医院后勤管理，完善各类应急预案，定期开展应急演练。
7、贯彻执行《侵权责任法》，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。
（三）全面改善医疗服务
1、优化门诊流程，增加便民措施。优化门诊布局结构，在醒目的位置张贴就诊流程及合医报销流程图。加强门诊信息公开和咨询服务。合理安排患者就诊过程，提供方便快捷的检查结果查询服务，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体检，逐步提高服务质量。
2、加强急诊管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与卫生室建立急诊、急救转诊服务制度。
3、改善住院、转诊服务流程，提高服务水平。为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。加强转诊患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。
4、改革医疗收费服务管理与合医结算服务管理。减少患者医药费用预付，方便参合患者就医。
5、规范临床护理服务，实施整体护理模式。落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。积极参与《优质护理服务》活动，提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。注重人文关怀，规范服务行为，提升服务质量，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务。为患者提供安全、优质、满意的护理服务
6、加强精细化管理，提高服务绩效。以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者的等候时间。
七、实施步骤
（一）动员部署阶段（2011年2-8月）
1、制定活动方案
制定活动实施方案，完善各项工作措施，为活动的深入开展奠定良好的基础。
2、深入开展宣传发动
7月中旬召开全院职工和全体卫生员会议进行动员部署，全面启动“医疗质量万里行”活动。各科室要做好组织和动员工作，全院开展各种形式的宣传，广泛动员，统一思想，营造良好活动氛围。
3、建立组织机构
成立水尾镇“医疗质量万里行”活动领导小组，组
长：黄 军 副组长：黄虎成
成 员：陈建国、段永科、钟伟、牟伦富、付雪婷、杨燕 下设办公室，办公室设由陈建国负责具体工作。
（二）组织实施阶段（2011年8月～2011年11月)
1、开展自查自纠
严格按照2011年区卫生局“医疗质量万里行”活动工作目标和要求，制定实施方案，结合实际，有计划、有步骤地进行自查自纠。针对医院管理中存在的问题，认真研究制定具有针对性、实效性和可操作性的整改方案和具体措施。
2、加强督导检查
加强对各科室、各部门进行检查、指导和评价，按照单项督查和综合督查的方式分阶段进行督查，确保活动效果。各科室及卫生室负责进行督导检查，对检查情况进行通报。
3、确保整改落实
针对检查中发现的问题，对各科室提出整改要求，明确整改目标、规定完成时限、确定责任领导和责任人，切实督导各科室认真实施整改。
（三）总结评估阶段（2011年12月）
1、总结活动经验
认真总结各科室开展“医疗质量万里行”活动的经验及成效，交流各科及各卫生室在加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，保障医疗安全方面的有效措施。
2、表彰先进典型
表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型，表彰优秀科室及优秀个人。
3、构建长效机制
进一步研究部署2012年“医疗质量万里行”活动具体方案，完善相关制度规定，逐步建立医疗质量安全管理持续改进的长效机制。
八、工作要求
（一）强化质量安全意识，加强组织领导
医疗质量和医疗安全是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系我院的声誉和影响，关系我院的公众形象。开展“医疗质量万里行”活动，是我院坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。全院应统一思想，充分认识加强医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务工作的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传动员工作，确保活动取得实效。
（二）认真贯彻落实，扎实稳步推进
各科室要认真贯彻落实上级有关文件精神，明确职责、周密部署，鼓励各科室结合自身实际，创见性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干。同时，认真、全面的开展自查自建，推动各项工作扎实稳步开展，全面提升医院管理工作质量。医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理、服务等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，改善服务流程，方便群众就医，切实将活动的各项要求落实到位。
（三）加强指导检查，确保取得实效
医院要按照相关法律、法规、规章及活动部署，加大检查、指导力度，加强对各科室的监督管理。检查中发现的问题，要责令整改，并进行跟踪督导，落实整改。
（四）积极发动宣传，动员全员参与
“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效制度，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，达到让患者满意、让社会满意、让政府满意，核心是“质量、服务、安全”。各科
室要围绕活动核心积极行动，主动协调、组织相关部门，动员员工广泛参与，为深化医院的改革和发展营造良好环境。
二〇一一年二月十六日
第五篇：医疗质量万里行
西中医发[2011]42号
关于印发《西吉县中医医院“医疗 质量万里行”活动方案》的通知
各科室：
现将《西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织学习，严格贯彻落实。
附：《西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案》
二O一一年七月七日
主题词：印发 医疗质量万里行 方案 通知 抄报：县卫生局 附：
西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案
我院开展“医疗质量万里行”活动和“中医医院管理年”活动以来，对进一步促进全院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要的作用。在总结去年“医疗质量万里行”活动和中医医院管理年活动经验的基础上，根据区市县卫生厅（局）要求有关工作会议精神，根据本院实际，特制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议及全国中医药工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“中医医院管理年活动”、“三好一满意”、“创先争优”和“抗菌药物专项整治”等活动，继续以“人民群众满意为目标”、“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。
二、活动范围及主题 全院各科室。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与 “三好一满意”、“创先争优”、“中医医院管理年”等活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，构建和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1．要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
2．加大公众就医知识宣传教育力度。要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用、非药物治疗等相关医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥网络、电视、展览展示、电子屏等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义。要求结合好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。
（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服 务能力和服务水平，提高患者满意度。
1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。
2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，逐步通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。
1．进一步完善质控设臵规划，规范医疗质量控制的建设和管理，积极促进质控的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。
2．各相关职能科室和人员负责医院医疗质量管理与控制工作，按照相关规定定期向医院报送质控信息，并接受卫生局和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
3.按照有关规定，逐步开展临床路径、单病种质控，开展常见疾病、优势病种及重点病种的病例信息登记工作。
4.按照《综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年 版）》及《中医医院管理评价指南（2008版）》、《中医医院管理年活动检查评估细则》要求加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：
1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
2.大力推行优势病种、重点病种，逐步推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医院构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。
3.贯彻落实《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》（2010版），定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。
4.根据医院发展需要，逐步贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。
5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》及《中医医院妇科等11个临床科室建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科等重点特色专科和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。
6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强院务公开意识，逐步探索实行单病种医疗费用公开，推 动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
8.根据国家及自治区中医药管理局有关要求，按规定及时上报特色专科、重点专科相关信息。
（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。
1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，逐步推行合同制护士与编制护士同工同酬。
2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）等相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。
根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《中医医院中医护理工作指南（试行）》及《中医护理常规技术操作规程》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。护理部要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。
3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院根据发展需要，临床一线护士，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配臵，使病房护士数与实际床位数的比例逐步达到≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。逐步达到不依赖患者家属或 家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院将加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。
（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：
1.院长是医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全医院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的医疗技术进行技术审核，严格管理，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
2.建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
3.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。
（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：
1.成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
8.逐步建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1.继续推进与落实“病人安全目标”。
2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。
3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控 制工作。
1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。
2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及臵管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。
5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。
6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全 审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点完善制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。
（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：
1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液。
2.设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。
3.临床科室根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。
4.根据医院实际情况，逐步设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。
5.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长 效机制。确保安全生产资金落实到位。
1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。
2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配臵和安全使用。
3.确保消防设施、设备配臵齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。
4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处臵和逃生演练。
5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、介入放射学的防护管理工作。
1.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；
4.做好放射诊疗设备定期检测工作；
5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；
6.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。
四、活动步骤
（一）动员部署（2011年6月）。1.制订具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。
2.结合工作实际，制订2011年“医疗质量万里行”活动方案。
（二）组织实施（2011年7月—10月）。
1.贯彻落实。各科室按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。医院继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。
2.自查自纠。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员医院将按照有关规定严肃处理。及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。
3.迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查。时间：2011年9月至10月，医院组织对全院“医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，并做好迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查的准备工作。
五、工作要求
（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，医院进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是我院全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。今年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质 量万里行”活动目标，需要全院各科室及全体工作人员的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医院全体工作人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。
（二）动员社会参与，营造良好氛围。要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医院的改革和发展营造良好社会氛围，为建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。
（三）建立长效机制，逐步转向常态。按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部及区市县卫生工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。
六、工作领导小组
组 长：李军义 院 长
副 组 长：许敏霞 党支部书记、副院长
陈 坚 副院长 马立贵 副院长
成 员：曹丽萍 办公室主任
王晓荣 财务科主任
宋继武 药械科主任兼医务科副主任 韩金兰 护理部主任 孟 宁 总务科主任 王红英 内儿科主任 齐金军 外骨科主任 窦海丽 妇产科主任 朱振华 急诊科主任
马汉君 针灸理疗康复科主任 田琴慧 针灸理疗康复科护士长 王 梅 妇产科护士长 崔晓燕 急诊科护士长 张瑞霞 外骨科护士长 杨春燕 内儿科护士长 杨森虎 麻醉科主任 王学升 口腔科主任 马文智 放射科主任 马秀兰 B超心电室主任 张有智 检验科主任 安玉梅 供应室护士长 司银香 麻醉科护士长
领导小组下设办公室，曹丽萍同志兼任办公室主任。
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