2013年度医疗安全管理工作计划（推荐）

第一篇：2013年度医疗安全管理工作计划（推荐）

XXX2013年度医疗安全管理工作计划

为保障我院医疗安全，预防医疗纠纷减少医患矛盾和争议结合我院实际特制订，《医院2013年度医疗安全管理工作计划》。

一、医疗安全年度目标

1、医疗投诉纠纷年发生率（年医疗投诉纠纷总人次数/年门诊住院总人次数）≤2/万（人次）；

2、医疗投诉纠纷年结案率百分之百；

3、医疗质量安全（不良）事件报告例数＜5 件。

二、医疗安全工作重点

工作重心由事后处理转为事前预防和医疗安全过程控制，切实将医院安全（不良）事件报告制度落到实处，从源头上控制医患纠纷，减少安全隐患。

（一）严格依法执业，切实做到依法办院，依法管医，合法行医。

1、依法取得并及时变更和校验《医疗机构执业许可证》，医院按照卫生行政部门核定的新增或变更诊疗科目执业。

2、强化医务人员医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范培训学习，严格临床卫生专业技术人员质资准入和技术准入管理，严厉禁止超范围、跨专业、超能力执业。实习生等须在上级医生的指导下开展诊疗活动，不准独立行医。所有医护人员服装穿戴整齐，配带胸牌上岗。

3、依法取得《放射诊疗许可证》，对放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能进行定期校正，配备完整的放射防护器材与个人防护服用品。每年对影像科人员进行健康体检，并完善放射防护档案与健康档案。

4、聘请大连七院专家每季度到我院进行一次《精神卫生法》培训。

（二）进一步落实医院安全（不良）事件报告制度。

1、落实培训学习，提高知晓率。年初开展一次全院培训并进行考核。对医院安全（不良）事件的概念、分类、上报率、报送时限等进行详细培训，让全体职工都有了解，提高知晓率。

2、加强检查督促，提高执行力。根据患者十大安全目标及不良事件报告的要求，每周对临床各科室进行督促检查，按月汇总并反馈检查结果并纳入绩效考核。

3、加强医疗安全（不良）事件报告的程序性和时效性。医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故，医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，科室负责人必须及时向医务科报告，医院(由医务科负责)按照一般医疗事故争议15天，重大医疗事故争议12小时，特别重大医疗事故争议2小时的时限上报行政管理行政主管部门。科室每月及时向医务科报告医疗安全情况，医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向分管院长提交分析报告。

（三）加强医疗投诉纠纷预防处理。

1、应坚持以“预防为主”原则，各科室切实采取预防控制措施以有效防止医患纠纷的发生。

2、强化法律法规和医患沟通技能培训，通过分类、分期、分批培训，增强医务人员的五种意识（法律意识、责任意识、质量意识、安全防范意识和自我保护意识）。全院性医疗安全意识教育和卫生法律法规培训由医务科负责1年2次，卫技人员听课率达到90%。医务科负责采取岗位培训、住院医师制度化培训、学历教育、继续教育等手段以提高医疗技术和业务水平为目的的医疗质量教育。院办、党团组织负责开展普法宣教和职业道德教育。各部门互相配合、各司其职，共同做好医院安全教育工作。医务科要利用每周五大交班组织学习。

3、进一步规范医疗投诉纠纷的登记、报告、讨论、分析、总结及责任追究等工作。

4、完善医疗纠纷“大调解”机制，密切与调委会的沟通协调，密切与卫生、公安、司法、保险等部门联系，及时妥善处理医疗纠纷赔偿和理赔工作，切实降低医院和个人经济损失，杜绝重大群体性恶性医闹事件发生。

（四）强化医疗安全管理委员会职能，定期开展医疗安全大检查，定期召开医疗安全专题会议。

1、医院每季度召开一次医院医疗安全管理委员会会议，科室每月召开一次医疗安全小组会议，确定各种医疗纠纷处理意见，分析研究不安全因素，督促各项安全制度落实及时提出整改措施，要有书面记录。

2、科室应加强日常质量安全自查，职能科室每月一次检查各科室医疗制度落实情况，并汇总反馈给科室，安委会每季度开展一次安全大检查，及时通报医疗安全信息，提出整改反馈意见，科室每季度要进行一次医疗不安全因素自我分析、评估、总结。

3、护理部每周五下午组织所有科室护士长查找科室隐患。

（五）加强重点科室、重危病人、突发性事件等各类事件的应急预案管理。

对于重危病人、医疗高风险度的重点科室以及突发性事件要进行医疗安全防范，如救护车事故、医患打架、患者院内自杀等，做到提前预防，发生事件立即做出反应并能有效解决。

（六）强化医疗纠纷调解，进一步明确处理程序，进一步规范管理。

1、医务科配备专职医疗服务监控人员，接受患者及家属对医疗服务的投诉，认真听取患方的意见，做好受理投诉记录，向其提供咨询服务，告知医疗事故争议处理程序：解决途径、患者应当享有的权利和承担的义务，营造诚信、公正、合理、相互信任、理性解决争议气氛，为协商解决创造条件。

2、医务科受理投诉后，要做必要的核实、调查，告知当事医务人员和科室。要求当事医务人员就该医疗事故争议向医务科提交书面陈述和答辩材料，对整个医疗过程是否存在过错以及患者

提出的问题和不理解的地方予以说明、解释。当事科室医疗安全监督小组负责组织科向讨论，讨论后就该医疗事故争议简要诊疗经过。目前状况、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意见（包括责任说明、原因分析、防范整改措施，当事责任人员科室对解决该纠纷的处理建议）提要书面报告。

3、对于患者投诉，经调查核实后，应向患方通报，将有关情况如实向分管院长报告。如为纯态度或纪律问题，则转交医院纪检监督部门；如初步判断医疗无过失，是由于病员及其家属缺乏医疗常识，或对医疗技术不理解应讲解的，则认真向患方做好说明工作，避免引发新的医患冲突；如初步不能判断是否存在医疗过错，必要时组织医疗安全管理委员会及时召集院内专家级听取当事人的意见，对争议事件进行定性，并确定处理意见。

4、当院方将讨论结果及处理意见传达给患方时，当事科室主任及当事人必要时应共同参与，医患双方对处理结果无异议的双方协商解决协商不成通过行政部门处理或司法途径解决，对需要进行医疗事故技术鉴定的，交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

5、发生医疗过失行为的，所在科室负责人或其他医务人员应立即采取有效补救措施，有重大医疗过失行为的，由医务科负责组织有关专家，及时对患者进行抢救治疗，避免或减轻患者身体健康的损害，防止损害扩大。

XXXX人民医院医务科

二〇一三年一月

第二篇：医疗管理工作计划

医疗管理工作计划

一、继续按照医院评审评价的相关要求及在现场评审中发现的问题做好整改工作，进一步落实医院等级评审各项条款，争取达到条款的更高要求；

做好病案管理科、儿科、康复科等科室的不定期评价工作。

二、继续推进抗菌药物专项整治活动，在已有的成果上继续深入改进，争取更进一步。

加大各临床科室药品比例控制力度，应用多元化方法控制药品比例，对药比不达标的科室严格按照相关规定进行处理，绝不姑息。

三、继续加强临床路径管理工作。

针对我院临床路径人数占出院患者人数比例不高的薄弱环节，制定改进措施，加强奖惩，争取这一指标在20xx年能达到20%，鼓励科室根据本科室患者特色制定分路径。

四、继续贯彻《xx省医疗纠纷预防与处理条例》精神，围绕“三调解一保险”的规范模式，努力解决好医院的医疗纠纷，并协同有关科室做好医疗纠纷的预防工作，最大限度降低我院医疗纠纷的发生。

五、继续加强医院感染相关法律法规的培训学习，促进院感控制措施的落实到位；

加强对icu、供应室、手术室、妇产科、口腔科、血透室、内镜室等院感重点科室的院感管理，加强多重耐药菌的管理，对多重耐药菌高发科室如icu、神经外科、老年医学科加强手卫生、无菌操作等方面指导、监管；

改进完善院感监测系统，进一步加强院感监测，对院感预警实行隔日一查，督促医务人员做好相关工作。

六、加强临床重点专科建设，制定临床重点专科建设和发展规划，努力引进新技术、新项目，优化医疗资源配置，完善人员梯队合理配置，制定相应的配套政策和措施，不断提高临床科室医护人员综合素质，为临床重点专科建设和发展及申报工作提供良好的发展环境。

七、加强医德医风巡查，从患者及家属入手，获取第一手资料，掌握医务人员对《医疗机构从业人员行为规范》及《加强医疗卫生行风建设“九不准”》的执行落实情况，着力解决存在违纪违规的问题，坚持早发现、早处置，及时约谈、诫勉，惩前毖后。

八、继续推进“阳光医药”网上监察系统建设工作。

不断规范药品和医用耗材的招标、采购、配送、使用、回款等行为，促进合理用药、合理检查、合理治疗，筑牢医药购销领域反商业贿赂的防线。

九、继续推广日间手术，要求科室积极探索解决目前日间手术量不高的解决办法，一是开展新的日间手术项目，二是拓展病源，三是积极宣传，引导患者了解日间手术的优势与意义。

十、推广应用drgs专项工作。

医院要加强培训，使医务人员认识到drgs工作的重大意义，加大该项工作专业人员的招聘力度，完善drgs数据管理，使医院管理信息化、精细化及科学化管理水平进一步提高。

十一、继续探索优质护理的实践形式，倡导文明服务为核心，向社会展示新一代“白衣天使”文明礼貌、和谐友善、团结奋进的精神风貌，树立“团结、务实、创新、奋进”的行业形象。

不断完善护理人员各岗位的职责及任职条件，完善岗位说明书，规范临床护理执业行为。根据医院功能及临床需要，培养临床所需的专科护士，有计划的选派护士参加省级及以上的专科护士培养；

继续为患者提供人性化护理服务，将“以患者为中心”的服务理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中。继续完善病人陪检、标本送检、药品物品送病区、营养食堂、维修中心、被服中心等后勤保障支持系统，对后勤服务人员合理优化，岗位明确。继续积极开展延续护理服务，推动志愿者服务。医院社区卫生所一体，深入到社区、家庭，为患者提供用药指导、健康教育、慢病管理等服务；

对出院病人开展电话随访服务，使患者得到出院后的健康指导，满足患者康复的需求，提高患者的满意率。

十二、加强急诊体系建设。

继续落实《国家卫生计生委办公关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》等相关文件精神，提升急诊科运行管理、人才培训和学科建设水平，保障急救绿色通道的畅通，提高急诊病人的救治效率。

十三、持续强化血液质量安全管理。

医院进一步加强对临床用血进行督查，按月将检查结果进行通报，对未按照临床用血相关规定执行的科室依据规定进行处罚，保障临床用血质量和安全。

第三篇：医疗安全管理

医疗质量安全管理

一、医疗质量与安全管理组织

(一)医疗质量与安全管理委员会工作制度(二)护理质量管理委员会工作制度(三)医院感染管理委员会工作制度

(四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度(一)医疗质量与安全管理委员会工作制度

1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。

2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。3.开展医务人员质量安全意识教育。

4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

(二)护理质量管理委员会工作制度

1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。3.开展医务人员质量安全意识教育。

4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

(三)医院感染管理委员会工作制度

1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。

2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。

3.科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。

4.委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题，及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。

5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

(四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度

1.药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院药品监督、检查、指导、咨询和管理机构。

2.药事管理与药物治疗学委员会会议原则上每半年召开一次，下设的领导小组定期或不定期地根据情况随时召开会议，并做会议记录，必要时形成会议纪要。

3.研究解决我医院医疗用药的重大问题。4.督促检查全院贯彻执行《药品管理法》及有关药政法规的落实情况。5.监督和指导药剂科开展工作，评价药剂科服务临床医疗工作的质量。6.药事管理与药物治疗学委员会常设机构在药剂科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常工作。

二、医疗管理工作

(一)入院、出院、转院工作制度(二)病人留观制度(三)医嘱制度(四)处方制度(五)出诊制度(六)首诊负责制(七)查房制度

(八)医师值班、交接班制度(九)查对制度(十)病历书写制度

(十一)病例讨论制度(十二)临床用血审批制度(十三)医疗技术管理制度(一)入院、出院、转院工作制度 1.入院

1.1病人入院应先到门(急)诊就诊，经医师检诊认为确需住院治疗者，开具《住院通知单》，病人及家属持《住院通知单》到住院处办理入院手续后方可收住入院。

1.2急、危、重、抢救病人可在办理入院手续的同时送往病区，病区医护人员应先行接收并救治，同时督促家属补齐手续。不得因等待住院手续而延误诊疗。

1.3病区护士对新入院病人应主动热情接待，安排好床位，建立住院病历，完成各项登记工作，做好入院介绍、评估和健康宣教，及时通知经管或值班医师。1.4门(急)诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系，了解床位收住状况，妥善协调解决住院问题。

2.出院

2.1病人出院，需经管医师同意，由经管医师下达出院医嘱并通知病人及家属。护士将出院医嘱处理完毕后将《住院病人出院通知单》填写完整并加盖病区公章送往住院处。如有出院带药者，应在通知单上注明“带药”(西药或中药)字样。

2.2病情不允许出院而病人或家属要求出院者，经管医师应加以劝阻。如说服无效，按自动出院处理。病程记录上必须由患者本人或家属写明“要求自动出院”字样并签名或按手印。家属签名或按手印时必须注明与患者的关系。

2.3应该出院而不愿出院者，经管医师应耐心劝导，促使其出院。必要时应报告医务科、保卫科和病人所在单位，共同协助做好出院工作。2.4病人出院带药和疾病证明书的出具应由经管医师严格把关，按有关规章制度执行。

2.5病人出院时，经管医师和责任护士应做好健康教育工作，将相关注意事项向病人及家属解释说明，嘱其门诊随访。

2.6做好病人出院后的终末消毒工作。3.转科

3.1病人转科必须经转入科室会诊同意。

3.2病人转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录。护士将本科室相关账目结算完毕后，填写《住院病人出院通知单》并注明“转科”字样及所要转往的病区与床号，送往住院处办理转账手续。同时电话通知转入科室准备接收，由工作人员携带全部病历资料护送病人到转入科室。必要时可根据病情派医师或护士随同前往，详细交接。3.3转入科室应按照新入院病人予以检诊，及时记录转科医嘱。其记录方法与术后医嘱相同，转科前医嘱全部停止。

3.4终末消毒同出院病人。4.转院

4.1因技术或设备条件限制无法诊治的病人在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，科主任同意，上报医务科(班外时间报总值班)审批并备案。由医务科或总值班与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。

4.2转院的费用结算及手续与出院相同。

4.3病人转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如检查化验单、病情摘要、出院小结等。病历资料不得带走或借出。4.4病人转院时原经管科室应酌情派医护人员随救护车护送。转送途中可能出现病情加重或有生命危险的病人不得转院。

4.5转院病人的终末消毒同出院病人(二)病人留观制度

1.不符合住院条件，但因病情需要尚须留院观察的病人，可留院观察，并落实首诊负责制，留观时间不超过72小时。

2.门急诊值班医师护士要严密观察留观病人的病情变化。凡收入观察室的病人，应当下达医嘱，按规定及时书写留观病历，随时记录病情及处理经过。

3.门急诊值班医师每日早晚查房一次，重症病人随时查房，主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划。

4.门急诊值班护士应随时主动巡视病人，按时进行诊疗护理及时记录、反映情况。

5.门急诊值班医师护士对留观病人的病情变化要及时处理，按时认真交接班，并有书面交接班记录。

(三)医嘱制度 ,.医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间(具体到分钟)。,.医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱的草率作风，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。,.医嘱种类

3.1长期医嘱:有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。3.2临时医嘱:有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。

3.3备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱(SOS)二种。

3.3.1长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。

3.3.2临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。

4.常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。

5.开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。

6.长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。7.更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。

8.两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。

9.凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。若上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”。凡长

重整医嘱”及期医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏。

10.护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。如有疑义，应与有关医师核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。11.护士执行医嘱应及时准确，严格执行三查七对和执行人签名制度，实现“责任到人”，严防差错事故发生。

12.非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行。事后，医师应即刻详实补记医嘱。

13.凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。

14.护士执行医嘱时按以下流程操作:阅读-查对-确认-打印或抄写医嘱执行单-执行、查对(操作前、操作中、操作后)-疗效及不良反应观察。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

(四)处方制度 1.处方权限规定

1.1凡具有助理执业医师资格，并在医院注册的临床医师具有处方权。有处方权的医师应将签字留样存医务科和药剂科备案。1.2无处方权的进修医师，需在带教医师指导下开处方，其处方由带教医师签审后方可生效。

1.3处方必须由医师亲自填写，严禁医师在空白处方上签名后由他人自行填写药品名称、剂量等。任何人不得模仿医师笔迹冒名签字开方。

1.4非临床医师从事特殊诊疗专业的，只限开具本专业范围内的药品处方。1.5药剂师应对处方用药的适宜性进行审核，在调配处方时要做到“四查十对”防止差错，对不规范处方和不能确定其合法性的处方，有监督医师用药的权力和责任，对怀疑用错药、滥用药及书写不合格的处方，药房有权拒绝调发药品并通知开方医师。药剂师不得擅自修改处方。

1.6关于毒、麻、限、剧药品处方，遵照毒、麻、限、剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。

2.处方书写基本规则

2.1处方一般用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写(复写处方除外)，字迹要清晰，字体工整。

2.2处方一般不得涂改。超过极量或特殊用药，应由医师重加签字，以示负责。一张处方涂改两处以上应重新书写。

2.3处方用药应遵循“急三慢七”的原则，一般不超过7天量，慢性疾 病或特殊疾病可酌情延长，毒性药品和麻醉药品按国家有关规定执行。2.4处方当日有效，超过期限必须经医师重新签字并注明日期方有效。2.5急症处方可选用白纸红字的急症专用处方或在普通处方的右上角注明“急”字，以使药房优先调配麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方分别为淡红色、淡黄色、淡绿色和白色。

2.6每张西药或中成药处方不超过5种药品(输液处方、中药饮片处方除外)，因病情需要超过5种药品应另开处方。医师签名及药剂人员调配处方均须签全名。2.7医师签名及药剂人员调配处方均须签全名。2.8凡需要做皮试的药物，必须注明皮试。3.处方保管

3.1每日处方按照普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限、剧药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

3.2普通处方保存一年，毒、麻、限、剧药品处方保存三年，麻醉药处方保存五年。

3.3处方保存到期后由药剂科批准销毁。销毁时需由二人负责，并做好登记工作。

(五)出诊制度

1(出诊是指因病人病情需要，医师到病人家里或有关场所对其疾病进行诊疗的活动。

2(医师出诊应征得院领导或院总值班同意，携带相关的诊疗设备和药品，对病人进行现场诊治，遇有不能诊治或没有条件诊治的患者，应动员或协助其及时转诊。

3(出诊医师应详细了解病人病情，给病人提供优质的诊疗服务，并做好相关登记和必要的文书记录。

4(可按有关规定收取适当的出诊费用，回院后交财务部门统一入帐。5(建立医师出诊工作档案，及时收集整理出诊资并作为出诊医师专业技术考核的重要指标。

(六)首诊负责制

1.门急诊实行首诊负责制，首次接诊病人的科室和医生为首诊责任人。对病人的检查、诊断、治疗和抢救应承担责任，不得推诿病人。2.首诊医生对所接诊的病人应认真询问病史，进行体检和必要的辅助检查和处理，认真做好病历记录。门诊病历应填写就诊日期，急诊病历必须填写具体日期(时、分)。对35岁以上病人实行首诊测量血压制度，并做好记录。

3.遇到需要急诊抢救的危重病人，应开通“绿色通道”，先实施抢救措施，以后补办其他手续，及时请上级医师会诊、它科会诊，或转诊，并上报医务科(班外时间报告总值班)业务主管部门。如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处理的同时，与上级医院或120联系，危重病人进行检查、转科、留观、住院，均需有医护人员护送。

4.当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时，也必须写好病历，写出初步诊断，再把病人转到有关科室。

5.病人病情涉及多个科室，原则上首诊科室先处理，必要时请其他科室协同处理，各科室经治医师均应详细记录处理经过。当门诊中发现病人需要住院时，应及时联系床位，开出住院通知书。当门诊中发现病人需观察治疗但不需要住院或无法住院时，应收观察室留观。门诊医师须与有关科室医师取得联系并做好交接，以保证医疗安全。

6.因病情需要转院治疗的病人，严格按照双向转诊制度执行。7.病人病情变化或需要进行特殊检查治疗时，医生必须尽到告知义务。(七)查房制度

1.根据本院人力资源实际实行二级或三级医师查房制度，一级医师为具备助理执业医师资格及以上人员，二级为主治及以上人员，三级为副主任医师及以上人员。

2.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1?ª2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房2次。3.对危重病人员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可随时请主治医师、科主任、主任医师上级医师临时检查病人。

4.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，医师报告简要病历、病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院医师应认真做好记录。

5.护士长要组织护理人员每周进行一次查房。主要检查护理质量，并且要研究解决疑难问题，结合实际教学。

6查房内容: 6.1科主任、主任医师查房要解决疑难病例;审查对新住院、重危病人的诊断，治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。

6.2主治医师查房:要求对所管病人进行系统查房。尤其对新住院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人员进行重点检查与讨论;听取医

师、护士的汇报反映;倾听病人的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解病情变化;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。

6.3住院医师查房:要求重点巡视危重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，同时巡视一般病人;检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见;检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱;检查病人员饮食情况;主动征求病人对医疗、护理、生活方面的意见。

7.业务院长、医务科每月有计划地参加1?ª2个科的查房，检查了解病人的治疗情况及各方面存在的问题，及时研究解决。

8.其它院领导及机关各科负责人有目的地定期参加查房工作，全面了解医疗、护理、管理等方面的问题，及时协商解决。(七)查房制度

9.为保证查房质量，各级医护人员应遵守以下要求: 9.1提前安排好工作，上级医师查房不得随意不到缺席，有特殊事情需报主查人批准。科主任、主任医师及主治医师查房，护士长或教学护士应参加。

9.2注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在病床前进行，应回办公室集中讨论。

9.3查房报告病历、讨论、讲解时均应注意声音清晰，使全体参加查房人员都能听清。

9.4各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一病人后，应用消毒洗手水清洗后方可检查下一病人，防止交叉感染。

95病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查完一人将病历送还病历车。

9.6查房纪律: 9.6.1严格时间观念，无特殊情况，必需按时进行。9.6.2查房时要做到:衣帽整齐、姿势端正，态度严谨。9.6.3精神集中，不许交头接耳，要认真做好记录。9.6.4查房时不允许随便外出及接待，不准接电话。

9.6.5保持病室安静，不允许探视陪伴，病人不准下床活动。(八)医师值班、交接班制度

1.各临床、医技科室必须安排专人严密妥善地安排好昼夜值班医师(技师)，值班医师必须本着严肃认真的态度和对病人高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。2.值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力，并具有助理执业医师及以上资格。3.临床值班医师负责班外时间(午间、夜间、节假日)全科临时性医疗处置，急危重症病人的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院病人的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师(技师)应做好本专业所负责之各项检查、检验工作(如X光、CT、MRI、各种血液检查等)，以保证配合临床诊疗抢救需要。

4.值班医师应按时上班，班班交接，交接班时应巡查每一位病人，了解危重病人情况，做好床旁交班。

5.各科医师在下班前应将危重病人的病情和处理事项记入交接班记录本，并做好交班工作。值班医师对危重病人的处置，应做好病程记录，并扼要记入交接班记录本。

6.值班医师遇有疑难问题时应及时向上级医师汇报。(九)查对制度 1.医嘱查对制度，1.1 医嘱录入后主班应自查，护士长查对，夜班总核对后签名或盖章。1.2 临时医嘱执行后要签名和记录时间，对有疑问的医嘱问清后方可执行。1.3 抢救病人时医生的口头医嘱，执行者需复述一遍无误方可执行，保留用过的空安瓿经二人核对后再丢掉。

1.4 整理医嘱单后，必须经第二个人核对无误方有效。1.5 护士长每周总查对医嘱一次。2.服药、注射、输液查对制度。

2.1发药、注射及输液前必须严格执行三查七对。三查:备药前查、服药或注射前查，服药或注射后查。七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法。

2.2备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂，有无变质，安瓿，针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清不得使用。2.3摆药后必须经第二个人核对方可发出。

2.4易过敏药物，给药前询问有无过敏史，使用毒、麻剧药时要经过反复核对，用药后保留安瓿，用多种药物时要注意配伍禁忌。

2.5发药及注射时如病人提出疑问及时查清，方可执行。3.输血查对制度

3.1查采血日期，血清无凝块或溶血，血瓶有无裂痕。

3.2查输血单与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3.3查病人床号、姓名、住院号及血型，取血者核对床号、姓名、血型、血袋号。

3.4输血前交叉配血报告单与血瓶必须经二人核对无误方可输入。3.5输血前病人床前再次核对姓名、血型。3.6输血后血瓶应保留。4.手术病人查对制度

4.1 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。

4.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

4.3 手术切皮前，实行??暂定??，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

4.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。4.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用??腕带??作为核对患者信息依据 4.6 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。

5.药房查对制度

5.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。5.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质、是否超过有效期，查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。

6.检验科查对制度

6.1采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。6.2收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

6.3检验时查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。6.4检验后查对目的、结果。

6.5发报告时查对科别，病房。7.供应室查对制度

7.1准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。7.2发器械包时查对名称、消毒日期。

7.3收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。(十)病历书写制度

1.病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。2.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下: 2.1住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

2.2病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。数字一律使用阿拉伯数字书写。

2.3各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

2.4病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.5病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

2.6病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

2.7上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

2.8各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。不得写化学分子式(如NaCL)，不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。

2.9计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。2.10诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。2.10.1诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。2.10.2若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。

2.10.3若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并签名。

2.11凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。2.12化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

2.13因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救 结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6 门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7 门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。

4.病历书写质量应列为医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。(十一)病例讨论制 1.疑难危重病例讨论

1.1凡入院经多种检查仍诊断不明或疗效较差，住院期间各种检查、检验有重要发现而将导致诊断结果与治疗方案的较大变更，以及其他复杂难辨、紧急危重或病情突变的病例均应进行讨论。目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效。

1.2讨论应由科主任主持，科室全体医师(需要时请护士长)参加。1.3讨论进行前，分管医师应将相关医疗资料收集完备，简明介绍病史及诊疗经过;主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及关键问题;与会医师可各抒己见，积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息;最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。

1.4讨论情况应指定专人详实记录在《病程记录》(必须有讨论主持者签名)和《疑难危重病例讨论登记本》内。

2.死亡病例讨论制度

2.1凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成;特殊病例及时完成;尸检病例待病理报告做出后一二周内完成。

2.2讨论应由科主任主持，科室全体医师(需要时请护士长)参加，必要时请医务科人员及分管业务副院长参加。

2.3讨论中应由经管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因(急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充)。讨论目的是分析死亡原因，吸取经验与教训。

2.4讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在《死亡病例讨论记录单》(必须有讨论主持者签名)和《死亡病例讨论登记本》内。

3.术前病例讨论制度: 3.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

3.2 由科主任或主任(副主任)医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

3.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。3.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。(十二)临床用血审批制度

为保证临床用血安全，合理，有效，避免滥用血液，减少输血不良反应及经血传播疾病的发生，根据《医疗机构临床用血管理办法(试行)》及卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定本制度。

1.凡需申请输血者，受血者必须在输血前做有关检查，内容包括:血红蛋白、血型，血小板计数、血细胞压积、ALT、HBsAg、抗-一HCV，抗-一HIVUV1,2，梅毒等，检验结果入病历例保存。急诊输血患者可在输血前留取血标本，在输血申请单上注明留取标本的时间及“结果待报”字样，待结果出来之后将报告单入病历。

2.根据《临床输血技术规范》附件三“手术及创伤输血指南”指出，低血容量病人可应用晶体液或胶体液，HB>lOOg/L可以不输红细胞。

3.申请用血由经治医生负责逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签名，连同受血者血标本至少于预定日期前一天送交检验科备血。

4.决定输血前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历。无家属签宇的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科(班外时间报总值班)同意备案，并存入病历。与此同时，经治医师应在病历中记录输血的原因及患者家属谈话的内容的有关情况。

5.亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，到血站或卫生行政部门批准的采血点无偿献血。由血站进行血液的初，复检，并负 责调配合格血液。

6.临床输血一次用血一备血超过2000ml时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)。急诊用血事后应当由经治医师按照要求补办手续。

7.在门，急诊输血完毕后，对于没有住院治疗的病人，医护人员应将《临床输血申请单》，《交叉配血报告单》，《输血治疗同意书》根据规定统一保管备查，不得随门、急诊病历由病人带走。

8.发热病人要输血时应将病人体温降至38?以下方能输血。

9.病人治疗性血液成份单采和血浆置换术等，按《临床输血技术规范》第九条规定及《治疗性血液成份单采和置换管理制度》执行。

10.临床输血指征可参考卫生部《临床输血技术规范》相关附件内容执行。(十三)医疗技术管理制度

1.卫生院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2.国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。

医疗技术分为三类,省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用,卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。: 2.1第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

2.2第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。2.3第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:(1)2.3.1涉及重大伦理问题;(2)2.3.2高风险;(3)2.3.3安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;(4)2.3.4需要使用稀缺资源;(5)2.3.5卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用。卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。

3.建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级: 3.1一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;3.2二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;3.3三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;3.4四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

4.建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。

5.开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案;当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

6.我院医疗质量与安全管理委员会负责对拟开展的新技术进行必要性和可行性论证，医务科负责对医疗技术的日常管理，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案。

7.进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重病人的知情权和选择权，并注意保护病人安全，不得向病人收取相关费用。8.科室和医师不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，科室与医师应按照法规要求报批，未经批准的科室与医师严禁开展此类技术服务。

9.新技术、新业务在临床正式应用后，本院将及时制定发布临床 诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。(十四)会诊制度 1.院内会诊制度

1.1.凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应及时申请会诊。应邀参加会诊的医师应本着对病人负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。

1.2.申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊单，盖本科室经上级医师签名公章后送往应邀科室。

1.3.会诊医师应由高年资医师担任。

1.4(会诊分为急会诊和普通会诊，急会诊要求会诊医师在接到会诊邀请后10分钟内到达，普通会诊要求在48小时内完成会诊工作。

2.4.外请会诊制度

2.1.因病人病情需要或患方要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，由科主任向病人说明申请程序、会诊费用等情况，征得患者或其家属认可，报医务科和分管院长批准后实施。

2.2需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师的专业及技术职务要求，会诊原因、目的、时间和费用等情况，并加盖本院公章。2.3.用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。2.4.会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗技术规范、常规。

2.5.会诊医师应当在病历中书写会诊意见记录并签名。

2.6(会诊中涉及的会诊费用，按照邀请医疗机构所在地的规定执行。会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。

(十五)危重病人抢救制度

1.制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重病人患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2.对危重病人患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，并及时报告科主任，按规定及时上报医务科和分管院领导，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。

3.主管医师应根据病人患者病情适时与病人患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

4.在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5.各临床科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，及时整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。

(十六)手术(有创操作)分级管理制度 1.分级管理范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。2.我院实行手术分级管理范围应与自身的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。不得超范围越级开展手术。

3.我院医疗质量与安全管理委员会负责制定和定期更新本院的手术权限目录、各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

4.我院根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性(如:腹部、腹部等)手术原则上应由副主任医师承担。

5.各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质(医师、主治医师、副主任医师、主任医师)及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。

6.对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师，应由院医疗质量与安全管理委员会对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。

(十七)围手术期管理制度 1.术前管理: 1.1凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体)。

1.2 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括:病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

1.3 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。

1.4 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。

1.5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手

术的疾病必须及时请相关科室会诊。

1.6 手术前病人应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误;同时完成手术部位的标记。

2.手术当日管理: 2.1医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2.2 当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

2.3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。2.4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。2.5 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告;并须再次征得病人或家属同意并签字后实施。2.6核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

2.7术中切除的病理标本须向病人或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

2.8凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

3.术后管理: 3.1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。3.2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(术后恢复室或病房或外科监护室)。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3.3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危病人时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

4.围手术期医嘱管理: 4.1.手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具 4.2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

(十八)麻醉工作制度 1.麻醉应由麻醉专业的助理执业医师及以上人员担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。

2.担任麻醉的医师在术前均应访视病人，对全身情况进行麻醉前评估(ASA风险评估)，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱;复杂特殊的病人应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作;并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

3.麻醉医师应按规范向病人及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

4..麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测病人的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师(或二线)负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录

5.实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

6.术毕待病人基本恢复后，护送病人回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

7.术后72 小时内要随访病人，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

9.麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。(十九)知情同意制度

1.病人知情同意是指病人对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，病人在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2.履行病人知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3.由病人本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4.我院列出对病人执行书面??知情同意??的目录，如危重病人病情、手术、麻醉、有创诊疗、临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗等，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以病人易懂的方式和语言充分告知病人，履行签字同意手续。

5.对急诊、危重病人，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在病人无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科或院总值班，在取得院领导或被授权人同意后实施。

6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。同时应注意采取保护性医疗措施。

7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应向病人做出进一步的解释，告知可能产生的后果，在病程录中作详细记录，并向上级医师或科主任报告。同时由病人或委托人在知情同意书上签字。

(二十)临床检验危急值报告制度 1.“危急值“是指当这种检验结果出现时，表明病人可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予病人有效的干预措施或治疗，就可能挽救病人生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2.我院建立临床检验危急值项目表与制定危急界限值(见附件)，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要。

3.建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对病人处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录(记录检验日期、病人姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目)，有关人员都应按此程序办理。

4.临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，并及时处置。若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷。如有需要，即应重新留取标本进行复查。

5.医务科应定期检查和总结“危急值报告“的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出”危急值报告”的持续改进的具体措施。

(二十一)医疗质量管理制度

1.医疗质量是卫生院管理的核心内容和永恒的主题，我院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入本院的各项工作。

2.我院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

2.1 我院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与本院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为本院质量管理提供决策依据。

2.2 院长作为我院医疗质量与安全管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程;2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作 的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理

3.2 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4.健全我院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度: 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对本院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对病人诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对本院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量与安全管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

(二十二)医疗安全不良事件、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。我院医务科按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

2.本院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。建立非惩罚不良事件报告系统，鼓励医务人员主动报告不良事件。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。

3.报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。4.医疗安全不良事件发生后，当事人应立即向科主任报告。科主任应根据具体情况及时向医务科、分管业务副院长报告。并组织力量及时采取措施积极抢救病人，防止损害的扩大。5.医务科接到报告后要立即进行调查、核实，并将有关情况如实及时向分管院长汇报，并协同科室向病人和家属沟通，耐心解释、说明，化解医患矛盾。

6.本院若发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向县卫生局报告。6.1.导致病人死亡;6.2.导致3人以上人身损害后果;6.3.可能为二级以上医疗事故。7.日内向县卫生局作出书面报告:(1)7.1 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的;(2)7.2 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的;(3)7.3医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

8.病人死亡后，如家属对死因提出质疑或引发医疗纠纷时，按医疗纠纷处理程序处理

9.任何人不得瞒报、漏报、谎报。对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。医务科应做好督查、督办，确保报告程序畅通。

10..院医疗质量与安全管理委员会将定期开展医疗安全不良事件分析，对重大医疗过失行为进行根由分析，查找系统缺陷，并提出整改措施到达持续质量改进，确保病人安全。

(二十三)病案管理工作制度

1.加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.我院设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。为急诊留观与住院病人建立病历及保存病案。3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是病人在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4.病人出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院(死亡)后及时回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

5.除涉及对病人实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该病人的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医务科核准，可以摘录病史.6.建立病历的安全管理制度、设施与具体措施到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

7.本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的病历。

8.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及病人个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

三、门诊管理(一)门诊工作制度

1.对病人要热情接待，耐心解答问题，简化手续，准时开诊，缩短候诊时间。对危重病人要立即组织抢救，开通绿色通道，实行“先救治后付费”。急诊病人优先就诊，一般病人按挂号顺序就诊。2.实行首诊负责制，医师对就诊病人要尽快做出诊断或初步印象诊断，及时治疗。并尽量做到复诊病人由初诊医师连续诊疗。凡疑难病人三次门诊不能确诊或疗效不明显者，应及时请上级医师诊视或会诊。

3.加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。加强检诊工作，严格执行卫生、消毒隔离制度，防止交叉感染。

4.对病人要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。定期检查门诊医疗质量。

5.严格执行传染病疫情报告制度。

6.门诊应保持整洁，改善候诊环境，对候诊人员积极进行健康知识宣传工作。提供饮水等便民设施。

7.优化服务流程，方便病人就医，实行“先诊疗后决算”。(二)急诊室工作制度

1.急诊抢救室实行24小时工作制，做好急、危、重症的抢救工作。急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊的各项规章制度和技术操作规程。

2.对急诊病人应以高度的责任心和同情心，严肃、敏捷地进行救治。严密观察病情变化，做好详细记录。疑难、危重病人应立即请上级医师会诊。对危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病房或转院。对立即需行手术的病人应及时送手术室施行手术。

3.急诊病人由急诊医师和护士负责诊治护理。一般情况下，医师应按规定书写急诊病历，开医嘱，护士按医嘱执行，在紧急情况下，医师可行口头医嘱，护士执行口头医嘱中，必须重复医师医嘱一遍，并做好详细记录。医师在抢救告一段落，病情缓解后，及时补开医嘱，完善医疗文件书写。4.尊重病人员及家属的知情同意权，及时如实告知病人员的病情、所采取的医疗措施、医疗风险等。对有风险的治疗应严格履行签字告知手续，同时尽量避免对病人员产生不利后果。

5.如病人抢救无效死亡时，急诊医师应详细记录抢救经过，进行死亡登记并将死亡病历送病案室，对死亡病人要做好尸体护理，并将病人

尸体送至太平间。

6.遇重大抢救，需立即上报医务科(班外时间报告总值班)、分管院领导，现场亲临指挥组织抢救。凡涉及法律和民事纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。

7.如病人需要住院或转院时，一般应待病情稍稳定后进行，遇特殊情况，可请示医务科(班外时间报告总值班)，由领导决定。

(三)抢救室工作制度

1.抢救室专为抢救病人员设置，其他任何情况不得占用。

2.抢救药品、物品、器械、敷料均须随时处于应急状态，保证急救物品“四定”、“三及时”，即定品种数量、定地点放置、定人保管、定期检查维修，及时检查、及时消毒、及时补充。应有明显标记，不准任意挪用或外借。

3.药品、器械用后均需及时清理、清毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

4.每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6.每周须彻底清扫、消毒一次、室内禁止吸烟。

7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。8.每次抢救病人员完毕后，要做现场评论和初步总结。(五)门诊观察室制度 1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可在门诊观察室进行观察治疗。观察时间一般不超过三天。

2.凡收入观察室的病人，必须按诊疗规范开好医嘱，填写门诊观察登记本，做好观察病历的记录工作。

3.值班医护人员随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理。4.值班医护人员要按时交接班，认真做好观察病人的病情交接工作，必要时作书面记录。

(六)治疗室工作制度

1.经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。

2.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁。

3.各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，及时请领，严格交接手续。4.毒、麻、限、剧和贵重药应加锁保管，严格交接班。

5.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿戴工作衣帽及口罩。6.无菌持物钳浸泡液每天更换一次(器械消毒液)，头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持75度。

7.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。(七)换药室工作制度

1.严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。

2.除固定敷料外(绷带等)、一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一天者重新灭菌。无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)超过三天重新消毒。

3.器械浸泡液每周更换两次。

4.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。5.特殊感染不得在换药室处理。6.每日室内进行紫外线照射2小时。7.换药室每月采样一次进行细菌培养，如超标应重新消毒。8.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。(一)病房管理制度

1.病房由护士长或护士负责管理，医师积极协助。

2.保持病房安静，避免噪音，做到走路轻、说话轻、关门轻、操作轻。3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长或护士同意，不得任意搬动。

4.保持病房清洁卫生，注意通风，每日清扫，每周大清扫一次。

5.医护人员工作时，必须穿工作衣帽，着装整洁，必要时戴口罩。不得在病房内吸烟。

6.病人员被服、用具按基数配给病员保管，出院时清点收回。

7.护士长或护士全面负责管理病房财产、设备，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办妥交接手续。

(二)产房工作制度

1.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干净整洁，确保用电安全。2.经常保持室内清洁，每做完一次分娩要随时清理，定期消毒。3.严格执行无菌技术操作，进入产房必须穿戴工作衣帽及口罩。4.各种产程用药分类放置，标签明显，字迹清楚，及时申领。5.产房必须设置保暖设施，确保室内温度恒定。

五、医技科室管理(一)手术室工作制度

1.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。2.手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置、各项急症手术的全套器材、电气等设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并仔细查对，方可使用。

3.无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

4.手术室对施行手术的病人员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

5.手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。

6.手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主 治医师或值班医师签字。

7.接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿病人员服进入手术室。

(二)检验科(室)工作制度

1.检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。

2.收标本时严格执行“三查七对”制度。标本不符合要求，应重新采集。检验标本随时做完随时发出报告。对不能立即检验的标本，要妥善保管。

3.要建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度(检验报告双签，急诊报告除外。电子签名有效)，认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。

4.特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5.保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量 6.建立实验室内质量控制制度，保证检验质量。7.建立临床检验??危急值??处理程序，保障医疗安全。

8.检验科应明确出报告时间，并公示，且在规定时间(血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间?30分钟)内发出报告。

9.积极配合医疗工作开展新的检验项目和技术革新。

10.剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管，定期检查、保养，做好防护工作。

(三)放射科(室)工作制度

1.各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检，常规检查项目自检查开始到出具结果时间?30分钟，并公示出报告时限。，病人随到随诊。

2.摄片由医师和放射技师共同确定投照技术。特殊摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。

3.重危中做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床边检查。

4.工作人员要严格执行病人身份识别制度、查对程序和技术操作常规，确保检查正确无误，保障病人安全。5.按规定的时限，由助理执业医师按规范书写诊断报告，,线诊断要密切结合临床。

6.,线是卫生院工作的原始记录，对医疗、教学都有重要作用。全部,线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还X线照片是医院工作的原始记录，全部X线照片都应由放射科(室)登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，以保

证归还。

7.严格遵守操作规程，做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

8.注意用电安全，严防差错事故。上、下班应及时接通和阻断电源，确保用电安全，严格遵守操作程序和步骤。X线机应专人管理、定期保养和检修。

9.建立科(室)登记制度。登记薄内容应有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查结果。

(四)电生理(B超、心电图)室工作制度

1.各项特殊电生理(B超、心电图)检查，须由临床医生详细填写检查申请单。检诊医师在检查前应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备。危重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。急诊病人随到随查，自检查开始到出具结果时间?30分钟，并公示出报告时限。

2.工作人员要严格执行患者身份识别制度、查对程序和技术操作常规，做好“三查七对”工作，确保病人安全。

3.按规定的时限，由助理执业医师及以上人员按规范书写检查报告，要密切结合临床，主检医生应签写全名。4.每次检查应详细记录在检查登记薄上，并有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查诊断结果等内容。

5.诊断仪器设备由专人操作，上、下班及时接通和阻断电源，确保用电安全。严格遵守诊断仪器操作程序和步骤。

6.仪器设备要专人负责保养，定期进行清洁卫生。对与人体密切接触的部件要按要求随时清洁消毒，防止交叉感染。做好仪器设备的防潮、防水、防尘等的防护工作。(五)供应室工作制度

1.及时供应各科室医疗器械、敷料，并保证绝对无菌。供应器材的范围由各卫生院自行规定。

2.在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向有关科室申领。凡需要新添或改装医疗器械时，必须经院长批准。

3.供应手续: 3.1在供应器材范围以内的用品，除不便携带外一律由门诊和临床科室做好需用计划，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。

3.2凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。3.3各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。

3.4供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。

3.5凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。4.对准备器材、敷料的要求: 4.1所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。4.2金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。4.3玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。4.4刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

4.5所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎人编号，以便检查。

4.6敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。

(五)供应室工作制度 5.消毒灭菌工作: 5.1根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。5.2采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力时间，以保证灭菌效果。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要洗刷一次。

5.3拿取无菌物品时，必须洗净双手，穿戴工作衣帽和口罩。5.4已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。

5.5不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换。

5.6消毒工作实行严格的登记、灭菌效果的测试和登记工作

第四篇：医疗质量安全管理工作计划

2013年医疗质量安全管理工作计划

为切实加强医疗质量安全管理，逐步提高医疗质量，确保医疗安全，根据我院《医疗质量与安全管理和持续改进方案（修订）》制定2013年医疗质量安全工作计划。

一、医疗质量安全监控

1、提高每月对医疗质量考核指标进行分析、评估与总结，对影响医疗质量安全的因素与环节予以分析，并制定相应改进措施，确保医疗质量控制指标在目标范围内。

2、医务科会同相关领导定期深入临床、医技科室检查医疗工作质量，对工作环节中存在的不足与质量缺陷予以及时纠正，必要时召开专门会议研究解决问题。

3、每季召开一次专业委员会会议，从环节质量和终末质量上分析，总结医疗质量工作中存在的问题与缺陷，剖析重点科室和重点质量个案，制定有效的改进措施。

二、医疗文书质量

1、每月对归档病案予以审核、分析，及时纠正病案质量缺陷，完善措施，对月度医疗文书质量纳入月质量考核中。

2、每月对医技科室工作质量检查汇总，对辅助检查报告单质量、处方合格率等指标予以评估、考核，并纳入月质量考核中。

3、积极强化院科两级质量管理组织的作用，重点督导科室内部对医疗文书环节质量的卡控。

三、落实医疗工作制度

1、年内将开展质量安全意识教育，重点考核15项医疗核心制度落实情况，对重点岗位和重点环节予以重点检查。

2、医务科将对未履行好工作职责，未按照要求执行制度的科室予以相应的处罚，对存在的质量缺陷提交相关委员会研究解决。

3、为确保质量，须不断完善相关措施与制度，并予以经常性的检查与考核。

医务科

2013年2月27日

第五篇：2013麻醉科医疗质量和安全管理工作计划

麻醉手术科2013年质量与安全管理工作计划

为加强医疗、护理质量，提高服务水平，防范医疗纠纷，体现以人为本的服务理念，努力创建群众满意医院，特制订2013年麻醉手术科医疗质量与安全工作计划。

一、指导思想

坚持教育为先，防患于未然，全面提高职工质量安全服务意识，引导员工严格执行十四项核心制度、严格执行岗位规范与职责，消除安全隐患，把我科医疗质量和安全提高到一个新水平。根据科室工作实际，2013年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：继续提高麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，加强术后疼痛管理工作质量。

二、麻醉前访视和麻醉后随访工作制度

（一）麻醉前访视制度

主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉知情同意书和麻醉前访视记录单依次进行下列工作：

1、仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。

2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。

3、探视病人：

1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。2）与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。

3）按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求手术原因、现病 史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前访视记录单。

4）体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前访视记录单做记录。

5）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。

6）交待术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。

7）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项。特别要强调具体麻醉方法由麻醉手术科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。8）向患者解释麻醉手术科医师职责，鼓励病人提问并热情解答之。9）向患者家属或/和患者讲述真实的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。

10）讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格，并将镇痛装置未列入医保的项目进行说明。

11）住院医师应请患者或家属签署麻醉知情同意书，讲解所列内容的含义。（详见麻醉知情同意书签写规定）

4、住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病程记录。住院医师必须仔细填写麻醉前访视记录单，对每项都应填写（阴性者填写负号），不得遗漏，必须当天填好，并应将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师：一般情况，包括性别、年龄、体重、诊断、手术方案、术者、病史、生命体征、体检、实验室检查、总体评估、术前用药等，并汇报和请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。

5、主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉知情同意书已签字，认真检查麻醉前访视记录单并签字，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。

6、新到住院医师或进修医师进入临床后，每月对麻醉前访视记录单评审一次。连续三个月连续三次均不能达标的进修医师应退回，本院住院医师不准进入下一站轮转。

（二）麻醉知情同意书签写和审核的规定

1、任何麻醉必须具备麻醉知情同意书，否则不能进行麻醉操作。

2、麻醉知情同意书签写程序：

1）麻醉手术科临床主管医师安排好第二天的择期手术后，麻醉手术科医 师（一般为住院医师）根据安排的手术填写麻醉知情同意书，到相关病房看病人，交待有关问题，签写知情同意书（包括签名，关系和日期），并将签好的同意书放入病历。如有特殊情况或高风险，一定要在同意书上再次文字强调，并要求家

属就这项情况专门签字。

2）择期手术麻醉手术科医师术前看病人时，如果病人和家属均不在病房或病人尚未入院，可将麻醉知情同意书放入病历内，并通知值班护士或管床外科医师；如果病人在，家属不在，可将麻醉知情同意书交与病人，嘱其家属来后仔细阅读后鉴字，如有疑问可打电话咨询当日值班医师，或第二天到麻醉手术科找有关医师咨询。一定要向病人家属交代，麻醉手术科医师根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。

3）如果手术病人要求术后镇痛，需在麻醉知情同意书上有关位置签字；非手术病人要求镇痛，无论住院或门诊病人，均需签麻醉知情同意书。4）每日值班人员接到急诊手术通知单后，应立即到有关病房看病人，签麻醉知情同意书；紧急情况下，可一边准备抢救病人，一边通知病人家属到手术室签麻醉知情同意书；如果病人没有家属签字，需立即通知院总值班备案；急诊抢救插管、放射科、门诊等基础麻醉或门诊手术麻醉，必须签好麻醉知情同意书后才能操作。

3、麻醉知情同意书的审核：

麻醉手术科主治医师进入手术间后，再次检查麻醉知情同意书中所有项目，核对无误，并确认病人或家属签字后才能进行麻醉。

4、临床工作中主治医师与住院医师的关系：

住院医师每日的临床工作向主管的主治医师负责，如对病人的处理有不同意见可向主治医师提出，但必须无条件服从主治医师的处置意见；对病人出现的病情变化密切观察，及时汇报。在这种情况下病人出现任何问题由主治医师负责。

如果住院医师不及时汇报病情，或擅自处理，或违反主治医师指示处理病人，出现任何问题由住院医师负全责。有行医执照的住院医师不能单独留下无执照的医师观察和处理病人。

在临床麻醉工作中，下列时间1-5项主治医师原则上必须在病人身边；6-8项主治医师必须在住院医师明确的地点，且能在30秒内赶到病人身边。在下列情况发生前，住院医师应预计时间并提前通知主治医师：

（1）全麻诱导、神经阻滞和中心静脉穿刺置管；

（2）大血管和重要血管的阻断和开放；

（3）双腔管换管，气管或喉罩拔管；

（4）术后换床和转运病人到PACU和ICU；

（5）住院医师要求和住院医师出手术间。

（6）硬膜外实验量期间；

（7）特殊复杂体位变化；

（8）体外循环转机至停跳，开放主动脉到给鱼精蛋白；

（三）麻醉后访视制度

1、一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。

2、将随访结果详细记录在麻醉后随访记录上，必要时在病程记录上记述，术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳定或有特殊情况者必须随访。术后1-3天，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察，如发现并发症，应继续随访记录，并判断是否与麻醉有关：

（1）、神经系统：头痛，感觉异常，意识状态（2）、呼吸系统：气管插管后并发症，呼吸系统感染

（3）、循环系统：有无术后休克，心律失常，心绞痛等

（4）、消化系统：恶心，呕吐，腹胀等

（5）、泌尿系统：有无少尿，尿闭，血尿或尿潴留，原因多与低血压，血型不合输血和药物损害有关，均需记录，并观察其治疗效果。

3、遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。

4、发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因。

三、计划目标：

1、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。

2、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关并发症发生率。

3、继续进行麻醉效果和输血效果统计分析。

四、具体措施：

1、第一季度在科室内再次组织学习相关制度。

2、继续执行麻醉前访视和麻醉后随访工作标准用语和标准文字提示标识，对于患者不在病房的情况实行床边留放温馨提示卡，以便于医患沟通。

3、每季度小组质量工作会议重点讨论分析相关问题。

4、管理措施：前一天所有正常上班人员，必须完成麻醉前访视；休息人员由住院总安排有资质人员替代完成。有特殊情况须向主麻医师及时汇报，并完成相关准备。麻醉后随访由经过培训的麻醉护士集中完成，并在晨会上进行讨论分析。

5、组织各手术科室医护人员开展术后疼痛管理知识培训。

6、麻醉手术科医师访视病人时根据患者病情及手术方式主动与患者及家属交代术后疼痛治疗相关知识。

7、科室内结合术后疼痛效果反馈及时调整相关药物配比，不断降低不良反应和并发症的发生率。

8、适时推出急性疼痛护理记录单，由病房护士负责临床护理观察，出现问题请示管床医师或麻醉科医师，并及时执行医嘱，更大程度提高术后疼痛管理质量。

9、定期组织科室医师学习麻醉效果评价标准，及时反馈评价过程中出现的问题，并升级改进麻醉信息管理系统中麻醉效果评价板块，提高麻醉效果评价的有效性和准确性。

10、定期组织科室医师学习临床输血管理规范，开展多途径容量管理及自体血回输等，严格登记麻醉信息管理系统中输血管理评价板块，输血前后进行床边血气检测，确保手术麻醉过程中输血合理有效。