医疗纠纷赔偿协议书1范文

第一篇：医疗纠纷赔偿协议书1范文

医疗纠纷赔偿协议书

甲方：水城矿业集团中心医院（医疗机构）

乙方：彭传凤（患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准(试行)》等的规定，参照《贵州省2011年道路交通事故损害赔偿项目标准》和《特区人民政府办公室关于印发六枝特区提高农村居民最低生活保障标准工作实施方案的通知》（六府办〔2012〕29号）中的相应标准，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况 姓名：彭传凤，年龄：60，性别：女，籍贯：贵州省六盘水市六枝特区，身份证号：，现住址为六盘水市六枝特区龙场乡陇木村四组。

住院号：

疾病诊断：

治疗结果：未治愈。

二、双方共同认定的医疗事故等级： 患腰椎3椎和4椎骨结核，2011年04月11日入住六盘水市矿务局总医院（当时59岁），经过该院专家会诊后，决定手术。于是于2011年05月06日走上手术台手术。手术后到现在，该病人“伤口不会愈合，大小便失禁，下肢瘫痪，一直卧病在床，上肢肌力萎缩”。

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费： 元： 按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。

2、误工费： 元：

无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

31458元/年*1年＝31458元

3、住院伙食补助费：（计算时间截止5月3日共365日）＝30元/天×365=10950元

4、陪护费： 元： 陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

31458元/人/年*2人*1＝62916

5、残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿３０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年。

注意：此处不作伤残等级鉴定的话，不好计算

6、残疾用具费： 元：

7、被抚养人生活费：

以残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。

乙方配偶今年 岁，丧失劳动能力。

《特区人民政府办公室关于印发六枝特区提高农村居民最低生活保障标准工作实施方案的通知》（六府办〔2012〕29号）标准为每年1520元。

1520元/年* ＝

8、交通费： 元： 凭票据

9、住宿费： 元： 凭票据

10、精神损害抚慰金： 元：

按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年。

10058元/年*3年＝30174元

以上十项合计：万 仟佰拾元整（￥元整）

五、偿款给付时间： 以上款项于2012年 月 日前由甲方一次性给付。六 其他

1、患者出院时由甲方直接派送车辆接送。

2、由甲方联系市外三级甲等医院为乙方继续治疗。所需费用由甲方负担。

第二篇：医疗纠纷调解书(赔偿)

医疗纠纷调解协议书

甲方： 地址：

联系电话：

乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话：

与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者(身份证号码：)于 2014年 6月27 日 时至 2014年 6 月 27 日 时因诊治 在甲方门诊治疗(门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，甲乙双方依据所及医疗纠纷的事实，为妥善处理好所及医患纠纷，甲方本着为患者负责的态度，和尽量减少本起医疗纠纷的负面影响，经双方在平等、自愿的基础上，就相关医疗纠纷达成如下处理协议，双方共同遵守执行。

1.（疾病诊断）。

2.（治疗结果）。

3.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。4.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请行政处理、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。甲乙双方基于该医疗纠纷而产生的权利义务即告终结。5.赔偿数额和给付方式：

甲方同意一次性赔偿乙方人民币 元，其中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用，并减免患者在我院相应治疗费用。

甲方在收到患者父母委托签订本协议及收取本协议赔偿款项指定人和指定账户的公证书后，再将上述款项支付给乙方。

6.甲方承诺在本协议生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿费用，乙方承诺本协议生效后，收到甲方给付赔偿费用后必须向甲方出具书面收款凭证，此医疗纠纷即告终结。乙方承诺不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

7.在甲方向乙方按时支付本协议所及赔偿款项后，乙方不得以本协议所及医疗纠纷情形损害甲方的社会名誉，如乙方违反本协议约定，首先必须退还其依据本协议所取得的赔偿款项，还应向甲方支付违约金人民币。甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付违约金人民币。

8.因与本协议有关的纠纷，应由双方友好协商解决，如协商不能解决，交由东莞市第二人民法院管辖。

9.本协议一式 贰 份，甲乙双方各执一份；附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。贰份协议书具有同等法律效力。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者父母)(患者兄弟)(患者其他直系亲属)(委托代理人)年 月 日 年 月 日

第三篇：医疗纠纷协议书

医疗纠纷协议书

甲方：xxx个体医诊所

乙方：xxx，身份证号码：

乙方于2012年7月14日因“孕5+周”在甲方行人流术，后发生纠纷。现经双方协商达成如下协议：

一、甲方一次性补偿乙方人民币肆仟元整（4000元），该款于本协议签订生效后立即付清。

二、乙方不再追究甲方任何责任，以后不能以任何借口要求甲方经济赔偿。

三、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，双方签名后生效。

甲方（代表）：乙方：

年月日年月日

第四篇：医疗纠纷协议书格式

医疗纠纷协议书

甲方：××××××××医院

乙方(患方)：

患者基本情况：

姓名：性别：年龄：住址：

住院号：

患者于年月日在甲方住院,诊断为:⑴

⑵。住院天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为是甲方造成的。

甲方认为。

经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。

三、赔偿款给付时间：

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：乙方：

见证律师（或公证）:

年月日

第五篇：医疗纠纷协议书

医疗纠纷协议书

甲方： *****诊所（负责人：）

乙方(患方)：（身份证号：）住址：

患者基本情况：

患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病，甲方以“*******”收治入院，*********。

甲乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，双方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求，不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方同意乙方要求，一次性补偿乙方各类费用共计人民币******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用：乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式：甲方在年 月 日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

五、甲、乙双方确认，本协议系双方在见证人在场见证下充分协

商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，两份协议书具有同等法律效力。

甲方：乙方：

见证人:

年月日