医院管理年

第一篇：医院管理年

《医院管理年》活动

是根据卫生部《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，湖南省卫生厅制定了《湖南省2008年医院管理年活动实施方案》，为了认真贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，按照卫生部“巩固成果、深化管理、持续改进、不断创新、提高水平”的总体原则，进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全；遵循医疗卫生事业发展的内在规律，加强医院内涵建设，不断提高医院的核心竞争力；推出并落实利民惠民举措，努力缓解群众看病难看病贵问题；通过深化医院管理年活动，逐步建立我省医院管理评价指标体系、医院管理评价制度及医院科学管理的长效机制，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。

一、活动范围

全省各级各类医院，重点是公立医院。

二、活动方式

（一）医院管理评价工作与年度重点工作相结合。各级卫生行政部门按照《医院管理评价指南（2008年版）》的有关要求，组织开展辖区内医院管理评价工作和卫生部、省卫生厅确定的2008年医院管理年活动重点工作。

（二）医院自查与卫生行政部门督查相结合。各医院对照《医院管理评价指南（2008年版）有关要求及年度医院管理年活动重点工作，开展自查自纠与整改。各级卫生行政部门在实施医院管理评价工作的同时，对医院年度重点工作开展情况进行督导检查。

三、医院管理年活动重点工作

（一）加强内涵建设，不断提高医院核心竞争力。

（二）强化质量安全意识，确保医疗服务安全有效。

（三）加强护理队伍建设，提供安全、专业、有效的护理服务。

（四）落实利民惠民措施，努力缓解群众看病贵看病难问题。

（五）严格执行《医疗机构新十项规定》

第二篇：医院管理年工作总结

医院管理年工作总结

按照卫生部、省卫生厅关于开展“医院管理年”活动的文件精神，根据市卫生局的统一部署和要求，我院自××年月全面启动“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，以创建“群众满意医院”活动为载体的“医院管理年”活动，在院党委的正确领导下，通过全院广大干部职工的共同努力，创建活动取得了初步成效和阶段性成果。现将活动情况总结汇报如下：

一、精心的组织，周密的安排

开展“医院管理年”活动，是通过加强医院管理，提高医疗质量和服务水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，着力解决群众“看病难”、“看病贵”等热点、难点问题，具有非常重要的现实意义。院党政领导班子对此高度重视，把

“医院管理年”活动作为今年的头等大事来抓。

⒈专门成立了党委书记、院长××同志任组长，其他院领导为成员的“医院管理年”活动领导小组。下设活动办公室，抽调行政职能科室得力干部负责活动的组织协调工作。从组织机构和人员配备上确保了“医院管理年”活动的顺利开展；

⒉把“医院管理年”活动列入党政领导班子重要议事日程，除专门召开全体中层干部参加的动员大会外，先后在党委会、院长办公会讨论研究“医院管理年”工作次，“医院管理年”领导小组、活动办专题联席会次，并多次在院周会、科主任例会、护士长例会上传达布置相关工作，使“医院管理年”活动逢会必讲！全院职工对“医院管理年”活动的思想认识明显提高。

⒊院活动办在认真总结去年创建“群众满意医院”工作经验的基础上，结合自身实际，制定了《医院开展“医院管

理年”活动实施方案》，明确了目标任务和时间步骤。为确保活动不流于形式，不走过场，还将卫生部《医院管理评价指南》和《江西省“群众满意医院”建设活动考评标准》中的考评指标层层分解，制定了《责任分工表》和《每月工作安排》，把任务落实到责任科室和责任人。同时按党政领导分工负责制的原则，对考核标准中的每一项内容都明确了分管领导的责任，严格把好责任关，为活动的扎实推进打下了坚实的基础。

二、加强了宣传，强化了教育

⒈院活动办为更好地推进活动的开展，在全院上下营造出一种浓厚的活动氛围，编印、刊发了“医院管理年”活动《简报》，及时将医院在活动中的进展和各科室的经验做法反映出来，对活动起到了推动、引导、宣传的作用。并积极向上级卫生行政部门及《日报》、《晚报》、《卫生报》、市广播电台、电视台等诸多新闻媒体投稿，目前已有多篇稿件被采纳。《江西日报》还对我院“医院管

理年”活动暨“群众满意医院”的建设中所取得的成绩进行了全面的宣传报道，在社会上产生了较大反响，充分发挥了媒体的监督和导向作用，营造出良好的舆论氛围。

⒉活动开展以来，院活动办就把上级会议精神、重要领导讲话和相关的医疗卫生法律、法规汇编成册，作为学习资料下发到院属各科室组织职工学习、掌握。同时活动办还组织力量根据各岗位的不同要求分别对医、护、药、技人员进行了“医院管理年”知识的考核共场，总计达到余人次。广泛而深入地宣传教育使广大职工进一步明确了活动的目的、意义和要求，有效地激发了他们参与活动的热情和内在动力，参与活动的责任感和积极性普遍增强。

三、狠抓了管理，确保了质量

“医院管理年”的核心目标就是通过加强医院的科学管理，保证医疗质量的持续改进不断提高。始终把医疗质量与医疗安全作为生命线牢牢抓紧不放

松，建立、健全了多项确保医疗安全、改善服务态度，提高医疗质量的措施。

⒈建立院、科两级质控体系，实行职能科室与临床医辅科室联动考核机制。

医院根据实际及时调整了院级医疗质量、护理质量、病案质量、输血、感染控制、药事等个管理委员会的专家组成，各科室也成立了相应的科室质控小组，从人员上保证了质控部门经常性质量监控工作的持续开展。院、科两级质控人员从目标出发，采取目标引路，在仔细研读《医院管理年活动方案重点评价标准》和《江西省“群众满意医院”建设活动考评标准》的各项指标后，结合医院实际，制定了《医院医疗质量考核细则》（试行）。将医院各项日常工作进行标准量化，定期考核督查。采取行政职能科室考核临床、医辅科室的工作业绩，而行政职能科室的工作业绩由临床、医辅科室及医院考核领导小组来共同评分。这种立体化的联动模式，使医

院的各项工作都纳入到有序规范的考核评价体系中来。

⒉突出医疗服务质量主题，实行重点科室重点监控。

在定期进行考核督查的同时，强化医疗服务质量与医疗安全意识，把重点放在医疗工作环节上，注意对工作流程全过程的质量监控。各管理委员会组织专家深入一线科室督查，强调对项核心制度的贯彻执行；如经常性抽查运行和入档病历书写质量，监控：首诊负责制、三级医师查房制、疑难病例讨论制度、院内外医师会诊制度、危重患者抢救制度等规章制度的落实情况，建立和完善了医疗事件应急处理预案和医疗安全报告制度。对考核督查不达标的科室和个人予以通报，提出整改意见，限期整改。

⒊加强药品管理，保证用药安全有效。

把好用药关，药品严格实行集中招标采购。加强对精神药品、放射药品的管理。狠抓临床合理用药，安全用药，重新制订和完善了《临床药师查房制度》、《药物不良反应监测报告制度》、《医师合理用药评价通报及执行制度》、《医师用药情况监控制度》等规章制度，形成了医院合理用药评价、监控、通报等整套科学管理体系。严格控制药品收入占医疗收入的比例，加强处方管理、考评大处方，有效遏制药品回扣等不正常现象的蔓延。坚持做到合理使用抗生素，实行抗菌药物分线管理分级使用，指导医师合理使用抗菌药物，保证患者用药安全。

四、公开了价格，规范了收费

价格和收费是病人及其家属最为关注的问题之一。医院既要在诊断、治疗上尽量做到优质、高效、安全，又要在治疗费用上切实做到透明、合理，使患者得到实惠。我院严格执行收费政策，规范了医疗服务项目收费，严禁超标、分解收费现象发生。

⒈通过门诊大厅的电子显示屏、电脑触摸屏等进行价格公示，方便患者查

询，病人可随时查询到在院就诊期间发生的费用。对住院病人实行“每日费用清单”交流和监督制度。

⒉门诊大厅设立了费用的专门咨询台，在药品价格降幅频繁、幅度大的情况下，我院均严格按要求及时、准确执行新的收费价格。

⒊为缓解病人经济负担过重的实际，医院专门成立了价格管理小组，对价格收费进行监控。成立了医疗费用控制小组，以降低医院病人费用为突破口，积极研讨降低医疗费用问题，在实际工作中，协调和处理几起收费和老干部费用超支等问题，对一名给病人带药出院超过规定的医生实行谈话和口头警告处理。同时，按上级有关规定，认真执行了“三免四减半”优抚政策。

五、以病人为中心，加强人性化服务

以人为本，是构建和谐医院的精髓，结合医院管理年活动，我院提倡全面推行人性化服务，将以病人为中心的

理念始终贯彻在各项工作中，确保医疗质量和服务水平的提升，强调医务人员要以病人为本做好医疗服务，机关后勤科室干部以临床为本做好后勤保障服务。

⒈为方便患者看病，切实解决患者就医的各种不便现象，改进和简化了就医流程。重视环节管理如制定急诊科和救护的工作流程、围手术期工作流程等，为病人提供更优质，更快捷的服务。

⒉医院落成了新门诊大楼，增设了收费、挂号、就诊、取药、打针等窗口。增设了专家门诊和专科门诊，病人来院就诊时间明显缩短。设立了导医分诊台，对特别病人施行全程导医，改变原来的被动接受咨询为主动地走动式服务。

⒊在医院新门诊大厅创造性地设立了“院长代表咨询、合理用药咨询及医疗收费咨询台”三个主动服务于患者的窗口，极大地方便了患者就医看病中遇到困难时，畅通了医院与患者沟通交流的渠道。同时根据目前社会上医患关系

日趋紧张的现实，制订了《医院医患沟通制度》和《医院医患沟通细则》，要求医务人员接诊时应使用文明用语，杜绝服务忌语，强化与患者及其家属的沟通与交流，尊重其知情权、选择权、同意权，充分履行医方的告知义务，竭尽所能帮助其克服病痛，强调住院前、住院时、住院天内及特殊检查、手术时和出院时、出院后的多层次，全方位沟通。

⒋在门诊大厅免费提供开水及一次性纸杯，为不能行走的病人提供临时性轮椅，在门诊输液大厅增加了输液椅等设备，方便病人看病就诊。这些方便患者的服务项目正在向规范化扩展。人性化服务不仅为病人提供了优质高效的服务，密切了医患关系，加快了病人康复进程，还促进了医德医风建设。

六、强化行风建设，规范医疗行为

医院从领导班子到基层一线都十分重视行风建设，多次召开会议强调医疗服务质量和行业作风建设，组织学习行风建设相关条规和《大医精诚》等，并在全院组织大讨论，严格执行卫生部的八项纪律和省厅下发的“六必须”，向社会服务承诺，教育职工自觉遵守行业纪律，同各科室、个人签订承诺书，严格了层次管理，实行了行风建设责任制和责任追究制，广泛深入开展“行风大家评”活动，听取了社会各界和来院就诊患者对我院的评议。做好经常性的问卷调查，让病人对医务人员服务水平，服务态度、服务质量等提出意见和建议，设置了意见箱、举报箱，公布了举报电话，建立了日趋完善的社会监督、纪检监督、自身约束的监督体系。

在“医院管理年”活动开展的几个月中，医院的医德医风和行风建设得到了明显的改善，医院管理更加有序，医疗质量也有了极大提高，服务意识得到了增强，整改措施得到了落实，有效地推动了各项工作，达到了预期的效果。我们将继续严格遵循“以病人为中心”，提高医疗服务质量，以群众满意医院建设活动为载体的活动主题、重点抓住群

众看病中存在的热点和难点问题，不断提高医疗质量，保证医疗安全，提供优质、人性化的服务，不断改革，不断完善，使我院管理水平及医疗质量跃起上一个新的台阶。

第三篇：医院管理年整改措施

文章标题：医院管理年整改措施

一、认真学习和贯彻执行医疗卫生管理法律和法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范，做好窗口服务，热情有礼，保持科容科貌整洁，认真听取患者的要求和意见，保证医疗质量，满足患者需求。

二、健全落实医院规章制度和人员岗位责任制，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度等，保证各

项制度的落实，对医护人员基本技术进行培训，给患者提供良好的就诊和就医环境，保护病人的隐私。

三、对就诊患者服务用语规范，杜绝冷硬顶推现象，认真做好解释，减少医患矛盾发生，执行医疗废物管理条例，做好登记。

四、合理用药，不乱开大处方，严格控制抗菌素使用，降低医疗费用，合理使用大型设备的检查。

五、严格按照财务制度办事，不设科室小金库，按照按劳分配，效率优先，兼顾公平原则，严格执行医院内部成本核算制度，加强管理，减少浪费，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

六、加强核医学科内质量控制和室内质量评价工作，按照要求定期开展工作，打印室内质控图，参加卫生部临检中心的室间质评，定期进行仪器质量和校准，并记录。冰箱进行定期温度记录，按照要求急诊30分钟出结果，门诊1-2天出结果，缩短预约、报告时间，临床影像报告检查完毕后30分钟出结果，清除过期试剂。

七、大力宣传医院管理年活动，加强职业道德和行业作风建设计划，忠于职守，爱岗敬业，乐于奉献，文明行医，严禁收受病人及其家属的红包和吃请，不接受其它违法行为。

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第四篇：医院管理年自查报告

为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体情况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习对照，实行自查自纠，解决存在问题。

医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实，安全意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。“以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。

建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，[急诊除外]。以防止争先恐后诱发矛盾。B超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的需要，必须增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。B超医技工作人员欠缺，应该抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。

内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。

新设备16排螺旋CT已经开展半年多了，自开展以来，基本完善配合临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋CT全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。虽然目前取得大量绩效，但仍然存在着很多问题。

制度落实不到位，操作程序不够规范，尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。

诊断质量控制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。

规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日10点取结果，腹部检查病人都要平扫加增强，一次性交费，减少病人来回交费麻烦。

加速对新项目开展业务知识学习，以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，图像三维重建处理，更重要是加快CT诊断技术发展，通过短期培训，参与网上交流学习讨论，逐步提高专业技术诊断水平。

疑难病例讨论不规范。没有建立完善制度，医师发表意见没有记录及相当资料存档，病例跟踪反馈，缺乏认真总结。在这方面，必须着手完善建立长效机制，制定有效措施方案，集中阅片，病例讨论分析，报告审查核对，病例跟踪记录档案，不断总结，努力学习新技术，开创新项目，充分发挥16排螺旋CT功能作用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技术知识学习，提高CT影像专业诊断技术水平。

劳动纪律自觉性太差，上班迟到，对院部规章规定落实不到位，值班不在岗，有时导致病人家属有意见。目前B超，彩超，CT已经实行24小时在岗值班制度.解决了急诊病人随到随查。

通过学习贯彻落实医院管理年活动方案，进一步认领会到，医务人员所有一切都要为病人着想理念，解决看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。为广大病者提供优质服务，为加快医院总体规划发展美好前景，共同努力。

第五篇：医院管理年经验交流材料

规范医疗服务行为、保障医疗质量安全是医院贯彻落实科学发展观，以人为本、以病人为中心的根本体现。一段时间以来，医生用药问题一直是社会热点，“乱开药”、“大处方”等极少数存在的不正之风受到社会广泛诟病。因担心医生开大处方，患者不敢取药，因担心患者误解，医生不敢果断处方，医患之间相互猜疑，互不信任，直接结果就是导致医患关系恶

化，神圣而严肃的医疗活动被扭曲，损害的是患者的利益，危害的是人民群众的生命安全。如何解决药品监管中存在的一些问题是上级主管部门和医院管理者共同的课题，近几年来，我们以医院管理年、创建“规范收费医院”、“平安医院”、等级医院复核评审等活动为契机，严格规范服务行为，以“三合理”规范合理用药为突破口，把握工作内涵，深入临床实际，强化药事监管，取得了一定成效。

一、加强教育和培训，强化医务人员合理用药意识

医学是一种科学，医疗是一种特殊的服务，看病吃药看似天经地义，但原则是什么？是合理用药！是针对患者病情、符合用药规范、遵循医疗原则，同时要尊重患者权益。为强化医务人员合理用药的理念，医院开展了一系列活动。展开了为期一个月的“合理用药宣传月”，专题宣传合理用药，在全院范围内掀起一股“学习合理用药知识，培养合理用药意识”热潮。院主要领导亲自指导，分管领导全程参与。举办“合理用药宣传月”动员会，要求全院医务人员认真学习合理用药的相关知识和规定，积极参与宣传月活动，提高合理用药、安全用药的意识。针对如何合理使用抗生素，举办了5场专题讲座。分系统、分场次对内科和外科系统的医务人员进行了4场“抗菌药物临床合理应用”的培训。专门邀请江苏省人民医院赵旺胜教授为全院医师和医学检验中心人员就“加强耐药菌监测，送好标本选对药”进行专题讲座，专家讲得精彩，医务人员听得认真，通过学习大家知道了规范化采集标本能提供重要的临床感染信息，为临床合理用药提供依据，掌握了规范，理清了思路，对今后临床工作有很大的指导性。医务处和“三基”培训办公室等部门组织了全院性的“合理用药”知识竞赛，把合理用药宣传月活动推向了高潮。全院上下营造了“合理用药、安全用药”的良好氛围，广大医务工作者提高了药物使用的专业知识水平，强化了合理用药、安全用药的意识，为提高医疗质量内涵、保证医疗安全奠定了坚实的基础。

二、加强日常管理，保证临床用药质量安全

医院药事工作是医疗工作的重要组成部分，随着时代的进步和现代医药卫生事业的发展，医院药事管理注入了新的内涵，药事管理的重心，从对“物”的管理逐步转变为重视“人”用药的管理，即以对患者合理用药为中心的系统药事管理。

强化组织管理。医院有专门的药事管理组织机构，院药事管理委员会成员由内、外、妇、儿等临床科室和药剂科等相关管理处室的高级职称的专家组成，分管院长任委员会主任委员。药事管理委员会承担着医院《基本用药目录》和《医院处方集》的制定、新药的引进评审、监督指导本院科学管理药品、保证药品质量、促进合理用药、安全用药等一系列的职责和任务。药剂科作为医院药事管理的重要职能部门，下设门诊、住院中、西药房、临床药学室、药学情报资料室等部门，药学专业人员占94.11%，有8人具有药学高级以上职称，28人具有国家级执业药师资质。

强化制度管理。医院认真贯彻落实国家《药品管理法》，严格执行相关法律法规，相关处室依法认真做好药品采购、调剂使用、药学科研等各项工作。建立、健全了药品调剂管理、药库管理、药物质控管理、临床药物使用与管理、药物评价与促进合理用药管理、药学信息管理等各项规章制度，加强药品使用的环节管理，对新药引进坚持公开、公平、公正的原则，机制透明，阳光操作，严格按程序筛选，对进院药品的生产厂商和配送企业严格资质审查并定时跟踪复核，按规范程序索证、签订质量保证协议，必要时请药监部门帮助甄别。加强了药品的入库验收，对不符合要求的药品坚决拒收。做好在院药品的定期养护管理，严防药品过期、变质。特别重视对麻醉、精神、毒性药品的管理，完善了各类特殊药品管理制度，麻醉药品、第一类精神药品实行“五专”管理，二类精神药品实行“四专”管理。加强对相关卫技人员特殊药品管理法规、制度、专业知识的培训，考试合格的授予麻、精药品处方权，并将有麻、精药品处方权医师姓名和签字留样在药房。规范特殊药品处方用纸和特殊药品处方用量，明确必须开具纸质专用处方。按照《麻醉精神药品管理条例》，制定癌症疼痛患者麻醉精神药品取药流程，明确门诊专用窗口调配，每日进行消耗登记。定期组织对特殊药品管理的检查，对病房麻醉药品设定基数，班班交接，定期检查，做好记录，按规定做好特殊药品回收销毁，依法做好采购、使用、保管等环节安全管理，严防药品滥用和流入非法渠道。由于工作规范，医院药房首批高分通过市“规范药房”评审、adr报告等工作多次

受到市药监局的表彰，在“等级医院复核评审”、“医院管理年”督查等多项检查中，多次获得了省市有关专家的好评。

强化药品不良反应报告。做好药品使用过程的安

全性监测，加强药品不良反应的监测和报告，每年年初公布本院药品不良反应重点监测品种目录。组织对药学、医护人员进行药品不良反应相关知识的培训教育，通过制度、考核等措施鼓励进行药品不良事件的报告。做好对临床安全合理用药警戒工作，专人每天收集权威部门发布的药品不良反应信息和重大药害事件的情况，及时通过院内网或《药讯》发布以警示临床安全合理用药。及时对本院上报的药品不良反应进行分析反馈，根据全年药品不良反应报告信息分析结果，发布下一重点监测的药品目录。医院多年来未发生严重药害事件，连续3年被评为扬州市药品不良反应监测和报告工作先进单位，在各级药监主管部门通报的药品不良事件中，无一品规在我院临床应用。

三、加强考核监管，促进临床合理用药

今年医院把临床合理用药作为落实“三合理”规范的重点，在宣传教育的基础上，重点狠抓考核监管，力求把药品监管工作推上新的台阶。

明确目标，制订标准。以卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《江苏省医院抗感染药物使用管理规范》为标准，以临床标准路径、同质化治疗为突破口，制定了《关于合理使用药物的管理规定》，严格规定了临床抗感染药物确诊后使用、联合使用、围手术期预防应用和抗肿瘤药物、中药注射剂（活血化瘀药注射剂，中药抗病毒注射剂，消水肿中药注射剂）、静脉用维生素制剂等的使用原则以及各级医务人员药物使用的权限，实行分级管理，超权限用药严格审批。为促进临床规范用药、合理用药，有效提高临床医护人员和药师对合理用药、安全用药、经济用药的认识，药剂科及时做好药学信息情报的搜集整理，整理了《常用注射剂配伍禁忌表》、《常用见光易变质药物目录》、《医院常用麻醉精神药品处方最高限量值》、《常用抗生素皮试液配制操作流程》、《医院常用中药注射剂的配伍禁忌和不良反应》等，供临床医护人员学习参考，使大家学有规范，干有标准。

多措并举，有序推进。建立处方评价制度，每月随机抽取相关科室处方按照标准进行评价，定期公布评价结果。对每季度由合理用药软件拦截的不合理用药电子处方进行汇总分析，反馈临床，提高医师电子处方合理用药水平。建立临床药师制度，明确临床药师职责规范，临床药师深入病区参与查房、讨论，加强对临床用药的药学指导和药学咨询，5名临床药师定期深入呼吸科、icu、神经科进行临床查房，积极书写药历，参加疑难、危重病例讨论，参与病人治疗用药方案的制订，常规开展6种治疗药物血药浓度监测。为逐步推开工作，医院确定消化内科、神经内科、呼吸内科、血液科、胃肠外科、放化疗科、急诊科、妇产科等8个科室为合理用药工作试点单位，制定了各科常见病临床用药标准方案，经科室、医院讨论后执行，以规范专科医生的用药行为，进而以点带面，由此推动全院性的合理用药工作不断深入。截止今年7月，我院门诊抗生素使用率仅为18.6%（其中，一线抗生素使用率为65.9%，一、二线抗生素合计使用率为89.9%，三线抗生素使用率为10.1%），住院抗生素使用率仅为26.5%（其中，一线抗生素使用率为24.5%，一、二线抗生素合计使用率为73.1%，三线抗生素使用率为36.9%）

多部合力，强化监管。认真执行“双纠”监管制度，实行药品使用动态监管，每季度进行抗菌药物用量排序，对异动情况进行分析，组织专家评议，超常预警，必要时实行告诫停用。改终末质控为环节控制，定期组织老专家检查在院在床电子病历，每周二、三组织临床药师检查在架住院病历，院领导带队不定期突击查房，抽查用药的合理性情况。医院还设立了医疗总值班，每天抽查3个病区的合理用药情况，检查情况院部晨会上反馈，检查中发现的问题医务处立即督促科室改进并安排第二天的医疗总值班对改进情况进行复查。对检查发现的无指征使用抗菌药物，无指征联合使用抗菌药物，围手术期不合理使用抗菌药物（包括药物选择不当、违规升级、超时限应用等），治疗性抗生素应用前未留取细菌学标本，不合理联合应用两种以上“活血化瘀”中药静脉制剂，违规使用抗肿瘤药物，违规使用维生素，不合理应用“抗病毒”类的中药静脉制剂等，严格按照《合理用药考核规定》，考核兑现，实施奖惩。并通过院内网、《药讯》等通报反馈给临床医生和所有临床科室。院行风办纠风部门根据领导指示，积极参与，对临床合理用药检查中专家发现的突出问题或者药品动态监管中出现的异动苗头问题以及举报反映的药品回扣问题等进行干预，有针对性地核查，必要时谈话、告诫，提醒医务人员规范行为。一系列举措促进了药品使用规范化管理，保证了医疗安全。

四、坚持以病人为中心，持续改进药学服务工作

医院坚持诚信医疗、办事公开，在醒目位置实时公示药品价格，遇有价格调整及时调整到位并更新公示到位；强调医患沟通，明确规定大额或自费药品使用前必须征求患方意见，满足患者知情同意选择权。取药是诊疗的重要环节，过去患者取药排队“长时间等待”是病人最反感、反映最多的问题，为解决这一难题，我们借助医院信息系统升级换代，实施电子病历、电子处方，修改门诊西药房的服务流程，成立调配、复核小组，调配与发药分开。病人的处方缴费后同时将取药信息传到自动分配的发药窗口，并打印出发药清单。配方人员事先调配好药品，窗口复核发药者核对处方、药品及清单，交代药品使用方法和注意事项。流程优化后变原来的“病人等药”为“药等病人”，大大缩短了病人取药等候时间；同时，加强了复核和用药交待，减少了发药差错。药房实行弹性排班，高峰时及时增加人员，提前开窗，延时关窗；建立应急取药预案和流程，保证应急用药的及时到位。为强化对病人科学用药、合理用药知识的宣教，设立药物咨询窗口，明确专人，接受病人和临床医护人员的合理用药咨询。印制了13种健康教育处方，免费供病人自由取阅，大大方便了患者，药学服务满意度不断提高。