“医疗质量万里行”活动自查自纠总结

第一篇：“医疗质量万里行”活动自查自纠总结

三台县芦溪中心卫生院

“医疗质量万里行”活动自查自纠总结

为了进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，按照县卫生局统一部署和要求，我院2009年已全面开展以“持续改善质量、保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动。根据《三台县卫生局[2010年“医疗质量万里行”活动方案的通知》的要求，我院于9月8日开展了自查自纠活动总结如下：

我院召开专题会议进行研究和部署，制定了“医疗质量万里行”活动自查自纠活动方案，并于8月10日、8月20日和9月8日分别召开全院职工会议，学习医疗安全核心制度、医务人员岗位职责，查找科室存在的医疗安全隐患。全体中层干部一起到各科室，检查督促，参与讨论，确保了自查自纠活动的效果。

自查自纠期间，全院职工本着高度负责的精神，踊跃发言，献计献策。对各科室医疗安全自查情况进行了汇总，全院共查找安全隐患5条。院内形成整改措施下发到各各科室，要求各科室认真整改到位，并提出了切实可行的整改措施。住院内科针对医疗文书内医患谈话记录未在规定的时间内完成，解释疑难病情不到位等方面的问题，提出了对新入院病人严格进行体格检查，切实提高医疗文书内在质量，及时完成必要的辅助检查，力求诊断依据充分，对于危重病人的抢救力求迅速、果断、正确等方面的整改计划。护理部在自查自纠中，查找了抗生素不合理使用问题。

医生查找了自己在医务活动中询问病史、体格检查、提前告知与沟通“三个不到位”问题。院长刘清泉分析全院医护人员的自我剖析后，提出了改进及应对措施：认真落实各项核心医疗制度；制定操作程序严格执行；高危病人及时告知患者；确保病人明确危重病情。妇产科在自查自纠中严谨认真，针对当班医生对非自己所管病人病情了解不够，值班医生要求接班后巡查所有病人，及时处理异常情况；针对个别医生病人太多，精力有限，难以确保医疗质量的问题，提出了在院长指导下，合理分配病源，提高医疗质量的举措。

此次由院长带队，组织全院职工按照活动方案进行的自查自纠督导检查，不走形式、不走过场，均按照活动要求进行了认真整改。通过此次活动，全院干部职工进一步认清了当前的医疗形势，增强了医务人员安全意识，强化了医疗风险防范措施，使我院在提升医疗质量和服务水平，防范医疗纠纷方面取得实效。

2010年9月10日

第二篇：医疗质量万里行”活动自查自纠报告

医疗质量万里行”活动自查自纠报告

2011年6月初接到《2011年“医疗质量万里行”活动方案》的通知后，门诊部领导非常重视，召开门诊部领导班子会、成立领导组，由疾控中心主任张建花任组长，书记尹筱建同志任副组长，医政、护理、感染、药事、综合治理等部门负责人任成员的活动领导组，制定医院活动规划。同时召开了门诊部中层领导及全体职工动员会，贯彻活动方案的具体要求，根据具体内容每个科室对照方案自己先查找不足。于2012年7月22日至26日对全门诊部各个科室及个人进行了检查，检查组由尹筱建同志带队，医政、护理、感染、药事、综合治理等部门负责人根据活动方案评价标准，各口对各口方面情况详细进行检查，检查结果如下：

1、根据“持续改进质量，保障医疗安全”活动主题，门诊部建立了依法执业宣传教育制度，开展了多层次多形式的教育活动，建立健全各项规章制度，根据具体情况更新了领导组织，进一步完善了职能。有可查的宣传材料，开展具体活动的档案资料。

2、科室健全、符合规范要求，服务流程简便快捷。标识醒目易懂，各种设施人性化。

3、严格落实医疗核心制度，贯彻了《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《处方点评制度》、《抗菌素应用原则》、《医疗技术指南》等规章，认真组织学习了《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《侵权责任法之医疗损害》，检查了落实情况。对抗菌药的应用制定应用制度，并组织了落实和检查。

4、加强护理队伍建设，人员上逐步达到配置要求，在现有护理队伍基础上提高服务理念，强化技术建设，严格护理核心制度落实，细化分级护理的服务内涵及服务项目。

5、加强门诊部院内感染管理，加强重点科室、重点部门、重点环节预警机制建设，做到有组织有规章有检查有落实，提高人人对感染知识的应知应会能力，建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度降低医院感染对患者造成的危害。

6、加强了血液、病原微生物、及生产安全部门的管理，有切实可行的操作程序和规章制度。

总之通过自查即发现了成绩也发现不足，例如后勤保障尚有不足，医疗核心制度执行个别人尚停留在纸上，行动上落实不到位，抗菌药物应用个别人存在违规现象等等。通过本次活动建立门诊部安全评估检查长效机制，切实杜绝松懈情绪、消除安全隐患，使加强医疗安全建设成为门诊部发展的主题。

赣榆县疾病控制中心综合门诊部

2011.12.10

第三篇：医疗质量万里行活动总结】

医疗质量万里行活动总结

开展医疗质量万里行活动是医院管理年活动的延续，也是推动医院建设与长远发展的大事，为此，在不断提高科室管理水平，是提高科室管理水平，提高医疗质量的前提下，针对科室发现的问题，特提出以下问题及整改方案。

一：科室规章制度执行不严，迟到早退现象仍有发生，但是碍于情面，未按相应的规章制度进行管理，也未对当事人作处理，留下不良隐患。

二：病房管理工作不到位。查对制度执行不严，护士在配药及加药过程中存在安全隐患，查对制度未做到位，护士在进行各项操作时，均不能够按照程序进行有效的查对。如：护士配药时不看药物的剂量，单凭记忆中的剂量加药或者马虎的看一眼就完事，不能够准确的执行整个配药过程

三：缺乏沟通与交流的技巧 护士在采集病人健康史的活动中，不能有效地应用沟通和交流技巧，表现为(1)封闭式提问，拿着评估表，逐项逐项问病人，病人有“查户口”的感觉，另外，封闭式提问也不利于资料收集的完整性。(2)语言生硬刻板，象在背教科书，听起来象“形式主义”、“教条主义”，完全未根据实际情况进行有效的交流。

四：巡视病房不及时，往往依赖于呼叫器，不主动巡视病房成为护士的通病。加药时不控制输液的速度，如阿奇霉素输入过快，常常会使病人有胃肠道反应，这就要求护士一定要根据医嘱及药物的性质调节滴速。

五：医嘱执行时有遗漏的情况发生，常常将测血压或血糖的医嘱处理遗漏。

六：中夜班护士晨晚间护理工作不到位。早晨采集血标本时，常常将血沉及凝血标本遗漏，没有责任心，增加患者的痛苦也加大自己的工作量。

针对以上问题，采取了相应的对策，按照制度办事，人人平等，虽然偶尔会有个别护士迟到，但较以前明显好转。护士在执行各项操作时，应严格执行查对制度，减少和杜绝医疗差错和事故的发生，告知各班护士主动巡视病房和加强晨晚间护理的重要性。认识护理评估的重要性 护理评估不同于医疗评估，只有做好了护理评估，才能继续实施护理诊断、计划、实施、评价，为病人解决问题，实施整体护理。在护理评估过程中，护士与病人进行了语言和非语言的沟通，护士将自己对病人真诚的关心、爱护、同情、理解、支持传递给病人，使病人容易对护士产生亲切、信任感，便于建立良好的护患关系。

总之，护理工作离不开耐心和责任心。在以后的工作道路上，只有不断总结经验和积累新的知识，持续改进质量，才能更好的服务于患者和社会，保障医疗安全。

第四篇：医疗质量万里行活动总结

医疗质量万里行活动总结

为进一步促进我院质量管理，规范医疗服务行为，按照上级部门的统一部署，结合我院实际，积极开展“医疗质量万里行”活动，不断强化医院技术管理，提高医疗质量，确保医疗安全。在11月份市卫生局组织的专项考评中，获得参检专家的良好评价，现总结如下：

一、医疗：

1、全面落实医疗核心制度，每月检查一次，各临床科室落实到位，有记录。

2、建立了医疗技术管理档案，重新梳理了已开展的医疗技术，无二、三类医疗技术临床应用。建立了手术分级管理制度，并实施动态管理。

3、继续推进与落实病人安全目标，建立医患沟通制，有入院时，住院期间，出院时，手术前，手术后沟通，有记录，有病人或家属签字。执行手术安全核查制度，手术风险评估制。4,规范输血，成分输血达100%。无违规用血。

5、坚持病历检查，运行病历每2周检查一次，归档病历每1月检查一次，不合格落实处罚。

二、护理：

1.组织机构健全，实施了护理二级管理。制定并完善了护理工作制度，护理人员岗位职责，疾病护理常规，临床护理应急预案，保证实施。

2.科学配置护理人力，2009年新增护士9人，制定了紧急状态下护理人力调配方案，较好完成了甲流防控、“7.13”车祸救治中护理人力调配。

3.认真落实 《护理条例》，严格执行护士准入调入制度，护士执证上岗，按规定对护理单元配置护士，对合同护士基本实现了同工同酬。4.实行二级护理质量管理。成立了护理质量管理委员会。护理质量管理委员会下设2个质量检查小组，定期与不定期检查护理质量，有反馈有跟踪，质控小组定期召开会议，讨论质量存在问题及改进办法。对提高护理质量起到了推动作用。2009年细化了手术室及供应室护理质量检查标准，建立了护士长夜查房制度。

5.认真落实各项护理核心制度，制定护理不良事件报告制度，通过对不良事件的报告和处理，改进相应的护理工作流程。

6.组织护士学习卫生部新下发的分级护理原则，并在护理工作中认真实施。

7.加强对重点科室的护理管理，细化转接流程，建立交接登记本，急诊科、手术室、妇产科在转接病人过程中，认真交接，仔细登记。

8.努力提高护士专业水平，护理实行二级培训，有护士分层培训计划并实施，定期开展业务学习和护理查房，已完成对全院护士心肺复苏培训，全员合格，在卫生局10月份举办的急救技术大比武活动中，刘永莹护士长获得了单人心肺复苏二等奖。在全院掀起了爱岗敬业，岗位练兵的热潮，全体护士专业技能进一步提高，为病人提供了优质的服务。

9.认真抓好专科护士培训、护理管理培训。今年派出手术室、供应室、妇产科5名护理骨干及护士长8人次参加专科护士培训及管理培训，并获得相应资格证书。10.注重知识更新，共派出4人参加进修学习。

三、医院感染管理：

1.制定各项医院感染管理规章制度

随着医学及消毒隔离制度的不断完善，原有的感染管理制度已经不能适应医学发展的需求，在医院主管领导的支持下，我院重新制定了重症监护病房相关管理制度、新生儿重症监护病房相关管理制度、手术室、分娩室、供应室等消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度，为我院感染管理工作规范化提供了理论依据。

2.加强培训，掌握院内感染及传染病等相关理论知识 今年，我院组织全员培训两次，并诚邀外院专家进行感染知识讲座，掌握院内感染等相关知识，为更好地防范院内感染暴发奠定了基础。又根据今年传染病的流行特点，分期分类别对相关人员进行手足口病和甲型H1N1流感知识进行培训、考核总结。从而有效地降低了院内感染率。3.发挥医院感染管理委员会的职能，重点整改医院感染管理存在的问题

今年由于各科人员有所调整，医院组织召开医院感染管理委员会大会，重新选举管理委员会成员，明确责任分工，定期召开会议，针对医院感染中存在的问题及时提出整改措施，并把医院院内感染分布情况通报至各个科室，及时改进了防范措施，提高了医院感染管理水平。4.对个科室的感染管理工作定期检查，制定相关奖惩措施

根据医院的工作安排要求，由医教科、护理部、感染管理科组成联合检查组，在主管院长的带领下，每月两次下科室检查工作，针对检查中发现的问题及时指出，令其改正，如长期不进行整改的，根据处罚制度进行处罚，冰限期整改。通过督导检查，各科室取消了浸泡器械，均改为高压灭菌，各科室的无菌包均由供应室统一回收、清洗，保证了清洗和灭菌质量。各科室能够正确处置医用垃圾，并分类放置，统一集中回收。通过定期督导检查，有效地提高了医院感染管理质量和管理水平。

四、药事管理

药械科在活动中认真按照检查标准逐条对照，认真准备和完善，做到了资料齐备，制度健全，各种管理规范。存在的问题主要是处方书写方面和临床合理应用抗菌药物方面的问题，通过协调临床科室积极整改，加强对临床医师抗菌药物分级使用细则的学习，严格按我院抗菌药物分级目录要求应用抗菌药物，加强药房药剂人员饿业务学习，在调剂处方时严格把关，做到四查十对，对不合格处方书写及时指出并要求整改。做好了日常各项工作。

五、检验科

在活动中建立了生物安全管理责任制，设立了生物安全委员会，建立了生物安全管理制度。建立并维持风险评估和风险控制程序，并持续进行风险识别、风险评估和实施必要的控制措施。做好个人防护。制定了实验室生物安全事件和涉恐事件应急预案。

六、后勤总务

加强安全生产责任制落实，保障医疗安全。落实各种制度，建立各类应急救援预案，并进行演练。安装了监视设备，消防设施设备充足、完好，重要设备定期接受质检或安全部门的检测。

七、急救技术大比武：

我院积极准备，通过集中培训，院内比赛选拔，选出2名医师、4名护士，参加了理论考试，2个集体项目，6个单项的比赛，取得了一个单项二等奖，集体优胜奖的好成绩。同时，提高了医护人员的急救意识和水平。结束语

过去的工作，取得了阶段性的战果，在今后的工作中，我们会继续总结经验教训，认真的学习上级部门有关方针政策，完善各项管理制度，认真开展自查自评，采取有效措施，建立医院管理的长效机制，规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全。

医教科

第五篇：医疗质量万里行活动总结

医疗质量万里行活动总结

根据卫生部国家中医药管理局《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》精神，以及市卫生局今年医政工作会议精神，结合本院的实际，本院医院管理年活动主要工作为。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，进一步加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，以推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设。

二、工作重点要求及具体措施

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

重点要求和具体措施：

1、年内组织医务人员认真学习《母婴保健法》、《广东省母婴保健管理条例》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》等法律法规和相关政策，做好学习考核记录。今年根据《母婴保健法》在全市范围开展新生儿疾病筛查及听力筛查，在本院内开展地中海贫血筛查，以提高出生人口素质。根据《执业医师法》和《护士管理办法》对未取得执业证书的技术人员不得独立上班，继续由有经验的师级人员带教。

2、进一步健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

进一步健全院科两级质量管理组织，院长与各科主任签订综合目标管理责任书和医疗安全责任书，对医疗质量管理实行责任追究制，院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作，各科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医务科和护理部落实每周一次总查房及每月一次病案质量检查，以督促检查各科各项规章制度及诊疗护理常规的落实，对新上岗人员进行岗前培训。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。建立院科两级三基培训制度，科内每周组织一次业务学习，每月组织一次三基学习，院内每月组织一次病例分析会，对新上岗的医师严格执行住院医师培训计划，严格实行轮科及转正定级考核，采取派出去、请进来的办法，提高医务人员技术水平，“三基”考试一年两次。

4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，完善药品用量动态监测及超常预警制度。

每月由药剂科检查处方，由医务科检查病历，查看是否合理用药，因病施治。

5、加强急诊科功能建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊入院、急诊手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

医务科制订应急议案及组织演练，检查院内急会诊医师是否十分钟到位，救护车出诊是否十分到位。科内每月自查一次抢救设备是否齐全、完好，处于应急状态。医务科不定期对全院医务人员进行心肺复苏、新生儿窒息复苏技术考核。

6、加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。参加省室间质评活动，临床化学室间质评全年平均及格VIS≤120。

7、加强科学合理用血，保证血液使用安全，严禁非法自采自供血液。

建立临床用血审批制度，开展成分输血，成分输血比例≥85%，全血和成分输血适应症合格率≥90%。

8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

按照《广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）审核验收标准》重新建造消毒供应室，购置消毒器械，做到医疗器械消毒灭菌合格率≥100%，医院感染率≤10%，医院感染漏报率≤10%。按照《医疗废物管理规定》对医院医疗废物进行处理。

9、医院领导每季度对医院医疗质量进行讨论分析，查找存在问题，提出改进措施，保证医疗安全。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。重点要求和具体措施：

1、优化流程，简化环节，合理布局。

（1）建立产前检查产前咨询专科门诊，专人负责，创建特色产前门诊。

（2）改造检验室、B超室、心电图室，将常规检查集中在门诊一楼，方便病人检查。

2、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施。

（1）重新改造新生儿重症监护中心，创建广东省新生儿护理抢救中心阳江分中心，以提高阳江地区新生儿抢救水平，降低新生儿死亡率。

（2）计划改造产科病房及产房，增设温馨产房，温馨病房，进一步改善就医环境，提供私密性良好的诊疗环境，使产科服务更加人性化。

（3）增设电梯设施，方便就诊孕产妇。

（4）进一步规范挂号、导诊、分诊、咨询服务，做到门诊挂号、分诊、导诊、咨询一条龙，并开展预约挂号服务。

3、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。做到挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间≤10分钟。财会、信息、医务办每月定期对上述窗口人员进行考核，考核成绩与奖金挂勾。检验、心电图、超声、影像常规检验检查项目自开始检查到出具结果时间≤30分钟。

（三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温磬、细心、爱心、耐心的服务。重点要求和具体措施：

1、认真落实及制订本院的服务规范、服务流程、妇产科、儿科收入院标准及门诊治疗标准；规范医务人员的语言行为，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，规范医生的医疗行为。

2、建立医患沟通制度，病人投诉处理制度，公布投诉电话，及时处理病人投诉。充分尊重病人的知情权和选择权，进行手术、输血、麻醉、特殊检查、特殊治疗前，获得患者（家属）的书面签字知情同意。

3、医务办、护理部、行政办每季度进行病人对医院服务满意度调查，医护人员对后勤、医技人员服务的满意度调查。满意度要求达到：

①患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90% ②患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90% ③患者与医师、护理人员对药学部门服务满意率≥90% ④患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90% ⑤社会对医疗服务满意度≥90%

（四）加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配制度，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。重点要求和具体措施：

1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁各部门、科室设立帐外帐、“小金库”。

2、进一步规范经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。

3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

4、完善收入分配办法，通过职代会，进一步完善医院绩效分配方案。

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。重点要求和具体措施：

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

2、向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制、单病种费用、单病种平均住院日，提高收费透明度。及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉。

3、药剂科每月统计抗生素使用情况，查看是否存在抗生素使用促销现象以及是否滥用抗生素现象，对有促销现象的药物停止使用，并对相应的医生给予处罚；财会每月检查一次病历及门诊处方，查看是否合理收费。

（六）大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。重点要求和具体措施：

1、树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，并开展评优、（优秀护士、优秀医生、优秀医技工作者等）学习活动。

2、加强医德医风教育和制度教育，人事科建立医务人员医德医风档案，对医德医风考核不合格者，不给予执业医师及执业护士注册。

3、严禁收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠，巩固无“红包”医院的成果；严禁接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。

对违反上述规定者，医院将坚决追查严肃处理。

（七）落实五件实事 重点要求和具体措施：

1、简化就医流程

（1）制订本院服务规范，做到挂号、导诊、分诊咨询一条龙服务。

（2）设立产前检查、咨询专科门诊，派专门医生、护士坐诊，提供优质服务。

2、美化医疗环境

（1）改造新生儿重症监护室。

（2）改造产科病房、产房，设立温馨产房、病房，为孕产妇提供私密性好的就诊环境和人性化服务。

（3）旧院增设电梯方便病人就诊。

3、优化服务质量

（1）创建广东省新生儿护理抢救中心阳江分中心，提高新生儿抢救水平。

（2）创建市宫颈疾病防治中心。

（3）制定本院妇、产、儿科收入院标准，规范医疗行为。

4、构建医患沟通渠道

（1）建立医患沟通制度。

（2）病人投诉处理制度。

（3）定期收集病人对医院服务的意见。

5、尊重维护患者权益

（1）拟制特殊检查、特殊治疗患者知情同意书。

（2）严禁大处方，滥检查。

开展“医院管理年”活动，能加强医院制度建设，提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务的经验。同时，总结和树立一批管理好、服务好、社会反映好、效益好的先进典型，总结切实有效的好思路、好做法，建立机制，形成制度，持续改进我们的医疗服务质量，为今后继续加强管理奠定基础，促进全院管理水平的提高。