第一篇：市长在市立医院职代会讲话
xx市长
在市立医院第五届第一次职工代表大会上的讲话
同志们：
新春伊始，万象更新。今天，市立医院第五届第一次职工代表大会在这里隆重召开，这是全体干部职工政治生活中的一件大事，在此，我代表市委、市政府向大会的召开表示热烈的祝贺！向为维护全市人民群众身体健康做出突出贡献的广大干部职工和医务工作者表示由衷的感谢和亲切的问候！
刚刚过去的2011年，在市委、市政府的正确领导下，市立医院领导班子以科学发展观为指引，团结带领全体员工扎实开展“医院管理，学科建设”年活动，各项工作均取得了显著成绩，为保障全市人民身体健康做出了积极的贡献。人勤春来早，发展气象新，春节刚过，市立医院党政领导立足早动手，早安排，迅速召开职代会，聚精会神搞建设，一心一意谋发展，为全市医疗卫生工作开了一个好头。
2012年是实施“十二五”发展规划承上启下的重要一年，也是深化公立医院改革承前启后、扎实推进的关键一年。今天，召开职工代表大会，讨论医院工作报告、财务预、决算报告等重大问题，这些对推动医院的民主建设、保持医院的稳定、调动职工的积极性，促进医院的改革和发展等起到了积极的作用。下面我就医院下阶段的工作提几点要求：
一、加强医院内部管理，提升医院整体水平
要使公立医院在改革和市场竞争的大局中立于不败之地，实现可持续发展，首先要从管理上进行改革，实现管理由经验型、粗放型向科学型和精细化发展的战略转变，不断创新管理模式，落实管理措施。一是要立足实际，坚定发展信心，找准目标定位。省委、省政府支持菏泽打造鲁苏豫皖交界地区科学发展高地座谈会年前在菏泽刚刚召开，制定出台了“加大对菏泽市医药卫生体制改革等方面的补助”等20条意见；市立医院扩建项目已经提上了工作日程，这些，都是市立医院加快发展的重大历史机遇。我们要抓住机遇，加快扩建步伐，力争三年内床位达到3000张，各项医疗指标全面达到三级甲等医院标准，全力打造鲁苏豫皖四省交界地区的医疗服务高地。二是不断完善医院制度建设，落实执行情况，建立健全统一规范的医疗质量管理与控制制度。合理利用医疗资源，加强成本核算，有效控制物资消耗。三是以患者为导向，转变传统的服务理念，准确把握医疗服务市场，细化患者分类，根据患者需求，增加便民服务，改善服务流程，利用信息化手段提高服务效率，及时处理投诉和建议，构筑良好的医患关系，努力提高群众的满意度。四是完善绩效管理体系，使分配更合理，充分发挥员工的积极主动性，实现医院效益和医疗服务质量不断提高的良性循环。
二、加强重点学科建设，提高服务水平
重点学科是医院建设与发展的驱动力，是一项带动全局的基础性工作。医院要充分发挥重点学科的示范作用和技术辐射作用，以重点学科为依托，建设特色学科群，开展以高新技术为龙头，以协作攻关为纽带的技术联合，促进全院科技工作的开展。
对于重点学科建设，要根据专科特色、综合实力、区域分布、战略地位以及发展方向等因素，制订较为完善的建设规划、评选办法和激励机制，加大对科研创新工作的投入及奖励力度。作为全市卫生系统的医教研中心，各专业学科都要在1—2年内达到全市一流水平，至“十二五”规划内成为市级重点学科，力争省级重点学科4—6个，争取有1个学科在国内有一定的影响。
三、加快人才队伍建设，加强专业人员培训
把高水平人才引进、实用性人才培养、卫生人力资源能力释放放在更加突出位置，带动和提升医院整体技术水平。要把目标定位放高些，要有引进省级，甚至国家级、世界级专家的决心和信心。抓住与省立医院合作的难得机遇，坚持培优、选优、用优的原则，有重点的培养一批业务骨干和学科带头人。
四、加快医院文化建设，增强发展后劲
文化建设是近年来从中央到地方都高度重视的一个问题，说白了，文化建设属于思想道德建设的范畴。我们今天的表彰会就是文化建设的一部分，它可以提高大家的行业归属感和责任认同感，充分发挥模范带头作用，弘扬新风正气，构建和谐医患关系，树立卫生行业新形象，这方面，还需要大家致力研究，努力实践。
同志们，全国两会即将召开，公立医院改革已经站在一个新的历史起点上，新的形势催人奋进，新的征程任重道远。回顾2011年我们豪情满怀，展望2012年我们信心百倍，让我们在市委、市政府的坚强领导下，坚持正确的发展思路不动摇，咬定确立的发展目标不放松，振奋精神，开拓进取，埋头苦干，为把市
立医院建设成为一流技术、一流设备、一流服务、一流环境的四省交界地区医疗服务高地作出更大贡献！
最后，预祝大会圆满成功，祝各位代表身体健康，万事如意！
第二篇：院长在医院职代会上的讲话
各位代表、同志们：
医院**届一次职工代表大会在全体与会代表和工作人员的共同努力下，已顺利完成各项议程，即将落下帷幕。在大会期间，我们认真讨论并通过了《医院工作报告》、《医院工会工作报告》、《医院2014年财务预算执行情况及2015年财务预算（草案）的报告》等报告，选举产生了医院新一届工会委员会、女工委员会、经审会和工会主席、副主席，各位代表站在全局的高度，集思广益，谏言献策，为医院的发展建设提出了非常宝贵的意见和建议。会议达到了明确目标、凝聚共识、振奋精神、增强信心的目的，取得了圆满成功。在此，我代表医院领导班子向各位代表、特邀代表及参加大会的同志们表示诚挚的敬意和衷心的感谢！
在即将过去的一年里，我院在市委、市政府的坚强领导下，在医院领导班子和全院职工的共同努力下，业务经济指标均实现了两位数以上的增长，医疗服务质量得到持续改进，综合服务能力显著增强，三期工程项目建设进展顺利。这些成绩的取得，为我院的可持续发展提供了有力的支撑。
新的一年，是全面贯彻落实十八届四中全会精神、强化依法依规管院，增强行政执行力，提升医院综合服务能力的重要一年，也是我院乘势而上、实现跨越发展的关键之年。借此机会，我就贯彻落实好本次职代会精神、做好明年工作提出几点要求：
一要统一思想认识，凝聚发展共识。明年将是医疗卫生改革深化之年，随着分级诊疗、医师多点执业、民营资本大量进入医疗市场等改革措施的逐步实施，医院的发展面临新的机遇和挑战，怎样发展、怎样突破常规发展、怎样在新形势下赢得发展先机就成为摆在我们面前迫切需要回答的问题。因此，在制定明年的工作计划中，我们近6年来首次对业务经济指标进行了调低，并提出以“调整、发展、安全、服务”为核心，优化资源配置，加强品牌建设，提升医院核心竞争力和医疗服务水平。各位代表要把思想和行动切实统一到医院2015年的工作计划上来，开拓创新，真抓实干，明确目标，强化责任，把本次职代会的精神学习好、传达好、落实好。
二是要强化“五个意识”，提升管理水平。医院管理水平的高低是体现一个医院综合实力的重要标志。各级管理者要以身作则，率先垂范，强化大局意识、法律意识、担当意识、责任意识和廉洁意识，自觉遵守政治纪律、行政纪律、组织纪律，以新常态的要求，做一名合格干部，自觉履行好工作职责，沉下心来抓管理，身先士卒干工作，聚精会神谋发展。要重点以落实行政管理问责制和医务人员不良执业行为积分办法、高级职称人员积分量化考核管理办法为抓手，确保各项医疗、护理核心制度和医院的各项规章制度落到实处。
三要突出抓好学科建设和人才培养，提升医院核心竞争力。要实现我院持续、健康发展，关键在于打造学科特色品牌，加快名医名科建设，提升医院的核心竞争力。近年来医院在学科建设和人才队伍建设上不遗余力，取得了显著的成绩。但从整体上看，医院学科品牌影响力不强、人才队伍的知识结构与技术水平还不能与三甲医院需求相适应的现状不容忽视。因此，在明年的工作中要以医院三期工程综合楼投入使用为契机，一方面要加强优势学科的支持和培育，积极发展亚专业，加大高、精、尖业务开展力度，占领酒嘉地区高技术医疗市场，形成学科品牌，提升影响力；一方面通过“抓两头、带中间”加大人才培养力度，切实加强各级各类人才的培养、教育和使用，积极搭建人才施展才华的平台，充分调动各级各类人才的积极性，为医院发展提供强有力的人才保障。
四要坚持医疗、护理并重，提升服务质量。要在医疗护理质量和安全管理中运用好pdca的管理模式，强化质量管理组织职能，健全完善质量管理体系，加强对操作规范和诊疗指南执行情况的督导检查力度，加强对关键环节及重点部门质量管理各项标准与措施落实的监管，全面推行全员参与质量管理，全程进行质量监督。认真落实好危重病人巡查管理制度和科主任护士长与新入院病人沟通制度，抓好医疗安全教育及相关法律法规学习培训，加强医疗安全防范，将医疗纠纷发生率降到最低。五要加强医德医风教育，提升优质服务水平。要坚持以人为本的服务理念，通过多种行之有效的形式加强对医务人员医德医风的教育，提升医务人员主动服务的意识，加强医患沟通，增进医患信任。要从每一个医疗服务环节入手，注重对患者的健康教育和细节服务，努力改善患者的就医感受，羸得广大患者群众的认可和信赖。
各位代表、同志们：2015年的工作目标已经确定，展望2015年，我们充满信心。
第三篇：市立医院2011年工作总结
赵 利 华 同 志
在市立医院2011年工作总结表彰大会上
讲 话（2011年1月17日）
同志们：
经医院党政联席会议研究决定,今天召开全院2011工作总结暨2012工作安排大会。会议的主要内容是，认真总结2011的全面工作，表彰为我院发展作出突出贡献的先进集体和先进个人。同时，根据新形势、新情况、新任务的需要，安排部署2012年的各项工作，动员全院干部职工，进一步解放思想，振奋精神，与时俱进，努力开创全院各项工作的新局面。稍后，市卫生局赵局长还要做重要讲话，我们一定要认真抓好落实。下面，根据医院党政联席会议研究的意见，我讲两个问题。
一、2011年各项工作回顾
2011年，是我院发展进程中很不平凡的一年，也是我院逐渐步入正轨、展现良好发展势头的一年。在市委、市政府和市卫生局的正确领导下，医院领导班子团结带领全院干部职工，紧紧围绕年初制定的“十大确保”目标，深入开展“医院管理，学科建设”年活动，强化学科建设，完善内部管理，提升医疗质量，落实服务措施，较好的完成了全年各项工作任务和目标。全年完成门诊量664067人次，实际诊疗人次达72万人次，住院病人47887人次，住院各类手术11000例，实现业务收入5.06亿元，均较去年同期有了较大幅度的增长。回顾去年的工作，主要有以下几个显著特点：
（一）狠抓党风廉政建设，行业作风明显改善
院党委坚决贯彻中央和省市委关于党风廉政建设的有关指示精神，把廉政风险防控管理作为加强预防腐败工作的重要措施，坚持预防先行，关口前移，紧紧围绕医院的中心工作，不断加大改革创新力度，党风廉政建设和反腐败工作不断取得新的成效。为加强纪律检查工作，院党委请市检察院检察官来院做“廉政建设”专题报告，组织“医院领导干部倾听犯人‘悔’海涛声”活动，50多名领导干部走进菏泽监狱，现身感受高墙电网、铁门大锁、荷枪实弹武警、壁垒森严的监狱氛围，倾听犯人犯罪悔声。召开廉政风险防控管理工作动员会，要求各岗位、各科室和医院领导都要认真排查风险点，确定风险等级，严格按照干部管理权限填写并收存廉政风险识别防控表，将宣传教育与排查工作同步进行，层层签订廉洁自律承诺书。同时院科两级领导干部进行了述职述廉，并层层进行了廉政谈话。为保证纪律的严肃性，出台了《医院奖惩条例》，对本2起中层干部违犯《条例》的事件进行了严肃处理。物资管理实行招标、采购、仓储、使用四分离，财务人员集中办公，统一管理，努力把廉政风险防控管理融入到业务工作的全过程，从而推动医院各项工作的全面发展。
加强行业作风建设。一是以医院管理年、“三好一满意”和“创先争优”活动为契机，在全院职工中相继开展了“抓作风促效能、强纪律作表率”机关作风整顿、“提高医疗水平、提升服务质量、降低病人负担、保证群众和社会满意”的医疗医技作风整顿活动和争创“文明窗口”争当“文明服务明星”活动。针对社会反应的看病难、看病贵、看病不清楚等热点、难点问题，整顿服务作风、明确岗位职责、端正服务态度、提升医院服务质量；规范合理检查、合理用药、合理治疗，提升服务水平。二是提升服务理念，增强便民利民服务措施。医院成立了中央运输支持系
统，承担了住院病人基本标本、病理标本的收取、送检、报告的送达，科室二次处方的领取，血库血液制品取送，出院病历收送，病员的出入院引导、病人的转科，急诊病人的护送、陪检、导诊，对无陪护病人及危重病人陪同检查等服务，真正做到了把时间还给护士，护士把时间还给病人。新上了门诊“一卡通”、门诊叫号系统、门诊检查单自助打印系统，从各个诊疗环节方便了病人，病房新上的电子医嘱系统，细化了收费项目，让一日清单清楚到一个针管，解决了病人看病不清楚的问题。三是注重医院文化内涵建设。医院文化是兴院之魂，医院面向社会各界征集菏泽市立医院院徽、院旗、院歌、院训和服务理念，以提升医院的文化档次和品位，更好的展示“以人为本、生命至上”的服务理念与“厚德、博爱、敬业、精诚”的医院院训。按照“三名”战略宣传医院的名医名家，扩大医院影响力，累计制作并播出电视节目87期，在《大众日报》、《山东卫生》、《菏泽日报》等报刊发表文章96篇，在《山东人民网》、《菏泽大众网》、《菏泽卫生网》发表宣传贴文170余篇，并对医院失实信息及时跟贴消除负面影响，跟贴近500个，对住在我院的钢筋穿眼病人、见义勇为病人以及生四胞胎的困难家庭进行了宣传策划，媒体连续跟踪报道，有效提升了我院的形象。
通过一系列的工作，医院的行业作风明显好转，全院干部职工爱岗敬业、爱院如家的精神不断加强，“以病人为中心”的思想不断加强，“病人第一、质量第一、服务第一”的理念不断加强，主动关心医院发展的多了，主动提建议的多了，主动转变医德医风的多了，绝大多数干部职工表现出了较高的职业操守和良好的道德风尚。据不完全统计，2011年全院涌现好人好事800多 3
件，共收到病人锦旗、镜匾117面，感谢信30余封，科室集体被表扬60余次，有 634人次退病人红包478200元。
（二）多措并举，管理水平显著提高
一是健全各项制度，加强医院管理。为强化医院管理，建立靠制度管人、管事的运行机制，在原有工作的基础上，借鉴外地的先进经验，修订完善了200余种岗位职责和核心制度，并编印成册《菏泽市立医院工作制度与工作人员职责汇编》，准备下发到每一位职工手中。完善各种管理机构，积极开展机关作风整顿，坚持每周一次行政查房，发现问题现场解决，加强内部管理，强化院科两级负责制，形成院科层层抓质量，层层抓制度的网络，使医院工作运行正常化。二是积极开展三级医院评审标准学习工作。结合卫生部印发的《三级综合医院评审标准（2011版）》，以及《中华人民共和国执业医师法》、《处方管理条例》和《护士条例》等相关法律法规，制定印发我院的《三级综合医院评审标准》，全体干部职工人手一册，认真学习，并由迎评办进行考核。邀请中国医院协会评价评估部主任王继善教授来院举办《三级综合医院评审标准（2011版）》培训班，进一步增强了广大干部职工对医院评审评价工作的认识，为争创“三甲”医院打下坚实的基础。三是坚持院务公开，实行民主管理。坚持院内审计，严把退费、报销关，今年退费比去年减少70%，堵塞了跑冒滴漏；对设备物资等进行公开招标，共组织招标、谈判72次，谈判项目157个，签订合同总金额7018万余元，同比节约资金1100余万元，阳光采购，有效堵塞了管理漏洞。同时，将工作要点、人才引进、项目建设、财务收支出等情况全部公开，保障了大家的知情权和监督权，管理更加科学民主。
（三）医护质量明显改善，经济效益显著提高
通过开展“三好一满意”、“学科建设年”活动，健全院内三级医疗质量管理组织，强化“三基”训练，完善质量检查标准，并从专业划分、医务人员、医疗技术、器械设备、医用材料和药品试剂、制度规范及环境条件等影响医疗质量的这几个方面入手，强化措施，贯彻落实行政查房、首诊医师负责制、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度等《十四项核心制度》，使全院各级各类人员时刻从思想上绷紧医疗安全这根弦，全面提升医疗质量，有效减少了医疗事故的发生，病人投诉事件、医疗纠纷与去年相比明显减少，据医疗安全科统计医疗纠纷赔偿额比去年下降40余万元。经过院内“三基三严”考试初选，我院选出了三名医师参加全市卫生系统“三基三严”考试，薛洪峰、韩凌和马效雷三名医师分别囊括了前三名的好成绩；我院医师参加全市卫生系统病历书写及病例分析比赛，囊括了所有单项及总成绩第一名；病理科参加全省质量控制比赛获得“先进集体奖”，韩方征同志获得“先进个人奖”；在“全市二级以上综合医院卫生大观摩”活动，我院各科室相互配合，精心组织准备，取得了全市第一名的好成绩，进一步巩固了我院在全市卫生系统的龙头地位。根据《医院抗菌药物合理应用指导原则和管理办法》要求，为规范用药，严格抗生素使用，合理控制药占比，制定出台《医院实施“药品占有比例”目标管理暂行规定》，加大对临床科室的监管力度，严查抗生素不合理应用和越级使用，对违规者参照条例进行相应处罚。通过治理，临床药占比下降了10个百分点，各科药占比逐步趋于合理。自今年四月份起每月进行医疗质量点评、医嘱点评，把运行病历、终末病历中存在的问题以幻灯的形式播放出来，在全院医疗会议中进行点评，即提出了当事科室存在的问题，责令加以改正，也对其他科室及医疗人员进行了提醒，以免犯同样的错误，收到了良好效果，病历质量得到进一步提高，有效提高了医疗质量。
加强内涵建设，持续改进护理质量。一是扎实推进“优质护理服务示范工程”，多措并举，切实加强基础护理，确保护理安全，“优质护理服务示范科室”由2010年的7个，2011年底增加到17个科室。二是加强护理学科建设与发展，培育特色专业，组织学术活动，提升专科护理水平。筹备了5个护理专业学科组：有急危重症监护、伤口与皮肤护理、PICC、糖尿病教育、静脉输液小组等。各专业学科组依据职责开展相关工作。胃肠外科实行爱心服务卡，被卫生局授予“三好一满意”质量品牌科室；消化内科开展了舒适护理，延伸了护理服务内涵；骨三科、小儿外科开展无痛病房活动，制定了病人疼痛评估表单，实行痛疼分级管理，预警干预。三是加强护理质量管理与控制，确保护理品质。调整护理质量管理委员会、科室护理质量控制小组，明确各级质控组织的职责，加强护理质量管理和控制，保证护理工作可持续性发展。严格落实执行医嘱制度、查对制度、交接班制度，保证护理用药、输血安全。四是加强“三基三严”培训，规范培训制度。为培养实用型的护士，改变了以往考与做分离的做法，使考试更加贴近临床，采取现场考核与现场点评，实物示教与规范演示相结合，上半年训练的项目有静脉输液、氧气吸入、皮肤压疮的护理、静脉留置针、心电监护、单人徒手心肺复苏术等护理操作，全员护士进行统一考试；下半年进行全员理论考试，合格率达98%。承担了全市护理技能考试评选十佳护士的组织工作。ICU护士崔玉红荣获全市十佳护士光荣称号、小儿外科护士王霞荣获市优秀护士称号。在全市卫生系统医护技能（三基三严）考试中，我院护士艾丽、崔玉红、高兰英荣获全市前三名的好成绩。
感染管理工作得到加强。感染管理科根据《医院感染管理办法》要求，调整充实了医院感染管理委员会和各科室医院感染监控组织，修订完善医院感染管理制度47项，制定了重点部位感染预防与控制操作规程，全面开展消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测及医院感染病例监测，把规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理纳入医院感染管理质量检查工作中。每月进行院感质量检查，同时对院感质量进行不定期抽查，将检查结果与院感质量考核挂钩；每季度做一次“医院细菌耐药率调查分析”，与医务科联合建立我院抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制。关口前移，加强了对胃镜室、口腔科、手术室等重点科室的医院感染管理，使我院无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、医疗器械灭菌合格率均符合国家规定标准。今年我院医院感染发生率为1.50%，医院感染漏报率为8.51%，均低于国家标准。
（四）科研成果大量涌现，科研水平明显提升
2011年是我院的“学科建设年”，医院制订了《加强人才队伍建设和引进高层次人才的实施办法》等制度，切实加大了人才培养和科研教学工作力度。全面实施人才发展战略，抓学科建设，抓强项带动，抓高科技设备购置，抓人才引进和培养，源源不断地储备人才。根据医院“学科建设年”要求，对医院学科专业进行重新的规划调整，对高端技术人员、医疗新技术、高精尖项目、高新医疗仪器设备的引进与开展起到了很大的促进作用。全年院内立项课题22项，有市科委组织省内专家鉴定科研课题19项。神经外科宋景元等同志开展的“双腔V型套管冲洗引流并尿激酶溶解术在治疗颅内血肿方面的系列研究”项目获得省医学进步三等奖,填补了我市在该领域的空白。获得市科技进步二等奖10项, 三等奖2项，获得的二等奖数量占全市卫生系统的
80%，充分体现了我院在全市卫生系统的科研优势。加大人才培养力度，采取引进来、送出去等办法，先后引进1名博士、45名硕士，人才队伍迅速壮大。同时，积极培养现有人才，选派26名中青年技术骨干分别到复旦大学附属医院、中国医学科学院肿瘤研究所、北京儿童医院、北医三院、北京阜外医院进修小儿ICU、胸外、关节置换、心外等专业，选派80余名医生参加各类研讨会、交流会和业务培训；与省内外多家大医院建立合作关系，经常邀请北京、济南等地大医院专家来院会诊、手术、举办学术讲座，受训医生千余人次，使本院业务技术与国内先进水平接轨，医疗技术创新项目、重大危重抢救成功经典病历大量涌现。全年开展新技术、新项目30余项，普外一科开展的“腹腔镜阑尾切除术、结肠癌根治术”、“胃幽门切开十二指肠溃疡缝合止血幽门成型神经切断术”；神经外科开展的“脊髓栓系松解术”、“ 颈椎管狭窄前路减压内固定术”；胸外科开展的“不停跳冠状动脉旁路移植术”、“主动脉夹层支架植入术”；骨外一科开展的“齿状突骨折空心螺钉固定术”、“游离皮瓣移植术”；耳鼻喉科开展的“鼻腔镜下鼻息肉摘除术、鼻窦开放术”； 口腔科开展的“腭裂furlow术”； 妇产科开展的“可视人工流产术”、“电子阴道镜检查术”；神经内科开展的“神经干细胞移植”、“颈动脉支架成型术”；消化内科开展的“经口内镜下胆道取石术”；肾内科开展的“慢性肾脏病一体化治疗”等，均有较好的实用性及创新性。由于大量新技术新项目的应用，胃肠外科、两腺血管外科、胸外科、神经外科、麻醉手术科、神经内科、心内科、儿科、妇产科、放疗科等十个临床科室全年业务收入均突破2000万元大关，有力地促进了医院的快速发展。
（五）确定医院扩建规划，硬件建设实现新提升
新一届院领导班子上任后，针对医院现有空间狭小，内部无发展空间的现状，为了医院的长远发展，多次向市政府、市卫生局等领导汇报请示，同医专积极协商，科学论证，提出了征用医专老校区扩建的规划。市委、市政府对我院扩建工作高度重视，扩建工程已得到市委、市政府同意，并被列为2011市十大重大民心工程之一。成立了以市委副书记孙爱军同志为政委、副市长刘新云同志为指挥长、副市长黄秀玲同志、政协副主席朱斌同志等为副指挥长及相关职能部门一把手为成员的工程建设指挥部，具体负责菏泽市立医院扩建工程的领导和实施工作。新连体大楼面积29万M，大楼主楼高达23层，门诊大楼高10层，现已完成平面规划设计及签订施工设计协议，并已得到省卫生厅的批准，力争早日开工建设。在各临床科室设立二级重症监护病房，现已投入使用，增加重症监护床位100张，有效提高了重症病人的抢救能力。装修改造了老神经内科病房楼和老烧伤科病房楼，将装修好的老神经内科病房楼整个三层楼作为肿瘤科病房，将装修好的老烧伤科病房作为风湿免疫科病房，有效扩大了医疗用房面积。今年共购置万元以上设备400余台套，价值5000余万元。这些设备的购置，将极大改善病人检查难、看病难的现状，进一步提高医院的整体竞争实力，让更多的患者成为现代医学科技的受益者。
（六）职能科室各司其职，服务意识明显增强
行政、后勤人员，立足本职，强化服务，保证了各项工作正常运转。院办积极做好综合协调、上传下达、会议组织、接待服务以及档案管理、文印、收发、通信等工作，充分发挥了桥梁枢纽的作用。党办和宣传科，围绕党委中心工作，加大对外宣传报道和院徽、院旗、院歌、院训以及医院精神征集工作，为树立医
2院形象，改善行业作风，发挥了积极作用。人事科，顺利完成了人才招聘、职称晋升、拔尖人才推荐、职称外语考试、计算机考试及继续教育等工作。工会成功组织了春季体育单项比赛和建党90周年文艺晚会活动，经常走访、慰问、探望生活困难职工，全年为30户特殊困难职工发放慰问金6000余元。老干部科耐心细致为老干部做好服务工作。计生办，认真落实《人口与计划生育目标责任书》，经常开展宣传教育，严把晚婚晚育关，做到对计划生育工作常抓不懈。医务科、护理部、感染管理科、质控科、医疗安全科经常深入一线督导检查，为提高医护质量，规范医院管理做了大量工作。科教科做好科研申报、进修实习管理、理论教学工作，荣获市“三八红旗集体”荣誉称号。保卫科，加大巡逻检查和治安纠纷调处力度，及时排查安全隐患，加大对医托药托的打击力度，保证了资产安全和医院的良好秩序。总务科，及时检修设备，保障了水、电、暖和物资的正常供应。基建科，积极围绕医院扩建工程开展工作，做好各项前期规划准备工作。爱卫会，对院内环境进行绿化美化，及时处理垃圾和医疗废弃物焚烧。财务科严格执行财务工作制度，认真组织收入，精心安排，保证了资金供应。核算科做好经济核算工作，确保了奖金的按时发放。物价科对新增医疗项目及时申报，做到医院收费合理，患者缴费明白。信息科继续完善天健信息管理系统，为医院管理提供准确数据。门诊办公室和病房办公室两大窗口科室，积极采取便民利民措施，实实在在为病人排忧解难，对病人反映的问题及时处理，确保了门诊、病房工作正常运转。设备科完成了设备购置、检修，保障了医疗安全，累计为医院节省维修资金80余万元。医保办积极做好参保病人报销工作，全年为医保病人报销金额5500万元，我院被授予全省定点医疗机构目标规范化管理
规范化先进单位。新农合办公室积极做好新农合病人联网报销工作，各县区基本实现直报，全年为新农合病人报销金额6497万元。中、西药科狠抓药品质量管理，销售药品2.68亿元。招标采购办，围绕医院工作需要，做好招标采购工作。迎评办将医院规章制度汇编成册，积极做好三级医院迎评工作。审计科、监察室积极参与招标采购活动，加强内部审计，强化了院内监督机制。保健科做好保健预防工作。营养室做好营养配餐工作。被服站完成了洗涤社会化工作，做好全院被服洗涤工作。三产工作做好餐厅超市三产门诊部经营管理，分院完成了基本的装修与改造，院容院貌明显改观，医护质量明显提升，管理水平明显提高。
总之，在过去的一年里，全院干部职工，围绕年初确定的奋斗目标，团结实干、知难而进、努力奋斗，业务建设和政治文明建设取得了可喜成绩，医院的整体形象明显改观，群众的满意度明显提高，并涌现出一批爱岗敬业、无私奉献、文明行医的先进典型，今天会议表彰的消化内科、放射科等先进科室，外科党支部、门诊党支部等先进党支部，李支援、马惠等先进工作者，李振龙、崔雪玲等优秀共产党员和李洪州、常星艳等“创先争优”活动标兵，就是其中的代表。在此，我代表医院向受到表彰的先进单位和先进个人，表示热烈的祝贺！向为医院的发展付出艰辛努力的广大干部职工，表示衷心的感谢！
回顾2011年的工作，我们虽然取得了显著成绩，但与形势的发展和群众的期盼相比，还有较大差距，一些方面的问题还比较突出。主要表现是，医疗质量还有薄弱环节，在组织的例行检查中，多次发现个别科室病历医嘱书写不规范等情况，有待改进；人才结构不甚合理，人才梯队尚未形成，高技术人才严重缺乏，个别专业技术人员的业务素质有待提高；个别职工事业意识淡
漠，缺乏竞争意识和进取精神，远远不能适应医疗市场化的客观需要，面对激烈的市场竞争，不少人仍然在等、靠、要的思想，仍有一部分同志“做一天和尚撞一天钟”，危机意识缺乏，服务质量不高，与形势发展格格不入；个别科室办事缺乏计划性，随意性较大，缺乏按规章制度办事的自觉性，在履行岗位职责上不尽人意；个别同志服务态度差，责任心不强，全年虽然没有发生大的责任性事故，但医疗纠纷偶有发生，医疗差错事故苗头也尚存在，如不引起重视，必将导致严重的后果；个别行政干部作风不深入，主动解决问题不够；个别科室缺乏团体精神，搞内讧，不团结。同时，医院还存在质量管理不规范，制度不健全，落实制度不到位，跑冒滴漏现象比较突出，科技能力不足、奖罚力度不够等问题。这些问题的存在，说明我们的困难和差距确实不小，我们必须采取得力措施，认真加以解决。
二、2012年的奋斗目标和工作重点
2012年，是我院改革、发展和建设任务十分繁重的一年，总的指导思想是：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻科学发展观，以满足人民群众的医疗保健需求为目标，深入开展“质量·安全” 年活动，规范管理，按照医院等级评审验收新标准开展迎检工作，确保各项指标全面达到三级综合医院标准；在学科建设、技术创新、经营理念、扩大外延服务、分配方案改革等方面取得新突破，加快扩建步伐，硬件设施进一步完善，服务态度进一步好转，经济效益和社会效益明显提高，医院综合实力及可持续发展能力明显增强，全力打造鲁苏豫皖四省交界地区医疗服务高地，让更多的患者成为现代医学科技的受益者。
主要奋斗目标是确保完成以下十项重点工作：
1、实现业务收入突破6亿元，完成门诊量75万人次，住院病人6万人次，完成手术1.5万例，收支节余率达1:0.9以上。
2、加快医院扩建工程及全科医师培训基地建设步伐。
3、加强重点学科建设。
4、加快人力资源管理改革与规范，加强人才梯队建设。
5、扎实开展医院“质量·安全” 年活动。
6、召开职工代表大会。
7、中层领导聘任。
8、确保顺利通过三级乙等医院评审。
9、绩效经济及物资、信息管理，加快数字化医院建设步伐。
10、深入研究医改政策并实施，加快医院文化建设，强化纪律及监督保障机制。
具体措施是落实好以下十六项具体工作：
1、开展“质量·安全”年活动。今年我们要把质量安全做为工作重点，结合“三好一满意”活动，开展好“质量·安全”年活动，进一步完善各项医疗制度，健全“层次分明，职责清晰，功能到位”的医疗管理组织，形成严格的督查奖惩机制。总的要求是：在核心制度建设上求成效，在科室管理上求严格，在病历处方管理上求质量，在技术操作上求安全，在感染管理上求控制，在药品使用上求合理，在临床路径上求规范。
2、加快医院扩建步伐，夯实医院发展基础。做好这项市委市政府十分重视的市十大重点民心工程。上半年完成医专老家属区配套设施改造、土地资产转让、新院区总体规划深化设计、连体综合楼建筑施工方案，确保上半年破土动工建设。新院区建成后，门诊、病房连体大楼面积将达到29万M，大楼主楼高达23
2层，门诊大楼高10层，将成为全省医院单体面积中最大的综合楼，各项设施将达到全省一流水平，医院进入全省先进地市级医院行列。同时加快全科医师培训基地建设步伐，确保全科医师培训基地工程年初开工建设，年底竣工验收并投入使用。
3、加强重点学科建设，实施科技兴院战略。加快实施专业细化战略。专业细化是学科建设的关键，是专业技术向精深发展的必经之路，是树立专业品牌的有效手段，也是培养和储备一批高水平人才的良好途径。它将加快实现人无我有，人有我精，人精我新的学科建设格局。加快专业细化，推进重点学科建设，创造医院核心竞争力，这是立院的基础，也是医院创新的关键。在去年开展“学科建设”年的基础上，评定目前我院学科水平状况，确定我院重点学科，制定与落实各学科2012年计划及五年发展目标。要本着“院有重点、科有特色、人有专长，突出重点、兼顾一般、全面发展”的原则，在人、财、物方面对重点学科进行重点扶持，使专科项目在全市形成优势。作为全市卫生系统的医教研中心，各专业学科都要在1—2年内达到全市一流水平，至“十二五”规划内成为市级重点学科，力争省级重点学科4—6个，争取有1个学科在国内有一定的影响。
4、深化人力资源管理改革与规范，调动干部职工的积极性。一是积极与市人社局、市卫生局协调，早做准备，尽早、尽快启动招聘工作。今年计划引进临床各专业博士5人，临床各专业及药、护、技硕士80-100人。二是招聘实用型人才和急需专业技术人员。三是引进高级专家和学科带头人，面向全国招聘学科带头人。四是培养现有人才队伍。鼓励在职人员读硕、读博，条件成熟时，与高校联合，在菏泽市或者医院内开办临床研究生班、医院管理培训班。五是核定编制，改善人才结构。以学科建设为
核心，以业绩贡献为主要评价指标，尽快培养一批中青年高级专家，为学科细分和医院扩张储备学科带头人。
5、加强质量安全管理。一是召集各专业资深专家和职能科室负责人，参照三级医院评审标准制定我院质量安全标准与评价细则。在下一步的医疗质量检查中将按照三级医院评审标准进行检查，全面促进医疗质量的提高。二是科室要全面加强质量安全管理，严格交接班制度，严格操作规程，严把医疗质量关，合理使用抗菌药物，切实控制药占比。三是抓好医疗核心制度落实。四是抓好医疗质量监督。完善医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级监督、考核体系。五是抓好感染管理控制。医院感染率和感染漏报率要低于国家标准。六是持续改进护理质量。根据卫生部下发的《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，持续改进优质护理服务。加强“三基三严”训练，完善各级各类人员的培训方案，按照年轻护士培训手册，定期进行培训评价，全年进行业务考试（理论、操作）两次，使护理人员人人有过硬的基本功。七是加强临床路径管理。各临床科室要根据卫生部下发的22个专业112个病种，至少遴选2个病种实施临床路径管理，进一步扩大试点病种范围，扩大患者覆盖面。八是进一步提高安全防范意识。按照医院《关于对医疗纠纷、差错、事故处理的管理规定》进行奖惩，对出现纠纷、事故的科室和个人，坚决处理到位，确保本不出现大的医疗纠纷，减少各类事故发生。
6、召开职工代表大会。大会主题是：“做好医院十二·五规划，明确医院发展目标；引进高精尖人才，促进学科快速发展；强化现代医院管理理念，实现医院可持续发展战略”。
7、做好中层干部聘任工作。2012年的中层聘任工作将以全
面提高执行力为核心目标。全面贯彻德才兼备、任人唯贤的原则，防止和纠正用人中的不正之风，要把群众公认，实绩突出，清正廉洁的干部聘用到重要岗位上来。将那些思想水平、政策水平不高，缺乏开拓创新精神，在一定程度上存在着墨守成规、安于现状、执行力不强、与当前医院改革和建设的要求不相适应的人坚决换下来。要注重选拔聘用优秀年轻干部，使一批在政治上成熟、业务技术过硬，年轻有为的高学历、高素质中青年干部早日上岗，为他们发挥聪明才智创造广阔空间，为医院的建设与发展发挥作用。
8、深化服务措施，提升服务质量。规范中央运输系统管理，使中央运输承担护士的外延工作，确保更多的时间还给护士，把护士还给病人。继续推行扩大优质护理服务病房，争取2012年优质护理服务病房达到80%。规范病房管理，营造温馨和谐的医疗环境。继续开展争创“文明窗口”、争当“文明服务明星”活动。树立良好的职业行为，实行首诊、首迎负责制。各临床医技科室服务要有新举措，做到病人入院有迎声，出院有送声，检查、诊疗有沟通，操作失误有道谦，充分体现人文关爱，提升服务质量。
9、做好三级医院评审迎评工作。迎评办以卫生部2011年11月印发的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求为标准，修订完善《菏泽市立医院工作制度与工作人员职责汇编》和我院印发的《三级综合医院评审标准》，组织全院职工认真学习，为争创三甲医院打下坚实的基础。
10、绩效管理。制定出医院的内部经济与绩效管理方案，完善管理机制。推行全成本核算，调整收入结构，鼓励新技术新项 16
目的开展，鼓励微创纤维手术的开展，奖励重点人才，挖掘科室新的经济增长点，发展收入含金量高的项目。
11、加强经济管理及物质管理。行政后勤逐步实现信息化管理，物资全部进入信息程序化、条码化管理，加快数字化医院建设步伐，完善管理机制。使各项收支一目了然，库存数目清晰明了，规范人流、物流和资金流，减少浪费。落实“招标、采购、仓贮、使用”物资管理四分离目标。对药品、设备、办公用品、建筑物料等物品，进行公开招标，阳光采购，努力降低采购费用。
13、数字化建设。完善His、Lis、OA、Pacs工程，完成移动查房、手术麻醉系统的考察上线，继续完善门诊就医一卡通和病房电子病历管理系统，建立病历查阅制度，确保信息资料保密、安全和完整。
14、强化纪律及监督保障机制。加强党风廉政建设，强化院内监督保障机制，继续开展廉政风险防控管理工作，确保将廉政谈话活动落到实处，坚决惩治和有效预防腐败。
15、加强组织、文化建设和医院宣传工作，提高核心竞争力。做好党支部的换届选举和发展党员工作，围绕“筑坚强堡垒，促卫生发展；树先锋形象，做健康卫士”的主题，开展“三好一满意”活动，从营造氛围、创新形式、结合实际等方面推动创先争优活动深入开展。在去年完成院训、院歌、院徽、院旗等文化载体的征集基础上，通过开展文化理念进科室、入病房活动，把医院服务理念、经营理念、形象建设、忠诚服务度通过我们的院训、院歌、院徽、院旗展现出来。宣传工作要紧密联系质量安全年活动，在对医院形象进行高水准定位宣传的同时，将宣传工作的重点放在医院重点新技术项目和代表我院医疗水平和能力的重要
案例上；同时对专科专病专家、医疗设备、医院发展建设步伐等方方面面的工作进行整体策划和宣传，通过更新或改版宣传形式等措施，努力在增强群体冲击力上下功夫。
16、医院改革政策的研究与实施。准确把握中央、省、市卫生工作会议精神和国家医改宏观政策，认真分析我院现有基础、条件、发展潜力，加强论证谋划，搞好上下对接，统筹推进医院的管理、人事、分配、基本药物配备使用等综合改革。
行政、后勤职能科室要牢固树立为临床一线服务的思想，进一步转变作风，深入基层，为临床一线排忧解难，解决问题，搞好优质服务。一是后勤保障要做到“三下”、“三通”、“两不漏”，物资供应要推行“消耗定额、计划供应、定点采购、下送科室”的方法，建立健全规章制度，堵塞漏洞。二是彻底打破大锅饭，撤消那些与医院发展不相适应的、重复的、人多事少或无事可干的机构，减轻医院负担。建立一套全新的后勤服务模式，实行全方位市场化物业管理，为医疗、教学和科研提供全方位后勤保障。针对医院家属区水电暖及其计量设施老化的问题，根据总务后勤部门提议申请财局房改资金进行设施改造，计查收费，医院实行收费补贴办法，由基建科、总务科具体落实。三是加强周边及内部环境综合治理。首先要加强交通治理，在加强院内停车管理的同时，积极与城管、交警支队协调，确保医院内部及周边道路畅通。其次是坚持防打结合、预防为主，严厉打击各种犯罪活动，严厉打击“医托”、“药托”。搞好安全保卫，切实保障医院财产安全。做好防火、防盗工作，为病人、职工创造一个安全、舒适的工作生活就医环境。四是加强中层管理，打造高效执行力。一个单位的发展快满，直接取决于中层领导的执行力度，所以我们要加强中层管理，打造
高效执行力。古人云：“千将易得，一帅难求”。科主任不仅是科室的领头人，更是大师，时刻为科室、医院发展考虑，要有驾驭事态发展的能力，勇于承担责任；科主任要关心员工的生活、需求，倡导互相尊重的氛围，合理安排好学科的发展，建立专业人才梯队，自己则要甘做人梯；科主任要多交流、多学习新技术，创新性地引进新技术为病人服务。科室管理要有双赢的思维方式，多为别人考虑；加强沟通，集思广益。医院扩建工程今年将进入实质性阶段，面对繁重的发展任务，全院中层干部一定要带头加强学习，带头执行制度，带头转变作风，带头抓好工作落实。全院上下要一级抓一级，层层落实责任，层层抓好工作落实。为全面、有效抓好医院全面管理，提高管理水平，要求各位中层干部务必密切配合院级领导的工作，通力协作，敢抓敢管，敢于负责，提高工作效率，提高执行力。要定期提出工作重点，分解任务目标，完善推进措施，科室具体落实，严格兑现奖惩，对能干事、干成事、工作实绩突出的，要给荣誉，给实惠，优先重用；对不干事、使横劲、完不成任务的，要严格问责，确保圆满完成各项任务。
同志们，新的一年，新的希望，新的挑战。目标已经明确，重点已经确定，措施已经出台，关键是强化领导，打造高效执行力，抓好落实。希望全院干部职工，精诚团结，开拓进取，奋力拼搏，为把我院建设成为“一流技术、一流设备、一流服务、一流环境”的鲁苏豫皖四省交界地区医疗服务高地而努力奋斗。
春节即将到来，借此机会，我代表院党委、院委会向大家拜个早年！祝大家春节愉快，阖家欢乐，身体健康，万事如意！
谢谢大家！
第四篇：六安市立医院文档规范
六安市立医院
科 室 管 理 文 档 规 范
六安市立医院二甲办 二〇一三年四月一日
关于科室管理文件记录要求的通知
为规范我院科室管理文件记录，统一记录格式，二甲办公室制定了《临床科室管理文档规范》。请各科室严格按照要求完善本科室各种管理文件的记录，现对科室各种记录的格式作出如下规定：
1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。
2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“六安市立医院**科**表（记录本、登记本）”。标题字体为“仿宋GB_2312”，字号为“小二号”，加粗。
3、记录内容字体为“仿宋GB_2312”，字号为“三号”，段落间距为单倍行距，上下页边距为2.54cm，左右页边距为3.17cm。
4、如果同一个记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。
5、盛装文件的文件盒统一用中号文件盒，盒内文件夹统一使用小号活页夹或抽杆夹。
6、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细，字体用“楷体GB_2312”。
７、文中如有小标题可用“仿宋GB_2312）”，字号为三号，加粗。层次第一层为“
一、”，第二层为“
（一）”，第三层为“1.”，第四层为“（1）”。段落开头均空2个字符。
８、文件或材料如有附件，在正文下空l行左空2个字符用“仿宋GB_2312）”标识“附件”，字号为三号，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码，附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致。
９、成文时间及印章：成文时间用汉字将年、月、日标全，“零”写为“○”。如需加盖印章的文件或材料，不署单位名称。
10、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录，封面字体用“楷体GB_2312”，字号见附页模板。
11、纸张统一使用A4纸打印。
12、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定，结合
本专业特点，制定适合本科室管理的文档规范。
13、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。
附：临床科室管理文档规范细则
二〇一三年四月一日
临床科室管理文档规范细则
1号文件盒：科室概况
①科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）； ②科室中长期发展规划。
③科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。⑤科室制定的奖惩制度。
2号文件盒：技术档案及相关复印件
本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。
3号文件盒：交接班记录本 交接班记录须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班”。
4号文件盒：疑难病例讨论记录本 对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项。
5号文件盒：死亡讨论记录本 凡死亡病例，应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项。
6号文件盒：术前病例讨论记录本 应有：
①六安市立医院医院《术前术后讨论制度》
②术前术后讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③择期手术登记
7号文件盒：危急值登记本 应有：
① 六安市立医院医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》
② 危急值报告制度管理小组 ③ 危急值报告登记本 ④ 职能部门的监管记录 ⑤ 科室的持续改进记录
包括培训记录、签名、课件、流程； 查登记本和病历
8号文件盒：临床路径病例记录本（1）目录
（2）上级下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表
（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本
（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 培训、签名、课件
1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。
3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。
4.指定部门负责上述工作。(C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。(B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。(A)
1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。（1）第一诊断为腹股沟疝。
（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。
（3）第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。
（4）第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T 管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。（6）第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL）。（7）第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。
（8）第 一 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 症行椎间盘切除术。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。
（10）第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。(C)按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。(B)单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。(A)4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程
9号文件盒：不良事件上报登记本（1）目录
（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。
（二）有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事件报告系统》开展网上报告工作。
（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
（2）上级下发的相关文件
（3）不良事件上报管理小组成员及分工表（4）不良事件上报登记本（5）职能部门的监管记录（6）科室的持续改进记录 培训、签名、课件
10号文件盒：质控与质控小组活动记录
文件夹1：各科室医疗质量管理方案/各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。
各小组要有计划、活动内容及签名
文件夹2：质控小组工作记录本 主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录；
文件夹3：科室每月1次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求；
科室每月业务工作开展统计指标记录
接受质量管理相关技能培训（C），有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（B）, 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60%(A)。1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4.进行质量与安全管理培训与教育。(C)
1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。(B)有完整的质量管理资料体现持续改进成效。(A)《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。(C)1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。(B)甲级病历率≥90%，无丙级病历。(A)文件夹4：科会记录本 记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。
11号文件盒：业务学习及培训登记本
业务学习记录本（每月至少两次, 每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主讲人、内容、参加人签字。
12号文件盒：危重病例抢救登记与上报记录 ① 科室登记本 ② 职能部门的监管记录 ③ 科室的持续改进记录 13号文件盒：必备技术指标
按照《二级综合医院等级评审标准（试行）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录。每个开展项目须后附病种病案首页（5例）的复印件。并要求手术记录和出院小结。
14号文件盒：三基培训与考核 三基培训及考核记录（每半年至少一次）。
15号文件盒：各种预案（消防、值班替代等）突发应急预案及处理程序：
① 六安市立医院医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。② 《紧急情况下人员替代方案》
③ 科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。培训、签名、课件
16号文件盒：主要病种的急救流程 17号文件盒：本科室诊疗规范
①存档中华医学会编著的诊疗指南（人民卫生出版社出版）； ②文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定本专科前五类常见疾病的诊疗规范。培训、签名、课件
18号文件盒：本科室工作量报表
1、科室各类医疗统计报表（2012年科室报表），2、前五位病种管理记录本(2012年至目前的内容，按统计)。
19号文件盒：文件汇编
文件夹1：医院转发的上级部门文件。文件夹2：医院所发各种院字头文件。文件夹3：各职能科室所发文件。
20号文件盒：本科室规章制度
（1）医疗管理规章制度 {医务处统一发给各科}（2）医务处下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、发的“抗菌药物临床合理应用 ”手册（3）质控记录本： 含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准
（4）2012年每月至目前质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本
(6)2012年至目前质控信息
培训、签名、课件
21号文件盒：科研资料
文件夹1：六安市立医院医院《科学技术研究计划管理办法》、《关于申报科技成果奖的规定》以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖情况。
文件夹2：本科室人员发表的论文复印件，并按做好分册目录。22号文件盒：教学资料
①六安市立医院医院《教学制度汇编》。
②对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记。实习带教本，要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。
③本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料。
23号文件盒：排班表 24号文件盒：会诊登记本
包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄，住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。
25号文件盒：梯队建设计划及继续教育等
科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。
26号文件盒：药物及输血不良反应登记本 文件夹1：药物不良反应管理
①六安市立医院医院《药品不良反应报告监察制度》。
②药物不良反应登记本：药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报药剂科。③抗生素的管理记录本
（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度
D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表
④基本药物的管理记录本：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 ⑤毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况
⑥高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 文件夹2：输血不良反应管理
①六安市立医院医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》 ②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报输血科。
培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。
27号文件盒：医疗技术管理、手术管理 文件夹1：
①六安市立医院医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技术新项目损害处臵预案》。
②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处臵预案、知情同意书、以及职能科室追踪管
理评价的反馈资料，科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止。文件夹2：
①六安市立医院医院《手术分级管理制度》、《缩短择期手术前平均住院日的措施》；按照《手术分级管理制度》，对本科室各级医师能开展的手术项目进行规定；
②《非计划再次手术管理和控制制度》，科室对非计划再次手术的监测、原因分析及管理记录。
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4.对临床手术科室医师与护士培训。(C)职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。(B)有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。(A)文件夹3：《重大手术报告审批制度》，科室开展重大手术时报医务科及相关领导的审批资料。
文件夹4：《医疗技术准入管理记录》 ①目录
②上级下发的相关文件
③二类以上技术准入申请书及批准文件 ④科室的一、二、三类技术目录 ⑤职能部门的监管记录 ⑥科室的持续改进记录
文件夹5：《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录
2）上级下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表
5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案
8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）院内授权管理登记（POCT授权名单）10）职能部门的监管记录 11）科室的持续改进记录
28号文件盒：医院感染与传染病管理
①院感相关资料：六安市立医院医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》。②院感登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。文件夹2：传染病管理
①传染病相关资料（《传染病防治法》、六安市立医院医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》、近年来暴发流行的各类传染病诊疗规范）；
②传染病登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。
培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。
29号文件盒：医疗安全 文件夹1 ①医疗纠纷登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）； ②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈。④ 差错事故登记本
要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。文件夹2 医务人员职业安全
①《保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》。
②六安市立医院医院《职业暴露登记表》。
1.根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两
级的质量与安全教育和培训，有记录(C)。
定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训, 培训效果明显。(B)经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。(A)30号文件盒：政策法规学习文件夹1：
国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责； 文件夹2：
政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主讲人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件
31号文件盒：设备管理 文件夹1：
①仪器设备（包括办公设备）档案。
②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。
文件夹2：存档各次POCT检验项目的比对记录（检验科反馈）。32号文件盒：医院服务 文件夹1：
①六安市立医院医院《医院服务承诺》、《医院向社会的服务承诺》、《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》。
②医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门及医院表彰记录）。
文件夹2：医德医风学习记录本：医院要求学习的医德医风文件学习记录。
文件夹3：健康宣教，科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档。职能科室监管记录
33号文件盒：住院超过30天患者科室讨论记录
1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有职能部门监管。(C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。(B)根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。(A)34号文件盒：质控月报
以上各文件盒内科、外科、功能科、医技科室及特别科室可能略有增减。
督查内容： 1）目录
2）上级下发的相关文件 3）各种制度
4）各种记录及登记本 5）培训记录 6）签名或签到
7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录
第五篇：菏泽市立医院
1.菏泽市立医院是一所集医疗教学科研预防保健急救和技术指导于一体的大型三级综合性现代化医院 固定资产亿元开放床位张年门诊量余万人次年住院病人个医技科室个职能科室 万余人次年手术万余人次医院设有个临床科室2.山东省单县中心医院地处苏、鲁、豫、皖四省八县结合部，是一所综合性三级乙等医院。该院创建于1944年，始称“冀鲁豫边区第三政民医院”，后改称“平原省湖西专署人民医院”、“山东省菏泽专区第二人民医院”，1958年，更名为“山东省单县中心医院”。近年来，医院先后成为“济宁医学院附属湖西医院”、“山东大学齐鲁医院技术协作医院”。医院拥有固定资产5亿元，三个院区（中心院区、南院区、北院区）总占地面积15.3万㎡（230亩），建筑面积10万平方米。编制床位1000张，在职职工1473人。其中有专家教授144人，中级职称399人，博士、硕士研究生70人。市、县级专业技术拔尖人才16人，担任省、市级各专业委员会主任委员、副主任委员、常委、委员共72人。医院设有21个职能科室，34个临床、医技科室。年门诊量46万人次、出院病人4.2万人次、手术病人2万人次。
3.曹县人民医院建于1949年，现占地面积52100平方米，建筑面积47286平方米，拥有病床400张，职工594人，正副主任医师48名，中级技术人员186名。山东省劳动模范2名，地区专业技术拨尖人才1 名，曹县专业技术拨尖人才7 名。4.日照市人民医院始建于1949年，经卫生部评审认定为三级综合性医院，是济宁医学院非直属附属医院，也是日照市集医疗、教学、科研、预防、保健和康复为一体的区域性龙头医院。
医院医疗区占地190亩，建筑面积12万平方米，编制床位1399张，设55个临床、医技科室；在职职工1570人，其中：高级职称219人，中级职称502人，博士9人，硕士201人，市级拔尖人才8名，市级中青年突出贡献专家3名，享受国家政府津贴的专家2名。有省、市级重点建设专科共14个。超声诊断技术已达到国内领先水平，超声科还承担全国胎儿心脏超声诊断继续医学教育项目培训工作。
5.临沂市人民医院前身是美国教会医院，建于1891年，今年是建院120周年。医院已经成为鲁南、苏北、豫东、皖东地区以及国内同级医院中规模和业务量最大的三级甲等综合医院。医院下设5个医疗区，总开放床位3256张、员工4000人，成为实质性紧密型大型现代化医疗集团。医院是国家博士后科研工作站、卫生部出国人才培训基地，山东大学、山东省医学高等专科学校的附属医院，青岛大学、徐州医学院、泰山医学院、潍坊医学院、济宁医学院、滨州医学院等医学院校的教学实践医院，临沂市人民医院的前身是美国教会医院，始建于1891年。医院不断解放思想、锐意改革，现已发展已经成为鲁南、苏北、豫东、皖东地区以及国内同级医院中规模和业务量最大的三级甲等综合医院。医院是国家博士后科研工作站、卫生部出国人才培训基地，山东大学、山东省医学高等专科学校的附属医院，青岛大学、徐州医学院、泰山医学院、潍坊医学院、济宁医学院、滨州医学院等医学院校的教学实践医院。2010年，医院完成门急诊220万人次，出院病人12万人次，各类手术8万台次，业务指标、技术水平、服务能力、医疗质量、社会效益等均迈入国内同级医院先进行列。
医院配有核磁共振、螺旋CT、直线加速器等300多台套大型精密仪器。医院下设5个医疗区，总开放床位张、员工人，成为实质性紧密型大型现代化医疗集团。拥有本部、骨科医疗区、脑科医疗区、感染科医疗区、北城新区医疗区、博爱眼科等5个医疗区。现有职工4000人，开放床位3256张，建筑面积30多万平方米，成为大型紧密型现代化医疗集团，各项质量、业务指标均迈入国内同级医院先进行列。对部分学科进行了内部结构调整，先后形成心脏病、消化病、血液病、妇产科等数十个学科集群。医院不断加大对外交流合作力度先后与美国、韩国、新加坡、以色列等10余家医院结成姊妹医院。
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