医疗质量控制方案（最终版）

第一篇：医疗质量控制方案（最终版）

医疗质量控制方案

一、医院总体控制目标 按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理； 优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标 监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精 神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审 计科、人事科、党办、医技科室等。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各 种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1 次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历 管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100%。

7、基础护理合格率≥90%。

8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率 100%、清洁手术 切口感染率≤1.5%。

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率 100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。

10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

11、常规 X 线片阳性率≥50%，大型 X 线片阳性率≥70%；CT、MRI 片检查阳性率≥70%。

12、常规 X 线片优级片率≥40%，废片率≤3%。

13、法定报告传染病率 100%。

14、投药出门差错率≤1/1000。

15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

16、各科监控前三位中医病种，16 项控制参数综合评价指数≥1。

17、各科合理用药监控评价前 10 位药品。

18、新技术项目开展 100%有明确的临床指征、19、综合满意度≥90%。

三、监控措施 重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管 理和监控。

1、环节监控 1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一 次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理 质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控 医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见 并奖惩兑现。

四、效果评价 检查总分为 1000 分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作 为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个 人的工作考核依据。

五、信息反馈及缺陷讨论 院督查结果认真记录并现场反馈； 每季度的终末质量检查情况向

各科室作书面反馈。对存在 的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院 每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神 文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩 实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。菏泽市中医医院 2009 年“医疗质量安全月”活动实施方案 为进一步贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动及“两好一 满意”活动，以建立和谐医患关系为目标，全面落实科学发展观，现结合医院实际，特制定 本活动方案。

一、指导思想和目的 以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重 点环节，通过制度学习、专家讲座、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有 效措施，促进我院医疗质量、服务质量及管理水平持续改进。

二、活动目标 通过开展“医疗质量安全月”活动，达到“规范医疗行为，提高医疗服务质量，强化安 全意识，构建和谐医患关系”之目标。

三、活动内容和安排 本次“医疗质量安全月”活动的时间集中安排在七月份。

（一）、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识，医院召开科主任、护士长专题会安排 部署医疗安全月活动的具体要求，各科室领导应高度重视，形成“人人参加学习，人人重视 质量与安全”的良好氛围，保证“医疗质量安全月”活动的有序进行。

（二）案例分析、专家讲座

1、典型案例分析，医院定期举办讲座，对近年发生的医疗纠纷和医疗诉讼案例进行分 析和点评，指出存在的问题，给全院医务人员以警示教育并从中吸取教训。

2、举办《医疗纠纷防范与处理》讲座，要求全院医护人员全部参加。通过培训提高全 院医护人员对加强医疗质量管理紧迫性的认识，强化医护人员的安全防范意识和自我保护意 识。

（三）制度学习及技能、业务培训

1、核心制度学习。要求各临床科室重点学习以下医疗质量核心制度： 《首诊医师负责制度》、《三级医师查房制度》《疑难病例讨论制度》《会诊制度》《危重患者抢救制度》《术前讨、、、、论制度》《死亡病例讨论制度》《查对制度》《病历书写基本规范及病历管理制度》《交接、、、、班制度》《分级护理制度》、《医疗请示报告制度》《手术申报审批制度》《医疗事故处理条、、例》等。医务部、护理部每周检查学习情况。

2、学习《2009 年患者安全目标》。目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标

二、提高用药安全 目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标

八、防范与减少患者压疮发生 目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标

十、鼓励患者参与医疗安全

3、《三基三严》技能培训及考核，8 月上旬医务部、护理部组织对全院主治医师、主管护 士职称以下的人员进行三基考核，考核内容包括以上制度学习内容。

（四）、狠抓医疗安全隐患整改，有效提高医疗服务的安全性，各科室要排查薄弱环节，消 除安全隐患。认真发动干部职工排查医疗工作方面存在的突出问题、薄弱环节以及安全隐患。针对存在的问题，要组织讨论，同时制定整改措施。近年来发生医疗安全事件的科室要认真 剖析发生的所有医疗纠纷案例发生的原因，及时纠正违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规 的执业行为。要以安全月活动为契机，在职工中开展医疗安全教育，认真落实医疗事故防范 措施及医疗事故争议追究制度，确保医疗安全。

（五）、增进医患沟通，防范医患纠纷。医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强 服务意识，转变服务作风，要加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构建和谐的医患关系，有效防范医患纠纷。患者入院、术前、术后、病情发生变化、使 用麻醉药品及贵重药品、出院时都要与病人进行沟通，要详细记录沟通内容，并附医患双方 签名。沟通要避免走过场，流于形式。要充分尊重病人的知情权和选择权。没有按照要求进 行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷的，要对相关人员进行处罚。医院和科室定期征询 病人意见，对病人提出的合理意见和存在问题及时整改。

（六）、医疗质量、安全管理专项检查

医务科、护理部每周将对有关医疗护理质量与安全方面内容，有重点、有针对性地对各科 室进行督导检查，对住院病历、门诊病历、门诊处方质量进行检查和评析。检查考核结果及 时反馈。

菏泽市中医医院 2009 年 6 月 26 日 附： 2009 年患者安全目标 目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.1 多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（部门）患者 身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应 至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一 依据）1.2 实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认 的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施 1.4 建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨 识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）1.5 职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标

二、提高用药安全 2.1 诊疗区药柜内的药品管理 2.2 有误用风险的药品管理制度/规范 2.3 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 2.4 在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 2.5 输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制 专用设施 2.6 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察 制度和程序，且有文字证明 2.7 临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服 务指导 2.8 合理使用抗菌药物 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段 的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 3.1 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通 知的医嘱 3.2 只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向 医生重述，在执行时实施双重检查 3.3 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完 整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的 单位或机构 目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4.1 择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 4.2 建立手术部位识别标志制度

4.3 多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护 理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 5.1 手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便 捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 5.2 操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安 全性 5.3 器材。使用合格的无菌医疗器械 5.4 环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 5.5 手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体

格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度 6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度 6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白 细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 6.4 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有 标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位 或机构 目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生 7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾 患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施 7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为 1： 0.4）【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

八、防范与减少患者压疮发生 8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序 8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施 8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件 9.1 建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施 9.2 鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告 活动 9.3 进行“医院安全文化”建设活动 9.4 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针 对性的持续改进 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标

十、鼓励患者参与医疗安全 10.1 针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊 疗方案的理解与选择 10.2 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治 疗时 10.3 教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要 性 10.4 公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 杭州万事利安全医疗质量控制方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保 证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确 有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将 其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的 落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度 等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协 同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

（一）医院医疗质量控制小组 为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质 量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、质量控制小组的职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态 度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医

院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护 理质量。（4）对重大医疗、、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院 长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的 领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，、协调各科室质量控 制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，、提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇 报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通 报相应科室人员并提出整改意见。

（二）科室医疗质量职责（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并 组织实施，责任落实到个人。（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措 施。

（三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对 医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别 要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对 各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）按专科收治病人。（9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2．病房住院医师（1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程 记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所 需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特 殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医 院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3．病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房 内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次； 病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴 别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断 思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题 的方法。（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（6）审签主治医师审查的转科、出院

病历。

三、考核内容 医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内 容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士： ①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当 处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。（2）、第二次就诊： ①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。②新接诊医师应：a 收住院；b 门诊治疗。（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院 b.患者拒绝住院应履行签 字手续。（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方 式：车送或陪护。

（二）、病房医疗： l、24 小时内（1）、病人入院 30 分钟内应给予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于 6 小时内完成病历书写。

2、入院三天内（1）、确诊者按诊疗常规进行。（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后 1 周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2 周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施（1）药物治疗①药物选择： 制定专科用药规范并严格执行； a b.加强抗生素的合理使用； ②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不 良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。（2）、好转——专科门诊随访。（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、死亡——24 小时内完成死亡记录，l 周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

第二篇：医疗质量控制方案

医疗质量控制方案

一、医院总体控制目标

按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标

监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

7、基础护理合格率≥90%。

8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。

10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

11、常规X线片阳性率≥50%，大型X线片阳性率≥70%；CT、MRI片检查阳性率≥70%。

12、常规X线片优级片率≥40%，废片率≤3%。

13、法定报告传染病率100%。

14、投药出门差错率≤1/1000。

15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。

17、各科合理用药监控评价前10位药品。

18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、19、综合满意度≥90%。

三、监控措施

重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。

1、环节监控

1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。

2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查 并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控

医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。

四、效果评价

检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。

五、信息反馈及缺陷讨论

院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩

实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。

第三篇：医疗质量控制方案

程戈庄卫生院医疗质量控制实施方案

一、目的：

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、平稳、健康发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

二、目标：

逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量控制领导小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医疗质量控制领导小组职责

医院设立医疗质量控制领导小组，由院长负责，业务院长、护士长、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开会议，评价医疗质量控制，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。

（二）科室医疗质量控制小组职责

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核分析上报。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方（门诊、住院、中医）书写合格。

（8）按专科收治病人。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。发现法定传染病认真填写传染病报告卡按规定时间上报。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程

记录当班医生在入院8小时内完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，要有病人或授权亲属签字确认，不得缺项。

（5）合理检查，各类申请单填写规范，24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽

快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。规范合理应用抗生素。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术

记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时与病人家属交待和解释，在病程记录中记录谈话内容并由家属签字。同时向上级医师汇报。严格执行各项知情同意书的落实。非本人签字的各种知情同意书均应同时有病人授权委托书。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医

院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应有上级医师查房记录，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房

内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（6）手术治疗前手术者和麻醉师要亲自检查病人并记录，择期手术必须有术前小结，做好术前准备，认真落实手术安全核查表，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任或业务院长

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；

病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴

别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。

（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、质量监督考核

医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

五、健全规章制度

1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴首诊负责制度。

⑵三级医师查房制度。

⑶分级护理制度。

⑷会诊制度。

⑸查对制度。

⑹疑难病例讨论制度。

⑺危重病人抢救制度。

⑻手术分级管理制度。

⑼术前病例讨论制度。

⑽死亡病例讨论制度。

⑾医师值班与交接班制度。

⑿病历书写基本规范与管理制度。

⒀临床用血审核制度。

⒁新技术、新项目准入制度等。

3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1.分级管理及考核：

⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。

⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。

2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3.建立质量管理控制反馈机制：

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。

（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。

医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。

八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣（具体见考核办法）

医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。

第四篇：医疗质量控制方案

医疗质量控制方案 为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制定本方案。建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。

一、建立健全医疗质量管理责任体系

1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络组成(见附件1）。医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。其职责如下：（1）负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理。（2）负责做好医疗工作质控指标评估。（3）负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并监督各科室执行到位。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。（6）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。（7）医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会，听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加

强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。

2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科。其职责如下：（1）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监控工作方案与办法。（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。（3）医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）质控科收集各质控委员会的检查统计、分析结果及各临床质控小组反映的医疗质量问题，汇总、分析、总结，提出整改意见并向分管院长汇报，根据《综合目标管理考核方案》落实奖罚措施并通报。（6）协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、科室医疗质量控制

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任任组长，是科室医疗质量与安全第一责任人，质控医生由科副主任或医疗组长担任（即质控小组长），职责如下：（1）科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医务人员医疗行为，负责参照本方案制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）质控医生负责协助科主任对科室的医疗工作进行督导，对本组日常工作进行自查，自查内容包括医疗工作完成情况、诊疗操作规范和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面，严把医疗质

量格关，每月3号前完成书写本组质控自查报告及整改措施。（5）每月对科室医疗质量进行自查，于每月5号前完成书写上月自查报告及整改措施。（6）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并落实到位。

4、自控 经管医生对所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，对医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等要每日自查，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部2010年版《病历书写基本规范》及院内制订的各项规定执行，每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。

二、质控内容及方法

（一）个人自查（自控）

管床医生每日至少查房两次，即早查房、下午下班前或夜查房（简称夜查房），夜查房除常规查房之外，重点检查当日医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等，自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。医生在每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督导，每周至少一次质控检查每月一次质控总结并有记录，发现问题及时整改；每月一次科内医疗质量评价与医疗安全会议，发扬好的做法，对质控检查反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按时上交上月科室质控小结。

2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。（1）组长每日早查房必须检查本组前一天下级医生的工作完成情况（包括前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等）。

（2）诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性。（3）规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度等。各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。（4）临床路径与单病种管理，按照医院相关管理方案，自查各项指标完成情况。

（5）二甲医院评审工作完成情况。

（三）院控

1、临床科室综合质量考核医疗组由医务科负责，考核方法如下：（1）医务科、质控科负责工作日抽查核心制度执行情况及运行病历完成情况，重点抽查查房制度。检查办法：①随机询问病人；②旁听管床医生早查房向组长汇报情况，对照病历查看日两次查房完成情况，如前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等；③查运行病历。检查结果反馈到各组长，要求限期整改。（2）每周医疗质量抽查考核，考核内容包括核心制度与流程落实情况和医疗文书书写情况等，主要查运行病历，按《临床科室综合质量考核表---医疗组》（附件3-病区临床科室考核表，附件4-非病区临床科室考核表）等内容要求进行抽查，考核扣分累计入月考核。（3）每月首个周五为月综合检查考核时间，每季初为上季度科室管理综合考核时间，分四组（大内科组、大外科组、医技组、非病区临床组）考核，每组2-3人，医疗质量管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参加综合质量目标管理考核候选人员（名单见附 件2），应服从医务科以考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。（4）每月中旬集中评审上月归案病历，从每临床病区科室抽5-10份已归档病历进行评审，病案管理委员会成员、药事管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参评候选人员，应服从医务科考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。（5）临床科室质量医疗组检查由医务科负责组织实施： ①医务科每周六前将《考核记录表》收集汇总，下月第5个工作日前将月考核汇总及分析整改意见报质控科。②抽调考核人员每参加考核工作半天补助50元，由医务科按月统一核发。③实行考核结果追究制度：要求考核人员按考核标准准确记录考核情况，每份检查资料不论有无缺陷均应记录，如无缺陷则记录资料名称，如术前讨论记录本、住院号等，如有缺陷者则详细记录缺陷内容，如以后卫生行政部门检查或我院抽查发现检查结果与已考核结果有明显误差，扣考核人员每次100元；

2、医疗质量考核总分100分。

（1）病区临床科室总分200分，折算成100分制；非病区临床科室、医技科室总分100分。（2）病历质量、临床路径与单病种管理除接受临床科室综合质量考核外，同时按《缺陷管理办法》对应条款进行考核。

3、考核成绩与当月奖金等挂钩。考核成绩与当月奖金等挂钩，同时与科主任津贴科室评先评优、科主任先进评选资格挂钩，由质控科、审计科完成。

三、评价与反馈 对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。医院定期对医疗质量运行情况、考核结果进行评价。

对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。附件：

1、兴国县人民医院医院质控管理网络

2、医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单

3、病区临床科室考核表

4、非病区临床科室考核表 2014年4月17日

附件1

医院质控管理网络

质控领导小组

医疗质量管理委员会

监督

下设

支持、保障 质控科 医务科、护理部、院感科

配合、协调

监督 支持

日常管理、协调、督导

监督

支持 管理、监督、支持 科主任 科室质控 开展 监督 个人质控

附件2 医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单 临床科室：

1、内科组：

2、外科组： 医技科室： 说明：

1、根据医院2013年第37号文件，在相关科室组长人员名单选定候选人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核时，由医务科在以上人员中随机抽取考核组成员。

第五篇：医疗质量控制方案

医疗质量控制方案

一、总则

1、为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。

2、确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。

3、医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由质控科及医务科负责。

4、医院医疗质量管理委员会按本方案对科室、个人进行考核。

5、控制目标：建立任务明确、职责清楚的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

6、监控指标：

入院诊断与出院诊断符合率≥95%。手术前后诊断符合率≥95%。

临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。CT检查阳性率≥60%。大型X光机检查阳性率≥50%。

临床化学、血液学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒PCR室间质评全年合格(PT≥80%)。

临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率≥80%。急诊危重病人抢救成功率≥80%。病房危重病人抢救成功率≥84%。清洁手术切口甲级愈合率≥97%。住院产妇病死率≤0.02% 活产新生儿病死率≤0.5% 麻醉死亡率≤0.02% 门诊处方合格率≥95%。门诊病历书写合格率≥95%。甲级病案率≥90%（无丙级病案）。住院病人治疗饮食就餐率100%。清洁手术切口感染率≤1.5%。疑难病症好转率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤0.02% 病床周转次数≥30次/年。

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

二、工作计划

1、建立健全医疗质量管理体系

医疗质量控制系统人员组成由医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组组成三级质量控制网络体系。

医疗质量管理委员会

医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、多临床、医技科室组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。

职责：

（1）、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作。（2）、审议、制定医疗医技质量管理标准及检查评估办法。（3）、审议、制定医疗医技质量控制方案。

（4）、督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况。（5）、组织医疗医技质量管理宣教工作。

（6）、定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。

（7）、接受院长交办的事宜。医疗质量控制科（质控科）医疗质量控制科作为医疗质量管理委员会常设的办事机构，其职责如下：（1）、制订临床、医技科室医疗基础质量、环节质量和终末质量管理标准、制度和措施。

（2）、负责对医疗质量环节和过程进行监督、检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实。

（3）、组织各科室医疗质控小组开展活动。

（4）、每半年组织一次医疗质量培训，加强医疗质量服务意识的教育。（5）、及时了解并掌握在临床中暴露出来的质量缺陷，对质量缺陷进行剖析，制订改进措施，督促及时整改。

（6）、每季向全院通报医疗质量控制检查情况，总结质量管理的经验与教训，提高质量管理水平。

（7）、对现住院病历、门诊病历及上架归档前病历，进行检查把关，对存在的问题进行总结分析并反馈。

（8）、负责血库质量控制工作的检查督促。

（9）、负责对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。

（10）、制定单病种质量控制标准，并对单病种质量进行控制管理。（11）、临床路径管理。

（12）、组织全院性讨论的相关记录，医务、质控同时参与，质控科负责记录。

医务科

（1）制订与完善医疗、医技人员的招聘及各级人员职责，并进行检查考核；

（2）制订各种医疗应急预案，组织协调突发事件、灾害事故、重大疫情的医疗救治工作。

（3）负责医疗、医技人员执业证、资格证的考试、注册、审核、考核；（4）负责病危通知登记、盖章；

（5）组织全院性的业务学习，包括对各类人员进行“三基”培训及考核（每季1次）；

（6）制定在职职工继续教育实施方案，根据医院工作的需要，拟订医疗、医技人员长短期进修学习计划，以及根据我院相关规定安排返院后讲课和开展新技术项目的审批；

（7）协调解决病人入院、出院、转科、转院中存在的医疗问题；（8）对现住院病历、门诊病历进行检查把关。

（9）定期组织与相关科室共同针对合理用药的全面检查。（10）负责对处方、医技科室报告及各种指标率的检查。

（11）组织全院性危重病人的抢救，危重及疑难病例的院内外会诊。（12）组织全院性讨论。

（13）负责医疗安全管理办法的制订与实施，负责医疗纠纷的调查、组织专家鉴定和处理。

（14）监督检查医疗、医技人员对各项医疗卫生法律法规、规章制度、诊疗规范的执行落实情况。重点加强对医疗核心制度的监督检查，至少每季进行一次检查、考试。对科室执行医疗技术操作规范进行监督，至少每季进行一次检查、考试。

（15）制订新技术、新业务的准入管理标准，组织新技术项目的开展、全程质量监控和年终评比、重大手术备案、请院外会诊审批。

医患关系办公室

（1）深入临床医技科室指导监督落实预防医疗安全不良事件措施，协助医务科制定预防和处理医疗纠纷的预案。

（2）定期组织院内医务人员医疗安全警示教育工作。（3）接待患者的投诉，及时调解医疗纠纷。

（4）负责受理临床医技科室医疗安全不良事件报告的登记。

（5）参与调查、处理医疗纠纷及处理过程的医患双方协商、鉴定、诉讼活动。

科室医疗质量控制小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组由科主任、护士长、质控员组成。

职责如下：

科室质控小组组长由科主任担任，全面负责科室质控工作，组员分别承担科室医疗安全、病历质量、医疗质量及合理用药的质控工作，主要职责如下：

（1）主要负责制定科室医疗质量与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

（2）结合本专业特点，制定及修正本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实施。

（3）定期组织多级人员学习医疗技术及诊疗常规，强化医疗质量意识。（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面，负责规范科室医务人员的医疗行为。（5）检查运行病历，对存在问题及时纠正。

（6）监控科室抗生素使用情况，对不合理抗生素使用的情况及时予以纠正。

（7）参加医务、质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

科室质控员

其职责为每月协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，完成科室质控自查报告。

2、建立健全多项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善多种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。

3、建立健全考核体系，见每月各科室考核标准。

三、主要措施

1、医疗质量管理委员会定期组织质量管理体系审核，保证医院质量管理体系有效进行。

2、不断完善医院质量评价标准。

3、严格依法执业，无资质人员不得单独上岗。

4、加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务科组织对全员进行“三基”培训，每年4次。由临床、医技科室每季对本科人员进行专科基本知识教育培训和考核，对新员工要有详细的教育、培训计划。

5、加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。

6、明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。对多级医务人员的责任分述如下：

门诊医师

（1）严格执行首诊负责制

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断（3）门诊病历书写完整、规范（4）合理检查，申请单书写规范（5）具体用药在病历中记载（6）处方书写合格

（7）对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并做出初步处理，按专科诊疗常规制定初步治疗方案。

（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。（3）按时完成各项病历文书。

（4）及时完成各项辅助检查，并及时分析检查结果，提出进一步检查或治疗方案。

（5）对所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）对所管病人的病情变化及时向上级医师汇报。

（7）病人出院的须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关。（5）按科室规定正确分级使用抗菌药物。

（6）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按照手术分级制定严密的手术方案，术后严密观察病情变化。（7）决定患者出院问题。病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科室质量管理方案，多项规章制度诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）完成对病人的查房。

（4）决定重大手术及特殊检查治疗。（5）组织科内会诊或讨论。

（6）指导监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）审核主治医审查的转科、出院病历。

7、质控内容及方法（1）科室自查

①、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督察，每月组织召开一次全科质控会议（必须有记录），并在规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科和质控科。

②、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术和有创操作的适应症及术式选择的适宜性，常规检查的及时性与完备性，特殊检查的使用标准，手术或有创操作的并发症及处理等。

规章制度涵盖了保障科室医疗安全的基本制度，特别制定十五项核心制度。

（2）质控科检查

①、运行病历检查，采取定期到科室检查的方式，主要针对疑难危重病历进行检查，除检查病历书写规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。并将检查中发现的问题现场反馈给科室负责人。

②、终末病历检查，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查；每季度组织专家对本季度疑难、危重、大特大手术病例进行评比，总结，并在质量简报中进行反馈。

③、输血适应症检查，对每份输血病历会同输血科进行输血适应症分析，对发现问题反馈，持续改进。

④、申请单合格率检查

⑤、报告单检查，每月对各医技科室报告单进行抽查，对存在问题每季进行总结，并在质量简报中反馈。

8、评价与反馈

定期对医疗质量运行情况进行评价，每季对医疗质量重点指标进行统计。及时发现问题，找出改进方法，达到质量的动态控制持续改进。

环节质量及终末质量检查结果通过每季度的《医疗质量简报》反馈给各科室。

2012年5月21日