2011年中共邵武市立医院党建工作计划

第一篇：2011年中共邵武市立医院党建工作计划

2011年中共邵武市立医院党建工作计划

当前，面对医疗市场的新形势、新挑战，医院党支部从医院实际出发，全面加强党的建设，积极发挥党员的先锋模范作用，努力提高党支部的战斗力，增强职工的向心力和凝聚力，努力把中共邵武市立医院党委建设成为一个政治坚定、思想统一、作风端正、组织严密的领导集体。现将2011年党建工作计划如下：

一、全面加强党的建设和思想政治工作

（一）深入学习贯彻党的十七大精神，大力推进思想理论建设。必须坚持不懈地用中国特色社会主义理论体系武装党员干部，指导实践；在全党深入开展学习实践科学发展观活动，进一步树立科学发展的思想观念，提高领导科学发展的能力素质，解决制约科学发展的突出问题，构建科学发展的体制机制，真正做到用科学发展观指导医院各项事业全面协调可持续发展；坚持院、科两级中心组学习制度，举办各类干部培训班，建设学习型组织；要积极开展思想政治工作理论的研究和交流。建立健全让党员经常受教育、永葆先进性的长效机制。

（二）加强领导班子和干部队伍建设，不断提高领导科学发展的能力。坚持贯彻民主集中制原则和党委领导下的书记负责制，推动领导方式、决策机制的改革，落实党委会、院长办公会议事规则。要不断提高领导科学发展和改革创新能力，提高民主管理、依法治院的能力，提高应对复杂局面、处理突发事件的能力。

坚持党管干部原则，严格执行《干部选拔任用条例》，建立健全干部选拔、任用、培养、考核、管理和监督的科学

机制。树立正确的用人导向。制定干部队伍培养培训规划，落实干部培训学习制度，加强对年轻干部、后备干部的培养。加大干部交流、挂职锻炼的力度。建立健全干部监督制度、谈话制度、诫勉制度、党内组织生活制度，开好民主生活会，加强对干部的教育、管理和监督。

坚持党管人才原则，加强人才建设规划、人才政策、人才工作的统筹和协调，积极构建优秀人才脱颖而出的体制和环境。

（三）加强基层党组织建设，不断增强基层组织的凝聚力和战斗力。充分发挥院党委的领导作用、各党支部的政治核心作用和战斗堡垒作用。进一步落实加强党支部建设的工作意见，健全工作机制，创新基层党组织活动方式，增强组织活力和工作实效。要强化党支部对党员的教育管理职能，坚持党员主体地位，保障党员民主权利，做好联系和服务群众的工作。

进一步加强党内制度建设，落实党建工作责任制，开展形式多样的主题实践活动和创先争优活动，使全体共产党员坚定理想信念，坚持党的根本宗旨，求真务实，艰苦奋斗，在教学、科研、医疗、管理、服务工作中发挥先锋模范作用。

（四）加强反腐倡廉建设，努力营造风清气正、团结和谐的办院环境。贯彻落实中央《关于建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要》和《建立健全惩治和预防腐败体系2008－2012年工作规划》，构筑拒腐防变的思想道德防线、防患于未然的规章制度防线。加强党风廉政建设的宣传教育，营造良好的廉政勤政文化氛围。着力加强制度建设，规范领导干部的从政行为，完善监督制约机

制，重点加强财务、基建、人事、设备采购、药品管理等关键环节和领域的监督，加大审计监督、行政监察工作力度。

以保持党同群众的血肉联系为重点，引导全院党员干部牢记“两个务必”，增强工作的责任感、危机感，加强作风建设，用优良的党风影响带动优良的院风、医风。

（五）加强民主政治建设，充分调动各方面积极性。加强党内民主的制度化、规范化、程序化建设，完善党内民主参与、民主决策、民主选举、民主监督制度，积极扩大党务公开；坚持和完善党委每年向党代表报告工作等工作制度，推行党政工作情况通报、情况反映和重大决策征求意见等制度，不断创新联系群众的新途径、新方法。坚持和完善职工代表大会制度，进一步发挥职代会在医院民主决策、民主管理中的重要作用，进一步推进院务公开，充分调动全院医护人员的积极性、创造性，促进医院发展。

要切实加强对统战工作、群团工作、离退休工作的领导。重视新时期统一战线工作，加强与民主党派、党外人士的联系，认真听取他们的意见；要充分发挥各级人大代表、政协委员、民主党派和无党派人士在医院改革发展中的重要作用。

二、继续扩大医院规模，建设发展成为一个开设1000张床位，年门诊量50万人次，住院病人达2万人次，床位使用率≥90％，在职职工人数达1000人，固定资产总值达到二亿六仟万元，年收入达二亿，并投资1.2亿元建设新的病房大楼的三级乙等医院。

三、加强医院文化建设，创建“学习型医院”。创建“学习型医院”是医院实施可持续发展战略的重要举措，其核心是高新科技加人文关怀。创建以人为本的服务模式，实现医

患关系零距离；创建以人为本的管理机制，实现服务保障零障碍；创建以人为本的医院文化，实现人际关系零隔阂。五年内，力争通过创建“学习型医院”实现“环境园林化、条件合适化、设备现代化、病房家庭化、服务人性化”目标。

四、加强人才培养，加快人才队伍建设。人才问题是医院竞争的核心问题，医院既要培养一支医德高尚、技术精湛、善于合作的专业技术人才队伍，又要培养一支会经营、善管理的人才队伍，实现人才管理的科学化、制度化。

1、建立竞争机制，实行专业技术职务评聘分开的职称制度，使专业技术职务真正成为反映专业技术人员学术水平、专业技能水平的标志。

2、完善专业技术人才培养计划，加大培训经费的投入，鼓励医务人员结合自己本专业特点进行科学研究。

3、继续实行学科带头人制度，形成合理的人才梯队，完善业务骨干制度，完善学科带头人及业务骨干的考评制度。

4、重视人才引进，继续引进专业人才，重点科室引进硕士研究生，提高人才待遇，以改善专业人才以我院为跳板的现状。

5、重视继续教育，营造积极向上的学习氛围，建设有活力的学习型医院，根据学科发展需要，不定期选派业务骨干到国内外名院进修深造，以提高我院整体医疗水平。

五、重视科研成果，加快学科建设。一是加快重点学科和专科建设，根据医院规模、人才结构、综合实力及战备目标，支持高技术、高效益的原则，制定完善的重点学科建设规划和激励机制，努力培育有特色的重点学科和特色专科，被定为重点专科的，人才培养优先，晋升优先，优先购置医

疗设备，设备折旧期延长至8年，重点专科奖金上浮30％。二是为进一步推动我院医学科技进步与发展，促进医疗技术水平的提高，大力鼓励开展和引进医学新技术、新方法，申报的新技术、新方法须填补我院同类技术空白、技术指标处于省内或国内领先的新技术、新方法，并通过各种激励机制鼓励和支持各科开展科研、新技术、新项目。

六、加强环境建设。一是新建内科大楼：在现总务科所在位置，新建一栋内科大楼，以解决目前床位紧张的状况，改善病人住院环境。

二是美化医院环境，将医技楼后面鱼塘改为园林或院内公园。三是重新装修或新建病理科、胃镜室、病案室。

七、加大设备资金投入

1、根据医院医疗技术发展需要，按社会效益优先的原则，采用引进项目或自身购置较先进的全身肿瘤放疗设备，减少肿瘤患者因需放疗而转院的现象，方便病人。

2、提升目前的放射影像设置，将现有的计算机X线摄影系统

（CR）全部改成直接数字化X射线摄影系统（DR），增强影像检查水平。

3、购置一台数字减影血管造影技术（DSA），更好地开展心血管、神经及肿瘤的介入治疗。

八、改善职工福利待遇。在发展医院的同时，努力营造稳定和谐的工作生活环境，关心职工生活，改善职工的福利待遇，稳定职工队伍。在政府的允许下将杏林苑原3栋、5栋楼位置新建一栋职工宿舍、学生公寓，使一部分居住条件较差的职工改善住房条件，同时为新招聘来的大学生提供住

房，以解除职工后顾之忧，这是全院职工多年的愿望，希望能得到政府的大力支持。

九、继续推进后勤服务社会化改革。

合理配置后勤服务资源，继续走后勤社会化的路子，建立一支结构合理、技术雄厚、功能齐全、保障有力的后勤保障队伍，实现“优质、高效、低耗、便捷”的目标。

中共邵武市立医院党委

2010年1月15日

第二篇：【邵武市立医院】以公改为契机,提升服务质量

以公改为契机，提升服务质量

—邵武市立医院公立医院改革调研报告

邵武市立医院是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的三级乙等医院，2011年被福建省确定为全省综合医院改革的九家医院之一，也是南平首个公立医院改革试点单位。几年来在上级主管部门和当地政府的领导下，改革试点工作健康发展，形成了以病人为中心的服务氛围，树立了宗旨意识和责任意识，为全省人民以便周边县（市）患者提供了优质、高效、廉价的医疗服务，初步解决了群众看病难、看病贵的现实问题，病人对医院服务质量和行风建设工作的满意度由公改前的96.8%提高到现在的98.9%。现将调研报告如下：

一、基本情况

邵武市立医院始建于1883年，如今已有100多年的沧桑历程。现已发展成为技术力量雄厚、设备先进、功能齐全、管理一流的三级乙等综合医院。医院占地面积3.1平方米（45.7亩），现有在职职工983人，其中专业技术人员840人，高级卫技人员87人。编制床位与开放床位1100张，设临床科室25个，医技辅助科室12个，职能（行政后勤）科室17个。医院除承担本市30万人口的医疗救治外，还为周边县市及江西省部分地区提供医疗服务，服务人口约100万。年门急诊约为60万人次，收治住院病人3.2万。医院先后被评为福建省精神文明先进单位，省十佳医生、省

卫生系统先进单位、全国卫生系统先进集体，全国百佳医院、全国百姓放心示范医院等荣誉称号。

二、邵武市公立医院改革的主要做法

（一）创新公立医院管理体制

一是探索建立公立医院法人治理结构。建立以理事会为主要形式的公立医院法人治理结构。我院建立以理事会为主要形式的公立医院法人治理结构，实行理事会监督下的院长负责制。

1、成立理事会。理事会理事长由分管副市长担任，成员包括市政府办、发改局、财政局、公务员局、人社局、卫生局、市编办代表各1人，医院职工代表5人，服务对象代表3人，专家学者3人。

2、是制定组织章程。明确理事会职责、会议制度，理事的职责、产生方式和任期，以及院长及医院管理层、监事会等职责，构建医院决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，做到权责明确、政事分开。

3、保障院长经营管理自主权。医院内设的职能部门和科室负责人任免以及人员聘用和内部收入分配由医院领导班子集体讨论决定，对医院重大决策、重大项目投资、大额资金使用等事项，由医院领导班子集体讨论，并按管理权限和规定程序报批、执行。监事会加强对院长及院领导班子履职情况的监督，积极推行院务公开，推进民主管理。

二是控制医疗价格的不合理增长，让老百姓得到更实惠的服务价格。于2012年12月18日零时起实行药品零差价销售。实行零差价后，药品直接降低15个百分点，医院将彻底告别“以药养

医”的时代。那么，取消了15%的利润加成，10%由政府投入，5%由医院承担，85%通过调整部分服务价格补偿，取消了挂号费，降低了大型仪器的检查费用，合理提高诊查、诊疗、手术、护理等收费标准。我院实行药品零差价销售后，药占比从2012年45.12%降至2013年39.67%，下降5.45%。同时还出台两个零增长的措施，将门诊次均费用、住院床位费用、住院次均费用、出院平均天数、药品占业务比例等控制列入医院的考核内容。

三是优化内部运行管理，规范诊疗行为。实施临床路径管理和单病种付费，加强抗菌药物不合理使用监督和查处力度，合理控制医疗费用。临床路径病种目录调整至60个。把药占比的控制标准下发到科室和个人，要求每个有处方权的医生、严格执行规定，不得违规踩高压线。对违规行为、药占比居高不下者，进行处理。加大对抗菌药物不合理使用的查处力度，医院遴选出50种抗菌药物品种目录并实施，实行药品用量动态监测制度和超常使用预警、抗生素分级管理等具体的监控方式。同时质控小组定期组织临床、医技医疗质量、大金额病历、合理用药专项检查，每月公布用药量前十名的药物并重点追踪调查。现在已经开展与建阳二院进行病历交叉互查，以规范医务人员诊疗行为，进一步提高医疗服务质量。

四是探索人事管理制度改革，强化人才队伍建设。医院专业技术岗位设臵已经完成，实行按需设岗。建立专业技术人才的考核、评价和聘用制度体系，引导医务人员努力提高技术水平，实

现人才管理的科学化、制度化，为医院发展提供有力的人才保障。同时为完善人才机制，制定并实施了相应的人才激励办法，比如对研究生以上高学历人才以及急需人才，给予安家费等补助；对在职临床医师类、技师类医务人员，按照级别和岗位实行不同职称津贴；为招聘人员提供住宅。另外，市里针对公立医院出台了“灵活”人才招引政策，对副高职称以上人才，临床医学、医学专业学历全日制本科以上或急需紧缺医疗卫生人才，简化招聘流程和优化入编手续，由卫生部门会同有关部门直接考核入编。

五是实行绩效考核，完善分配激励机制。医院运用绩效考核管理这个“指挥棒”，在临床医护人员的待遇方面加大力度。2013年，医院全面铺开绩效考核，着重于改善医务人员待遇，收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、有突出贡献和短缺人员倾斜。同时对科室主任制定绩效考核详细指标，采取定性和定量、与日常考核相结合方式，从医院服务评价、科室管理、科室发展、平安建设等方面对科主任进行全面考核，依据考核结果确定待遇。同时出台了“护理人员绩效考核分配方案”，推行护理人员绩效考核，根据全院护理人员的不同职称及不同岗位制定不同的奖金系数，并与工作质量、病人服务满意度、考试考核成绩等挂钩，体现重技术、重实绩、重责任、重贡献，向关键、辛苦岗位倾斜的原则，真正实现了“多劳多得、优劳优得”。

六是提升服务能力，强化服务质量。2013年8月，我院成为全省住院医师规范化培训外科基地，逐步建立健全住院医师规范

化培训制度，加强医师培养，加大公立医院骨干医师培训力度；推进信息化建设。2011年5月，投入300万元全面升级信息系统平台，并开展信息升级实战演习；现有的PACS系统实现放射科、超声科、CT室和临床各科室的联网，节约患者时间；硬件方面，实现门诊二楼电子排队系统，在门诊大厅安装电子显示屏，并投入百余万元用于更新网络硬件设备；先后开展优质护理、温馨病房服务工作。根据三级医院优质护理服务病房达60%的要求，我院自加压力，实现了优质护理服务病区100%全覆盖，2014年3月，又在全院启动以“五主动”、“五及时”，“七有声”为标准的“温暖在病房、满意在医院”的温馨病房护理服务工作，患者自聘护工的比例从原来的68%下降到15%，家属陪伴率从原来的20.66%下降至8.09%，病房秩序明显好转，为患者营造了一个良好的休养环境。

（二）提升服务，深化医改内涵

一是持续引进大型仪器设备，强化硬件建设。医院以患者需求为发展方向，经过充分论证，Philips 1.5T核磁共振仪、Philips 256排多层螺旋CT已经投用，7月11日，美国瓦里安医用直线加速器、东芝模拟定位机也正式启用，肿瘤放疗可在本地开展治疗，减少肿瘤患者因需放疗而转院的现象，方便病人。此外，数字减影血管造影仪（DSA）、经济型PET-CT也即将到位。

二是2011年7月，我院开始实行社保卡就诊“一卡通”，2013年11月又启动了南平地区首个“银医一卡通”自助服务系统，与

邵武市农村信用合作社、福万通金融服务中心通力合作，投资100余万元，在医院门诊大楼各个楼层、检验科、放射科等多个医技科室放臵了20台“银医一卡通”自助服务系统，可以实现自助建卡、自助缴费、银行转账、自助查询、自助打印报告单等多个便民惠民功能，完全缓解患者就诊排长队的困难，改善缴费挂号拥挤的诊疗环境，为患者实现“就近、本层”缴费查询，为患者提供方便快捷的诊疗服务。

三是2013年11月22日，医院服务中心正式“亮牌”服务，不仅为患者及家属提供导诊、咨询、投诉、病历复印、医保结算相关材料复印等服务，而且将疾病证明、出生证明等分散在医院各部门的章也由服务中心统一审核，统一管理，真正实现了 “一站式”服务。

四是医院急诊抢救推行“三先三后”，即先救治后检查、先抢救后分科、先抢救后收费。确保急诊抢救“绿色通道”畅通无阻和救治的及时有效。

五是加强医患沟通，提供便民服务。建立和完善医患沟通制度：病人从入院到出院，由医务人员对其进行入院谈话、告知安全须知、签订各种治疗知情同意书、行风协议书等，谈话中要求医务人员态度和蔼，耐心细致，充分尊重和理解患者及家属。

六是完善信息管理平台，先后在超声科、儿科、药剂科设立叫号显示屏，建立自助取药排队系统，方便病人就诊，减少等候时间。

三、切实改善看病难的问题

一是优化就医流程，推行无节假日服务，建立绿色通道，畅通抢救渠道，开展预约挂号门诊制度，开展了网上预约、电话预约、无边界医疗服务管理平台，实行微导诊，增加现代化的信息功能，减少排队现象。解决手术治疗由过去的72小时，减少到48小时，各种检查报告时间当天完成，病人来院看病时间缩短，而医疗质量得到提高。

二是积极探索双向转诊服务，建立与基层卫生院的转诊关系，按照病人自愿、分级诊治、资源共享、无缝式管理的原则建立起有效、严密、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、持续性的医疗服务。

三是建立远程会诊信息平台，对一些大病、重病，通过远程会诊与上级专家进行交流，制定治疗方案，保证病人得到合理就治。

四是积极探索服务新模式，医院成立了糖尿病、高血压、心脏病和乳腺病联谊会，建立这些病种的资料库，定期开展健康教育活动，帮助病人解决实际问题，五是与全市乡镇卫生院建立协作医院，通过技术上的帮助，资金扶持，免费接纳卫生院医生来院进修学习，赠送医疗仪器设备，增强了当地卫生院的综合实力，定期派出专家坐诊，使这些协作卫生院的群众在家门口也能享受到市立医院专家治疗的待遇。

四、我院公立医院改革存在的问题

1、必须建立高效的领导决策机制，制定工作计划，层层抓好落实，保障公立医院的经费投入，尤其是大型仪器设备和基建项目的投入，减少公立医院经费不足的问题。

2、解决群众看病难和看病贵是公立医院改革的主体目标，从目前情况来看，看病难得到缓解，看病贵依然是个难题，尤其是医保给医院产生了巨大的压力；政府的投入不足，医保超出由医院买单不合理。

3、努力营造良好的舆论环境。政府应加大对公立医院改革重大意义的宣传，帮助医务人员树立信心，调动职工主动参与公立医院改革之中。

4、员工待遇偏低，人才流失严重。每年都有30多个专业人才辞职，而招纳人才很难，好的院校学员一般都被上级医院或待遇好的医院招纳，而我院为三级乙等医院，县级的三乙医院医务人员晋升高级职称前仍需到三级甲等医院进修，晋升主任医师职称需经过三年规培，造成在岗人员不足。

总之，公立医院改革是医院发展的趋势，但目前改革发展各有差异，改革的办法各有不同。政府和部门对改革的宏观调控的多，微观指导少。今后医院本身需加强管理，积极探索公改的新路子、新途径，保证公立医院改革回归公益性。

第三篇：中共邵武市委宣传部

中共邵武市委宣传部 邵武市教育局 邵武市新华书店

邵委宣联[2008]17号

关于在第十五届 “迎奥运，促和谐”爱国主义 读书教育活动中获奖教师和学生的表彰通报

各中小学、职业中专：

今年上半年市委宣传部、教育局、新华书店为深入宣传贯彻中共中央《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》精神，紧密配合全国、省、南平市部署的“迎奥运、促和谐” 爱国主义读书教育活动，我市精心组织，认真实施，在全市中小学生中广泛开展了以征文、演讲等比赛为主要内容的爱国主义读书教育活动，取得良好成效。为表彰在我市爱国主义读书教育活动中涌现出来的先进集体和个人，推进素质教育在中小学校正常有序地进行，进一步深化“改革开放三十年”青少年爱国主义读书教育活动的开展，经研究，决定对获得全国和福建省征文比赛组织优秀奖、征文特等奖和一、二、三等奖、690名优秀奖的教师及学生给予通报表彰。希望

受表彰奖的单位和教师及同学再接再厉，在全国第十六届“改革开放三十年”青少年爱国主义读书教育活动中，取得更加优异的成绩。附：全国和福建省“迎奥运、促和谐”青少年爱国主义读书教育

活动获奖名单

中共邵武市委宣传部邵武市教育局邵武市新华书店

二00八年十月十日

抄送：南平市委宣传部、南平市教育局

中共邵武市委宣传部2008年10月10日印发

荣获全国第十五届“迎奥运，促和谐”

爱国主义读书教育活动名单

一、组织优秀奖：明鸿中学

二、特等奖

1、教师：林金妹（昭阳中心小学）

2、学生：危一婧（昭阳中心小学）三、一等奖

1、教师：陈峰（沿山中学）

2、学生：杨萃（邵一中）官邵英（沿山中学）四、二等奖（3名）

学生：曹丽婷(实小分校)陈冰颉(实小)梁凯娟(明鸿中学)五、三等奖（8名）

学生：周子琪（实小）周千千（越小）吴坚翔（职专)

刘婉婷（昭小）邓颖茜（六中）黄秋霞（五中）魏 巍（通小）胡彩青（七中）

六、优秀奖（690名）

1、中学

邵一中30名邵三中10名邵四中20名邵五中25名 邵六中30名邵七中20名职业中专20名明鸿中学30名 沿山中学20名 莲塘中学20名 水北中学14名 大埠岗中学10名屯上中学10名 洪墩中学15名 吴家塘中学10名 大竹中学10名肖家坊中学10名张厝中学10名善德中小学15名

卫闽中学10名金坑中学10名

2、小学

实验小学30名实验小学分校15名通泰中心小学30名 昭阳中心小学30名水北中心小学20名熙春小学20名 越王小学20名拿口中心小学15名故县中心小学20名大竹中心小学10名桂林中心小学10名东关小学15名和平中心小学15名 城郊八一小学20名洪墩中心小学10名 20名 肖家坊中心小学10名 吴家塘中心小学10名张厝中心小学10名下沙中心小学10名金坑中心小学10名

大埠岗中心小学

荣获福建省第十五届“迎奥运，促和谐”

爱国主义读书教育活动名单

1、优秀组织奖：熊水莲（实验小学）

2、教师辅导优秀奖：钱璐（职专）邱邵军（四中）

3、学生优秀奖（16名）：

朱鑫悦（实小分校）王亚琦（实小）何凯（沿中）兰丽婷（沿中）伊忠贞（越小）丁丽琼（职专）吴鑫楠（昭小）邓毓楠（一中）邹夏（五中）杨晓燕（通小）邓含睿（水小）林梦如（明鸿中学）雷羽平（七中）黄梦奇（四中）邱雨情（卫小）王春秀（故小）

第四篇：市立医院2011年工作总结

赵 利 华 同 志

在市立医院2011年工作总结表彰大会上

讲 话（2011年1月17日）

同志们：

经医院党政联席会议研究决定,今天召开全院2011工作总结暨2012工作安排大会。会议的主要内容是，认真总结2011的全面工作，表彰为我院发展作出突出贡献的先进集体和先进个人。同时，根据新形势、新情况、新任务的需要，安排部署2012年的各项工作，动员全院干部职工，进一步解放思想，振奋精神，与时俱进，努力开创全院各项工作的新局面。稍后，市卫生局赵局长还要做重要讲话，我们一定要认真抓好落实。下面，根据医院党政联席会议研究的意见，我讲两个问题。

一、2011年各项工作回顾

2011年，是我院发展进程中很不平凡的一年，也是我院逐渐步入正轨、展现良好发展势头的一年。在市委、市政府和市卫生局的正确领导下，医院领导班子团结带领全院干部职工，紧紧围绕年初制定的“十大确保”目标，深入开展“医院管理，学科建设”年活动，强化学科建设，完善内部管理，提升医疗质量，落实服务措施，较好的完成了全年各项工作任务和目标。全年完成门诊量664067人次，实际诊疗人次达72万人次，住院病人47887人次，住院各类手术11000例，实现业务收入5.06亿元，均较去年同期有了较大幅度的增长。回顾去年的工作，主要有以下几个显著特点：

（一）狠抓党风廉政建设，行业作风明显改善

院党委坚决贯彻中央和省市委关于党风廉政建设的有关指示精神，把廉政风险防控管理作为加强预防腐败工作的重要措施，坚持预防先行，关口前移，紧紧围绕医院的中心工作，不断加大改革创新力度，党风廉政建设和反腐败工作不断取得新的成效。为加强纪律检查工作，院党委请市检察院检察官来院做“廉政建设”专题报告，组织“医院领导干部倾听犯人‘悔’海涛声”活动，50多名领导干部走进菏泽监狱，现身感受高墙电网、铁门大锁、荷枪实弹武警、壁垒森严的监狱氛围，倾听犯人犯罪悔声。召开廉政风险防控管理工作动员会，要求各岗位、各科室和医院领导都要认真排查风险点，确定风险等级，严格按照干部管理权限填写并收存廉政风险识别防控表，将宣传教育与排查工作同步进行，层层签订廉洁自律承诺书。同时院科两级领导干部进行了述职述廉，并层层进行了廉政谈话。为保证纪律的严肃性，出台了《医院奖惩条例》，对本2起中层干部违犯《条例》的事件进行了严肃处理。物资管理实行招标、采购、仓储、使用四分离，财务人员集中办公，统一管理，努力把廉政风险防控管理融入到业务工作的全过程，从而推动医院各项工作的全面发展。

加强行业作风建设。一是以医院管理年、“三好一满意”和“创先争优”活动为契机，在全院职工中相继开展了“抓作风促效能、强纪律作表率”机关作风整顿、“提高医疗水平、提升服务质量、降低病人负担、保证群众和社会满意”的医疗医技作风整顿活动和争创“文明窗口”争当“文明服务明星”活动。针对社会反应的看病难、看病贵、看病不清楚等热点、难点问题，整顿服务作风、明确岗位职责、端正服务态度、提升医院服务质量；规范合理检查、合理用药、合理治疗，提升服务水平。二是提升服务理念，增强便民利民服务措施。医院成立了中央运输支持系

统，承担了住院病人基本标本、病理标本的收取、送检、报告的送达，科室二次处方的领取，血库血液制品取送，出院病历收送，病员的出入院引导、病人的转科，急诊病人的护送、陪检、导诊，对无陪护病人及危重病人陪同检查等服务，真正做到了把时间还给护士，护士把时间还给病人。新上了门诊“一卡通”、门诊叫号系统、门诊检查单自助打印系统，从各个诊疗环节方便了病人，病房新上的电子医嘱系统，细化了收费项目，让一日清单清楚到一个针管，解决了病人看病不清楚的问题。三是注重医院文化内涵建设。医院文化是兴院之魂，医院面向社会各界征集菏泽市立医院院徽、院旗、院歌、院训和服务理念，以提升医院的文化档次和品位，更好的展示“以人为本、生命至上”的服务理念与“厚德、博爱、敬业、精诚”的医院院训。按照“三名”战略宣传医院的名医名家，扩大医院影响力，累计制作并播出电视节目87期，在《大众日报》、《山东卫生》、《菏泽日报》等报刊发表文章96篇，在《山东人民网》、《菏泽大众网》、《菏泽卫生网》发表宣传贴文170余篇，并对医院失实信息及时跟贴消除负面影响，跟贴近500个，对住在我院的钢筋穿眼病人、见义勇为病人以及生四胞胎的困难家庭进行了宣传策划，媒体连续跟踪报道，有效提升了我院的形象。

通过一系列的工作，医院的行业作风明显好转，全院干部职工爱岗敬业、爱院如家的精神不断加强，“以病人为中心”的思想不断加强，“病人第一、质量第一、服务第一”的理念不断加强，主动关心医院发展的多了，主动提建议的多了，主动转变医德医风的多了，绝大多数干部职工表现出了较高的职业操守和良好的道德风尚。据不完全统计，2011年全院涌现好人好事800多 3

件，共收到病人锦旗、镜匾117面，感谢信30余封，科室集体被表扬60余次，有 634人次退病人红包478200元。

（二）多措并举，管理水平显著提高

一是健全各项制度，加强医院管理。为强化医院管理，建立靠制度管人、管事的运行机制，在原有工作的基础上，借鉴外地的先进经验，修订完善了200余种岗位职责和核心制度，并编印成册《菏泽市立医院工作制度与工作人员职责汇编》，准备下发到每一位职工手中。完善各种管理机构，积极开展机关作风整顿，坚持每周一次行政查房，发现问题现场解决，加强内部管理，强化院科两级负责制，形成院科层层抓质量，层层抓制度的网络，使医院工作运行正常化。二是积极开展三级医院评审标准学习工作。结合卫生部印发的《三级综合医院评审标准（2011版）》，以及《中华人民共和国执业医师法》、《处方管理条例》和《护士条例》等相关法律法规，制定印发我院的《三级综合医院评审标准》，全体干部职工人手一册，认真学习，并由迎评办进行考核。邀请中国医院协会评价评估部主任王继善教授来院举办《三级综合医院评审标准（2011版）》培训班，进一步增强了广大干部职工对医院评审评价工作的认识，为争创“三甲”医院打下坚实的基础。三是坚持院务公开，实行民主管理。坚持院内审计，严把退费、报销关，今年退费比去年减少70%，堵塞了跑冒滴漏；对设备物资等进行公开招标，共组织招标、谈判72次，谈判项目157个，签订合同总金额7018万余元，同比节约资金1100余万元，阳光采购，有效堵塞了管理漏洞。同时，将工作要点、人才引进、项目建设、财务收支出等情况全部公开，保障了大家的知情权和监督权，管理更加科学民主。

（三）医护质量明显改善，经济效益显著提高

通过开展“三好一满意”、“学科建设年”活动，健全院内三级医疗质量管理组织，强化“三基”训练，完善质量检查标准，并从专业划分、医务人员、医疗技术、器械设备、医用材料和药品试剂、制度规范及环境条件等影响医疗质量的这几个方面入手，强化措施，贯彻落实行政查房、首诊医师负责制、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度等《十四项核心制度》，使全院各级各类人员时刻从思想上绷紧医疗安全这根弦，全面提升医疗质量，有效减少了医疗事故的发生，病人投诉事件、医疗纠纷与去年相比明显减少，据医疗安全科统计医疗纠纷赔偿额比去年下降40余万元。经过院内“三基三严”考试初选，我院选出了三名医师参加全市卫生系统“三基三严”考试，薛洪峰、韩凌和马效雷三名医师分别囊括了前三名的好成绩；我院医师参加全市卫生系统病历书写及病例分析比赛，囊括了所有单项及总成绩第一名；病理科参加全省质量控制比赛获得“先进集体奖”，韩方征同志获得“先进个人奖”；在“全市二级以上综合医院卫生大观摩”活动，我院各科室相互配合，精心组织准备，取得了全市第一名的好成绩，进一步巩固了我院在全市卫生系统的龙头地位。根据《医院抗菌药物合理应用指导原则和管理办法》要求，为规范用药，严格抗生素使用，合理控制药占比，制定出台《医院实施“药品占有比例”目标管理暂行规定》，加大对临床科室的监管力度，严查抗生素不合理应用和越级使用，对违规者参照条例进行相应处罚。通过治理，临床药占比下降了10个百分点，各科药占比逐步趋于合理。自今年四月份起每月进行医疗质量点评、医嘱点评，把运行病历、终末病历中存在的问题以幻灯的形式播放出来，在全院医疗会议中进行点评，即提出了当事科室存在的问题，责令加以改正，也对其他科室及医疗人员进行了提醒，以免犯同样的错误，收到了良好效果，病历质量得到进一步提高，有效提高了医疗质量。

加强内涵建设，持续改进护理质量。一是扎实推进“优质护理服务示范工程”，多措并举，切实加强基础护理，确保护理安全，“优质护理服务示范科室”由2010年的7个，2011年底增加到17个科室。二是加强护理学科建设与发展，培育特色专业，组织学术活动，提升专科护理水平。筹备了5个护理专业学科组：有急危重症监护、伤口与皮肤护理、PICC、糖尿病教育、静脉输液小组等。各专业学科组依据职责开展相关工作。胃肠外科实行爱心服务卡，被卫生局授予“三好一满意”质量品牌科室；消化内科开展了舒适护理，延伸了护理服务内涵；骨三科、小儿外科开展无痛病房活动，制定了病人疼痛评估表单，实行痛疼分级管理，预警干预。三是加强护理质量管理与控制，确保护理品质。调整护理质量管理委员会、科室护理质量控制小组，明确各级质控组织的职责，加强护理质量管理和控制，保证护理工作可持续性发展。严格落实执行医嘱制度、查对制度、交接班制度，保证护理用药、输血安全。四是加强“三基三严”培训，规范培训制度。为培养实用型的护士，改变了以往考与做分离的做法，使考试更加贴近临床，采取现场考核与现场点评，实物示教与规范演示相结合，上半年训练的项目有静脉输液、氧气吸入、皮肤压疮的护理、静脉留置针、心电监护、单人徒手心肺复苏术等护理操作，全员护士进行统一考试；下半年进行全员理论考试，合格率达98%。承担了全市护理技能考试评选十佳护士的组织工作。ICU护士崔玉红荣获全市十佳护士光荣称号、小儿外科护士王霞荣获市优秀护士称号。在全市卫生系统医护技能（三基三严）考试中，我院护士艾丽、崔玉红、高兰英荣获全市前三名的好成绩。

感染管理工作得到加强。感染管理科根据《医院感染管理办法》要求，调整充实了医院感染管理委员会和各科室医院感染监控组织，修订完善医院感染管理制度47项，制定了重点部位感染预防与控制操作规程，全面开展消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测及医院感染病例监测，把规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理纳入医院感染管理质量检查工作中。每月进行院感质量检查，同时对院感质量进行不定期抽查，将检查结果与院感质量考核挂钩；每季度做一次“医院细菌耐药率调查分析”，与医务科联合建立我院抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制。关口前移，加强了对胃镜室、口腔科、手术室等重点科室的医院感染管理，使我院无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、医疗器械灭菌合格率均符合国家规定标准。今年我院医院感染发生率为1.50%，医院感染漏报率为8.51%，均低于国家标准。

（四）科研成果大量涌现，科研水平明显提升

2011年是我院的“学科建设年”，医院制订了《加强人才队伍建设和引进高层次人才的实施办法》等制度，切实加大了人才培养和科研教学工作力度。全面实施人才发展战略，抓学科建设，抓强项带动，抓高科技设备购置，抓人才引进和培养，源源不断地储备人才。根据医院“学科建设年”要求，对医院学科专业进行重新的规划调整，对高端技术人员、医疗新技术、高精尖项目、高新医疗仪器设备的引进与开展起到了很大的促进作用。全年院内立项课题22项，有市科委组织省内专家鉴定科研课题19项。神经外科宋景元等同志开展的“双腔V型套管冲洗引流并尿激酶溶解术在治疗颅内血肿方面的系列研究”项目获得省医学进步三等奖,填补了我市在该领域的空白。获得市科技进步二等奖10项, 三等奖2项，获得的二等奖数量占全市卫生系统的

80%，充分体现了我院在全市卫生系统的科研优势。加大人才培养力度，采取引进来、送出去等办法，先后引进1名博士、45名硕士，人才队伍迅速壮大。同时，积极培养现有人才，选派26名中青年技术骨干分别到复旦大学附属医院、中国医学科学院肿瘤研究所、北京儿童医院、北医三院、北京阜外医院进修小儿ICU、胸外、关节置换、心外等专业，选派80余名医生参加各类研讨会、交流会和业务培训；与省内外多家大医院建立合作关系，经常邀请北京、济南等地大医院专家来院会诊、手术、举办学术讲座，受训医生千余人次，使本院业务技术与国内先进水平接轨，医疗技术创新项目、重大危重抢救成功经典病历大量涌现。全年开展新技术、新项目30余项，普外一科开展的“腹腔镜阑尾切除术、结肠癌根治术”、“胃幽门切开十二指肠溃疡缝合止血幽门成型神经切断术”；神经外科开展的“脊髓栓系松解术”、“ 颈椎管狭窄前路减压内固定术”；胸外科开展的“不停跳冠状动脉旁路移植术”、“主动脉夹层支架植入术”；骨外一科开展的“齿状突骨折空心螺钉固定术”、“游离皮瓣移植术”；耳鼻喉科开展的“鼻腔镜下鼻息肉摘除术、鼻窦开放术”； 口腔科开展的“腭裂furlow术”； 妇产科开展的“可视人工流产术”、“电子阴道镜检查术”；神经内科开展的“神经干细胞移植”、“颈动脉支架成型术”；消化内科开展的“经口内镜下胆道取石术”；肾内科开展的“慢性肾脏病一体化治疗”等，均有较好的实用性及创新性。由于大量新技术新项目的应用，胃肠外科、两腺血管外科、胸外科、神经外科、麻醉手术科、神经内科、心内科、儿科、妇产科、放疗科等十个临床科室全年业务收入均突破2000万元大关，有力地促进了医院的快速发展。

（五）确定医院扩建规划，硬件建设实现新提升

新一届院领导班子上任后，针对医院现有空间狭小，内部无发展空间的现状，为了医院的长远发展，多次向市政府、市卫生局等领导汇报请示，同医专积极协商，科学论证，提出了征用医专老校区扩建的规划。市委、市政府对我院扩建工作高度重视，扩建工程已得到市委、市政府同意，并被列为2011市十大重大民心工程之一。成立了以市委副书记孙爱军同志为政委、副市长刘新云同志为指挥长、副市长黄秀玲同志、政协副主席朱斌同志等为副指挥长及相关职能部门一把手为成员的工程建设指挥部，具体负责菏泽市立医院扩建工程的领导和实施工作。新连体大楼面积29万M，大楼主楼高达23层，门诊大楼高10层，现已完成平面规划设计及签订施工设计协议，并已得到省卫生厅的批准，力争早日开工建设。在各临床科室设立二级重症监护病房，现已投入使用，增加重症监护床位100张，有效提高了重症病人的抢救能力。装修改造了老神经内科病房楼和老烧伤科病房楼，将装修好的老神经内科病房楼整个三层楼作为肿瘤科病房，将装修好的老烧伤科病房作为风湿免疫科病房，有效扩大了医疗用房面积。今年共购置万元以上设备400余台套，价值5000余万元。这些设备的购置，将极大改善病人检查难、看病难的现状，进一步提高医院的整体竞争实力，让更多的患者成为现代医学科技的受益者。

（六）职能科室各司其职，服务意识明显增强

行政、后勤人员，立足本职，强化服务，保证了各项工作正常运转。院办积极做好综合协调、上传下达、会议组织、接待服务以及档案管理、文印、收发、通信等工作，充分发挥了桥梁枢纽的作用。党办和宣传科，围绕党委中心工作，加大对外宣传报道和院徽、院旗、院歌、院训以及医院精神征集工作，为树立医

2院形象，改善行业作风，发挥了积极作用。人事科，顺利完成了人才招聘、职称晋升、拔尖人才推荐、职称外语考试、计算机考试及继续教育等工作。工会成功组织了春季体育单项比赛和建党90周年文艺晚会活动，经常走访、慰问、探望生活困难职工，全年为30户特殊困难职工发放慰问金6000余元。老干部科耐心细致为老干部做好服务工作。计生办，认真落实《人口与计划生育目标责任书》，经常开展宣传教育，严把晚婚晚育关，做到对计划生育工作常抓不懈。医务科、护理部、感染管理科、质控科、医疗安全科经常深入一线督导检查，为提高医护质量，规范医院管理做了大量工作。科教科做好科研申报、进修实习管理、理论教学工作，荣获市“三八红旗集体”荣誉称号。保卫科，加大巡逻检查和治安纠纷调处力度，及时排查安全隐患，加大对医托药托的打击力度，保证了资产安全和医院的良好秩序。总务科，及时检修设备，保障了水、电、暖和物资的正常供应。基建科，积极围绕医院扩建工程开展工作，做好各项前期规划准备工作。爱卫会，对院内环境进行绿化美化，及时处理垃圾和医疗废弃物焚烧。财务科严格执行财务工作制度，认真组织收入，精心安排，保证了资金供应。核算科做好经济核算工作，确保了奖金的按时发放。物价科对新增医疗项目及时申报，做到医院收费合理，患者缴费明白。信息科继续完善天健信息管理系统，为医院管理提供准确数据。门诊办公室和病房办公室两大窗口科室，积极采取便民利民措施，实实在在为病人排忧解难，对病人反映的问题及时处理，确保了门诊、病房工作正常运转。设备科完成了设备购置、检修，保障了医疗安全，累计为医院节省维修资金80余万元。医保办积极做好参保病人报销工作，全年为医保病人报销金额5500万元，我院被授予全省定点医疗机构目标规范化管理

规范化先进单位。新农合办公室积极做好新农合病人联网报销工作，各县区基本实现直报，全年为新农合病人报销金额6497万元。中、西药科狠抓药品质量管理，销售药品2.68亿元。招标采购办，围绕医院工作需要，做好招标采购工作。迎评办将医院规章制度汇编成册，积极做好三级医院迎评工作。审计科、监察室积极参与招标采购活动，加强内部审计，强化了院内监督机制。保健科做好保健预防工作。营养室做好营养配餐工作。被服站完成了洗涤社会化工作，做好全院被服洗涤工作。三产工作做好餐厅超市三产门诊部经营管理，分院完成了基本的装修与改造，院容院貌明显改观，医护质量明显提升，管理水平明显提高。

总之，在过去的一年里，全院干部职工，围绕年初确定的奋斗目标，团结实干、知难而进、努力奋斗，业务建设和政治文明建设取得了可喜成绩，医院的整体形象明显改观，群众的满意度明显提高，并涌现出一批爱岗敬业、无私奉献、文明行医的先进典型，今天会议表彰的消化内科、放射科等先进科室，外科党支部、门诊党支部等先进党支部，李支援、马惠等先进工作者，李振龙、崔雪玲等优秀共产党员和李洪州、常星艳等“创先争优”活动标兵，就是其中的代表。在此，我代表医院向受到表彰的先进单位和先进个人，表示热烈的祝贺！向为医院的发展付出艰辛努力的广大干部职工，表示衷心的感谢！

回顾2011年的工作，我们虽然取得了显著成绩，但与形势的发展和群众的期盼相比，还有较大差距，一些方面的问题还比较突出。主要表现是，医疗质量还有薄弱环节，在组织的例行检查中，多次发现个别科室病历医嘱书写不规范等情况，有待改进；人才结构不甚合理，人才梯队尚未形成，高技术人才严重缺乏，个别专业技术人员的业务素质有待提高；个别职工事业意识淡

漠，缺乏竞争意识和进取精神，远远不能适应医疗市场化的客观需要，面对激烈的市场竞争，不少人仍然在等、靠、要的思想，仍有一部分同志“做一天和尚撞一天钟”，危机意识缺乏，服务质量不高，与形势发展格格不入；个别科室办事缺乏计划性，随意性较大，缺乏按规章制度办事的自觉性，在履行岗位职责上不尽人意；个别同志服务态度差，责任心不强，全年虽然没有发生大的责任性事故，但医疗纠纷偶有发生，医疗差错事故苗头也尚存在，如不引起重视，必将导致严重的后果；个别行政干部作风不深入，主动解决问题不够；个别科室缺乏团体精神，搞内讧，不团结。同时，医院还存在质量管理不规范，制度不健全，落实制度不到位，跑冒滴漏现象比较突出，科技能力不足、奖罚力度不够等问题。这些问题的存在，说明我们的困难和差距确实不小，我们必须采取得力措施，认真加以解决。

二、2012年的奋斗目标和工作重点

2012年，是我院改革、发展和建设任务十分繁重的一年，总的指导思想是：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻科学发展观，以满足人民群众的医疗保健需求为目标，深入开展“质量·安全” 年活动，规范管理，按照医院等级评审验收新标准开展迎检工作，确保各项指标全面达到三级综合医院标准；在学科建设、技术创新、经营理念、扩大外延服务、分配方案改革等方面取得新突破，加快扩建步伐，硬件设施进一步完善，服务态度进一步好转，经济效益和社会效益明显提高，医院综合实力及可持续发展能力明显增强，全力打造鲁苏豫皖四省交界地区医疗服务高地，让更多的患者成为现代医学科技的受益者。

主要奋斗目标是确保完成以下十项重点工作：

1、实现业务收入突破6亿元，完成门诊量75万人次，住院病人6万人次，完成手术1.5万例，收支节余率达1:0.9以上。

2、加快医院扩建工程及全科医师培训基地建设步伐。

3、加强重点学科建设。

4、加快人力资源管理改革与规范，加强人才梯队建设。

5、扎实开展医院“质量·安全” 年活动。

6、召开职工代表大会。

7、中层领导聘任。

8、确保顺利通过三级乙等医院评审。

9、绩效经济及物资、信息管理，加快数字化医院建设步伐。

10、深入研究医改政策并实施，加快医院文化建设，强化纪律及监督保障机制。

具体措施是落实好以下十六项具体工作：

1、开展“质量·安全”年活动。今年我们要把质量安全做为工作重点，结合“三好一满意”活动，开展好“质量·安全”年活动，进一步完善各项医疗制度，健全“层次分明，职责清晰，功能到位”的医疗管理组织，形成严格的督查奖惩机制。总的要求是：在核心制度建设上求成效，在科室管理上求严格，在病历处方管理上求质量，在技术操作上求安全，在感染管理上求控制，在药品使用上求合理，在临床路径上求规范。

2、加快医院扩建步伐，夯实医院发展基础。做好这项市委市政府十分重视的市十大重点民心工程。上半年完成医专老家属区配套设施改造、土地资产转让、新院区总体规划深化设计、连体综合楼建筑施工方案，确保上半年破土动工建设。新院区建成后，门诊、病房连体大楼面积将达到29万M，大楼主楼高达23

2层，门诊大楼高10层，将成为全省医院单体面积中最大的综合楼，各项设施将达到全省一流水平，医院进入全省先进地市级医院行列。同时加快全科医师培训基地建设步伐，确保全科医师培训基地工程年初开工建设，年底竣工验收并投入使用。

3、加强重点学科建设，实施科技兴院战略。加快实施专业细化战略。专业细化是学科建设的关键，是专业技术向精深发展的必经之路，是树立专业品牌的有效手段，也是培养和储备一批高水平人才的良好途径。它将加快实现人无我有，人有我精，人精我新的学科建设格局。加快专业细化，推进重点学科建设，创造医院核心竞争力，这是立院的基础，也是医院创新的关键。在去年开展“学科建设”年的基础上，评定目前我院学科水平状况，确定我院重点学科，制定与落实各学科2012年计划及五年发展目标。要本着“院有重点、科有特色、人有专长，突出重点、兼顾一般、全面发展”的原则，在人、财、物方面对重点学科进行重点扶持，使专科项目在全市形成优势。作为全市卫生系统的医教研中心，各专业学科都要在1—2年内达到全市一流水平，至“十二五”规划内成为市级重点学科，力争省级重点学科4—6个，争取有1个学科在国内有一定的影响。

4、深化人力资源管理改革与规范，调动干部职工的积极性。一是积极与市人社局、市卫生局协调，早做准备，尽早、尽快启动招聘工作。今年计划引进临床各专业博士5人，临床各专业及药、护、技硕士80-100人。二是招聘实用型人才和急需专业技术人员。三是引进高级专家和学科带头人，面向全国招聘学科带头人。四是培养现有人才队伍。鼓励在职人员读硕、读博，条件成熟时，与高校联合，在菏泽市或者医院内开办临床研究生班、医院管理培训班。五是核定编制，改善人才结构。以学科建设为

核心，以业绩贡献为主要评价指标，尽快培养一批中青年高级专家，为学科细分和医院扩张储备学科带头人。

5、加强质量安全管理。一是召集各专业资深专家和职能科室负责人，参照三级医院评审标准制定我院质量安全标准与评价细则。在下一步的医疗质量检查中将按照三级医院评审标准进行检查，全面促进医疗质量的提高。二是科室要全面加强质量安全管理，严格交接班制度，严格操作规程，严把医疗质量关，合理使用抗菌药物，切实控制药占比。三是抓好医疗核心制度落实。四是抓好医疗质量监督。完善医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级监督、考核体系。五是抓好感染管理控制。医院感染率和感染漏报率要低于国家标准。六是持续改进护理质量。根据卫生部下发的《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，持续改进优质护理服务。加强“三基三严”训练，完善各级各类人员的培训方案，按照年轻护士培训手册，定期进行培训评价，全年进行业务考试（理论、操作）两次，使护理人员人人有过硬的基本功。七是加强临床路径管理。各临床科室要根据卫生部下发的22个专业112个病种，至少遴选2个病种实施临床路径管理，进一步扩大试点病种范围，扩大患者覆盖面。八是进一步提高安全防范意识。按照医院《关于对医疗纠纷、差错、事故处理的管理规定》进行奖惩，对出现纠纷、事故的科室和个人，坚决处理到位，确保本不出现大的医疗纠纷，减少各类事故发生。

6、召开职工代表大会。大会主题是：“做好医院十二·五规划，明确医院发展目标；引进高精尖人才，促进学科快速发展；强化现代医院管理理念，实现医院可持续发展战略”。

7、做好中层干部聘任工作。2012年的中层聘任工作将以全

面提高执行力为核心目标。全面贯彻德才兼备、任人唯贤的原则，防止和纠正用人中的不正之风，要把群众公认，实绩突出，清正廉洁的干部聘用到重要岗位上来。将那些思想水平、政策水平不高，缺乏开拓创新精神，在一定程度上存在着墨守成规、安于现状、执行力不强、与当前医院改革和建设的要求不相适应的人坚决换下来。要注重选拔聘用优秀年轻干部，使一批在政治上成熟、业务技术过硬，年轻有为的高学历、高素质中青年干部早日上岗，为他们发挥聪明才智创造广阔空间，为医院的建设与发展发挥作用。

8、深化服务措施，提升服务质量。规范中央运输系统管理，使中央运输承担护士的外延工作，确保更多的时间还给护士，把护士还给病人。继续推行扩大优质护理服务病房，争取2012年优质护理服务病房达到80%。规范病房管理，营造温馨和谐的医疗环境。继续开展争创“文明窗口”、争当“文明服务明星”活动。树立良好的职业行为，实行首诊、首迎负责制。各临床医技科室服务要有新举措，做到病人入院有迎声，出院有送声，检查、诊疗有沟通，操作失误有道谦，充分体现人文关爱，提升服务质量。

9、做好三级医院评审迎评工作。迎评办以卫生部2011年11月印发的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求为标准，修订完善《菏泽市立医院工作制度与工作人员职责汇编》和我院印发的《三级综合医院评审标准》，组织全院职工认真学习，为争创三甲医院打下坚实的基础。

10、绩效管理。制定出医院的内部经济与绩效管理方案，完善管理机制。推行全成本核算，调整收入结构，鼓励新技术新项 16

目的开展，鼓励微创纤维手术的开展，奖励重点人才，挖掘科室新的经济增长点，发展收入含金量高的项目。

11、加强经济管理及物质管理。行政后勤逐步实现信息化管理，物资全部进入信息程序化、条码化管理，加快数字化医院建设步伐，完善管理机制。使各项收支一目了然，库存数目清晰明了，规范人流、物流和资金流，减少浪费。落实“招标、采购、仓贮、使用”物资管理四分离目标。对药品、设备、办公用品、建筑物料等物品，进行公开招标，阳光采购，努力降低采购费用。

13、数字化建设。完善His、Lis、OA、Pacs工程，完成移动查房、手术麻醉系统的考察上线，继续完善门诊就医一卡通和病房电子病历管理系统，建立病历查阅制度，确保信息资料保密、安全和完整。

14、强化纪律及监督保障机制。加强党风廉政建设，强化院内监督保障机制，继续开展廉政风险防控管理工作，确保将廉政谈话活动落到实处，坚决惩治和有效预防腐败。

15、加强组织、文化建设和医院宣传工作，提高核心竞争力。做好党支部的换届选举和发展党员工作，围绕“筑坚强堡垒，促卫生发展；树先锋形象，做健康卫士”的主题，开展“三好一满意”活动，从营造氛围、创新形式、结合实际等方面推动创先争优活动深入开展。在去年完成院训、院歌、院徽、院旗等文化载体的征集基础上，通过开展文化理念进科室、入病房活动，把医院服务理念、经营理念、形象建设、忠诚服务度通过我们的院训、院歌、院徽、院旗展现出来。宣传工作要紧密联系质量安全年活动，在对医院形象进行高水准定位宣传的同时，将宣传工作的重点放在医院重点新技术项目和代表我院医疗水平和能力的重要

案例上；同时对专科专病专家、医疗设备、医院发展建设步伐等方方面面的工作进行整体策划和宣传，通过更新或改版宣传形式等措施，努力在增强群体冲击力上下功夫。

16、医院改革政策的研究与实施。准确把握中央、省、市卫生工作会议精神和国家医改宏观政策，认真分析我院现有基础、条件、发展潜力，加强论证谋划，搞好上下对接，统筹推进医院的管理、人事、分配、基本药物配备使用等综合改革。

行政、后勤职能科室要牢固树立为临床一线服务的思想，进一步转变作风，深入基层，为临床一线排忧解难，解决问题，搞好优质服务。一是后勤保障要做到“三下”、“三通”、“两不漏”，物资供应要推行“消耗定额、计划供应、定点采购、下送科室”的方法，建立健全规章制度，堵塞漏洞。二是彻底打破大锅饭，撤消那些与医院发展不相适应的、重复的、人多事少或无事可干的机构，减轻医院负担。建立一套全新的后勤服务模式，实行全方位市场化物业管理，为医疗、教学和科研提供全方位后勤保障。针对医院家属区水电暖及其计量设施老化的问题，根据总务后勤部门提议申请财局房改资金进行设施改造，计查收费，医院实行收费补贴办法，由基建科、总务科具体落实。三是加强周边及内部环境综合治理。首先要加强交通治理，在加强院内停车管理的同时，积极与城管、交警支队协调，确保医院内部及周边道路畅通。其次是坚持防打结合、预防为主，严厉打击各种犯罪活动，严厉打击“医托”、“药托”。搞好安全保卫，切实保障医院财产安全。做好防火、防盗工作，为病人、职工创造一个安全、舒适的工作生活就医环境。四是加强中层管理，打造高效执行力。一个单位的发展快满，直接取决于中层领导的执行力度，所以我们要加强中层管理，打造

高效执行力。古人云：“千将易得，一帅难求”。科主任不仅是科室的领头人，更是大师，时刻为科室、医院发展考虑，要有驾驭事态发展的能力，勇于承担责任；科主任要关心员工的生活、需求，倡导互相尊重的氛围，合理安排好学科的发展，建立专业人才梯队，自己则要甘做人梯；科主任要多交流、多学习新技术，创新性地引进新技术为病人服务。科室管理要有双赢的思维方式，多为别人考虑；加强沟通，集思广益。医院扩建工程今年将进入实质性阶段，面对繁重的发展任务，全院中层干部一定要带头加强学习，带头执行制度，带头转变作风，带头抓好工作落实。全院上下要一级抓一级，层层落实责任，层层抓好工作落实。为全面、有效抓好医院全面管理，提高管理水平，要求各位中层干部务必密切配合院级领导的工作，通力协作，敢抓敢管，敢于负责，提高工作效率，提高执行力。要定期提出工作重点，分解任务目标，完善推进措施，科室具体落实，严格兑现奖惩，对能干事、干成事、工作实绩突出的，要给荣誉，给实惠，优先重用；对不干事、使横劲、完不成任务的，要严格问责，确保圆满完成各项任务。

同志们，新的一年，新的希望，新的挑战。目标已经明确，重点已经确定，措施已经出台，关键是强化领导，打造高效执行力，抓好落实。希望全院干部职工，精诚团结，开拓进取，奋力拼搏，为把我院建设成为“一流技术、一流设备、一流服务、一流环境”的鲁苏豫皖四省交界地区医疗服务高地而努力奋斗。

春节即将到来，借此机会，我代表院党委、院委会向大家拜个早年！祝大家春节愉快，阖家欢乐，身体健康，万事如意！

谢谢大家！

第五篇：六安市立医院文档规范

六安市立医院

科 室 管 理 文 档 规 范

六安市立医院二甲办 二〇一三年四月一日

关于科室管理文件记录要求的通知

为规范我院科室管理文件记录，统一记录格式，二甲办公室制定了《临床科室管理文档规范》。请各科室严格按照要求完善本科室各种管理文件的记录，现对科室各种记录的格式作出如下规定：

1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。

2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“六安市立医院**科**表（记录本、登记本）”。标题字体为“仿宋GB_2312”，字号为“小二号”，加粗。

3、记录内容字体为“仿宋GB_2312”，字号为“三号”，段落间距为单倍行距，上下页边距为2.54cm，左右页边距为3.17cm。

4、如果同一个记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。

5、盛装文件的文件盒统一用中号文件盒，盒内文件夹统一使用小号活页夹或抽杆夹。

6、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细，字体用“楷体GB_2312”。

７、文中如有小标题可用“仿宋GB_2312）”，字号为三号，加粗。层次第一层为“

一、”，第二层为“

（一）”，第三层为“1.”，第四层为“（1）”。段落开头均空2个字符。

８、文件或材料如有附件，在正文下空l行左空2个字符用“仿宋GB_2312）”标识“附件”，字号为三号，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码，附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致。

９、成文时间及印章：成文时间用汉字将年、月、日标全，“零”写为“○”。如需加盖印章的文件或材料，不署单位名称。

10、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录，封面字体用“楷体GB_2312”，字号见附页模板。

11、纸张统一使用A4纸打印。

12、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定，结合

本专业特点，制定适合本科室管理的文档规范。

13、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。

附：临床科室管理文档规范细则

二〇一三年四月一日

临床科室管理文档规范细则

1号文件盒：科室概况

①科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）； ②科室中长期发展规划。

③科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒：技术档案及相关复印件

本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。

3号文件盒：交接班记录本 交接班记录须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班”。

4号文件盒：疑难病例讨论记录本 对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项。

5号文件盒：死亡讨论记录本 凡死亡病例，应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项。

6号文件盒：术前病例讨论记录本 应有：

①六安市立医院医院《术前术后讨论制度》

②术前术后讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③择期手术登记

7号文件盒：危急值登记本 应有：

① 六安市立医院医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》

② 危急值报告制度管理小组 ③ 危急值报告登记本 ④ 职能部门的监管记录 ⑤ 科室的持续改进记录

包括培训记录、签名、课件、流程； 查登记本和病历

8号文件盒：临床路径病例记录本（1）目录

（2）上级下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4.指定部门负责上述工作。(C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。(B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。(A)

1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。（1）第一诊断为腹股沟疝。

（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。

（3）第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。

（4）第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T 管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。（6）第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL）。（7）第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。

（8）第 一 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 症行椎间盘切除术。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

（10）第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。(C)按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。(B)单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。(A)4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程

9号文件盒：不良事件上报登记本（1）目录

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事件报告系统》开展网上报告工作。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

（2）上级下发的相关文件

（3）不良事件上报管理小组成员及分工表（4）不良事件上报登记本（5）职能部门的监管记录（6）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

10号文件盒：质控与质控小组活动记录

文件夹1：各科室医疗质量管理方案/各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。

各小组要有计划、活动内容及签名

文件夹2：质控小组工作记录本 主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录；

文件夹3：科室每月1次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求；

科室每月业务工作开展统计指标记录

接受质量管理相关技能培训（C），有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（B）, 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60%(A)。1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

4.进行质量与安全管理培训与教育。(C)

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。(B)有完整的质量管理资料体现持续改进成效。(A)《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。(C)1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。(B)甲级病历率≥90%，无丙级病历。(A)文件夹4：科会记录本 记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。

11号文件盒：业务学习及培训登记本

业务学习记录本（每月至少两次, 每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主讲人、内容、参加人签字。

12号文件盒：危重病例抢救登记与上报记录 ① 科室登记本 ② 职能部门的监管记录 ③ 科室的持续改进记录 13号文件盒：必备技术指标

按照《二级综合医院等级评审标准（试行）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录。每个开展项目须后附病种病案首页（5例）的复印件。并要求手术记录和出院小结。

14号文件盒：三基培训与考核 三基培训及考核记录（每半年至少一次）。

15号文件盒：各种预案（消防、值班替代等）突发应急预案及处理程序：

① 六安市立医院医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。② 《紧急情况下人员替代方案》

③ 科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。培训、签名、课件

16号文件盒：主要病种的急救流程 17号文件盒：本科室诊疗规范

①存档中华医学会编著的诊疗指南（人民卫生出版社出版）； ②文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定本专科前五类常见疾病的诊疗规范。培训、签名、课件

18号文件盒：本科室工作量报表

1、科室各类医疗统计报表（2012年科室报表），2、前五位病种管理记录本(2012年至目前的内容，按统计)。

19号文件盒：文件汇编

文件夹1：医院转发的上级部门文件。文件夹2：医院所发各种院字头文件。文件夹3：各职能科室所发文件。

20号文件盒：本科室规章制度

（1）医疗管理规章制度 {医务处统一发给各科}（2）医务处下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、发的“抗菌药物临床合理应用 ”手册（3）质控记录本： 含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2012年每月至目前质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本

(6)2012年至目前质控信息

培训、签名、课件

21号文件盒：科研资料

文件夹1：六安市立医院医院《科学技术研究计划管理办法》、《关于申报科技成果奖的规定》以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖情况。

文件夹2：本科室人员发表的论文复印件，并按做好分册目录。22号文件盒：教学资料

①六安市立医院医院《教学制度汇编》。

②对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记。实习带教本，要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。

③本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料。

23号文件盒：排班表 24号文件盒：会诊登记本

包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄，住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

25号文件盒：梯队建设计划及继续教育等

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。

26号文件盒：药物及输血不良反应登记本 文件夹1：药物不良反应管理

①六安市立医院医院《药品不良反应报告监察制度》。

②药物不良反应登记本：药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报药剂科。③抗生素的管理记录本

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

④基本药物的管理记录本：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 ⑤毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

⑥高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 文件夹2：输血不良反应管理

①六安市立医院医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》 ②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报输血科。

培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。

27号文件盒：医疗技术管理、手术管理 文件夹1：

①六安市立医院医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技术新项目损害处臵预案》。

②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处臵预案、知情同意书、以及职能科室追踪管

理评价的反馈资料，科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止。文件夹2：

①六安市立医院医院《手术分级管理制度》、《缩短择期手术前平均住院日的措施》；按照《手术分级管理制度》，对本科室各级医师能开展的手术项目进行规定；

②《非计划再次手术管理和控制制度》，科室对非计划再次手术的监测、原因分析及管理记录。

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。(C)职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。(B)有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。(A)文件夹3：《重大手术报告审批制度》，科室开展重大手术时报医务科及相关领导的审批资料。

文件夹4：《医疗技术准入管理记录》 ①目录

②上级下发的相关文件

③二类以上技术准入申请书及批准文件 ④科室的一、二、三类技术目录 ⑤职能部门的监管记录 ⑥科室的持续改进记录

文件夹5：《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表

5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）院内授权管理登记（POCT授权名单）10）职能部门的监管记录 11）科室的持续改进记录

28号文件盒：医院感染与传染病管理

①院感相关资料：六安市立医院医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》。②院感登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。文件夹2：传染病管理

①传染病相关资料（《传染病防治法》、六安市立医院医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》、近年来暴发流行的各类传染病诊疗规范）；

②传染病登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。

培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。

29号文件盒：医疗安全 文件夹1 ①医疗纠纷登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）； ②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈。④ 差错事故登记本

要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。文件夹2 医务人员职业安全

①《保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》。

②六安市立医院医院《职业暴露登记表》。

1.根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两

级的质量与安全教育和培训，有记录(C)。

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训, 培训效果明显。(B)经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。(A)30号文件盒：政策法规学习文件夹1：

国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责； 文件夹2：

政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主讲人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件

31号文件盒：设备管理 文件夹1：

①仪器设备（包括办公设备）档案。

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。

文件夹2：存档各次POCT检验项目的比对记录（检验科反馈）。32号文件盒：医院服务 文件夹1：

①六安市立医院医院《医院服务承诺》、《医院向社会的服务承诺》、《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》。

②医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门及医院表彰记录）。

文件夹2：医德医风学习记录本：医院要求学习的医德医风文件学习记录。

文件夹3：健康宣教，科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档。职能科室监管记录

33号文件盒：住院超过30天患者科室讨论记录

1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有职能部门监管。(C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。(B)根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。(A)34号文件盒：质控月报

以上各文件盒内科、外科、功能科、医技科室及特别科室可能略有增减。

督查内容： 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）各种制度

4）各种记录及登记本 5）培训记录 6）签名或签到

7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录