完善城镇居民基本医疗保障体系工作措施

第一篇：完善城镇居民基本医疗保障体系工作措施

自全区城镇居民基本医疗保险工作由区人劳社保局接管以来，区人劳社保局高度重视，全力开展工作。截止目前，全区城镇居民基本医疗保险参保人员已达68000人，完成市定目标任务7万人的97%。2010年，我们将进一步加强组织领导，创新工作思路，采取有效措施，强力推进征缴工作，力争超额完成目标任务。

（一）加强领导，落实责任

区成立新华区城镇居民基本医疗保险工作领导小组，建立联系会议制度，与各镇街道（管委会）签订年度目标责任书，把城镇居民基本医疗保险纳入政府目标考核体系，以加强对此项工作的组织领导。

（二）广泛宣传，深入动员

采取多种有效形式，深入宣传居民基本医疗保险各项政策，引导城镇居民增强参保意识，提高广大城镇居民参加城镇居民医保的积极性。一是专门成立了宣传动员小组，实行分片包干、责任到人，深入各镇、街道，各单位、个体工商户、学校、社区居民家中逐门逐户进行宣传。二是充分利用新华公众信息网和手机短信发布相关信息；在临街、广场等设立咨询台，发放宣传资料、现场解答等形式，广泛宣传参保目的意义、筹资政策、保障水平及待遇支付等相关内容。三是联合教育部门作出统一部署，积极做好各中小学学生参保登记工作，实现全区中小学生全员参保。

（三）网络覆盖，强化服务

2010年，我们将尽快实现医保经办机构与社区平台、医疗机构以及缴费网点的全面联网，同时在社区建立公共服务信息共享平台，实现参保人员医疗信息共享，医疗费用直接结算，居民登记参保、信息变更、政策咨询、就医管理一条龙、一站式服务。一是以社区劳动保障平台为依托，以管理信息系统为支撑，建立社区医保服务网络平台。把宣传医保规定、提供政策咨询、汇集医保信息、经办医保业务、监控费用支出等延伸到社区平台；二是完善信息化办公手段，提高业务数据电算化管理水平，推进基金管理规范化和科学化。三是利用金融系统的网络资源，开展社会化服务,方便居民缴费。四是加强经办机构和社区经办人员业务培训和考核，建立经办机构与社区服务机构职责明确、相互衔接的服务体系，强调服务意识，不断提高服务质量，为广大参保居民提供方便、高效、优质的医疗服务。

（四）规范管理，严密监督

去年以来，区城镇居民基本医疗保险管理办公室严格执行《平顶山市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》等社保基金管理的各项制度，将医保基金纳入社保基金财政专户，实行单独建账、单独核算，切实做到了应收尽收、管理规范。今年，我们将充分借鉴其他社保基金监管的做法和经验，加强基金管理，确保运行安全。一是建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计等制度，促进基金管理的规范化、制度化；二是合理确定基金的支付范围和比例，加强医疗费用支出管理，提高基金使用效率；三是建立基金风险防范和预警分析机制，增强基金的抗风险能力；四是加强经办机构内控制度建设，强化对基金的财政监督、审计监督，有效控制基金管理风险；五是建立基金管理使用情况公示制度，定期向社会公布城镇居民基本医疗保险基金收支、结余情况，主动接受社会监督；六是建立健全医保基金责任追究制度。财政、劳动、审计、监察四家部门定期对城镇居民基本医疗保险基金收支情况进行监督检查。

（五）部门联动，形成合力

城镇居民基本医疗保险工作牵涉面广、工作量大、任务艰巨，2010年，我们切实担负起本部门的职责，并积极加强与其他部门的配合与协调，齐心协力做好此项工作。一是与财政部门配合，将居民医疗保险补助资金，列入预算，调整财政支出结构，加大资金投入，确保补助资金及时拨付到位。二是与卫生部门配合，将社区卫生服务机构纳入城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，进一步发挥社区卫生服务机构在医疗保障中的作用。三是与民政部门配合，将城镇低保对象、重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人这“四类人员”纳入资助参加城镇居民基本医疗保险的城镇困难居民范围，努力实现城镇居民基本医疗保险全覆盖。

第二篇：城镇居民基本医疗保险制度

城镇居民基本医疗保险制度

一、为什么要建立城镇居民基本医疗保险制度？

建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定。通过家庭缴费和政府补助，重点保障住院和门诊大病医疗风险，有助于解决大病医疗费用问题，真正实现人人享有基本医疗保障的目标，维护社会和平，促进社会和谐。

二、建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是什么？

（一）坚持低水平起步，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则确定筹资水平和保障水平，使之与社会经济发展水平相适应。

（二）坚持基本保障，重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗，逐步提高保障水平。

（三）坚持自愿原则，实行属地管理。

（四）坚持家庭缴费为主、政府补助等多种渠道相结合的筹资机制。

（五）坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间的衔接。

三、城镇居民医疗保险范围对象、参保登记、缴费

城 镇 居 民 医 疗 保 险 范围对象 参保申请部门 个人应提供材料

城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民，即具有本市城镇居民户籍：男60周岁、女55周岁以上的老年人；18周岁以上劳动年龄段内非从业人员；18周岁以下非在校学生、学龄前儿童；在本市中小学校（含职业高中、中专、技校）就读的学生。非从业人员一旦就业，应当参加职工医疗保险 城镇居民（不含在校生）在街道（社区）、乡镇劳动保障事务所登记、缴纳医疗保险费。中小学生在所在学校登记缴纳医疗保险费。一寸近期免冠彩照1张（学龄前儿童可不提供照片）；身份证、户口簿的原件及复印件；低保对象、重度残疾人需提供民政、残联等相关部门出具的证明材料。

四、城镇居民医疗保险基金的筹资标准

成年人医疗保险费标准

类号 参保对象 筹资标准（元/年）其中

个人缴费标准（元/年）财政补助标准（元/年）成年居民 240 140 100低保成年居民 240 50 190重度残疾成年居民 240 50 190

未成年人医疗保险费标准

类号 参保对象 筹资标准（元/年）其中

个人缴费标准（元/年）财政补助标准（元/年）未成年居民 80 40 40低保未成年居民 80 10 70重度残疾未成年居民 80 10 70

五、参保交费时间和享受待遇时间是如何规定的？

城镇居民基本医疗保险申报缴费期为每年的10月8日至12月10日，每年征缴一次。投保为缴费次年的1月1日至12月31日（2008年的缴费期为6月1日至7月31日，2008年7月启动时半年的保费与2009年一年保费一并缴纳）。城镇居民在申报缴费期内按规定办理参保登记手续，并向医保经办机构一次性缴纳下一医疗保险费的，可从申报缴费的次年（1月1日至12月31日）享受城镇居民基本医疗保险待遇。

六、城镇居民基本医疗保险对新生儿参保有什么规定？

新生儿由其父母或监护人持新生儿户口簿办理申报缴费手续，并按规定一次性缴纳当年的医疗保险费。从缴费当月起享受医疗保险待遇。

七、参保城镇居民怎样缴纳医疗保险费？

首次参保的居民或学生第一年应缴纳的医疗保险费，在办理参保登记时由社区劳动保障工作站或学校统一代收后向医疗保险管理中心缴纳。参保城镇居民未按规定缴纳医疗保险费的，视为放弃参保。

八、城镇居民未在规定缴费期内参保或续保？

答：城镇居民未在规定的申报缴费期内参保或续保的只能在下一缴费期内办理参保或续保。参保人员中断缴费期间，停止享受居民医疗保险待遇。

九、参保城镇居民医疗保险关系发生变更后，已缴的费用如何处理？

城镇居民在参保内重新就业后参加城镇职工基本医疗保险或出国定居、参军、户籍迁出、死亡的，已缴纳的医保费用以12月31日为时点，12月31日之前提出退费的，退回已缴纳的次年医疗保险费。

第三篇：劳动和社会保障部关于印发城镇居民基本医疗

劳动和社会保障部关于印发城镇居民基本医疗

保险经办管理服务工作意见的通知

劳社部发〔2007〕34号

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：

为认真贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），我们制定了《关于城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作的意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

劳动保障部

二○○七年九月四日

关于城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作的意

见

为认真贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，切实做好城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作，保证试点工作顺利开展，现提出如下意见：

一、经办管理服务的基本要求

（一）高度重视，精心组织

城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作是社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）的一项新职能。各级劳动保障部门要高度重视，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重要任务，精心组织实施，保证制度平稳运

行。

（二）整合资源，探索创新

要充分利用城镇职工基本医疗保险管理基础，依托街道和社区劳动保障工作平台开展试点工作。在试点中要注意探索建立合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，加强指导，规范管理。探索建立城乡统筹医疗保障制度的地区，要整合现有的管理资源，加快建立统一、高效的管理平台。

（三）把握特点，注重服务

城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作要充分体现以人为本的理念，寓管理于服务，以管理促服务，不断强化服务意识，改进服务方式，提高服务质量和水平，简化缴费报销手续，着力推行各种便民利民的服务措施，为居民提供方便、快捷的优质服务。

（四）广泛宣传，加强咨询

要充分发挥报纸、电视、广播、网络等媒介的作用，印制简易宣传品，宣传城镇居民基本医疗保险政策，公开参保缴费、就医和医疗费用报销等程序。要依托12333劳动保障咨询热线，为城镇居民提供政策咨询。有条件的城市应在劳动保障网站开设专栏。

二、经办管理服务的主要内容

（一）参保登记和缴费

统筹地区经办机构负责统一组织管理城镇居民参保登记和缴费工作。符合参保条件的城镇居民持有效证件及资料，到经办机构服务窗口、社区劳动保障工作平台或经办机构委托的相关单位办理参保手续。对行动不便的老年人、残疾人应开展上门登记参保服务。社区劳动保障工作平台或受经办机构委托的单位对参保人员身份、缴费标准等进行初审，经办机构复核。

统筹地区经办机构要积极探索适合城镇居民特点的缴费方式，可与商业银行签订协议，方便参保人员到银行直接缴费或委托代扣缴费。医疗保险费原则上

按年收缴，收费单位应出具统一的缴费凭证。

（二）信息采集与证件发放

在遵循金保工程信息结构通则和已有数据标准的基础上，经办机构要指导社区劳动保障工作平台按照统一要求采集、录入基础数据，指导协助办理参保手续的相关单位报送有关资料。要做好基础信息的核对工作，并及时维护更新。参保人员信息变更可由社区劳动保障工作平台或受委托的相关单位受理，经办机构统一负责变更处理。

省级经办机构要指导统筹地区经办机构，根据城镇居民的参保和缴费信息，制作统一的医疗保险证卡、专用医疗手册等相关证件，相关证件可通过社区劳动保障工作平台或委托的单位及时发给参保人员，保证参保人员就医和医疗费用结算。

统筹地区使用IC卡作为证卡的，须遵循全国统一标准发放中华人民共和国社会保障卡。

（三）定点就医与协议管理

统筹地区经办机构要按照有关规定，与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，并及时向社会公布名单及其地址，为参保人员选择定点机构提供便利。要按照有关规定引导参保人员充分利用社区卫生服务和中医药服务。

参保人员按规定选择定点医疗机构就医，并按规定办理变更。参保人员在定点医疗机构就医时应按规定出示本人医疗保险证卡、专用医疗手册等有效证件。经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订的定点医药服务协议，应就医疗服务范围、服务质量、结算办法、考核办法、考核指标和奖惩措施等内容作出规定，明确各自的责任、权利和义务。

各级经办机构要根据协议，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查，对定点机构履行协议的情况作出评估。要不断完善定点机构协议管理办法，逐步建立诚信等级评定标准，试行分级管理，对公众应知情的信息实行披露制度，促

进定点机构合理诊疗、合理用药、降低费用，提供优质医药服务。

（四）医疗费用支付与结算管理

参保人员的住院和门诊大病医疗费用，按规定由个人负担的医疗费用由个人支付，由基金支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店向经办机构申报结算。急诊、转诊、异地就医等在非定点医疗机构发生的医疗费用，可先由参保人员垫付，再向经办机构申请审核报销，申请工作可由社区劳动保障工作平台或受委托的相关单位受理。

各级经办机构要探索各种有效的医疗费用结算办法。积极探索推行按病种付费、按总额预付等结算方式；探索协议确定医疗服务费用标准的办法。探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制，在保证基本医疗的前提下，合理控制医疗费用，遏制浪费。

（五）基金管理

城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，单独列账，分别核算。各级经办机构要严格执行社会保险基金财务会计制度，建立完整的城镇居民基本医疗保险基金收入、支出账目，切实做好城镇居民基本医疗保险基金管理工作。

各级经办机构要加强城镇居民基本医疗保险基金征缴管理，准确、完整地向同级劳动保障行政部门和上级业务主管部门提供城镇居民参保缴费情况，以便财政补助资金及时足额到位，严禁骗取、套取财政补助资金的行为。基金支出要按照规定的支出项目严格管理。合理控制城镇居民基本医疗保险基金的结余规模，探索建立基金风险防范和调剂机制。

各级经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金管理和内部控制的规章制度，并严格执行，建立防范违规机制，保证基金安全。要定期向同级劳动保障行政部门和上级业务主管部门报告基金收支情况，涉及基金风险等重大事项要及时报告。

建立城镇居民基本医疗保险基金内部审计制度，自觉接受法定部门的外部审计。按规定定期向由政府机构、参保人员、社会团体、医药服务机构等方面代表组成的医疗保险社会监督组织报告城镇居民基本医疗保险基金收支和参保人员享受医疗保险待遇情况的基本信息，并向社会公布，接受社会监督。

三、经办管理服务体系建设

（一）加强经办机构能力建设

各级经办机构要在政府部门的支持下，努力适应城镇居民基本医疗保险事业发展的需要，加强机构建设，充实经办力量，落实管理经费，配置工作设施，开展人员培训。积极探索建立与服务人群和业务量挂钩的人员配备机制和经费保障机制，建立医疗保险经办管理服务的奖惩机制。研究制定医疗保险经办管理服务技术标准，实现经办管理的规范化、信息化、专业化。

（二）加强社区劳动保障工作平台建设

要拓展社区的城镇居民基本医疗保险管理服务功能，争取在相关单位支持下及时为社区劳动保障工作平台配备相应人员，保证工作经费。经办机构要加强对社区医疗保险管理人员的培训。社区劳动保障工作平台的工作人员要在经办机构指导下，认真开展城镇居民参保身份和缴费标准初审以及参保登记、基础信息采集录入和政策宣传等工作。

（三）规范经办管理服务规程

省级经办机构要按照国家对城镇居民基本医疗保险经办管理服务的要求，指导统筹地区制定统一的业务规程和管理办法，包括参保登记、保费收缴、就医管理、费用结算与报销等各项经办服务项目的办理流程，参保人员办理事务时需要提供的凭证资料，以及经办机构的审核管理责任等。统筹地区经办机构要通过有效渠道公开办事程序，开通监督电话，建立健全投诉受理机制。

（四）加强信息系统建设

各地信息系统建设要遵循金保工程统一规划，并有效发挥其信息网络和基础

数据库的作用。根据城镇居民基本医疗保险运行管理的需要，在现有城镇职工基本医疗保险系统基础上，增设城镇居民基本医疗保险管理功能。建立完善连接社区劳动保障工作平台的信息网络，拓展社区劳动保障工作平台系统功能。探索与公安、民政、卫生、医药、残疾人管理等信息系统联网，在社区建立城镇居民公共服务信息共享平台。

（五）加强基础数据建设和统计分析工作

各级经办机构要根据城镇居民的特点，建立基础台账，加强基础数据的采集与维护，保障参保人员个人信息安全。建立健全城镇居民基本医疗保险的专业档案管理制度，妥善保存各类档案资料。

建立城镇居民基本医疗保险统计报表制度。劳动和社会保障部会同有关部门统一制定报表，各级经办机构应当按照要求及时、完整、准确填报。

各级经办机构要根据城镇居民参保、缴费、财政补助、就医流向、医疗费用支出和定点机构管理等信息，开展综合分析工作，建立运行分析和风险预警制度，定期向同级劳动保障行政部门和上级业务主管部门报送分析报告。

第四篇：农村基本医疗保障体系运行对策

农村基本医疗保障体系运行对策

潘琼

【摘要】农村医改是“三农”的关键问题。我国农村基本医疗保障体系的建立和实施同样具有很强的阶段性和试验性，现阶段不可避免地存在一些局限和不足。在实际执行中应从实际出发，进一步完善新农合制度，尽快完善农村基本医保体系。

【关键词】农村基本医疗保障体系新农合横向纵向我国农村基本医保体系运行现状

我国农村现行基本医疗保障制度可通过分解成纵横两条脉络来分析。纵向层面上，我国农村已全面实施新型农村合作医疗制度；横向层面上，除新型农村合作医疗这一主体层外，农村医疗救助制度作为保底层，除此之外，人寿、泰康、新华等商业健康保险也正在广大农村开始渗透，从而形成了三个层次同时发展的多层次医疗保障体系局面。

主要保障体系。新型农村合作医疗（以下简称新农合）作为一项适合于农村居民的医疗保险制度，全面借鉴了商业医疗保险的经验，充分参考城镇职工基本医疗保险制度，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合从制度上为农民提供一定的医疗保障，有利于减轻农民医疗费用负担，缓解农村“因病致贫”和“看病难”问题，是农村的一项基础性工作。

横向体系。以新农合为主体层；农村医疗救助制度作为多层次医疗保障体系的保底层，主要是针对因病致贫的低收入者和贫困者提供帮助，使其同样享有基本医疗保障，资金主要由财政支持，也可以吸纳社会捐助等其他来源的资金；对

于补充层而言，随着农村居民生活水平和经济能力的提高，加之信息渠道的多元化，消费观念不断发生改观，通过购买商业健康保险的农村居民越来越多。在我国北方广大农村，人寿、泰康、新华等商业保险普受欢迎，农村居民多样化、更高层次的需求得以满足。

我国农村基本医疗保障体系存在的主要问题

建立实施新农合制度是切实解决“三农”问题的关键，是中国农村医疗保障制度的创新之举。另一方面，立足于我国国情，基本医疗保障制度改革采取渐进方式，尚不能一步到位。

新农合制度运行现存困境及问题。新农合自2003年实施以来在全国运行至今，从总体上看，运行势头虽然比较好，参合率都在逐年增长，但在实践中也存在和逐渐暴露出一些困难和问题：

第一，农民对新农合的认知不足。在农村，由于农民特别是中年以上的农民，其信息的获取渠道较少，加之政策宣传不力，导致了很大一部分群众对新农合这一创新政策认知的不对称，部分农民对参合的需求不积极，由此导致了征收难度大、征收成本高等问题的出现。

第二，参合受益面过窄。筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。当前我国推行的新农合是以大病统筹为主，农民只有住院治疗发生的医药费才有可能得到一定比例的报销补偿，常见病、多发病的门诊医疗费用不在参保之列，这在很大程度上影响了农民参合的积极性。住院治疗的农民，对于可以报销的药品种类存在严重的信息不对称，住院治疗期间所发生的医疗费基本上不能实现大病补偿政策规定的报销比例。

第三，医疗服务质量得不到满足。当前，虽然我国农村的基本医疗卫生条件有了质的提高，但是客观而言，乡镇卫生院医疗设施不完备、人才缺失、服务质量差、硬软件环境建设均无法满足当前农民的医疗需求，看病难问题依然严峻。第四，道德风险亟待规避。道德风险是当前新农合运作过程中存在的最为严重的问题之一。由于医疗市场是一个信息不对称的供给方垄断市场，定点医疗机构、医师的道德风险较为严重，为患者提供过度医疗等现象多有发生。

横向层面：三个层面结合缺位，联动乏力。从制度设计看，我国农村基本医疗保障体系涵盖了主体层、保底层和补充层，三层次框架体系设计，特别是主体层和保底层，新农合与医疗救助制度相辅相成，基本上覆盖了农村全体成员的基本医疗保障问题。现行体系中，由于主体层和保底层是分属卫生和民政两个不同主管部门的两种不可替代的医保制度，在执行过程中难免会存在问题。多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生。

纵向层面：三大主体层发展不均衡，农村基本医保体系尚有欠缺。从我国基本医保体系的主体层来看，农村基本医保体系是三主体之一，与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险相比，无论是新农合制度还是农村医疗救助制度，保障水平普遍低于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及城镇医疗救助制度，相应的医疗保障存在很大差距，严重影响了我国基本医疗保障体系的普惠性和公平性。

与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险相比，我国农村基本医保体系尚有欠缺，主要体现在：第一，我国农村基本医保体系尚存在保障水平总体不高、与城镇人群待遇差距较大的问题，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保；第二，区域之间保障水平不均衡，中西部地区与东部沿海地区待遇

水平落差较大；第三，适应流动性方面不足，随着中国城市化进程的推进，农村到城市务工的人群越来越多，同时区域之间互相经商的农民也越来越多，这部分流动于城乡之间、区域之间的农村参保人员，医保关系转移接续困难，异地就医报销不便矛盾突出；第四，农村医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题，农村基本医保体系信息化建设严重滞后，信息化水平不高，管理手段落后，办事效率偏低。

完善农村基本医疗保障体系的对策及建议

鉴于新农合本身及“一横”“一纵”存在的问题，在实际执行中应从实际出发，要进一步完善新农合制度，实现多层次体系的无缝对接，做好纵向制度之间的衔接，尽快完善农村基本医保体系。与此同时还要建立动态的、持续性的绩效考核机制，对执行情况实施效果评估，并在此基础上不断解决出现的新问题。进一步完善新农合制度。各地应从实际执行情况出发，结合本地农村经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用水平，进一步完善新农合制度。第一，加强对新农合的宣传工作。对新农合的正确全面认识是新农合推进的前提，建议针对本地新农村建设情况，加大新农合相关信息的宣传力度，从而减少信息不对称现象的发生。通过广泛性、重点宣传实现点面结合，为新农合推行营造良好的舆情环境，提高农民参合积极性。应主要集中宣称两方面的信息：新农合制度的宣传，医疗信息对患者的公开。

第二，制定合理补充机制。在现行基础上，建议加强实地调研，在充分征求本地农民和基层干部意见的基础上，科学制定报销比例，扩大报销范围，补偿比例应体现保大又保小的补偿模式，即在大病补偿的基础上，给予适当的门诊补偿，并降低由信息不对称引起的各种补偿门槛，使每一位参合农民切实体会到参合的优越性。

第三，着力提升乡镇及村级卫生机构的软、硬件建设。一要加大对乡镇及村级卫生机构建设的投入力度，使乡镇及村级卫生机构有能力、有条件、有手段满足参合农民的医疗保障需求；二要通过多种渠道解决乡镇及村级卫生机构医生的素质提升问题，特别是要重点加快对农村全科医生的培养和输入需求；三要通过制定切实有效的考核机制和监督机制，对医德医风进行职业规范。

第四，规避医德风险。新农合医疗体系中存在的道德风险，很大程度上导致了新农合医疗基金的过度支出，并导致了医疗资源配置的不合理，更极大地直接伤害了参合农民的经济利益和消费偏好，必须采取措施防范道德风险的产生。加强监管是防范道德风险的必要措施，还要提高制度的吸引力和增强制度强制性。通常的做法是设立专门的监督审核机构，对医疗服务的范围、内容、质量、价格等进行审核评价，并建立医疗服务信息公告制度、定点医疗机构奖惩管理办法和退出机制，通过内外部的双向作用，规范医疗行为。

横向层面：实现多层次体系的无缝对接。鉴于新农合要在2010年实现覆盖全体农民的目标，经过近7年的实践表明，在新农合制度推行的地区实现多层次体系的无缝对接，特别是将医疗救助与新农合联合实施，是农村基本医疗保障体系在有效资源约束下，实现资源配置最优化的最佳选择。基于此，笔者建议在后续的农村医改过程中，要从制度设计这一根本环节上解决医疗救助制度与新农合制度的政策无缝衔接。农村基本医疗保障体系实现多层次体系无缝对接的关键步骤是两种制度的联合设计，这就要求两部门在密切配合，将两种制度的衔接部分的设计作为重点，在制度设计和实施方案制定中实现制度层面的联动和无缝对接。

纵向层面：尽快完善农村基本医保体系。针对纵向层面存在的诸多问题，建议从我国基本医保体系整体改进的原则出发，在保证普惠性的基础上，适度向农村基本医保体系倾斜，做好制度之间的衔接，加快和完善农村基本基本医疗保障体系建设。第一，提高农民的整体保障水平，从重点保大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障标准；第二，在统筹发展基础上，提高并均衡医疗保障待遇水平，缩减区域间待遇水平落差；第三，大力推进流动参保农民的医保关系转承建设，实现参合农民的异地就医的无障碍报销机制；第四，改进农村基本医疗保险服务，逐步完善服务的硬件和软件环境，加快实施信息化建设，实现服务专业、手续简便、流程规范、数据共享，最大限度方便参合农民。（作者为云南新兴职业学院副院长）

第五篇：中国医疗保障体系的现状与完善

中国医疗保障体系的现状与完善

摘要：我国的医疗保障制度经过5年多的改革和建设，初步建立起了新型的医疗保障制度体系构：架。针对现存的社会医疗保险覆盖范围狭窄、改革不配套、政府投入不足等问题，需要通过建立多层次的医疗保障体系、加大政府对医疗服务领域的资金投入、加快社会医疗保障的立法步伐和加大医疗保险改革力度等举措加以解决。

一、现行医疗保障制度构架

我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度模式。与此同时，针对基本医疗保险的制度缺陷，逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，并针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。尽管目前中国的医疗保险制度还没有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然保留或新建立了农村合作医疗制度。以上各类医疗保障制度共同构成了中国的医疗保障体系。

（一）城镇职工基本医疗保险制度

国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），经过5年多的实践，截至到2003年6月底，全国基本医疗保险覆盖人数已达1.0094亿。全国大部分地区（98%）都启动了医疗保险制度。改革已经取得了阶段性的成果，其标志是：基本医疗保险制度的政策体系基本形成；统一的医疗保障管理系统基本建立；医疗保险制度运行基本平稳；医疗保险的保障机制基本得到发挥。医疗保险制度的改革已经产生了积极的社会影响。首先，它对促进国企改革和社会稳定发挥了作用。在一亿多参保人员中，65%是企业职工和退休人员。二是促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变，参保人员比过去有了更多的就医选择权。三是推进了医疗服务和药品服务市场的竞争和健康发展。基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低、效率更高的服务；四是抑制了医疗费用不合理的增长势头。据统计，1990——1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%，2001年分SU降低为9%和5%.（二）各种类型的补充医疗保险

基本医疗保险的保障水平是有限的，因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。

在实践中，除了国家公务员补充医疗保险外，各地还摸索出多种形式的企业补充医疗保险模式。如社会保险管理机构以社会保险的方式运作的补充医疗保险；由商业保险公司举办的补充医疗保险；由工会组织经办的职工互助保险等。

（三）医疗救助制度

城镇职工基本医疗保险制度有两个基本特点，一是以员工正式就业的工作单位（企事业单位或国家机关）作为参保单元；二是缴纳保险费与享受待遇相联系。它将没有在正规部门就业的人口和没有能力缴费的单位的职工排除在现行制度之外，其中有相当部分的人属于低收入或没有收入的弱势群体。因此，针对医疗保险制度性缺陷，一些城市纷纷出台了弱势群体的医疗救助制度。以北京市为例，2001年12月，北京市民政局与财政局、劳动和社会保障局、卫生局联合出台了《北京市特困人员医疗救助暂行办法》，从2002年1月1日开始实施。主要内容是对弱势群体的医疗费用予以减免。

综上所述，经过5年的改革和建设，目前我国的医疗保障制度已经基本上实现了体制转轨和機制转换。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨；同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分担，医疗服务竞争（定点医院），费用控制（结算方式）以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险（公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保险）为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。医疗卫生体制的改革也取得了一定的进展，对基本医疗保险制度的发展起到了促进作用。

二、医疗保险制度评估

尽管我国的医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看，社会医疗保险制度改革的进展还不尽人意。新制度运行过程中的问题还很多，有些问题还十分严重。有必要对医疗保险制度，特别是制度实施中存在的问题进行深入的思考和分析，理清今后医疗保险制度发展的思路。目前我国医疗保障制度的主要问题是：

（一）社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破一亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于城镇就业人口（2001年）的42%，在三大社会保险中是参保率最低的。

从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业的职工。大量的其他类型企业的职工，非正式就业（灵活就业）人员，城市弱势群体（低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，较早退休的“体制内”人员等），以及农民还没有被制度所覆盖。

总体来说，我国现行的医疗保险制度覆盖范围还是相当有限的，绝大多数的社会成员还没有制度上的医疗保障。据卫生部的统计资料，2000年我国卫生总费用已经达到4700多亿元，其中居民个人支出近2900亿元占其61%，说明能够享受国家基本医疗保险制度的还是少数人。

（二）多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

（三）医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构（主要是医院）的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。

在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，其经费基本上来源于财政或企业（单位）拨款，医院的其他日常性成本则通过医疗服务的收费来补偿，因此，医院追求自身利益的动机也不强。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15%～30%的价差作为补偿。在中国，90%的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。基本医疗保险基金除了要面临人口老龄化、疾病普遍化和医疗技术的提高等自然原因带来的费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验。不少实行医疗保险制度的地区，都不同程度地出现了医疗统筹基金人不敷出的局面，这对于医疗保险制度的可持续发展是十分不利的。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。

医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障。这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

（四）政府对医疗资源投入不足

改革以来，政府投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家（人均年收入在1000—2200美元之间）的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家（人均年收入在2200——7000美元之间）的平均比例为2.25%，而中国只有0.62%.即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

目前我国基本医疗保险的筹资比例为：单位缴纳职工工资收入总额的6%左右，个人缴纳本人工资收入的2%左右（具体缴纳比例，不同省区有所不同）。由于没有医疗基金的积累和沉淀。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们的医疗保险资金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决老人医疗保险“隐形债务”的前提下，仅靠在职职工缴费来负担自己和已经退休老人的医疗费用，必将使医疗保险基金的压力增大。这也是造成不少地区医保基金年年超支的一个重要原因。

同时，人口老龄化对医疗保险基金也造成越来越大的压力。随着老年人口的增加，对医疗保险基金的需求量也逐年增加。老年人的发病率和患慢性病率都要远远高于中青年人，而供给医疗保险基金来源的在业劳动人口所占的比例却在减少。其结果是“医保基金短缺，每个在职职工所要承担的医疗保险责任越来越大。”医保基金筹集的有限性和医疗需求的相对无限性，是医疗保险运行的一对矛盾。这一矛盾，在今天国家对医疗卫生事业投入相对不足的背景下更加突出。

政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响。医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

三、完善医疗保障体系的构想

我国未来社会保障制度建设的基本指导思想是：逐步建立与经济发展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本的社会保障制度。基于这样一种指导思想，我国医疗保障制度建设和发展的价值导向应该是公平性和普遍性；使所有的社会成员都能够享有医疗保障。而实现公平性的关键措施就是完善医疗保障体系的建设，通过多层次的医疗保障网络的设置来覆盖所有的社会成员，并满足他们不同的医疗需求。

（一）建立多层次的医疗保障体系

当今世界，健康已经成为公民的基本权利。因此，在医疗保障领域，使所有社会成员都能公平地享受医疗保障已成为各国政府义不容辞的责任。尽管由于社会经济发展战略和生产力发展水平的制约，目前我国的医疗保障还不可能是全民统一的制度，但是建立适合不同群体要求的医疗保障制度，还是可以实现的。

职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求。基本医疗保险制度已经平稳运行了5年多，覆盖面在逐步扩大。对于城镇职工基本医疗保险来说，它的参保对象的界定是非常明确的。但不少企业由于经营困难，缴不起保费，致使这些企业难以被基本医疗保险制度所覆盖。完善基本医疗保险制度的紧要对策就是做到“应保尽保”，让制度外的职工也能进入制度的范围。针对困难企业目前参保难的状况，应对现行政策做出某些调整，采取不同的处理方式尽可能地将这些企业纳入到社会保险体系中来。基本医疗保险要确保覆盖所有的职工，并使职工能够切实得到按照政策规定的基本医疗待遇。

应加快补充医疗保险制度的建设，妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担。使参保职工，特别是困难职工一旦发生大额医疗费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿。补充医疗保险可以有多种形式，但利用市场的优势（商业保险）来经营是比较明智的选择。

针对灵活就业这种新的就业形式，政府应该建立特殊的医疗保障制度。对灵活就业者宜采用灵活多样的管理办法。具体来说，在参保方式、缴费办法、待遇给付、基金管理和服务等方面都要有不同的安排。

发展医疗救助制度，解决弱势群体的后顾之忧。对于弱势群体中没有工作或失去劳动能力的社会成员（如残疾人）就医，要给予更多的帮助，使弱势群体同其他社会成员一样，能够得到享有健康的权利；不致因贫困而放弃这一基本需求。

尽快建立与完善我国农村的医疗保障制度，形成农村新型的合作医疗体系。据调查，“全国农村因病致贫、因病返贫的农户占农村贫困户的比例已经达到35%左右，每年大约有1305万农村人口面临因生病而倾家荡产的危险”。随着我国经济实力的提高和社会保障制度改革的深入，国家已经开始关注农村的医疗保障制度建设。2003年1月16日国务院颁布的《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》中指出，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

我国的医疗保障体系应该是，由城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、灵活就业人员特殊医疗保险、弱势群体的医疗救助和农村人口的新型合作医疗制度所构成。在这个医疗保障网络中，每一个社会成员都可以享受到基本的医疗服务和保障。

（二）未来发展目标

我国医疗保障体系近期发展目标是：到2010年逐步建立起多层次的医疗保障体系，特别在全国农村建立起新型的农村合作医疗制度。根据我国目前的经济和社会发展情况，我国还不可能用“一个”制度覆盖所有的人口。因此，医疗保障体系必然是针对不同人群的各种医疗保障制度的组合。尽管多层次的医疗保障体系内部结构参差不齐，社会不同群体之间的医疗保险待遇也有所差异，但却可以在现有条件下，做到使每一个社会成员在发生疾病，尤其是身患重病时有所依靠和指望。因此，建立和完善多层次的医疗保障体系是我国短时期内医疗保障制度建设的最佳选择。

从长期来看，建立全民健康保险制度是我国医疗保障制度的最终发展目标。如前所述，“健康是公民的基本权利”已经成为各国政府和社会的共识，对健康权利的尊重和维护是社会进步和文明的体现。每一个公民，无论其职业、地位、年龄、性别、出生地等有何不同，但医疗服务和保障的需求是同样的。当我国的整体经济实力提高，物质基础更加雄厚，整个社会对社会保障制度的认识更加深入的时候，我国就有条件建立起统一的全民医疗保障制度。

四、政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善的目标，提出如下建议：

（一）加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方（医院）的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。

对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是光靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人的服务上面。

对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元。关键的问题是政府应切实覆行职责。同时，对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。

（二）医保、医疗、医药“三改联动”，创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。

首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。第三，调整好医疗保险供、需、保各方利益。有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

（三）发展杜区卫生事业，理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗；康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制。即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。

为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级（一、二级）医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

（四）加快社会医疗保障的立法步伐，为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准人资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来瓯对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

（五）扶持商业医疗保险的发展，真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。

二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内（工资总额的4%）予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

（六）建立一套科学的医疗保障评价系统，为医疗保障制度的可持续发展创造条件

医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运行一段时间后，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为制度的发展指明方向。因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套全面科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理信息系统的建设和现代化步伐，为实施对医疗保障制度的评价奠定基础