急诊科奖惩

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第一篇:急诊科奖惩

急诊科奖惩考核暂行办法

1、奖金总额的3—5%留作科室基金,用于科室内奖励及科

室活动基金。由科主任、护士长管理,每月科内公布一次。

2、科主任、护士长不在科内提取考核工资及奖金。

3、新入科的医生护士,有执业证者带教期间每月发放500

元奖金,单独倒班半奖,转正后全奖;未取得执业证需带教者3个月内不拿奖金,第4个月开始拿半奖。

4、按岗位系数提奖:院内医生系数为1.2,院外医生系数

为1.0,护士系数为1.1,驾驶员系数为1.0。

5、院内每组医生收治住院病人基数为40人/月,超额完成奖励:20元/人,未完成扣:30元/人。(组内医生平摊)

6、院外每位护士接诊+分诊病人基数为130人/月,超额完

成奖励:20元/人,未完成扣:20元/月。(注:每月按上报医院财务接分诊总数分配奖金,多余人数自动扣除,并按上报数量重新制定?元/人)

7、院内每组医生需完成小票收入10000元/月,院内护士

每人需完成小票收入7000元/月,完成提成比例:5%,未完成部分扣5%。

8、行政班护士在完成日常工作基础上,电脑班、总务班分

别给600元夜班费,管床班给300元夜班费,如为一人上管床班即给600元夜班费。写病历的钱管床班得2份。

9、驾驶员小票提成比例为6%。

奖惩备注:

一、奖励

1、获院级以上各种竞赛、考核等奖励、表彰者,每人每次奖励

200元。

2、因医德医风好,受到病人表扬并得到医院认可者,每人每次奖

励100元。在科室意见本上提名表扬者,一次奖励50元。

3、参加科室学习考试成绩优秀者,每人每次奖励100元。

4、在各种公开发行期刊发表学术论文者,每篇奖励200元。参加

学术交流者,每篇奖励100元。

5、参加医院组织的文体活动,科内另奖50元。

6、各种检查中,表现优秀得到表扬者,奖励50元。

二、惩罚

1、违反劳动纪律,迟到、早退20分钟内扣50元,超过20分钟按旷工处理,未经允许自行调班或上班期间不假外出按旷工处理。旷工、闹事者按医院规章制度处理。

2、上班要求着装整洁,穿工作服,佩戴胸牌,治疗过程中戴口罩、帽子,上班期间不准戴耳环、戒指、穿拖鞋,违反一次处罚50元。

3、对病人及家属要热情、耐心、周到服务,凡对病人冷漠、推诿者,每次处罚50元,与病人争吵者处罚100—300元。

4、各种相关登记,记录不完善,不及时,每人次处罚50元,未登记和记录,每人次处罚100元,造成不良后果者,加倍处罚。

5、上班期间,严禁在办公区内吸烟、进餐及加工食品,违者罚款50元。

6、上班时间干私活、玩游戏、玩手机、打牌,每次罚款100元,屡教不改者交医院处理。

7、占用急救电话,打与工作无关的电话,每次罚款50元。

8、严禁公车私用,当班救护车不执行急救任务时,停在医院待命,未经调度和相关领导同意动用救护车者,每次罚款100元。

9、救护车不能在院内鸣警报,违者每次处罚50元。

10、急救出诊必须做到迅速、快捷,接到电话5分钟内出发,每次延迟1分钟,处罚相关责任人50元,造成不良反应,加倍处罚,并按医院有关规定处理。

11、加强科室团结协作,由于工作不认真,服务差,造成科室纠纷或影响病人的诊断治疗者,一经核实,罚款50元。

12、必须保持科室办公区、治疗区、值班区的干净、整洁,因乱丢、乱放、乱吐等不良行为影响美观及卫生者,每次处罚相关责任人50元。

13、未经过科主任及护士长的同意,私自给患者减账及到药房大量换药作为己有者,发现一次扣相应金额。

14、医生护士如车上有病人还坐车头者,第一次罚款100元,再犯罚款500元,屡教不改者交医院处理。

14、引发医疗纠纷及事故的按医院相关规定处理。

本科室人员遵照上述条例执行,本条例未尽事宜按医院有关规定要

求执行。

第二篇:急诊科护理人员奖惩细则

急诊科护理人员奖惩考核细则

根据护理部落实绩效考核制度及激励措施的要求,制定本科室护理人员奖惩考核细则:

一、奖励事宜

病员表扬:病员提名表扬一次奖励30元;收表扬信一次奖励100元;收锦旗一次奖励200元。

二、扣罚事宜 组织纪律

1、科内投诉查实一次扣10分;院内投诉一次扣30分。与病人争吵,一次扣50分。

2、仪容仪表:衣服、帽子露在工作服外、着黑色丝袜、戴戒指、手链、脚链、未着工作裤(夏天、孕妇除外)、未戴头花、头发过肩者,发现违规一项扣10元;未佩戴工作牌,发现违规一次扣20元;不戴工作帽发违规一次扣30元;上班时穿拖鞋,发现违规一次扣扣30元。

3、不服从医院及科室工作安排或违反医院的相关规章制度一次扣20元。

4、同事间不团结,工作受到影响的,每人50元;工作受到严重影响的,每人扣100元.5、在病患或他人面前诋毁医院工作人员或医院声誉者,经查属实者扣50元。

6、上班玩手机、听音乐、玩游戏等,看与专业无关的杂志

等,每次扣10 元。

7、上班时间离岗、睡觉,每次扣10元。

8、迟到、早退者每次扣10元;工作期间擅离岗位20分钟,无标明去向,每次扣20元;不执行请假制度,无故不请假者扣30元;未经护士长同意,擅自调换班或未经交接班就私自下班者,每次扣30元。

9、外出(平时出市,节假日或特殊时期出县)未上报者扣50元。

10、未经请假,不参加单位、科室组织的各项学习、活动,每次扣10元。

工作质量

1、临床护理带教:凡无带教老师在场,实习生单独进行治疗、护理(如输液、加药、有创操作等),扣带教老师50元。

2、护理技术操作考核:技术操作未合格者扣30元,补考再未合格者扣50元。

3、当班者未履行安全职责,发现可疑情况和安全隐患未及时报告或处置,造成严重不良事件者扣100元。

4、发生护理不良事件隐瞒不报者,一经发现扣50元。

5、抢救室内仪器设备、出诊箱(包)、氧气枕等抢救仪器、药品箱不得随意外借(特殊情况需有借条,并报告护士长同意),影响抢救工作者,发现违规一次扣50元。

6、出诊时如车上有病人未坐治疗舱者,发现违规一次扣100元,造成严重不良事件者上报院部处置。

7、发生自然灾害、各种突发事故以及其它紧急情况时,不服从调遣的,每次扣200元,并按有关规定处理。

8、应班者24小时处于应班状态和电话通畅,应班时电话通知未接听,未到现场者一次扣100元。

9、导医咨询台:

(1)病人咨询时,未起立、热情主动接待病人的,发现一次违规扣10元。

(2)未随时巡视大厅,巡视候诊(取药、挂号等)患者,未发现病人异常,导致严重不良事件者,扣罚100元。

本细则从2017年1月1日起执行。

急诊科

第三篇:2017急诊科护理人员奖惩细则

连云港市赣榆区人民医院

急诊科护理人员奖惩考核细则

根据护理部落实绩效考核制度及激励措施的要求,制定本科室护理人员奖惩考核细则:

一、奖励事宜

1、病员表扬:病员提名表扬一次奖励30元;收表扬信一次奖励100元;收锦旗一次奖励200元。

2、积极主动加班的一次奖励10元,按实际加班时间累积补休。

3、及时发现别人错误并帮助及时改正的,一次奖励50元。

4、发表论文,一篇奖励个人50元。

5、参加医院各项活动如论文、演讲、操作比赛等,被护理部选中一次奖励50元,参加市级及以上奖100元。

6、因病人原因发生意外事件,被护士发现及时处理奖50元。

二、扣罚事宜 组织纪律

1、科内投诉查实一次扣30分;院内投诉一次扣100分。与病人争吵,一次扣50分。

2、仪容仪表:仪表、首饰、头发不合格的,发现违规一项扣10元;未佩戴工作牌,发现违规一次扣20元;戴口罩不规范的或治疗时不戴口罩一次扣5元。

3、不服从医院及科室工作安排或违反医院的相关规章制度一次扣50元。

4、同事间不团结,工作受到影响的,每人50元。

5、在病患或他人面前诋毁医院工作人员或医院声誉者,经查属实者扣50元。

连云港市赣榆区人民医院

6、在护士站玩手机发现一次扣50(包括医生反应或监控发现)。

7、上班时间离岗、睡觉,每次扣50元。

8、迟到、早退者每次扣10元,特殊情况除外;工作期间擅离岗位20分钟,无标明去向,每次扣20元;不执行请假制度,无故不请假者扣30元;未经护士长同意,擅自调换班或未经交接班就私自下班者,每次扣30元。

9、未经请假,不参加单位、科室组织的各项学习、活动,每次扣50元。

10、拒绝私收费,如发现一个扣当事人200元。(收押金前和病人出院时多次提醒退押金)

工作质量

1、临床护理带教:凡无带教老师在场,实习生单独进行治疗、护理(如输液、加药、有创操作等),扣带教老师50元。

2、护理技术操作考核:技术操作未合格者扣30元,补考再未合格者扣50元。

3、当班者未履行安全职责,发现可疑情况和安全隐患未及时报告或处置,造成严重不良事件者扣100元。

4、护理工作未按医院及科室职责流程规范操作的,发现一次扣50元(医嘱未核对、皮试未执行等)。基础护理不到位、入院宣教不到位、终末处理不到位、医嘱核对不到位、无菌包消毒液药品过期或消毒浓度不打标等、仪器物品使用后处置不到位、皮试未签字,体温单护理记录单未及时填写发现一次扣20元。

5、发生不良事件,执行三查八对不严格如打错针、发错药、换错水、延误治疗未给病人造成影响一次扣50元,引起医疗纠纷造成影响的按医

连云港市赣榆区人民医院

院规定处罚。要上报护理部、扣除当月奖金30%,并写检查。

6、发生护理不良事件隐瞒不报者,一经发现扣50元。

7、抢救室内仪器设备、出诊箱(包)、氧气枕等抢救仪器、药品箱不得随意外借(特殊情况需有借条,并报告护士长同意),影响抢救工作者,发现违规一次扣50元。

8、出诊时如车上有病人未坐治疗舱者,发现违规一次扣100元,造成严重不良事件者上报院部处置。

9、发生自然灾害、各种突发事故以及其它紧急情况时,不服从调遣的,每次扣200元,并按有关规定处理。

10、应急班者24小时处于应班状态和电话通畅,应班时电话通知未接听,未到现场者一次扣100元。

11、值班未做到定时巡视病房,发现一次扣30元,病人出现意外造成严重后果的,如病人死亡不知情况的,要上报护理部及院部处理。

12、预检分诊台:

(1)病人咨询时,未起立、热情主动接待病人的,发现一次违规扣10元。

(2)未随时巡视大厅,巡视候诊(取药、挂号等)患者,未发现病人异常,导致严重不良事件者,扣罚100元。

本细则从2017年3月6日起执行。

急诊科

第四篇:急诊科奖惩办法1

乐东二院急诊科医护人员、驾驶员

奖惩规定

为了使医院管理走向规范化,进一步增强医务人员的主人翁意识,加强责任感,充分调动全科职工的工作积极性,维护医院正常的工作秩序,切实提高医疗、护理质量及驾驶员等服务质量,加强科室管理,医院对科室进行综合考评,涉及个人的,除扣除个人款额外,同时与所属科室工作质医量考核挂钩,进行相应的考核扣分,扣除个人和科室的罚款均由医院统一管理。真正做到奖优罚劣,根据《急诊科综合目标管理考核制度》、《医院工作制度与工作人员规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故责任追究制度》、《急诊科医护人员岗位职责》、《护士管理办法》、《急救车驾驶员工作规定》等相关的法律法规和等规章制度,制定《乐东二院急诊科医护人员、驾驶员奖惩规定》

《规定》中,每位医护人员、驾驶员自觉参加管理,实行百分制,每人每年100分,一年为一个管理周期。每记1分,扣款30元,全年分数累加,对全年违规记分满20分者,不得参加年终考核评优;满30分者,上报医院请求换岗处理。

一、表彰奖励

凡符合下列情况之一者,将给予表彰奖励。

(1)服务周到,态度和蔼,受到病人表扬或收到感谢信、锦旗匾额者记2分。

(2)模范遵守医院制度,工作认真负责,勤奋耐劳,服务优良,无差错事故发生,业绩突出,受到上级和群众一致好评者记2分。

(3)坚持医疗原则,维护医院及病人利益而不被他人理解,受到辱骂或委屈不还口,仍坚守岗位,恪尽职守者记2分。

(4)具有良好社会公德,保护医院或他人生命财产安全、见义勇为,拾金(物)不昧者记2分。

(5)发现事故苗头,带头采取措施,防止重大事故发生者记2分。

(6)对医院医疗业务,服务质量和增收节支等方面提出合理化建议被采纳并收到较好成效者记2分。

(7)工作积极,服务优秀,为医院赢得良好荣誉,如在省、市级报纸或其他新闻媒体上报导者记4分。

(8)在市级、省级、国家级或核心期刊的正规医学杂志上发表署名论文者记2分。

(9)获得省、部级及以上科技进步(成果)奖者记8分。

(10)为医院创品牌、特色、效益做出重大贡献者、受到广大群众好评者10分。

奖励方法:每季度评选“优秀医生” 一名、记4分“优秀护士”一名记4分。给予上报院办通报表扬,每季考核一次。

二、处罚

1、不遵守组织原则,工作拖拉,不服从部门、科室领导的工作安排(包括医院决议),不认真按时完成所布臵任务的,每次记2分。

2、违反医院管理制度,在工作中因医疗、护理、服务质量存在缺陷,导致医疗服务投诉,每例次记3分,造成严重纠纷者记5-10分。发生服务投诉,相关人员不配合有关

职能部门调查处理的,每例记3-5分。因为自身原因导致医疗事故的,相关奖惩办法参照医院下发的《医疗事故责任追究制度》执行。

3、无故迟到10分钟以上,30分钟以下每次记1分;迟到超过30分钟(含30分钟),60分钟以下每次记3分;迟到超过60分钟(含60分钟),以旷工1天论处。旷工1天,记5分;连续或一年内累计旷工2至4天,记20分;连续或一年内累计旷工5至9天,记30分。

4、不执行请假制度,每次记1分。未经科主任、护士长同意,擅自调换班或未经交接班就私自下班者,每次记2分。

5、未经请假,拒绝参加医院组织的集体或公益活动,拒绝参加上级机关的指令性活动每次记5分;发生自然灾害、各种突发事故以及其它紧急情况时,不服从调遣的,每次记5-10分,并按有关规定处理。

6、违反首问负责制,不热情接待来访的患者,被投诉查实的,每次记1-3分;

7、未经请假,不参加单位、科室组织的各项学习、活动,每次记1分。

8、工作期间擅离岗位30分钟,无标明去向,每次记3-5分,超过30分钟(含30分钟)按旷工一天处理。

9、同事间闹不团结,工作受到影响的,每人记3-5分;工作受到严重影响的,每人记5-10分.10、凡收受各种“红包”、“回扣”,每次记30分,并上报医院处理。

11、加强对实习生的教育与管理,做好安全防范,出现安全隐患未及时排除或报告,每次记带教老师1分。

12、不积极配合医院开展岗位技术操作竞赛活动记3分。

13、医嘱(含口头医嘱)查对未发现或执行医嘱错误但未造成后果,责任人记3-5分。对于昏迷、意识障碍及卧床病人等,未严格执行患者身份识别制度,每例记1分。

14、抢救病人无医疗、护理记录,医护人员未进行床边交接班者,每例记2分。

15、当班者未履行安全职责,发现可疑情况和安全隐患未及时报告或处臵,造成治安案件、火警事件的记责任人2-5分,造成刑事案件、火灾事故、安全事故的记30分。

16、护士配液、输液必须严格执行“三查七对”,发生药品、输液、输血等严重不良反应时,未按规定进行处臵及实物封存的,每次记5-20分,造成举证不能的,累计追加记责任人5-10分。

17、发现实习、见习及进修生脱岗,带教老师不报告或违规进行诊疗操作的,记责任带教老师3分。

18、违反护理管理制度、护理常规及护理技术操作规程,造成一般差错的记1分;造成较严重差错记5-10分;隐瞒不报记当事人2分。

19、医教科、护理部组织的全院医护人员理论考试或操作考核每项次不合格记0.5分,补考后仍不合格记1分,无故缺考记1分,累计3项次不合格者记5分,并按有关规定处理。

20、严格执行首诊负责制,对危急重病人,首诊医师和首诊护士必须认真负责,先作妥善处理后,再与有关科室协调处理,任何科室和个人不得推诿,否则每发现一例记3分。无特殊情况下,病人呼叫后,医护人员未及时到床边,每次记1分

21、医护人员上班不带上岗证,无菌操作不带口罩、穿裙超过工作服的下缘(或不穿工作裤)、不戴工作帽、长发不戴发网、留长指甲、穿高跟鞋、戴戒指手链、耳坠等,每项次记0.5分。

22、分诊护士未履行职责,影响医师诊疗工作记0.5分;门诊候诊室秩序混乱,每次记0.5分;分诊护士未按要求做好预检工作,每人次记1分。

23、出诊医师、护士未按规定的时间出诊记2分;急救物品准备不齐全,每次记1分;未按规定给病人做相应的院前处理,每次记1分。接诊护士未按相应的程序处理记2分。

24、由于护理防范措施不到位,导致病人发生坠床、跌倒、烫伤、管道脱落等不良事件,视情节轻重记2-5分;静脉输入特殊药物外渗未及时发现及处理记1-2分。造成严重后果的按相关制度执行。

25、危重病人急查的各项标本、护士违反送检规定每次记1分,值班医师未遵照危急值报告处理流程执行的记2-5分,导致严重后果的按相关制度执行。

26、抢救药品、抢救仪器使用后未整理归位,损坏未及时报告、每例次记1-2分;

27、无门诊输液病人交班记录或交接班不认真记录1-2分;未按规定巡视病人,没有及时发现病情变化记1-3分;病情变化未及时报告医生每例次记3-5分。发现患者病情危急未立即通知医师,导致严重后果的记10-30分并按相关制度执行。

28、未按规定查对医嘱每少1次记1分,无特殊情况急诊医嘱执行不及时每次记1分,拒绝执行医嘱每次记10分;发现医嘱违反有关规定,未及时向开具医嘱的医生提出的记1分。

29、单独班当班者或责任护士,对所分管的危重或一级

护理病人的主要病情不了解,每次记1分。

30、无菌橱内物品放臵不规范,每次记1分;无菌包过期,每个记1分;无菌物品没有标明启用时间,每次记1分;标识不规范,每次记1分。

31、各项工作完成后,办公室、治疗室等不整洁、桌面及治疗车使用后的物品未妥善整理记0.5分;医疗废物未按规定分类处理每次记1分。

32、各种溶酶启用后超过有效期每瓶记0.5分;治疗没有盘子化,每次记0.5分。

33、消毒液过少、未定期更换、有效浓度不足每项次记0.5分;消毒剂标签模糊每瓶记0.5分;

34、诊疗用物定时消毒,如氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等,应每周消毒3次,每日更换氧气湿化瓶内无菌液及吸氧导管,引流袋每日更换未每天更换湿化瓶液体,每次记0.5分。

35、其余未列入的无菌技术操作规程和消毒隔离要求项目,违反规定,根据情节轻重酌情记0.5-1分。

36.病人输液完毕后,未及时搜取输液瓶、床铺未整理、每项记0.5分,床单被血液等污染未及时更换记1分。

37、工作责任心不强,导致药品、物品损坏的,照价赔偿并每项记1-5分。

38、违反护理文件书写规范,伪造、篡改、销毁护理文书资料,造成不良后果记5分,造成漏项、缺项、涂改记1-3分。

39、无故完不成院领导、科主任、护士长交给的工作任务者(不包括业绩任务),根据情节,每次记1-2分,造成不良后果者,不能胜任岗位者调换岗位或解聘

40、泄露病人秘密和隐私引发纠纷、对病人及陪人说服务忌语、态度不好,与病人或陪人争吵一次、病人投诉,经查证属实者(为医院正当利益者。无理取闹者除外),记3分。

41、严禁外出做手术或擅自(以个人营利为目的者)为病人诊疗、手术,发现一次记5-10分、并上报院办。如出现纠纷或造成事故一切责任由当事人承担,医院概不负责。介绍患者、处方外出就诊、取药者(特殊病情需要转院、非专科处方或药品不齐者除外),每发现一次3-5分,累计2次者上报院办。

42、严禁私自挪用急救车、各种设备、一次性消耗品、器材、药品。如有违犯者,经查实除退赔全部费用或原物外,每次记1-5分。无故损坏公物者,照价赔偿。损坏公物经查实属于违章或违犯操作规程造成的亦照价赔偿,并记2分。

43、医生处方、检查申请单项目书写不全、字迹不清,涂改、签名不规范及错误等,门诊日志书写不规范,未书写门诊病历,门诊输液病人交接班记录书写不规范。传染病卡书写不规范或未报传染病卡,被医务科通报者,当事人每次每项记1-5分。无处方权人员代医师签字者记当事人2分。同一病人的留观病历、门诊病历、处方、治疗单、姓名等不一致者每次记1-3分。

44、驾驶员未定期做好车辆检修、保养和消毒工作,浪费油料、自身原因导致出现车辆损害、公车私用、车辆运行公里数等记录不详细记当事人1-3分;

45、驾驶员不接电话、出诊时间延误超过规定的10分钟,每次记1-3分。出诊时间每延误10分钟,每次记1分

同时根据延误时间累加。出诊时间严重超时并造成严重不良影响的记10分,并报院办。在同一季度连续三次延误出诊,直接记当事人10分、之后继续延误出诊时间,每次记2分、分数累加。

46、医院临时的超额任务,同时主班驾驶员在外出诊,超额的临时任务由副班驾驶员承担,不得推诿拒绝,推诿拒绝一次记1分。

47、驾驶员必须准时参加科室业务、政治学习,严格考勤制度,迟到一次记1分,不参加者记3分。驾驶员必须24小时在院内值班室候诊,晚夜班必须坚守岗位,且不定期查岗,脱离岗位10分钟以上记1分。

乐东二院急诊科

2014-4-2

第五篇:急诊科

(一)急诊病历示例(新)门(急)诊病历首页(门诊手册封面)示例

姓名:兰冬 性别:男 年龄:40岁 婚姻:已婚 民族:汉族

工作单位: 职业:农民

住址:内蒙古巴彦淖尔市磴口县 药物过敏史:

病史陈述者:本人及家属 可靠程度:可靠

(二)门(急)诊初诊病历示例

2010—03---09,09:20

内科 主诉: 现病史: 既往史: 体格检查

辅助检查结果: 初步诊断: 诊疗意见: 医师签名:

(三)门诊复诊病历示例

2010—03---09,09:20

内科 主诉: 现病史: 既往史: 体格检查

辅助检查结果: 初步诊断(同前): 诊疗意见:(住院治疗)

(四)急诊留观记录

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行

(一)急诊病历示例(新)门(急)诊病历首页(门诊手册封面)示例

(一)急诊病历示例(新)门(急)诊病历首页(门诊手册封面)示例

(一)急诊病历示例(新)门(急)诊病历首页(门诊手册封面)示例

(一)急诊病历示例(新)门(急)诊病历首页(门诊手册封面)示例

(一)急诊病历示例(新)门(急)诊病历首页(门诊手册封面)示例

(一)急诊病历示例(新)门(急)诊病历首页(门诊手册封面)示例

(一)急诊病历示例(新)门(急)诊病历首页(门诊手册封面)示例

主诉:头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余

现病史:患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手,感头痛头晕,呈持续性钝痛,伴创口流血,伴恶心呕吐,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,呕吐头痛稍缓解,伴右手小指疼痛,无意识障碍、逆行性遗忘,无心慌气短、呼吸困难,无腹痛,无肢体不利,急诊查颅脑CT示:未见明显异常,门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后,为进一步诊疗,门诊以“1.头部外伤 头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤 ”收住我科,自发病以来,患者精神饮食睡眠一般,大小便无殊。

既往史:否认冠心病、高血压,糖尿病病史。否认先心病病史,乙肝病史约30年,未特殊治疗,否认结核等传染病病史,否认外伤及输血史,否认药物食物过敏史,否认手术史。系统回顾(除外现病史)

头颈五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、压痛、牙龈出血及声音嘶哑。呼吸系统:无咳嗽、咳痰、呼吸困难,无咯血、浓痰、胸痛及发热、盗汗病史。循环系统:无心前区疼痛及晕厥史。

消化系统:无反酸、嗳气、呕血、便血及黄疸病史。泌尿系统:无排便困难史。

血液系统:无出血倾向及骨痛病史。

内分泌系统:无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史,无性格改变。

神经系统:无头晕、头痛病史,无肢体运动及语言障碍,无意识、精神改变病史。否认抽搐史。

运动系统:无肌肉疼痛、萎缩、痉挛,无骨骼畸形、脱位及骨折病史。个人史:出生于原籍,未到过疫区,无不良嗜好,否认冶游史。婚育史:26岁结婚,育1子1女,爱人及子女均体健。家族史:无特殊家族遗传病及传染病史史记载 以上病史均由患者本人或家属陈述,完全属实。

患者/患者家属确认签字:

****年**月**日

上级医师签名:潘耀纲

记录医师签名:萨娜丹

体格检查

BP120/90mmHg

P92次/分

R19次/分

T37℃ 一般状况:

发育正常,营养良好、神志清楚,急性面容,痛苦表情,体位自动,步态自如,查体合作。皮肤、黏膜:

颜色正常,无潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着,无水肿、瘀点、紫癜、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡及瘢痕等。淋巴结:

全身浅表淋巴结无肿大,局部皮肤表面无红肿、波动、压痛、瘘管等 头颈部及其器官:

头颅:大小正常、无畸形,头顶部可见两处创口,分别长约6.5cm、5.0cm,门诊探查深约1.5cm、0.7cm,门诊已清创缝合,敷料少量渗血,头罩固定。无肿块、瘢痕,头发分布无异常。眼:眼睑无水肿、闭合不全、下垂,无倒睫,眼球无凸出、凹陷、震颤、斜视,结膜无充血、(一)急诊病历示例(新)门(急)诊病历首页(门诊手册封面)示例

水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜无白斑、软化、溃疡、色素环,双侧瞳孔等大正圆,光反射灵敏。

耳:无畸形、分泌物,乳突无压痛,粗听力正常。

鼻:无畸形,鼻翼无煽动、分泌物、出血、阻塞、无鼻中隔偏曲或穿孔,鼻窦无压痛。口腔:无异味,无张口呼吸,唇红润,牙龈无红肿,伸舌居中,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。

腮腺:大小正常,无压痛。颈部:

对称,软,颈静脉无怒张,颈动脉波动无异常,肝-颈静脉回流征(-),气管位置居中,甲状腺未触及肿大。胸部:

胸廓对称,无畸形,胸壁无静脉曲张、皮下气肿,乳房对称,无异常分泌物。肺:

视诊

呼吸运动对称,胸式呼吸,节律、深度均正常。

触诊

呼吸活动度对称、语颤对称、无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊

叩清音,肺下界(在锁骨中线、腋中线、肩胛下线的位置分别为第6、8、10肋间隙,后正中线第11胸椎棘突水平),肺下界移动度(7cm)。

听诊

呼吸音清,未闻及明显干、湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。心脏:

视诊

心前区无隆起,心尖搏动或心脏搏动无异常 触诊

心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间内0.5cm。叩诊

心浊音界如下: 右(cm)肋间

左(cm)2.5 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 4.0 3.5 Ⅳ 6 Ⅴ 7.5

注:左锁骨中线距前正中线8.0cm。

听诊

心率92次/分,心律齐,心音强,A2>P2,未闻及额外心音,未闻及明显杂音、心包摩擦音。血管:

桡动脉

脉率92次/分,无奇脉、交替脉。

周围血管征

无毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音。

(一)急诊病历示例(新)门(急)诊病历首页(门诊手册封面)示例

腹部:

视诊

外形平坦,未见胃肠蠕动波,未见皮疹、色素、腹纹、瘢痕、静脉曲张 触诊

软,无压痛、反跳痛、液波震颤,未触及肿物 肝脏:肋下未触及

胆囊:Murphy征(-)脾脏:肋下未触及 肾脏:压痛(-)输尿管:压痛(-)

叩诊

肝浊音区正常,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肾区及输尿管区叩击痛阴性。听诊

肠鸣音正常,无振水音,血管杂音。肛门直肠:未查 外生殖器:未查

脊柱四肢:右手小指掌侧可见长约1.5cm皮肤裂伤,无渗血,已清创,敷料包扎胶布固定。无畸形,无杵状指(趾),无静脉曲张,肌肉无萎缩,肌力正常。神经反射:生理反射存在,病理反射未引出。其他

初步诊断:

实验室检查、特殊检查及其结果 R

处理

带药回家

外院治疗

临时输液

留观

收住院

其他 转归

治愈

好转

无变化

死亡

离院医嘱

1.急诊科继续治疗;

2.病情加重即刻回急诊科;3.定期来院复查;4.其他

医师签名

日期

项目

结果 2016-04-27

心电图

窦性心律 正常心电图

颅脑CT

未见明显异常; 病历摘要

(一)急诊病历示例(新)门(急)诊病历首页(门诊手册封面)示例

患者,男性,40岁,既往史否认高血压、冠心病、糖尿病病史;主因“头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余”收入院;查体:BP120/90mmHg P92次/分 R19次/分 T37℃;神清语利 头颅无畸形,头顶部可见两处创口,分别长约6.5cm、5.0cm,门诊探查深约1.5cm、0.7cm,门诊已清创缝合,敷料少量渗血,头罩固定。双侧瞳孔等大正圆,光反射灵敏,颈软,无抵抗。双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿性啰音,心音有力,律齐,各瓣膜未闻及异常杂音,腹平坦,软,无压痛反跳痛及肌紧张。右手小指掌侧可见长约1.5cm皮肤裂伤,无渗血,已清创,敷料包扎胶布固定。四肢肌力正常,活动自如,双下肢无浮肿,病理反射未引出。辅助检查:1.颅脑CT示:未见明显异常;2.心电图示:窦性心律 正常心电图。

初步诊断:1.头部外伤

头皮裂伤

2.右手小指皮肤裂伤

医师签名:萨娜丹/

2016年04月27日 中间诊断:1.头部外伤

头皮裂伤

2.右手小指皮肤裂伤

3.慢性病毒性肝炎

医师签名:萨娜丹/

2016年04月30日 最后诊断:1.头部外伤

头皮裂伤

2.右手小指皮肤裂伤

3.慢性病毒性肝炎

医师签名:萨娜丹/

2016年05月13日

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