罗田县人民医院处方点评工作制度

第一篇：罗田县人民医院处方点评工作制度

罗田县人民医院处方点评工作制度

为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《国家处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《湖北省抗菌药物临床应用专项整治活动》等部门规章和规范性文件，结合我院实际情况，特制定本工作制度。

1、处方点评内容遵照医院《处方分析评价制度》进行点评。

2、每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术和介入治疗病例。

3、临床药学室每个月抽查一天门诊处方，根据本办法的评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果在药学期刊和网站上公示。

4、如果临床对评价结果存在异议，由药事管理与药物冶疗学委员会组织专家进行复议，临床药学室上报药事管理与药物治疗学委员会复议结果并公示。

5、每季度按卫生部的要求随机抽取100张门诊处方，根据处方管理办法的要求重点评价抗菌药物的使用情况和通用名的开具情况。

6、每月1日以前，将上月评价结果由临床药学室上报药事管理委员会、医务处和医院质量办公室，由质量办公室进行处罚和奖励。

第二篇：处方点评工作制度

处方点评工作制度

处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段，根据卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》，为进一步提高我院处方质量、促进合理用药，保障医疗安全，结合我院实际修订处方点评工作制度。

一、医院处方点评工作小组每月随机抽取门诊处方100张，住院医嘱30份，根据相关法规、技术规范、对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，将抗菌药物的合理使用作为重点进行督查。

二、每季度进行处方专项点评和分析（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、糖皮质激素、生物制品等）。

三、工作小组在处方点评工作过程中发现严重不合理处方时，及时通知医教部和药学部处理。对处方点评结果及时在全院进行公示和通报，必要时通知到医师本人。

四、处方点评专家组定期对医院处方点评情况进行总结、分析，对存在的问题，提出改进建议和措施。对复杂的、存在争议的问题组织医院相关专家进行讨论，提出参考意见和结论。

方用量未注明理由的；

13．开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

14．医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（二）有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： 1．适应证不适宜的； 2．遴选的药品不适宜的；

3．药品剂型或给药途径不适宜的； 4．无正当理由不首选国家基本药物的； 5．用法、用量不适宜的； 6．联合用药不适宜的； 7．重复给药的；

8．有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9．其它用药不适宜情况的。

（三）有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1．无适应证用药；

2．无正当理由开具高价药的； 3．无正当理由超说明书用药的；

4．无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相

第三篇：岳阳县中医院处方点评工作制度

岳阳县中医医院处方点评工作制度

第一章 总 则

第一条 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规、规章，制定本细则。

第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

第三条 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。本细则适应于本医疗机构内的处方点评工作。

第四条 医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

第二章 组织管理

第五条 医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会共同领导下，由医院医务科和药剂科共同组织实施。

第六条 医院在药事管理与药物治疗学委员会下成立处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

第七条 医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。

第三章 处方点评的实施

第八条 医院药剂科应当会同医务科，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于（100）张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于（30）份。

第九条 医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格依据本院实际情况自行制定。

第十条 医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行专项处方点评。

第十一条 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

第十二条 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科和药剂科。

第四章 处方点评的结果

第十三条 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

第十四条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

第十五条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

（六）未使用药品规范名称开具处方的；

（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；

（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

第十六条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

（一）适应证不适宜的；

（二）遴选的药品不适宜的；

（三）药品剂型或给药途径不适宜的；

（四）无正当理由不首选国家基本药物的；

（五）用法、用量不适宜的；

（六）联合用药不适宜的；

（七）重复给药的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用药不适宜情况的。

第十七条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1．无适应证用药；

2．无正当理由开具高价药的； 3．无正当理由超说明书用药的；

4．无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

第五章 点评结果的应用与持续改进 第十八条 医院药剂科应当会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

第十九条 医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会应当根据药剂科会同医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

第二十条 医院将处方点评结果作为重要指标纳入科室医疗质量考核指标和医师个人定期考核指标体系，建立健全相关的奖惩制度。

第六章 监督管理

第二十一条 医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》、医院制订的《关于加强合理用药管理工作的实施意见》（中医医„2007‟4号）的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章，由卫生行政部门应当给予相应处罚。

第二十二条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，由卫生行政部门依法给予相应处罚。

第二十三条 医院因不合理用药对患者造成损害的，将由上级卫生行政部门按照相关法律、法规处理。

第四篇：黄山人民医院三级处方点评制度

黄山人民医院三级处方点评制度

1．目的：加强处方管理，规范医疗行为，促进合理用药，建立适合本院发展的门诊处方点评制度，完善工作流程和方法。

2．方法：在《医院处方点评管理规范(试行)》的具体指导下，建立三级处方点评制度。一级点评注重处方的审核和直接反馈；二级点评重在对一级点评的再评价；三级点评提出改进措施，建立奖惩机制。

3．宗旨：通过三级点评制度的实践，提高药房药师的审方能力，保证处方点评的公正合理，确保点评制度的有效实施。以利于持续质量改进，提高临床用药的安全、合理、有效。

4．组织机构：医院按照《医院处方点评管理规范(试行)》要求，成立门诊药师处方点评小组、药剂科处方点评工作小组和医院处方点评专家组，实施三级处方点评工作制度，定期公布处方点评结果，及时通报不合理处方，并建立健全相关奖惩措施，提出改进意见和建议，持续质量改进，不断提高临床药物治疗水平。

5．流程：门诊处方点评实施三级干预，主要包括门诊药房药师一级干预，重在对处方的审核，短时间内对处方的合理性迅速作出判断。对不合理处方采取干预措施，与医师、患者以及护士做好沟通和解释工作，必要时填写异议处方联系卡，确保发出药品的安全、合理使用。同时为提高窗口药师的审方能力，药师有责任对处方实施事后点评，抽查处方按照科室分配到具体人员，建立门诊处方工作表。处方的二级点评，由临床药学室负责，对抽查处方和门诊药房点评结果实施再评价，防止处方的误评、漏评，对门诊药师点评工作实施培训和考核，提高他们处方审核能力和水平。完成季度抗菌药物、辅助用药等数据统计，建立门诊用药专项预警机制。三级点评为院级管理，医院处方点评专家组实施季度点评和考核，依据药剂科点评结果分析问题，提出改进意见，适时对医务人员进行合理用药知识培训与教育。医务科协调督促职能科室落实点评制度，制定持续改进措施，完善奖惩机制。

6．一级审查与点评制度：医院本着规范和提高门诊药师调剂工作的目的，建立门诊药师处方点评小组。一级审查和点评由门诊药房初级药师以上职称担任，药师需要具备丰富的审方经验、临床用药经验和合理用药知识，内容包括不合理处方有效干预(处方书写是否完整、符合要求，药品的名称、规格、剂量、用法是否正确，处方用药与临床诊断是否一致，有无临床意义的相互作用和配伍禁忌等)和信息沟通(药师对患者、药师对医师、药师对护士、药师对临床药师，实施电话、内网信息平台或者联系卡沟通)及事后处方点评。咨询窗口药师适时进行功能转化，对复杂处方、复杂问题、有疑问的患者履行接待和处理。门急诊处方点评的抽样率不应少于总处方量的5％，且每月点评处方绝对数不应少于500张。采用每月随机抽检2d全检的方式，按照科室将处方进行分类，然后分配给资深药师，根据处方点评工作表施行每月轮换点评。

7．二级复查与点评再评价制度： 由药剂科主任牵头，临床药师及资深药师(均为主管药师以上)组成的药剂科处方点评工作小组，对抽检处方进行复查和再评价。二级复查和再评价重点是药物使用评价，建立专项点评制度，根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物(如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、抗菌药物、激素等临床使用及超说明书用药和围术期用药等)使用情况进行处方点评。通报门诊处方点评情况、季度抗菌药物使用和门诊用药排名等。建立处方点评评价和反馈表，会同医务科对点评结果进行审核，定期公布处方点评结果和汇总各类不合格处方的频次，通过院内网络等方式进行通报公示。如果临床对评价结果存在异议，由处方点评专家组进行复议，处方点评工作小组上报复议结果并公示。处方点评工作小组参考处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会报告。

8．三级干预与改进制度： 医院处方点评专家组由药剂科分管院长、医务科、临床专家及资深临床药师组成，主要提供指导、咨询等技术支持，对某一案例用药是否适宜存在争议时作出裁定。按照《医院处方点评管理规范(试行)》和《处方管理办法)，药剂科质量监控室制定《门诊处方质量检查方案》，落实处方点评制度和实施细则。医院药事管理与药物治疗学委员会根据药剂科会同医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。处方点评专家组对不合理处方和不合理用药进行了深入地讨论，会同医务科对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员绩效考核和考核指标，建立健全相关的奖惩制度，制定不合理处方突出科室整改措施，合理用药先进科室推广机制，由医院质控办进行处罚和奖励。

9．本制度自公布之日起执行，不明事宜由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解释。

第五篇：镇沅县人民医院处方点评实施细则

xxx人民医院处方点评管理规范实施细则

第一章 总 则

第一条 为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，结合医院实际情况，特制定本实施细则。

第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床合理用药。

第三条 实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。

第二章

处方点评管理组织结构

第四条 处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。

第五条 根据我院实际情况，在医院药事管理与药物治疗学委员会下建立“临床合理用药督导组”和“临床合理用药管理专家组”（名单见附件），负责全院的合理用药监督管理工作。（注：《医院处方点评管理规范》是要求成立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的“处方点评专家组”，为处方点评工作提供专业技术咨询。本院是否需要成立？）

第六条 药剂科成立处方点评工作小组，负责处方、医嘱抽查及初评、结果汇总上报等具体工作。

第三章

处方点评实施

第七条 处方点评依据

一、《中国药典》

二、《处方管理办法》（卫生部令第53号）

三、《医院处方点评规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）

四、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2004〕285号）

五、《国家基本药物处方集》、《国家基本药物临床应用指南》（2009版）

六、《临床用药须知》（中华人民共和国药典委员会编）

七、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通

知》（卫办医政发〔2009〕38号）

八、药品说明书

九、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）

十、《北京市医疗机构处方专项点评指南》（卫生部办公厅转发卫办医管函〔2012〕1179号）

十一、国家或专业协/学会发布的疾病治疗指南、专家共识及相 关文献。

第八条 处方点评方法

一、点评范围：我院所有具有处方权的医生。

二、点评处方、病历的抽取：每月门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且点评处方绝对数不少于100张；每月抽查病区医嘱，抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。

三、点评内容：包括处方是否规范；是否存在无指征使用药物、指征改善后应该停药而未及时停药者、违反联合用药原则、针对性不强的用药处方、超剂量使用药物、给药频次不合理等用药不适宜处方；特殊药品未按照规定开具处方，包括医师无麻醉处方权，麻醉药品、一类、二类精神药品处方书写、处方药品剂量、处方药品数量等未按《处方管理办法(试行)》规定开具；抗菌药物应用的病历或处方的点评工作应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期抗菌药物预防应用管理制度》、《抗菌药物临床应用管理办法》以及《抗菌药物联合应用原则》等规定内容进行（具体内容详见有关制度）；

四、如果临床对评价结果存在异议，由临床合理用药督导组组织专家进行复议。

五、处方点评工作小组对抽查处方、医嘱进行初步点评，并将存在的问题汇总上报，由临床合理用药管理督导组进行讨论评价，将结 果向科主任反馈并进行整改，同时由临床合理用药管理督导组审议做出处罚决定，必要时问题处方由临床合理用药管理专家组负责与开具问题处方的医师进行用药合理性的解释。

第九条

处方点评结果

一、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

二、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

6、未使用药品规范名称开具处方的；

7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;

8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

11、单张门（急）诊处方超过五种药品的；（注：据卫生部转发的《北京市医疗机构处方专项点评指南》的细则是输液溶媒和药品均应分别计数，本院应如何规定？）

12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

三、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

1、适应证不适宜的；

2、遴选的药品不适宜的；

3、药品剂型或给药途径不适宜的；

4、无正当理由不首选国家基本药物的；

5、用法、用量不适宜的；

6、联合用药不适宜的；

7、重复给药的；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；

9、其它用药不适宜情况的。

四、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1、无适应证用药；

2、无正当理由开具高价药的；

3、无正当理由超说明书用药的；

4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；

5、医师超权限用药且无正当理由的。

第四章 处方点评结果公示与奖惩

第十条

处方点评结果实行公示制，公示内容为

一、门诊和病房中使用量居前10位的抗菌素品种等。

二、使用公示前10个品种的抗菌素使用量居前10位的医师。

三、处方点评结果。

第十一条

奖惩办法

(注：以下奖惩办法借鉴了其他医院办法，本院是否规定详细具体的奖惩办法由药事管理与药物治疗学委员会审议决定）

一、经处方点评专家组（或临床合理用药管理专家组）查实的用药不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，由医务科根据具体情况进行绩效工资扣罚并在院网公布。（注：部分医院采用的是一般缺陷处方和严重缺陷处方每张扣罚一定金额的方式）二、一内经查实的超常处方且无正当理由3次以上的医师，除按前款规定扣罚绩效工资外，并给予警告、诫勉谈话和院内通报批 评，如仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权（1-3个月），待医务科重新考核合格后恢复处方权。三、一内经查实的5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训，记入个人及科室年终考核，与个人职称评定挂钩。对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

四、凡被患者投诉经查实的不合理处方，应免除患方该处方不合理部分费用，该费用由当事医师承担。五、一年内连续三次被抽查用药合理的医师将给予全院通报表扬和奖励。

六、以上抽查结果将列入个人及科室考核内容。

第五章

持续改进

第十二条 处方点评小组、专家组每年召开1—2次管理事务会议，针对处方点评的管理工作中存在的突出问题提出整改方案。

第十三条

处方点评小组根据处方点评结果，及对医院在药事管理、处方管理和临床药物治疗方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；医院药事管理与治疗学委员会和医疗质量管理委员会根据提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施。