安全检查表的填写要求

第一篇：安全检查表的填写要求

、安全检查表的填写要求

1.依据检查表进行检查，各项内容（根据标准或公司安全生产管理制度要求）经检查若“符合”在相关栏内填写“符合”，不符合注明主要问题及原因；

2.检查与责任制挂钩记录：检查结果与公司安全考核细则及安全 生产责任制挂钩的相关记录；检查结果若无安全事故隐患或问题就填写“无”，检查结果若存在安全隐患或问题就根据公司安全考核细则及安全生产责任制的具体内容（要求）填写“相关记录”，如检查无记录扣一分/次；

3.纠正预防措施：检查结果若无安全事故隐患或问题填写“无”, 检查结果若存在安全隐患或问题就填写“整改安全事故隐患或问题的具体措施及以后预防此类事故隐患的措施”；

4.跟踪验证：填写是否按检查组（或安全事故隐患整改通知）的要求进行整改，如“已按要求整改或注明未按要求整改的具体原因”；

5.检查频次：

1）管理人员安全检查表

a.生产现场：每天一次；b.检修作业现场：每天一次。

2）班组安全检查表

a)生产现场：每个班组长每天填写一份安全检查表；

b)检修作业现场：每个班组长每天填写一份安全检查表。

3）岗位人员安全检查表：每个岗位每班填写一份安全检查表。

6.从2011年 月 日开始补起。

第二篇：《干部安全检查表》整改措施填写要求

关于《干部安全检查表》整改措施填写要求

公司属各单位：

为进一步规范《干部安全检查表》整改措施填写，以备路局、集团公司检查，现将整改措施填写格式要求如下：

一、填写格式

XX年XX月XX日，XX一行几人，对XX车次XX班组、XX公寓、XX分公司等其他场所进行了全面检查。

1.检查问题：（1）……（2）…… 2.问题分析：（1）……（2）……

针对每个问题进行认真分析 3.整改措施：（1）……（2……

针对每个问题提出整改措施 4.处理情况：（1）……（2）……

针对每一个问题的相关责任人，根据XX规定进行具体处理的情况，或协调相关单位处理情况。

二、填写要求

1.列车餐营班组接到《干部安全检查表》于返程当日交各分公司，由各分公司指定专人按照《干部安全检查表》整改措施填写要求上报公司安全监察部和路风监察部。

2.各公寓接到《干部安全检查表》于当日将整改措施上报公司安全监察部和路风监察部。

3.每一张《干部安全检查表》必须有一个整改措施。4.整改情况必须交有公司主管负责人签字确认。5.从元月一日起，正式按照此通知要求办理，前期上报不合格的整改措施按照新要求于今日内从新上报。

安全监察部 2011年1月10日

第三篇：企业安全要求检查表

 企业安全要求检查表

临西县运输管理站

道路旅客运输企业安全要求检查表 单位名称：



一、安全管理机构（查看公司文件）

1、领导小组：组长□，副组长□，成员□，是否符合要求□，2、安全科（处）：是否符合要求□

3、安全员：□人，按规定□人，有效证件□人，无证□人 以上是否合格□



二、安全生产责任制（查看公司文件）

1、责任制度有否□

2、安全岗位职责： ①法定代表人安全岗位职责，有否□ ②分管安全领导安全岗位职责，有否□ ③分管业务的其他领导岗位职责□人，有□人，无□人 ④安全科（处）岗位职责有否□ ⑤其他科（处）□个，安全岗位职责有□个，缺□个 ⑥安全员岗位职责，有否□ 以上是否合格□，要补□个



三、安全设施（查台账）

1、拥有班线客车□辆，配备符合要求□辆，不符合要求□辆；

2、旅游客车□辆，配备符合要求□辆，不符要求□辆；

3、公交客车□辆，配备符合要求□辆，不符要求□辆；

4、出租客车□辆，配备符合要求□辆，不符要求□辆；

5、驾驶员□□人，符合要求□□人，不符合要求□□人。有效从业 资格证□□人，无效或无从业资格证□□人。以上是否合格□，

四、安全监督检查（查检查记录）

1、法人代表人参加□次，年□次

2、分管安全领导参加□次，年□次

3、其他安全人员检查□

次，年□次

4、发现安全隐患□起，完成整改□起，未完成整改□起

5、发生死亡事故□起，整改□起，未完成整改□起



五、安全生产管理制度（查制度、文件）

1、安全生产责任制度有□、无□、不完善□，与现有岗位职务对照 缺□种

2、安全生产操作规程主要工种 驾驶员操作规程有否□，完善不完善□ 安全检查人员操作规程有否□，完善不完善□ 安全例检人员操作规程有否□，完善不完善□ 出站门检人员操作规程有否□，完善不完善□ 其他工种操作规程有□种，规定了几□种

3、安全生产监督检查制度有□，无□，不完善□，检查正常□，不 正常□

4、安全行车管理制度有□，无□，不完善□

5、车辆管理制度与日常维护制度有□，无□，不完善□，落实情况 □

6、安全生产会议制度有□，无□，不完善□，落实情况□

7、行车记录设备（GPS）应用管理制度有□，无□，不完善□，落实 情况□

8、从业人员聘用与劳动保护制度有□，无□，不完善□，落实情况 □

9、加强员考核聘用制度有□，无□，不完善□，落实情况□

10、安全目标管理与考核制度有□，无□，不完善□，落实情况□

11、安全隐患整改制度有□，无□，不完善□，落实情况□

12、安全责任奖惩制度有□，无□，不完善□，落实情况□

13、安全生产教育与培训制度有□，无□，不完善□，落实情况□

14、安全生产经费保障制度有□，无□，不完善□，落实情况□

15、事故统计及报告制度有□，无□，不完善□，有否漏报迟报□，□起，责任人落实姓名□

16、运输突发事件应急预案：①三防□，②事故□，③消防□，④防 暴力突发□



六、车辆安全管理（查台账、现场）

1、车辆技术条件符合□辆，不符合□辆

2、二级维护：维护□辆，未维护□辆，延迟维护□辆

3、正常运行□辆，停驶□辆

4、检查车辆安全设施：查到未配灭火器□辆，无危险警告标志牌□ 辆，无安全逃生锤□辆。



七、车辆动态管理（查现场、台账及记录）

1、安装GPS□辆，未安装GPS□辆，安装车载视频□辆，未安装车载 视频□辆

2、监控分平台建立□，未建立□

3、值班人员□人，监控电话□台，监控大屏幕有□、无□

4、值班制度有□ 无□，有否实时监控□

5、驾驶员处罚制度有□、无□

6、查 1-7 月份驾驶员违法□次，短信告知□次，处罚□人、处罚□ 元



八、驾驶员管理（查台账挡案）

1、驾驶员聘用制度有□ 无□ 聘用合同有□ 无□

2、驾驶员考核制度有□ 无□ 是否符合要求□

3、驾驶员安全教育制度有□ 无□ 是否符合要求□

4、驾驶员安全操作规程有□ 无□是否符合要求□

5、查驾驶员聘用档案：符合要求□ 不符合要求□

6、驾驶员考核：考核办法有否□，是否开展□，是否符合要求□ 年符合考核办法□人，不符合□人，辞退处理□人

7、驾驶员安全教育：月□次，1-7 月份□次，记录是否符合要求□，驾驶员签字是否符合要求□

8、驾驶员安全生产操作规程：有否□，是否符合要求□



九、安全生产会议（查制度、记录）

1、安全会议制度有无□，是否符合要求□

2、安全例会年□次，已开□次，记录是否齐全□，是否符合要求□

3、日常安全会议每月□次，已开□次，是否有记录□，是否符合要 求□

4、今年1-7 月死亡事故发生□次，死□人，是否事故发生后在24 小 时内召开通报会，有□，无□，24 小时外召开□，有否书面记录□。



十、安全生产教育与培训（查制度、记录）

1、有否制订计划：有□，无□

2、有否制订中长期计划：有□，无□ 3、1-7 月份，开展岗位人员培训□次□□□人 以上是否符合要求□



十一、安全生产经营保障（查财务）

1、查帐目，有否提取□，按□%提取，共提取□元。2、1-7 月份共开支□元 以上是否符合要求□



十二、事故统计与报告（查统计报表、报告）1、1-7 月份发生死亡事故按规定迟报□次，有否虚报，瞒报□ 以上是否符合要求□

2、安全报表是按规定时间上报□



十三、运输突发事件应急预案（查制度）

1、事故应急预案有否□是否符合要求□

2、三防应急预案有否□是否符合要求□

3、消防应急预案有否□是否符合要求□

4、公共安全等防暴力有否□是否符合要求□

5、今年有否进行应急预案是否符合要求□□次（年至少1 次）以上是否符合要求□，是否要进行完善□



十四、安全生产考核与奖惩

1、制度有否□是否符合要求□

2、今年1-7 月已进行□次考核 处罚驾驶员□人，□元，处罚班组及其他人□次，□元 以上是否符合规定要求□



十五、安全生产管理台帐： 安全生产日常管理档案

1、安全生产会议记录是否有记录□是否符合要求□

2、安全生产监督检查记录

是否有记录□是否符合要求□

3、安全生产事故情况记录是否有记录□是否符合要求□

4、安全生产事故处理结果是否有记录□是否符合要求□

5、安全生产宣传教育培训记录是否有记录□是否符合要求□

6、安全生产事故隐患督查记录是否有记录□是否符合要求□

7、安全生产事故报表记录是否有记录□是否符合要求□

8、安全生产管理文件是否有记录□是否符合要求□ 以上是否符合要求

十六、从业人员档案

1、驾驶员档案 ①驾驶员基本情况□；②驾驶员聘用合同□；③驾驶员安全责任书□； ④驾驶员事故记录□；⑤驾驶员安全公里记录□；⑥驾驶员安全与培 训记录□；⑦驾驶员安全奖惩记录□；⑧驾驶员驾驶证复印件□；⑨ 驾驶员身份证复印件□；⑩驾驶员从业资格证复印件□。以上是否符合要求□

2、其他从业人员（主要领导、安全管理人员及主要安全岗位人员）①基本情况□；②身份证复印件□；③学历证书复印件□；④聘用合 同□；⑤安全教育培训记录□；⑥安全奖惩记录□ 以上是否符合要求□

十七、车辆档案

1、基本情况□

2、保险情况□

3、安全设施配备情况，使用情况□

4、二级维护□

5、交通事故□

6、线路情况□ 以上是否符合要求□ 核查总体是否合格 是否要整改 填写道路旅客运输企业安全要求检查表说明

一、公司安全管理机构、领导小组、安全管理责任制、安 全管理制度、安全操作规程、应急预案等必须以正式文件下文执 行，并提供相关文本。

二、安全员配备：营运车辆少于50 辆（含）的，应当至少 配备1 名安全管理人员；营运车辆在51 辆以上的，应当至少按 车辆数的3%配备

安全管理人员。

三、安全设施：企业应有固定的办公场所和与经营规模相 适应的停车场地、安全生产及防护设施等

四、安全检查：企业法人代表、安全生产分管领导参加安 全检查的次数每季度均不少于1 次安全检查应有书面记录。

五、驾驶员安全教育：驾驶员的安全教育次数每月不少于1 次，每次时间不少于1 小时。

六、安全生产会议：安全例会每季度应至少召开 1 次；日 常安全工作会议每月至少召开1 次；发生行车死亡事故时，应在 24 小时内召开事故通报会。

七、安全生产经费保障：客运企业按营收的0.5%提取。

八、运输突发事件应急预案：企业每年应组织至少 1 次应 急预案演练。

临西县运输管理站 二○一三年五月二十五日

第四篇：土建工程检查表评语填写(隐蔽)

连云港善德化工有限公司 叶国群强银山顾岳生何文昌王子安高十全王守成±0.00～5.0米一层框架柱、梁

浙江中企建设集团有限公司

连云港市云瑞监理公司

办公楼车间一仓库一辅房冷冻机房机修车间

混凝土分项工程（原材料、配合比设计）检验批质量验收记录

混凝土分项工程（混凝土施工）检验批质量验收记录

现浇结构分项工程（结构施工）检验批质量验收记录

模板拆除分项工程检验批质量验收记录

一层框架柱、梁（±0.00～3.8米）～＋一层框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁 一层框架柱（＋3.8米～＋一层框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁

一层框架柱（±0.00～5.00米＋一层框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁

1、避雷引下线暗敷设的有关规定:

（1）利用主筋作暗敷设引下线时,每条引下线不得少于两根主筋,每根主筋直径不能小于φ

212mm。每栋建筑物至少有两根引下线(投影面积小于50m的建筑物例外)。防雷引下线最

好为对称位置,例如两根引下线要做成“一”字形或“乙”字形,四根引下线要做成“I”字形,引下线间距离不应大于20m,当大于20m时应在中间多引一根引下线。

（2）现浇混凝土内敷设引下线不做防腐处理。

（3）主筋搭接处按接地线要求焊接,当主筋连接采用压力埋弧焊、对焊、冷挤压、丝接时其接

头处可不焊跨接线及其他的焊接处理。

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建筑地基与基础工程施工质量验收规范 GB 50202-2002

砌体工程施工质量验收规范 GB 50203-2002

混凝土工程施工质量验收规范 GB 50204-2002

屋面工程施工质量验收规范 GB 50207-2002

地下防水工程施工质量验收规范 GB 50208-2002

建筑装饰装修工程施工质量验收规范GB 50210-2001

建筑地面工程施工质量验收规范GB 50209-2002

木结构工程施工质量验收规范 GB 50206-2002

预检工程（技术复核）记录

1．各轴线的位置正确，最大偏差1。5mm。

2．门窗洞口尺寸正确，最大偏差1mm。

3．经对皮数杆、灰缝厚度、过梁和圈梁尺寸与标高的复检，划法正确。

预检工程（技术复核）记录

内容：模板的轴线；检查模板刚度的稳定性、模板接缝宽度、轴线、标高等。

砖砌体施工记录：

1．施工依据：（1）按《建筑分项工程施工工艺标准》（502-90）施工；

（2）砂浆配合比采用1：6.3：1.30，砂浆试块均达到M5。0强度要求。

2．材质：（1）多砖规格为240mm×115mm×90mm，经见证取样试验，满足MU10要求：

（2）水泥：采用32。5级矿渣硅酸盐水泥，试验结果满足标准要求。

（3）砂：采用天然细砂，试验结果满足标准要求。

（4）掺合料：采用石灰膏。

自检、互检记录

1．砌体用砖、砂浆。

2．工具与设备运行。

3．执行工艺标准和操作规程情况。

4．检验的砌体质量等级。

土建工程检查表评语填写

隐蔽工程填写要点

土方工程：

1.基础基底标高为－2.500m,槽底土质为粘土、水位与地质勘探报告相符

2.基槽土层已挖至－2.500m,基底已清理干净,浮土、松土清理到持力层,无砖块、石头等杂物。

3.基底轮廊清晰、尺寸符合设计要求.基底土质和地质报告相一致，承载力符合设计要求。基底标高在地下水以上，未见地下水。

隐检内容已做完，请预以检查。

钢筋安装工程：

1.钢筋的品种、级别、规格、检测符合要求；

2.钢筋平直、无损伤、无裂纹、及片状老锈

3.钢筋加工、尺寸安装位置、数量、质量牢固、无漏扣、垫块设置、保护层厚度符合设计要求

4.钢筋的连接、焊接、符合设计及规范要求

隐检内容已做完，请预以检查。

钢筋电渣压力焊：

1.柱主筋采用电渣压力焊进行焊接，焊接接头相互错开，同一截面焊接的接头为50%。焊接位置见图。

2.焊接接头无环向裂缝，无严重烧伤，焊包均匀凸起部分平缓圆滑，出台不小于4mm。

3.镦粗区的最大直径≦1.4d（1.4×20）=28mm、长度≦1.2d（1.2×20=24mm），镦粗区的最大直径处与焊面相重合，接头弯折小于40（70mm/m）。

4.轴心偏移小于2mm。

5.焊渣已清理干净。

6.附焊接接头试验报告。

隐检内容已做完，请预以检查。

预检工程（技术复核）记录

1．各轴线的位置正确，最大偏差1。5mm。

2．门窗洞口尺寸正确，最大偏差1mm。

3．经对皮数杆、灰缝厚度、过梁和圈梁尺寸与标高的复检，划法正确。

预检工程（技术复核）记录

内容：模板的轴线；检查模板刚度的稳定性、模板接缝宽度、轴线、标高等。

砖砌体施工记录：

1．施工依据：（1）按《建筑分项工程施工工艺标准》（502-90）施工；

（2）砂浆配合比采用1：6。3：1。30，砂浆试块均达到M5。0强度要求。

2．材质：（1）多孔砖规格为240mm×115mm×90mm，经见证取样试验，满足MU10要求：

（2）水泥：采用32。5级矿渣硅酸盐水泥，试验结果满足标准要求。

（3）砂：采用天然细砂，试验结果满足标准要求。

（4）掺合料：采用石灰膏。

自检、互检记录

1．砌体用砖、砂浆。

2．工具与设备运行。

3．执行工艺标准和操作规程情况。

4．检验的砌体质量等级。

地基与基础结构中间验收记录

地基与基础结构1-21轴

1.图纸会审、2.施工测量、3.各种材料的合格证及试验报告、4.水泥检测报告、5.配合比报告、6.砼施工记录、7.隐蔽工程验收记录、8.技术复核记录、9.地基验槽记录、10.施工组织设计、11.施工现场管理检查记录、12.砼试压报告、13.砂浆试压报告、14.分部、子分部、分项工程质量验收记录。

门窗工程：

1.窗洞水平基准线和洞口水平中心线；洞口垂直基准线和洞口垂直中心线均用墨斗弹出。

2.窗洞口需留预埋件数量、规格符合施工规范要求，且位置正确，安装牢固。

3.铺框已固定，其对角线的误差在允许范围内。

4.塑钢窗有合格证、性能检测报告，质量证明文件齐全，合格。

隐检内容已做完，请预以检查。

吊顶工程：

1.采用30mm×50mm木龙骨吊顶，龙骨呈方格状布置，间距300mm×300mm。

2.木龙骨材料干燥，已全部涂刷防火涂料。

3.木龙骨用启口连接，座钉，刷胶固定；与顶棚用膨胀螺栓和射钉连接固定。

4.吊顶内各种电线管已穿完，喷淋头、烟感器已安装完毕，请予以封板。

隐检内容已做完，请预以检查。

屋面防水工程：

1.采用氯化聚乙烯防水卷材，有出厂合格证、检测报告、产品性能和使用说明书，复试合格。

2.卷材采用热熔法满粘满铺贴施工，厚度为1.5mm，卷材长边搭接100mm，短边搭接150mm并辊压粘结牢固。

3.屋面细部的排水孔、通风孔、阴阳角、转角处均铺设附加层。

4.防水卷材在立面收头。将卷材压入檐口槽内，并压紧压实。

隐检内容已做完，请预以检查。

幕墙工程：

1.预埋件与角钢码焊接牢固，焊缝饱满，表面均涂刷防锈漆。

2.立挺与钢角码之间采用绝缘垫隔离，用螺栓紧固。

3.幕墙伸缩缝、防震缝及转角节点符合设计要求。

5.预埋件与结构主筋相连形成回路。

6.立挺与槽梁安装均在同一平面，符合施工及设计要求。

隐检内容已做完，请预以检查。

第五篇：婚前医学检查表填写说明

“婚前医学检查表”填写说明

填写日期：受检者婚检日期。

身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。

职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。如系无业或待业填“无”。

文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。

户口所在地属：受检者户口所在地。

现 住 址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。邮编：现居住地的邮政编码。

工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无”。联系电话：单位或家庭电话均可。

对方姓名：对方的姓名。

编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。检查日期：受检者实际检查的日期。

病史部分：

采用选项划圈和填写具体情况的方法。既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。

1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。

2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。

3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。

4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。

5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。

体格检查部分：

1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。

2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。

3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。

4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。

5、在检查中发现的特殊情况，若体检表中无相应栏目，请在其他栏内描述。

第二性征、生殖器检查：

应根据检查结果在相应的情况周围划圈或在相应的划线上填写检查结果，不能将疾病名称作为检查结果填写。

检查医师签名：综合体检医师及男女婚检医师检查后在各自检查项目后的签名栏内签全名，不能用盖章代替。

实验室检查：

1、将婚前医学检查综合检验报告单粘贴在“检验报告粘贴处”，其他特殊检查报告同综合检验报告单一起贴附在“婚前医学检查表上”。

2、检验报告上的检验结果应使用数据及文字按正规要求填写，不得使用“－”“+”或其他符号，可手写“阴性”、“阳性”等字样或盖章。检验者签全名，填写报告日期。

检查结果：

1、未见异常：检查结果未见异常应在未见异常上打“√”。

2、异常情况：对医学检查中发现的异常体征和化验结果，不能作为疾病诊断者，在异常情况栏内注明，如“肝肿大”。对“已确诊”、“已治愈”但对婚育有影响的疾病，如因子宫肌瘤做全子宫切除术，仍应在异常情况栏内注明“全子宫切除术后”。

3、疾病诊断：对医学检查中检出的疾病符合“已确诊”、“未治愈”者，按规范的疾病诊断名称，在疾病诊断栏内按疾病对婚育影响程度逐个填写。凡属遗传性疾病，虽“已治愈”者，因其仅限于表型治愈，遗传因素并未消除，虽不符合“未治愈”标准，仍应列入“疾病诊断”栏，如先天性心脏病术后。

医学意见：

医学意见根据检查结果选定并在相应的结果上打“√。

1、发现双方为直系血亲或三代以内旁系血亲关系以及医学上认为不宜结婚的疾病，如一方或双方患有重度、极重度智力低下、不具有婚姻意识能力的，或重型精神病、在病情发作期有攻击危害行为的，选择“建议不宜结婚”。并由受检者知情签名。

2、发现医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病时，选择“建议不宜生育”。

3、发现指定传染病在传染期内，有关精神病在发病期内，或其他医学上认为应暂缓结婚的重要脏器疾病时，选择“建议暂缓结婚”。对于婚检发现的可能会终生传染的传染病患者或病原体携带者，在出具婚前检查医学意见时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。若受检者坚持结婚，应充分尊

重受检双方的意愿，注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。

4、未发现影响婚育的异常情况或疾病，选择“未发现医学上不宜结婚的情形”。

婚前卫生咨询：

应简明扼要地填写咨询内容；咨询内容应为针对检查结果所进行的预防、治疗或其他医学措施建议以及针对受检者所提出的问题的解答。

咨询结果：

根据受检双方对咨询指导意见的态度，在相应情况上打“√”，并由婚检双方签名。需转诊的填写转诊医院及转诊日期，以及预约复诊日期。主检医师在复核体检结果、进行卫生咨询后签发《婚前医学检查证明》，填写发证日期后签全名。

注：“婚前医学检查表”必须完整填写，不能用“+”、“－”等符号代替检查结果，不能使用杜撰字或同音字，不能用盖章代替。

“婚前医学检查证明”填写说明

《婚前医学检查证明》必须完整填写。各项栏目如编号、姓名、性别、出生日期、民族、单位、国籍等应与居民身份证、护照及“婚前医学检查表”一致。

直系血亲和三代以内旁系血亲关系，应在“无”或“有”的周围划圈。

婚前医学检查结果：根据检查结果填写

1、未发现医学上不宜结婚的异常情况和疾病。

2、患有在传染期内的指定传染病。

3、患有在发病期内的有关精神病。

4、患有不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病。

5、患有医学上认为不宜结婚的其他疾病。

医学意见：

医学意见根据检查结果选定并在相应的结果上打“√。

1、发现双方为直系血亲或三代以内旁系血亲关系以及医学上认为不宜结婚的疾病，如一方或双方患有重度、极重度智力低下、不具有婚姻意识能力的，或重型精神病、在病情发作期有攻击危害行为的，选择“建议不宜结婚”。

2、发现医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病时，选择“建议不宜生育”。

3、发现指定传染病在传染期内，有关精神病在发病期内，或其他医学上认为应暂缓结婚的重要脏器疾病时，选择“建议暂缓结婚”。对于婚检发现的可能会终生传染的传染病患者或病原体携带者，在出具婚前检查医学意见时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。若受检者坚持结婚，应充分尊重受检双方的意愿，注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。

4、未发现影响婚育的异常或疾病，选择“未发现医学上不宜结婚的情形”。

主检医师应签全名，加盖婚前医学检查专用章。

《婚前医学检查证明存根》应与《婚前医学检查证明》同样填写，不能漏填。

《婚前医学检查证明》填写应用钢笔、水笔认真填写，不能用盖章代替。