迎“三甲”复审,检验科攻坚克难范文

第一篇：迎“三甲”复审,检验科攻坚克难范文

迎“三甲”复审，检验科攻坚克难

“三甲”医院复审，事关医院荣誉及长远发展，事关医院核心竞争力的不断提高，事关群众健康福祉，事关全院职工切身利益，使命关荣、任务艰巨、责任重大。为打造新时期“三甲医院“品牌形象，为保障检验科在医院“三甲”复审中做出应有的贡献、确保不拖医院整体复审工作后腿，检验科在院党委的坚强领导下，科主任带领全科同志凝心聚力、以饱满的热情和勇挑重担的精神积极投身到迎接“三甲”复审工作中去，对照标准巩固成果、弥补差距、完善管理，在近期阶段性工作中做了以下工作：

一、进一步深入动员，确保全员各有其责、全员高度重视

“三甲医院”我们每个人都承载着这份光荣、都担负着这份责任。科主任多次在科室例会上强调全科每位职工都要爱护这份荣誉、珍惜这份资源，无论工作变动、外出开会学习，“三甲医院”都能给我们增辉添光，要求大家精诚团结，高度重视，把思想迅速统一到如何做好工作、如何落实好标准要求、坚决完成三甲复审的各项任务上来。

二、对照标准再学习、再领会，巩固成果、弥补不足

在今年一季度学习评审细则、分解各项任务、落实工作进度的基础上，科室全体人员参加讨论，采用“回头看”的方式，认真总结前一段时间的各项工作开展情况，再学标准：四月份科室每周拿出四个小时的集中学习时间，并把检验科相关评审细则内容打印分发人手一份，带领全体人员逐条学习、讲解、讨论、提问、考核；各专业组按照本细分专业特点、对照评审细则自己安排时间分组学习，领会PDCA

循环原理，并在“回头看”的实践中学会应用、自觉应用。深入领会评审细则条目标准及其深刻内涵：加强自身建设和管理，不断提高质量，保障医疗安全，改善服务质量，更好地满足临床及病人的需求。真正做到“以评促建、全面提高、夯实基础、保障发展”。通过一段时间的努力并总结梳理，检验科目前能达到卫生部评审标准A级的%，%的保证C级，还有3、4项光靠科室达不到C级。

三、总结检验科各专业组工作进展，前一段时间做了以下具体工作：

门、急诊化验室：强化服务意思、打造亮点、提高人文服务魅力，坚持自觉学习并以饱满的工作热情、奋发向上的精神状态，从每个人做起、从细微做起，对照评审标准建立完善了七项管理制度：

（1）、检验科质量管理制度

（2）、实验室生物安全管理制度

（3）、检验危急值报告制度

（4）、急诊检验制度

（5）、检验限时报告制度

（6）、工作人员安全防护制度

（7）、实验室感染应急处置预案

制定了五个月的培训计划：

（1）、艾滋病职业暴露处理培训及考试

（2）、标准洗手六步法考试

（3）、无菌操作技术规程—毛细采血、静脉采血

（4）、规范使用利器盒及预防利器伤

（5）、含氯消毒剂配置及浓度检测

建立完善了二十项登记记录表及文件：

（1）、仪器说明书

（2）、血常规、尿液、凝血室内质控

（3）、仪器维修保养记录

（4）、标本拒收记录表

（5）、急诊、特殊标本登记表

（6）、易燃易爆、毒害化学试剂使用记录表

（7）、试剂、试验耗材领用记录表

（8）、交接班记录表

（9）、临检室作业指导书（SOP文件）

（10）、检验科工作日志

（11）、室间质控及总结

（12）、检验科生物安全和质量管理执行督查表

（13）、实验室环境卫生学检测黏贴记录

（14）、危急值结果登记表

（15）、门、急诊化验室待检标本保存记录表

（16）、检验后标本保存记录表

（17）、含氯消毒剂浓度检测记录表

（18）、医院感染质量反馈表

（19）、医院感染管理培训记录

（20）、医院感染管理职责、制度、规范、流程、应急预案

生化室除严格对照评审标准，按SOP文件严格执行标准流程操作，规范各种制度、文件、档案建设，前段时间为备战复审重点做了以下几方面工作：

（1）、严格质量控制，确保检验结果的可靠与准确。每天第一工作是对生化所有项目做两个水平的省临检中心质控，并把结果上传到省临检中心，如有失控，及时查找原因，加以纠正；进一步完善“危急值”相关工作，更好地服务于临床、服务于病人。

（2）、经常邀请仪器工程师进行相关培训讲座，并调试校准仪器使其处于最佳工作状态，并主动邀请上级医院专家对“三甲”复审备战中存在的问题加以指导。

（3）、重视实验室生物安全，搞好个人防护，按照标准进行了多方面的操作演练：污染物溅出到暴露皮肤的应急处理、洗眼器的正确使用、灭火器的熟练使用等。

（4）、配备消防安全检查员，不定时对电路、仪器、化学试剂检查，查找消除各种隐患。

细菌室把生物安全管理当成日常重要的工作认真对待，对照标准完善各种管理制度的落实，积极开展工作：

（1）、为了缩短细菌培养时间、提高培养阳性率，上半年安装了国内较为先进的法国产：梅里埃BACT/ALERT-3D血培养仪、梅里埃VITEK2-compact全自动细菌鉴定分析仪、二氧化碳培养箱及两台立式灭菌器。这些设备的引进解决了细菌室多年的自动化仪器短缺的制约，仪器方面评审的硬件要求及时得到解决，运行状态良好。

（2）、坚持每周做室内质控，及时分析总结，一直以来所参加的卫生厅临检中心的室间质评活动成绩优秀。

（3）、落实细菌室的“危急值”报告制度，对于血培养阳性标本实行三级报告，电话通知临床医师的同时及时登记保存，并做好部分阳性结果与临床交流沟通，积极参与应对全球滥用抗生素的治理工作、注重多重耐药细菌的检测，及时分析我院细菌分布状况、细菌耐药率的变化趋势，为控制院内感染做出应有贡献。

HIV筛查实验室、PCR实验室在通过卫生部、卫生厅相关部门验收合格的基础上，持续改进与提高，确保实验室生物安全及检验质量的稳定。

随着医院“三甲复审”工作的整体推进，检验科在医院党委的领导下，精诚团结、再接再厉，心中装着“质量、安全、服务、管理、绩效”的等级评审主题，鼓足干劲、迎难而上，将以更加顽强的斗志和必胜的信心，进一步加大工作力度，进一步提高服务质量和水平，加强和改善科室管理，并逐步过度到科室常态化管理，以务实的态度、严谨的工作、骄人的业绩为我院迈入更高水准“三甲医院”做出新的贡献！

检验科

第二篇：迎“三甲”复审_检验科攻坚克难

迎“三甲”复审，质控科攻坚克难

“三甲”医院复审，事关医院荣誉及长远发展，事关医院核心竞争力的不断提高，事关群众健康福祉，事关全院职工切身利益，使命关荣、任务艰巨、责任重大。为打造新时期“三甲医院“品牌形象，为保障质控科在医院“三甲”复审中做出应有的贡献、确保不拖医院整体复审工作后腿，质控科在院党委的坚强领导下，科主任带领全科同志凝心聚力、以饱满的热情和勇挑重担的精神积极投身到迎接“三甲”复审工作中去，对照标准巩固成果、弥补差距、完善管理，在近期阶段性工作中做了以下工作：

一、动员学习

12012．10.30科主任组织全科人员召开三甲复审动员会议。全面传达三甲复审动员大会的会议精神。深入动员，确保全员各有其责、全员高度重视把思想迅速统一到如何做好工作、如何落实好标准要求、坚决完成三甲复审的各项任务上来。

211.19科主任再次组织学习评审细则、分解各项任务。科室每周拿出四个小时的集中学习时间，并把质控科相关评审细则内容打印分发人手一份，带领全体人员逐条学习、讲解、讨论、提问、考核；领会PDCA循环原理

3在落实工作进度的基础上，科室全体人员参加讨论，采用“回头看”的方式，认真总结前一段时间的各项工作开展情况，再学标准，深入领会评审细则条目标准及其深刻内涵：加强自身

建设和管理，不断提高质量，保障医疗安全，改善服务质量，更好地满足临床及病人的需求。真正做到“以评促建、全面提高、夯实基础、保障发展”。总结质控科工作进展，前一段时间做了以下具体工作：

一强化服务意思、打造亮点、提高人文服务魅力，坚持自觉学习并以饱满的工作热情、奋发向上的精神状态，从每个人做起、从细微做起，对照评审标准建立完善了七项管理制度：

（1）、医疗质量管理和持续改进措施方案

（2）、院科两级诊疗质量管理制度

（3）围手术期质量与安全管理制度

（4）、多部门质量协调机制

（5）、检验限时报告制度

（6）、工作人员安全防护制度

（7）、实验室感染应急处置预案

制定了五个月的培训计划：

（1）、艾滋病职业暴露处理培训及考试

（2）、标准洗手六步法考试

（3）、无菌操作技术规程—毛细采血、静脉采血

（4）、规范使用利器盒及预防利器伤

（5）、含氯消毒剂配置及浓度检测

建立完善了二十项登记记录表及文件：

（1）、仪器说明书

（2）、血常规、尿液、凝血室内质控

（3）、仪器维修保养记录

（4）、标本拒收记录表

（5）、急诊、特殊标本登记表

（6）、易燃易爆、毒害化学试剂使用记录表

（7）、试剂、试验耗材领用记录表

（8）、交接班记录表

（9）、临检室作业指导书（SOP文件）

（10）、检验科工作日志

（11）、室间质控及总结

（12）、检验科生物安全和质量管理执行督查表

（13）、实验室环境卫生学检测黏贴记录

（14）、危急值结果登记表

（15）、门、急诊化验室待检标本保存记录表

（16）、检验后标本保存记录表

（17）、含氯消毒剂浓度检测记录表

（18）、医院感染质量反馈表

（19）、医院感染管理培训记录

（20）、医院感染管理职责、制度、规范、流程、应急预案

生化室除严格对照评审标准，按SOP文件严格执行标准流程操作，规范各种制度、文件、档案建设，前段时间为备战复审重点做了以下几方面工作：

（1）、严格质量控制，确保检验结果的可靠与准确。每天第一工作是对生化所有项目做两个水平的省临检中心质控，并把结果上传到省临检中心，如有失控，及时查找原因，加以纠正；进一步完善“危急值”相关工作，更好地服务于临床、服务于病人。

（2）、经常邀请仪器工程师进行相关培训讲座，并调试校准仪器使其处于最佳工作状态，并主动邀请上级医院专家对“三甲”复审备战中存在的问题加以指导。

（3）、重视实验室生物安全，搞好个人防护，按照标准进行了多方面的操作演练：污染物溅出到暴露皮肤的应急处理、洗眼器的正确使用、灭火器的熟练使用等。

（4）、配备消防安全检查员，不定时对电路、仪器、化学试剂检查，查找消除各种隐患。

细菌室把生物安全管理当成日常重要的工作认真对待，对照标准完善各种管理制度的落实，积极开展工作：

（1）、为了缩短细菌培养时间、提高培养阳性率，上半年安装了国内较为先进的法国产：梅里埃BACT/ALERT-3D血培养仪、梅里埃VITEK2-compact全自动细菌鉴定分析仪、二氧化碳培养箱及两台立式灭菌器。这些设备的引进解决了细菌室多年的自动化仪器短缺的制约，仪器方面评审的硬件要求及时得到解决，运行状态良好。

（2）、坚持每周做室内质控，及时分析总结，一直以来所参加的卫生厅临检中心的室间质评活动成绩优秀。

（3）、落实细菌室的“危急值”报告制度，对于血培养阳性标本实行

三级报告，电话通知临床医师的同时及时登记保存，并做好部分阳性结果与临床交流沟通，积极参与应对全球滥用抗生素的治理工作、注重多重耐药细菌的检测，及时分析我院细菌分布状况、细菌耐药率的变化趋势，为控制院内感染做出应有贡献。

HIV筛查实验室、PCR实验室在通过卫生部、卫生厅相关部门验收合格的基础上，持续改进与提高，确保实验室生物安全及检验质量的稳定。

随着医院“三甲复审”工作的整体推进，检验科在医院党委的领导下，精诚团结、再接再厉，心中装着“质量、安全、服务、管理、绩效”的等级评审主题，鼓足干劲、迎难而上，将以更加顽强的斗志和必胜的信心，进一步加大工作力度，进一步提高服务质量和水平，加强和改善科室管理，并逐步过度到科室常态化管理，以务实的态度、严谨的工作、骄人的业绩为我院迈入更高水准“三甲医院”做出新的贡献！

检验科

第三篇：三甲复审整改措施

院感管理整改方案

针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。

一、完善规章制度，确保措施落实

1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院2012版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。（5月31日前完成）

2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化2012年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。（5月31日前完成）

二、重点部门布局流程

我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大楼，预计于2013年初即可投入使用。上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼

投入使用后，此项问题即可彻底解决。

2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。

三、加强院感知识培训及临床指导

临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。

整改方案：

1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。（5月31日前完成计划修订及方案制定）

2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。

四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全

消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。整改方案：

1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，现已基本实现了分散式消毒供应向集中式消毒供应模式的转变。下一步我院将重新规划新建消毒供应中心，届时在布局流程、硬件设施上将能完全达到要求。

2、在重建之前，我科将进一步加大对消毒供应中心的监管，确保清洗、消毒质量，保障医疗安全。

⑴消毒供应中心根据建设指南要求，结合实际工作需要，提交申购设施设备的申请，经院领导审核通过后立即购买，确保日常清洗消毒工作的顺利开展。

⑵我科已根据此次检查中存在的问题向消毒供应中心下发了情况反馈表，并给予一个月整改期。整改期间，院感科工作人员将每天到消毒供应中心针对回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、储存、发放等十个环节进行监督把关。

整改期后，我科将持续加强对消毒供应中心的监管力度，对违规的行为将严格按照奖惩方案进行处理。

⑶我科将从院内、院外多渠道加强消毒供应中心工作人员的培训学习，要求相关工作人员每年必须达到规定培训学时，同时将培训考核情况纳入绩效奖惩方案。

第四篇：三甲复审总结

唐山市人民医院三甲复审工作总结

2011年10月22日，薄雾弥漫，上午九时，省卫生厅派出的一行三人的专家组莅临我院，对我院在三甲评审中存在问题的整改情况进行督导检查。

我院于7月5日被正式确认为三级甲等医院。喜讯传来，全院职工欢心鼓舞。但同时，省卫生厅也列出了我院在三甲评审中存在的问题，要求限期三个月进行整改。对此，我院积极应对，成立由院长胡万宁为组长的“三甲”复审领导小组，并多次召开专题会议，部署整改工作。全院职工也劲头十足，要为三甲复审再战100天！

一、分解任务、落实责任

三甲复审工作仍由三甲办牵头负责。卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，三甲办将这些问题进行分类，逐项梳理，最终汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。

在分类汇总的基础上，三甲办又对整改工作进行了具体分工。每项大问题有一个或几个科室总负责，每个小问题有一个科室具体负责。132项问题做到项项无遗漏。为了方便各科室更加明晰地了解本科室负责整改的问题，三甲办又整理出三甲评审存在具体问题的各科室分工。

二、限期整改、督导检查

7月21日，当整改通知正式下发到相关科室，三甲整改也随即在各个科室展开。大家利用空余时间，在科室负责人的带领下，认真研读整改文件，积极思考整改方案，详细制定整改计划，指定专人负责落实。大家仿佛又回到了创三甲的时候，只要一有时间就坐下来准备三甲整改工作。

为方便临床科室整改，三甲办从132项具体问题中将涉及到临床科室的问题一项一项列出来并附上正确答案，打印装订好以后下发到涉及整改的临床各科室。这为本来就已非常忙碌的临床科室进行三甲整改节省了不少时间。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都准时将本部门整改情况以整改报告的形式汇总到了三甲办。

9月中下旬，为了进一步检查督导三甲整改的落实情况，三甲办对整改情况进行了专项检查。对仍没有整改的问题进行了现场指导。

三、忘我工作、认真组卷

10月19日，我院接到三甲复审的通知。在接下来的两天时间里，全院各科室积极行动起来，紧张有序地准备三甲复审的材料。各涉及整改的临床、医技科室，在完成本部门日常工作的基础上，加班加点整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都连续几天加班至深夜。三甲办的成员，因为要负责收集汇总全院的三甲整改组卷，工作更加辛苦。陈淑媛作为三甲办主任，为了三甲复审她废寝忘食，事无巨细都亲自把关处理，每天加班她总是最晚一个走；周清宝老师已经临近退休，但为了三甲复审，每天仍坚持督导整改情况；李瑞国主任调到二院的手续已经办好，但为了我院的三甲复审，仍坚持站好最后一班岗；韩素桂科长正在北京开会，本来已经计划好会后去中日友好医院参观学习，但接到医院三甲复审的通知她立即改变原计划马不停蹄地返回医院；在石家庄读博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一时间从外地赶了回来；孙桂玲科长刚刚手术不久，但也随大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂兰、李金丰、周会云、耿丽萍几位也都是主任或科长，他们不仅要负责本科室的日常工作还要督促科室的三甲整改情况，但他们仍抽出时间到三甲办进行督导工作；王小革护士长母亲身体不好正在输液，她没时间陪在身边，每天中午回家给母亲扎上液体就又返回医院继续整理三甲整改材料；张翔10月初刚刚结婚，三甲复审时他的婚假还没呆完，他不仅提前结束婚假而且天天加班到晚上八九点，把新婚妻子独自一人留在家里；闫立君是主任的得力助手，三甲办很多具体事务都需要她上传下达，她连续几天超负荷工作直至虚脱，但她没有一句怨言，第二天仍然早早来到医院继续工作；张冰妻子今年刚到北京读博，而他却因为工作无法陪在儿子身边，有时加班晚了，他怕吵醒熟睡的儿子就在办公室呆上一夜；马跃原的孩子不到两岁还没有断奶，有时她回家时孩子已经哭着在小童车里睡着了。

这样的事情在我院有很多很多，大家这样忘我的工作目的只有一个，就是希望三甲复审顺利通过。在这样一个信念的支撑下，三甲复审组卷工作非常顺利地完成了。到10月21日晚，包括医院总体整改情况、院办室、医务科等在内的37套组卷整理完毕，等待专家的审阅。

四、积极应对、顺利通过复审

10月22日，三甲复审开始。针对复审，三甲办按照院领导的指示进行了细致安排。每位专家有两人全程陪同，每组安排专人负责沟通内外信息，其余人员均在会议室外随时听从安排。

上午，三位专家主要对组卷进行了查看。面对我院精心准备的有计划、有措施、有效果、有证据的整改材料，专家们感到非常满意。

下午，专家分三组对我院具体科室进行了督导检查。在手术室，冯忠军专家对手术室的整改情况给予了充分肯定；在营养科，杜长江专家在检查整改材料的同时也指出了营养科未来的发展方向；在功能科，年轻医师的对答如流让专家感到非常满意；在病案室，信息科的工作人员向专家演示了如何在电脑上查找失踪病历„„

经过一天的督导检查，三位专家对我院的整改情况给予了高度评价，认为我院整改态度积极、准备充分、材料具体、措施到位。

第五篇：三甲复审相关培训

1、突发事件培训与教育，应急培训和演练：1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练，4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

3、有处理肿瘤患者并发症常见的内、外科急危重症的培训计划并组织实施。

4、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训

5、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训。

6、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训

7、对员工提供手卫生培训。

8、有对员工进行医疗安全（不良）事件报告制度的教育和培训。

9、对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

10、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

11、开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。

12、定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

13、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意

14、对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。

15、.有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨修订及培训记录。

16、有患者病情评估与术前讨论制度，对相关岗位人员进行培训。

17、有重大手术报告审批制度，对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

18、有急诊手术管理的相关制度与流程。对相关人员进行教育与培训。

19、根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。对相关人员进行培训。

20、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。对临床手术科室医师与护士培训。

21、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

22、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

23、医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。对医护人员进行重症医学专业理论和技能

培训，考核合格后方可独立上岗。有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

24、对医护人员使用各种抢救设备有培训和考核。

25、对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。

26、设有姑息治疗的科室或部门。有承担姑息治疗的医师、护士。经过内科、急症、特殊用药的培训。掌握姑息治疗的基本技能。

27、设有独立的内镜部门。医护人员均需经过专门培训，并取得开展工作的准入。

28、开展经内镜放射性治疗项目经卫生行政部门审批准。开展放射治疗的操作面积≥24平方米/间，防护符合国家法规。操作人员必须经过放射工作人员上岗前培训、岗前体检，工作期间接受个人剂量监测。

29、有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。

30、对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。

31、对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

32、有突发事件药事管理应急预案执行培训。

33、定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。

34、对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

35、有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。对临床相关人员进行定期培训。

36、科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。

37、有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

38、对放射性工作人员定期进行放射防护与安全的培训。

39、有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。有输血相关制度、流程的培训与教育，并有记录。输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。有输血不良反应，由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

40、开展医院感染防控知识的培训与教育。

41、定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

42、对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。

43、开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

44、有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

45、特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作，所有人员经过岗前培训。

46、有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。

47、病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

48、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。有病历书写的相关培训与训练计划。

新员工岗前培训和住院医师“三基”训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。

49、有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。50、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。每年至少开展2次法律法规全员培训。新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。

51、医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。相关管理人员接受培训人数不少于80%，培训时数每人每年不少于12个学时。

52、有新员工岗前培训制度。有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。

53、有职业安全防护的教育培训。

54、大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。

55、指导和培训下级医院卫生技术人员提高肿瘤诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。