避孕药具知情选择同意书

第一篇：避孕药具知情选择同意书

潮砥镇避孕药具知情选择同意书

经计生工作人员的介绍，我已知道外用避孕药具的作用原理，一是屏障作用，如避孕套是通过阻断精子的运行、阻断精卵相遇而达到避孕的目的;二是杀精子作用，通过灭杀精子而达到避孕目的，主要有外用避孕膜、避孕栓及避孕胶冻等。

通过咨询，我了解到外用避孕药具主要优点：按规定方法使用，有效率达95%，使用方法简便、不影响分泌和月经，不会抑制乳汁的分泌。缺点：长期使用比较麻烦，偶尔局部刺激。

我还了解到使用外用避孕药具还有一些禁忌症和一些注意事项，例如使用外用膜、栓性交后需6小时以上，才能洗涤外阴部。如果我在使用过程中发生了副反应和意外情况。我已掌握的处理方法和禁忌避孕方法。

使用避孕药具者签名：

日期：

第二篇：荆角乡避孕药具知情选择同意书

荆角乡避孕药具知情选择同意书

经计生工作人员的介绍，我已知道外用避孕药具的作用原理：

一是屏障作用，如避孕套是通过阻断精子的运行、阻断精卵相遇而达到避孕的目的;二是杀精子作用，通过灭杀精子而达到避孕目的，主要有外用避孕膜、避孕栓及避孕胶冻等。通过咨询，我了解到外用避孕药具主要优点：按规定方法使用，有效率达95%，使用方法简便、不影响分泌和月经，不会抑制乳汁的分泌。缺点：长期使用比较麻烦，偶尔局部刺激。

我还了解到使用外用避孕药具还有一些禁忌症和一些注意事项，例如使用外用膜、栓性交后需6小时以上，才能洗涤外阴部。如果我在使用过程中发生了副反应和意外情况。我已掌握的处理方法和禁忌避孕方法。

村名： 服务机构： 签协人： 单位负责人： 签议时间： 签议时间：

第三篇：避孕药具知情选择问答

避孕节育知情选择问答

1、老林计生服务站能为育齡群众提供哪些免费避孕节育技术服务？

答：避孕药具发放、孕前优生健康咨询、生殖健康咨询、安环、取环、人流、B超查环查孕等。

2、育齡群众享受免费技术服务需要什么手续？

答：持本人身份证在户口所在地乡镇计生办开具手术介绍信，到老林计生站接受免费技术服务。

3、育龄群众应该去何处领取避孕药具？

答：可以到所在的社区（村）的计划生育专干处领取。

4、目前常用避孕药具的种类有哪些？

答：有口服及注射避孕药、皮下埋植剂、外用避孕药、避孕套、宫内节育器。

5、男用避孕套的规格主要有哪几种，除了避孕作用外还有何作用？ 答：规格主要有31号、33号、35号；避孕套除了避孕作用外还有助于预防和减少宫颈癌、盆腔炎、宫颈炎、阴道炎、精液过敏症、艾滋病及各种性传播疾病。

6、按照药物作用时间，女用口服避孕药主要可以分为哪几种？ 答：主要可以分为长效、短效、速效避孕药及紧急避孕药。

7、使用宫内节育器（上环）适宜人群

凡已婚育龄妇女，尤其是生育过一个孩子的妇女，只要月经规则，生殖系统正常，无全身性严重疾病，自愿使用宫内节育器者均可放置。

8、放置的最佳时间

①月经干净后3－7天；②月经延期或哺乳期闭经者，排除妊娠后可以放置；③人工流产吸宫术和钳刮术后、中期妊娠引产24小时内清

宫术后即可放置；④自然流产转经后及中期妊娠引产转经后；⑤产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常者；⑥剖宫产半年后可放置；⑦剖宫产时或阴道正常分娩胎盘娩出后即时放置；⑧用于紧急避孕，在无保护性交后5天内放置。

上环的优点：①高效、可逆、长效；②经济实惠、低价值、高效益；③不干扰泌乳；④不影响内分泌激素水平；⑤不影响性交。

9、何时应该取出宫内节育器？

①绝经一年的妇女；②符合政策计划再生育的妇女；③放置后出现异常出血、腰痛等副反应经治疗无效的妇女；④有并发症如感染、宫内节育器下移、变形或断裂的妇女；⑤带器妊娠需要做人工流产的妇女；⑥改用其他节育方法的妇女。

10、服用短效避孕药后可能出现恶心、呕吐、食欲不振、头晕、乏力、嗜睡等称为什么反应？为了减轻症状,可以在什么时候服药？

答：称为类早孕反应；为了减轻症状，可以在晚饭后或睡前服药。

11、服用短效口服避孕药期间，出现闭经如何处理？

答：停药7天不来月经，应排除妊娠和疾病引起的闭经后，于第8天开始服下一周期的药持续闭经3个月，应停药改用其他避孕措施。

12、哺乳期妇女为什么不可服用避孕药？

答：哺乳期妇女服用避孕药可能减少乳汁分泌；药物还可能通过乳汁影响婴儿发育。

13、哺乳期妇女可以选择何种避孕方法？

答：可选用避孕套、外用避孕药；分娩6周后，还可选用宫内节育器、皮下埋植剂、单纯孕激素避孕针；二孩以上不在生育者，也可选用女性节育术。

老林计生服务站服务热线：0817－8419276

第四篇：避孕药具知情选择讲稿

避孕药具知情选择讲稿

主讲：刘桦

一、避孕节育基本常识

1、避孕节育有何意义与好处?

避孕节育足保护育龄妇女身心健康的关键性措施。一个健康的已婚育龄妇女,如果不采用避孕措施，在20多年的育龄期内，有可能妊娠—二十次，不知要经受多少次人工流(引)产之苦。不言而喻，避孕节育足减少和防止非意愿妊娠及人工流(引)产、保护广大妇女身心健康的重要保障；

避孕节育是生殖健康的重要内容，是调节生育、坚持按政策、有计划的生育、选择最佳生育时机的关键性措施；

人们从多生到少生、优生，从没有避孕方法到有10多种可供选择的避孕方法，是社会文明进步的体现，是人类社会发展的必然要求和必然选择。

育龄群众朋友，要充分认识避孕节育对自己、对家庭、对社会、对国家所具有的重要意义，坚持避孕。

2、什么叫避孕节育知情选择?

避孕节育知情选择是指育龄群众通过参加宣传教育、培训，接受避孕节育信息和咨沟，在了解人口国情和有关政策及法律、掌握常用避孕方法的有关知识和优缺点等基础上，在技术人员和医生的指导下，自主选择安全、有效、适宜的避孕方法，获得优质的避孕和技术服务的过程。

避孕方法知情选择权，是广大育龄群众应享有的合法权益。《计划生育技术服务管理条例》、《人门与计划生育法》都对此作出了明确规定。广大育龄群众要积极参与、以充分享有和运用知情选择的权利、确保所选用的避孕方法更适宜、更有效。

3、什么有时会发生避孕副反应及避孕失败？

副反应

现有的避孕方法都是经过国内外科研人员进行了大量研究，认定有效、安全习才用于人身上的，但安全不等于没有一点副反应；

任何事物既有好的一面，也有不足的—面，凡仔细看过用于防病、治病的药物使用说明书的人都会发现，几乎每一种药物都有程度不等的副反应，避孕药具也是如此。即便将来科学更发达了，要完全做到没有一点副反应也很难； 为保护广大育龄群众的身心健康，进一步提高避孕效果，科研人员正在为预防、减轻现有避孕方法可能发生的副反应而努力，如在"宫内节育器中加入消炎痛等，并正在研究新的避孕方法。

避孕副反应发生与否及其程度与个体差异也有一定的关系。使用同一种避孕方法的人，有的可能发生副反应，有的则不发生。

避孕失败

谁都希望不发生避孕失败，同样难以完全做到，任何一种再理想、再好的避孕方法 要想所有使用的人有效率都达到100％，现在不可能，将来也不可能，总有极少数因这样或那样的原因而导致避孕失败，避孕失败与下列闪素有关：

选择不当：如选择的避孕方法不适合，或大小、型号(避孕套、宫内节育器等)不适合；

使用不当：如短效口服避孕药漏服、放置IUD后未按术后注意事项和随访要求去做；

避孕有效率还与避孕药具质量、医牛和技术服务人员的敬业精神和技术水平等有关，有关这方面的因素，主管部门已经采取了一系列措施，以进一步提高避孕措施的有效率，保护育龄群众的健康。育龄群众朋友，对避孕措施可能发生的副反应及失败，要有正确的认识和思想准备，积极配合和参与，以最大限度地减少避孕副反应和避孕失败的发生。

4、如何进一步提高避孕节育效果?

进一步提高避孕有效率，防止避孕失败，是大家共同关心的问题。就育龄群众而言，要坚持做到：

认真执行《人口与计划生育法》第二十条有关“育龄夫妻应当自觉落实计划生育避孕节育措施，接受计划生育技术服务指导”的规定；

学习、掌握避孕节育的有关知识，在知情的基础上，选择最适宜于本人的避孕方法； 正确使用；

记住术后注意事项。如放置宫内节育器后一周内不作重体力劳动，两周内不同房、不洗盆浴等；

按时参加随访服务，以便及时发现问并及时采取相应措施。

5、避孕节育以后为什么要参加随访服务?

随访的目的意义在于：了解使用方法是否正确(如避孕药具等)；有否出现避孕副反应及并发症；宫内节育器在宫腔里的位置有否下移、有否脱落；了解避孕效果；

根据随访结果，技术服务人员和医生将给予具体指导，并提供针对性的服务。随访的根本目的在于提高避孕效果，保护育龄群众的健康。育龄群众尤其是广大妇女一定要主动、积极参加。

6、男性要主动积极参与避孕节育

实行计划生育、选用避孕节育措施是夫妻双方共同的义务和责任，《宪法》、《人口与计划生育法》等对此都已作了明确规定。要克服计划生育及落实避孕措施仅是女人们(妻子)事的偏见，妻子要启迪、促进丈夫参与并分担责任，努力做到夫妻双方一起学习、掌握避孕的有关知识及共同参与避孕方法的知情选择，谁适合、谁方便，准选择；凡妻子对常用避孕方法不适应者，丈夫更要承担起避孕责任；如妻子落实了避孕节育措施，丈夫要给予更多的关心、支持、体贴与照顾。

二、常用避孕方法简介

1、宫内节育器

种类：我国目前推广使用的宫内节育器有：宫铜环、宫药铜环、T铜环、母体乐（荷兰环）、r型环、吉妮环、活性165环等。

避孕原理：⑴可引起子宫内膜无菌性炎症，影响精子获能及受精卵植入。⑵增加子宫内前列腺素合成，使子宫收缩和输卵管蠕动加强，使受精卵提前进入宫腔，与子宫内膜发育不同步而影响胚囊植入。⑶影响精子的移动与活性以及卵子的发育和运行；⑷使置器妇女血中免疫球蛋白增高，使胚胎不能着床而崩解。含孕酮的环使子宫内膜腺体萎缩，不利于孕卵着床。

适应症:无禁忌症的育龄妇女均可放置。

禁忌症：双子宫、双阴道、子宫脱垂、宫颈有裂伤或宫颈过松者不宜放置（宫颈糜烂、子宫肌瘤、盆腔炎等患者应治愈后放置）。

使用方法：应在月经干净后3-7天，经医技人员体检合格后选择合适种类和型号的节育器放置（一般情况下自然分娩42天后、剖腹产术后半年即可放置）。

优缺点：优点是长效、安全、可逆，置入后立即有效，不影响哺乳，有效率达90%以上。缺点是个别有脱落、移位、出血、感染、带器妊娠。

2、口服避孕药

种类：口服避孕药1号、2号、0号、复方18-甲基炔诺酮、复方左旋18甲基炔诺酮、三相口服避孕片和妈富隆口服避孕片。

避孕原理：⑴抑制排卵；⑵改变子宫内膜；⑶改变宫颈粘液；⑷改变输卵管的蠕动；⑸影响精子的获能。

适应症：一般健康的育龄妇女均可使用。

禁忌症：急慢性肝炎、肾炎、心脏病、心衰、原发性高血压、糖尿病、肺结核、癌症、甲亢、哺乳期、不明原因的子宫出血等疾病。

使用方法：从月经第5天开始，每晚口服1片，连服22天；停药约三四天后，月经来潮；再从月经第五天开始服下周期的药。如有漏服，应在12小时内补服，以防避孕失败。

优缺点：优点是高效、可逆、安全、简便。如正确服用有效率达100%。缺点是个别人早期可有类早孕反应、月经周期不规则出血，经量减少或闭经。

3、外用避孕药

种类：外用避孕膜、外用避孕片、外用避孕栓、避孕胶冻及避孕膏。

避孕原理：具有杀死精子的作用。

适应症：对宫内节育器、口服避孕药不适应或有禁忌症者、新婚暂不想生育者或哺乳期妇女。

禁忌症：生殖道可疑肿瘤者、对杀精剂或其附加剂过敏者。

使用方法：每次性生活前按规定方法放入阴道深部。

优点：对身体影响小、无副作用、无异物感，只须房事时使用。

4、避孕针

种类：1号避孕针、7300针（美尔伊针）、炔诺酮庚酸脂避孕针。

避孕原理：抑制排卵，增加宫颈粘液的粘稠度，阻止精子进入子宫。

适应症：一般育龄妇女都可使用。

禁忌症：患有肝、肾、恶性肿瘤、慢性心血管疾病、肺结核、哺乳期及40岁以上有抽烟习惯者避免使用。

使用方法：用于肌肉深部注射。于月经第5天注射第1针，再于月经的第10-12天注射第2针，以后按第2针的注射日期，每月注射1针即可。

优缺点：优点是安全、长效，有效率达99%以上。缺点是不宜与抗结核、抗癫痫、某些抗生素同时使用，还可干扰降压药、抗凝血药、糖尿病治疗药物的疗效。

5、避孕套

种类：按避孕套直径分为大号（直径35毫米）、中号（直径33毫米）、小号（直径31毫米）三种规格。避孕套花色品种较多，有颗粒型、螺纹型、中药型、西药型、保险型、助勃型、迟缓型等。

避孕原理：防止精液进入阴道和子宫，阻断精卵相遇而达到避孕的目的。

适应症：新婚、生育孩子后、分居两地、更年期等均可选用避孕套。

禁忌症：对乳胶过敏者。

使用方法：选择合适型号；用前检查避孕套是否漏气，有破损则不能用；使用前将套前端小囊内的空气挤出，然后套在勃起的阴jin头上，再把卷折部分向根部套好即可；带上套后可在套外涂些避孕膏，可增加润滑作用和避孕效果，射精后要在阴jin尚未软缩之前，捏住避孕套口与阴jin同时抽出。

优点：方便、安全、可预防性病传播与感染。

6、输精管结扎术

原理：手术切断、结扎两侧输精管，使精子不能排出而达到不孕。

适应症：已婚男子经夫妇双方同意且无手术禁忌症者均可施行男性绝育术。

禁忌症：有出血素质、明显心身疾病、严重贫血、糖尿病、心脏病、精神病和其他严重慢性疾病患者；生殖系统炎症者。

优缺点：优点是安全可靠、并发症少、操作简单、时间短、出血少，有效率达99%以上。缺点是个别有出现并发症的可能。

注意事项：在术后至少需继续避孕三个月，如有可能，可作精液检查后确定。

7、输卵管结扎术

原理：手术切断、结扎两侧输卵管，使精子不能与卵子相遇而不受孕。

适应症：已婚生育两个及以上孩子的夫妇自愿绝育且无手术禁忌症者；患有某种疾病不宜妊娠者；两次剖宫产者。

禁忌症：有感染者、体质虚弱者、有严重身心疾病者、手术24小时内体温连续2次超过37度者。

优缺点：优点是安全、可靠、适用范围广，在各种时期均可进行，有效率达99.5%以上。缺点是偶有出现并发症的可能。

8、皮下埋植避孕术

种类：⑴皮下埋植剂1型，由6支硅橡胶囊组成。⑵皮下埋植剂2型，为2根硅橡胶与药物混合的棒状物。⑶国产皮下埋植剂1号，由6根硅橡胶囊组成。⑷国产皮下埋植2号，为2 根硅橡胶与药物混合的棒状物。

避孕原理：通过抑制排卵，增加宫颈粘液粘稠度，阻止精子进入子宫而达到避孕。

适应症：希望长期避孕但不愿每天服药和定期打针的妇女；服用含雌激素避孕药有禁忌症的妇女；人工流产或引产后希望立即避孕的妇女；不能定期得到避孕药具者。

禁忌症：有生殖系统肿瘤、乳腺癌、严重脑血管和冠状动脉疾病者；妊娠可疑者；月经不调，未经明确诊断的生殖

器官异常出血者；体重超过70公斤者；肝功能异常者；有重度贫血或高血脂症的妇女。

使用方法：由医务人员选择皮埋剂，在严格消毒和局麻下进行皮下埋植。

优缺点：优点是长效（5年），对房事无影响，埋植后24小时即发挥效力，取出后即能恢复生育能力，不影响哺乳。缺点是个别人月经不规则。

三、避孕措施知情选择知识

避孕节育措施知情选择是指育龄群众通过参加宣传教育、培训，接受避孕节育信息和咨询，在了解人口国情和有关政策及法律、掌握常用避孕方法的有关知识和优缺点等基础上，在技术人员和医生的指导下，自主选择安全、有效、适宜的避孕方法，获得优质的避孕和技术服务的过程。避孕方法知情选择权，是广大育龄群众应享有的合法权益。《计划生育技术服务管理条例》、《人口与计划生育法》都对此作出了明确规定。广大育龄群众要积极参与，充分享有和运用知情选择的权利，确保所选用的避孕方法更适宜、更有效。愿健康与幸福时时伴随着您。

1、新婚夫妇的避孕方法：

如果不愿生育者，可选用避孕套配合避孕膏、外用避孕药使用，也可口服短效避孕药。如想要孩子，最好于停药半年后再怀孕。

2、产后、哺乳期的避孕方法：

选择避孕方法的特点：

产后第一次性生活就需避孕，所用的避孕方法应不影响产妇乳汁分泌的质量和婴儿生长发育。

产后、哺乳期可选用的避孕方法：

宫内节育器、皮下埋植剂、避孕套、避孕栓、乐乐迷胶冻、阴道药环、绝育术等。

哺乳期不宜选用的避孕方法：

雌激素类避孕药（0、1、2号、复方18甲、复方长效避孕针，哺乳6个月内不宜使用，因雌激素可能影响乳汁分泌）、避孕药片、药膜（因乳母阴道分泌物较少而不易溶化）。

3、生育孩子后的避孕方法：

选择避孕方法的特点：

这一生命阶段中需要避孕时间长达25年左右，宜选择相对长效、稳定又可逆的避孕方法（若需要生育可随时恢复生育能力）。

可选用的避孕方法：

宫内节育器、皮下埋植、口服避孕药、妈富隆、避孕栓、乐乐迷胶冻、避孕套、绝育术等。月经规则、性生活规律者也可选用自然避孕法，在排卵期结合使用乐乐迷胶冻或避孕套等。

生育二胎及以上者首选绝育术，其次为宫内节育器。

4、分居两地的避孕方法：

选择避孕方法的特点是：短期、高效。

可选用的避孕方法 ：

探亲1号、18甲基炔诺酮、53号、避孕套、乐乐迷胶冻等。

不宜选用的避孕方法是：自然避孕法。

5、根据健康状况选择避孕方法：

月经较多或月经周期不准者首选短效避孕药。

有心、肝、肾、内分泌等疾病患者，可选用避孕套、阴道隔膜、避孕药膜、乐乐迷胶冻、栓。也可考虑宫内节育器。

有生殖道炎症、盆腔感染史者可选用避孕套、口服避孕药或皮下埋植避孕术。

第五篇：术后避孕知情同意书

邢台县中心医院流产术后避孕知情同意书

PAC即流产后关爱服务，是对前来接受人工流产手术的患者宣传避孕知识、落实有效的避孕方法，避免重复流产的发生，减少流产及重复流产给女性带来的健康危害。女性实施早期人工流产后两周就可恢复排卵，未采取避孕措施极可能在首次月经前再次妊娠，从而发生重复流产。

避孕方法有许多，如宫内节育器、长效避孕针、皮下埋植剂、短效口服避孕药、紧急避孕药、避孕套、阴道隔膜和子宫颈帽、外用杀精剂、安全期避孕等方法，但WHO指南指出，短效口服避孕药和宫内节育器应为流产后优先考虑的高效常规避孕方法。

1、宫内节育器已经生育且5年内不打算生育的女性，可选择宫内节育器作为常规避孕方法。取出节育器后能立即恢复生育能力，而且对夫妻生活无影响，不影响哺乳。但对避孕器多次脱落或带环妊娠女性，不宜使用，应改用其它避孕方法。如孕周在7周内，人工流产后子宫收缩好，宫腔在8厘米左右，可同时放置宫内节育器一枚，减少再一次放环手术痛苦。

2、口服避孕药在医生全面检查及化验合格后，除外禁忌症可口服避孕药避孕，但是年龄最好在35岁以下，在下次月经第5天开始服用。

3、月经规律者可采用安全期或外用工具避孕。

4、对长期分居者可采用外用工具或紧急避孕药避孕。

患者签字证明：我已看过本协议所述内容，了解避孕知识愿意选择避孕。

（1）宫内节育器（2）短效口服避孕药（3）安全期避孕（4）避孕套（5）紧急避孕药（6）阴道隔膜和子宫颈帽（7）外用杀精剂（8）长效避孕针（9）皮下埋植剂

请选择愿意采取的避孕方法并签名：

安全终止意外妊娠，提高人工流产后女性的有效避孕率，降低重复人工流产，尤其是1年内的再次人工流产现象，避免流产带给女性的伤害，关爱女性生殖健康。

医师签字：年月日