见习病案

第一篇：见习病案

病案一妊娠期妇女的护理

某某，35岁，中学文化，工人，5月28日门诊检查，孕34周，Bp150/90mmHg。以妊高征收住院。但孕妇未来住院。6月11日来门诊检查，仍以妊高症收住院，患者仍未来。6月25日，患者自觉头昏、眼花，要求住院。

查体：T，R正常Bp160/100mmHg。水肿（+），视力模糊，眼底无异常。

病案二分娩期妇女的护理

患者：22岁。因足月产后20天，反复阴道大流血，于10月12日由基层医院转入。患者20天前在基层医院自然分娩1活女婴，产时顺利。胎儿娩出20分钟后胎盘未娩出，即行人工剥离。产时出血不多，产后7天阴道突然流血，量约200ml，在当地医院疑胎盘残留，即行清宫术，术中出血约300 ml。给予输液、抗感染、促宫缩治疗，阴道流血减少，3天后出院。一周后再次流血，量多，又回医院行清宫。术中大出血，约800 ml，伴休克。给予输血600 ml及抗休克治疗，病情稍有好转，但阴道流血未见明显减少，即转入我院。既往体健，G1P1，孕期无异常。

入院查体：体温36.8℃,脉搏116次/分,呼吸32次/分,血压90/60mmHg。急性重病容，重度贫血貌，一般情况极差。半卧位，呼吸困难，全身皮肤无黄染及出血点。心肺听诊无异常，呼吸浅快。腹软，无肌紧张，压痛、反跳痛、移动性浊音

（一），肝脾未扪及，子宫耻骨上可触及，双肾无叩痛，神经系统病理反射

（一）。妇科检查：外阴左侧有一手术切口，已愈合，阴道有较多血凝块，清除血块后见阴道、宫颈无异常。宫口开大可容两指。有较多血流自宫腔流出。子宫约3月孕大小，软，后壁不规则，无压痛，双侧附件无压痛及包块。实验室检查：红细胞1.67×1012/L,Hb62g/L,WBC11.4×109/L,中性0.83,血小板110×109/L，尿常规（—），尿HCG（+），DIC全套检查（—）。肝肾功能正常。B超检查：子宫12cm×9cm×6cm，子宫肌层回声不均匀，后壁肌层可见多个杂乱的减弱回声，形态不规则。

病案三女性生殖系统肿瘤病人护理

罗XX，49岁，两年前月经开始不规律，每次月经总量提持续10——20天不等，并且近4个月月经量增多，是以往月经量的1——2倍，来院就诊。

妇检：阴道，外阴：

（一）宫颈：Ⅰ°糜烂，已产型。

子宫：质硬，大如孕三个月大小，表面不平，活动度差，无压痛。附件：未见异常。

查体：体温36.8℃,脉搏68次/分,呼吸18次/分,血压90/60mmHg，贫血貌，一般情况可，心肺听诊无异常，腹软，无肌紧张，压痛、反跳痛、移动性浊音

（一），肝脾未扪及，子宫耻骨上可触及，双肾无叩痛，神经系统病理反射

（一）。

第二篇：病案科见习报告

开学伊始，回想暑假的点点滴滴，最充实的时候就是在同济医院病案科见习那段时间。每天都很有规律，早上七点左右起床，八点就要到病案科，中午午休半个小时，下午五点多才能下班。

病案科的任务很多也很繁琐，似乎每天都有做不完的活，那些老师阿姨们有时星期天也要加班。但是她们从来都不让我们加班，对于不懂的地方我们虚心向她们请教，她们都能耐心的赐教，她们对我们关爱有加，累了的时候就让我们休息，每次下班的时候都提醒我们把手用肥皂洗干净。

这段时间里，我学到了很多书本上学不到的知识，包括病历档案的存档流程，还有同济医院的管理文化及员工间的交流氛围。闲暇之余，翻翻病历，看看住院记录、一些检察诊断之类，也学到了很多医学知识。

在我去之前，我们班里已经有几位同学在那里见习，我向他们了解了见习内容及如何联系有关负责人等情况。我去的时候，就直接去找病案科主任，向她介绍我的情况，她很欢迎我们的到来，并为我们分配了任务。

刚开始，由于对整个工作流程不太明白，我就从基层做起，做那些很简单的工作如对刚送过来的病历进行去订书针，重新整理，排序，再装订，并书写病案号及封面的内容。科室的阿姨们对我们要求很严，在这里一丁点的差错都能造成天大的麻烦。每天都要整理几百份甚至上千份病历，稍不注意把一份小病历夹杂在另一份病历中，就要全科的人员全部出动，从这些病历中一份一份的查看，甚是麻烦。我在见习期间，就经历了好几起这样的事情。

病历装订之后，还要进行复查，以确定经整理的病历和送到病案科的病历数量一样，并且病案号和姓名，科室，日期都一致。对于曾经住过院的病人病历，还要把老病历查找出来，并和新病历装订在一起，以便病历的复印和医学研究。

整理好并确定无误之后，还要把病历的首页部分基本内容输入查询系统，以便复印或其他情况下需要病历基本情况时进行查询。这是个很细致很繁琐的工作，病案科的老师阿姨们不让我们去做。我注意了一下输入界面，很多需要填写的项目，几乎把整个首页的内容都涵盖了，老师阿姨们的输入速度很快，可见她们对工作的熟练程度。虽然很繁琐，很枯燥，但她们都能认真的完成每份病历的输入，没有任何抱怨，从中我学习到要认真对待我们的学习生活中的每一件事情，做好自己应该做的。

输入查询系统之后，就要检查并上架。检查病历的书写是否合格，是否漏写了很重要的内容或缺少必须的如手术知情书等病历，对于不合格的要提醒并通知相应的科室，让他们补齐。最近一两个月的病历，是按科室分别上架的。这样更方便寻找，因为需要复印近期的病历的很多。也方便医生教授及学生做病历研究，写科研论文之类。

对于在库房中上架，确实是件挺麻烦的事情。我和其他的一个同学，在老师的指导下，花了近三天的时间才把五月份的上千甚至上万份病历全部上架。库房里是按病案号顺序进行排序，同济医院的病人很多，病案号也很长，有七位，先把前四位相同的放在一起，然后再在前四位相同的病历中第五位数相同的分成几类，依次类推，直致把百位数以前的病历全部按病案号分好类，再在每一百份中进行排序，按次序上架。

最后几天，在复印室待了几天，由于每天都有很多人要求复印病历，作医疗保险，工伤保险，公司报销，法医鉴定及看病复查之类时使用。最近两年的病历都在库房中，又是按病案号排序，很容易查找，最难查找的是正在整理中的病历，又是翻看了一垒又一垒到最后才找到，有时候真是“踏破铁鞋无觅处”，最后才知道是被有些医生做科研借走了，或看错了年份，白费了很多时间把几百份病历查找了好几遍。这也教会了我们要细心做好工作，不然麻烦不说，白白耽搁了很多时间，影响了工作。

由于国家要求要保存病历20年，空间有限，只能把时间很久的病历扫描并输入系统，以便需要的时候打印出来。这也是很复杂的一项工作。

见习这段时间，我感触很多，更多的是对纸质病历弊端的思考。我在见习过后，花了一段时间对电子病历做了一下了解，浏览了有关网页，并结合以前在听讲座报告中作的笔记，对电子病历的有关现状做了一个总结。

在同济医院病案科见习期间，目睹了仓库中近两年十几万病历的海量容量，及科室上下十几号人员每天忙碌于病历的整理，繁琐又麻烦，稍不小心都会造成巨大的麻烦。有时候，就想如果电子病历得到实施并普及，那该是一件多么痛快人心的事啊！虽然对电子病历一知半解，只是从讲座和老师那里稍有了解。

像同济医院这样的全国知名的三级甲等医院，都没有推行电子病历，可想而知电子病历在中国的难以推行。电子病历（epr）这个概念已经提出几十年了，但至今未得到真正实施普及。其过程可谓历经风雨，艰难重重。

概念

如果对电子病历的定义只是简单的病历电子化文本化数据化，那就没有多少意义。它不仅包含所有医事人员执行业务的记录，各项检查，报告结果，影像材料及特殊检查，医嘱，护理记录等等，更应该是医疗过程的全面信息化，是动态的智能的信息源。更有利于医院间及医院和社区的病历共享和交流，以实现医学信息标准化，提高医院诊疗的效率。

意义

XX年美国布什总统提出十年之内在美国全面推行电子病历，一直没有多大进展。奥巴马上台之后，专门拨出巨款用于电子病历的开发实施普及。包括ibm,微软，因特尔等国际软件开发巨头不惜一切代价开发健康档案及电子病历系统，更不用说那些医院管理者，医院软件开发者及院校科研机构了。

其意义简单归结一下几点：

1.计算机应用面向临床的发展，提高医疗效率和质量。利于循证医学的发展，帮医生出主意，做研究。

2.为医院管理服务。

3.病人信息的异地共享，用于远程医疗及远程教育。

4.为客观医疗管理服务。可以提供大样本病历，为科研服务。想一下，如果使用一个好的统计软件，一天也许就可以写出一篇高水平的论文，而不用到病案科一本本查找病历，从临床医生龙飞凤舞的记录辨认总结。

技术要求

电子病历就需要一个系统来实现，国外总结了上世纪六十年代以来有关医学的关键词有一百万之多，由此可以想象要包含这些关键词的电子病历系统该是多么庞大复杂。

总结了一下，应有以下技术要求：

1．病历的数据模型。这个不难，关键要统一，根据一般的体格检查要求就可以建模。国外有格智能化电子病历演示，大致是有个标准人图形，鼠标点在莫个部位就会弹出一个窗口，比如点击头部，就会提示头痛、头晕等症状，检查人员做出选择，体检过后，系统自动提示可能的相关疾病，比给出处方。但是系统过于庞大。

2.病历信息的安全机制，病历属于个人隐私，进入这个系统要有认证才可访问。还要不能随意更改，我们知道病历是处理医疗纠纷的最关键证据，当病人怀疑病历的真实性时，医院拿不出病历完整真实的证据，处于被动地位。一些沿海城市的医院先是用电子病历取代纸质病历，接下来又要让电子病历摇身一变，打印，医生签字，从新回到纸上，有些荒谬，但他却是我国电子病历应用中一个真实而无奈的片段。

3.储备体系及备份方案，存档之后的病历不能修改，且要另外备份以防系统崩溃。海南的一家医院实施电子病历，存档的病历交给卫生部这一第三方保管并确保其完整性，不可修改性，同样具有法律效力。

4.建立医生工作站系统，医生通过它可以方便快捷输入，显示，贮存，传输等，还可了解病程中某一指标的动态变化。开处方，当使用某一抗生素若干天没有作用，提示换另一种抗生素，或两种配方不匹配时做出提醒。

5.符合网络标准的远程病历，病历信息交换。

面临的困难

技术的瓶颈，没有统一的标准，及法律法规支持的缺失导致很多医院不愿冒险使用电子病历，可是没有冒险没有尝试，就不可能有成功。

XX年《电子签字法》的颁布，一定程度上有利于电子病历的实施，但并不能解决所以的问题。无法查证电子病历的修改痕迹，有些医院启用电子签名，这一勇敢的尝试却缺乏法律保护。指纹签名，费用高，不方便适宜采用。为了保险起见，有些医院采用“电子签名+打印签名”的双保险做法。

在中国，随着医疗纠纷的日益增多，人们不了解不愿使用电子病历。观念和体制的僵化和滞后也一定程度上阻碍了电子病历的实施。

电子病历前景广阔，刚刚起步，模式多样不统一，表现形式上局限于文字处理。但也有一些可喜的成果，历时七年近千人参与的国际组织hl7《电子病历系统功能》得到美国国家标准局的正式批准成为世界上第一个关于电子病历的国家标准，该标准集中了世界上众多该领域专家的心血和智慧。

“目前，电子病历在我国没有得到法律上的认可和保障，对其安全性没有统一的法规，尤其是举证倒置制度的实施，患者法律意识不断增强，医患双方围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷。”今年5月11日，在上海举行的电子病历全国性研讨会上，广东省卫生统计信息中心主任、广东省卫生信息网络协会会长李奕明的发言既是历经风雨的经验之谈又是意味深长的提示。

电子病历的推广实施，任重而道远。最近听有人说武汉协和医院要在未来几个月实施电子病历，这也是个很大胆又有风险的尝试，但没有尝试就不可能成功，因为有风险才能有高回报高效益。

在病案科见习的过程中，也意识到了病案科的工作有些地方还有欠缺。比如劳动力不足就是其中的一个方面。增加了我们几个见习生，工作也非常的紧张。也期盼电子病历的早日普及，给社会带来更多的效益。病案管理工作是卫生管理系统一个重要的项目，需要国家和医院更多的投入，将我国卫生事业系统更上一层楼。

从暑假同济病案科维持两星期的见习中，我获益匪浅。见习的过程，增长了医学知识。同时也初步掌握了医院管理的步骤，了解了病历管理的重要性，对我以后对专业进一步学习很有帮助。这对于以后的工作非常重要。也认识到了医务工作者是很有风险的职业，注意谨防医院感染。

第三篇：病案

眩晕 夏某某，女性，65岁。初诊：2016年4月24日

主诉：反复头晕1个月，加重1天。

现病史：缘于1个月前无明显诱因出现头晕，自觉双侧手指麻木，右侧卧位及卧床起立时症状加重，无视物旋转，无恶心呕吐，无脚踩棉花感等不适，曾就诊当地社区医院行口服药物治疗（具体不详）后，双侧手指麻木症状消失，头晕缓解；1天前劳累后头晕症状加重，翻身及起床坐立时头晕更甚，不敢睁眼，片刻后稍缓解，伴颈部不适感，口干口苦，纳一般，寐欠佳，二便调。

既往史：否认“高血压病、糖尿病”等病史，否认手术史。体格检查：神疲，BP132 78mmHg；舌质红，苔薄白，脉弦细。

辨证：患者为老年女性，肝肾渐虚，加之劳累后，肝肾之阴耗损更甚，不能上充于脑，脑髓失养，故发眩晕；肝阴不足，津液不能上承，可见口干、口苦；舌质红，苔薄白，脉细弦皆为肝肾亏虚之征象。病位：脑、肝、肾 中医诊断：眩晕病 中医证候：肝肾亏虚 西医诊断：颈椎病

治法：补益肝肾、滋阴潜阳。以头颈部和足少阳经腧穴为主。处方：

1、针刺

取穴：风池（双侧）、天柱（双侧）、完骨（双侧）、C5、6、7夹脊（双侧）

百会、四神聪、后溪（双侧）、悬钟（双侧）

操作：患者取俯卧位，穴位常规消毒后，采用30号毫针，百会、四神聪采用平刺法，并给予适当提插捻转手法；针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸；针刺天柱直刺约0.8寸，针尖不可向内上方深刺，避免损伤延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，颈夹脊直刺约0.8寸，悬钟直刺1寸。诸穴得气后予提插捻转补法，留针30分钟。方义：眩晕病位在脑，脑为髓之海，无论病因为何，病机皆为髓海不宁。故治疗首选巅顶之百会，该穴入络脑，配合经外奇穴四神聪，可清头目、止眩晕；风池、天柱、完骨均为近部取穴，后溪又为八脉交会穴之一，与督脉相通，配合可疏调太阳、督脉气机，通络止晕；颈夹脊具有疏理局部气血的作用；悬钟乃髓之会穴，充养髓海，为止晕之要穴。诸穴远近相配，以治标为主。

2、艾条灸

百会、四神聪配合艾条灸可起到温经通络之功效，操作时应注意温度，避免烫伤。

3、刮痧

采用补法为主，顺着经脉运行的方向由头颈部向肩背部方向刮治，操作时间宜短，力量渗透表浅。1周1次。

针后瞩患者畅情志、注意休息，睡适枕。

复诊：2016年4月27日

经过3天治疗后，患者头晕明显好转，翻身及起床坐立无明显头晕，精神转佳，饮食睡眠好转。

处方：守上方，加刺足三里（双侧）、肝俞（双侧）、肾俞（双侧）。

方义：患者目前标症得以明显缓解，可兼顾治本，足三里为能调节机体免疫力、补中益气、通经活络；肝俞、肾俞起到补益肝肾之功效。

以上治疗每日1次，继续治疗一个疗程后，诸症消失，随访半年病情稳定。

按语

眩晕病常见于西医学的美尼尔综合征、颈椎病以及贫血、高血压病、脑血管病等疾病。根据现病史及既往病史，考虑该患者属于颈椎病导致眩晕。针灸治疗本病的效果较好，但应分辨标本缓急，眩晕急重者，先治其标，眩晕较轻者可标本兼治。

眼睑下垂

黄某，男性，初诊：2016年8月22日

主诉：突发右眼睑下垂4天。

现病史：缘于4天前无明显诱因出现右眼睑下垂，睁眼不能，无视物模糊，无视物重影，无额纹消失，无口角歪斜，无头晕、头痛，无肢体乏力等，曾就诊我院眼科诊断“右上眼睑下垂”，予药物口服（具体不详），症状未见明显好转。今为进一步治疗，就诊我科。辰下：右眼睑下垂，睁眼不能，纳可，寐安，二便调。

既往史：高血压病史10余年，最高血压不详，平素规律服药，自诉血压控制尚可；否认“糖尿病”等病史，否认手术史。

体格检查：神清，BP118 80mmHg；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

辨证：患者为老年女性，肝肾渐虚，加之劳累后，肝肾之阴耗损更甚，不能上充于脑，脑髓失养，故发眩晕；肝阴不足，津液不能上承，可见口干、口苦；舌质红，苔薄白，脉细弦皆为肝肾亏虚之征象。病位：脑、肝、肾 中医诊断：眩晕病 中医证候：肝肾亏虚 西医诊断：颈椎

治法：补益肝肾、滋阴潜阳。以头颈部和足少阳经腧穴为主。处方：

1、针刺

取穴：睛明（右侧）、攒竹（右侧）、丝竹空（右侧）、风池（右侧）、合谷（双侧）、足三里（双侧）

操作：患者取俯卧位，穴位常规消毒后，采用30号毫针，百会、四神聪采用平刺法，并给予适当提插捻转手法；针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸；针刺天柱直刺约0.8寸，针尖不可向内上方深刺，避免损伤延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，颈夹脊直刺约0.8寸，悬钟直刺1寸。诸穴得气后予提插捻转补法，留针30分钟。方义：眩晕病位在脑，脑为髓之海，无论病因为何，病机皆为髓海不宁。故治疗首选巅顶之百会，该穴入络脑，配合经外奇穴四神聪，可清头目、止眩晕；风池、天柱、完骨均为近部取穴，后溪又为八脉交会穴之一，与督脉相通，配合可疏调太阳、督脉气机，通络止晕；颈夹脊具有疏理局部气血的作用；悬钟乃髓之会穴，充养髓海，为止晕之要穴。诸穴远近相配，以治标为主。

2、艾条灸

百会、四神聪配合艾条灸可起到温经通络之功效，操作时应注意温度，避免烫伤。

3、刮痧

采用补法为主，顺着经脉运行的方向由头颈部向肩背部方向刮治，操作时间宜短，力量渗透表浅。1周1次。

针后瞩患者畅情志、注意休息，睡适枕。

复诊：2016年4月27日

经过3天治疗后，患者头晕明显好转，翻身及起床坐立无明显头晕，精神转佳，饮食睡眠好转。

处方：守上方，加刺足三里（双侧）、肝俞（双侧）、肾俞（双侧）。

方义：患者目前标症得以明显缓解，可兼顾治本，足三里为能调节机体免疫力、补中益气、通经活络；肝俞、肾俞起到补益肝肾之功效。

以上治疗每日1次，继续治疗一个疗程后，诸症消失，随访半年病情稳定。

按语

眩晕病常见于西医学的美尼尔综合征、颈椎病以及贫血、高血压病、脑血管病等疾病。根据现病史及既往病史，考虑该患者属于颈椎病导致眩晕。针灸治疗本病的效果较好，但应分辨标本缓急，眩晕急重者，先治其标，眩晕较轻者可标本兼治。

动眼神经损伤

林某，女性，51岁

初诊：2016年8月22日

主诉：右眼动脉瘤术后致右眼睁眼不能20余天。

现病史：缘于20余天前于福建医科大学附属协和医院行“右侧颈内动脉眼动脉瘤切除术+脑血管栓塞术”后出现右眼瞳孔散大，睁眼不能，眼球活动受限，视物重影，头部昏蒙不适，无视物旋转，无头痛，无恶心、呕吐，无口角歪斜，无偏侧肢体无力等不适，协和医院眼科会诊考虑“右侧动眼神经损伤”，予改善血管痉挛、营养神经等治疗后，症状稍好转。今为进一步治疗，就诊我科。辰下：右眼睁眼无力，瞳孔稍大，眼球活动不利，纳可，寐安，二便调。

既往史：否认类似病史。

体格检查：神清，BP103 65mmHg；舌质淡暗，苔薄白，脉弦细。

辨证：眼睑为五轮中之中的肉轮，内应于平脾；患者为中老年女性，脾气渐虚，气血生化不足，加之手术后耗伤眼部经络，气血阻滞不通，眼睑失于濡养，故见睁眼不能、活动受限；舌质淡暗，苔薄白，脉弦细皆为气虚血瘀之征象。病位：上胞，涉及脾。中医诊断：上胞下垂病 中医证候：气虚血瘀

西医诊断：右动眼神经损伤

治法：益气活血、化瘀通络。以眼部穴位为主。处方：

1、针刺

取穴：睛明（右侧）、攒竹（右侧）、丝竹空（右侧）、合谷（双侧）、足三里（双侧）操作：患者取仰卧位，穴位常规消毒后，采用1.5寸毫针，嘱患者闭目，医者左手轻推眼球向外侧固定，左手缓慢进针，紧靠眶缘直刺1寸。不捻转，不提插；出针后按压针孔5分钟，以防出血。针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸；采用1寸针平刺攒竹、丝竹空；直刺合谷及足三里；留针30分钟。

方义：睛明归属于足太阳膀胱经，又是足太阳经与手太阳经、足阳明经、阴跷脉、阳跷脉的交会穴，阳明脉多气多血，阴跷脉、阳跷脉主眼睑开合，故睛明具有明目通络之功效；配合眼部局部穴位攒竹、丝竹空更能发挥明目之功效；“面口合谷收”，合谷为大肠经原穴，属阳主表，取清走表，宣通气血；足三里为能调节机体免疫力、补中益气、通经活络。

2、艾条灸

艾条灸眼部可起到温经通络之功效，操作时应注意温度，避免烫伤。

3、眼部按摩

眼部局部穴位睛明、太阳、攒竹、丝竹空等穴采用按揉，手法宜轻，以疏通局部经气。以上治疗每日1次，并瞩患者畅情志、注意用眼卫生。

复诊：2016年9月22日

经过1个月治疗后，患者右眼睁眼无力症状明显改善，双侧眼裂基本对称，眼球各方向活动基本正常，双侧瞳孔等大等圆。

按语

动眼神经损伤多为后天性的，其主要临床表现为眼肌麻痹、复视、瞳孔大小的改变；结合该患者的病因及症状，可以明确其动眼神经损伤的诊断。吴明霞教授认为针灸治疗本病的关键穴位为睛明穴，该穴浅层有滑车上神经和内眦动脉的分支分布；深层有面神经颞支和动眼神经分布，并有滑车上、下神经和动眼神经经过。针刺此穴位可改善眼区的血液循环，促使局部新陈代谢。因为其特殊的解剖特点，故在针刺过程及针刺后应十分注意，避免出现“熊猫眼”，影响患者的美观及治疗的积极性。

第四篇：病案管理制度

细柳中心卫生院病案管理制度

一、病案室负责全院病案（门诊、住院）收集，保管工作。

二、住院病历应有完整的格式、顺序、时间整理好到月末由护理部送交病案室，进行登记编号、装订存档。不合格病历，病案室有权退回原科室，重新整理后交回。

三、本院医生借阅病案，要办理借阅手续，按期归还，任何个人不得将住院病人病案外借。

四、凡对借用的病案，应妥善保管和爱护、不得涂改、转借、拆散或丢失。

五、住院病案原则上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及医疗纠纷的病案一定要注意保密性，没有司法部门的介绍信不得借阅或外传。

七、病案室不得私自外借病案，必要时须经医务科批准方可借阅。

长安区细柳中心卫生院

2011年

会诊委托协议书(表样)

甲方：西安市长安区细柳中心卫生院 乙方：

为解决甲方长期聘请医疗会诊的问题，本着互惠互利双向转诊的原则，根据卫生行政部门的相关管理规定，并结合甲、乙双方医疗水平的实际情况，甲方委托乙方协助完成甲方内科、外科、妇产科、麻醉科的临床会诊工作，经双方友好协商，制定本协议。甲方的权利和义务

第一条：甲方提供乙方医务人员开展工作所需的药品、相关的设备以及与患者有关的病案材料。

第二条：如有意外发生，甲方全力协助乙方做好意外的抢救工作，并承担相应法律责任。

第三条：会诊结束后，甲方向乙方支付会诊费。乙方的权力和义务

第四条：乙方须向甲方提供具有合法医疗资质的专业技术人员及表明其医疗资质的相关证件。

第五条：在不影响乙方正常工作的前提下，乙方尽可能地给甲方提供临床会诊工作。第六条：如发生意外，乙方应积极协助甲方进行处理。补充说明

第七条：如果双方因履行本协议产生争议，由双方协商解决。

第八条：该协议自双方签订之日起生效，长期有效。第九条：该协议一式两份，双方各执一份。第十条：未尽事宜由双方协商解决。

甲方签字（印章）： 时间：

乙方签字（印章）： 时间：

第五篇：病案管理

医院病案管理与国际疾病编码（ICD—10）

一、医院病案管理

概述

病案是临床医疗实践的案卷。现代病案的兴起可追溯到1900年以后，病案记录和格式及书写方法随西医传入我国，形成了现代病案的记录内容。至1913年，在美国医院标准化活动中，病案管理的议题才在医学会和医院协会中体现重要地位，随着1928年开始出现“病案管理协会”，1940年以后国际许多国家先后成立了病案管理学会组织。我国病案管理可追溯到上世纪二十年代，自北京协和医院成立组建病案室。标志着现代病案管理的起源，为中国病案管理奠定了基础。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名称的来历：“病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，距今有两千多年的历史，古称“珍籍”、“脉案”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录”（MedlcaIrecord）“健康记录”（Healthrecord）、“病例历史”（Casehistory）、等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。

1.2病案和病案管理：病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表影像等材料，并经综合分析整理后归档的记录。

病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号

建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随诊、质量检查、计算机管理等活动。

1.3病案质量和病案管理质量：病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形成符合标准、规则和要求，以及医疗过程和医疗质量相一致的程度。

病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。

1.4病案管理学科：它是一个历史悠久发展缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。

病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化----即病案组织管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。

国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学校（院）学制为3-4年，低层次的病案管理技术学校，学制1-3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。

2、病案的作用

2.1病案书写时医疗工作的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整优良的病案，能够准确的反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。

2.2：病案内容来自于临床医疗实践，具体真实、及时可靠的病案，是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。

2.4：根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫，医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。

2.5：病案不仅是各类医疗业务统计资料科学，可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息、也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态

度、卫生经济效益、监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史的、全面的、系统的记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累多少，保存年限的长短、保养的好差、也反映医院发展的历史和管理水平。

二、国际疾病编码（ICD---10）

国际疾病分类（interational aiassification of Dissease、ICD）是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问

(一)、加强病案管理，病案质量的优劣直接影响国际疾病ICD—10的准确性。

1、疾病诊断名称的书写规范与否，直接影响到病案编码的质量。

1.）临床医生书写疾病诊断时要尽量符合ICD—10的编码要求，疾病诊断书写不规范或医学术语不确切等原因都会给疾病编码工作带来困难。

1.1出院诊断中，主要诊断选择错误多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。

例1：冠状动脉硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死。这是最常见的错误，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误的将“冠心病”作为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死”列为次要诊断。

例2：慢性喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病根据ICD—10编码要求将慢性肺源性心脏病作为主要诊断，其次是慢性阻塞性肺气肿 慢性喘息性支气管炎（《在死亡医学证明书》上慢性肺源性心脏病为根本死因）

例3：Ⅲ级高血压、脑出血作为主要诊断（在《在死亡医学证明书》上脑出血作为根本死因。

1.2：诊断模糊，医生书写诊断不完整、不规范滥用简写、缩缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道肿瘤）

关于病因方面：病案号13495,女性81岁出院的主要诊断为“尿潴留”这是一份没有病因的症状性诊断。查阅现病史是因突发性事件引起的应激反应，所以应按精神科编码，修正为急性应激反应（F43.000）其它诊断为尿潴留(R3301)。

以上这些模糊的诊断及没有病因的诊断会直接影响到编码的质量及国际疾病统计分类。

1.3：选择主要诊断，多发性（复合性）损伤应选择危及生命的器官和脏器损伤为主要诊断。

例1：肩部挫伤 上臂开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断为桡动脉断裂 上臂开放性伤口肩部挫伤

例2：多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤 创伤性脾破裂，主要诊断为创伤性脾破裂 多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤

（二）编码人员应具有一定的专业素质和水平，疾病编码是一项科学性，技术性较强的工作，涉及疾病分类的理论和方法，编码时除了要对ICD—10分类原则，分类方法有全面了解外，还要掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识。

1：解剖学在ICD中的应用

例：病志号为“9262”主要诊断为双下肢深静脉血栓形成：属于循环系统“I”打头其它诊断为广泛性皮下血肿。属于损伤系：“S”打头查现病史为为车辆伤，阅彩超见：“腘静脉内径增宽血流缓慢。”

故修正主要诊断为腘静脉损伤S85.501.2：查找病因不能把症状性诊断作为主要诊断：

例：病志号31046

出院诊断为

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：现病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致呕血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故应修正编码为：1.外因的其它和未特指效应的后遗症。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首页致病的外部原因：在治疗中使用药物而引起的有害效应。Y88.00

1例2：病志号为39378.西医诊断：1.慢性肾功能不全（尿毒症期）N18.90

32.冠状动脉硬化性心脏病I25.10

5查：现病史：该患者因风湿长期口服由南方邮购的抗风湿药物（具体名称不详）于半年前出现头晕乏力恶心浮肿心悸。故用ICD—10修正诊断为1.抗风湿药导致的毒性效应的后遗症（T9601）

2.冠状动脉硬化性心脏病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治疗中使用药物引起的有害效应。Y88.001

(三)、各科室常见的ICD编码系统标志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

内一： JIKCDT

内二： IGF

内三： CZ

K:消化系统疾病

N：泌尿生殖系统疾病

C：恶性肿瘤

D：良性肿瘤

I：循环系统疾病

S：损伤

T：损伤中毒和外因的其它后果的后遗症

M：肌肉和骨骼系统和结缔组织疾病

J：呼吸系统疾病

L：皮肤和皮下组织的其它疾病

G:神经系统疾病

F：精神和行为障碍

Z：手术后对症治疗、放、化疗及体检等疾病

(四)、居民死亡医学证明填写规范和概要

为了使生命统计工作达到国际化标准要求并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较，现制订《居民死亡医学证明书填写规范》

1.凡属在本院死亡或去医院途中死亡病人，一律由诊治医生及时认真填写好《居民死亡医学证明书》或经认真询问家属后填写。对于原因不明的猝死的病人，需要诊治医生据情推理根本死因。

2.确认根本死亡原因：

进行死亡原因统计时，如果只涉及到一个原因，则填写该原因为根本死亡；如果死亡由俩个或多

个疾病促成，则从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多少时间都应给予记录。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，也可能是意外的损伤或中毒，也可能是不明确的医学情况。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出现肝硬化，一周前肝昏迷死亡。导致此人死亡的一系列关系为乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按顺序报告这些情况，才能判断此人的根本死因为乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走时以外的被卡车撞倒，因脑挫裂伤伴有硬膜下血肿→死亡。此人的根本死因为行人被卡车撞倒（机动车交通事故）

最早发生的疾病，引起其它疾病，期间存在因果关系，那个最早发生的疾病九被确认为根本死因。下列情况除外：

例1.某人患有慢性喘息性支气管炎→肺气肿→肺心病→死亡，此人的根本死因为肺心病 例2.某人患有高血压→脑出血→死亡，此人的根本死因为脑出血

例3.某人患有肺癌经手术治疗后自觉症状明显缓解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡诊断，那么导致此人死亡的一系列关系为肺癌→手术后的对症治疗肺栓塞（不

明确的医学情况）→死亡，此人的根本死因为肺栓塞，（肺癌经手术后可以治愈或好转）

综上所述：根本死因主要诊断（损伤中毒除外）

3.致死的主要疾病诊断填写

致死疾病诊断分为ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三栏，应详细填写，导致死因的一系列病态事件的发展过程或相互之间的逻辑关系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病发生至死亡的时间间隔一般是C病程长，B病次之，A病最短

根据疾病发生发展的过程可以填A项或A、B二项也可以填ABC等多项

例1.填写例2.填写

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小时

B、肝硬化K74.601 10周B、手术对症治疗Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填写A、急性心肌梗死。

当填写的死亡是涉及损伤和中毒时，除了应填写导致死亡的某种损伤或中毒，还要进一步把损伤和中毒的外部原因填写清楚。

例1某人在行走时被卡车撞倒致复合伤死亡，那么在A栏中填写复合伤T06.80

1在B栏填写行人被卡车撞倒V04.101

行人被卡车撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不畅而口服有机磷中毒死亡。那么在A、栏中填写有机磷中毒T60.00

2B、栏中填写因情志不畅而自杀X68.00

1情志不畅而自杀为根本死因。

《居民死亡医学证明书》第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分的补充，可根据情况填写其它促进死亡的疾病或情况如果没有可以不填。

例：某人因癫痫大发作而猝死，可直接填写A、癫痫大发作G

4.必须填写导致死亡的疾病详细名称，对根本死亡原因，不能仅填写临床症状死前症状和并发症。如：高热、消化道出血、休克、肝昏迷等症状；或濒临临床死亡前出现的症状。如：呼吸衰竭、循环衰竭、电解质紊乱、败血症、尿毒症等并发症。

例1.病志号为39782所填写的死亡前的临床症状为呼吸衰竭，根本死因为呼吸衰竭。查阅现病史：该患者是一个劳改犯，面容极其消瘦，故更改病志的主要诊断为重度营养不良致代谢紊乱。其死亡栏为：

A、代谢紊乱未特指

B、重度营养不良

根本死因为重度营养不良。

例2.某人出院诊断为

中毒性休克

腹膜炎

肠梗阻

这是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，显然这是一份没有病因的诊断，也就是没有主要诊断。

查现病史为因多食梨而导致的肠梗阻→肠绞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10编码修订主要诊断为外因的特指效应的后遗症。

2.对于各类心脏病死亡的要填写心脏病的类型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明确非正常死亡者，除填明死因外，还应填明造成死亡的因素：如车祸、自杀等。

4.对于门急珍来院已经死亡病人，接诊医生应根据家属诉述病史死者体症推断根本死因，不能笼统填写院外死亡。