病案管理办法

第一篇：病案管理办法

病历资料管理办法

第一章 总 则

第一条 为规范病历资料管理，维护医患双方合法权益，根据国家关于病历管理有关规定，结合我院实际，制定本办法。

第二条 本办法所称病历是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录，是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第三条 医院成立病案管理委员会，负责病历管理工作的监督、检查、指导、咨询。包括审定病历管理工作规章制度；组织、协调科室病历管理；审定和规范全院各种医疗用表册、纸张；审定和统一疾病名称和手术操作名称；检查评比病历书写质量；针对病历管理工作中发现的问题及时研究改进措施并组织实施。

医务部是病历管理的业务主管部门，负责规章制度的制定、行使审批和验证手续以及相关规章制度的检查落实。

病案室是病历管理的具体承办单位，负责

病历资料的保管、供应、回收、整理、归档、借阅、复印以及疾病和手术操作分类（ICD编码）、随访、质量检查等工作；应当建立病历管理制度。病历资料保存的库房应当保持室内整洁，温度适宜，有防潮、防火、防尘、防虫、防霉、防鼠和防盗等相应措施。

第四条 本办法涉及管理的病历资料，是指由我院负责保管的在我院建有门（急）诊病历档案的门（急）诊档案病历（以下称“档案病历”）、住院病历、医学影像检查的存档资料、病理切片和蜡块。

第二章 门（急）诊病历资料管理 第五条 门（急）诊病历为门诊诊疗记录手册，由患者自行保管。

第三章 住院病历资料管理

第六条 患者办理住院手续时，如果需要既往相关病历资料，由住院处向病案室提供有关信息，病历传送员在20分钟内将需要的病历送至住院处，并办理交接手续。住院处工作人员负责将病历随住院患者一同送至入院科室，并与主班或值班护士办理交接手续。

第七条 科室主班或值班护士接收病历后，应当及时将病历移交给经治医师并做好登

记、签字。

临床科室应当配备病历资料柜，分别存放住院病历和既往住院病历、医学影像检查资料，并加锁管理，钥匙由相应班次医护人员保管。

第八条 住院期间各种病历资料原则上不得带离所在病区。如患者前往专科会诊或治疗时，由病区安排医护人员携带相关病历资料，护送患者前往；因复印、复制等需要将病历资料带离病区时，科室应当指定专人负责携带和保管。

第九条 患者需要转入其他科室继续治疗时，科室应当及时完成病历资料的书写、整理和审签工作，由护理人员陪送患者前往转入科室，同时移交病历资料，并与该科主班或值班护士办理登记、签字手续。不能当时移交的病历内容，转出科室的经治医师应当在患者转出后24小时内完成，并送交转入科室的经治医师。

第十条 患者出院后，各级医师应当按要求完成病历资料的书写、整理和审签工作，由经治医师将完整病历资料交主班或值班护士，并做好移交、登记、签字手续。主班或值班护士负责将病历资料依据《医疗护理技术操作常

规》按规定顺序进行整理、排列。

第十一条 出院患者病历归档后，科室收到的诊疗结果报告单应当及时送交病案室，归入病历。

第十二条 临床科室应当安排专人及时将出院患者病历送到病案室，并与病案室办理交接、登记、签字手续。如病历有缺项或缺陷（打印字迹不清或不全等），病案室有权暂不回收，延误归档时间由相关临床科室承担相应责任。

第十三条 回收病历资料应当包括：住院申请单、病案首页、死亡报告单、入院记录、病程记录、出院记录或死亡记录、会诊记录、知情同意书、病危通知书、特殊治疗记录单、病理报告单、检查记录单、检验报告单、医嘱记录单、体温单、护理记录、住院告知书等。

第十四条 一般出院患者的病历应当在出院后3个工作日内归档；死亡患者的病历应当在7个工作日内归档。如行死亡患者尸检，病理科应当将尸检报告发往患者生前住院科室，科室阅读后负责转交病案室，并做好签收记录。

第十五条 因处理医疗问题影响病历归档，相关科室应当经医务部批准，由医务部通知病案室病历延期归档。

第十六条 住院病历保存期限不得少于30年。超过保存期限需要销毁的，由病案室造册登记，经院病案管理委员会审定并报院领导批准。

第四章 病历资料的复印和复制

第十八条 提出复印、复制病历的患方申请人应当符合以下条件：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

第十九条 提出复印、复制病历资料的患方申请人应当提供以下证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属

关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十条 复印或复制病历资料应当遵守以下程序：

（一）医务部工作人员根据国家有关规定验明申请人身份，符合条件者予以签字到病案室办理；

（二）复印或复制病历资料经双方核对无误后，由病案室工作人员加盖“与原件相符”章；

（三）按规定收取工本费并出具收据凭证，病案室保存申请者提供的有效证件和委托书的数据图像备查。

第二十一条 可以复印或复制的病历资料范围包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查结果报告单、有创检查和治疗知情同意书、手术和麻醉知情同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第五章 病历资料的封存

第二十二条 发生医疗事故争议时，医务部负责在患者或者其代理人在场的情况下，对在规定时限内必须完成的死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等主观病历资料予以封存。

第二十三条 患者诊疗过程尚未完结的，为保证医疗工作的连续性，应当封存复印件。

第二十四条 封存的病历资料由医务部负责保管，启封时必须有医院相关工作人员和患者或其代理人在场。

第二十五条 患者住院期间要求封存病历时，临床科室主管医师应当向医务部书面报告，经批准后由主管医师通知病案室封存。书面报告留病案室备案。

第六章 病历资料的借阅

第二十六条 出院病案一经转入病案室归档，就由病案室负责保存管理，非特殊情况不得以任何理由外借。

一般情况下，科室医生或其它医院工作人

员只限于在病案室阅读、摘录患者病案。

特殊情况下，外借的病案需满足以下条件：

（一）患者在住院期间死亡的病案。

（二）医务部、维权部由于工作需要借阅的病案。

（三）科研报奖病案，须经所在科主任、科教科在《科研病案调阅申请单》上签字后，方可借阅，并办理押金手续。

（四）如不满足以上三类条件，须所在科主任申请，医务部审批后方可外借。

第二十七条 借阅者要在病案借阅登记本上进行登记，并同时递交押金50元/份和借条（借条要注明：借阅病案的住院号，科室，借阅者，借阅日期，归还日期，押金额，联系方式），借条字迹工整，易于辨认。

第二十八条 限制一次使用病案的数量，较大量的借阅病案可采取分批供应的办法。第二十九条 借阅者对借阅的病案应妥善保管，禁止涂改、拆散、抽换、损坏、丢失、转借他人、私自入库抽取病案、私藏或复制，如出现此类情况，经核实后将按医院相关规定追究当事人责任。

第三十条 病案归还后，归还者需在借阅

登记本上签名，并在其借条上签名和注明已还日期，复印人员检查无误后，退还其押金，借条不得销毁，由病案室留存。

第三十一条 医务部和维权部借阅病案时，必须在病案借阅登记本上登记。

第七章 奖励与处分

第三十二条 对在病历资料管理工作中做出突出贡献的单位和个人，依据相关规定，给予奖励。

第三十三条 医务人员未按规定书写病历，或者泄漏患者隐私，或者擅自修改、删除、销毁病历并造成严重后果的，依据相关规定，给予处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十四条 对病历资料管理不善、渎职、失职，导致病历资料被涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取并造成严重后果的，对负有领导责任的主管人员和其他直接责任人员，依据相关规定，给予处分，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第八章 附 则

第三十五条 本办法由医务部负责解释。医院以往规定与本办法条款不一致时，以本办法为准。

第三十六条 本办法自批准之日起施行。

第二篇：病案

眩晕 夏某某，女性，65岁。初诊：2016年4月24日

主诉：反复头晕1个月，加重1天。

现病史：缘于1个月前无明显诱因出现头晕，自觉双侧手指麻木，右侧卧位及卧床起立时症状加重，无视物旋转，无恶心呕吐，无脚踩棉花感等不适，曾就诊当地社区医院行口服药物治疗（具体不详）后，双侧手指麻木症状消失，头晕缓解；1天前劳累后头晕症状加重，翻身及起床坐立时头晕更甚，不敢睁眼，片刻后稍缓解，伴颈部不适感，口干口苦，纳一般，寐欠佳，二便调。

既往史：否认“高血压病、糖尿病”等病史，否认手术史。体格检查：神疲，BP132 78mmHg；舌质红，苔薄白，脉弦细。

辨证：患者为老年女性，肝肾渐虚，加之劳累后，肝肾之阴耗损更甚，不能上充于脑，脑髓失养，故发眩晕；肝阴不足，津液不能上承，可见口干、口苦；舌质红，苔薄白，脉细弦皆为肝肾亏虚之征象。病位：脑、肝、肾 中医诊断：眩晕病 中医证候：肝肾亏虚 西医诊断：颈椎病

治法：补益肝肾、滋阴潜阳。以头颈部和足少阳经腧穴为主。处方：

1、针刺

取穴：风池（双侧）、天柱（双侧）、完骨（双侧）、C5、6、7夹脊（双侧）

百会、四神聪、后溪（双侧）、悬钟（双侧）

操作：患者取俯卧位，穴位常规消毒后，采用30号毫针，百会、四神聪采用平刺法，并给予适当提插捻转手法；针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸；针刺天柱直刺约0.8寸，针尖不可向内上方深刺，避免损伤延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，颈夹脊直刺约0.8寸，悬钟直刺1寸。诸穴得气后予提插捻转补法，留针30分钟。方义：眩晕病位在脑，脑为髓之海，无论病因为何，病机皆为髓海不宁。故治疗首选巅顶之百会，该穴入络脑，配合经外奇穴四神聪，可清头目、止眩晕；风池、天柱、完骨均为近部取穴，后溪又为八脉交会穴之一，与督脉相通，配合可疏调太阳、督脉气机，通络止晕；颈夹脊具有疏理局部气血的作用；悬钟乃髓之会穴，充养髓海，为止晕之要穴。诸穴远近相配，以治标为主。

2、艾条灸

百会、四神聪配合艾条灸可起到温经通络之功效，操作时应注意温度，避免烫伤。

3、刮痧

采用补法为主，顺着经脉运行的方向由头颈部向肩背部方向刮治，操作时间宜短，力量渗透表浅。1周1次。

针后瞩患者畅情志、注意休息，睡适枕。

复诊：2016年4月27日

经过3天治疗后，患者头晕明显好转，翻身及起床坐立无明显头晕，精神转佳，饮食睡眠好转。

处方：守上方，加刺足三里（双侧）、肝俞（双侧）、肾俞（双侧）。

方义：患者目前标症得以明显缓解，可兼顾治本，足三里为能调节机体免疫力、补中益气、通经活络；肝俞、肾俞起到补益肝肾之功效。

以上治疗每日1次，继续治疗一个疗程后，诸症消失，随访半年病情稳定。

按语

眩晕病常见于西医学的美尼尔综合征、颈椎病以及贫血、高血压病、脑血管病等疾病。根据现病史及既往病史，考虑该患者属于颈椎病导致眩晕。针灸治疗本病的效果较好，但应分辨标本缓急，眩晕急重者，先治其标，眩晕较轻者可标本兼治。

眼睑下垂

黄某，男性，初诊：2016年8月22日

主诉：突发右眼睑下垂4天。

现病史：缘于4天前无明显诱因出现右眼睑下垂，睁眼不能，无视物模糊，无视物重影，无额纹消失，无口角歪斜，无头晕、头痛，无肢体乏力等，曾就诊我院眼科诊断“右上眼睑下垂”，予药物口服（具体不详），症状未见明显好转。今为进一步治疗，就诊我科。辰下：右眼睑下垂，睁眼不能，纳可，寐安，二便调。

既往史：高血压病史10余年，最高血压不详，平素规律服药，自诉血压控制尚可；否认“糖尿病”等病史，否认手术史。

体格检查：神清，BP118 80mmHg；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

辨证：患者为老年女性，肝肾渐虚，加之劳累后，肝肾之阴耗损更甚，不能上充于脑，脑髓失养，故发眩晕；肝阴不足，津液不能上承，可见口干、口苦；舌质红，苔薄白，脉细弦皆为肝肾亏虚之征象。病位：脑、肝、肾 中医诊断：眩晕病 中医证候：肝肾亏虚 西医诊断：颈椎

治法：补益肝肾、滋阴潜阳。以头颈部和足少阳经腧穴为主。处方：

1、针刺

取穴：睛明（右侧）、攒竹（右侧）、丝竹空（右侧）、风池（右侧）、合谷（双侧）、足三里（双侧）

操作：患者取俯卧位，穴位常规消毒后，采用30号毫针，百会、四神聪采用平刺法，并给予适当提插捻转手法；针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸；针刺天柱直刺约0.8寸，针尖不可向内上方深刺，避免损伤延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，颈夹脊直刺约0.8寸，悬钟直刺1寸。诸穴得气后予提插捻转补法，留针30分钟。方义：眩晕病位在脑，脑为髓之海，无论病因为何，病机皆为髓海不宁。故治疗首选巅顶之百会，该穴入络脑，配合经外奇穴四神聪，可清头目、止眩晕；风池、天柱、完骨均为近部取穴，后溪又为八脉交会穴之一，与督脉相通，配合可疏调太阳、督脉气机，通络止晕；颈夹脊具有疏理局部气血的作用；悬钟乃髓之会穴，充养髓海，为止晕之要穴。诸穴远近相配，以治标为主。

2、艾条灸

百会、四神聪配合艾条灸可起到温经通络之功效，操作时应注意温度，避免烫伤。

3、刮痧

采用补法为主，顺着经脉运行的方向由头颈部向肩背部方向刮治，操作时间宜短，力量渗透表浅。1周1次。

针后瞩患者畅情志、注意休息，睡适枕。

复诊：2016年4月27日

经过3天治疗后，患者头晕明显好转，翻身及起床坐立无明显头晕，精神转佳，饮食睡眠好转。

处方：守上方，加刺足三里（双侧）、肝俞（双侧）、肾俞（双侧）。

方义：患者目前标症得以明显缓解，可兼顾治本，足三里为能调节机体免疫力、补中益气、通经活络；肝俞、肾俞起到补益肝肾之功效。

以上治疗每日1次，继续治疗一个疗程后，诸症消失，随访半年病情稳定。

按语

眩晕病常见于西医学的美尼尔综合征、颈椎病以及贫血、高血压病、脑血管病等疾病。根据现病史及既往病史，考虑该患者属于颈椎病导致眩晕。针灸治疗本病的效果较好，但应分辨标本缓急，眩晕急重者，先治其标，眩晕较轻者可标本兼治。

动眼神经损伤

林某，女性，51岁

初诊：2016年8月22日

主诉：右眼动脉瘤术后致右眼睁眼不能20余天。

现病史：缘于20余天前于福建医科大学附属协和医院行“右侧颈内动脉眼动脉瘤切除术+脑血管栓塞术”后出现右眼瞳孔散大，睁眼不能，眼球活动受限，视物重影，头部昏蒙不适，无视物旋转，无头痛，无恶心、呕吐，无口角歪斜，无偏侧肢体无力等不适，协和医院眼科会诊考虑“右侧动眼神经损伤”，予改善血管痉挛、营养神经等治疗后，症状稍好转。今为进一步治疗，就诊我科。辰下：右眼睁眼无力，瞳孔稍大，眼球活动不利，纳可，寐安，二便调。

既往史：否认类似病史。

体格检查：神清，BP103 65mmHg；舌质淡暗，苔薄白，脉弦细。

辨证：眼睑为五轮中之中的肉轮，内应于平脾；患者为中老年女性，脾气渐虚，气血生化不足，加之手术后耗伤眼部经络，气血阻滞不通，眼睑失于濡养，故见睁眼不能、活动受限；舌质淡暗，苔薄白，脉弦细皆为气虚血瘀之征象。病位：上胞，涉及脾。中医诊断：上胞下垂病 中医证候：气虚血瘀

西医诊断：右动眼神经损伤

治法：益气活血、化瘀通络。以眼部穴位为主。处方：

1、针刺

取穴：睛明（右侧）、攒竹（右侧）、丝竹空（右侧）、合谷（双侧）、足三里（双侧）操作：患者取仰卧位，穴位常规消毒后，采用1.5寸毫针，嘱患者闭目，医者左手轻推眼球向外侧固定，左手缓慢进针，紧靠眶缘直刺1寸。不捻转，不提插；出针后按压针孔5分钟，以防出血。针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸；采用1寸针平刺攒竹、丝竹空；直刺合谷及足三里；留针30分钟。

方义：睛明归属于足太阳膀胱经，又是足太阳经与手太阳经、足阳明经、阴跷脉、阳跷脉的交会穴，阳明脉多气多血，阴跷脉、阳跷脉主眼睑开合，故睛明具有明目通络之功效；配合眼部局部穴位攒竹、丝竹空更能发挥明目之功效；“面口合谷收”，合谷为大肠经原穴，属阳主表，取清走表，宣通气血；足三里为能调节机体免疫力、补中益气、通经活络。

2、艾条灸

艾条灸眼部可起到温经通络之功效，操作时应注意温度，避免烫伤。

3、眼部按摩

眼部局部穴位睛明、太阳、攒竹、丝竹空等穴采用按揉，手法宜轻，以疏通局部经气。以上治疗每日1次，并瞩患者畅情志、注意用眼卫生。

复诊：2016年9月22日

经过1个月治疗后，患者右眼睁眼无力症状明显改善，双侧眼裂基本对称，眼球各方向活动基本正常，双侧瞳孔等大等圆。

按语

动眼神经损伤多为后天性的，其主要临床表现为眼肌麻痹、复视、瞳孔大小的改变；结合该患者的病因及症状，可以明确其动眼神经损伤的诊断。吴明霞教授认为针灸治疗本病的关键穴位为睛明穴，该穴浅层有滑车上神经和内眦动脉的分支分布；深层有面神经颞支和动眼神经分布，并有滑车上、下神经和动眼神经经过。针刺此穴位可改善眼区的血液循环，促使局部新陈代谢。因为其特殊的解剖特点，故在针刺过程及针刺后应十分注意，避免出现“熊猫眼”，影响患者的美观及治疗的积极性。

第三篇：病案管理制度

病案管理制度范文

一、日常管理

(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院___小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理

工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。

医院病案管理委员会

病案管理制度范文（二）

1、病案科病案库由病案室管理人员专人管理，非本科室人员不得擅自进入库房。

2、库房内设置必要的设备，记录温、湿度，根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度。

3、必须做好库房防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及时更换防虫、防霉药物。

4、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。研究在病案库房内使用违禁电器，严禁在库房内手机、蓄电池充电灯。病案库房应备有灭火器材，自动消防系统，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并能维护保养。电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。

5、定时做好库房内唯独记录，配备专业的除湿器和温度计，控制库房温度在14°C-24°C之间，相对湿度在___%-___%之间。白痴病案室库房自然通风和自然光线充足，绝对不设置成“死库”。当照射病案光线太强时，窗帘关闭，而光线不足时，照明系统开始工作。

6、兵安徽的排水管路须经常查看维修，确保存放病案的库房干燥。

7、病案室密集架不直接落地，以防病案跟地面直接接触。

8、定期用杀虫剂和灭鼠药进行杀虫灭鼠处理(杀虫剂、灭鼠药长期存放在病案架上，如有过期，及时更换。)

9、库房内不得存放食品和和堆放杂物，应经常进行清扫，保持库房

内清洁。利用病案盒、密集架存放病案。定时进行卫生打扫(每天清扫地面，每2各月彻底清扫地面、密集架、窗户、病案盒)。保持库房清洁卫生。

10、经常检查库房内各种安全措施，及时排除隐患。档案人员离开库房时，要关好门窗和关灭电，需进行防火、防盗等安全检查，确保库房安全。

11、库房内病案资料应分类存放，排列整齐，标号有序。

12、对库房内档案应进行定期检查，发现问题，及时汇报及时解决。

病案管理制度范文（三）

一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。

至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

四、医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

五、病人出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院(死亡)后24

至72

小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存___年，住院病历至少保存___年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

宾川县何仙医院

第四篇：病案管理制度

病案管理制度

1、病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。

2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、损毁，未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。

3、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院总医师、主治医师、科主任组成。住院总医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师），最后把关。

4、患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案，由科室制定专人送住院处。

5、出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论，并按照规定记录死亡病例讨论），病案室对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入室存档，原则上永久保存，至少不低于30年。教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或医疗事故处理终结后病历单列保存。

6、病案室回收病案时对病案内容进行核对，党患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档。由病案室按规定对号粘贴到患者病历中。

7、病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使用同一编码，如办理入院手续是出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码。

8、病案室应检查首页各栏填写是否完整，同时填写完成卡片、病案号码，按照国际疾病分类法做好手术和疾病分类，并将病案整理装订成册，登记存档。

9、符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历和复制病历材料时，按照并按复印管理制度办理。

10、病案借阅按照病案借阅制度执行。

11、病案室应保持清洁整齐，病案室内禁止吸烟。病案借阅制度

1、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。

2、病案一律在病案室内阅读、摘录、病案带出病案室需由医务部批准，病案室备案后方可带出病案室。

3、患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、司法机关灯单位人员须持有效证件，经医务部批准，方可阅读、摘录或复印病案的客观部分，包括：住院病例或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理检查报告、护理记录、出院记录。

4、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，报请医务部批准，经病案室核准后，方可借阅。

5、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅时需事先预约，病案室按优先原则，时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。

6、病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚，完整，核对所借病案页码、页数，规定借出时间。

7、借阅病案过程中，借管双方都应子啊提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。

8、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、注标或污损、撕毁、遗失病历。不得私自复印，不得超越借阅的目的，不得进行与医疗无关的商业行为，并按时归还。

9、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。病案室管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条。

病案复印管理制度

1、如有需要，下列人员和机构可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：

（1）患者本人或代理人；（2）死亡患者近亲属或者代理人；（3）保险机构、律师事务所；（4）职称评定机构；（5）本院医务人员用于医疗、教学、科研时；（6）公检法部门。

2、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应提供其有效身体证明。

（2）申请人为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效证明。申请人事死亡患者近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者于其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

3、医务部受理申请后按照规定进行审批，给予同意复印或复制的病案的相关手续。

4、病案室依据医务部审批同意书，提供相关的病案资料，复印或复制内容必须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。

5、病案复印或复制必须由病案室工作人员将所需复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人，医务部工作人员共同在场的情况下复印或复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。

6、当发生医疗纠纷时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表共同在场时进行封存，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。

第五篇：病案管理制度

细柳中心卫生院病案管理制度

一、病案室负责全院病案（门诊、住院）收集，保管工作。

二、住院病历应有完整的格式、顺序、时间整理好到月末由护理部送交病案室，进行登记编号、装订存档。不合格病历，病案室有权退回原科室，重新整理后交回。

三、本院医生借阅病案，要办理借阅手续，按期归还，任何个人不得将住院病人病案外借。

四、凡对借用的病案，应妥善保管和爱护、不得涂改、转借、拆散或丢失。

五、住院病案原则上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及医疗纠纷的病案一定要注意保密性，没有司法部门的介绍信不得借阅或外传。

七、病案室不得私自外借病案，必要时须经医务科批准方可借阅。

长安区细柳中心卫生院

2011年

会诊委托协议书(表样)

甲方：西安市长安区细柳中心卫生院 乙方：

为解决甲方长期聘请医疗会诊的问题，本着互惠互利双向转诊的原则，根据卫生行政部门的相关管理规定，并结合甲、乙双方医疗水平的实际情况，甲方委托乙方协助完成甲方内科、外科、妇产科、麻醉科的临床会诊工作，经双方友好协商，制定本协议。甲方的权利和义务

第一条：甲方提供乙方医务人员开展工作所需的药品、相关的设备以及与患者有关的病案材料。

第二条：如有意外发生，甲方全力协助乙方做好意外的抢救工作，并承担相应法律责任。

第三条：会诊结束后，甲方向乙方支付会诊费。乙方的权力和义务

第四条：乙方须向甲方提供具有合法医疗资质的专业技术人员及表明其医疗资质的相关证件。

第五条：在不影响乙方正常工作的前提下，乙方尽可能地给甲方提供临床会诊工作。第六条：如发生意外，乙方应积极协助甲方进行处理。补充说明

第七条：如果双方因履行本协议产生争议，由双方协商解决。

第八条：该协议自双方签订之日起生效，长期有效。第九条：该协议一式两份，双方各执一份。第十条：未尽事宜由双方协商解决。

甲方签字（印章）： 时间：

乙方签字（印章）： 时间：