执业药师再次注册申请表[范文]

第一篇：执业药师再次注册申请表[范文]

执业药师再次注册（市局）

1、《执业药师再次注册申请表》；

2、执业单位资质证明原件、复印件：

⑴、在药品经营企业注册，提交《药品经营许可证》副本及《营业执照》副本；⑵、在药品使用单位注册，提交《医疗机构执业许可证》副本及《营业执照》副本；

3、《执业药师资格证书》原件、复印件；

4、原《执业药师注册证》原件（08年以前的旧版注册证须提

交正、副本）；

5、《执业药师继续教育登记证书》原件、复印件；

6、离职证明文件（退休证、失业证，企业内部调动，需提

供企业人事任免文件）原件、复印件；

7、当地劳动部门出具的《劳动合同书》原件、复印件；

8、县级以上（含县）疾病预防控制机构出具的健康证明（档

案）原件、复印件；

9、近期一寸免冠同版彩色正照三张（两张用于《执业药师再

次注册申请表》，一张用于注册证。）；

10、已取得内地《执业药师资格证书》的港、澳、台居民，申

请在内地执业注册时，除按以上规定提交注册申请材料外，还须出具《港澳台人员就业证》、香港药剂师执照或澳门药剂师执照原件、复印件，且执业单位应与《港澳台人员就业证》上所注明的用人单位相一致；

11、提交申请材料真实性自我保证声明，声明中应当包括材料

清单及法人签字、代办人签字，并对所提交材料作出如有虚假成分承担法律责任的承诺。

第二篇：执业药师证书再次注册所需提交材料

（一）《执业药师资格证书》和《执业药师注册证》；

（二）执业单位考核材料；

（三）《执业药师继续教育登记证书》；

（四）县级（含）以上医院出具的本人6个月内的健康体检表。

第三篇：执业药师注册和再次注册须提交的材料

执业药师注册和再次注册须提交的材料

（一）首次申请执业药师注册人员须提交的材料

1、取得执业药师资格一年后申请注册的，应提交载有本人参加继续教育记录的《执业药师继续教育登记证书》原件；

2、《执业药师资格证书》原件；

3、《执业药师首次注册申请表》一式2份；

4、身份证复印件(单位盖鲜章)；

5、近期1寸免冠正面半身照3张；

6、提交县级以上（含县）疾病预防控制机构出具的健康证明；

7、执业单位合法开业的证明复印件（营业执照，药品经营、药品生产、医疗机构许可证）；

8、上述提交的复印件需加盖单位鲜章。

（二）申请执业药师再次注册人员须提交的材料

执业药师再次注册有效期为三年。持证者须在有效期满前三个月到原执业药师注册机构申请办理再次注册手续。超过期限，不办理再次注册手续的人员，其《执业药师注册证》自动失效，并不能再以执业药师身份执业。执业药师注册期满后须再次注册的，需提供连续三年的继续教育学分登记证,如注册单位发生变化的须提供新执业单位合法开业证明复印件（营业执照，药品经营、药品生产、医疗机构许可证加盖鲜章）。

1、《执业药师再次注册申请表》一式2份；

2、《执业药师资格证书》原件和《执业药师注册证》(正、副本)原件；

3、《执业药师继续教育登记证书》原件；

4、提交县级以上（含县）疾病预防控制机构出具的健康证明；

5、近期1寸免冠正面半身照3张。

第四篇：执业药师注册

执业药师首注册

1.《执业药师首次注册申请表》一式一份（考核意见栏内需如实填写申请人的德、能、勤、绩及有无违法违纪行为等情况，并注明是否同意注册；相片粘贴在框内）；

2.《执业药师资格证书》原件及其复印件一份（需有资格证书编号和姓名）；

3.身份证原件及其复印件一份；

4.近期一寸免冠正面半身彩色照片2张；

5.县级以上（含县）疾病预防控制机构（或二甲以上医院）出具的最近一年内的健康体检证明原件及其复印件一份；

6.执业单位合法开业证明（药品生产、经营许可证或医疗机构执业许可证）的复印件一份；

7.取得《执业药师资格证书》一年后申请注册的，还需同时提交载有本人申请注册前每参加继续教育所获学分证明的《执业药师继续教育登记证书》原件；

8.执业药师在职在岗承诺书。

申请材料应真实、完整，统一用A4纸打印或复印，所有复印件需加盖执业单位公章，原件经审核后退还。

执业药师再注册

1.《执业药师再次注册申请表》一式一份（考核意见栏内需如实填写申请人的德、能、勤、绩及有无违法违纪行为等情况，并注明是否同意注册；相片粘贴在框内）；

2.《执业药师资格证书》原件及其复印件一份（需有资格证书编号和姓名）；

3.近期一寸免冠正面半身彩色照片2张；

4.县级以上（含县）疾病预防控制机构（或二甲以上医院）出具的最近一年内的健康体检证明原件及其复印件一份；

5.执业单位合法开业证明（药品生产、经营许可证或医疗机构执业许可证）的复印件一份；

6.载有本人申请注册前每参加继续教育所获学分证明的《执业药师继续教育登记证书》原件及复印件；

7.原执业药师注册证原件； 8.执业药师在职在岗的承诺书。

申请材料应真实、完整，统一用A4纸打印或复印，所有复印件需加盖执业单位公章，原件经审核后退还。

执业药师变更注册

1.《执业药师变更注册申请表》一式一份（考核意见栏内需如实填写申请人的德、能、勤、绩及有无违法违纪行为等情况，并注明是否同意注册；执业药师注册机构审查意见栏内需经原执业单位所在地食品药品监督管理局签署是否同意变更注册的意见，相片粘贴在框内）；

2.《执业药师资格证书》原件及其复印件一份（需有资格证书编号和姓名）；

3.近期一寸免冠正面半身彩色照片2张；（1寸）

4.县级以上（含县）疾病预防控制机构（或二甲以上医院）出具的最近一年内的健康体检证明原件及其复印件一份；

5.执业单位合法开业证明（药品生产、经营许可证或医疗机构执业许可证）的复印件一份；

6.载有本人前次注册到申请变更注册之间每参加执业药师继续教育所获学分证明的《执业药师继续教育登记证书》原件；

7.因企业名称变更需要变更注册的，申请变更注册时需提供工商行政管理部门关于企业名称变更核准通知书；

8.执业药师与上一个执业单位的《离职证明》； 9.原执业药师注册证原件； 10.执业药师在职在岗承诺书。

申请材料应真实、完整，统一用A4纸打印或复印，所有复印件需加盖执业单位公章，原件经审核后退还。

在职在岗自我保证声明

潜江市食品药品监督管理局：

经双方协商同意，本人申请注册到 执业，执业期间，本人承诺：

1、保证在职在岗，无兼职、空挂、脱岗行为。

2、自觉遵守职业道德，忠于职守，以保证药品质量，保障人体用药安全有效，维护人民身体健康和用药的合法权益为基本准则。

3、严格执行《药品管理法》和《医疗器械监督管理条例》等有关法律法规及政策规定，不参与违法违规生产经营行为；对执业单位违反《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》等有关法律法规及政策规定的行为或决定，及时予以劝告、制止、拒绝执行，并向所在地食品药品监督管理部门报告。

4、主动协助食品药品监督管理部门对执业单位生产经营行为及药品质量进行监督和管理，并协助处理有关违法违规案件；监督指导执业单位全面实施药品、医疗器械质量管理规范，提高质量管理水平。

5、严格按规定审核处方并监督调配，为患者提供用药咨询与信息，指导合理用药，开展治疗药物的监测及药品疗效的评价等临床药学工作。

6、本人如有违法违纪行为，自愿接受有关部门的处理。法定代表人签字： 执业药师签字：(单位公章)年 月

日

第五篇：执业药师注册协议

执业药师注册协议书

甲方：（签章）

乙方：身份证号码：

因甲方公司发展需要，经过甲乙双方协商，本着平等、互利、自愿的原则，达成本协议：

一、甲方聘用乙方为本公司的注册执业药师。聘用期及费用：甲方聘用乙方的期限为年。自成功注册之日起满年止。甲方每支付乙方报酬人民币元(大写)。年共计元。

二、乙方向甲方提供执业药师执业资格证书、符合要求的学历证书、身份证复印件，以及其它甲方注册过程中需要的一切材料。同时甲方向乙方支付证件押金元。注册成功后，甲方要及时归还乙方学历证书、身份证等相关原件。执业药师执业资格证书由乙方保管，执业药师注册证书在协议期内由甲方保管，甲方应将所保管的原件复印壹份给乙方。

三、支付方式:自成功注册之日起5日内，甲方应即时以现金方式支付给乙方当报酬。之后每年相同日期，甲方以现金支付给乙方当报酬。每次不得迟于5日。付款时甲方不得要求乙方开具发票。

四、聘用期间，乙方应配合进行每年的继续教育等维持该注册证书所必需的活动，以保证注册证书的正常使用及满足乙方今后转注册的条

件，如条件允许，甲方将单独完成此项工作。乙方继续教育等维持该注

册证书所必需的活动的所有费用均由甲方承担。

五、聘用期内，乙方应承担以下责任和义务，否则承担违约责任。⑴、乙方承诺所提供材料、证件真实、有效，保证在协议期限内甲

方为执业药师资格证书、注册证书的唯一全权使用人，乙方不得再在第三方注册、使用；

⑵、未经甲方同意不得将证书信息变更，不得有挂失、注销证书等

影响甲方正常使用的行为；

⑶、在甲方办理资质年检及行政主管部门的检查或其他业务需要乙

方提供相关证书原件和执业印章的，甲方应提前三天通知乙方，由乙方

根据甲方需要及时提供相关证件，不得有任何推诿行为。本协议履行过

程中如需乙方亲自到场办理相关事宜的，甲方应提前三日通知乙方，乙

方应根据甲方需要全力配合；所有差旅费由甲方支付，差旅费标准为软

卧或飞机，食宿由甲方提供，并给予每天元的补助。

⑷、乙方对所知悉的甲方的所有情况有保密的义务；

六、聘用期内，甲方承担以下责任和义务，否则承担违约责任：

1、妥善保管乙方资料和证件，确保资质证书及注册证书完好无损。

如果由于甲方原因发生乙方的证书丢失或吊销，甲方应赔偿乙方相关损

失，其相关损失计算方法如下：

1)资格证、注册证丢失：甲方承担重新办证的全部费用，并在补办

过程中给予乙方全力支援；

2)学历证书丢失的，甲方赔偿乙方经济损失人民币元；

3)资格证、注册证因甲方过错被吊销的，甲方赔付乙方人民币元。如因乙方原因导致上述情况发生的，则甲方不承担任

何责任。

2、按协议约定期限及时准额支付费用。每推迟一天支付，按滞纳金支付给乙方；

3、协议履行完毕后，甲方出具乙方解聘证明等满足乙方变更注册的一切证明文件，完整归还乙方证书。同时乙方向甲方归还证件押金。

4、未得到乙方书面认可，甲方不得将乙方的执业药师资格证书变更

注册到其他单位，不得做出有损于乙方利益的行为。因甲方原因给乙方

造成行政、法律后果和经济损失的，全部责任应由甲方承担。

5、乙方提供证书使用的范围仅限于甲方公司企业资质就位、年检及

主管部门检查需要等。甲方不得将乙方的证件作其他用途；否则，由此

出现的责任均由甲方承担。

七、履约期内，如乙方需取回证书暂用（不得进行损害甲方权益的行为），应提前五天通知甲方，且在约定期限内归还。若证书正在使用，则需等甲方使用完毕后方能暂时领用。

八、解聘、续聘：乙方要求提前解聘的，如不损害甲方的直接利益，甲方应予同意，并按照规定给予办理解聘手续，乙方须退还甲方已经支

付的未到期费用。如甲方要求提前解聘的，则甲方不得要求返回已经支

付的证书使用费。聘用期满，双方有意签订续聘合同时，具体条件由双

方另行商议。如无法达成续约，甲方应退还乙方的执业药师注册证书原

件，并无条件按要求为乙方办理解聘证明以及执业药师注册变更等所需的相关手续。

九、双方应自觉履行本协议书的各项条款，否则，违约方应向另一

方支付违约金元并赔偿造成的其他直接经济损失，另一方有权随

时中止本协议并无须支付任何费用。

十、本协议一式两份。双方各执壹份，自双方签字之日起生效，聘

用期满自动失效。未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方(签章)：乙方(签字）：

签订日期:年月日签订日期：年月日

协议书协议书协议书协议书

甲方：电话：

乙方：电话：

甲方因开办药品批发企业需要，使用乙方执业中药师证书，经双方

协议同意，签订协议，并共同遵守以下条款：

1、使用年限为年，自日起至月议期满即终止，可提前一月协商续约。

2、甲乙双方合作期间，甲方按 元人民币向乙方支付工

资，第一次支付工资时间为年月，以后支付一次，直到

合同期满。如因甲方原因未完成注册，合同中止。

3、在协议期内，乙方必须按规定接受执业药师注册期间所必须的培

训和继续教育，修满规定的学分，由此产生的费用由甲方承担，实报实

销（差旅费，住宿费，培训费及体检费）。

4、甲方在认证期间如需要乙方配合，应及时通知乙方，以便乙方协

调时间。在合同期间，乙方必须了解药品批发企业质量管理的专业知识

及法律法规，以便在公司GSP认证期间应急配合。

5、甲方应妥善保管乙方注册证书，若有损失或遗失，甲方应及时

补办。

6、协议期间甲方应合法经营，甲方经营中发生的一切责任与乙方无

关，乙方只是提供药师证书。如因甲方原因导致乙方的执业证书被吊销，甲方承担乙方的经济损失。

7、协议期间甲方合法经营，因乙方在认证期间未到场等原因造成甲方GSP认证未通过，乙方应承担相应的责任。

8、合同期满后如双方协商后，同意解除协议，甲方应提前一月出

具与乙方的解聘证明等有关转注册证明，方便乙方办理转注手续，并返

回乙方留存在甲方处的所有证明文件，不得无故刁难。

9、甲乙双方如有一方违约，另一方有权解除协议。

10、未尽事宜，甲乙双方本着平等互利的原则协商解决。

11、本协议经双方签字后生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方签字：乙方签字：年月日年月日