护理规范样板

第一篇：护理规范样板

护理规范

一 中风（BNG080）（中经络，中脏腑）的护理规范

1按急症一般护理常规。

2病室应安静、光线宜柔和，避免噪声强光等一切不良刺激。

3卧床休息，取适宜体位，中经络者宜去枕平卧，中脏腑者头部略高，避免搬动。

4加强口腔、皮肤，眼睛护理，尿失禁着给予留置导尿、预防肺部、尿路感染及压疮的发生，眼睑不闭合者，用凡士林纱布或生理盐水纱布敷盖双眼，从免角膜干燥或损伤。

5密切观察病人意识、神志、瞳孔、体温、脉象、舌象、血压活动等病情变化，若有头痛颈项强直，呕吐等症状发生，立即报告医师及时处理并记录。

6临症处理：

（1）口眼蜗斜者，可用蓖麻子捣脱敷患侧，亦可针刺大迎，地仓、颊车、下关、合谷、内庭等穴。

（2）半身不遂，注意局部保暖，防止烫伤或冻伤，受压部用2%红花酒精、按摩、功

能锻炼可选用推拿按摩法、针灸与点穴法，防止肌肉萎缩，关节畸形，一切注

射应在健侧进行。

（3）语言障碍者应早期进行语言训练，舌强难言可针刺哑门、通里、廉泉等穴。

（4）便秘者服麻仁丸（6-10片）或生大黄粉5g亦用番泻叶5g泡水饮服。

（5）饮食者按昏迷证护理。

7饮食宜清淡、少油、低盐、低糖易消化的食品忌肥甘，腥辣刺激之品禁烟酒。

8昏迷、吞咽困难可采用鼻饲不宜过冷或过热，鼻饲时头偏向一侧，不宜过快过多。9情志护理对本病影响较大：

⑴ 急性期要消除患者恐惧急噪，忧虑等情绪利于康复。

⑵ 恢复期要让患者了解大悲、大喜、大怒、大恐都有再次引发中风的可能让患者平素

克制情绪激动，制别强调“制大怒”从而使气血运行畅通减少复发因素。

10指导病人坚持功能锻炼，保持心情舒畅起居有常，饮食有节，避免疲劳和情感所伤防止复发。

二 癫痫（BNX080）的护理规范

一般护理

1.病室安静。发作频繁者床边加床栏，防止突然发病坠床。床铺不可过分柔软，以免发病

时损伤腰椎。

2.避免精神刺激，消除患者思想顾虑，保持精神愉快，情绪乐观，增强治病信心。

3.发作时，应暂禁食。平时饮食宜清淡，富有营养，易消化，忌辛辣、炙烤、肥甘食物，戒烟酒。

4.严格遵守医嘱服用药物，发药，发药到口。注意观察长期服用抗癫痫药物引起的副作用，如皮损、共济失调、瞌睡、眩晕等，定期检查肝功能和血常规。

5.病情观察

（1）观察发作的先兆症状，如头晕、胸闷、精神恍惚等。发作时，应有人看护，防

止其损伤或碰伤。让患者平卧，头偏向一侧，除去义齿，保持呼吸道通畅，迅

速解开衣领、裤带。

（2）观察发作次数、时间、过程等，并做好记录。昏迷者保持口腔清洁，做好口腔

护理。眼睛不能闭合者，可涂以金霉素眼膏；大小便失禁者，应及时更换衣裤

及床单，保持皮肤清洁干燥。

（3）如大发作持续不停，并有高热昏迷者，必须及时抢救。给予氧气吸入，避免舌

部咬伤，置入张口器。用手拖住下额，防止脱位。

辨证施护

痫证临床表现不尽相同。如发作时间有长有短，短者数秒钟，长者数小时不等；发作间歇有久有暂，频繁者一日发作数次，长期数月或数年一发；发作的程度亦有轻重不同。轻者仅为一时性意识障碍手中持物突然落地，或头突然向前倾下而又迅速抬起，或两目直视呆直不动，呼之不应，数秒钟即可恢复正常，对发作情况完全不知。重者卒倒吼叫，昏不知人，四肢抽搐，口吐白沫，小便自遗，稍时苏醒，醒后对发作情况一无所知，但常遗有头昏，或疲乏瘫软等症。本病的轻重常与痰阻深浅、正气盛衰有关。初病正气未衰，痰阻不重，故发作较轻，持续时间段，间歇时间长。如久病反复发作，正气渐衰，痰不化，愈发愈频，其病亦深重。

1、风痰闭阻

（1）主要症状：常有头晕头痛、胸闷等先兆症状，旋即昏仆倒地，不醒人事，两目上视，口吐淹沫，口唇青暗，牙关禁闭，颈项侧扭，四肢抽搐，或发时有猪羊叫声，或喉中痰鸣，二便淹没。也有短暂神志不清，或精神恍惚而无昏仆抽搐者。舌苔白腻，脉弦滑。

（2）护治法则：涤痰熄风，开窍定痫。

（3）施护要点：

1：发作时应就地处理，针刺人中或十宣等穴，解开其衣领、衣扣、腰带，头转向一侧，以利呼吸及排痰。

2：防止发作时咬伤舌及颊部、乘患者张口时，可用压舌或牙垫或手帕、纱布作成卷状，置于口腔内一侧上下臼齿之间，并将其义齿取掉。

3：发作时禁止喂饮食，灌服药，以防进入呼吸道，引起吸入性肺炎。

4：抽畜时不可按压肢体，以免骨折。

5：保持呼吸道通畅，防止缺氧。痰多者予吸痰，缺氧者给予吸氧。

6：发作持续不断，是一种紧急情况，应高度重视，可用针刺、按摩、推拿等中西医结合方法救治，否则常因呼吸、循环衰竭和电解质絮乱如脑水肿、酸中毒等而危及生命。

7：痫证患者卧床应设防护架，防止坠床与枕头不宜过软、过大，防止发作时口鼻被堵和损伤腰椎。

8：苏醒后应保证患者充分睡眠和休息，以恢复疲劳。并避免精神刺激和劳心劳力。9：食疗与药膳以健脾化痰、滋补肝肾为原则。可食用山药、苡米、柑橘、金橘等。忌食肥甜黏食物。

2.痰火内盛

（1）主要症状：发作时晕仆，抽搐吐涎，或有叫吼，平时情绪急噪，心烦失眠，咯痰不

爽，口苦而干，便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。

（2）护治法则：清肝泻火，化痰开窍。

（3）施护要点

1：本型发作期护理同“风痰闭阻型”

2：痰多便秘、痰火内盛，可吞服礞石滚痰丸，每次服6-10g，一日3次；，或用番泻叶6g，开水泡服。务必保持大便通畅，使痰火之邪有出路。

3：饮食宜清热化痰之品。如水果、蔬菜等。戒烟，酒及辛辣刺激之品。

3.心肾亏虚

（1）主要症状：痫证发作日久，健忘，心悸，头晕目眩，腰膝酸软，神疲乏力，苔薄腻，脉细弱。

（2）护治法则：补益心肾，健脾化痰。

（3）施护要点

1:清静养神。避免忧愁恼怒等精神刺激，保证患者睡眠，防止劳心劳力，工作要 轻松愉快。

2：应用抗癫药物者，不可聚然停药，以免引起痫症发作。若要停药，则一定要缓慢逐步减量，直至停药。并且要注意观察长期服用抗癫痫药物引起的副作用。

3：平素痰多不爽时，可服竹沥水、川贝枇杷露，以清热化痰。

4：饮食可常食柑桔、枇杷，竹笋、莱菔子、荠菜、海菜等有化痰作用的果菜。还可食鳖，蚕蛹等有滋阴平肝潜功效之品。

5：节制房事，保精固肾。

三 痴呆（BNX100）的护理规范

一、病情观察

医护人员应着意观察病人的 精神状况，心理活动和情志变化，以及所伴随的一切症状，并予以及时的、妥善的治疗和护理，从而减少发作次数，减轻临床症状。

（一）情志变化：各种证型病人的 情志表现区别很大，如气郁者多有暴躁易怒，或

情绪意欲等肝气不舒的症状；而心脾两虚者则多有易惊恐，懒言少语，表情淡漠等症状，此属正常现象。如果有病人突然由沉默而变得异常激动，或由兴奋转为抑郁不语，需考虑有它变的可能，应进一步检查。

（二）脾胃症状：郁证病人常有比较明显得脾胃症状，如嗳气，呃逆，嘈杂吞酸、呕

吐、腕痞胀痛、大便失常等，一般经治疗后均有减轻。如果症状表现加重，应注意与其他疾病鉴别。

（三）伴发症状：郁证得 伴发症较为复杂，如失眠、眩晕、遗精、倦态、月经不调

等有可同时出现；上述症状的轻重对证型变化有直接影响，所以及时发现伴发症状并及时予以治疗，是十分重要的。

（四）经常和病人谈心，是了解郁证病情的重要方法。

（五）注意和其他症状相似疾病的鉴别，以免因误诊而延误治疗。

二、一般护理

（一）病室设施：应整洁安静、设施简单、温度适宜、明亮通风，以2－3人的小病房为好，（二）按病情的轻重和 证型安排病室及床位，尽量使病情相近，或同一证型而且性情相同的病人住在一起，防止互相干扰。

（三）养成病人起居规律的良好习惯，按时作息，在午间和晚间查房时动作要轻，不要影

响病人睡眠和因突然响动引起病人惊恐、心悸等不适。

（四）情志护理：因本病的发生，是由郁怒、思虑、悲哀、忧愁等情志激变所致，对郁证

病人的情志护理在治疗上有着重要意义，所以医护人员应该作细致的思想工作，关心病人的 疾苦，充分调动病人的积极性，解除思想顾虑，正确对待客观事物，必要时还应做好病人家属工作，使病人及家属心情开朗、精神愉快、配合医疗，才能使疗效显著。

（五）注意指导病人采取适合病情的卧位，如脘闷嗳气者可取半卧位，一般郁证病人睡眠

应以平卧为好，两手自然撒开，面部肌肉放松，可使全身气血舒展，阴阳平和。

（六）鼓励病人进行适当的体育锻炼或体力劳动，如组织病人做气功、太极拳等辅助治疗，可收事半功倍之效。

（七）饮食护理

1、饮食原则：应以清淡、易消化、营养丰富为宜，如米面、新鲜蔬菜、水果等。郁证

病人应少食辛辣刺激及肥甘粘腻生痰助湿的食物。郁久多化火伤阴，故香燥之品亦应慎用。

2、以素食为主，如米面及萝卜、菠菜、芹菜、山药、冬瓜、豆腐、柑桔、等蔬菜水果。

（八）中药可早晚服或多次分服，服药前后应配合暗示疗法，以提高疗效。

（九）针刺疗法：郁证病人气厥时可针刺人中、百会、涌泉；平时针刺内关、足三里、神

门、三阴交、心俞、脾俞、肝俞、胆俞、肾俞等穴位。

（十）胸闷、头痛、失眠病人，可用梅花针叩击脊椎两侧及内关、百会、风池、神门、足

三里等穴位。

（十一）耳针疗法：在神门、皮质下、脑、肾等痛点埋针。

（十二）气功疗法：根据病人的具体情况，选用静功、动功：太极拳等，或用气功信息治

疗仪进行治疗。

三、辩护施护

（一）肝气郁结证

1、病人烦躁不宁，居室宜清静，休息时少打扰，活动时不要人多嘈杂。

2、重视情志护理，起居有常，保证睡眠充足。必要时可给镇静药。如琥珀粉、养血安

神丸，或用合欢皮泡水代茶饮。

3、以素食为主，少量多餐。

4、常食柑桔、金橘，有疏肝理气之效。

（二）氮气交阻证

1、病室宜温暖，空气新鲜，避免潮湿。

2、食勿过饱，宜少量多餐，可有助于缓解胸胁胀满等不适。忌肥甘油腻助湿生痰之品。

3、竹笋、萝卜、犁、柑桔、荸荠等有助于化氮顺气，可常食用。

4、病人若觉喉中有物所梗（即梅核气），可用左金丸于口内，慢慢吞咽，或用木蝴蝶

泡水代茶饮，有泄肝和胃，降逆化痰的作用，可减缓症状。

（三）心脾两虚证

1、病室宜向阳温暖、避风、安静。

2、饮食随其心意，多鼓励病人食用平补心脾之食。如南瓜、扁豆、蚕豆、莲子、胡桃、栗子、龙眼、大枣、豆制品、土豆、牛肉、鸡、鸡蛋、黄鱼等。

3、起居有常，劳逸有度，适当锻炼，增强体质。

（四）阴虚火旺证

1、住室宜清静、凉爽。通风良好。

2、饮食应注意清补，如牛奶、蜂蜜、山药、胡桃肉、银耳、甘蔗、菠萝、百合、瘦猪

肉、甲鱼、鸡蛋等。

四、出院指导

（一）保持心情舒畅，避免一切诱发因素，提倡多进行户外活动的社交活动，以分散注意

力减少忧思，注意修身养性，陶冶情操，培养乐观主义精神，使其心胸开阔。

（二）养成生活规律和饮食有节的良好习惯，保证病人充分休息和睡眠，尽量减少噪音使

环境安静、幽雅。

第二篇：护理文书规范

护理文书书写规范

护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单。

第一部分基本要求

一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。

二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。

四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。

五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。

七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

八、住院手术病人应有手术护理记录单。

九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。

十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。

第二部分护理文书书写格式及内容要求

一、体温单（样式见278页）

（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。

（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。

2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。

（三）其他内容填写或录入 1.数据计量单位

体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时82（如3 天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8 月，表示8个月零2天）；一岁2430

1以上小儿精确到月（如3 岁，表示3岁零1月）。

122.血压、体重数据填写或录入

入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。

3.大便次数填写或录入

每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如1／E表示灌肠后大便1次；0／E表示灌肠后未解大便；1 2／E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；“*／E”表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛门。

4.手术后天数填写或录入

（1）手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始记数，连续填写或录入数据10天。

（2）如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ－1”表示第二次手术后第1天，第三次依此类推。

5.液体出入量填写或录入

如24小时入量、24小时出量、尿量等，记录前1天的数据。如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。1.疼痛评估数据录入

根据患者疼痛评估结果，绘制评分分值，在体温单上用“■”表示，患者无痛，则默认为“0”。

（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 1.体温数据录入/曲线绘制（1）体温绘制符号

口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”；体温≥39℃以上时应绘制降温措施采用后体温，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字，占2格。

（2）测量时间要求及数据录入

①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。

②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天。（精神病院、儿童医院自行规定）

③危重患者无发热者至少每日测量4次体温。④一般患者无发热者每日测量1次。2．脉搏数据录入/曲线绘制

（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以红线相连。

（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则先画蓝“●”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。

3.呼吸数据录入/曲线绘制

（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以“↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。

二、医嘱单

1.长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。

2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（+）”（+号用红笔书写）。3.长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由所在科室保留2周

三、护理记录（样式详见279~282页）

（一）适用范围

1.危重患者（病重、病危、特别护理患者）； 2.非病危、病重的一级护理患者； 3.病情发生变化、有监护需求的患者；

4.手术、介入检查、输血、特殊治疗或特殊用药者； 5.医嘱需记录相应的客观指标者； 6.各专科有特殊要求者； 7.有自杀倾向的患者； 8.有行为异常、精神障碍者。

（二）记录频次

1.病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次生命体征；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。

2.手术当天要有术后护理情况的记录； 3.根据医嘱进行观察记录；

4.根据专科特点和要求进行观察记录； 5.患者发生病情变化时，应当及时客观记录。6.输血护理记录

（三）记录要求

1.应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。

2.书写内容要求

（1）特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；

（2）病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。记录者签名。

（3）手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

3.需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。

4.根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”；全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。

5.出入量计算方法。

（1）入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。（2）出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。

（3）雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。

6.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。危重患者病情小结各医院自行规定。

7.护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。

8.如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。

9.输血护理记录

输血护理记录内容包括：患者输血前、输血结束后生命体征、输入血液制品种类、血型、输血量、输血速度、输血开始时间、结束时间。输血时、输血15分钟、输血中、输血毕有无不良反应。

10.手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号、（ID号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。

（1）手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。

（2）术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、（ID号）、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。

（3）手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。

（4）清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

（5）手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。

（6）手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。（7）手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。

（8）各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单背面。

第三篇：婴幼儿护理规范

婴幼儿护理规范

一、岗位职责

（一）主班

1、负责婴儿室儿童的生活护理，包括起居、饮食、洗澡等，保证儿童衣服整洁，身无异味，褥疮、尿布疹发生率为零。

2、负责环境卫生，包括婴儿室内地面、床单，及婴儿室外阳台，室内玻璃，保持室内无异味，保持衣柜内衣物的整齐。

3、负责整理洗衣房送回的衣物、被单等，按需要摆放整齐。

4、负责书写交班报告。

5、负责报领纸尿裤。

（二）副班

1、协助早、午班带领幼儿到活动室及室外进行游戏、活动、生活能力训练、早期教育，随时喂水，训练入厕以及返回寝室。

2、协助主班喂奶、换尿布、洗澡。

3、协助主班和早、午班收拾各自卫生区。

（三）营养班

1、负责配奶室内用具的清洗、消毒并做好记录。

2、负责接收接收食品、奶品，检查食品、奶品质量。

3、负责做好奶粉、米粉、蛋的月、周、日、次用量的核实、落实，做好记录。

4、负责全院婴幼儿奶粉、辅食、鸡蛋羹的配制。

5、负责配奶室内及配奶室外阳台卫生。

6、负责配奶室内各种设施设备的保养。

7、协助主班喂奶、换尿布。

8、负责为不能自理幼儿喂饭。

9、负责准备配奶室次日所需物品（包括奶粉、饼干、米粉、蛋、鲜奶，大桶水等），如缺报科长领取。

（四）午班

1、负责幼儿及学龄前儿童的生活护理，包括起居、饮食、洗澡等，保证儿童衣服整洁，穿带整齐，身无异味。

2、负责幼儿室、幼儿活动室卫生、洗澡间卫生，特别注意一定清洗尿盆、保证衣柜整齐，床头柜内无杂物。

3、负责幼儿加餐、喂水（食物由营养班准备）。

4、负责与幼儿互动、游戏、进行生活能力训练、早期教育，随时喂水，训练入厕。

5、协助夜班工作。

（五）早班

1、负责幼儿及学龄前儿童的生活护理，包括起居、饮食、洗澡等，保证儿童衣服整洁，穿带整齐，身无异味。

2、负责幼儿室、幼儿活动室卫生、洗澡间卫生，特别注意一定清洗尿盆、保证衣柜整齐，床头柜内无杂物。

3、协助夜班工作。

4、负责幼儿加餐、喂水（食物由营养班准备）。

5、负责与幼儿互动、游戏、进行生活能力训练、早期教育，随时喂水，训练入厕。

6、负责值中午班（包括看护幼儿睡觉）。

（六）夜班

1、负责夜班期间的幼儿及婴儿的生活护理，包括进餐、喂奶，换尿布等，保证婴幼儿衣服整洁，穿带整齐，身无异味。

2、负责包括配奶室、婴儿室的卫生，婴儿的个人卫生及床单元整洁，保证衣柜整齐，床头柜内无杂物。

3、保持房间安静、安全，保证儿童的休息。

4、儿童入睡后要勤巡视，密切观察儿童情况，随时更换尿布、喂奶、喂水。

5、负责配奶室紫外线空气消毒并做好记录。

6、负责书写夜班交班报告。

（七）其他

1、每天11：20，除营养班在婴儿室为不能自理的幼儿喂午餐外，其余的护士全部陪同活动室的幼儿进餐厅自行进食，培养他们的自理能力。

2、洗澡，夏季每天一次，春、秋季隔天一次，冬季每周五一次（便后随时清洗），下午1：00开始，在班所有人员全部参加。

3、所有操作程序、标准和要求，均以工作制度及操作规程为依据。

二、工作制度

（一）交接班制度

1、护士要在交接班前10分钟到达，更换工作服、工作鞋、佩带胸卡，做好上岗前的准备。

2、交接儿童的情况，如：当日发病、治疗情况，每位儿童饮食、二便情况，并认真交接有无尿布疹、褥疮等情况。

3、交接物品情况，如固定物品情况以及领用物品的使用情况。交接会议内容及工作安排的情况。

4、接班人员询问本班工作注意事项，并认真阅读交接班本记录。

5、交接工作完成后，交班人员方可离院。

（二）晨会制度

1、晨会由科室负责人主持，每天上午8：20-8：30。

2、晨会由当天在岗全体工作人员及下夜班人员参加。

3、晨会内容如下：

（1）各房间护士对儿童的病情、情绪、饮食等情况进行交接。（2）科室负责人就重点工作、重点问题进行强调与布置。

（3）护士对个别重病儿童的情况进行掌握，适当调整当天工作训练计划。

4、晨会之后，各房间护士进行现场交接。

（三）晨检制度

1、坚持每日晨检，护士负责对儿童进行卫生及疾病检查。

2、健康体检（保持每天试体温两次），观察儿童精神、呼吸、面色等状况。

3、检查儿童手、指（趾）甲、额、头发等是否干净。

4、生病儿童要保证按时喂药。

（四）儿童个人卫生制度

1、儿童起床后，要洗脸、洗手、换尿布、换衣服和鞋袜。

2、饭前、便后要洗手，手、脸随脏随洗。

3、儿童晚上要洗脸、洗脚、洗臀。冬季每周洗澡一次，洗头两次，夏季每天洗澡一次。

4、及时为儿童剪指（趾）甲，每月理发一次。

5、保持儿童衣服整洁，做到衣服随脏随换。

6、儿童应穿自己的衣服，不能混穿。

（五）食品安全监督制度

1、领用的食品、奶品、半成品均应新鲜、在保质期内，拒绝腐烂、变质的食品。

2、领用食品、奶品要登记清楚，发放有记录。

3、未经配奶员、科室负责人的许可，其他人员不可擅自给儿童食品。

（六）安全防护制度

1、儿童在床上睡觉时应该把床栏提起，防止坠床；癫痫儿童床上要有床围，避免儿童受到伤害。

2、护士在为儿童洗澡、穿衣服、换尿布时不得中途离去，以免儿童坠床。

3、给儿童洗澡时护士应先加冷水后加热水，水温在38-40℃之间，避免因水过热烫伤儿童。

4、给儿童喂饭，护士先试温度，避免因温度过高造成烫伤。

5、室内的暖水瓶、饭锅要远离儿童。

6、在护理脑瘫儿童的日常工作中，要动作轻柔，避免儿童意外伤害。

7、儿童游戏玩耍，护士要尽职尽责，注意做好保护。

8、护士要多巡视，对患有心脏病、癫痫病的儿童，注意观察，避免儿童因哭闹或病情发作出现意外。

（七）安全报告制度

1、儿童出现烫伤、坠床、摔伤等意外事故，要及时报告。正常工作时间向医生、科室负责人报告；节假日、夜间向值班医护人员及行政值班人员报告，并通知本科室负责人。

2、交接班时要交代清楚儿童病情及护理要点，注意观察，精心护理。

3、若因为未及时报告（超过半小时）导致未能及时采取有效措施，使儿童伤病加重，要追究当事人的责任。

4、看护好各室分管的儿童，见到未预约的外来人员要主动询问，并向上级报告。

5、如有儿童临时离院，必须得到院领导的通知，并交班。

6、电器使用过程发生故障，应立即切断电源，并报告。

（八）节约制度

1、房间及环境区全部电灯用后及时关掉。

2、饮水机不得二十四小时通电。

3、开水器、微波炉、电冰箱等电器设备不得擅自使用。

4、厕所、洗漱间水龙头用后及时关掉。

5、使用各种电器，须按操作规程操作，避免因操作不当导致电器损坏。

（九）户外活动制度

1、温度达到10-25℃，天气晴朗，应安排儿童户外活动。

2、年龄在一个月以上的儿童如无疾病均应参加户外活动。

3、户外活动时间一般为夏季每天上午9：00-10：00，冬季每天上午10：00-11：00。

4、户外活动前，当班护士应将儿童使用的物品提前准备好。

5、护士应按每日的活动安排，组织好户外活动。

6、活动结束后，护士应清洁活动场地，为参加活动的儿童洗手。

（十）新入儿童分检制度

1、对新入儿童进行简单的体检（测量体温），注意有无尿布疹、褥疮，面色、呼吸、皮肤有无异常。

2、为儿童洗澡、修剪指（趾）甲、修剪头发，对有尿布疹、皮疹的儿童涂药治疗。对儿童进行皮肤类传染渍的预防工作。

3、为儿童准备合适的衣服、鞋，做上专用标志，放入专用储物箱内。

4、为6个月以上儿童准备每人专用的碗、杯、瓶、勺、巾、盆，帖上专用标志；为6个月以下儿童准备专人使用的巾、盆、碗、勺、瓶。注意奶瓶大小要合适，奶嘴、奶眼大小要合适。

5、为儿童准备床位，换干净、已消毒的床单、被、褥、枕头，并做专用标志。

6、将儿童入院时间，个人信息（姓名、性别、年龄、患病情况）等护理情况写入交接班记录，重点护理应口头交班。

三、操作规程

（一）喂奶操作规程

1、护士在操作前洗净双手。

2、喂奶前应先核对儿童的姓名及奶量，按时按量喂奶。

3、奶温要求在45-50℃。

4、应将儿童抱起，保持背部呈45-60度。

5、将奶放入每名儿童的专用奶瓶中，要拧紧奶嘴圈，防止漏奶。

6、小于6个月的儿童每间隔2-3个小时喂奶一次，6-12个月的儿童视个体情况确定喂奶时间。

7、儿童吃饱后，抱起轻拍背部，使胃内空气排出。

8、喂奶用具按照奶餐消毒制度进行消毒。

（二）喂饭操作规程

1、护士在操作前要洗净双手，对能自己吃饭的儿童也要为其洗净双手。

2、根据儿童的年龄以及个体情况选择食物，如：普食、辅食、加餐等。

3、保证食物温度在45-65℃。

4、喂饭前，让儿童保持坐姿。脑瘫儿童，不能自己坐的，要把头部垫高，颌部向下，或坐在喂饭椅上。

5、为儿童使用每个人的专用餐具。

6、喂饭时，护士要把大块食物切成小块，动作轻柔地为儿童喂饭，注意每勺的食物不宜过多，速度不宜过快，要保证儿童充分地咀嚼食物。

7、饭后，护士要用小毛巾、小盆为儿童擦干净嘴以及双手，做好口腔护理。

8、餐具按照餐具消毒制度进行消毒。

（三）喂药操作规程

1、护士操作前要洗净双手。

2、备好药、水、小围嘴、勺等物品，如果是片状药品，提前用水化开。

3、核对儿童姓名、性别以及药物名称、剂量，防止错服。

4、将儿童抱至怀中，背部呈60度，系好小围嘴。

5、将药放入小勺内，扶住儿童双手，轻轻将药喂入儿童口中，再喂水将药服下，如患儿不吞咽，可将小勺留在口中压住舌尖片刻，待咽下后再将小勺取出，然后喂少许温开水。禁止哄骗或捏住鼻孔强行灌药，防止呛咳窒息。

6、轻拍儿童背部，保证药进入胃内，观察用药后反应，整理用物。

7、任何药物不得与食物混合喂服，油类可用滴管直接滴入口中。

8、药品要放在儿童拿不到的位置，并避光存放。

（四）换尿布操作规程

1、护士操作前要洗净双手。

2、准备好尿布、温水、小毛巾、护臀膏、爽身粉等物品。

3、将儿童平躺在床上，打开尿布包，取下脏尿布，用温水为儿童清洗臀部，涂上护臀膏或爽身粉，包好干净的尿布。

4、换尿布的过程中，护士不能中途离开，防止儿童坠床。

5、对腹泻或者有特殊疾病的儿童使用的尿布要用消毒液浸泡后送洗衣房清洗。

6、护士为作童换完尿布后，要及时洗净双手，为腹泻或者特殊疾病的儿童换完尿布后还要用消毒液泡手消毒。

（五）洗澡操作规程

1、护士在操作前要洗净双手。

2、准备好每个人专用的盆、毛巾、温水（温度为38-40℃）、沐浴液、护臀膏、爽身粉、润肤膏等物品。

3、关好门窗，防止对流风，保持室温25℃以上。

4、调试好洗澡水的温度，脱下儿童的衣服，取下尿布，用小盆先洗净臀部，再入大浴盆内洗澡。顺序为：脸—头—背—颈前—前胸—腋下—手臂—会阴—腿—足，特别注意皮肤皱褶处，保证无污垢。

5、为儿童洗脸时，堵住双耳，防止水进入耳内，保护好鼻、口，防止呛咳。

6、洗净后，用毛巾擦净身上的水，涂上润肤膏、护臀膏，换上干净的尿布及衣服。

7、清理物品，打扫卫生。

（六）电子消毒柜奶瓶消毒法操作规程

1、将奶瓶与奶嘴分离，用刷子反复刷洗奶瓶，奶瓶内外彻底冲洗干净，不要留下任何残留物，以防细菌滋生；奶嘴、奶盖及螺纹环盖用清洁剂清洗，用流水冲洗干净，奶嘴的孔一定要用强力的水流穿过来充分冲洗，以免留有残奶液发生变质。

2、将奶瓶倒置滤干瓶内水分。

3、放入电子消毒柜，关闭消毒柜门，进行消毒，消毒时间45分钟。消毒结束后20分钟，打开柜门，取出奶瓶备用。

4、将消毒后的奶嘴用镊子按于奶瓶，禁止直接用手抓取奶嘴。

5、电子消毒柜在“消毒”状态时，切勿开门。

6、消毒柜透明门要定期清洁，清洗时用软布擦洗，防止破坏透明门的表面光洁度及透明度。

（七）尿布皮炎的护理法

尿布皮炎是婴儿臀部皮肤长期受尿液、粪便、湿尿布刺激、摩擦或局部湿热引起皮肤潮红、溃破，甚至溃烂，表皮剥脱。

1、备齐用物：清洁尿布、盛温开水的面盆、小毛巾、棉签、弯盘、尿布桶、红外线灯、药物（氧化锌软膏），按操作顺序将用物放于治疗车上。

2、轻轻掀开患儿下半身被褥，解开污湿尿布，若有大便，用温水将臀部洗干净，并用小毛巾吸干水分。

3、将清洁尿布垫于臀下，使臀部暴露于空气或阳光下10-20分钟，要注意防止受凉。

4、严重皮炎者，可用红外线灯照射臀部10-15分钟，灯泡25-40W，距离30-40厘米。

5、将药物用棉签沾上轻轻滚动于皮肤患处，均匀涂药，用后的棉签放于弯盘内。

6、给患儿更换尿布，盖好被褥，整理用物。

7、预防措施主要是勤换尿布、保持干燥，避免潮湿尿布长期接触皮肤。每次换尿布时，用温水冲洗臀部，待干后再包好尿布。换下的尿布彻底洗净，最好煮沸消毒，尿布外勿用橡胶或塑料布包裹，最好不要长期使用一次性尿裤。

（八）紫外线灯管消毒法

1、紫外线灯管消毒时，操作应轻柔，灯管应轻拿、轻放，不可震动，以免损坏灯管。消毒计时应从灯亮5-7分钟后开始，关灯后应冷却3-4分钟后再开，连续使用不能超过4小时，以保护灯管。

2、进行紫外线消毒时，所有儿童应转移至另一房间，关闭门窗，减少人员走动，防止尘埃飞扬，影响消毒效果。

3、进行空气消毒时，有效距离不超过2米，照射时间为1—2小时，物品消毒时有效距离不超过1米，照射20-30分钟可达到消毒目的。

4、灯管的使用期限为4000小时，使用应建立登记卡，达到使用期限3/4时，应更换灯管。

5、紫外线灯管每周用无水酒精轻轻擦拭，保持清洁明亮以利紫外线辐射。

（九）室内环境要求

1、婴幼儿室温控制在19℃-25℃左右，相对湿度55﹪-65﹪。

2、室内窗明几净，无尘土、无异味，每天开窗通风2-3次（夏天除外），每次半小时，避免对流风，防止孩子着凉。

3、室内每周紫外线消毒1-2次或遵医嘱。

4、床铺清洁整齐，床单平整，被褥每周晾晒1次（恶劣天气除外），每周擦拭消毒床一次。

5、床单、被褥、衣服、尿布等分门别类，叠放整齐。

6、玩具、学步车及各种康复器材使用后及时擦干净摆回原处，做到整齐有序，并加强管理，防止遗失。

7、各房间无卫生死角。

8、拖把使用时以半干为宜，使用后及时清洗、晾干备用。

四、工作流程

（一）主班

8：20-8：30晨会，交接班，严格按照《交接班制度》执行 8：30-8：45整理室内、室外阳台卫生及门、窗玻璃等 8：45-9：10喂辅食、喂水

9：10-10：00室内空气消毒、通风，小范围活动，康复训练（生活能力训练、肢体功能训练、早期教育），夏季户外活动，听音乐，随时喂水、换尿布

新生儿活动（一对一交流、被动运动等）每次5-10分钟，每日1-2次 婴儿每日下床游戏及户外活动不少于2小时，一对一交流不少于15分钟 其他儿童户外活动在正常情况下每日不少于1小时 10：00-11：00喂奶、换尿布、整理床单、擦拭床栏、桌椅 11：00-11：20收拾婴儿室内及阳台卫生，玻璃随脏随擦 11：20-12：00陪同幼儿进餐厅就餐，培养其自理能力 12：00-13：00护士就餐，午休

13：00-14：00儿童午睡，与早班交接班，巡视，换尿布，整理室内物品 14：00-14：30儿童起床，换尿布，洗脸、手，喂水

14：30-15：20 小范围活动，康复训练（生活能力训练、肢体功能训练、早期教育），夏季户外活动，听音乐，随时喂水、换尿布

15：20-16：30喂奶、换尿布、收拾婴儿室卫生，整理床单、擦拭床栏、桌椅 16：30-17：00书写交班报告，准备交接班；

（二）副班

8：20-8：30晨会，交接班，严格按照《交接班制度》执行

8：30-10：00协助早班带幼儿到活动室及室外，进行活动、生活能力训练、早期教育，随时喂水，训练入厕

10：00-11：00协助主班喂奶、换尿布、整理床单、擦拭床栏、桌椅 11：00-11：20餐前准备，给婴幼儿洗手

11：20-12：00领幼儿进餐厅就餐，培养其自理能力。饭后送回寝室午睡。12：00-13：00午休，护士就餐

13：00-14：00儿童午睡，与早班交接班，巡视，换尿布，整理室内物品

14：00-15：20协助午班带幼儿到活动室及室外，进行活动、生活能力训练、早期教育，随时喂水，训练入厕

15：20-16：30协助主班喂奶、换尿布、整理床单、擦拭床栏、桌椅 16：30-17：00协助午班带幼儿回寝室，收拾卫生，准备交接班

（三）早班 6：00-6：30照顾儿童起床，穿衣、入厕、洗刷，整理床铺 6：30-7：00组织幼儿到餐厅用餐

7：00-7：10送入园儿童上车，带其他儿童回寝室

7：10-7：30打扫幼儿室内及洗澡间卫生，刷洗便盆、拖把拖地后要挂放整齐。卫生标准参照《室内环境要求》

7：30-8：20协助夜班工作，按照夜班工作流程进行 8：20-8：30晨会，交接班

8：30-9：00带幼儿到活动室，听音乐、做游戏 9：00-9：30喂辅食、喂水

9：30-11：00在活动室内及室外，进行游戏、活动、生活能力训练、早期教育，夏季户外活动，随时喂水，训练入厕，换尿布 11：00-11：20餐前准备，给儿童洗手 11：20-11：50为婴儿室幼儿喂饭，护士就餐

11：50-12：00午睡前准备（铺床、换尿布、督促幼儿入厕）12：00-13：30儿童午睡，室内物品整理，巡视、换尿布 13：30-13：40交接班

（四）午班

13：30-14：00与早班交接班，巡视、活动室通风

14：00-14：30儿童起床，训练入厕、洗脸、手，必要时测体温，带幼儿到活动室，副班协助 14：30-15：00，喂辅食、喂水

15：00-16：30在活动室内及室外，进行游戏、活动、生活能力训练、早期教育，夏季户外活动，随时喂水，训练入厕，换尿布

16：30-17：00餐前准备，儿童洗手，打扫活动室卫生 17：00-17：30喂饭，护士就餐 17：30-18：00听音乐，卧室通风

18：00-18：20入睡前准备（铺床），衣服准备（睡衣、次日更换的衣服）

18：20-19：30冬季洗脸、洗脚、洗臀，夏季洗澡，换衣服、室内物品整理，收拾卫生，照顾入睡

19：30-21：00协助夜班工作

（五）夜班

16：30-17：00交接班，严格按照《交接班制度》执行 17：00-17：40喂饭，护士就餐 17：40-18：00餐具清洗，消毒

18：00-18：30听音乐，卧室通风，换尿布，收拾卫生。18：30-18：50入睡前准备（铺床），衣服准备（睡衣）

18：50-20：00冬季洗脸、洗脚、洗臀，夏季洗澡，换衣服，换尿布，喂加餐奶，室内物品整理，收拾卫生，照顾入睡

20：00-21：00清洁奶瓶，入消毒柜消毒；配奶室紫外线空气消毒，并做好记录。21：00-5：30喂奶、巡视、喂水、换尿布 5：30-6：00写交接班记录，室内物品整理

6：00-6：30帮助婴幼儿起床，洗脸、洗手、换尿布、衣服 6：30-7：00喂奶

7：00-7：30打早餐，喂饭

7：30-8：00收拾室内卫生，整理床单

8：00-8：20喂水、换尿布，洗脸、洗手，做交接前准备 8：20-8：30晨会，严格床头交接班

（六）营养班

8：20-8：30晨会，交接班

8：30-8：45准备开水，收拾配奶室及配奶室外阳台卫生

8：45-9：10为婴儿准备蛋羹、为幼儿准备小食品、水，协助主班喂水、喂饭 9：10-9：30清洁操作台，清洗喂水器具

9：30-10：00按操作规程、按比例配制奶粉、饼干 10：00-10：30协助主班喂奶

10：30-11：00协助主班换尿布、整理床单 11：00-11：30清洁操作台，清洗奶具并消毒 11：30-12：00喂饭，整理配奶室卫生 12：00-13：00午休

13：00-14：00与早班交接班，巡视、喂水、换尿布 14：00-14：30儿童起床，协助主班换尿布，洗脸、手

14：30-15：00为婴儿准备蛋羹、为幼儿准备小食品、水，协助主班喂水、喂饭 15：00-15：20按操作规程、按比例配制奶粉、饼干 15：20-15：50协助主班喂奶

15：50-16：10清洁操作台，清洗奶具并消毒 16：10-16：30协助主班换尿布

16：30-17：00整理配奶室及阳台卫生，准备交接班

五、要求

护理科工作人员要严格按照《婴幼儿护理规范（试行）》所规定的职责、制度、规程和流程养育婴幼儿，如有违规操作，发现一次罚款50元人民币，并视情况通报批评。

第四篇：护理操作规范

护理操作规范

护理站流程：

素质要求(着装,仪表,态度).进护理站首先,先洗手,戴口罩,操作前,查对医嘱单.环境要清洁,进行无菌操作前半小时必须停止清扫地面等工作.避免不必要的人群流动,防止尘埃飞扬.治疗室应每天紫外线消毒一次.进行无菌操作时,衣帽穿戴要整洁.帽子要把全部头发遮盖住,口罩须遮住口鼻,并修剪指甲,洗手等.无菌物品与非无菌物品应分别放置,无菌物品不可暴露在空气中.护理站是护理人员办公场所,要保持工作区域安静,严肃.护理站物品放置要整齐,合理,定位有序,护理站内桌面不得放私人物品.工作人员在工作时间必须穿戴工作衣帽,着装,仪表符合规范.工作人员不得在护理站聊天,非本区域工作人员未经允许不准进护理站.接听电话时要使用文明用语,无特殊情况不打私人电话.保管好护理站内物品,交接班时应做到清楚,正确无误,物清,室内清洁整齐.一般洗手

（一）目的：去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。

（二）实施要点：

1.洗手指征：

(1)直接接触患者前后。

(2)无菌操作前后。

(3)处理清洁或者无菌物品之前。

(4)穿脱隔离衣前后，摘手套后。

(5)接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

(6)处理污染物品后。

(7)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。

2.洗手要点：

(1)正确应用六步洗手法，清洗双手，也可以将洗手分为七步，即增加清洗手腕。

(2)流动水下彻底冲洗，然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干，或者用干手机干燥双手。

(3)如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。

（三）注意事项

1.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。

2.手部不佩带戒指等饰物。

3.应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。

4.手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

皮内注射(过敏试验): 准备用物:基础注射盘,按医嘱备药,注射器包括(1ml,2ml,3ml各一支）,0.1%盐酸肾上腺素,操作中查对并检查药物 ,配制过敏实验液,准备启开需配制的药瓶铝盖,按常规消毒：消毒生理盐水安（生理盐水溶液）,并按需要抽取稀释液；最后取1ml实验液备用。

病人准备：查对医嘱单,叫病人姓名；取得病人配合,询问过敏史,解释注射目的与注射事项；将病人安排舒适体位。

选择部位：前臂掌侧下段1/3处（尺侧）, 消毒皮肤：70%酒精（直径大于5cm）一遍,消毒待干。排气：手固定针头,药液不能外溢, 扎针：进针时左手绷紧注射部位皮肤,右手持注射器与皮肤呈5度-10度角刺入皮肤。（表皮与真皮之间）；进针时针面向上,深度以整个针尖斜面进入皮肤为宜。推药液时应放平注射器,用后手拇指固定针栓；右手缓缓注入药液0.1ml,皮丘呈圆形隆起,皮肤苍白,毛孔变大。拔针：迅速拔出针头,拨针时和拨针后请勿按压；嘱病人无擦,及覆盖注射器部位；拨针后要求针孔无血液流出。

目的：用于药物的皮肤过敏实验，预防接种及局部麻醉的步骤。指导患者：向患者解释操作的目的及注意事项等。

注意事项：1.严格执行无菌操作技术原则和查对制度,关心患者；

2.物过敏试验者要准确判断试验结果，必要时需两人进行认定。结果阳性着，应记录于护理记录单上，在病历和体温单上注明并在床头卡上做醒目标记，应及时告知医生，进药物；

3.做药物过敏试验前要询问患者药物过敏史，如对所用药物有过敏史着，禁止做皮试。皮试液要现用现配，剂量准确，并备肾上腺素等抢救药品及物品

4.注射后10min判断结果，接受青霉素治疗的患者，用药后观察30min，以及时发现迟发性过敏反应；

5.如患者发生过敏时，要立即使患者平卧进行抢救，并通知医生，根据药物不同采取相应的措施，同时给予氧气吸入；

6.进针时应使针头斜面全部进入皮内，以免针角过大将药液注射入皮下。拨针后不要揉揉局部，以免影响结果观察。

第五篇：CVC护理规范

中心静脉导管护理规范

一、中心静脉置管术的概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。

二、适应症 1.治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术 2.监测

a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测

b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断 3.急救 a.放置起搏器电极 b.急救用药 •

三、禁忌症 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人

四、常用穿刺置管途径 锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉 目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。(一）锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。•锁骨下路 优点：临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对

安全的。•锁骨下路 缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。•锁骨上路 利弊： 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。(二）颈内静脉 起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。(三）股静脉 在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉。•缺点： 距下腔静脉较远，置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；处于会阴部，易被污染；易发生局部水肿；一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。

（六）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。(1）插管时并发症 肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，可发生张力性气胸或血胸插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。气压小于20%可不做处理，每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及 时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸，引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：①测量中心静脉压时出现负值。②输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。

•动脉及静脉损伤

锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压5~15min。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。中心静脉穿刺置管后的观察

•滴速的观察

液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。

•液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。•神经损伤

常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。•胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。

•纵隔损伤

•纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。•空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。•导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。

•导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。•心脏并发症

如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此应避免导管插入过深。(2）导管留置期并发症 •静脉血栓形成 超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管相关性血栓,股静脉血栓发生率约为21.5％，而颈内静脉血栓发生的几 率是锁骨下的4倍。导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，则首先考虑选择股静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。•空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也

可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉。拔管后应按压进皮点至少20min，然后严密包扎24h。•折管 多由于病人躁动厉害，导致导管在根部折断。因此要妥善固定导管，且针体应留在皮肤外2~3cm，并适当加固。•导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。

•中心静脉导管护理操作步骤 1．与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。2．导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问题及时处理。3．每日更换穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒局部，直径≥10cm。若敷料或贴膜被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并记录。4.中心静脉管道连续使用超过7天应考虑拔出静脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。5．每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。无针接头的最佳间隔时间还不确定，建议至少每7d更换一次。

6.升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引起病人的病情变化。

7.根据病情来控制入量，以防止由于单位时间入量过多而增加容量负荷引起的心脏泵功能衰竭。8．若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生并做中心静脉血培养及外周血培养。9．若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即重新建立，以免影响急救和监测。用碘伏消毒局部，拔出导管后，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，并用无菌敷料覆盖24小时以上。

•证据 穿刺点透明辅料部需要每周更换1次辅料附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头及过滤器等，所有附加装置应为螺旋口设计，可防止使用过

•推荐 •应使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上（A）•对接头进行消毒时强程中连接处断开

调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除（A）

•输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换1次，或每4h更换1次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应立即更换（C）