传染科临床见习病历(样稿)

第一篇：传染科临床见习病历(样稿)

咸宁学院医学院

传染科临床见习病历

专业临床医学

班级04级眼耳鼻喉专业

学号040121040

姓名张某某

2007年6月11日

传 染 科 住 院 病 历

病室______402_________床号____5_________住院号_____9488__________

姓名： 万某某性别： 男年龄：53岁民族：汉族籍贯： 咸宁 婚姻状态：已婚 工作单位： 湖北省咸宁市工商局职业：干部身份证号：不详

详细住址： 湖北省咸宁市工商局

入院时间： 2007年 6月 8日 9时 00分记录时间：2007年 6月 8日11 时 10分

病史叙述者：患者本人 可靠性：可靠 联系人姓名：熊某某 与患者关系：夫妻 住址及电话：***-_______________________________________________________________________________________

主诉：

后明显,口苦,无厌油、纳差,无腹胀、腹痛、腹泻,无明显恶心、呕吐等不适,早晨尿色加深,呈浓茶水状尿,在院外一直坚持治疗,用抗病毒药物(阿德福韦酯1.0半年余,拉米夫定0.1一月余)及升白细胞、血小板药物(利血生氨肽素照说明书服用)。今来我院复诊，查肝功能异常，以1.乙型病毒性肝炎 慢性中度 2.肝硬化 脾亢 3.Ⅰ型糖尿病 收入院。患者自起病以来，精神欠佳，饮食可，睡眠尚好，大便正常，小便

如上所述，体力有所下降，体重无明显改变。流行病学史 无与HBV感染者明确接触史，家庭成员无HBV感染者，无不洁注射史，其乙肝疫苗接种史不详，在接受脑血管畸形手术时有输血

史。既往史:(包括过敏史)患者平素健康状况一般，有乙肝病史13年，肝硬化 脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余，无食物、药物过敏史，有脑血管畸形手术史，有输血史，预防接种史不详。个人史：（与本病有关的出生,经历,职业,习惯,嗜好,接触史）宁，现居住于咸宁市工商局，高中文化程度，否认血吸虫疫水接触史；为咸宁市工商局管理干部，平素喜爱饮酒，平均2两酒/天，抽烟，6~7根/日，无其它不良嗜好。

婚姻及生育史：（女病人应有月经史）25岁结婚，妻子健康状况良好，夫妻关系和睦。

家族史：（与本病有关的遗传史家庭及主要亲属健康状况）患者均健在，无传染性及遗传性疾病；有一妹妹，身体健康。育有一子，体健。否认有家族性、遗传性疾病史。以上病史已经陈述者认同陈述者签名：

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

体格检查

一般情况： 体温36.5℃脉搏70 次/分（规则√不规则）

呼吸19 次/分（规则√不规则）血压 110 /70mmHg

发育：正常√不良营养：良好中等√不良恶病质

面部表情： 正常急性病容慢性病容 √其他

体位： 自动√半卧位其他步态： 正常√不正常

神志：清楚√模糊嗜睡谵妄昏迷配合检查： 配合√不配合色泽： 正常苍白紫绀黄染√色素沉着

皮疹：无

皮下出血：无

毛发分布： 正常√多毛稀疏脱落部位：

湿度与程度： 正常 √冷暖干湿失水

水肿：无

肝掌： 有蜘蛛痣：有1颗部位前胸部其他 无

淋巴结：全身浅表淋巴结： 肿大无肿大√部位及描述

头部：

头颅：无畸形，无活动受限

眼：突眼 无（左右）眼睑无水肿结合膜无充血 巩膜中度黄染

角膜： 正常√不正常（左右）

瞳孔：等圆等大√不等（左右）形状

光反应： 正常√迟钝（左右）消失（左右）

耳：外耳道分泌物 无（左右性质：）乳突压痛： 无（左右）

听力粗试有无障碍 无

鼻：鼻翼扇动 无鼻塞无分泌物无副鼻窦压痛无（左右）

口腔：唇红无紫绀黏膜无溃疡舌居中齿龈 无出血

齿： 正常√缺齿龋齿 双侧 扁桃体 未见肿大

咽：无充血声音：正常√声嘶

其他：颈部：

颈项强直：无（下颌距胸骨横指）颈动脉：搏动正常√搏动异常血管杂音颈静脉：正常√充盈怒张气管：正中√偏移（向左向右）

肝颈静脉回流征：（—）甲状腺：正常√肿大血管杂音 无

胸部：

胸廓： 胸骨扣痛,乳房,其他

望呼吸运动正常，为腹式呼吸，19次/分呼吸节律均匀整齐，呼吸通畅,无”三凹征”触

叩双肺叩呈清音，右肺下界在右锁骨中线第6肋间，肺下界移动度为6cm

听

心脏：

望

触

叩听

血管：异常血管征 无√有：___________________________________________________

腹部：

望腹部平坦，外形对称，腹式呼吸，腹壁静脉不显露，未见肠型及蠕动波，无皮疹

触

叩

听

肛门直肠： 未查√,正常__________,不正常：__________________________________

外生殖器： 未查√,正常__________,不正常：__________________________________

脊柱四肢： 脊柱： 呈生理弯曲，无活动受限 , 四 肢： 四肢关节活动自如，双下肢无水肿,肌力可

神经反射： 生理性神经反射如膝腱反射存在，病理性神经反射如巴宾斯基反射未引出

门诊及院外重要检查结果：本院7/6：Blood-Rt：WBC 3.6×109/lHGB

144g/lPLT 47×109/lHBV-DNA 6.11×103copies/ml;Blood-LF:STB 29.6

μmol/lSDB 9.9μmol/lA 43.5g/lALT 185 U/LAST 157U/L

病史小结：1.患者 万真才 男 53岁 干部 2.因“乏力,口苦,尿黄1周”入院。3.既往有乙肝病史13年，肝硬化 脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余；有饮酒吸烟史。4.PE：T 36.5℃ R 19 次/分HR 70 次/分Bp 110 /70 mmHg，神清，有肝掌。蜘蛛痣（+），皮肤轻度黄染，巩膜中度黄染，心肺检查无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛，无移动性浊音,肠鸣音4-5次/分 5.门诊资料：本院7/6：Blood-Rt：WBC

3.6×109/lHGB 144g/lPLT 47×109/lHBV-DNA 6.11×103copies/ml;Blood-LF:STB 29.6μmol/lSDB 9.9μmol/lA 43.5g/lALT 185 U/LAST 157U/L

诊断：2.肝硬化失代偿期，脾亢

诊疗计划：2.完善相关检查：三大常规、肾功能、血糖等

记录者：

审录者：______________

第二篇：传染科见习心得体会

传染科见习心得体会

传染科见习心得体会1

9月11号至10月7号,我们11级生态学的同学进行了一次探究性的专业野外综合见习，此次见习一改原来走马观花式的见习方式，把个部门地理见习的性质由一般认识性见习，变为在认识的基础上进行综合性、探究性见习。 在见习中师生克服多变的天气条件，认真开展各项见习工作。通过这次见习，使我们掌握了自然地理野外调查的一般方法,获得了理论联系实际的机会，深化了认识，提升了综合能力。此次见习达到了预期目的，获得了圆满成功，学生反映良好。

这次见习强调学生主动探究学习, 在教师介绍见习线路(点)区域背景、野外观察方法的情况下，学生分组调查，收集数据，然后展开讨论，最后进行成果总结交流。

结合见习区实际在见习之前老师就预设了各种专题性课题，学生可进行选择，并要求作为最终成果提交。这样既增加了见习的目的性，也调动了学生见习的主动性。同时，也突出了见习的研究性。我觉得很值得推广。

在见习过程中老师及时对见习内容总结以及专业知识进行讲解，帮助学生巩固、消化见习内容的工作，充分实现师生间的良性互动，见习效果得到很大的提高。

见习期间非常辛苦，因此，保障大家的后勤生活，让大家在见习过程中无后顾之忧尤为重要。为了保证见习的顺利进行，老师和班委们，无论是饮食方面还是住宿方面，都尽量在经费范围内做到最好，为整个见习工作提供了强有力的保障，这方面我觉得做得很好。

通过这次见习我们也发现一些亟待解决的问题。即见习时间短，要跑的点又多，每天除了吃饭睡觉时间，都在车上度过，长途的跋涉让我们都很累，在这种条件下学生心里也会发生一些不良反应，给见习期间学生管理工作增加了难度。因此，希望学院考虑见习时间和在外作息时间的安排的变更。

在领导的关怀和重视下，经过师生的共同努力，此次见习取得了圆满的效果：见习期间无一意外事件发生，师生都平安的完成了见习任务;对于即将毕业我我们来说，这次见习无疑又给我们的大学生活留下了一段难忘的经历和回忆。

传染科见习心得体会2

时光如逝，转眼间实习已经4个月了，回想第一天我们背着行李跨进合肥铁路医院大门时，从这一刻“它” 就深深地印在我脑海中，这将是我与它共同生活一年的地方。

在这4个月的实习中，我在传染科实习。在这期间，我学到了许多实践操作知识，作为一名护理人员，一名当代护士就应该具备这些临床实践和深厚的理论与扎实的操作。

当我们刚踏入学校的第一天，老师就和我们介绍了关于护理工作的性质。这是一项服务性行业，对我们的要求也比较高。它要求我们在工作时要面带微笑，踏上实习的旅途，走入医院，老师再次强调微笑的重要性，经过这段时间的实习，我才真正体会到，要在工作中面带微笑，其实也是件不容易的事，但是……，因为生活并不是一帆风顺，总会有不顺心的事，但因为我们是护士，我们接触的是病人，他们本身就处于疾病状态，心情肯定已经很不好。他们肯定不想再看到一个面无表情的护士为他们服务。因为我们在工作时，我们是属于病人的，所以我们不能把生活中的情绪带入工作中。

微笑也是人与人之间沟通的方式，我相信每一个的微笑，都会给病人带去或多或少的快乐，或许能为他们减轻一些痛苦，难道这不是一件快乐的事吗?微笑，还能化解人们之间的一些误会，让人们和气地相处，记得在实习过程中，有一次，有位爷爷他看上去很严肃，对周围的人也很少搭理，开始我也认为他不喜欢我们，但通过一次操作中的交流，我发现这为爷爷其实很好相处，这或许不用通过太多的言语来表达，只是我们的一个微笑，就能有这样的效果。所以，就让我们大家一起微笑吧!

既然微笑可以给我们这么多快乐，那就让我们每天都展开灿烂的微笑，开始我们一天的工作吧!

传染科见习心得体会3

从8月23日起到28日，五天时间我们进行了大学的唯一一次野外见习。一直很期待这次见习，早在脑子里憧憬了无数次它的画面，现在终于实现了。我们也不虚此行，学到了很多知识。边玩边学习的方式让我们更深刻的记住了这些植物的名字。 我们前两天是在学校及其周边进行的，后两天则去了金佛山见习。每天，我们都会带上一支笔和一个笔记本，跟着老师的步伐，边走边听老师讲解每种植物的名字，科属，特征等，然后快速的把它们记下来。这次野外见习，我认识了许多身边天天见到却叫不出名字的花花草草，当然也有非常多我没见过的植物的名字。比如：黄桷树，它属于桑科，桑科最显著的特点就是含乳汁。珊瑚树、九重葛、紫牙趾草(被很多人误认为是紫罗兰)、龙爪槐(豆科，显著特点是花有环状的脱叶痕)、常青藤、广玉兰(又名荷花玉兰)、皂角树(豆科)、海桐、红叶李(蔷薇科)、金边吊兰(经常被养在室内，可净化空气)、天竺葵、紫薇(又名痒痒树)、日本女贞(又名毛丁香)、鸡爪槭、含笑、商奴、剑兰、石标板、扁竹根、法国梧桐、刺桐。我们还见到了何首乌，起先我们还有些不相信那路边不起眼的野草竟然是何首乌。另外我们还见到了田里种的瓜，一直都在吃的蔬菜我却步知道它们是什么科的，现在知道了原来是葫芦科的，例如丝瓜，南瓜，黄瓜··我们还在学校看到了许多裸子植物，有罗汉松(罗汉松科)、刺衫(衫科)、雪松(松科)、苏铁。

金佛山的植物非常丰富，几乎都没有见过。如：晞签草(菊科)、皂针草(菊科)、车轴草、辣蓼(蓼科)、厚朴(木兰科)、马桑(马桑科)、大蓟(菊科)、沙参(桔梗科)、荀子、救军粮、黄花、悬钩子、獐牙菜(龙胆科)、蜡莲褚球(虎耳草科)、荚迷(忍冬科)、川续断(川续断科)、虎杖(蓼科)、金樱子(蔷薇科)、牛茅子(菊科)、铁线莲(毛茛科)、蓝布裙(紫草科)、灰灰苋(葵科)、鞘柄木(山茱萸科)、麻枒(壳斗科)、石豇豆(苔苔科)、铜锤玉带草(桔梗科)、常青藤(五加科)。

野外见习的最后一天，我们去了药用植物研究所，老师带我们参观了植物园里的许多药用植物。平时经常在电视上或者书上听到看到的中药名字，这次都亲眼看到了它们的样子，我非常高兴，因为我一真对中药感兴趣。

通过野外观察，我的收获有准确、熟练的掌握了和应用常用的植物形态学术语。通过见习，进一步了解植物的多样性，掌握植物界各大类群以及种子植物的常见科、属的主要特点，认识和区分常见种子植物科、属、种，扩大和丰富植物分类学的知识范围。验证、复习和巩固课堂和书本上所学的理论知识，做到理论联系。

野外见习巩固了我们的课堂知识，我们在见习过程中积极运用课堂知识去观察、识别各种植物、仔细辨别类似植物之间的不同之处。这样理论联系实际，不仅加深了我们对课本知识的印象，而且培养了我们对课本知识的运用能力。因为我们见习的时候正值一年中最酷暑的时候，而且我们选的地方差不多都在野外，条件比较艰苦，所以这次见习也很考验大家的体力和意志力。在见习过程中虽然大家都又苦又热又累，但是在遇到困难的时候大家都互相帮助、互相协作、互相团结，在大家的互相努力、合作下很好地完成了见习任务。见习中大家忙中偷乐，有说有笑，见习的道路上不仅留下了同学们的汗水，同时也留下了同学们的欢声笑语。

虽然在金佛山见习的三天，每天都要走几个小时的路，每天中午在野外都是馒头下咸菜，但是更多的是我们难忘而美好的回忆!

传染科见习心得体会4

今天出科了，刚刚从医院科室跟老师查完房回到住处，习惯性的打开电脑，来到最喜爱的丁香园论坛，记录这一星期在传染科实习阶段的感悟，姑且称之为小结。

这周我去的科室是传染科，由于是新科室，所以必须自己找科室，找主任。但是医院是新建的，而传染科是独立出来的，因此对于我这个还不太熟悉医院环境的实习生来说，还是花费了一些时间找科室的，我按照指示牌标的指示，好不容易找到进门的入口，传染科真的像迷宫一般，估计是为了医务人员和患者隔离的需要吧。好不容易来到医生办公室，已是到了交接班的时间了。找到一位老师，拿了钥匙，迅速穿好白大褂和口罩，来到护士站，神情专注的听交接班的内容。其实刚来，病人都不熟悉，听的糊里糊涂的。交接班后，我找到主任，说明情况，主任分配了带教老师，叫我马上和老师去查房。当时真的什么都不知道，就跟着老师去查房了。查完房，回到办公室，老师就忙着开医嘱，写病程记录了。由于这边医院都是用电子病历的，所以化验单，检查单都不需要我们实习生写的。我觉得有必要熟悉病人的病历，于是向老师要了账号和密码，看病人的基本情况，熟悉病情。初次来到住院部，真的是需要适应的，以前只是见习，现在轮到自己实习了。虽说流程都还明了，可也要自己琢磨。当看到病历，化验单，检查单的时候，真的是有些发懵，信息量太大了。感觉到理论的严重不足，幸好《诊断学》，《传染病学》是随身携带的。不懂的地方，可以迅速查书。而且一本便笺簿是必须的，可以抄些药名，掌握用药，然后摘抄病人的信息，查房的时候就不会没收获了，药物等在晚上回来可以通过各种渠道了解，记住。

老师忙完之后，差不多空闲下来，就给我讲来传染科的实习目的是了解一些常见病，多发病，然后列举了如病毒性肝炎，肺结核，各种菌痢引起的腹泻，发热等症状和疾病。虽然没细讲，但叫我回去翻书。然后叫我不要把自己定位于实习生，要把自己看作是住院医生，每天早上早点来科室给病人量血压，测血糖，注意生化指标，然后说贴化验单是需要我做的。下午她休息，还叫我跟着其他老师收病人。老师的话，我一字不落的记在心上。后面几天我基本上都做到了，除了量血糖，护士说她们会测的，不需要我来。

还记得主任叫我贴化验单时，我的手足无措，因为以前真的没贴过，所以有些发懵，老师说按检测的时间先后来贴，然后注意各指标的变化。还好这东西好容易上手，一学就会。

可能是由于上星期在门诊，自己感觉临床思维训练不到位，所以这次来住院部，我是抱着要训练自己的临床思维的想法来要求自己的，不过这是个长远的东西，并不是一天两天就能提高和见效的。中午，吃过午饭，在科室里眯了一会，可能是上星期有些感冒，头有些昏昏沉沉的，不过我还是坚持看看书和背单词。然后打开电脑看病历，毕竟病历是最能提高自己的知识的东西。看到不懂的就翻书。下午还来了新病人，跟着另一个老师就去了，看老师问病史，做体检，下医嘱，写入院记录，因为我是刚来的，所以老师没让我写入院录，我就在旁边看书，自己学习该怎么写。

接下来的几天，早上跟老师查房，看医嘱，化验单，各种检查单，偶尔帮忙接接电话，还有就是看书。昨晚是我第一次跟老师值夜班，我跟老师说我明天要出科了，老师说今晚给我再讲讲病毒性肝炎和结核。虽说这在学校我们上课都讲过，但到这时候也忘了不少，老师给我补了好多知识。晚上一个人回宿舍时，再把老师讲的内容和在科室看的内容回顾了一遍，慢慢提高吧。

这一周来最大的收获是1，看了一次胸穿，当老师的助手，虽然不,能自己上手，但感触也挺深的，这是一个结核性胸膜炎伴肺部感染的患者，这次抽了150ml左右的胸水，以前出现过胸膜反应，这次还好。虽说我们也要掌握这项操作，但老师说现在医疗环境不好，让我们实习生动手的机会就少了。不过操作前真的得把步骤和适应证得掌握好。2，见到一个猩红热的患者，这个以前也是很少见到，我们老师上课都没提过。主要症状是咽痛，发热，皮肤出现鸡皮样丘疹，“草莓样”舌等典型症状，还需与麻疹，药物性皮疹等鉴别，治疗药物为青霉素。

短短的一周很快就过去了，也经历了一些实习生需要碰到的事，比如说给老师打饭，第一次值夜班，帮老师干活。我觉得只要心态好，这些都是小事，等以后回顾这段生活，我想这也将是一段美好的回忆。毕竟有付出，就会有回报，帮老师多做点事，老师也愿意教你，在此谢谢我的带教老师。

早上给老师签了字，一起查过房，回去时和老师说下周我要去放射科了，老师告诫我说片子要多看，不懂的地方要多问老师，片子要多对照着正常的看，看多了，慢慢就有提高的。

希望下周也收获多多吧，加油!

传染科见习心得体会5

好象写的有些晚了，因为我已经从感染出科了3周了，因为之前在感染科很忙，去了眼科就回家了，所以现在来补一下，呵呵。顺便回忆一下在那度过的一个月的生活。

刚开始就听同学说感染科是小科里面最忙的一科，呵呵，开心。我挺喜欢在医院里面忙忙碌碌的生活。第一天去报到了。分到了宋教授那一组，他以前给我们上过课，那时觉得他讲课很精彩的，也是听得很爽的，来的第一天早上我们在分析病历的时候，我就被宋教授吓到了，因为一个人来找他，本来的确来得不是时候，但是宋教授的反映也的确很强烈，呵呵，当时我就想在这一组我要低调行事。

开始工作了，分到了四张床：4，5，6，7，两个发热，一个重肝并甲亢，一个肝癌。其中那个重肝并甲亢的在我上次的文章中就写到了他已经去世了。很让人心痛的一家人。说到这里不得不说一下有些人的人品真的很成问题，虽然以前管的病人不多，但是遇到7床这样的还是第一次，感觉她不是来看病的是来吵架的。那个架势，那个语气，真是让人很气愤。本来我就很容易上火，遇到她，我算是受够气了!郁闷的是我在的那一个月她住了一个月，其中还有全院大会诊，阶段小结。在我在感染科的最后一天她宣布她要出院，我的天啊，我郁闷，之前天天盼她出院，现在祈祷她不要出院时她出院了，我只能忍痛在那里奋笔急书两个小时把她的出院办完了，结果后来听说她不出院了，苍天啊!这不是明摆着欺负我嘛!不得不感谢后来来得4床的老婆婆，很可爱的老太太，还有我的第一次骨穿就是在她身上完成的，虽然结果是我失败了，但是还是很感激她。也希望她能健健康康的活下去。5床去世后又来了一个发热的老婆婆，呵呵，虽然他们每次讲话很多也没什么内容，但是也很感激她，因为我的.第二次骨穿就是她的，呵呵，成功了!庆祝一下!很多病人都很好，我也希望他们能健康的活下去!活着的人平安健康，过世的人安息!

最后说说老师和同学吧!首先要感谢宋教授，其实他对学生很好的，不像我想象中的那么凶!很好的一个教授，医生!丁老师也很好，教了我很多东西，虽然我犯了一些错误，有些的确很荒.唐，但是她还是很好的教我们。张老师可能我们不是一类人，我知道我很水，现在我的东西还不够多，可是至少你也应该是教我们更多的知识，不是一味的鄙视吧，说什么我们不问问题，可是问你的时候你都不瞧一下我，我还敢去问吗?算了。不说了，反正以后不碰到是最好!彭老师也挺好的，就是稍微小气了点哦!呵呵。027的师兄都挺好的，很感谢他们，045的学弟学妹虽然比我们低一届，但比我们先进医院，感觉他们其实都挺好的!大家互相帮助，一起工作，真的很好的!怀恋当时的生活!

传染科见习心得体会6

怀着激动又憧憬的心情，我们驾车一大早就到了医院，学校的老师和护理部的几位老师站在医院门口代表全院在迎接我们，从他们亲切的问候和热切的举动中，我们感觉回到家了。像是投入了母亲的怀抱，由于行李很多，又拾掇了好长时间，劳累了一天的我们也感觉又饿又疲惫，但因为航天中心医院给我们的第一印象是亲切的，让远离母校的我们心里有了安慰。我们也暗下决心，一定要在这好好的实习，与医院融为一体，不辜负老师们对我们的期望。

接下来的一个星期，是护理部的刘老师按照我们的需要和上岗要求安排统一培训，由院各科室主任做了8次报告，包括：一、医院概况简介。二、学生治理的有关规定。三、治安治理的一般常识。四、医德医风教育。五、医疗文书的书写。六、有关护理知识的讲解。七、院内感染的讲座。八、手术室的有关知识。其间科室的代教老师还穿插地组织我们到各病房看病历、观看关于医疗纠纷的专家讲座及急救处理方面的录像，让我们对实际的临床工作有了初步了解，为正式上岗工作打下了基础。

经过一周的培训，我对医院的情况有了初步的了解，并且学到了好多新的知识。首先，护理部的胡建军主任给我们讲了医院的发展历史及规模，让我了解到我们医院是有着悠久历史和光荣背景，以及发展潜力。同时，各科室代教老师在教学治理方面对我们也作了严格的治理规定，让我们一开始就树立严谨的作风和认真的工作态度，形成我们固定的思维方式，为将来参加工作打好基础，医院的警务力量也让我们在充实的工作中有了安全感。在此对警务人员为我们做出的工作而表示感谢，因为他们是我们医院实行正常而稳定的工作秩序的保证。医德医风教育让我切实感觉到了作为一名护士的神圣和务实性，我们必须树立好自己的形象，做事坚持原则，才能更好地维护“白衣天使”的神圣职权，才能得到病人及同事的尊重。其次，关于临床上具体工作，如书写医疗文书，护理知识和院内感染的讲座，让原本只具备理论知识的我们熟悉到了临床工作要干好是多么的不易，只靠把握理论知识是不行的。同时，对正确的处理医护关系的问题上我们有了感性的熟悉，医生和护士同等重要，不分谁大谁小，我们的最终目的都是为了治好病人。我认为护理人员的工作更重大，工作更烦琐，值得我们每一位医务人员尊敬。

来我家，爱我家，在航天中心医院这个团结向上的大家庭中我一定好好实习，充实自己的知识，为自己将来的工作打好基础，也为医院奉献出我的一切。

内一科是以呼吸、消化、内分泌系统为主的科室，常见的病种有糖尿病、慢支、上消化道出血等。初入此科，有点丈二和尚摸不着头脑的感觉，但在代教老师地指导下，了解了天天工作日程：晨间护理、消毒时间等。学会了静脉输液、抽药、配药、排气等，要求严格执行无菌操作原则及三查七对制度。液体输上后，要具体观察病人情况，换药时再次核对床号、姓名、液体，若有误应及时报告老师并更换。拔针要迅速，操作要熟练。三天不练手生!“practicemakesperfect!”肌肉注射时见无回血，注药时用另一棉签轻轻擦拭皮肤四周以减轻病人痛苦。把握了皮下、皮内注射，非凡是皮内注射，20分钟后要仔细观察皮肤情况，以确定是阴性还是阳性。氧气吸入也是很常见的护理操作。对于一个垂危病人要进行口腔护理、氧气吸入，有时要灌肠，必要时导尿。对于慢支病人，要持续低流量吸氧，进高蛋白、高维生素饮食，并预防上呼吸道感染。

传染科见习心得体会7

教育实习既是对我们大学所学知识的一次检验，也是加强自身理论与实践结合的一次锻炼，更是使我们了解和熟悉教师工作、加强本身综合能力的一次考验。实习之前，董主任就要求我们在做好知识准备的同时，更要做好心理准备，特别注意从学生到教师的角色转换，一言一行要以教师的标准来要求自己，给实习学校和班级一个好的印象，充分体现为人师表的风范，无愧于教师这个光荣的称号。对此，我一直铭记心中。

10月11日至11月05日，怀着期盼和喜悦的心情，来到了实习学校湛江市振兴中学开始了我为期四周的教育实习生活。这样的生活紧张而忙碌，但充实而快乐，尽管每天早出晚归，时刻为教学和带班费尽心思，却初次品尝到了作为一名语文教师的快乐。不管是队友们的课还是指导老师的课，都让我留下了深刻的印象，学会很多实际的技巧和方法。语文教学指导老师阮锦营老师是一位有耐心和经验的老师，他教会我很多书本上学不到的东西：在语文教学中付出的努力、当中的感慨得失，是难以一一道出的;只有亲身经历过，才会有属于自己的深刻体会，这些体会将会成为你人生中一笔宝贵的财富。

如今，四周的实习已经结束了。在自己的努力下，在指导老师的帮助下，在队友们的协助下，我很顺利地完成了所有的教学任务，这是我过得最充实、最辛苦的也是最有成就感和挑战性的一段快乐时光。在整个听课——备课——上课——反馈的过程中，我体验到作为一名人类灵魂的工程师的责任感和重要性,更懂得了如何与搭档合作，怎样在备课中相互鼓励、支持和协助，将对我以后的工作有着重要影响和启示。现在，且把这一个多月的教学感受与心得记录下来，希望与大家一起分享：

下面将从教学工作和班主任工作这两方面做总结。

(一)教学工作篇

实习期间，我担任高一(2)班的语文实习老师。见面会时，我就向指导老师了解这两个班的基本情况，以及老师的教学进度等。这个班的基础不是太好，而且参差不齐，指导老师提醒我们要有心理准备，讲课尽量详细和慢点。听了这番话，我也心中有数，但相信凭着自己的努力，一定能够与他们和平相处。以下是我在教学工作方面的一些经验和感想。

实习的第一周是我们听课的时间。我尽可能多听课，听不同老师的课，了解中学课堂的基本环节、常规的教学方法，以及了解学生，观察学生学习语文的情况，分析学生对知识理解，接受知识的能力，下课时，我会跟学生们一起聊天，了解下他们喜欢怎样的上课方式和最感兴趣的事物，为语文教学做准备。每个老师都有自己的独特风格，但是从中受益匪浅。有的老师给人一种稳重的感觉，上课慢条斯理、有条不紊;有的老师语速很快很流畅，跳跃性很大;有的老师以传统的教学模式授课，而有的老师在尝试着新课标……然而，这期间主要的还是听我的指导老师阮锦营的课。现在的听课，除了了解课文知识外，还要求以老师的身份去听，更加关注老师上课的语言、形式、技巧和学生的反应等，阮老师很年轻，但是教学经验很丰富。从阮老师身上，我学到了很多东西。阮老师正在尝试着使素质教育与应试教育相结合。他转变传统的“灌输式”的教学方式，而是实施以学生为主体、教师为主导的这一教学理念。一个好老师，除了要有扎实的基本功和广博得知识，更重要的是把这些转化成你的个人魅力，以此来影响学生，吸引学生。阮老师正是这样一个以其个人魅力在学生中建立威信的人。我非常欣赏阮老师在课堂上的游刃有余、应对自如的调控能力。我忘不了阮老师课堂上的侃侃而谈、谈笑风生的情景。他生动地讲述身边的故事或例子，加上幽默风趣的语言及夸张的动作，使得课堂气氛很轻松很活跃，想打瞌睡的学生都会被吸引。学生都很喜欢这种授课方式。如何调动课堂的气氛，这都是我要学习的地方。

多听课，还要听好每一节课。因此，每听完一节课，我就会跟阮老师讨论一下听课的情况方案，做一些小结。有时还会把听课过程中吸收到的教学经验与同伴一起分享，进一步巩固听课效果，为下阶段的教学做好准备。除了听课，还要批改班上的周记、作文和作业。因此，我每天都很忙碌，看着办公桌上堆积成山的作业，自己只好加班加点把它批改完。尽管作业很多，我还是很认真批改每一位学生的作业。我会根据每个学生的情况写上不同的激励评语或者找个别学生谈话。学生受到了鼓励，也会越来越认真地对待作业。对于作文，水平比较低，批改起来很费劲，除了找出不足之处，我还尽量发现他们的闪光点。正所谓“台上一分钟，台下十年功”。课堂上老师娴熟自然的语言，随手拈来的广博得知识、自然的过渡等，除了有经验的积累，更重要的是经过了精心的准备。尽管是经验老到的老师，如果要上好一节课，仍需根据学生、新的教育理念去备课，更何况我们这些初次踏上三尺讲台的准教师。只有做好课前的准备工作才能顺利上好每一节课。因此，除了认真批改作业，我会把较多的精力投入到备课当中。备课不是单纯地看教材，而是在熟悉教材的基础上梳理教材的内容，深入挖掘教材的各个知识点，紧扣课文的重点难点，结合学生实际来设计教学程序。一节课40分钟有限，对于整篇课文的知识点不可能面面俱到，而是要选取重要的典型的来讲。我对此有点难以取舍。这时，我都会虚心请教阮老师。教育界有一句名言“要给学生一杯水，教师要有一桶水”。这是对老师素质的一种要求。我也很认同。虽然课堂上讲的知识点不多，但是备课时要尽可能从不同角度去考虑。只有这样才能掌握全局，才能更好地处理课堂上突发的提问或意外。此外，我觉得最困难的是如何去引导学生，如何用自己通俗易懂的语言去突破重难点，如何调动学生的积极性。因此，除了请教老师和队友，还参考了很多资料，经过了自己的思考，写出了较为详细的教案，在老师的指导下不断地修改完善。到了第二周我正式讲课。尽管我准备的挺充分的，但由于我是第一次上讲台，面对着37个学生，我还是很紧张的，不过同学那一声“老师好”和他们那种眼神，给我很大的鼓舞，所以讲着讲着我就很自然了，整节课下来，自我感觉还是很好的清晰自然，时间把握的很好板书内容很好，但是板书设计的不是很好，这是指导老师和队友们给我指出的优缺点队友们的鼓励让我重燃斗志，指导老师的殷切期望给予我面对现实的勇气。我重拾信心，更是全身心投入到备课当中，为下一次的更加完美。所以在引导方面，我听课时会更加留心老师的引导方式，此外，我会想方设法去做好引导，或联系学生的生活，或补充相关背景资料，或联系以前学过的知识，或补充一些生动有趣的例子等。学生在我的引导之下，思考问题也有了方向!课堂也开始活跃起来了。总之，我会千方百计去引导学生，由学生思考生成答案，代替老师的灌输。

在上课之前我就很认真的去记住了我们学生的名字了，并且在指导老师那了解到了哪个学生的语文基础比较好，而哪些学生的基础较差，在提问时，我能很准确的叫出学生的名字，并且根据问题的难易度叫出不同基础的学生回答，每次答对是我都会鼓励他们，当他们答不出时，我会适当的提示他们，给他们信心。久而久之，很多学生都受到了激励与鼓舞，上课时也更加积极，甚至敢于举手回答问题了。

表扬的反面是批评。课堂上学生的不专心，或搞小动作，或趴桌子睡觉等现象，上课时有些老师不加管理，这会纵容学生的不良习惯。遇到这种情况，我一般是对其瞪眼睛，或者趁着大家集体朗诵时走到学生身边醒他。而我很佩服阮老师批评教育学生的方式。他不会骂学生，批评学生不会让学生难堪，而是采取了学生都能够接受的方式进行批评教育。如集体朗诵时，一学生神游太空，老师没有大声训斥他，而是让他个人朗读几句。老师先是表扬他的朗诵，接着以半开玩笑半严厉的口吻“你们个别人故意齐读时不开口，想引起老师的注意，然后有机会在全班同学面前展示自己的才华，但是希望你以后注意，不希望在以这种方式来吸引我的注意力啊……”其实大家都知道老师不只是教育他，还在提醒其他同学也要注意这种情况。这比单独个别提醒作用更大。带笑的批评，在表扬中批评，这种激励教育是我要细致观察与揣摩学习的地方。

(二)班主任工作篇

在做好教学工作的同时，我也没有忽略班主任的工作。班主任工作很琐碎，但是如果用心去做，你会发现其中的乐趣。初次见面时，我就向原班主任了解班里的情况全班37人，男生31人，女生6人。大部分学生都是初次离开家里来到学校生活我发现这里的学生很纯朴、可爱，都渴望别人的关怀。因此，我会从细微处关心学生，也会从整体出发，协助员班主任做好班级管理工作。

班主任的日常工作是比较繁琐的。每天都要跟班，铃声一响，总是出现在教室，看学生早操早晚读、课间眼保健操，记录学生考勤情况，督促学生搞好班级及公共卫生区，检查仪容仪表等。其余时间都是在办公室里办公。从早到晚，日复一日，不断重复这样的工作。虽然辛苦，但是感觉很充实。为了尽快记住每个学生的名字，我向原班主任要了一份名单，尽快熟悉名字。早晚读时，还不时地在课室里走动，一方面督促他们读书，另一方面是熟悉每一张脸孔，尽快把学生与名字对上号。非上课时间我会跑到教室，和学生闲聊，了解他们的近况。此外，我还会与队友一起下宿舍，与学生聊天，了解他们的生活，拉近与学生的距离。

从学生的周记或作文，或者从学生的平时表现，了解到一些学生的烦恼。他们正处于初中向高中的过渡阶段，很多事情都还没有适应，出现了茫然不知所措的情况，或是学习上的烦恼，或是家庭的压力等等。他们不敢与父母老师交流，害怕无法得到他们的理解，来到新环境，他们对同学不是很信任，羞于与同龄人倾诉，畏惧他们的嘲笑。而我们作为实习生，与他们年龄相近，亦师亦友的身份，他们更乐于和我们分享他们的内心想法。因此，对于不同类型的学生，或是调皮捣蛋、无心学习，或是文静，或是自卑，或是努力学习的学生，我都找他们单独谈话，关心他们，给他们一些建议或指导。学生也很信任我，把内心的真实想法都告诉了我。从多次的谈话中，我发现学生很需要得到别人的关心与理解，渴望得到老师的重视。我会制造机会让他们参加班里的活动，让他们知道，老师是重视他们的。学习成绩好只是学生健康成长的一个方面。我从来不因为成绩不理想就怀疑学生的能力，因为才能是多方面的，相信很多学生还没有挖掘到自己的潜能。对那些犯错误的学生不能只是一味地训斥，扣分，罚扫地，而要了解他们的内心世界，对症下药。作为一个老师要有海纳百川的胸襟，勇于承认自己的小错误。据我平时的观察和了解，很多学生都不会合理安排时间，学习方法不恰当。针对学生这一的学习状况，我开展了关于学习方法的指导的主题班会。形式很简单，主要是指导他们如何充分合理地分配时间。课后有些学生还来向我倾诉关于学习上的困惑，我都很乐意帮助他们。此外，我们几个实习老师还跟同学们一起举办了一场晚会，跟同学们一起准备节目，同学们那种积极的态度让我很感动，也我更了解他们了，这个晚会很成功，我们都玩的很开心。

四周的实习工作已经结束。回想起来，在振兴中学的一切历历在目。在这一次实习中，我学到了很多宝贵的教学经验，了解了班主任工作的情况;在未来的日子里，我会更加努力去做好一名教师。感谢老师的悉心指导，感谢队友们的关心与帮助!

第三篇：传染科见习报告

传染科见习报告

5月30日下午，我们全班又组织了一次医院见习活动，这一次我被分派到了传染科。传染科，一听就有种让人毛骨悚然的感觉。传染病顾名思义是有传染性的，刚开始分派到这个科室的时候心里很抵触。上课的时候听老师讲了很多的传染病，现在要亲眼见识到那些可怕的疾病，心情很紧张。

刚进传染科，接待我们的是传染科的护士长。我们安静的等着护士长给我们讲解关于传染科的相关知识。刚开始的介绍还是和以前一样的，护士长先给我们介绍了病房的大致情况。传染科共有14位护士，77张床位数。按照1:4的护士与床位比的话，护士的配备显然还是不足的。通过护士长我们了解到此科室的病人所患的传染病包括肝病（以乙肝、丙肝、肝硬化、肝癌多见），肺结核，麻疹，细菌性痢疾，水痘，手足口病，蜱虫病等，病种还是挺复杂的。

刚开始的时候我们是在非限制区内听老师跟我们讲有关传染病的知识。她首先给我们介绍了该科室的布置，外面有医生办公室，护士站，会议室，这些都是非限制区，经过一个半限制区的房间之后，才是病人的病房，即限制区。接下来护士长开始给我们具体介绍这个科室的相关疾病。她给我们详细介绍了蜱虫病与麻疹。蜱虫病并不是我第一次听说，虽然所学的书里并没有这种病的相关知识，但是在网上我有看到过这种疾病的健康宣教。该病是一种寄生于细胞内的寄生菌，主要通过蜱（也叫壁虱）叮咬传播。潜伏期一般为7-14天（平均9天）。急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。部分患者伴有咳嗽、咽痛。体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数病人可有浅表淋巴结肿大及皮疹。可伴有心、肝、肾等多脏器功能损害，并出现相应的临床表现。同时护士长也告诉我们相应的预防措施：由于蜱虫主要栖息在草地、树林中，因此外出游玩时最好在暴露的皮肤上喷涂驱蚊液，尽量避免在野外长时间坐卧。注意做好个人防护，穿紧口、浅色、光滑的长袖衣服。蜱虫常会附着在人体的头皮、腰部、腋窝、腹股沟及脚踝下方等部位。如果发现蜱虫附着在身体上，正确的方法立即用镊子等工具将蜱除去，不要直接用手将蜱摘除或用手指将蜱捏碎，因为蜱虫是有倒刺的，要赶紧找到最近的正规医院找医生处理。这种寄生虫在狗身上也很常见，所以有养狗的人或是在户外见到野狗都要注意这种寄生虫的存在。

然后是麻疹的介绍。麻疹病人临床上分为三期，分别是前驱期，皮疹期，恢复期。前驱期主要表现为发热、咳嗽、头痛，病人眼睛会像兔子眼一样红。皮疹期的典型症状是麻疹粘膜斑，色灰白，长在两侧颊粘膜相对于下臼齿对应处。出疹也是有顺序的，先见于耳后、发际、颈部到颜面部，然后从上到下至躯干、四肢，最后到手掌、足底。疹有正常皮肤。麻疹是自限性基本，病人一般10-14天恢复，所以对于麻疹病人主要采取对症治疗。对于麻疹病人的隔离，一般至出疹后5天，有并发症者延长至10天。

护士长在给我们做好相应介绍后，接着要带我们去病房亲眼见识那些疾病了。护士长给我们每个人发了一只。这里的口罩要比其他科室的厚实一点。然后护士长带我们进入了限制区，进去之前她还叮嘱我们出来的时候一定要洗手。我想，在传染科洗手肯定是干得最多的事情了吧。我们跟着护士长去看了11床病人,王明军，49岁，他三年前在无诱因下出现腹胀，进食油腻食物后明显，有尿量减少，多次入院治疗，现已进入肝硬化失代偿期。听护士长说该病人前几日发生了脐氙。我们可以清楚的看到病人手部有蜘蛛痣。病人腹部叩诊之后呈鼓音，说明腹部有腹水。对于患者的腹水，目前临床主要使用利尿剂。同时，要注意腹水的护理。饮食上限制水钠，记录出入量；选择植物蛋白，避免诱发肝性脑病；食物应选择细软易消化食物，以免出现消化道出血。注意病情检测，观察生命体征，意识，腹围，有无呕血、黑便等。护士长在询问完病人的病情之后，我们就离开了该病房。我看到护士长在每接触过一个病人之后都会用消毒液进行手部消毒。

最后我们去看了患麻疹的那位病人。听说该病人是一个一岁左右孩子的妈妈，在孩子麻疹治疗结束之后，自己也患了麻疹。护士长走进病房先询问了病人的一些基本情况后开始检查患者口腔颊粘膜麻疹粘膜斑有无消退，最后嘱病人好好休息之后带我们离开了病房。

整个见习基本已经接近了尾声，最后我们回到半限制区我们按七步洗手法洗了手。这次的见习就结束了。

通过此次见习，我见识到了书上那些恐怖的疾病以及书上没有的疾病。虽然传染病很可怕，但是在这次实习以后，我对传染病有了一定的了解，虽然不能完全与之隔绝，但是可以通过加强这方面的预防措施保护好自己。这个科室的患者也是相当的痛苦的，我们更要学好相关的知识为那些患者减轻痛苦。这次见习是我们在学校最后一次的见习了，之后我们将踏上真正的医院实习之路。

第四篇：电子病历临床信息系统

电子病历系统解决方案

1.1 建设目标

随着医院业务的不断发展，建设以电子病历系统为核心的数字化医院，旨在改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现未来的医疗信息区域共享打下基础。

(1)建设基于电子病历的医院信息平台，建立和完善医院信息系统，包括医院管理信息系统、电子病历系统、临床检验、医学影像系统等。(2)改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现医疗信息区域共享打下基础。

1.2 建设意义

建设一个符合当今标准的现代化数字医院，以信息系统整体解决方案围绕“以病人为中心，以疾病和治疗为主线，以安全和质量为主题”进行设计，以电子病历为中心，业务支持为核心，医院医疗行为监管为目标，为医院管理提供可持续更新的管理支撑体系，提高医院的服务质量和效率，提升医院的形象和竞争力。重大意义主要体现在以下三个方面：

1、面向病人

以病人为中心，建立病人主索引，关注病人的诊疗安全和就诊体验，保障病人隐私，增强患者服务意识，建立患者服务系统，为病人提供更细致、高效的服务。提升医院的服务质量和竞争力，改善患者就诊的效果。

2、面向医疗

以临床为重点，通过专业知识库和辅助治疗，为医院内部的医疗安全和质量管理提供有效手段，从“疾病、治疗、用药、手术、护理、感染、服务”等各个关键点提供有效的管理和跟踪手段，帮助医生、护士以及医院的管理层更好的开展工作，建立风险和危机管理机制，提升医院的医疗服务质量。

电子病历系统解决方案

3、面向管理

以医院医疗质量为重点，医疗行为监控为核心，通过解决“信息孤岛” 和“应用孤岛”，提升整体信息系统的整合水平，优化整体应用系统的运行流程，为管理层提供及时准确的医院运营数据，协助医院管理层进行决策。

简而言之可归纳为以下几点：  深化应用，提高临床医疗水平；  全面覆盖，内部管理精细化；  科学决策，解决信息盲区；  加强沟通，提高患者满意度。

1.3 建设思路

以方便病人为目的、以临床应用为核心、以管理和决策支持为导向、以数据共享为目标，将医院管理信息系统与临床信息系统融为一体，实现对病人、物资、财务、医疗、管理等信息的全方位管理，全面提升医院的现代化水平。

1、以服务病人为中心

随着我国医疗卫生事业的发展和改革的不断深入，我院将把政府“以病人为中心，以方便病人为目的”的临床管理信息化做为医院信息化的首要目标，充分体现以病人为中心的设计指导思想。

 利用现代计算机技术，简化病人就医流程，实现电子病历临床信息系统等的完整集成。

 利用互联网技术，提供功能完善的医疗保险和各种社会保险接口，通过医疗中心、保险中心计算机系统自身的联网以及与银行、保险网络的对接，为病人提供全方位、便捷的医疗支付。

 利用多媒体触摸技术，方便病人自助查询相关信息，实现医院病人费用透明化，加强医院的监督机制和透明机制，提升医院综合服务能力和水平。

 建立病人完整的电子健康信息，整合门诊病历、住院病历及体检信息，集成病人在医院就医过程中的全部诊断、治疗、预防、保健等信息，包

电子病历系统解决方案

括病人基本信息、医生与护士所撰写的各种医疗文书记录、用药信息、检验数据、影像数据，以及今后在手术、麻醉、监护、检查过程中从监护仪、呼吸机、麻醉机等采集的病人生命体征的各种原始记录。有助于医生对病人病情变化进行全面的了解与分析，为医生全面、客观、及时、准确地作出诊疗决策提供科学依据。

2、以临床应用为核心

建设以电子病历为核心的医院临床信息系统，规范医疗行为、提高工作效率、增加信息共享、加强医疗质量、提供医疗决策、方便临床研究、降低医疗成本、满足临床需求。

 通过临床信息的记录将各种诊疗信息连成一体，医生可以及时准确地得到病人的各种检验检查报告结果、生命体征指标数据，实现无纸化和无胶片化办公。

 以临床信息带动费用信息，并为教学和科研服务，形成以医、教、研为核心的临床信息系统。

 积累大量临床信息，如患者的就诊信息、治疗方案、检验检查结果记录、影像记录、生命体征记录等构成病人的病案信息。为患者再次就医提供参考数据，也为医生从事医学研究和对其他患者进行诊断提供大量参考依据。

3、以管理和决策支持为导向

建设基于电子病历的医院信息平台，实现医院各类信息的全面共享，消除医院信息孤独，提升医院的管理水平，提高医院的决策支持能力。

 采用CA认证技术，建立符合国家卫生部的医院内部CA 认证体系，严格控制用户身份的合法性和各类医疗信息（如各项诊疗报告，各类医院文件等）的合法性。

 采用商业智能技术（BI），实现医院数据的深层次的挖掘和分析，方便医院管理职能部门实时掌控整个医院或相关部门的医疗动态情况，查询医院各项经济指标、质量指标、数量指标及管理指标，使医院管理从医疗终末管理深入到医疗过程环节的控制管理，及时发现医疗护理过程中各环节的问题，及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前、事中 3

电子病历系统解决方案

管理，克服了管理中的盲目性和滞后性。

4、以数据共享为目标

通过电子病历系统的数据整合，保障医院内部不同业务领域异构系统的数据共享和集成，为实现区域医疗卫生信息共享、远程医疗、双向转诊打下基础。

第2章 系统功能

2.1 住院医生

住院医生能够以非常直观的图形方式随时了解所管病区各床位的病人信息，以及病历书写、医嘱执行、欠费情况等提醒信息。

2.1.1 病历资料

病人在住院期间，由临床医生书写的病历文档资料，主要包括住院病案首页、住院病历、病程记录、会诊信息、ICU转入转出记录、出院记录等文档资料。

2.1.2 检验检查管理

 检验申请单  检查申请单

 检验、检查报告查询

2.1.3 手术资料

手术是现代医疗中一项十分重要的治疗手段，其临床意义也越来越大，因此，手术资料的书写和保存对医生的工作、科研非常有用。系统提供的 4

电子病历系统解决方案

功能包括：手术相关知情同意书、手术通知单、术前小结、麻醉记录单、手术记录单等，由临床医生在病人手术前后进行填写和保存或查阅。所有手术资料都提供模板与打印存档功能。

2.1.4 其它功能

 护理资料查阅

医生可以根据需要随时查阅病人的各种医疗护理资料，包括三测表、一般护理记录、危重患者护理记录、观察项目记录、手术护理记录等，以供临床诊断治疗使用。但医生无权进行修改。

 病历归档与待归档

描述病历的归档状况，对已经完成的病历进行归档，使病历可以进行打包并通过网络借阅。而待归档的病历则可以进行修改，也可把错误归档的病历再转为待归档状态。

 监护信息监控（与危重监护系统整合）

对于上有危重监护系统的医院并连接有监护设备的病人，系统可以从监护仪、呼吸机等设备采集病人的有关生命体征数据和波形图像，使得医生可以办公室等地随时监控重症病人的情况，而不必长期守候在医疗仪器前，确保医生能方便、及时地获取病人的病情变化，为危重病人的救治提供更多的依据。

 出院病人随访跟踪

病人经过治疗出院后，往往还需要在一段时间进行跟踪，了解病人出院后的康复情况，确保病人能得到最优诊疗与服务。灏瀚科技全数字化医院信息系统能对出院病人随访情况进行管理，可以有效管理这些随访记录。

 会诊信息处理

电子病历系统解决方案

会诊是临床工作中不可缺少的一部分，一条完整的会诊资料包括临床医生填写的会诊申请和会诊医生填写的会诊意见。首先由临床医生填写会诊申请单，然后向相关科室发出申请。会诊医生检查过病人之后，填写好会诊意见，再反馈回临床医生处，从而完成一次会诊。

会诊记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、会诊记录预览、打印和短信呼叫，即能够通过移动短信功能将会诊信息发给相关人员等功能。

2.1.5 住院病历高级功能

 病历模板功能  最小元素集模板  自定义表单功能

支持用户自定义表单，表单所见即所得，可直接打印，简单实用，并可进行表单流程定义。

 双划线病历修改痕迹功能

在规定的时间内容，凡经临床医生本人签名确认的病历，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改。

 智能数据引擎

智能数据引擎是灏瀚电子病历产品一个非常有特色的功能。医护人员可以根据需要预先定义好病历资料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打开资料录入界面时自动根据定义生成一段相应的文字，既可以实现部分病历的自动生成，提高病历资料输入速度，同时又可以规范病历资料的表达方式，使病历书写内容依据患者的不同而不同，实现个性化病历定制。如首次病程记录中摘要一般定义为“患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因[主诉]于[入院时间]入院。”则在任一新病人添加首次病人记录时，系统自动获取病人的姓名、性别、年龄、主诉（入院记录）、入院时间形成一段完整的记录。

 关键词功能

关键词是引导一组或一段文本的词，比如输入”意识”一词，会自动调出”清晰、模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一组规范描述”意识” 6

电子病历系统解决方案

程度的文字，当选择”清晰”时，系统自动将”意识清晰”写入病历中，这样可以规范病历书写用语。

 上下标功能

可以方便地将病历中的任意文字制定为上下标，满足病历书写时的特效需求，如O2、102。

 特殊符号功能

可以方便定义特殊符号，比如：∝，方便医生在病历书写时直接调入。 检验结果提取功能

与医院LIS系统集成后，可以将病人有关检验结果中的数据自动填入病历的指定位置，方便医生录入，减少录入误差。

 检查报告提取功能

与医院PACS、图文工作站系统集成后，可以将病人最新检查报告中的有关内容自动填入病历的指定位置，实现信息共享。

 图片编辑功能

系统提供八大系统图及多个专科图片供临床医生导入系统，也可从指定图片文件导入系统进行图片编辑，还可以将影像系统的图片嵌入。编辑功能包括任意线、直线、圆形、方型等的标注及文字标注等。

 病历预览、打印功能

系统中所有的病历都支持打印预览、病历打印，打印为所见即所得。为满足医院病历管理的需要，灏瀚科技电子病历系统提供灵活方便的病历续打功能，包括病历的连续续打、区域续打。连续续打支持定义标识后的病人病历内容的连续续打；区域续打支持用户指定区域范围的续打，用户只需要拖动鼠标便可定义打印范围和区域，系统只打印指定区域内的病历内容。

 电子签名和数字认证

随着《中华人民共和国电子签名法》的发布，一系列相关法规的出台，为医疗文书电子化运作，尤其是数字证书的应用创造了良好的法律环境和条件。根据司法证据规则以及《电子签名法》第二章数据电文书面形式和第十三条可靠电子签名的要求，医院电子病历等诊疗信息数据必须具有唯一性且可验证，也就是说医院的电子数据生成时必须采取《国标GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

电子病历系统解决方案

ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式进行签名，在电子病历归档时则采取ES-A格式进行签名，这些格式的签名要使用可靠数字证书和可信时间戳。

2.2 住院护士

协助护士核对并处理医生下达的医嘱，对医嘱执行情况进行管理，打印生成各种治疗单、信息卡、催款通知单；完成护理信息处理及病区床位管理等日常工作。提供护理记录；护理计划；护理评价单；护士排班；护理质量控制等功能。支持对病区对一次性卫生材料的申领、申请单打印，提供一次性卫生材料的消耗量查询。记录病人生命体征及相关项目。

2.2.1 三测表

三测表记录的内容包括体温、血压、体重、大便次数、输液量等。病人基本信息自动从HIS中获取，不需要重新录入。系统提供体温单的图表显示功能，由电脑根据输入的体温数据自动画图并显示。体温单能够实现按记录进行续打或按区域进行续打，非常方便日常医疗操作。

2.2.2 常规护理记录

常规护理记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.3 观察项目记录

具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.4 危重、特护记录

电子病历系统解决方案

具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.5 危重症监护中心特护记录

系统能够自动从监护仪获取病人最新的生命体征数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.6 手术护理记录

术前护士检查病人，记录病人的入室时间、病人状态、过敏史、手术体位等相关详细资料，正规及详尽。

2.2.7 用药动态观察记录

能够记录病人用药动态，支持整个病区录入或单个病人录入。系统提供按日期、类别自动汇总各项数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.8 微量血糖测试记录单

能够记录病人的微量血糖测试记录，支持整个病区病人的整体录入或单个病人录入。

电子病历系统解决方案

2.2.9 手术器械、敷料点数管理

病人手术过程中，护士需要对手术器械、敷料等进行点数操作，结果录入系统中。确保手术器械等不会遗留在病人身体里，防止由此而出现的医疗事故。

2.3 统计查询报表

包括床位情况、入院情况、出院情况、病人医嘱、科室收入、病人费用、一次性卫生材料消耗等。

 支持门诊病历、病案首页、住院病历、病程记录、出院记录等医疗文书的书写功能；

 病历的书写支持模板录入方式，方便医生的录入工作；  医生可直接查询调阅检验结果、检查结果；  支持病历归档与待归档处理功能；  支持监护设备信息实时监控功能；

 病历的书写符合卫生部《病历书写规范》，支持双划线、修改留痕、上级医生修改权限控制等；

 支持入院病人评估、三测表及出入量等常规护理记录功能；  支持危重、特护记录、手术护理记录等功能；  支持病历的电子签名认证；  支持病历的续打功能；

 支持病历表单的自定义，以满足医院业务发展和变化的需要。

电子病历系统解决方案

2.4 病历质量控制与评分系统 2.4.1 病历完成情况提醒

当医务人员登陆电子病历临床系统后，如果该登陆人有其他科室的会诊邀请、医院职能管理部门的相关通知、或者还有没有按医疗操作规范完成的病历书写、查房等工作时，系统将会首先弹出一个窗口，提醒该操作人需要尽快处理的相关事宜。

2.4.2 病历书写环节控制

缺项控制：对病历的主要病历项进行监督和控制。

缺陷控制：对主要病历项的关键内容进行监督和控制，不同病种的病历项的内容可能有所不同。

2.4.3 三级查房控制

三级查房功能对上级医生的查房情况进行管理，包括查房时间、查房记录、查房质量等情况进行质控检查，并发出审批意见。

2.4.4 终末质量分析与评分

病历检查与评分功能提供对病历资料的环节质量进行质量评价及终末质量评价，评价的环节包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、医嘱单及各种护理文书等，并可根据各环节的质量进行自动评分。

2.4.5 病历评分统计

病历评分统计功能提供对病区病历书写质量进行统计，可按科室、病区、出

电子病历系统解决方案

院时间等条件进行统计。

2.4.6 病历质控手机短信提示

病历质控手机短信提示包括病历超时完成提醒和终末病历质量提醒。

2.4.7 病例分型管理与分析

电子病历临床系统根据国际上所流行的对病例分析的分类规则，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型四个类型，分别按病重程度对应为A、B、C、D四级，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，说明危重病人越多，因此，CD型率就作为衡量收治病人危重情况的参考指标。

2.4.8 医疗质量控制报表

可依据医院质量管理的需要，结合电子病历临床系统的建设情况，提供相关质量控制报表，包括急诊病历、门诊病历、病区病历、住院病历、住院病历诊疗质量、院内感染管理环境监测、门诊处方质控、万元以上医疗设备质控检查、院内感染管理质控、麻醉质控、放射质控、病理质控、用血情况、手术质控、病区医疗质量保证方案考核成绩评价、优秀病历评选、临床科室医疗质量保证方案评分、麻醉医技医疗质量保证方案评分、急诊危重病人抢救汇总等。

第五篇：中西医儿科见习病历

姓名：林昂性别：男年龄：5岁3月出生地：北京市海淀区

民族：汉族病史陈述者：母亲入院日期：2012年11月25日

主诉：间断腹痛5天余，发现双下肢皮疹1天

现病史：患儿于入院前6天夜间腹痛一次约10分钟，以脐周为主，不剧，能忍受。白

天于幼儿园曾经过食肉类。次日患儿再次腹痛约30分钟，就诊于青铜峡市人民医院，予以

口服“小儿肠胃康颗粒”一天。患儿腹痛情况无好转，且较前加重。4天前再次就诊于青铜

峡人民医院，拟诊“蛔虫症”，予以口服“肠虫清，小儿肠胃康颗粒”1天患儿腹痛症状仍

无好转。3天前就诊于吴忠回中中医院，予以口服中药2天，患儿上述症状不缓解。入院前

1天凌晨急诊于我院儿科急诊，接诊医师查体：双下肢散在粟粒样大小的红色皮疹，略高于

皮面，压之不褪色。行血常规检查：白细胞计数7.54*10^9/L，红细胞计数45.39*10^12/L，血红蛋白149.0g/L,红细胞平均体积84.4fL，血小板计数289.0*10^9/L，中性粒细胞相对值

58.3%，淋巴细胞相对值27.6%，单核细胞相对值13.4%，嗜酸细胞相对值0.7%。腹部彩超：

肝，胆，脾，双肾未见异常。正位腹平片示：上腹部肠管扩张积气，散在短小气液平面。结

合临床;拟诊“过敏性紫癜”。予以建议住院治疗，联系我科无床，门诊留观静脉滴注“西咪

替丁，维生素C，消旋山莨菪碱，复方甘草酸苷”1天。患儿腹痛症状较前好转，今日联系

我科有床，门诊以“过敏性紫癜”收住我科。病程中患儿无发热，有流涕，打喷嚏，偶有阵

发性单声咳，可闻及喉中痰响，无恶心，呕吐，无呕血，便血。无关节疼痛，精神可，食欲

欠佳，小便正常，大便排出不畅需借助开塞露才能排出。

既往史：平素体健，否认慢性病史，否认药物过敏，否认外伤史，否认手术史，否认

输血史，按时按序预防接种卡介苗，脊髓灰质炎，百白破，乙肝，麻疹疫苗。患有过敏性鼻

炎。

个人史：动静力发育不落后于正常同龄儿患儿孕36+7周，出生体重2400g，生后无缺

氧窒息史，其他情况无异常。

家族史：父母健在，家族中无遗传病史。患儿父亲为“乙肝”病毒携带者。

体格检查

一般测量体温36.6℃（R），脉搏100／min，呼吸24／min，血压100／58mmHg），体重

16．0kg，身高108cm。

一般状况发育：发育正常营养：营养中等体位：自动平卧位神志：神志清楚，精神：精神差。

皮肤黏膜皮肤：皮肤弹性正常，无黄染，无水肿，皮疹：双下肢可见零星的粟粒样大

小的红色皮疹，略高于皮面，压之不褪色，左侧脚底部可见——0.5*0.5cm瘀斑，腹壁皮下脂肪厚：未测出血点：全身无皮下出血

淋巴结： 全身表浅淋巴结未触及肿大。

头面部

面容：正常面容面色：面色正常

头颅：头形：头形正常，骨缝闭合，前囟：囟门已闭，眼部：双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球

活动正常，无斜视，无震颤。

耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部： 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔： 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无

出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽

反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部：颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部

胸廓: 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。

肺脏 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：哭时语颤两侧略增强。

叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。

听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。

叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。

听诊：心率100／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。

腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。

触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

直肠肛门外生殖器：外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢: 脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节

局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统: 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克

尼格征均阴性。

检验及其他检查

血常规检查：白细胞计数7.54*10^9/L，红细胞计数45.39*10^12/L，血红蛋白149.0g/L,红细胞平均体积84.4fL，血小板计数289.0*10^9/L，中性粒细胞相对值58.3%，淋巴细胞相对值27.6%，单核细胞相对值13.4%，嗜酸细胞相对值0.7%。腹部彩超：肝，胆，脾，双肾未见异常。正位腹平片示：上腹部肠管扩张积气，散在短小气液平面 初步诊断：

西医诊断： 过敏性紫癜，支气管炎

中医诊断：紫癜

中医证型：胃肠积热

中医治法：泻火解毒，清胃化斑

中医方药：葛根30g 黄芩20g 黄连5g 甘草5g 大黄5g 枳实9g 厚朴6g炒白芍 12g 丹参10g延胡索5g