第一篇：病人请假条
XHTCM/RD-1023
请假保证书
安宁渠中心卫生院住院部：
本人系＿＿科＿＿床病人＿＿＿＿＿＿，本人及家属因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，住院期间＿＿＿请假回家。医师已告知了我目前的病情是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿如回家可能发生＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病变，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能发生的病变，病逝及意外后果，我愿意独自承担回家产生的一切后果，特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。
请假人：值班医生：
请假日期：年月日时分
XHTCM/RD-1023
请假保证书
安宁渠中心卫生院住院部：
本人系＿＿科＿＿床病人＿＿＿＿＿＿，本人及家属因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，住院期间＿＿＿请假回家。医师已告知了我目前的病情是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿如回家可能发生＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病变，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能发生的病变，病逝及意外后果，我愿意独自承担回家产生的一切后果，特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。
请假人：值班医生：
请假日期：年月日时分
第二篇：病人请假外出协议书
病人请假外出协议书
甲方：
乙方： 床号： 住院号： 联系电话：
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：
1、乙方离开医院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，并遵医嘱服药等。
4、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
5、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方： 医生签名： 年 月 日 时 分 乙方（病人或监护人签名）： 年 月 日 时 分 病人离开时间： 年 月 日 时 分
值班医生或护士签名： 病人或监护人签名： 病人返回时间： 年 月 日 时 分
值班医生或护士签名： 病人或监护人签名： 病人离开时间： 年 月 日 时 分
值班医生或护士签名： 病人或监护人签名： 病人返回时间： 年 月 日 时 分
值班医生或护士签名： 病人或监护人签名：
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第三篇：病人请假外出协议书
病人请假外出协议书
甲方：
乙方： 床号： 住院号： 联系电话：
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：
1、乙方离开医院时间从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
6、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方： 医生签名： 年 月 日 时 分 乙方（病人或监护人签名）： 年 月 日 时 分 病人返回时间： 年 月 日 时 分
值班医生或护士签名： 年 月 日 时 分 病人或监护人签名： 年 月 日 时 分 请假书里没有提到医保病人离开医院，费用将不能被医保中心报销，必须要把这点也讲清楚。否则病例就成了作假
合同法：第五十三条 合同中的下列免责条款无效：
（一）造成对方人身伤害的；
第四篇：病人请假协议书
病人请假外出协议书
甲方： 锡盟妇幼保健院儿科
乙方：床号：住院号：联系电话：
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙
方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：
1、乙方离开医院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员
报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求
救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，并遵医嘱服药等。
4、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其
家属（或监护人）承担。
5、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方：医生签名：年月日时分
乙方（病人或监护人签名）：年月日时分
病人离开时间：年月日时分
值班医生或护士签名：病人或监护人签名：
病人返回时间：年月日时分
值班医生或护士签名：病人或监护人签名：
病人离开时间：年月日时分
值班医生或护士签名：病人或监护人签名：
病人返回时间：年月日时分
值班医生或护士签名：病人或监护人签名：
第五篇：病人外出未执行请假流程
病人外出未执行请假流程
1.患者住院期间不外出得私自离院外出。各科室在患者入院时必须详细告知患者《入院须知》，并由患者或家属、监护人签字。2.各科室对病情危重、不稳定患者，离院后有意外发生的高危因素患者，应绝对禁止离院外出，如私自外出，按自动出院处理。3.患方（患者或监护人）提出离院外出申请，住院科室医师需审核患者病情，告知患者病情及离院风险，劝阻患者留院观察治疗，劝阻无效坚持离院者，必须签署《住院患者请假外出协议书》，约定离院时间、返回时间（具体到时分）、联系人，交代离院注意事项，双方签名后在值班护士处办理离院。
4.告知外出期间病情变化，按就近抢救原则向120或医院求救，同时及时通知科室。
5.值班护士在患者外出之前将所需继续服用的药物交给患方，指导患方按照医嘱按时服药，不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。护士在协议书上签名，协议留存病历。
6.告知外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。
7.患者回院向值班护士报告，值班护士在《住院患者请假外出协议书》中记录返院时间并签字。协议书原件留存病历归档。
8.值班医生或护士发现患者私自外出，按照患者病历中联系方式及时与患方取得联系，告知归院时限，逾期自动出院。
9.护士发现患者私自外出及逾期未归2小时未取得联系时，报告值班医生，做好病程记录；
6小时内未取得联系报告科主任；8小时报保卫科、总值班及带班领导，办理自动出院；
24小时未取得联系报公安机关。
10.各科室医生、护士做好患者外出请假相关告知，病程记录、体温单、巡回等医疗文书如实记录。
11.各科室人员未按照本制度执行，造成医疗纠纷的承担其责任。
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