天津大学学生医疗保险告知书2012年

第一篇：天津大学学生医疗保险告知书2012年

天津大学2012年学生医疗保险告知书

为保证学生身体健康，使学生在学期间得到基本医疗保障，同时减轻其家庭经济负担，我校学生医疗费用报销采取的是天津市城乡居民医疗保险（以下称社保）与商业补充医疗保险（以下称商保）相结合（以下称双险）的方式。保险费用基本由学生个人负担，但天津市政府与学校均对符合条件参加医疗保险的学生给予适当的保险费补贴。依据《天津市城乡居民基本医疗保险规定》和商业保险公司相关条款等规定，现将学生参加医疗保险和医疗费用报销和管理的具体办法明确如下：

一、参加学生医疗保险的范围

凡符合天津大学新生注册条件，并按照教育部关于《普通高等学校体检标准》（修订）的通知（教学司[1999]24号）规定的标准经复检合格的入学新生，取得学籍后，统一参加学生医疗保险。

二、参加学生医疗保险的程序和保险责任

（一）参加学生医疗保险的程序

1、医疗保险费的缴纳标准：学生加入双险应缴医疗保险费为每生每年195元，其中，由政府按照学制年限为正式的普通参保学生每生每年补贴50元，贫困学生（含重度残疾、享受低保待遇、享受特困救助的特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生）补贴100元，学校为所有正式的参保学生按照学制年限每生每年补贴10元，所以，普通学生每人每年应缴纳保费为135元，贫困生（经学校按规定审核程序批准认定后）每人每年应缴纳保费为85元（认定前先按普通生交费，认定后再办退费），均按照学制年限在入学时一次性缴清。

2、医疗保险费的缴纳手续：为了使学生医保工作管理有序和方便学生缴费，所有新生要在入学时按照学制年限一次性缴纳本人应缴的全部医疗保险费，由学校财务处负责代收，学校学生健康医疗保险办公室负责代缴。凡不参加医保的同学，由本人写出书面申请，经家长同意签字后到所在学院登记盖章，在保险生效前，学保办要按登记情况，再统一通知集中办理退款的时间。学校认定为贫困生的学生，由学工部给出名单后，统一办理政府补贴部分款项的退费。但必须说明的是，凡未参加医保的学生，学校不予承担该生的任何医疗费用，即不参加医保的学生在校期间所发生的任何医疗费用将完全由学生个人负担。

3、医疗保险生效日期的确认：新生身体复检合格后，由学校学生健康医疗保险办公室（以下简称学保办）负责核对和上报参加医疗保险的学生名单、身份证号、缴保险费情况等资料，自保险公司审核并下达保单之日起一个月免责期后保险生效，由保险公司按学生所缴医疗保险费的学制年限承担保险责任。

三、保险公司承担的保险责任

（一）疾病门诊医疗保险金、补充疾病门诊医疗保险金和就医程序

1、参保学生在每个保险期内（一个学年度）因疾病需进行门诊治疗，必须在校医院进行刷卡或提供身份证就医，由社保就其在600元—3000元之间合理且必要的门诊医疗费用，含药费、治疗费、检查费、化验费、特殊检查治疗费、门诊手术费等，按照30%的比例给予报销（按规定只限在校医院就医）；同时由商保对学生每学年在0-600元之间以及600-3000元之间扣除社保已经报销金额后的差额部分，按55%的比例给付补充医疗保险金最高限额为1000元。假期回家的门（急）诊费用全部由参保学生自负。（注：起付标准如有调整按照调整后标准执行）

2、具体就医程序是：学生患病必须先到校医院刷卡或提供身份证就医，确因病情需要，接诊医师会给学生开具转诊单【转诊单不可后补，且一张转诊单只限就医一次（包括看同一种病）】，学生持转诊单到学保办盖章后，方可到医师转入的指定定点医院（见第五项）就医，学生突发急症可直接到指定的定点医院就医，但必须确属急症病种且限药三天（有急症病历、门诊专用收据上要盖有急诊章），后续治疗均应回校医院进行。如因病情需要进行特殊检查（急症除外）且检查项目费用在100元以上的，须经学保办审批同意后方可进行检查，否则保险公司不予赔付。经转诊在校外指定医院就医的只能在商保报销。

（二）住院医疗保险金、补充住院医疗保险金

1、住院医疗保险金：参保学生在每个保险期内（一个学年度内）发生18万元以下的住院医疗费，需在定点医院刷卡就医（就医前一定告知医疗机构是医保患者），根据就医医院级别的不同，按不同的比例（即一级医院75%，起付线为100元；二级医院65%，起付线为300元；三级医院55%，起付线为500元）由社保给予报销。

参保学生因肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗、癌症的放疗、化疗、镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病；血友病；肝移植术后抗排异治疗；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜等十二种门诊特殊病种发生的门诊医疗费用（需事先到三级医院进行门诊特殊病登记），由社保按照住院的报销比例予以报销。

2、补充住院医疗保险金：参保学生在保单生效30日后发生的符合社保规定的住院医疗费用在6.6万元以下的，经社保报销后的超起付标准自负比例部分及起付线部分，商保根据医院级别的不同按不同的比例（一级医院80%；二级医院85%；三级医院90%）给付补充住院医疗保险金，带病投保的病种不予给付补充住院医疗保险金。

（三）意外伤害保险金

1、意外伤害身故保险金：参保学生在保险期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内身故的，由商保一次性给付意外伤害身故保险金5万元，对该参保学生的保险责任终止。

2、意外伤害残疾保险金：参保学生在保险期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内造成身体残疾，视伤残情况，按照鉴定伤残的等级由商保给予1的万——3.5万元的一次性补助。

3、意外伤害医疗保险金：参保学生在保险期内因意外伤害事故并在医院进行治疗，就其自事故发生之日起180日内支出的合理医疗费用在6000元以下的部分，由商保按照70%的比例给付意外伤害医疗保险金。因意外伤害发生的医疗费用超过6000元的，超出部分应由社保报销的部分，由商保按照社保规定的赔付标准先行垫付给予报销，所需资料以社保规定为准。

4、商保对同一意外伤害事故，遵医嘱自施内固定术之日起1年内必须进行二次手术而产生的合理医疗费用给付保险金。

四、保险公司除外责任

1、对于补充医疗保险金，商保在每一保险年度，对上一年度已经赔付的慢性疾病、未治愈疾病及意外伤害残疾、意外伤害医疗或初次参加医疗保险前已患的先天性疾病、遗传性疾病及其并发症（即带病投保）不承担保险责任。其他按天津市社保标准执行。

2、未告知的既往症；

3、挂号费、咨询费、特护费、陪住费、出诊费、查体费、婚前检查费、气功费、个人防疫费（含注射各类疫苗及为注射疫苗而发生的化验等相关费用）、煎药费、空调费、救护车费、验光费、配镜费、镶牙费，各种美容、矫形手术费、疗养、视力矫正术、非意外事故所致整容手术、一次性材料费等；

4、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICO-10）》为准）；

5、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；

6、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICO-10）》为准）；

7、因打架斗殴、酗酒、违法违规驾车肇事、自杀自残、服用、吸食或注射毒品等原因所发生的医疗费用；

8、椎间盘突出症（不含社保）；

9、出国和在港、澳、台地区探亲、考察、进修、出差期间所发生的医疗费用；

10、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

11、投保人故意杀害、伤害被保险人或被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤；

12、被保险人因整容或其他手术导致医疗事故和被保险人未遵医嘱而私自服用、涂用、注射药物；

13、战争、军事行动、**或武装叛乱及核爆炸、核辐射、核污染；

14、不在医疗保险范围内的自费药品和自费项目及在非定点医院就医发生的所有医疗费用；

15、不属于城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、和医疗服务设施目录支付的医疗费用；

16、参保学生如有故意欺诈行为，保险公司将不予承担所有医疗费用并且取消其参保资格，学校和保险公司有权追究参保学生的责任。

五、指定的定点医院

1、综合医院：天津大学医院（首诊医院）、天津市医科大学总医院、天津市第一中心医院（本部）、天津市中医学院一附属医院。

2、专科医院：天津市肿瘤医院（肿瘤）、天津医院（骨科）、天津市环湖医院（脑系科）、天津市胸科医院（心血管）、天津市海河医院、天津市眼科医院（眼科）、天津市第四医院（烧伤科）、天津市传染病医院（传染病）、天津市南开医院、天津市安定医院、天津市中心妇产科医院、天津医科大学口腔医院、天津市结核病控制中心、天津市人民医院、中国医学科学院血液病医院。

3、参保学生发生意外伤害事故，可就近在社保定点的区、县级以上医院门诊就医；因意外伤害事故需住院治疗的，必须经学保办同意并出具证明，方可到指定定点医院住院治疗。

4、在外地发生意外伤害事故需急诊住院救治的参保学生，可在出险当地选择就近医院紧急治疗，但必须在48小时内通知商保（电话：95510），否则商保对发生的医疗费用不予赔付；

在天津地区因意外伤害事故需紧急救治的参保学生，可在出险当日选择就近医院紧急住院治疗，但自允许转诊的第二日起必须转至指定医院治疗。对于可择期在外地住院或手术治疗的，须事先向商保提出书面申请（交学保办提交或联系95510），经同意后可到商保认可的医院就诊，否则商保对发生的医疗费用不予赔付。

六、保险赔付

（一）申报医疗费用手续及所需资料

1、参保学生申报疾病门（急）诊医疗费用，首先按规定必须在校医院刷卡或持身份证挂号就医，交医疗费用时，800元以内先全额自负，800-3000元部分由社保报销30%，学生只交个人自负比例部分和自费部分费用；再按规定的报销时间持学生证，校园龙卡，门诊病历，门诊收据（红联），药品处方底联，检查费、化验费的报告和清单，治疗费、手术费的明细清单（每份就医单据均按此顺序排列），在校外就医的还必须有校医院医师开具的转诊单，到校医院四楼医疗保险报销室交报销单据及相关资料，由商保对0-800元及800-3000元扣除社保报销费用后的差额部分，按55%的比例给付医疗保险金。

2、参保学生发生住院费用，须先在社保定点医院刷卡或持身份证就医，交医疗费用时，只交起付线和超起付线自负部分以及自费部分费用。出院后再备齐以下材料到校医院二楼学保办办理补充住院医疗保险金的申报：本人写一份生病经过（加盖学院办公室盖章）、诊断证明书（加盖诊断证明章）、身份证（正反面）和学生证的复印件、住院病历的复印件（含首页、入院记录、手术记录、病理报告、出院记录）、住院收据红联、社保支字2号表（加盖医保章）。

3、参保学生申报意外伤害保险费用需备齐以下材料后到校医院二楼学保办办理：

（1）身份证（正反面）和学生证的复印件（A4纸）。

（2）参保学生本人写出发生意外的经过，由所在学院办公室盖章（必须是学院章，A4纸）。

（3）由证明人写出证明发生意外的事实，由学院办公室盖章（A4纸）。

（4）由首诊医院开具的诊断证明书（加盖诊断证明章）。

（5）放射、CT、核磁报告单原件（本人需要可留复印件），检查、治疗费用的明细清单。

（6）意外伤害每次的就诊病历和所有门诊收据（红、蓝联）及处方。

4、参保学生自发生意外伤害事故之日起半年内不向商保提出理赔要求的，视为自动放弃本次应理赔待遇。

特别说明：意外伤害发生后，须在48小时内报商保（95510）或学保办27406762（以口头、电话、电报、传真、特快专递等均可），说明发生意外的原因、地点、疾病或伤害的程度、所住医院等情况。

（二）申报的地点：门（急）诊在校医院四楼医疗保险报销室；住院和意外在校医院二楼学保办。

（三）申报的时间：

1、申报商保门（急）诊医疗费用为每周五上午8：20—11:40;下午2：00—5：30（如有调整另行通知）；

2、住院发生的医疗费用在出院后、意外伤害治愈后180天内，随时到校医院二楼学保办办理理赔申请。

3、每年度寒、暑假的报销时间由学保办根据情况另行通知。

（四）理赔款给付方式：学校学保办每周向商保公司上缴一次申报资料，由商保公司审核后于10日内将赔付款划入每名申报医疗费用学生的指定帐户中。

七、其他注意事项

1、参保学生寒、暑假期间在校医院或指定定点医院（有转诊单）就医发生的门急诊医疗费用按规定报销；根据学校教学计划安排，学生在寒、暑假期间在外地实习时，因急症发生的医疗费用，需提供学校教务处教学计划安排表后，按规定手续给予报销；学生因病择期回家（外地）实施手术发生住院费用，必须先经商保备案后，方可按规定经社保报核后由商保给予补充报销。

2、参保学生因特殊原因（如退学、休学、被开除）离校，办理离校手续后，保险责任自离校之日起终止。

3、参保学生每学年的保险期为当年的9月份至下一年的8月底，所以参保学生必须在每学年末（8月31日前）将本学年度发生的医疗费用报销完毕，过期将不能再报销。非毕业生在8月底发生的医药费用可顺延一周办理报销，毕业生的医疗费用必须在学校派遣日之前报销完毕。

延期派遣的学生保险期限与正常派遣的学生的保险期限相同，如延期派遣的学生继续投保，必须持学院开具延期派遣证明并在医疗保险到期日前按年补交保险费，方可继续享受医疗保险。

八、本告知书由学生健康医疗保险办公室负责解释，九、本告知书内容将在天外天求实BBS公布，相关内容如有变更，请参保学生随时登录查看变更通知。

联系人： 肖婷联系电话：27406762

联系人： 李令祥联系电话：27409517

学号：收据号：

学院：专业：

身份证号：

天津大学学生健康医疗联系电话：

保险办公室

被保险人签字：

2012年 9 月日2012年 9 月日

第二篇：天津大学2010年学生医疗保险告知书

天津大学2010年学生医疗保险告知书

为保证学生身体健康，使学生在学期间得到基本医疗保障，同时减轻其家庭经济负担，我校学生医疗费用报销采取的是天津市城乡居民医疗保险（以下称社保）与商业补充医疗保险（以下称商保）相结合（以下称双险）的方式。保险费用基本由学生个人负担，但天津市政府与学校均对符合条件参加医疗保险的学生给予适当的保险费补贴。依据《天津市城乡居民基本医疗保险规定》和中国平安保险公司（即商业保险公司）相关条款等规定，现将学生参加医疗保险和医疗费用报销和管理的具体办法明确如下：

一、参加学生医疗保险的范围

凡符合天津大学新生注册条件，并按照教育部关于《普通高等学校体检标准》（修订）的通知（教学司[1999]24号）规定的标准经复检合格的入学新生，取得学籍后，统一参加学生医疗保险。

二、参加学生医疗保险的程序和保险责任

（一）参加学生医疗保险的程序

1、医疗保险费的缴纳标准：学生加入双险应缴医疗保险费为每生每年195元，其中，由政府按照学制年限为正式的普通参保学生每生每年补贴50元，贫困学生（含重度残疾、享受低保待遇、享受特困救助的特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生）补贴100元，学校为所有正式的参保学生按照学制年限每生每年补贴10元，所以，普通学生每人每年应缴纳保费为135元，贫困生（经学校按规定审核程序批准认定后）每人每年应缴纳保费为85元（认定前先按普通生交费，认定后再办退费），均按照学制年限在入学时一次性缴清。

2、医疗保险费的缴纳手续：为了使学生医保工作管理有序和方便学生缴费，所有新生要在入学时按照学制年限一次性缴纳本人应缴的全部医疗保险费，由学校财务处负责代收，学校学生健康医疗保险办公室负责代缴。凡不参加医保的同学，由本人写出书面申请，经家长同意签字后到所在学院登记盖章，在保险生效前，学保办要按登记情况，再统一通知集中办理退款的时间。学校认定为贫困生的学生，由学工部给出名单后，统一办理政府补贴部分款项的退费。但必须说明的是，凡未参加医保的学生，学校不予承担该生的任何医疗费用，即不参加医保的学生在校期间所发生的任何医疗费用将完全由学生个人负担。

3、医疗保险生效日期的确认：新生身体复检合格后，由学校学生健康医疗保险办公室（以下简称学保办）负责核对和上报参加医疗保险的学生名单、身份证号、缴保险费情况等资料，自保险公司审核并下达保单之日起一个月免责期后保险生效，由保险公司按学生所缴医疗保险费的学制年限承担保险责任。

三、保险公司承担的保险责任

（一）疾病门诊医疗保险金、补充疾病门诊医疗保险金和就医程序

1、参保学生在每个保险期内（一个学）因疾病需进行门诊治疗，必须在校医院进行刷卡或提供身份证就医，由社保就其在800—3000元之间合理且必要的门诊医疗费用，含药费、治疗费、检查费、化验费、特殊检查治疗费、门诊手术费等，按照30%的比例给予报销（按规定只限在校医院就医）；同时由商保对学生每学年在0-800元之间以及800-3000元之间扣除社保已经报销金额后的差额部分，按55%的比例给付补充医疗保险金最高限额为1000元。假期回家的门（急）诊费用全部由参保学生自负。

2、具体就医程序是：学生患病必须先到校医院刷卡或提供身份证就医，确因病情需要，接诊医师会给学生开具转诊单【转诊单不可后补，且一张转诊单只限就医一次（包括看同一种病）】，学生持转诊单到学保办盖章后，方可到医师转入的指定定点医院（见第五项）就医，学生突发急症可直接到指定的定点医院就医，但必须确属急症病种且限药三天（有急症病历、门诊专用收据上要盖有急诊章），后续治疗均应回校医院进行。如因病情需要进行特殊检查（急症除外）且检查项目费用在100元以上的，须经学保办审批同意后方可进行检查，否则保险公司不予赔付。经转诊在校外指定医院就医的只能在商保报销。

（二）住院医疗保险金、补充住院医疗保险金

1、住院医疗保险金：参保学生在每个保险期内（一个学内）发生18万元以下的住院医疗费，需在定点医院刷卡就医（就医前一定告知医疗机构是医保患者），根据就医医院级别的不同，按不同的比例（即一级医院65%，无起付线；二级医院60%，起付线为300元；三级医院55%，起付线为500元）由社保给予报销。

参保学生因肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗、癌症的放疗、化疗、镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病；血友病；肝移植术后抗排异治疗；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜等十二种门诊特殊病种发生的门诊医疗费用，按照上述住院的报销比例由社保予以报销。

2、补充住院医疗保险金：参保学生在保单生效30日后发生的符合社保规定的住院医疗费用在6.6万元以下的，经社保报销后的超起付标准自负比例部分及起付线部分，商保根据医院级别的不同按不同的比例（一级医院80%；二级医院85%；三级医院90%）给付补充住院医疗保险金，带病投保的病种不予给付补充住院医疗保险金。

（三）意外伤害保险金

1、意外伤害身故保险金：参保学生在保险期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内身故的，由商保一次性给付意外伤害身故保险金3万元，对该参保学生的保险责任终止。

2、意外伤害残疾保险金：参保学生在保险期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内造成身体残疾，视伤残情况，按照鉴定伤残的等级由商保给予一次性补助，具体标准为：伤残等级为4级的，补助1万元；伤残等级为3级的，补助1.5万元；伤残等级为2级的，补助2万元；伤残等级为1级的，补助2.5万元，多次伤残的累计赔偿金额之和以该生的意外伤害保险保额3万元为限。

同一参保学生的意外伤害身故及意外伤害残疾保险金累计给付以该生的“意外伤害保险金额”为限。

3、意外伤害医疗保险金：参保学生在保险期内因意外伤害事故并在医院进行治疗，就其自事故发生之日起180日内支出的合理医疗费用在3000元以下的部分，由商保按照80%的比例给付意外伤害医疗保险金。因意外伤害住院治疗发生的医疗费用超过3000元的部分，由商保按照社保规定的赔付标准先行垫付给予报销，所需资料以社保规定为准。

4、商保对同一意外伤害事故，遵医嘱自施内固定术之日起1年内必须进行二次手术而产生的合理医疗费用给付保险金，且累计给付金额以约定保险金额为限。

四、保险公司除外责任

1、对于补充医疗保险金，商保在每一保险，对上一已经赔付的慢性疾病、未治愈疾病及意外伤害残疾、意外伤害医疗或初次参加医疗保险前已患的先天性疾病、遗传性疾病及其并发症（即带病投保）不承担保险责任。其他按天津市社保标准执行。

2、未告知的既往症；

3、挂号费、咨询费、特护费、陪住费、出诊费、查体费、婚前检查费、气功费、个人防疫费（含注射各类疫苗及为注射疫苗而发生的化验等相关费用）、煎药费、空调费、救护车费、验光费、配镜费、镶牙费，各种美容、矫形手术费、疗养、视力矫正术、非意外事故所致整容手术、一次性材料费等；

4、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICO-10）》为准）；

5、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；

6、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICO-10）》为准）；

7、因打架斗殴、酗酒、违法违规驾车肇事、自杀自残、服用、吸食或注射毒品等原因所发生的医疗费用；

8、椎间盘突出症（不含社保）；

9、出国和在港、澳、台地区探亲、考察、进修、出差期间所发生的医疗费用；

10、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

11、投保人故意杀害、伤害被保险人或被保险人故意犯罪或拒捕、故意自伤；

12、被保险人因整容或其他手术导致医疗事故和被保险人未遵医嘱而私自服用、涂用、注射药物；

13、战争、军事行动、**或武装叛乱及核爆炸、核辐射、核污染；

14、不在医疗保险范围内的自费药品和自费项目及在非定点医院就医发生的所有医疗费用；

15、不属于城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、和医疗服务设施目录支付的医疗费用；

16、参保学生如有故意欺诈行为，保险公司将不予承担所有医疗费用并且取消其参保资格，学校和保险公司有权追究参保学生的责任。

五、指定的定点医院

1、综合医院：天津大学医院（首诊医院）、天津市医科大学总医院、天津市第一中心医院（本部）、天津市中医学院一附属医院。

2、专科医院：天津市肿瘤医院（肿瘤）、天津医院（骨科）、天津市环湖医院（脑系科）、天津市胸科医院（心血管）、天津市海河医院、天津市眼科医院（眼科）、天津市第四医院（烧伤科）、天津市传染病医院（传染病）、天津市南开医院、天津市安定医院、天津市中心妇产科医院、天津医科大学口腔医院、天津市结核病控制中心、天津市人民医院、中国医学科学院血液病医院。

3、参保学生发生意外伤害事故，可就近在社保定点的区、县级以上医院门诊就医；因意外伤害事故需住院治疗的，必须经学保办同意并出具证明，方可到指定定点医院住院治疗。

4、在外地发生意外伤害事故需急诊住院救治的参保学生，可在出险当地选择就近医院紧急治疗，但必须在48小时内通知商保（电话：95512），否则商保对发生的医疗费用不予赔付；在天津地区因意外伤害事故需紧急救治的参保学生，可在出险当日选择就近医院紧急住院治疗，但自允许转诊的第二日起必须转至指定医院治疗。对于可择期在外地住院或手术治疗的，须事先向商保提出书面申请（交学保办提交或联系95512），经同意后可到商保认可的医院就诊，否则商保对发生的医疗费用不予赔付。

六、保险赔付

（一）申报医疗费用手续及所需资料

1、参保学生申报疾病门（急）诊医疗费用，首先按规定必须在校医院刷卡或持身份证挂号就医，交医疗费用时，800元以内先全额自负，800-3000元部分由社保报销30%，学生只交个人自负比例部分和自费部分费用；再按规定的报销时间持学生证，校园龙卡，门诊病历，门诊收据（红联），药品处方底联，检查费、化验费的报告和清单，治疗费、手术费的明细清单（每份就医单据均按此顺序排列），在校外就医的还必须有校医院医师开具的转诊单，到校医院四楼医疗保险报销室交报销单据及相关资料，由商保对0-800元及800-3000元扣除社保报销费用后的差额部分，按55%的比例给付医疗保险金。

2、参保学生发生住院费用，须先在社保定点医院刷卡或持身份证就医，交医疗费用时，只交起付线和超起付线自负部分以及自费部分费用。出院后再备齐以下材料到校医院二楼学保办办理补充住院医疗保险金的申报：本人写一份生病经过（加盖学院办公室盖章）、诊断证明书（加盖诊断证明章）、身份证（正反面）和学生证的复印件、住院病历的复印件（含首页、入院记录、手术记录、病理报告、出院记录）、住院收据红联、社保支字2号表（加盖医保章）。

3、参保学生申报意外伤害保险费用需备齐以下材料后到校医院二楼学保办办理：（1）身份证（正反面）和学生证的复印件（A4纸）。

（2）参保学生本人写出发生意外的经过，由所在学院办公室盖章（必须是学院章，A4纸）。（3）由证明人写出证明发生意外的事实，由学院办公室盖章（A4纸）。（4）由首诊医院开具的诊断证明书（加盖诊断证明章）。

（5）放射、CT、核磁报告单原件（本人需要可留复印件），检查、治疗费用的明细清单。（6）意外伤害每次的就诊病历和所有门诊收据（红、蓝联）及处方。

4、参保学生自发生意外伤害事故之日起半年内不向商保提出理赔要求的，视为自动放弃本次应理赔待遇。特别说明：意外伤害发生后，须在48小时内报商保（95512）或学保办27406762（以口头、电话、电报、传真、特快专递等均可），说明发生意外的原因、地点、疾病或伤害的程度、所住医院等情况。

（二）申报的地点：门（急）诊在校医院四楼医疗保险报销室；住院和意外在校医院二楼学保办。

（三）申报的时间：

1、申报商保门（急）诊医疗费用为每周二和周四的下午2：00—5：30（如有调整另行通知）；

2、住院发生的医疗费用在出院后、意外伤害治愈后180天内，随时到校医院二楼学保办办理理赔申请。

3、每寒、暑假的报销时间由学保办根据情况另行通知。

（四）理赔款给付方式：学校学保办每周向商保公司上缴一次申报资料，由商保公司审核后于10日内将赔付款返回学校学保办，再由学保办将赔付款划入每名申报医疗费用学生的校园龙卡中。

七、其他注意事项

1、参保学生寒、暑假期间在校医院或指定定点医院（有转诊单）就医发生的门急诊医疗费用按规定报销；根据学校教学计划安排，学生在寒、暑假期间在外地实习时，因急症发生的医疗费用，需提供学校教务处教学计划安排表后，按规定手续给予报销；学生因病择期回家（外地）实施手术发生住院费用，必须先经商保备案后，方可按规定经社保报核后由商保给予补充报销。

2、参保学生因特殊原因（如退学、休学、被开除）离校，办理离校手续后，保险责任自离校之日起终止。

3、参保学生每学年的保险期为当年的9月份至下一年的8月底，所以参保学生必须在每学年末（8月31日前）将本学发生的医疗费用报销完毕，过期将不能再报销。非毕业生在8月底发生的医药费用可顺延一周办理报销，毕业生的医疗费用必须在学校派遣日之前报销完毕。

延期派遣的学生保险期限与正常派遣的学生的保险期限相同，如延期派遣的学生继续投保，必须持学院开具延期派遣证明并在医疗保险到期日前按年补交保险费，方可继续享受医疗保险。

八、本告知书由学生健康医疗保险办公室负责解释，九、本告知书内容将在天外天求实BBS公布，相关内容如有变更，请参保学生随时登录查看变更通知。

联系人： 肖婷 联系电话：27406762 联系人： 李令祥 联系电话：27409517 学号： 收据号：

学院： 专业：

身份证号：

天津大学学生健康医疗 联系电话：

保险办公室 被保险人签字：

2010年 9 月 日 2010年 9 月 日

第三篇：学生医疗保险告知书

湖 北 科 技 学 院 学 生 医 疗 保 险 告 知 书

湖北科技学院学生工作部（处）

湖北科技学院大学生医疗保险注意事项

一、大学生城镇居民基本医疗保险

（一）、普通门诊

1、学生基本医疗保险门诊就诊定点校医院（急诊除外），就诊学生凭医疗保险卡、门诊病历到校医院就诊

2、校医院普通门诊报销时间，每月21日—27日（节假日除外）

3、学生普通门诊每学年报销金额上限为200元，具体计算公式为：(已发生医疗费用--40)×45%

（二）大病门诊

各种恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、重症肝炎、血友病、红斑狼疮为门诊大病，经医保经办机构审核确认后，其门诊合规医疗费每人每学年限额20000元，医保基金支付40%

（三）、住院治疗

1、我院学生住院定点医院原则上由附属二医院承担，如因各种原因到咸宁市中心医院住院治疗，入院第二天后必须到咸宁市中心医院二楼医保中心办公室备案

2、本地定点医疗机构确因技术和设备条件所限不能诊治的疾病，由咸宁市中心医院（二楼医保中心办公室）出具转院转诊病情诊断证明，学生或家属到医保经办机构办理转院转诊手续；危重、抢救病人，先转院，后补办有关手续，未履行手续者不予报销医疗费用

（四）、参保学生在见习实习、各种假期及临时外出因急诊或需住院治疗的，可就近选择医疗机构就医，但必须在入院三日内由其本人或

家属向咸宁市医保中心报案，报案电话：0715-8235910，未报案者一律不予报销医疗费用

（五）非温泉、咸安城区医保定点机构住院报销需提供以下理赔材料

1、身份证、学生证、医保证原件

2、门诊病历原件、诊断证明书原件（盖公章）、费用发票原件、费用明细清单、相关检查报告原件、住院病历复印件，包括住院病案首页、入院记录、出院记录或出院小结、长期医嘱、临时医嘱等，上述材料复印件须加盖医院病案室公章

3、如学生购买了商业保险（附加学平险），仍可继续报销，具体流程为：学生携带上述理赔材料复印件及分割单（学生住院医疗发生费用、已报销金额、个人自筹等证明单），对个人自筹部分再予以报销

（六）学生住院医疗保险起付标准以下由个人支付，起付标准以上至封顶额由医保基金按比例支付：

参保学生在一个保险内，无论住院或转院几次，起付线不超过500元

（七）学生医保证因故遗失，个人自带一张照片、学生证及身份证直接到咸宁市医保中心（咸宁市人力资源与社会保障局二楼）补办，交工本费10元

二、大学生商业保险（附加学平险）

学生商业保险保险（附加学平险）只报销住院医疗费用

学生购买商业保险保险（附加学平险）后，请妥善保管保险单，发生住院医疗费用后，先报销城镇居民基本医疗保险部分，再报销商业保险保险（附加学平险）部分，具体流程见第一条第（五）款第3项

（一）各家商业保险公司联系电话如下：

1、中国人寿咸宁市分公司

服务电话：0715—8266337（节假日除外），95519

地址：咸宁市滨河东路5号

2、中国人寿温泉支公司

服务电话：0715—8266337（节假日除外），95519

地址：咸宁市滨河东路5号

3、中国人寿咸安支公司

服务电话：0715—8327777（节假日除外），95519

地址：咸安区淦河大道50号

4、太平洋保险咸宁中心支公司

服务电话：0715—8111807（节假日除外），95500

地址：咸宁市咸宁大道95号

5、中国人保财险咸宁分公司

服务电话：95518

地址：咸宁市温泉路43号

6、渤海保险咸宁中心支公司

服务电话：400-611-6666

地址：咸宁市咸宁大道19号

（二）、学生住院治疗，入院三日内由其本人或家属向参保商业保险公司报案

（三）、保险理赔材料

1、身份证、学生证、保险单的复印件

2、住院治疗须提供：门诊病历原件、诊断证明书原件（盖公章）、费用发票原件、费用明细清单、相关检查报告原件、住院病历复印件（包括住院病案首页、入院记录、出院记录或出院小结、长期医嘱、临时医嘱，这些材料复印件须加盖医院病案室章）

3、意外伤害门诊治疗须提：门诊病历原件、诊断证明书原件、费用发票原件、相关检查报告原件

4、参保学生身故须提供以下资料：身故证明书原件、户籍注销证原件、火化证原件、受益人身份证复印件，给付金须受益人或法定继承人亲自领取

三、学生购买多种医疗保险报销顺序依次为，1、大学生城镇居民基本医疗保险，2、新型农村合作医疗保险，3、学生商业保险（附加学平险）

班主任签名：

二零一三年十二月学生签名：日

第四篇：医疗保险住院患者告知书

城镇职工（居民）医疗保险住院患者告知书

我院是城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的定点医院，为使您在住院期间能得到优质的医疗服务，出院是及时结算，根据劳动保障部门的要求，现就您住院期间 做到和注意的有关事项告知如下，请您配合：

一、医院负有对您身份的核对责任。本《告知书》相关内容，您的经治医师最迟应于您入院次日前告知您或您的家属，并请您或您的家属在本《告知书》上签字确认。

二、根据“城镇职工（居民）医疗保险参保病人须于入院2日内（节假日顺延）到医疗保险处办理住院登记备案手续，否则发生的住院费用不予报销”的规定，为此提醒您按规定及时办理。（医院为您代办入、出院、医保备案手续，请您在住院2日内及时出具您的《医保证》，因您的原因造成的延期登记责任，医院不予负责。）

三、住院期间，请您自觉遵守医院管理，遵守医疗保险有关规定，劳动保障部门将对您的住院情况随时进行检查核实，如发现您两次无正当理由不在病床，发生的住院费用将不予报销。因此，您不能擅自离开医院，更不能夜间回家居住，如有特殊情况须写出理由充分的书面请假条（详见附表），经治医师签字批准后方可离开医院（主治医师只有一次批准权利）。

四、为减轻您的个人负担，我院将在治疗效果相同的情况下，尽量使用社会医疗保险“三个目录”内的药品、诊疗项目，和医疗服务设施。如果经治医师使用自费药品，或自费诊疗项目、应书面告知您或您的家属，并经您或您的家属签字同意后方可使用。

五、您在医院治疗过程中，如发现医院有违反城镇职工（居民）医疗保险规定的行为。或服务态度不好，可拨市人力资源和社会保障局医疗保险监督监察举报电话：8866195

六、本《告知书》经您或您的家属签字后，视为您已经同意上述要求，医院将存入您的病历中作为依据。不明事宜请咨询您的经治医师或医院医保办公事。

感谢您的信赖和配合。祝您早日康复！

告知医师（签名）：

责任护士（签名）：

参保病人或病人家属（签名）：

年月日

第五篇：学生住宿告知书

学生住宿告知书

2.学生在住宿期间必须严格遵守学生公寓的各项管理规章制度，尊重宿舍管理老师，配合宿舍管理和教育。

3.学生入住后所发生的任何中途退宿情况，其所缴纳的住宿费用不作退还，且需填写《退宿申请单》，结清所有水电费用，归还和 房间钥匙。《退宿申请单》经宿舍管理主任签字确认该生退宿手续办理完毕后，方可搬离宿舍。

4.学生入住学生公寓期间，需配合和服从管理人员对房间、床位的合理安排和调整，不得占用空床位和挪用他人床上用品和物件，入住学生须服从和配合宿管老师的合理制度，严禁任何阻挠宿管部安排其他学生正常入住的行为。一旦发生将严肃处理，由此造成床位的经济损失，将由责任人承担。如拒绝宿舍调整者，将被取消住宿资格。

5.任何学生不得擅自挪动床位，改变宿舍床铺及书桌的安放格局，影响进出通道，造成安全隐患。

6.任何学生不得私自更换宿舍和更换床位。如需更换，可先行向宿管老师提出申请，经宿管部门审核该申请合理，且该更改切实可行，并不影响其他学生宿舍生活的情况下，才可在宿管老师的监管下才可进行更换。

7.学生必须爱护学生公寓配置的室内物品，并妥善使用。如发生人为损坏，将根据损坏程度，对相关负责人处理按物品市价赔偿的责罚。

8.学生公寓内统一配置清单如下：家具包括床、椅子、写字台、大衣柜每人一套：空调每个房间一台；空调遥控器一个；饮水器一台。

9.要爱护宿舍内的所有公共设施设备，不得在家具上、墙壁上乱涂鸦、刻画；禁止用烟蒂烘烧家具，室内禁止安装大玻璃衣镜（除卫生间梳妆镜），易碎物品存在安全隐患，同时影响室内空间布局。

10.学生晚上在宿舍的时间应该被用来学习，包括复习、作业、预习，一旦在寝室中发现高声喧哗吵闹、聚众喝酒抽烟等影响他人正常学习生活的不良行为，将受到学生的严厉警告或处分，屡教不改者，学校将取消其居住资格，并通知学生及家长办理退宿手续，当年所教住宿费不予退还。

11.为了维护优良的学习环境和住宿环境，预科学生寝室安装有限宽带网络，需经班主任老师同意方能安装。

12.水电煤付款方式：每月水电煤费用及水电表读取的抄表形式发缴费通知单给学生，学生在收到缴费通知单后的一周内到宿管办公室缴纳相关费用。

13.安全使用水、电、燃气等设施设备。公寓内严禁违法、违章用电，寝室内仅限使用台灯、电脑、电扇、饮水器、空调。其他加热垫起一律严禁使用，如酒精炉、热得快、电饭锅、电热杯、电水壶、电锤等、卷发棒、烫发器、暖手宝、烘鞋器等。一旦发现一律予以扣留，直至毕业离校时发还的处罚。拖线板使用时要摆放整齐，严禁乱拉，乱插接线电源。清洁严重，屡教不改，不听宿管劝说者，学校将取消居住资格，并通知学生及家长搬离退宿手续，当年所交住宿费不予退还。14.学生上课全部离开寝室时，应负责切断室内电源，确保室内电源安全。避免因电源不安全因素导致的事故。

15.本人的贵重物品（手机、手提电脑、MP3、黄金首饰、现金等）应妥善保管，一旦发现失窃状况须立即报告宿管人员，配合并协助保安部门及警方的调查。

16.严格遵守寝室作息制度，保持学生公寓内部安静整洁；晚上23:00时宿舍准时就寝并保持室内安静，不得大声喧哗，不得随意窜门，不影响他人休息与学习，并配合宿舍老师夜间点名工作。

17.严禁宿舍学生翻阅围墙、攀爬门窗、阳台等危险设施。学生晚归时不走大门而是以非正常进门的方式（翻越围墙、攀爬门窗、阳台等）入室，一旦发现一律给与警告处分并取消其住宿资格，住宿费一律不予退还，同时不听劝告仍以非正常方式进门造成伤亡事故的，责任自负。

18.夜间超过23：00后回宿，必须向宿舍人员出示有效的身份证件（校园卡、身份证等）并填写夜归等级表（单），否则宿管人员有权拒绝该生进入学生公寓。

19.公寓内禁止携带、储存或使用易燃、易爆、有毒等危险物品：禁止携带、储存或使用管制刀具、酒精类物品。20.禁止在公寓大堂和寝室内打扑克牌、打麻将等一系列赌博活动：禁止打架斗殴、酗酒闹事和聚众闹事。

21.寝室内禁止饲养任何动物、爬虫、鸟类等宠物：禁止各种商业行为，违者物品予以没收：禁止向窗外抛投、扔物品。22.加强安全防火防范意识，遵守有关消防法律法规，公用部位保持清洁畅通。严禁损坏或擅用灭火器、消防佺等消防器材，自觉保护安全设施，禁止室内吸烟或者使用违章电器，如因吸烟或者使用违禁电器所引发火灾，学校将对相关负责人处以赔偿损失的责罚并保留追究相关责任人的法律责任的权利，如有突发事件，应立即上报宿管人员，并拨打110/120/119等报警救护电话。23.为确保宿舍学生的人身财产安全，外来访客需遵守宿舍访客制度，一律在公寓大堂接待，父母可进入学生宿舍，但必须遵守会客登记，禁止出入宿舍房间，学生公寓禁止一切外来人员，包括父母留宿，一切来访人员必须在晚上21:00前离开公寓楼，以免影响其他学生学习和休息。

24.入住学生不得擅自携带直系亲属（除父母外、亲戚、朋友）等进入公寓楼，禁止异性，外来人员留宿：因擅自留宿造成其他学生或者集体财产损失，人身伤害时的，留宿者将承担相应的赔偿责任和法律责任。25.文明住宿，保持公共环境整洁与安全。严禁在公共走廊上乱扔垃圾、堆放其他物品。26.要积极、主动配合宿舍管理人员进行宿舍卫生、防火、防盗安全检查、夜间巡逻查房等工作。

27.学生在住宿期间如发生不遵守（学生宿舍告知书）的行为，学校和宿管办公室将按照相关规章制度处理。情节严重者，将取消其住宿资格并不退还住宿费。

28.本告知书一式两份，学生本人和宿管办公室各持一份。学生必须在本告知书上确认阅读、了解。理解并遵守上述所有住宿规定。学校以劝说违反上述规定劝说无效者一律给予取消住宿资格，所交住宿费不予退还。

29.本告知书适用于2015届入住学生。上海长宁科技学院公寓对上述规定拥有最终解释权，并保留更新上述规定的权利。凡经公示的住宿规定将被自动视为所有上海长宁科技学院学生在住宿期间所必须遵守的行为规范。

上

《学生住宿告知书》阅读承诺书

上述《学生住宿告知书》所示的各项住宿规定，本人已认真、仔细阅读，现已知悉并理解了上述所有规章制度。本人承诺在住宿公寓期间内，严格遵守《学生住宿告知书》所示的各项学生公寓管理规定。

学生签名：

家长签名： 手机：

手机： 签署日期：

签署日期：